Bellini Bruno Siqueira

BRUNO SIQUEIRA BELLINI
TRATAMENTO DE HIPERPLASIA GENGIVAL

COM LASER DE CO2:
conceitos e tcnica conservadora.
CAMPINAS
2003
ii
BRUNO SIQUEIRA BELLINI
TRATAMENTO DE HIPERPLASIA GENGIVAL

COM LASER DE CO2:
conceitos e tcnica conservadora
Dissertao de Mestrado apresentada Ps-Graduao da

Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de
Campinas, para a obteno do ttulo de Mestre em Cincias
Mdicas, rea de Cincias Biomdicas.
ORIENTADORA: Prof Dr ESTER MARIA DANIELLI NICOLA
CAMPINAS
2003
iii
FICHA CATALOGRFICA ELABORADA PELA

BIBLIOTECA DA FACULDADE DE CINCIAS MDICAS
UNICAMP
B417t
Bellini, Bruno Siqueira

Tratamento de hiperplasia gengival com laser de CO2 : Conceitos e
tcnica conservadora / Bruno Siqueira Bellini. Campinas, SP : [s.n.],
2003.
Orientador : Ester Maria Danielli Nicola
Dissertao ( Mestrado) Universidade Estadual de Campinas.
Faculdade de Cincias Mdicas.
1. *Respirador bucal. 2. Gengivite. 3. Medicamentos. 4.
*Realinhamento dental. 5. *Fibromatose gengival. I. Ester Maria
Danielli Nicola. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade
de Cincias Mdicas. III. Ttulo.
iv
Banca Examinadora da Dissertao de Mestrado
Orientador(a): Prof(a). Dr(a).

ESTER MARIA DANIELLI NICOLA
Membros:
1. PROF. DR. ENNES MACARI DE ABREU
2. PROF. DR. DENILSON FOMIN
3.
Curso de ps-graduao em Cincias Mdicas, da Faculdade de Cincias Mdicas

da Universidade Estadual de Campinas.
Data: 26/08/03
vi
DEDICATRIA
Dedico este trabalho a meus pais, Sebastio Srgio Bellini e Adalgisa

Siqueira Bellini, cones imortais, energia vital, exemplos de humildade e
perseverana.
s minhas filhas Bruna Siqueira Bellini e Jessica Siqueira Bellini, meus

amores eternos, motivo primaz de exemplo e razo de previver.
Ao meu querido e amado neto Pedro Henrique Vilas Boas, minha segunda
gerao de alegria de viver.
minha famlia, Renata Miachon de Oliveira e Rachel de Oliveira

Cavalcante, companheiras de todas as horas, alimento de corpo e alma,
lao de amor e carinho.
Aos meus irmos, Maria Tereza, Srgio, Newton, Saint Clair, Rosana,
Arlene, Dborah, Slvia e Mirella, sangue do meu sangue, fontes
marcantes de apoio e carinho.
Aos meus amigos, presenas importantes no meu cotidiano.
vii
viii
AGRADECIMENTOS
A Deus, Pai e fonte de vida.

Prof Dr Ester Maria Danielli Nicola, matria-prima intelectual, amiga de
todas as horas, externo aqui a minha maior gratido, admirao e reconhecimento, pela
firmeza e personalidade com que me conduziu durante todos estes anos, at chegarmos
nessa finalizao.
Ao Prof. Dr. Jorge Humberto Nicola, a quem muito admiro, pela presena
indispensvel, marcante e solcita durante todos estes anos de convvio. Aprendi muito!
A todos os sujeitos da pesquisa que, diretamente envolvidos, passaram
carinhosamente a fazer parte de uma grande famlia, imbuda num ideal comum.
Aos amigos da Unidade Multidisciplinar de Medicina Laser, (famlia laser) pelo
convvio profissional, pela dedicao participativa e por tudo que vivenciamos juntos.
equipe de profissionais da Diretoria de Apoio Didtico Cientfico e
Computacional, pela qualidade do trabalho de documentao fotogrfica e auxilio
incondicional.
Aos fraternos amigos cirurgies-dentistas e funcionrios do Servio de
Odontologia Buco-maxilo-facial do HC-Unicamp, pela considerao e apoio neste
percurso.
Prof Dr Albina Altemani e ao Dr Alexandre Rolim da Paz, pela reviso das
lminas e presteza na acolhida.
Ao Departamento de Otorrinolaringologia, diretoria e funcionrios, pelo
intercmbio cientfico, convvio e colaborao.
ix
O carinho, o apoio e a dedicao que me foram concedidos por todas as pessoas

que participaram deste trabalho, sero para sempre lembrados e faro parte de minha
histria, para sempre.
A todos vocs, carpinteiros deste trabalho e multiplicadores de objetivos e
resultados, muito obrigado.
xi
xii
A sabedoria termos sonhos suficientemente

grandes, para no perd-los de vista, enquanto
os perseguimos.
Oscar Wilde
xiii
xiv
SUMRIO
PG.
RESUMO................................................................................................................
xxix
ABSTRACT............................................................................................................
xxxiii
1- INTRODUO.................................................................................................
37
1.1- OBJETIVOS.................................................................................................
41
1.2- REVISO DA LITERATURA....................................................................
42
1.2.1- O TECIDO BUCAL SAUDVEL.....................................................
42
1.2.2- PATOGENESIAS...............................................................................
46
1.2.3-CLASSIFICAO
DESCRITIVA
DAS
HIPERPLASIAS
GENGIVAIS........................................................................................
50
1.2.4- ASPECTOS HISTOLGICOS..........................................................
67
1.2.5- FORMAS DE TRATAMENTO.........................................................
70
1.2.5.1- LASER Conceitos Fundamentais......................................
73
2-MATERIAIS E MTODOS..............................................................................
81
2.1- CASUSTICA...............................................................................................
83
2.2- MATERIAIS.................................................................................................
83
2.3- METODOLOGIA.........................................................................................
85
3- RESULTADOS..................................................................................................
97
4- DISCUSSO......................................................................................................
107
5- CONCLUSO....................................................................................................
123
6- REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS............................................................
127
7- ANEXO...............................................................................................................
135
xv
xvi
LISTA DE ABREVIATURAS E NOTAES
UMML
Unidade Multidisciplinar de Medicina Laser
Ig-A
Imunoglobulina A
HC
Hospital de Clnicas
Joule
CO2
Gs carbnico
Segundo
Watt
Micrmetro
Graus centgrados
Comprimento de onda
J/cm
Joule por centmetro quadrado
xvii
xviii
LISTA DE TABELAS
PG.
Tabela 1-
Grau de hiperplasia gengival.....................................................
86
Tabela 2-
ndice de higiene bucal..............................................................
88
Tabela 3-
Formas de apresentao da hiperplasia gengival......................
89
Tabela 4-
Panorama das principais caractersticas consideradas de

importncia para os pacientes que constituram o grupo de
estudo........................................................................................
Tabela 5-
100
Comparao entre o ndice de higiene bucal e grau de

hiperplasia gengival..................................................................
xix
103
xx
LISTA DE FIGURAS
PG.
Figura 1-
Foto de gengiva humana normal.....................................................
Figura 2-
Reproduo esquemtica evidenciando as diversas pores da
42
gengiva.............................................................................................
42
Figura 3-
Corte histolgico de gengiva humana normal.................................
43
Figura 4-
Esquema destacando os referenciais anatmicos............................
43
Figura 5-
Mucosa bucal...................................................................................
44
Figura 6-
Corte histolgico do palato duro.....................................................
45
Figura 7-
Hiperplasia gengival medicamentosa induzida pela fenitona........
56
Figura 8-
Hiperplasia gengival medicamentosa induzida pela ciclosporina...
59
Figura 9-
Hiperplasia gengival medicamentosa induzida pela nifedipina......
60
Figura 10- Hiperplasia gengival hereditria ou idioptica................................
62
Figura 11- Respirador bucal, viso frontal........................................................
63
Figura 12- Hiperplasia gengival inflamatria, viso frontal.............................
65
Figura 13- Viso lateral com protruso labial...................................................
65
Figura 14- Hiperplasia gengival combinada.....................................................
66
Figura 15- Leuccitos no epitlio juncional......................................................
67
Figura 16- Padro fisiolgico (normal).............................................................
72
Figura 17- Aspecto de gengiva patolgica........................................................
72
Figura 18- Laser de CO2 Sharplan 40 C com aspirador de fumaa................
84
Figura 19- Laser de CO2 Sharplan 40 C detalhe do painel.............................
84
xxi
xxii
Figura 20- Detalhe do dispositivo de escaneamento, brao articulado e pea

de mo..............................................................................................
84
Figura 21- Mesa clnica com material auxiliar..................................................
84
Figura 22- Hiperplasia grau 0............................................................................
87
87
87
87
87
Figura 27- Higiene bucal adequada...................................................................
89
Figura 28- Higiene bucal regular.......................................................................
89
Figura 29- Higiene bucal inadequada................................................................
89
Figura 30- Hiperplasia gengival forma localizada............................................
90
Figura 31- Hiperplasia gengival forma generalizada........................................
90
Figura 32- Hiperplasia gengival forma mista....................................................
90
Figura 33- Plano frontal, alterao 1/3 facial inferior.......................................
93
Figura 34- Perfil biprotruso...............................................................................
93
Figura 35- Rx tele-perfil....................................................................................
93
Figura 36- Rx panormico.................................................................................
93
Figura 37- Intra-operatrio de bipsia...............................................................
94
Figura 38- Peas anatmicas.............................................................................
94
Figura 39- Ps-operatrio imediato aps aplicao de laser.............................
94
Figura 40- Hiperplasia gengival forma localizada............................................
101
Figura 41- Respirador bucal, aspecto frontal....................................................
102
Figura 42- Respirador bucal, aspecto lateral.....................................................
102
xxiii
xxiv
Figura 43- Caractersticas histolgicas 1...........................................................
104
105
105
Figura 46- Aspecto inicial de hiperplasia gengival medicamentosa.................
106
Figura 47- Ps-operatrio imediato...................................................................
106
Figura 48- Resultado final aps quatro sesses de aplicao de laser de

CO2..................................................................................................
Figura 49- Aspecto
frontal
maxilo-mandibular
de
respirador
bucal
secundrio 1.....................................................................................
Figura 50- Aspecto
frontal
maxilo-mandibular
de
respirador
frontal
maxilo-mandibular
de
respirador
114
bucal
secundrio 2.....................................................................................
Figura 51- Aspecto
106
114
bucal
secundrio 3.....................................................................................
114
Figura 52- Aspecto inicial de hiperplasia gengival...........................................
115
Figura 53- Tratamento ortodntico concomitante.............................................
115
Figura 54- Ps-operatrio imediato da gengivoplastia......................................
115
Figura 55- Resultado aps trinta dias da aplicao do laser CO2......................
115
Figura 56- Pr operatrio de hiperplasia gengival em mandbula.....................
117
Figura 57- Ps op. aps 2 sesses de aplicao de laser de CO2......................
117
Figura 58- Resultado final em maxila, aps 3 aplicaes e 12 meses de

acompanhamento.............................................................................
117
Figura 59- Resultado final em mandbula aps 3 aplicaes e 12 meses de

acompanhamento.............................................................................
117
Figura 60- Aplicao inicial na poro caudal da papila gengival

hiperplsica......................................................................................
xxv
120
xxvi
Figura 61- Aplicao na poro coronal da papila gengival.............................
120
Figura 62- Aplicao na poro coronal em direo poro caudal...............
120
Figura 63- Ps-operatrio de aplicao final na base gengival.........................
120
Figura 64- Ps-operatrio imediato em regio anterior de mandbula..............
121
Figura 65- Aspecto aps tratamento com laser de CO2.....................................
121
xxvii
xxviii
RESUMO
xxix
xxx
As hiperplasias gengivais representam cerca da metade das leses proliferativas que

acometem a cavidade bucal. Os profissionais de sade, em contato com pacientes
apresentando estas alteraes gengivais, devem investig-los criteriosamente, at que sejam
determinadas as etiologias destas ou de quaisquer desalinhamentos dentrios a estes
relacionados. A propedutica clnica revelar a capacidade do indivduo em lidar com as
alteraes locais e ou sistmicas atuantes e fornecer subsdios para o prognstico e plano
de tratamento. Nessa investigao, a abordagem clnica foi executada por uma equipe
multidisciplinar, envolvendo mdicos, enfermeiros e odontlogos, numa casustica de 18
pacientes portadores de hiperplasias gengivais, triados nos ambulatrios de odontologia
buco-maxilo-facial e otorrinolaringologia do Hospital de Clnicas da Universidade Estadual
de Campinas (Unicamp). A bipsia incisional prvia no tecido gengival hiperplsico foi
realizada, como condio pr-operatria. Exames clnico-laboratoriais pr-operatrios
foram solicitados de acordo com a necessidade individual especfica de cada paciente.
Depois de estabelecidos individualmente os diagnsticos e prognsticos da patologia de
base, foram elaborados planos de tratamento bucal nos stios eleitos. Procedimentos
cirrgicos ambulatoriais com laser de CO2 10,6m foram executados sob anestesia local,
com o objetivo de favorecer o restabelecimento e controle das funes fisiolgicas normais
do sistema estomatogntico, fonoarticulatrio e respiratrio, atravs de gengivoplastias e
orientaes quanto importncia da higienizao bucal e manuteno da sade destes
sistemas. A potncia do laser utilizada nessas aplicaes foi determinada de acordo com a
necessidade de cada caso, dependendo da natureza, localizao e extenso dos aumentos
gengivais. O nmero de aplicaes de laser de CO2, necessrias para a finalizao do
tratamento, tambm seguiu estes mesmos critrios. As avaliaes clnicas, radiogrficas e
fotogrficas foram realizadas antes de cada sesso de aplicao de laser de CO2,
estabelecendo, assim, padres comparativos posteriores. Os pacientes tratados eram
usurios de medicamentos anticonvulsivantes, imunossupressores e bloqueadores dos
canais de clcio. Alguns pacientes utilizavam simultaneamente mais de um tipo de
medicamento, favorecendo o sinergismo ao aumento gengival, induzido por estes. Alguns
apresentavam respirao bucal com aumentos gengivais tpicos, localizados ou
potencializados pela combinao com estes medicamentos. Aps as aplicaes de laser de
CO2, os pacientes foram instrudos e reavaliados aps quatro semanas. Este protocolo foi
Resumo
xxxi
executado
sucessivamente,
at
que
os
objetivos
propostos
fossem alcanados
satisfatoriamente. Esse tipo de procedimento cirrgico conservador, tendo o laser de CO2,

como facilitador, proporcionou resultados surpreendentes e satisfatrios. O ps-operatrio
foi indolor e exangue na grande maioria dos casos, sem a necessidade de sutura ou de
qualquer outro tipo de medicao. A potncia utilizada nas aplicaes variou entre 8 a 12W
no modo contnuo e escaneado. A gengivoplastia foi eficaz e os dentes supostamente
comprometidos por mobilidade ou heterotopismo foram preservados. O restabelecimento
da funo mastigatria e fonoarticulatria favoreceu a higienizao e manuteno da sade
bucal dos pacientes.
Resumo
xxxii
ABSTRACT
xxxiii
xxxiv
Hyperplasia of the gingivae makes up about half of the proliferating lesions which occur of
the mouth The health professionals in contact with patients that have these gum alterations
should examine them meticulously until their etiology or any related dental misalignment is
determined. The acceptance of the clinical diagnosis will show the ability of a person to
deal with the local alterations and/or organic systems and will help with the prognosis and
treatment plan. In this study, the clinical approach involved a team of doctors, nurses and
odontologists working with a group of 18 patients manifesting gingival hyperplasia from
the odontology and otolaryngology clinics at the Clinic Hospital at the Campinas State
University (Unicamp). A biopsy of the gingival hyperplasia tissue of a previous incision
was performed as a pre-operative step. Lab exams were requested according to the specific
individual needs of each patient. After establishing diagnoses and the basic pathology of the
prognosis, plans were elaborated for the treatment of the selected sites. Surgical procedures
were performed using CO2 10,6m laser under local anesthesia with the objective of aiding
the reestablishment and control of normal physiological functions of the masticatory
function, respiratory system and phoniatrics through gingivoplasties and orientation as to
the importance of oral hygiene and in keeping these systems healthy. The power used in the
applications were determined according to the necessities of each case, varying from 8 to
12W, depending upon the nature, place and extension of the enlarged gingivae. The number
of CO2 laser applications needed for the treatment also followed the same criteria. Clinical
evaluations, x-rays and photographs were taken before each application in order to establish
posterior
comparative
standards.
The
patients
were
given
anticonvulsant,
immunosuppressant and calcium channel blocker medication. Some of the patients took
more than one kind of medication, which helped the synergism of those drugs on the
enlarged gingivae. Again, some patients had oral respiration typical of enlarged gingivae.
The patients were reevaluated four weeks after finishing the laser treatment. This was
repeated until the objectives were satisfactorily reached. This type of conservative surgical
procedure, using a CO2 laser, gave surprisingly satisfactory results. The postoperative
period was painless and bloodless in the majority of the cases with no need for sutures or
any kind of medication. The gingivoplasties were efficient and the teeth supposedly
compromised in mobility or misalignment were saved. The reestablishment of the
Abstract
xxxv
masticatory functions and the ability to articulate phonemes helped the patients in the
cleanliness and maintenance of their oral health.
Abstract
xxxvi
1- INTRODUO
37
38
No cotidiano dos profissionais de sade que examinam e tratam a cavidade

bucal, alm das doenas bacterianas envolvendo dentes, tecidos de sustentao
dento-alveolares e mucosas adjacentes, freqentemente se encontram alteraes outras que
interferem na manuteno da sade dos sistemas estomatogntico, fonoarticulatrio e
respiratrio. A vulnerabilidade destes sistemas mantm relao direta com o cuidado
individual dispensado manuteno da integridade dos mesmos, bem como aos demais
sistemas orgnicos atuantes. Para o correto tratamento de quaisquer desequilbrios que
porventura se instalem nestes sistemas, faz-se necessrio atuao multidisciplinar
envolvendo vrias especialidades, procurando evitar alteraes que s sero percebidas no
futuro, atribudas a uma cascata de conseqncias mrbidas. Em geral, o tratamento de
determinadas patologias poder acarretar alteraes que afetam a fisiologia de outros
sistemas orgnicos atuantes, comprometendo-os. A teraputica falha tambm um fator
determinante
de
insucesso
no
tratamento.
Alteraes
sistmicas,
respiratrias,
estomatognticas e fonoarticulatrias podem causar desequilbrios severos na cavidade

bucal ou exacerbar os pr-existentes. Patologias, envolvendo rgos nobres como o
crebro, corao, rins e fgado, requerem controle clnico rigoroso com a utilizao de
drogas especficas que tendem a efeitos colaterais e manifestaes diretas na cavidade
bucal.
Por outro lado, qualquer obstculo passagem do ar pelas vias areas
superiores, seja por malformao, por inflamao da mucosa nasal, por desvio do septo ou
por hipertrofia do anel de Waldayer, pode ocasionar obstruo nasal, implicando em
respirao bucal adaptada. Se tais fatores no forem diagnosticados e tratados no momento
certo, quando ainda incipientes, podem interferir, sobremaneira, no desenvolvimento e na
fisiologia mastigatria e fonoarticulatria, culminando com inverso da funo respiratria,
evoluindo para o quadro sindrmico do respirador bucal. A hiperplasia gengival e a
conseqente migrao dental tambm so exemplos de outro processo contnuo de m
ocluso, que desequilibra a harmonia de todos estes sistemas. Para os pacientes, difcil
conciliar tratamento multidisciplinar. importante que os profissionais envolvidos no
tratamento das alteraes individuais especficas estabeleam critrios de atuao
coordenados, no sentido da conscientizao dos sujeitos, para que se atinja os benefcios
propostos. Isto se configura numa tarefa rdua, j que envolve profissionais de vrias
Introduo
39
especialidades, quais sejam: clnicos, pediatras, otorrinolaringologistas, alergologistas,

fonoaudilogos, fisioterapeutas e cirurgies-dentistas. Assim, torna-se imperativo ressaltar
que s o correto diagnstico individual e a atuao profissional precoce determinar o
sucesso clnico do tratamento. Baseado nestes fatos e dado ao grande nmero de pacientes
apresentando estas alteraes ressaltadas, passamos a abordar tais casos sempre de forma
multidisciplinar, propondo o tratamento cirrgico quando necessrio tendo o laser de
CO2 como facilitador. Acredita-se que esta abordagem traga benefcios ao desenvolvimento
cientfico e tcnico da rea mdica e odontolgica e tambm aos pacientes, no aspecto
curativo, preventivo e de manuteno da sade dos sistemas orgnicos envolvidos,
abordados neste controvertido tema.
Introduo
40
1.1- OBJETIVOS
1. Estudo das hiperplasias gengivais, do ponto de vista de etiologia, diagnstico
e tratamento, visando uma classificao simplificada e didtica.
2. Determinao de adequados parmetros fsicos de aplicabilidade do laser de
CO2, tais como, focalizao (mm), potncia (W), tempo de aplicao (s) e
intervalo entre sesses, de acordo com os stios de prevalncia das leses.
3. Desenvolvimento de mtodo de tratamento das hiperplasias gengivais com
laser de CO2, eficiente e minimamente invasivo, passvel de ser aplicado de
forma ambulatorial, mesmo em pacientes portadores de limitaes fsicas e
mentais.
4. Avaliao do mtodo proposto, levando em considerao fatores
desencadeantes ou agravantes da patologia.
Introduo
41
1.2- REVISO DA LITERATURA

1.2.1- O TECIDO BUCAL SAUDVEL
Para que se possa avaliar clinicamente a sade do tecido biolgico bucal,
necessrio o conhecimento das suas peculiaridades funcionais, de acordo com os diversos
stios de localizao. A cavidade bucal toda revestida por mucosa, porm, cada regio, de
acordo com sua funo especfica, apresenta diferenas no aspecto clnico e histolgico,
recebendo denominaes prprias, constituindo trs reas especficas:
Gengiva
A mucosa mastigatria que se relaciona ao colo do dente e ao processo alveolar
adjacente denominada gengiva (Figuras 1 e 2) (CAWSON et al., 1997). No adulto
saudvel, os tecidos gengivais preenchem completamente, embora sem sobras, os espaos
interproximais entre os dentes, comeando perto da rea de contato e estendendo-se na
direo do pice e para os lados, em curva suave (SHAFER, 1985). Continua se com a
mucosa que reveste o resto do osso de suporte, limitado por uma juno mucogengival,
exceto no palato, onde no h diviso definida entre a gengiva e a mucosa do palato duro
com a mucosa palatina. A gengiva est firmemente aderida ao dente e osso vizinho, exceto
por uma pequena rea marginal denominada gengiva livre (Figura 2-A).
Strahan, J. D. e Waite, I. M., 1978
Figura 1- Foto de gengiva humana normal
Strahan J. D. e Waite, I. M., 1978

Figura 2- Reproduo esquemtica evidenciando as diversas
pores da gengiva: A gengiva livre (A) composta
pelas papilas interdentais (B) e a gengiva marginal
(C). A gengiva inserida (D) contgua com a mucosa
alveolar no queratinizada (E).
Introduo
42
Existe em alguns indivduos um raso sulco marginal livre que corresponde,

aproximadamente, base do sulco gengival, separando a gengiva inserida da gengiva livre.
Este, em condies saudveis, tem menos de um milmetro de profundidade. A gengiva
inserida se estende desde o nvel da base deste sulco, at a unio muco-gengival. Na unio
muco-gengival existe uma mudana para a mucosa alveolar, delgada, que no se ancora
firmemente ao osso subjacente e possuem epitlio no queratinizado, com poucas papilas
conjuntivas pobremente desenvolvidas. Esta presa frouxamente ao peristeo e existem
fibras elsticas no crion.
O epitlio que reveste o sulco est em continuidade com o epitlio bucal na
crista gengival e na vertente interna, com a aderncia epitelial, no fundo do sulco. O
epitlio da gengiva marginal (o oposto ao que reveste o sulco) usualmente se apresenta
queratinizado, embora a presena de paraqueratina, ou a total ausncia, no seja incomum.
As papilas conjuntivas da gengiva marginal so longas e retilneas e usualmente apresentam
uma discreta infiltrao de clulas inflamatrias crnicas no crio, prximo ao sulco,
mesmo em gengivas clinicamente sadias (CAWSON et al., 1997) (Figuras 3 e 4).
Figura 3- Corte histolgico de gengiva humana normal
Figura 4- Esquema destacando os referenciais anatmicos
Introduo
43
A gengiva normal, livre de inflamao histolgica, teoricamente, s pode ser

vista experimentalmente em humanos aps o controle dirio do biofilme dental,
supervisionado meticulosamente durante vrias semanas. Tais medidas cansativas e
demoradas, so raramente praticadas, assim, as gengivas que so rotineiramente
classificadas como clinicamente sadias no so to perfeitas do ponto de vista histolgico
quanto aquelas descritas como gengivas normais (KINANE e LINDHE, 1999).
Mucosa Bucal
As bochechas esto internamente revestidas por um epitlio espesso, no
queratinizado (Figura 5). A interface entre epitlio e conjuntivo possui papilas esparsas e de
pouca profundidade.
Ao longo da rea de mucosa adjacente cspide dos molares e pr-molares,
freqentemente surge uma linha esbranquiada (linha alba), que mostra paraqueratose ou,
menos freqentemente, ortoqueratose ao microscpio (CAWSON et al., 1997).
encontrada bilateralmente e no representam sinais de malignidade, a no ser que venham a
interferir cronicamente com a mastigao.
Cawson, R. A. et al., 1997

Figura
5-
Mucosa
bucal.
Clulas
claras
com
glicognio
citoplasmtico so comuns em epitlio bucal no

queratinizado.
Introduo
44
Palato
A mucosa mastigatria do palato duro mostra-se espessa e queratinizada. O
crio denso em fibras colgenas e suas papilas so longas e retas. A mucosa junto linha
mediana e prxima gengiva est firmemente aderida ao peristeo atravs de fibras
colgenas que formam um mucoperisteo. O crion, por detrs dos incisivos e caninos,
particularmente espesso e forma o estroma das rugas palatinas. Existem inmeros feixes
neurovasculares nessa regio. Pequenas ilhotas de cartilagem podem ser observadas em
espcimes retirados atravs gengivectomia na regio palatina, por detrs dos incisivos
centrais superiores (Figura 6) (CAWSON et al., 1997).
Epitlio
Crio
Cartilagem ectpica

Figura 6- Corte histolgico do palato duro, imediatamente distal aos incisivos centrais, mostrando cartilagem ectpica.
Introduo
45
1.2.2- PATOGENESIAS
O aumento gengival em tamanho uma caracterstica comum da doena
gengival. Existem vrios tipos de aumento gengival que variam de acordo com os fatores
etiolgicos
processos
patolgicos
que
os
produzem
(CARRANZA,
1983).
Freqentemente, h aumento de volume da gengiva, de modo que o tecido mole ultrapassa

os espaos interproximais, avoluma-se sobre os dentes e faz protruso na cavidade bucal. O
aumento de volume da gengiva pode ficar localizado a uma papila, envolver vrias ou
generalizar-se por todas as papilas gengivais. Em geral mais proeminente na gengiva
aderida, no envolvendo a mucosa bucal localizada alm deste limite (GUAR e
FRANCO, 1998; SHAFER, 1985). O aumento de massa de qualquer tecido pode ser devido
hipertrofia, isto , aumento do tamanho de uma estrutura devido ao aumento das clulas
individuais envolvidas ou hiperplasia, isto , ao aumento do nmero de elementos
celulares (SHAFER, 1985). Segundo CARRANZA (1983), o termo gengivite hipertrfica
no apropriado para denominar os aumentos patolgicos de tamanho da gengiva, uma vez
que hipertrofia significa aumento de tamanho de um rgo como conseqncia do aumento
de tamanho de seus componentes celulares individuais com finalidade de encontrar
requisitos funcionais aumentados para um trabalho til. O aumento de tamanho da gengiva
na doena gengival no fundamentalmente resultado de um aumento no tamanho dos
componentes celulares, nem, tampouco, ocorre freqentemente como resposta a uma
necessidade funcional para um trabalho til. Sendo assim, os aumentos gengivais devem ser
apropriadamente denominados de hiperplasia gengival.
O termo hiperplasia, como etimologicamente descrito acima (CARRANZA,
1983; SHAFER, 1985), utilizado na literatura para descrever genericamente os aumentos
de volume de quaisquer tecidos da cavidade bucal. Estas hiperplasias, quando relacionadas
com a mucosa gengival, so descritas como hiperplasia gengival. Constitui um grupo
grande de alteraes, conceitualmente caracterizadas por um aumento de volume da
gengiva, tanto do componente celular, quanto do fibroso (EL-GUINDY et al., 1989).
A etiologia da hiperplasia gengival diversa e varia desde processos
inflamatrios agudos ou crnicos causados por fatores irritativos locais, por doenas
sistmicas atuantes, por fatores hereditrios, anatmicos ou como efeito colateral de
Introduo
46
teraputicas medicamentosas. O aumento gengival generalizado comumente causado por

resposta inflamatria ao biofilme dental, com resultante hiperplasia edematosa ou
hiperplasia fibrosa. (BORAKS, 1996; STRAHAN e WAITE, 1978; SHAFER, 1985;
CAWSON et al., 1997; CARRANZA, 1983; INGLS et al., 1999).
Essas leses so encaradas, tradicionalmente, como resultado de um trauma
menor. Porm, na prtica, nem sempre encontrada uma fonte de irritao e sequer
preciso que seja mais severa na regio afetada do que nas demais reas. Do ponto de vista
clnico, essas leses so basicamente semelhantes, no sentido em que formam ndulos
macios ou slidos, de cor rsea-plida, a menos que a superfcie tenha sido injuriada ou
ulcerada, provocando reao inflamatria com conseqente colorao avermelhada
(CAWSON et al., 1997). Este fato, porm causa controvrsia na literatura quanto s
classificaes e denominaes adequadas, em funo da etiologia e dos stios de
localizao na cavidade bucal.
O consenso atual de que os verdadeiros fibromas da boca so extremamente
raros e mesmo quando presentes, podem no ser diferenciados com absoluta certeza, de
hiperplasias fibrosas no neoplsicas.
Duas outras possveis fontes de confuso seriam distinguir fibromas de
neurofibromas e com maior importncia, de fibrosarcomas bem diferenciados. Tipicamente,
os fibrosarcomas possuem um padro distinto, porm, a diferenciao das fibromatoses
depende particularmente na identificao de aparncia celular no agressiva (CAWSON
et al., 1997).
Segundo este mesmo autor, as fibromatoses so leses infiltrativas
fibroproliferativas que tendem a recorrer aps a exciso, porm, no so neoplsicas e no
emitem metstases. So raras na boca e mais comuns nos ombros, peito e abdome. Sua
contrapartida ssea, que ocasionalmente afeta os maxilares, o fibroma desmoplsico. As
fibromatoses devem ser amplamente excisadas, porm, isso pode se revelar particularmente
difcil na cabea e regio do pescoo, tornando mais provvel a recorrncia. No entanto,
CAWSON et al., (1997) e KINANE e LINDHE, (1999), afirmam que a grande maioria dos
intumescimentos fibrosos da boca benigna.
Introduo
47
Quando a hiperplasia gengival causada por m adaptao ou uso incorreto da

prtese dental, normalmente, isto resulta somente em irritao e aumento tecidual
localizado. Quando precocemente diagnosticada e tratada clinicamente, aps a remoo da
prtese iatrognica, a cura espontnea, se o contedo for de origem inflamatria. Porm,
necessitar de cirurgia se este contedo for de origem fibrosa (BORAKS, 1996; BELLINI
et al., 2000).
As hiperplasias gengivais podem provocar desalinhamentos dentrios nos arcos
maxilar e/ou mandibular, m ocluso, disfunes estomatognticas, respiratrias,
fonoarticulatrias e dificuldade de higienizao. Alguns elementos dentrios apresentam a
priori grande mobilidade e desalinhamento, sugerindo ao profissional leigo na avaliao,
exodontia dos dentes envolvidos e posterior protetizao (BELLINI et al., 2000;
EL-GUINDY et al., 1989).
As hiperplasias gengivais por fatores locais predisponentes, sistmicos, ou
aqueles originados de alteraes hereditrias, diferem entre os indivduos em funo de
vrios determinantes. Entre os mais comuns esto: a idade, sexo, raa, dieta, hbitos de
higiene bucal, o nmero e as condies dos dentes naturais, traumatismos causados por
prteses iatrognicas, para-funes mastigatrias, m ocluso, heterotopias dentrias, uso
continuado de determinadas drogas teraputicas, respirao bucal e o estado geral de sade
do indivduo (STRAHAN e WAITE, 1978; CARRANZA, 1983; SHAFER, 1985;
BORAKS, 1996; BELLINI et al., 2000). Como fatores predisponentes tambm figuram o
biofilme dental determinado pela limpeza inadequada, o clculo dental, as alteraes
hormonais, depsitos pelo uso do tabaco e a anatomia dento-gengival irregular. Estes
fatores causam variao nos mecanismos protetores locais e influenciam no tipo de
manifestao e na determinao do diagnstico das hiperplasias gengivais (STRAHAN e
WAITE, 1978; CARRANZA, 1983; SHAFER, 1985; BORAKS, 1996; BELLINI et al.,
2000). Aqueles que apresentam resposta aumentada a qualquer tipo de irritao, precisam
manter uma higiene bucal rigorosa, com acompanhamento profissional regular, incluindo
visitas freqentes ao cirurgio-dentista (SHAFER, 1985; GUAR e FRANCO, 1998).
Introduo
48
Os mecanismos de defesa do hospedeiro atuam como principal fator na

determinao do surgimento de uma infeco e o meio ambiente e os microorganismos tm
um papel importante, porm secundrio. O potencial patognico dos microorganismos
favorecido por dois atributos principais: virulncia e quantidade. Se houver aumento nos
fatores microbianos ou se os fatores do hospedeiro diminuem, o potencial patognico
aumenta. Quando isto acontece, as reservas do hospedeiro decrescem at que os fatores
microbianos predominem e a infeco clnica se instale.
Num estado de homeostase, existe um equilbrio entre os fatores ligados ao
hospedeiro, ao meio ambiente e aos microorganismos. As doenas surgem quando h
desequilbrio e o clnico precisa estar sempre atento quanto ao papel desses trs fatores para
avaliar sua importncia em cada paciente (TAPAZIAN e GOLBERG, 1997).
Algumas manifestaes de aumento gengival apresentam caractersticas
comuns entre si, desde o aspecto clnico de localizao, cor, textura, at no que concerne s
caractersticas histolgicas. Os aumentos de volume na cavidade bucal, considerados
hiperplsicos, necessitam de investigaes especializadas sendo importante distingui-los de
outras leses de aumento gengival que possuem denominaes prprias, em funo de seu
aspecto histolgico, como as neoplasias (SHAFER, 1985, BORAKS, 1996; STRAHAN e
WAITE, 1978; CARRANZA, 1983).
A etiologia, a patognese e o tratamento de doenas de maneira ordenada s so
possveis com uma sistemtica de classificao corretamente aplicada (MOREIRA DE
CASTRO e DUARTE, 2002).
Introduo
49
1.2.3- CLASSIFICAO DESCRITIVA DAS HIPERPLASIAS GENGIVAIS

Os principiais tipos de aumentos gengivais encontrados na literatura so
classificados didaticamente de acordo com as manifestaes clnicas correspondentes:
CARRANZA (1983) relata que o aumento gengival em tamanho uma
caracterstica comum da doena gengival. Classifica os vrios tipos de acordo com os
fatores etiolgicos e processos patolgicos que os produzem, como segue:
Aumento inflamatrio
Crnico
Agudo
Aumento hiperplsico no inflamatrio (hiperplasia gengival)
Hiperplasia gengival associada ao tratamento com fenitona
Aumento hiperplsico familiar, hereditrio ou idioptico
Aumento combinado
Aumento condicionado
Hormonal
Leucmico
Associado deficincia de vitamina C
Aumento inespecfico
Aumento neoplsico
Aumento de desenvolvimento
Introduo
50
Este mesmo autor tambm afirma que, quanto localizao e distribuio, o aumento
gengival assim designado:
Localizado: Limitado gengiva adjacente de um nico dente de um grupo de
dentes
Generalizado: Envolvendo toda a gengiva da boca
Marginal: Confinado papila marginal
Papilar: Confinado papila interdentria
Difuso: Envolvendo as gengivas marginal, inserida e papilas interdentais
Circunscrito: Aumento isolado, sssil ou pediculado, de aspecto tumoral
SHAFER (1985) relata que o termo hiperplasia gengival uma denominao

genrica para o aumento macroscpico dos tecidos gengivais que pode resultar de vrias
condies diferentes, propondo a seguinte classificao simplificada:
Hiperplasia gengival inflamatria
Associada com a deficincia de vitamina C
Associada leucemia
Devido a desequilbrio endcrino
Associada doena de Crohn
Hiperplasia gengival no inflamatria
Idioptica
Causada pela fenitona
Combinao das hiperplasias inflamatria e fibrosa
Introduo
51
Segundo BORAKS (1996), os crescimentos teciduais de origem traumtica

englobam um grande nmero de leses de caractersticas comuns, assim distribudas:
Inflamatrias:
Hemangiogranuloma
Fibrogranuloma
Granuloma piognico
Leso perifrica de clulas gigantes
Hiperplasia fibrosa inflamatria por uso de prtese
Fibromatoses gengivais: aumentos fibrticos generalizados
Irritativa
Hereditria
Anatmica
Medicamentosa
CAWSON et al., (1997) propem a seguinte classificao, simplificada:

Predominantemente vascular ou inflamatria
Gengivite gravdica
Leucemia aguda
Angiomatose bucofacial
Granulomatose de Wegener
Escorbuto
Introduo
52
Hiperplasia gengival fibrosa

Fibromatose gengival hereditria
Hiperplasia gengival medicamentosa
MOREIRA DE CASTRO e DUARTE, (2002), citam a classificao atual das

doenas periodontais vigente, segundo a Associao Americana de Periodontologia,
elaborada em 1999:
Doenas gengivais induzidas por biofilme dental, modificadas por medicaes:
Crescimento gengival (hiperplasia)
Gengivite
Leses gengivais no induzidas por biofilme dental
A literatura controversa no que se refere classificao etimolgica e
nosolgica dos aumentos de volume da cavidade bucal. Porm, estas classificaes, como
referidas na reviso da literatura, permitem a diviso das hiperplasias gengivais em trs
grandes grupos distintos:
A) Hiperplasia gengival fibrosa
B) Hiperplasia gengival inflamatria
C) Hiperplasia gengival combinada
Hiperplasia gengival fibrosa

Na hiperplasia gengival fibrosa, de crescimento lento e evoluo indolor, a
massa tecidual composta por aumento do tecido conjuntivo do periodonto, principalmente
fibroblastos e poucos vasos neoformados.
Introduo
53
As hiperplasias gengivais fibrosas so classificadas, per si, como hiperplasias

gengivais no inflamatrias, porm, em alguns casos, podem comparecer aumento da
vascularizao e infiltrado celular, associados a gengivite ou periodontite que ocorrem
como conseqncia, no como causa (CARRANZA, 1983; SHAFER, 1985; EL-GUINDY
et al., 1989; BORAKS, 1996; CAWSON, 1997).
Podem estar associadas a condies sistmicas de carter hereditrio
(Fibromatose gengival hereditria ou idioptica) ou ao uso de medicamentos indutores
(Hiperplasia gengival medicamentosa) (GUAR, 1998; EL-GUINDY et al., 1989). Essas
hiperplasias gengivais interferem no contato funcional da lngua com os dentes pela poro
bucal e tambm das estruturas orbiculares moles do vestbulo com os elementos dentrios
contguos, provocando instabilidade dental por alterao nos vetores de fora destas
estruturas. Na maioria dos casos, causam m ocluso por heterotopia progressiva,
originando distrbios fonoarticulatrios e respiratrios significativos (GUAR e FRANCO,
1998; BELLINI et al., 2000). O aumento de espessura da mucosa gengival pode provocar
protruso nos lbios, fazendo com que o paciente permanea constantemente com a boca
entreaberta (BORAKS, 1996; BELLINI et al., 2000).

O nmero de pacientes usando medicamentos indutores da hiperplasia gengival
est expandindo rapidamente (INGLS et al., 1999). A terapia regular por uso de drogas
hipotensoras (nifedipinas e seus anlogos), imunossupressoras (ciclosporinas) e/ou drogas
depressoras do sistema nervoso central (fenitonas), exercem um papel preponderante na
etiologia da hiperplasia gengival fibrosa.
O uso individual ou combinado destas drogas com finalidades teraputicas
diversas pode apresentar um efeito colateral que se traduz na proliferao fibrosa
excessiva do tecido gengival denominado hiperplasia gengival medicamentosa. A evoluo
lenta, variando entre indivduos em funo da idade, do tipo de medicao, da dose diria
e do perodo transcorrido do incio da teraputica (CAWSON et al., 1997). A hiperplasia
Introduo
54
gengival medicamentosa pode se manifestar na dentio decdua, mista ou permanente;

possui etiologia diversa e manifesta-se em cerca de metade dos pacientes usurios dos
medicamentos indutores (BORAKS, 1996; CAWSON et al., 1997; BELLINI et al., 2000).
Hiperplasia gengival medicamentosa induzida pela fenitona

A fenitona foi introduzida em 1938 por MERRIT e PUKMAN1 (GUAR e
FRANCO, 1998). KIMBALL2, (1939), apud TREVISOL-BITTENCOURT et al., (1999),
foi o primeiro a abordar a hiperplasia gengival como efeito secundrio da fenitona, que
demonstra uma predileo quase que exclusiva pelo tecido gengival. Muitos estudos tm
sido elaborados, abordando esta manifestao, na tentativa de elucidar a patogenesia. Os
mais razoveis abordam a deficincia de IgA no soro e saliva, causando reaes imunes na
cavidade bucal, a diminuio dos nveis sricos de cido flico, deteriorao do epitlio
sulcular e a diminuio do clcio nos fibroblastos gengivais.
Alm disso, a fenitona tambm responsvel por uma considervel lista de
efeitos desagradveis, quais sejam: teratogenias, alteraes cognitivas, sndromes cutneas,
alteraes metablicas, hematolgicas, ataxia, tremores, nusea e linfadenopatia (GUAR e
FRANCO, 1998; TREVISOL-BITTENCOURT et al., 1999).
Segundo TREVISOL-BITTENCOURT et al (1999), em trabalho envolvendo
61 mulheres usurias de fenitona num perodo de um a cinco anos, mais de 50% das
pacientes exibiam alteraes faciais grosseiras, decorrentes da combinao em diferentes
nveis de severidade de acne, hirsutismo e hiperplasia gengival. Essas pacientes relataram
que os freqentes efeitos colaterais causam mais transtornos mdico-sociais que a epilepsia
por si prpria e foram unnimes em afirmar a preferncia pela sndrome epilptica j
estabelecida, aos efeitos colaterais advindos do uso contnuo dessa droga.
Segundo BORAKS, 1996; CAWSON et al. (1997), EL-GUINDY et al. (1989),
e TREVISOL-BITTENCOURT et al. (1999), a hiperplasia gengival medicamentosa
induzida pela fenitona se manifesta em cerca de 50% dos pacientes que fazem uso dessa
1
MERRIT e PUKMAN apud GUAR, R. de O.; FRANCO, V. B., Hiperplasia gengival em crianas: uso de anticonvulsivante e higiene
oral Rev Odontol Univ So Paulo, 12 (1): 39-45 jan/mar 1998.
2
KIMBALL, O. P. apud TREVISOL-BITTENCOURT, P. C. et al., Phenytoin as the first option in female epiletic patients? Arq
Neuro-Psiquiatr, .57(3b): 784-6, So Paulo, set 1999.
Introduo
55
medicao anticonvulsivante e so rarssimos os casos registrados em pacientes

desdentados. GUAR e FRANCO (1998), relatam que a hiperplasia gengival pode ocorrer
entre 10 a 53% dos usurios. J CARRANZA (1983), relata uma ocorrncia varivel,
porm, com maior freqncia nas regies ntero-superior e inferior de pacientes jovens
(Figura 7).
Figura 7- Hiperplasia Gengival Medicamentosa induzida pela fenitona Aspecto frontal maxilo-mandibular
A incidncia maior em crianas e jovens, ocorrendo em intensidades

variveis, no dependentes da dose e raramente aparece imediatamente aps o inicio da
teraputica (EL-GUINDY et al., 1989; CARRANZA, 1983; BORAKS, (1996).
ESTERBERG e WHITE3 (1945), apud GUAR e FRANCO (1998), em
trabalho envolvendo pacientes usurios da fenitona, tambm revelam que a idade, o gnero
e a dosagem da droga parecem no estar relacionados com a reao gengival, mas com uma
tolerncia individual droga, sugerindo uma suscetibilidade gentica ou uma variao no
seu metabolismo. CARRANZA (1983), afirma no existir um consenso sobre a relao da
gravidade da hiperplasia gengival com os nveis de fenitona no plasma ou saliva e cita
autores relatando que a fenitona existe na saliva em quantidades proporcionais com a
gravidade da hiperplasia gengival e a idade do paciente e que, em animais, a extirpao das
glndulas partidas no afeta a formao da hiperplasia gengival.
3
ESTERBERG, H. L.; WHITE, P. H. apud GUAR, R.de O.; FRANCO, V. B., Hiperplasia gengival em crianas: uso de
anticonvulsivante e higiene oral Rev Odontol Univ So Paulo 12 (1): 39-45 Jan./Mar 1998.
Introduo
56
MATTSON et al. (1998), relatam caso em que o paciente apresentava

hiperplasia gengival medicamentosa induzida pela fenitona associado presena de
Cndida albicans, durante tratamento com fenitona e bloqueadores do canal de clcio.
NASCIMENTO4 et al. (1985), apud EL-GUINDY et al. (1989), observaram a
ocorrncia de aumento gengival visvel clinicamente quando se associava a administrao
de fenitona irritao mecnica induzida em ratos.
O aspecto clnico da gengiva nos ratos tratados com fenitona, mas sem a
associao de irritantes, era similar ao do grupo-controle. Porm, microscopicamente, estas
duas regies (com e sem associao de irritantes) dos ratos tratados com fenitona,
apresentaram o tecido conjuntivo alterado, com maior nmero de clulas e fibroblastos,
alm de um aumento significativo na densidade das fibras colgenas, em relao ao grupo
controle.
A manifestao origina-se pelo aumento gengival fibrtico interdental nas
pores vestibular e bucal dos maxilares, progredindo para as margens gengivais, podendo
atingir a boca toda, sendo mais grave nas regies anteriores. Afeta notadamente as papilas
interdentrias, que se tornam to grandes a ponto de esconder as superfcies vestibulares
dos dentes, mas nunca completamente. Os tecidos mostram-se tipicamente firmes e plidos,
com exagero do aspecto em casca de laranja da gengiva inserida. Apesar das profundas
falsas bolsas, no se desenvolvem, necessariamente, inflamaes bvias. No entanto, a falta
de higiene agrava a hiperplasia que, em alguns casos, pode ser controlada ou mitigada por
uma rigorosa higiene bucal (SHAFER, 1985; CARRANZA, 1983; EL-GUINDY et al.,
1989; BORAKS, 1996; CAWSON et al., 1997; GUAR e FRANCO, 1998).
TREVISOL-BITTENCOURT et al., (1999) observaram halitose secundria ao
sangramento gengival na maioria dos pacientes examinados.
Alguns autores sugerem que o acmulo de fenitona na pelcula adquirida e sua
subseqente liberao atravs do epitlio sulcular para o tecido conjuntivo poderiam elevar
os nveis da mesma nos tecidos que j receberam uma dose sistmica, sendo metabolizada
no tecido gengival to bem quanto no fgado.
4
NASCIMENTO A. do et al., apud EL-GUINDY M. M.; VOLPATO, M. C.; BOZZO, L. Hiperplasias gengivais no inflamatrias.
RGO, 37 (6): 421-4 nov/dez 1989.
Introduo
57
Entretanto, os nveis gengivais e salivares da medicao no so possveis de

serem documentados, dificultando a demonstrao da relao entre esses tecidos e a
hiperplasia gengival medicamentosa induzida pela fenitona (GUAR e FRANCO, 1998).
Este tipo de hiperplasia gengival reversvel aps a interrupo do uso deste medicamento
(CARRANZA, (1983); BORAKS, (1996).
Hiperplasia gengival medicamentosa induzida pela ciclosporina

A hiperplasia gengival medicamentosa induzida pela fenitona aparece como
efeito colateral desta medicao, que segundo INGLS et al. (1999), foi descrito na
literatura primeiramente por RAITEITSCHAK-PLUS5 et al. (1983).
A ciclosporina utilizada para o tratamento de vrias alteraes clnicas.
A terapia imunosupressiva correntemente usada em pacientes transplantados, o tratamento
do diabetes mellitus insulino-dependente, cirrose biliar primria, psorase e artrite
reumatide so as patologias mais freqentes onde se faz o seu emprego (GERARDS et al.,
2003; WIRNSBERGER et al., 1998; GMEZ et al., 1997).
O mais importante efeito colateral da ciclosporina o aumento gengival
(SAGLAN et al., 1996; BORAKS, 1996; MATTSON et al., 1998; PICK et al, 1985;
GUAR e FRANCO, 1998; INGLS et al., 1999; WIRNSBERGER et al., 1998; GMEZ
et al., 1997). Aparece, em todos os casos, afetando a mucosa gengival das regies internas e
externas da poro maxilo-mandibular (GMEZ et al., 1997).
O preciso mecanismo de ao da ciclosporina nos altos ndices de aumento
gengival incerto. Especula-se que esta reao tecidual seja associada com a diminuio do
catabolismo dos fibroblastos ou a distrbios locais no metabolismo do colgeno
(WIRNSBERGER et al., 1998).
SAGLAN et al. (1996), afirmam que um tero dos adultos usurios desta
medicao exibem algum grau de hiperplasia gengival. WIRNSBERGER et al. (1998),
afirmam que afeta mais que 25% dos pacientes transplantados renais enquanto que
GMEZ et al. (1997), relatam uma incidncia em torno de 21 a 35%. O uso de
5
RATEITSCHAK-PLUS et al., apud INGLS, E., et al., New clinical index for drug-induced gingival overgrowth Quintessense int, 30:
467-73, 1999
Introduo
58
bloqueadores de canais de clcio em pacientes usurios de ciclosporina no mostrou

diferena significativa no grau de aumento gengival (WIRNSBERGER et al., 1998).
A exuberncia da hiperplasia gengival medicamentosa induzida pela
ciclosporina est diretamente relacionada com o acmulo de biofilme dental, no entanto,
uma higiene bucal meticulosa vista como benefcio e a gengivoplastia ocasionalmente
necessria nos casos de aumento gengival mais severo (WIRNSBERGER et al., 1998;
GMEZ et al., 1997). Achados clnicos suportam a idia de que a inflamao crnica
secundria irritao bacteriana, constituindo o principal fator de risco (WIRNSBERGER
et al., 1998).
GERARDS et al. (2003), num grupo de 60 pacientes em tratamento para artrite
reumatide precoce, quando foram avaliadas a induo da remisso clnica da doena
comparada com a progresso radiolgica, relatam que seis pacientes interromperam o
tratamento com a ciclosporina devido a efeitos txicos e 21 devido ineficcia desta
medicao.
BORAKS (1996) e CAWSON et al. (1997), referem que a ciclosporina tambm
pode provocar hiperplasia gengival fibrosa, clnica e histologicamente semelhante quela
induzida pela fenitona.
Figura 8- Hiperplasia gengival medicamentosa induzida pela ciclosporina, aspecto fronto-maxilar.
Introduo
59
Hiperplasia gengival medicamentosa induzida pela nifedipina

A hiperplasia gengival medicamentosa induzida pela nifedipina tambm
citada por vrios autores como efeito colateral dessa medicao (SEYMOUR e JACOBS,
1992; BORAKS, 1996; CAWSON et al., 1997; TREVISOL-BITTENCOURT et al., 1999;
GUAR e FRANCO, 1998; INGLS et al., 1999). O primeiro caso de hiperplasia gengival
medicamentosa induzida pela fenitona descrito na literatura, segundo INGLS et al.
(1999) deve-se a LEDERMAN6 et al. (1984). A nifedipina considerada a droga de escolha
no tratamento de hipertensos diabticos (MANCIA et al., 2003). Contudo, os efeitos
cosmticos
secundrios
so
os
mais
socialmente
indesejveis
(TREVISOL-BITTENCOURT et al., 1999). Pacientes tratados com a combinao de

nifedipina e ciclosporina apresentam um significativo incremento no aumento gengival
(THOMASON et al., 1993; PERNU et al., 1993; SEYMOUR e JACOBS, 1992; INGLS
et al., 1999).
Alguns autores reportam que estas drogas induzem ao aumento gengival, mas
tambm relatam que os outros irritantes da gengiva como o biofilme dental e o clculo,
resultam num pronunciado aumento gengival inflamatrio devido pobre higiene bucal
(STRAHAN e WAITE, 1978; SAGLAN et al., 1996; SHAFER, 1985), SEYMOUR e
JACOBS, 1992; MATTSON et al., 1998; THOMASON et al., 1993; PERNU et al., 1993;
GUAR e FRANCO, 1998).
Figura 9- Hiperplasia Gengival medicamentosa induzida pela nifedipina, aspecto fronto-maxilar
6
LEDERMAN, D.; LUMERMAN, H.; REUBENS, S.; FREEDMAN, P. D. Gingival hiperplasia associated with nifedipina therapy:
report a case Oral Surg Oral Pathol 57:620-2 1984
Introduo
60

condio rara, de crescimento lento, e que no apresenta tendncia a
regresso espontnea, afetando 1:750.000 indivduos (MARTELLI-JNIOR et al., 2000).
causada por uma hiperplasia fibrosa no inflamatria da gengiva e do palato,
manifestando-se de forma densa, lisa ou nodular no tecido hiperplsico (CARRANZA,
1983; SHAFER, 1985; EL-GUINDY et al., 1989; BORAKS, 1996; CAWSON et al., 1997;
COLETTA et al., 1998; MARTELLI-JNIOR et al., 2000) (fig 10). tambm conhecida
por elefantase, gengival, e macrogengiva congnita (EL-GUINDY et al., 1989).
usualmente relacionada com uma caracterstica autossmica dominante, porm, em alguns
casos, idioptica (MOLLER et al., 1992; BORAKS, 1996).
Um nmero pequeno de transmisso relaciona-se com uma expresso
autossmica recessiva, havendo ainda casos relatados com vrios graus de penetrncia e
expressividade (COLETTA et al., 1998; MARTELLI-JNIOR et al., 2000). Estudos em
negros, concluram que a freqncia desta anomalia nos mesmos deve ser semelhante
observada em caucasianos (EL-GUINDY et al., 1989). A gengiva pode estar to espessada
a ponto de esconder parcial ou totalmente as coroas dentrias. Mostra-se arredondada, lisa,
plida e firme, atingindo a gengiva em todas as suas pores: marginal, interpapilar e
inserida. Pode ser localizada mais comumente no palato e regio de molares ou ser
generalizada, atingindo os dois maxilares, variando entre os membros de uma mesma
famlia, podendo aparecer desde o nascimento, na dentadura decdua ou poca da
dentio mista, com colorao rsea-plida, indicando um tecido mais fibroso que o
normal. Manifesta-se nos primeiros cinco anos de vida, podendo a atividade hiperplsica
continuar na adolescncia e idade adulta. O aumento pode causar desde problemas
estticos, at dificuldades na fonoarticulao e mastigao, quando a coroa dental fica
totalmente coberta.
O aparente retardo na irrupo dos dentes permanentes juntamente com os
antecedentes familiais so informaes de grande importncia no diagnstico. O exame
radiogrfico fundamental para a observao da cronologia de irrupo dental, sendo
Introduo
61
indicada a ulectomia (irrupo cirrgica), se os mesmos estiverem em nvel supra-sseo,

porm sub-gengival. A inflamao presente em muitos casos pode estar condicionada
presena de falsas bolsas periodontais no tecido hiperplsico, impossibilitando a higiene
bucal adequada. Pode aparecer isoladamente ou associada a outras anormalidades, das
quais a mais comum a hipertricose (EL-GUINDY et al., 1989; BORAKS, 1996;
CAWSON et al., 1997; COLETTA et al., 1998; MARTELLI-JNIOR et al, 2000).
Em particular, as caractersticas clnicas e histricas podero diferenciar a
fibromatose gengival hereditria da hiperplasia gengival medicamentosa (CAWSON et al.,
1997). Apesar das semelhanas entre as duas anomalias, ainda no se sabe se a fibromatose
gengival hereditria ocorre pelos mesmos mecanismos sugeridos para a hiperplasia
gengival medicamentosa (EL-GUINDY et al., 1989).
Figura 10- Hiperplasia gengival hereditria ou idioptica, aspecto frontal

A hiperplasia gengival Inflamatria, muito bem caracterizada por CARRANZA
(1983), constitui um grupo grande de leses hiperplsicas, caracterizadas por uma reao
inflamatria, aguda ou crnica a um irritante predisponente. A manifestao crnica a
mais comum, caracterizada pelo aumento que emerge da papila interdental ou da gengiva
marginal ou ambas, de dimenses variveis, com aspecto fibrtico e colorao rosa-plida,
consistente palpao, firmemente aderida aos tecidos que a sustentam. Pode ser localizado
ou generalizado, com progresso lenta e indolor. Nos estgios iniciais a gengiva pode
mostrar-se inflamada, edemaciada, pouco consistente palpao. Persistindo a causa, a
leso vai cronificando e ganhando consistncia, sendo que a colorao inicialmente
avermelhada vai mudando para a rosa-plida.
Introduo
62
Os fatores etiolgicos mais caractersticos da hiperplasia gengival inflamatria

so: higiene bucal deficiente, relaes anormais de dentes adjacentes e antagonistas, perda
de funo, cries de colo, margens restauradas em excesso ou mal contornadas, impaco
alimentar, respirao bucal, obstruo nasal e tratamento ortodntico, por predispor ao
acmulo de biofilme dental.
A hiperplasia gengival inflamatria geralmente vista no respirador bucal,
sendo, neste caso, mais comum no vestbulo da regio ntero-superior, por ser a mais
freqentemente injuriada. Apresenta aspecto edemaciado, superfcie difusa e opaca. Em
muitos casos, a gengiva hiperplsica claramente demarcada na gengiva normal adjacente
no exposta (Figura 11).
Figura 11- Respirador bucal, viso frontal. Nota-se maior exuberncia na poro anterior, em contato com o meio externo.
A maneira pela qual a respirao bucal ocasiona alteraes gengivais ainda no

foi demonstrada. Seu efeito prejudicial geralmente atribudo irritao causada por
desidratao da superfcie gengival exposta ao meio externo. Entretanto, alteraes
comparveis no puderam ser produzidas por secagem a ar na gengiva de animais
experimentais (CARRANZA, 1983).
O aumento de espessura da mucosa gengival, em alguns casos, provoca
protruso nos lbios, fazendo com que o paciente permanea constantemente com a boca
entreaberta (BORAKS, 1996).
FRONZA et al. (2002), relata que em casos exacerbados, o paciente respirador
bucal - devido a vrios fatores determinantes - apresenta dificuldade de selamento labial
por alteraes na postura e na musculatura de lbios, lngua e bochechas. A falta de contato
entre os lbios pode ser secundria a estados de hipotonia isolada ou devido a doenas
Introduo
63
neuro-musculares. Verifica-se na literatura, certa falta de critrios ao se diagnosticar de

forma precisa os indivduos portadores de lbios sem a tonicidade normal ou o
comprimento necessrio para o correto vedamento.
Um exame clnico por toque ou palpao digital nos lbios est sujeito a
grandes variaes, por abordar de forma subjetiva as questes relativas s alteraes da
forma labial e da musculatura peribucal em indivduos com respirao bucal. FRONZA
et al. (2002), fizeram um estudo eletromiogrfico em crianas classe II, diviso 1 de Angle,
entre seis e nove anos, comparando dois grupos de respiradores predominantemente bucal
ou nasal, com relao ao comportamento do msculo orbicular da boca, segmento superior,
poro medial. Os resultados obtidos mostraram no haver diferena estatisticamente
significativa entre os dois grupos, para a amostra avaliada. Apesar da influncia de vrios
fatores no padronizados sobre a amostra, o resultado sugere a realizao de novos
trabalhos que corroborem verdadeiramente com os achados obtidos, sugerindo tambm a
determinao da poca em que ocorre a diferenciao da atividade muscular nos pacientes,
resultando em incompetncia labial, j que esta no foi encontrada em pacientes
respiradores bucais na faixa etria de seis a nove anos.
O profundo conhecimento da dinmica muscular proporciona as bases da
correta terapia a ser aplicada por fisioterapeutas, fonoaudilogos, cirurgies-dentistas e
demais profissionais interdisciplinarmente envolvidos. Se as alteraes no forem
diagnosticadas e tratados em tempo, os maxilares assumem posies irregulares em altura,
inclinao, convergncia e permetro, com conseqentes alteraes no relacionamento das
arcadas e dos dentes, caracterizando uma malocluso tpica do respirador bucal. Os
aspectos clnicos da doena so to caractersticos que podem ser reconhecidos facilmente
como entidade especfica, de provvel etiologia comum (FRONZA et al., 2002).
Quando a hiperplasia gengival for interpapilar, predominantemente na poro
anterior da maxila e o paciente apresentar limitaes antomo-funcionais estomatognticas,
fonoarticulatrias e respiratrias tpicas, estamos diante de um portador da sndrome do
respirador bucal (Figuras 12 e 13). Neste caso, a abordagem dever ser multidisciplinar
para que se consiga resultados satisfatrios no tratamento do aumento gengival
(LUSVARGUI, 1999; WECKX e WECKX, 1995; NASPITZ et al., 1992).
Introduo
64
A respirao bucal, por si, provoca aumentos gengivais caractersticos e quando

presente nos casos, onde o paciente apresenta dificuldade em obter uma higiene bucal
adequada, a inflamao gengival poder estar presente. O diagnstico obtido atravs do
exame clnico e da anamnese bem conduzida (BORAKS, 1996).
Figura 13- Viso lateral, onde se observa a protruso labial
Figura 12- Hiperplasia gengival inflamatria, viso frontal
provocado pela hiperplasia gengival
Hiperplasia gengival combinada

A hiperplasia gengival combinada se estabelece quando a hiperplasia gengival
fibrosa coexiste ou agravada pela hiperplasia gengival inflamatria. A hiperplasia
gengival fibrosa cria condies favorveis ao acmulo de biofilme e indutos ao acentuar a
profundidade do sulco gengival, interferindo na higiene bucal.
A migrao dental progressiva causada pela hiperplasia gengival fibrosa
tambm causa desvios na trajetria normal dos alimentos durante a mastigao, provocando
trauma direto nas papilas interdentais, originando reaes inflamatrias. Em alguns casos, a
inflamao secundria mascara as caractersticas da hiperplasia gengival fibrosa, at que
toda leso parea hiperplasia gengival inflamatria. Estas alteraes inflamatrias
secundrias acentuam as preexistentes, produzindo a hiperplasia gengival combinada.
essencial que se compreenda a natureza da hiperplasia gengival composta. Consta de dois
componentes distintos: uma hiperplasia gengival bsica ou primria de tecido conjuntivo e
epitlio cuja origem no est relacionada inflamao e um componente secundrio,
inflamatrio, coadjuvante (CARRANZA, 1983).
Introduo
65
Quando a hiperplasia gengival combinada for precocemente diagnosticada e

tratada clinicamente, aps a remoo do agente etiolgico, a cura espontnea se o
contedo for de origem inflamatria, porm, necessitar de cirurgia se for de origem fibrosa
(BORAKS, 1996; BELLINI et al., 2000). A remoo da irritao local elimina o
componente inflamatrio secundrio e reduz proporcionalmente o tamanho da leso, mas a
hiperplasia no inflamatria permanece. O tratamento da hiperplasia gengival Inflamatria
conseguido atravs da eliminao dos fatores etiolgicos quando possvel ou atravs
de procedimentos cirrgicos (CARRANZA, 1983). Na fibromatose gengival hereditria
impossvel a eliminao do agente etiolgico, porm, a hiperplasia gengival poder ser
controlada com diferentes graus de sucesso (ELY et al., 2003).
Nos casos onde o paciente apresenta a Sndrome do Respirador Bucal e quando
tambm usurio de quaisquer medicamentos indutores do aumento gengival, a hiperplasia
gengival costuma ser mais grave (BORAKS, 1996).
As caractersticas clnicas da hiperplasia gengival combinada so as mesmas j
citadas individualmente para a hiperplasia gengival fibrosa e hiperplasia gengival
inflamatria, com variaes relacionadas aos aspectos de higiene bucal, que por sua vez
condiciona a reao inflamatria.
Figura 14- Hiperplasia gengival combinada, salientando os aspectos fibroso e inflamatrio
Introduo
66
1.2.4- ASPECTOS HISTOLGICOS

Segundo KINANE e LINDHE (1999), a gengiva que encontramos nos exames
clnicos de rotina, apesar de clinicamente sadia e semelhante gengiva normal, exibe
um infiltrado inflamatrio como caracterstica histolgica, podendo ser observadas clulas
inflamatrias na base do sulco gengival (Figura 15).
Lindhe, (1999)
Figura 15- Leuccitos no epitlio juncional. Observe que o volume de leucocitos diminui na direo do pice, aproximando-se de zero
na poro apical. Os neutrfilos encontram-se presentes nas pores superficiais do epitlio juncional.
A superfcie bucal da gengiva revestida por um epitlio queratinizado, que

fusiona com o epitlio do sulco gengival. Abaixo destes, est o tecido conjuntivo, que
contm fibras colgenas proeminentes, as quais mantm a forma sadia dos tecidos e ajudam
na unio do epitlio do sulco gengival ao dente (epitlio juncional). Imediatamente abaixo
do epitlio juncional, h um plexo microvascular que alimenta o epitlio com vrios
nutrientes, clulas de defesa e molculas.
Uma anlise morfomtrica da gengiva revela que cerca de 40% do seu volume
ocupado por estruturas epiteliais (30% epitlio bucal e 10% epitlio juncional) e 60% por
componentes do tecido conjuntivo principalmente fibras colgenas, matriz e clulas,
incluindo vasos e nervos.
Introduo
67
Embora o aumento hiperplsico na fibromatose gengival hereditria e

hiperplasia gengival medicamentosa seja no tecido conjuntivo, o epitlio tambm pode
apresentar-se aumentado com alongamento das cristas epiteliais (acantose). No tecido
conjuntivo podem ser observadas reas de grande quantidade de fibras colgenas com
aspecto denso e mais maduro que na gengiva normal e reas ricas em substncia
intercelular, com poucas fibras. Nas reas com grande quantidade de feixes de fibras
colgenas, os fibroblastos aparecem em pequeno nmero e tem o aspecto de clulas inativas
(ncleo achatado e perda da basofilia do citoplasma). O contrrio pode ser visto nas reas
com poucas fibras. Nestas reas, os fibroblastos so numerosos e com aspecto caracterstico
de clulas em intensa atividade de sntese. Entre estes dois tipos podem ser encontrados
fibroblastos com morfologia intermediria (EL-GUINDY et al., 1989).

A proliferao de fibroblastos da gengiva, sntese de protenas e produo de
colgeno aparecem como efeito secundrio da Ciclosporina (SAGLAN et al., 1996;
SEYMOUR e JACOBS, 1992).
Segundo GUAR e FRANCO (1998), notadamente a ciclosporina e agentes
bloqueadores dos canais de clcio, tal como a nifedipina e seus anlogos, podem provocar
hiperplasia gengival fibrosa clnica e histologicamente semelhantes quela induzida pela
fenitona.
A fenitona atua interferindo na colagenase e reduzindo o fluxo de ons clcio
na despolarizao neuronal. Provoca alteraes celulares e aumento no nmero de
fibroblastos.
O aumento do tecido conjuntivo ocorre devido a uma incapacidade dos
fagossomos de degradar enzimaticamente o colgeno, havendo um acmulo deste, e no
uma proliferao de fibroblastos. Entretanto, no bem definido se a hiperplasia gengival
uma resposta caracterizada por um aumento de uma frao celular ou da atividade celular
ou simplesmente por um aumento de colgeno (GUAR e FRANCO, 1998).
Introduo
68
Segundo EL-GUINDY et al., (1989), na hiperplasia gengival medicamentosa

induzida pela fenitona no h uma hipertrofia nem uma hiperplasia celular, assim como
no h aumento de colgeno por unidade de tecido, mas sim um crescimento no
controlado de tecido conjuntivo aparentemente normal. Histologicamente o componente
fibroso da gengiva est grandemente aumentado, mas no parece ser anormal quanto s
caractersticas histolgicas.
CARRANZA (1983), relata que h uma hiperplasia pronunciada do tecido
conjuntivo e do epitlio, com acantose e invaginaes alongadas que se estendem em
profundidade no tecido conjuntivo, com feixes de colgeno densamente arranjados,
aumento de fibroblastos e vasos sangneos. A inflamao comum ao longo da superfcie
dos sulcos gengivais e os aumentos recidivantes aparecem como tecido de granulao
composto de numerosos capilares e fibroblastos jovens e fibrilas colgenas organizadas
irregularmente com linfcitos ocasionais.

Em relao a fibromatose gengival hereditria, estudos revelaram no haver
diferenas histoqumicas na substncia intercelular e nem na composio de aminocidos
da gengiva de portadores desta anomalia quanto comparada com amostras de indivduos
normais. Microscopicamente, a fibromatose gengival hereditria no pode ser distinguida
da hiperplasia gengival medicamentosa. Estas reas histologicamente diferentes
encontradas em ambas as anormalidades poderiam representar vrios estgios de
desenvolvimento das mesmas (EL-GUINDY et al., 1989). Segundo CARRANZA (1983),
COLETTA et al., (1998) e MARTELLI-JNIOR et al, (2000) h um aumento bulboso na
quantidade de tecido conjuntivo, relativamente avascular, consistindo de feixes colgenos
densos, numerosos fibroblastos, vasos sanguneos e ocasionalmente, discreto infiltrado
inflamatrio.
epitlio
pavimentoso
estratificado
paraqueratinizado
encontra-se
hiperplsico, espesso e apresenta acantose com invaginaes epiteliais alongadas em

direo ao conjuntivo.
Introduo
69

Na hiperplasia gengival inflamatria, apesar das profundas falsas bolsas em
torno dos dentes irrompidos causadas pelo tecido hiperplsico, a inflamao usualmente
mnima (CAWSON et al., 1997). As seguintes caractersticas esto relacionadas com o
aumento gengival inflamatrio crnico: fluido inflamatrio e exudato celular, degenerao
do epitlio e do tecido conjuntivo, neoformao de capilares, saturao vascular,
hemorragia proliferao do epitlio e do tecido conjuntivo, alm de novas fibras colgenas.
Os componentes microscpicos determinam as caractersticas clnicas do aumento
gengival, tais como: cor, consistncia e textura. Nas leses onde h o predomnio de clulas
inflamatrias e fluidos advindos de processos degenerativos, clinicamente so observados
um vermelho forte ou azulado. As hiperplasias so friveis, com uma superfcie lisa,
brilhante e sangram facilmente. As leses gengivais predominantemente fibrosas, com
abundancia de feixes de fibroblastos e colgeno, clinicamente so observadas como firmes,
resilientes e rosadas (CARRANZA, 1983).
1.2.5- FORMAS DE TRATAMENTO

O tratamento das hiperplasias gengivais necessrio, segundo conceitos
estticos e ou funcionais. Os pacientes portadores destes tipos de hiperplasia gengival
apresentam
diversas
alteraes
periodontais,
estomatognticas,
respiratrias
fonoarticulatrias. Alguns pacientes, nos casos mais avanados, apresentam aumentos

gengivais importantes, que chegam a cobrir totalmente a coroa dos dentes causando
limitaes funcionais.
O tratamento das hiperplasias gengivais, no obstante, etiolgico; porm, a
remoo do tecido hiperplsico necessria quando sua presena interfere na funo
estomatogntica e na manuteno da higiene bucal do paciente (PAT HYLTON, 1986;
BORAKS, 1996; CAWSON et al., 1997; INGLS et al., 1999; BELLINI et al., 2000;
WIRNSBERGER et al., 1998; GMEZ et al., 1997). Em muitas situaes, estas leses
causam grande desconforto, envolvendo aspectos clnicos locais e tambm scio-culturais,
Introduo
70
como os j citados por TREVISOL-BITTENCOURT et al., (1999). Uma boa higiene bucal
um fator muito importante na preveno e na reduo da HG; h necessidade de controle
dos fatores locais predisponentes, como o trtaro e o biofilme dental, evitando-se, assim, a
superposio de uma inflamao. Uma seqncia tpica seria o tratamento periodontal
acompanhado de instrues de higiene bucal, e tratamento cirrgico secundrio
(EL-GUINDY et al., 1989; GUAR e FRANCO, 1998; WIRNSBERGER et al., 1998;
GMEZ et al., 1997).
O prognstico e a escolha de um plano de tratamento para estas alteraes
dependem da clnica do paciente, ou seja, da sua condio sistmica e bucal. Na maioria
dos casos os pacientes dependem de medicao para manter estvel o estado de sade,
sendo contra indicado a supresso da droga em uso ou mesmo a substituio por similares
(EL-GUINDY et al., 1989). As consideraes sobre o tratamento mostram que o
julgamento clnico uma parte integrante do processo de deciso e execuo de qualquer
tipo de procedimento. Muitos fatores afetam as decises para uma teraputica apropriada,
aliada aos resultados esperados. Assim, os fatores relacionados com o paciente, alm da
sade sistmica, idade e colaborao, incluem tambm a habilidade do mesmo em controlar
o biofilme dental e a disponibilidade em realizar um tratamento dentrio bsico. Outros
fatores incluem a habilidade do clnico em remover depsitos sub-gengivais, dentro da
necessidade do paciente (MOREIRA DE CASTRO e DUARTE, 2002).
Uma forma conservadora de tratamento da hiperplasia gengival medicamentosa
induzida pela ciclosporina encontrada na literatura refere-se ao uso de antibiticos como a
azitromicina, metronidazol e claritromicina (WIRNSBERGER et al., 1998; GMEZ et al.,
1997). Estes autores avaliaram a eficcia deste mtodo, com resultados promissores, por
retardar o incio evidente da hiperplasia gengival nos pacientes transplantados, usurios de
ciclosporina.
O tratamento cirrgico dos aumentos gengivais busca a remodelao da
gengiva, removendo a poro hiperplsica e recriando contornos fisiolgicos pela tcnica
denominada gengivoplastia. Esta consiste na diminuio do volume gengival, criando um
contorno marginal recortado, afinando a gengiva inserida, criando sulcos interdentrios
verticais por remodelao da papila interdentria (STRAHAN e WAITE, 1978;
Introduo
71
EL-GUINDY et al., 1989). Segundo GUAR e FRANCO (1998) no que diz respeito ao
tratamento, pode-se optar pelo tratamento preventivo, cujo objetivo supervisionar a
higiene bucal, ou o teraputico, com realizao de gengivectomias.
Este tratamento gengival proporciona espao para a passagem de alimentos sem
trauma local, favorecendo a manuteno da higiene bucal (Figura 16). Segundo INGLS
et al., (1999), e a grande maioria dos autores por ele citados, o tratamento cirrgico
indicado quando a hiperplasia gengival atinge o grau 3, ou seja, quando a gengiva
hiperplsica j cobre 2/3 da coroa clnica dos dentes (Figura 17).

Figura 16- Padro fisiolgico (normal)
Figura 17- Aspecto de gengiva patolgica
A bipsia incisional prvia indicada, afastando indcios de associaes

malignas (STRAHAN e WAITE, 1978; BELLINI et al., 2000).
A tcnica cirrgica convencional dolorosa e cruenta; os procedimentos podem
ser executados com bisturi, lminas periodontais, eletrocautrio ou instrumentos rotatrios
montados em pea de mo. Nesta tcnica, o ps-operatrio doloroso, necessitando de
cuidados especiais na rea cirrgica, tais como condicionadores de tecido, e prescrio de
medicao local ou sistmica, do tipo antiinflamatrio, analgsico e antibacteriano
(STRAHAN e WAITE, 1978).
A literatura atual apresenta diversos trabalhos utilizando-se do laser de CO2
como instrumento em cirurgia bucal menor, registrando as suas vantagens em relao
cirurgia convencional das partes moles da boca (BRANDT, 1988; BELLINI et al., 2000;
NICOLA, (a), 1984; PICK et al., 1985; ROSSMAN et al., 1987; FRAME, 2003; CLOUET
et al., 1986; FIOROTTI et al., 2000; POWELL et al., 1990; MALMSTRM et al., 2001;
PAT HILTON, 1986; ROED-PETERSEN, 1993).
Introduo
72
1.2.5.1- LASER Conceitos Fundamentais

ALBERT EINSTEIN, em 1917, descreveu o processo de emisso estimulada de
ftons, que constitui o fundamento dos raios laser. A importncia deste conceito somente
foi verificada cerca de quarenta anos depois, com o desenvolvimento de um equipamento
que veio a chamar-se LASER. Em 1960, foi construdo o primeiro aparelho capaz de
gerar raios laser a partir da regio do vermelho tendo como meio ativo uma barra de rubi.
Em 1964 surgiu o primeiro aparelho gerador de raios laser da regio do infravermelho,
usando-se uma mistura de gazes na qual o dixido de carbono (CO2) fundamental.
Atualmente, o seu imenso potencial j bastante explorado e os seus horizontes esto
limitados apenas pela disponibilidade dos equipamentos e pelo conhecimento do cirurgio.
Sua utilizao correta, no entanto, exige um treinamento especfico e obrigatrio, antes de
sua utilizao na prtica. Suas caractersticas de utilizao diferem de todos os demais
instrumentos cirrgicos. A falta de familiarizao com estas caractersticas poder
transformar este instrumento potente em arma fatal para o paciente (BRANDT, 1988).
A palavra laser derivada de Light Amplification by Stimulated Emission of
Radiation. As primeiras letras desta frase descritiva formam o acrnimo LASER, processo
em que ftons so emitidos e amplificados de tomos e molculas. Esta amplificao de
raios luminosos pode estar dentro ou fora da luz visvel. O termo laser tambm
utilizado como sinnimo a todo sistema gerador deste tipo de luz (NICOLA, (a), 1984,
PICK et al., 1985; SLINEY e TROKEL, 1993; BRANDT, 1988; BELLINI et al., 2000).
As ondas luminosas, que constituem uma pequena parte do espectro de ondas
eletromagnticas, caracterizam-se por grandezas equivalentes e/ou complementares, tais
como: cor, comprimento de onda, freqncia, velocidade e amplitude (NICOLA e
NICOLA, 2002). Sendo a velocidade de todas as ondas eletromagnticas constantes, sua
freqncia e seu comprimento de onda guardam em si uma relao inversa. Quanto menor
o comprimento de onda, tanto maior a freqncia. Uma vez que a energia radiante
proporcional freqncia, as ondas de menor comprimento tm maior energia (BRANDT,
1988).
Introduo
73
O processo de gerao da luz laser e o controle da potncia de sada desta

energia favorecem os seu uso em aplicaes industriais, cientficas, militares e mdicas.
Possui inmeras aplicaes na rea mdica, em vrias especialidades. comumente usado
em cirurgia geral. O laser de CO2, com comprimento de onda vermelho-distante de 10,6 m
o mais indicado para procedimentos cirrgicos na cavidade bucal e trato aero-digestivo
alto (WALSH, 1996; PICK et al., 1985; ROSSMAN et al., 1987; FRAME, 2003), por ter a
sua energia muito bem absorvida por tecidos biolgicos ricos em gua, (entre 70 e 90%),
comum nas mucosas de revestimento destas estruturas (NICOLA, et al., (b), 1984;
CLOUET et al., 1986; BELLINI et al, 2000; FIOROTTI et al., 2000). Por suas
propriedades especiais, o laser de CO2 favorece e facilita as aplicaes cirrgicas na
cavidade bucal (ROSSMAN et al., 1987). A energia infravermelha do laser de CO2
absorvida por uma fina camada de molculas de gua do tecido, transformando-se
imediatamente em vapor.
O laser extremamente efetivo para corte e vaporizao de tecidos, alm de
proporcionar o controle do sangramento, favorecido pelo efeito de coagulao das margens
do corte, que absorve a luz infravermelha (PICK et al., 1985; FRAME, 2003). Nos casos
especficos de utilizao do laser como instrumento para corte ou vaporizao, onde a
preservao funcional dos tecidos biolgicos adjacentes seja fundamental, - como os dentes
e o periodonto - necessria a observao de critrios especficos. Assim, o conhecimento
das propriedades fsicas do sistema e a sua condutividade trmica tornam-se fundamentais
para o estabelecimento dos parmetros de aplicabilidade efetiva e segura nos vrios stios
da cavidade bucal. Esses critrios so praticados atravs do controle da potncia de sada,
da rea de focalizao e do tempo de exposio do laser de CO2 no tecido, devendo-se
considerar todos estes fatores quando da sua utilizao cirrgica (SLINEY e TROKEL,
1993, WALSH, 1996; NICOLA, et al., (b),1984; BRANDT, 1988).
O uso do laser de CO2 no tratamento da hiperplasia gengival, bem como em
outros tipos de procedimentos na cavidade bucal, tais como bipsias, ulotomias,
frenectomias, descrito com sucesso na literatura (ROSSMAN et al., 1987; PICK et al.,
1985; POWELL et al., 1990; FIOROTTI et al., 2000; BELLINI et al., 2000;
MALMSTRM et al., 2001). Este laser a mais comum fonte para a remoo de plipos,
Introduo
74
corte de tecidos vascularizados e tambm para a remoo de leses indesejveis (SLINEY e

TROKEL, 1993). As aplicaes so controladas com preciso e a destruio tecidual pode
ser realizada em limites reduzidos. A boa qualidade cicatricial e a reduo da fibrose e
edema ps-operatrio mostram a importncia do laser de CO2 em cirurgias da cavidade
bucal, faringe e laringe, principalmente em leses de superfcie (CLOUET et al., 1986;
PAT HILTON, 1986; ROSSMAN et al., 1987, FRAME, 2003).
O laser de CO2 no aumenta a capacidade de cura de leses bucais quando
comparado com os procedimentos convencionais praticados com bisturi, ou criocirurgia.
Antes do seu emprego, estes eram os meios mais precisos utilizados para cirurgias dos
tecidos moles da cavidade bucal.
Por ter a propriedade se selar vasos com dimetro menor que 0.5 mm, o laser de
CO2 permite uma excelente visibilidade durante o procedimento cirrgico. Com efeito, ao
nvel da mucosa, a circulao sangnea essencialmente do tipo capilar, obtendo
aplicaes praticamente exangues. O dano tecidual aos tecidos adjacentes ao plano de
inciso mnimo, favorecendo a cicatrizao, sem interferir na qualidade nem tampouco no
resultado da pea cirrgica a ser enviada para o exame antomo-patolgico. Torna a
cirurgia minimamente invasiva e rpida, sem necessidade de internao hospitalar,
diminuindo, assim, os custos com os procedimentos. As aplicaes na mucosa bucal
resultam numa ferida com reao inflamatria mnima, sem a necessidade de proteo
tecidual especfica como enxertos, proporcionado uma cicatrizao rpida, com pouca
contrao tecidual e mnima dor ps-operatria, quando comparada com a cirurgia
convencional (PICK et al., 1985; CLOUET et al., 1986; PAT HILTON, 1986; FRAME,
2003).
Embora os procedimentos com o laser de CO2 nas hiperplasias gengivais no
envolvam diretamente os dentes, deve-se tomar precaues para a preservao da sua
integridade. Desta forma, deve-se tomar cuidado com aplicaes inadvertidas na superfcie
do esmalte dental, mesmo quando se utiliza baixo nvel de potncia (POWELL et al., 1990;
WALSH, 1996).
Introduo
75
PICK et al., 1985; PAT HILTON, (1986) e CLOUET et al. (1986),

recomendam a proteo das coroas dentais, durante os procedimentos nos tecidos moles
adjacentes, porm, considera que isto no representa um grande risco. Um risco que requer
especial considerao, segundo estes autores, seria aplicaes inadvertidas sobre superfcies
metlicas de instrumentos cirrgicos, causando reflexes aleatrias da luz laser durante o
tempo cirrgico. Assim, realam a necessidade de proteo dos olhos do operador e equipe
envolvida no procedimento cirrgico, com a utilizao de culos de segurana.
necessrio o total conhecimento da interao do laser com os tecidos duros
dos dentes e com a polpa dental, assim como com os demais tecidos moles da boca. A
inobservncia desses conceitos poder provocar acidentes durante as aplicaes como o
contato do feixe laser com a superfcie dos dentes e/ou dos tecidos duros adjacentes.
Estudos prvios j demonstraram que o laser de CO2 aplicado com fluncia alta e em modo
contnuo pode levar a uma variedade de danos estruturais no esmalte tais como rupturas,
lascas, formao de crateras, queimaduras, derretimento e recristalizao. Esta observao
atribuda ao alto e eficiente poder de absoro do comprimento de onda do laser de CO2
pela apatita mineral do tecido duro dental. Desta maneira, uma aplicao inadvertida poder
ser absorvida pelo esmalte dental em forma de calor, causando danos na poro superficial,
alm de possveis danos pulpares (WALSH, 1996; MALMSTRM et al., 2001). Estes
resultados foram observados e descritos por MALMSTRM et al., (2001), em estudos in
vitro, utilizando 18 molares extrados cirurgicamente, limpos, polidos e hidratados. Estes
dentes foram irradiados com laser de CO2 10,6m, com 1,2-2,6 J/cm2 de fluncia por pulso,
sendo a temperatura da cmara pulpar medida com microtermopar.
Similarmente, estudos sobre a interao do laser de CO2 pulsado no esmalte ou
dentina tambm j foram realizados, mas os estudos sobre os danos provocados so
limitados. ANIC7 et al., (1992) apud MALMSTRM et al., (2001), relatam que o laser de
CO2 aplicado em molares, com potncia de 4W modo contnuo, em rea de 1 mm de
dimetro por 15s causou aumento de temperatura da ordem de 3,5-4,1C e de 6,5-9,5C
aps 30s e pico de 14,5-22,5C aps 60s. No foi observado aumento da temperatura
quando foi aplicado 0,5-1W por 10s.
7
ANIC, I. D.; VIDOVIC, D.; LUIC, M.; TUDJA, M. apud MALMSTRM, H. S.; McCORMACK, S. M.; FRIED, D.;
FEATHERSTONE, J. D. B. Effect of CO2 laser on pulpal temperature and surface morphology: an in vitro study Journal of Dentistry
29 (8) 521-9 Nov 2001
Introduo
76
POWELL et al. (1990), obtiveram resultados em seus estudos indicando que o

limite de potncia para evitar danos na superfcie dental seria da ordem de 5W por 0,2s,
quando aplicados em rea de 1 mm de dimetro.
LEIGHTY et al. (1991), tambm empreenderam-se em estudos experimentais
para determinar a variao de temperatura em 80 dentes molares recm extrados, expostos
aplicaes de laser de CO2 na superfcie do esmalte, utilizando potncias de 10 e 17,5W
por intervalos de tempo entre 0,05 e 10s. A temperatura foi aferida atravs de termopar
inserido na cmara pulpar e na juno dentina-esmalte. A mdia do aumento da temperatura
variou de 0,1 a 17,7C na juno dentino-pulpar e de 0,9 a 162,9C na juno
dentina-esmalte. Este estudo in vitro indicou que a exposio da superfcie do esmalte ao
laser de CO2 no tempo de 1s ou menos no aumentou a temperatura pulpar o bastante para
causar necrose pulpar.
A polpa dental altamente susceptvel a danos trmicos devido ao acmulo de
calor, sendo, reconhecidamente, a maior limitao do uso dos lasers para procedimentos em
tecidos duros (WALSH, 1996). Este autor relata que os parmetros estabelecidos para
injrias trmicas na polpa dental foram definidos em trabalho realizado em dentes de
macacos em 1965, com uma fonte de calor no-laser, qual seja: ferro de solda. O limiar
crtico definido para o aumento de temperatura foi de 5,5C, sendo observada a incidncia
de necrose pulpar. Abaixo de 5,5C pulpites leves e reversveis ocorreram. Abaixo de 2,2C
no foram observadas alteraes histolgicas. Baseado nesses valores crticos, estudos
subseqntes utilizando o laser de CO2 no modo contnuo, conclui-se que aquela exposio
no excedeu 10J, assegurando que o aumento de temperatura de 5,5C no ocorrera. Estes
mesmos estudos determinaram que para evitar necrose pulpar, a exposio contnua ao
laser no deve exceder 30J. WALSH relata em 1993 que para um ponto de vista
exclusivamente terico, o modo pulsado de operao seguro, pois o resfriamento dental
ocorre entre o intervalo de cada pulso. Assim, em 1996, desenvolveu estudo in vitro,
comprometendo-se a quantificar as alteraes de temperatura durante aplicaes de laser de
CO2 com 2W e pulsos com ciclos de 1 e 5%, na coroa e raiz de dentes recm extrados. Os
resultados aferidos por termopar no induziram a danos pulpares e indicaram que em
relao potncia e ao tempo de exposio; quanto menores, menor a chance de danos
Introduo
77
polpa dental. Recomenda a utilizao do laser de CO2 no modo pulsado, pois este trabalho
confirma a assertiva de 1993, quando relata que proporciona a refrigerao do tecido dental
entre cada exposio.
MALMSTRM et al. (2001), relatam casos na literatura onde aplicao de
laser em dentes de macacos resultou no aumento de temperatura pulpar em 5,6C por 5-20s
causou necrose pulpar em 15% dos casos, enquanto que o aumento em 11C causou
necrose em 60% dos casos e o aumento em 16C por 5-20s causou necrose em todos os
casos.
NICOLA et al. (1994), descrevem modelo experimental que permite a
mensurao da temperatura na cmara pulpar de dentes vitalizados durante cirurgia bucal
em que o laser de CO2 utilizado em tecido gengival. Neste estudo in vivo, o termopar
foi introduzido na cmara pulpar de caninos superiores de ces, e o laser de CO2 aplicado
no tecido gengival contguo, marcado no lado externo. Este modelo experimental permitiu a
avaliao da transferncia de calor ao dente vitalizado, situao comumente observada em
procedimentos cirrgicos, onde necessria a preservao da integridade da polpa dental.
A variao de temperatura observada indica a viabilidade deste procedimento em tecido
gengival, quando o laser de CO2 utilizado como facilitador.
Com relao a aplicaes em tecido gengival, ROED-PETERSEN (1993) optou
pelo uso do laser de CO2 em gengivectomias de 15 pacientes com retardo mental,
portadores de hiperplasia gengival medicamentosa induzida pela fenitona. Estes pacientes
sempre apresentavam problemas aps a cirurgia convencional por remoo no intencional
do curativo gengival, com conseqente sangramento. A potencia utilizada foi de 10W,
focado com rea de 0,2 mm e defocado com 0,4 mm. Durante as aplicaes os dentes foram
protegidos da luz laser com o auxilio de uma esptula posicionada no sulco gengival.
Nenhum paciente apresentou sangramento e 60% no necessitaram de medicao
analgsica ps-operatria.
O laser de CO2 proporcionou resultados favorveis com tempo de cicatrizao
mnimo de duas e mximo de quatro semanas. Este autor no relatou dados acerca de
aumente de temperatura dental durante as aplicaes de laser de CO2.
Introduo
78
NICOLA et al. (a) (1994), fizeram estudo comparativo entre cirurgia

convencional e com laser de CO2 10,6m, envolvendo 50 pacientes edntulos e portadores
de hiperplasia gengival por uso prolongado de prteses iatrognicas. Utilizaram potncia
varivel entre 10 a 20W para inciso das hiperplasias com laser de CO2 e lmina de bisturi
nmero 15 para exciso convencional. Os resultados obtidos mostraram que o laser de CO2
favorece cirurgias mais rpidas em campo operatrio seco, proporcionando melhores
resultados ps-operatrios. Esses autores relatam que a energia do laser totalmente
absorvida pelo tecido gengival, sendo que a vaporizao proporcional potncia utilizada
e ao tempo de aplicao, resultando em mnimo ou nenhum edema, sangramento ou dor.
Na fibromatose gengival hereditria, a ulectomia indicada quando h reteno
dos dentes devido cobertura pelo tecido fibrtico. Este procedimento consiste na remoo
cirrgica do tecido gengival que recobre o dente, interferindo na sua irrupo na cavidade
bucal (BORAKS, 1996).
Na hiperplasia do respirador bucal, obtm-se sucesso, na maioria dos casos,
com o afastamento e controle dos fatores irritantes. Em estgios mais avanados,
procede-se, tambm, gengivoplastia (BORAKS, 1996).
O tratamento da hiperplasia gengival combinada, no obstante, etiolgico;
porm, a remoo do tecido hiperplsico necessria quando sua presena interfere na
funo estomatogntica e na manuteno da higiene bucal do paciente (BORAKS, 1996;
CAWSON et al., 1997; BELLINI et al., 2000).
Introduo
79
Introduo
80
81
2- MATERIAIS E
MTODOS
82
2.1- CASUSTICA
Foram avaliados e tratados 21 pacientes de ambos os sexos, sendo que somente
18 foram mantidos na amostra, com idade de 9 a 48 anos, (mdia 25 anos) apresentando
hiperplasia gengival de vrias etiologias, com influncia direta no posicionamento dos
dentes ou nas funes: mastigatria, respiratria e ou fonoarticulatria. Os referidos
pacientes foram triados nos ambulatrios de odontologia BMF e otorrinolaringologia do
hospital de clnicas Unicamp, no perodo de 1996 a 2001 e posteriormente encaminhados
para a UMML, onde foram executados os procedimentos cirrgicos com laser de CO2.
2.2- MATERIAIS
1. Laser de CO2 Sharplan 40C = 10,6 m com pea de mo esterilizvel,
montada
em brao
articulado
com dispositivo
de
escaneamento.
(Figuras 18, 19, 20)

2. Aspirador de fumaa com filtro biolgico duplo. (Figura 18)
3. Anestsico tpico spray a 10% e anestubes de lidocana a 2% sem
vasoconstrictor, montados em seringa carpule com agulha 30G ( Figura 21)
4. Material auxiliar (Figura 21)
5. Punch 3.0 ou lmina de bisturi (Figura 21)
Materiais e Mtodos
83
Figura 18- Laser de CO2 Sharplan 40C com aspirador
Figura 19- Laser de CO2 Sharplan 40C: detalhe do painel
de fumaa
Figura 20- Detalhe do dispositivo de escaneamento, brao

articulado e pea de mo
Materiais e Mtodos
84
Figura 21- Mesa Clnica com material auxiliar
2.3- METODOLOGIA
Foram estabelecidos critrios de avaliao e classificao para melhor
adequao da amostra, por serem doenas semelhantes e que ocorreram sobre uma mesma
estrutura. Esta classificao permitiu a elaborao das condutas teraputicas em carter
universal, alm de padronizao da nomenclatura. A dinmica da constante evoluo do
entendimento da etiopatogenia levou necessidade de modificaes nas classificaes
vigentes.
Devido falta de uma classificao padronizada que contemplasse a forma de
apresentao de todos os tipos de hiperplasia gengival relacionadas na reviso da literatura
e para evitar possveis confuses de nomenclatura, foram estabelecidos novos parmetros
de classificao, mais adequados e descritivos:
A) Hiperplasia gengival fibrosa
Hiperplasia gengival medicamentosa induzida pela fenitona
Hiperplasia gengival medicamentosa induzida pela ciclosporina
Hiperplasia gengival medicamentosa induzida pela nifedipina
B) Hiperplasia gengival inflamatria
Gengivite
Hiperplasia do respirador bucal
C) Hiperplasia gengival combinada:
a manifestao clnica simultnea das diferentes formas de
hiperplasia gengival fibrosa, combinada com a hiperplasia gengival
inflamatria.
Materiais e Mtodos
85
O mtodo utilizado para determinar o grau de hiperplasia gengival para fins de

classificao e tratamento foi elaborado baseado na classificao de INGLS et al. (1999),
sendo modificado para favorecer o critrio de indicao cirrgica de maneira mais objetiva.
Foram estabelecidos cinco graus de hiperplasia gengival gengival, conforme os critrios
mostrados na Tabela 1.
Tabela 1- Grau de Hiperplasia Gengival
Gengiva sem aumento e firmemente aderida ao osso alveolar, no
limite amelo-dentinrio
Grau 0
Sem aparncia pontilhada ou granular
Gengiva com pequeno aumento, sem invadir a coroa clnica
Grau 1
Aparncia pontilhada e granular

Gengiva com aumento moderado e incremento coronal e lateral,
invadindo at 1/3 da coroa clnica
Grau 2
Aspecto globoso
Gengiva com aumento marcante, invadindo at 2/3 da coroa clnica
Grau 3
Aspecto globoso irregular

Gengiva com aumento severo, engrossada, cobrindo mais que 2/3 da
coroa clnica
Grau 4
Aspecto irregular frivel
Materiais e Mtodos
86
As figuras 22, 23, 24, 25 e 26 ilustram casos de hiperplasias gengivais

observados, de Grau 0, 1, 2, 3 e 4, respectivamente.
Figura 22 Ilustrao de Hiperplasia Gengival de Grau 0
Materiais e Mtodos
87
O ndice de Higiene Bucal (Tabela 2), tambm foi elaborado de forma

simplificada, para avaliao da condio de higiene bucal ao inicio do tratamento,
observando-se a poro anterior maxilo-mandibular (de canino a canino), independente da
etiologia da hiperplasia gengival. A Tabela 2 ilustra os trs critrios simplificados
estabelecidos:
Tabela 2- ndice de Higiene Bucal
Dentes limpos, sem a presena de biofilme dental.
Adequado
Gengivas livres de inflamao.

Dentes com acmulo de biofilme dental e indutos.
Regular
Gengivas com discreta inflamao

Dente com acmulo de biofilme dental e indutos
Inadequado
Gengivas visivelmente inflamadas.
Materiais e Mtodos
88
As figuras 27, 28 e 29 ilustram casos de higiene bucal, Adequado, Regular e

Inadequado, respectivamente.
Figura 27 Ilustrao de caso observado com ndice de Higiene

bucal Adequado

bucal Regular

bucal Inadequado
A Tabela 3 apresenta uma classificao para as formas de apresentao da

hiperplasia gengival, comumente observadas.
Tabela 3- Formas de apresentao da hiperplasia gengival
Localizada
Generalizada
Mista
Atinge 1/3 da arcada superior e/ou inferior
Atinge mais que 1/3 da arcada superior e/ou inferior
Formas Localizada e Generalizada interpostas
Materiais e Mtodos
89
As figuras 30, 31 e 32 ilustram casos de formas de apresentao higiene bucal,

Localizada, Generalizada e Mista, respectivamente.
Figura 30- Caso observado de hiperplasia

gengival Localizada

gengival Generalizada

gengival Mista
As avaliaes do grau de hiperplasia gengival, do ndice de higiene bucal e das

formas de apresentao foram executadas por trs profissionais experientes, sendo que o
grau eleito correspondeu maioria dos escores. A poro anterior maxilo-mandibular foi
escolhida por ser a de mais fcil acesso higienizao pelo paciente, correspondendo
fielmente ao seu desempenho individual de higiene bucal. Este critrio de avaliao
contemplou todos os tipos de hiperplasia gengival avaliados na amostra, particularmente na
HRB, que se apresenta, fundamentalmente, na poro anterior maxilo-mandibular.
Materiais e Mtodos
90
Protocolo de avaliao clnica e tratamento

O protocolo de atendimento ficou assim sugerido:
1. Exame clnico intrabucal procura de aumentos de volume dos tecidos
gengivais, do tipo hiperplsico.
2. Avaliao da funo estomatogntica e do perfil labial.
3. Avaliao da ocluso e identificao de heterotopias com etiologia atribuda
a aumentos gengivais hiperplsicos.
4. Avaliao radiogrfica (RX panormico e tele-perfil).
5. Documentao fotogrfica padronizada (pr, intra e ps-operatrios).
6. Bipsia incisional prvia, com punch 3.0 ou lmina de bisturi, em stios
caractersticos e suspeitos.
7. Anlise dos resultados. (afastando hiptese de neoplasias malignas)
8. Classificao do grau de hiperplasia gengival, ndice de higiene bucal e
forma de apresentao.
9. Tratamento cirrgico com aplicaes de laser de CO2 e potncia compatvel
ao caso ou regio eleita (8 a 12W), modo contnuo, escaneado, focado.
10. Intervalo de quatro semanas entre cada aplicao, para total reepitelizao
gengival.
11. Avaliao
clnica
doze
meses
(ltima aplicao de laser de CO2).
Materiais e Mtodos
91
aps
trmino
do
tratamento
Os pacientes portadores de outras alteraes bucais tais como periodontites,

restauraes mal adaptadas ou fraturadas, doenas gengivais devido a outros fatores no
relacionados com a hiperplasia gengival, portadores de prteses iatrognicas, fraturas
dentrias e necessidades ortodnticas, foram orientados e encaminhados para tratamentos
em outros servios especializados, j que estes no so executados nas dependncias do
Hospital de Clnicas da Unicamp.
Assim, a proposta de tratamento executada na Unidade multidisciplinar de
medicina laser restringiu-se a procedimentos exclusivamente cirrgicos com laser de CO2,
cabendo aos pacientes com essas alteraes supracitadas, a execuo dos tratamentos
especficos em outros servios correlatos.
Critrios de excluso
1. Pacientes portadores de hiperplasia gengival em outros stios da cavidade
bucal no relacionados com a mucosa gengival aderida.
2. Pacientes usurios de medicamentos e/ou com histria de doenas indutoras
de hiperplasia gengival, com classificao menor que grau 1. Nestes casos,
os mesmos foram instrudos quanto manuteno e acompanhados
clinicamente, de maneira preventiva.
3. Pacientes portadores de hiperplasia gengival em tratamento por mtodos
convencionais, em outros servios.
4. Os pacientes inicialmente includos no protocolo de tratamento de
hiperplasia gengival com laser de CO2 e que no completaram um ano de
seguimento clnico aps o trmino do tratamento, ou seja, aps atingirem o
grau zero de hiperplasia gengival.
Materiais e Mtodos
92
Critrios de incluso
1. Pacientes portadores de hiperplasia gengival localizada e/ou generalizada
classificadas inicialmente como grau um.
2. Pacientes que tenham atingido ndice de higiene bucal adequada aps a
avaliao inicial e/ou primeira aplicao.
Tcnica empregada
Os pacientes selecionados para o presente trabalho foram examinados
clinicamente procura de aumentos de volume nos tecidos moles da cavidade bucal, mais
especificamente nos tecidos gengivais da maxila e mandbula, com caractersticas
hiperplsicas. A funo estomatogntica tambm foi avaliada juntamente com a ocluso, no
aspecto funcional, envolvendo plano frontal, perfil bi-protruso, esqueltico e da
musculatura labial (Figuras 33 e 34). Identificados quaisquer tipos destas alteraes
gengivais e/ou musculares, procedeu-se a um exame minucioso da ocluso dentria do
paciente, procurando identificar heterotopias cuja etiologia fosse determinada por estas
mesmas alteraes j identificadas. Exames radiogrficos da face (panormico e tele-perfil)
foram solicitados e examinados como auxiliar de diagnstico (Figuras 35 e 36).
Figura 33: Plano frontal
Figura 34: Perfil
mostrando alterao no 1/3 facial
biprotruso
Figura 35- Rx tele-perfil
inferior
Materiais e Mtodos
93
Figura 36- Rx panormico
A patologia de base apresentada pelo paciente e a teraputica medicamentosa

utilizada em cada caso especfico foram investigadas. Possveis sinergismos foram
considerados, nos casos em que o mesmo paciente utilizava mais de um tipo de medicao
sistmica indutora de aumento gengival ou apresentava aumentos atribudos a mais de um
tipo etiologia (aumento combinado). Documentao fotogrfica padronizada foi elaborada
individualmente em cada sesso de aplicao, a fim de estabelecer padres comparativos
posteriores. A documentao fotogrfica inicial da poro anterior maxilo-mandibular foi
escolhida para avaliar o grau de higiene bucal e o grau de hiperplasia gengival aps a
determinao da forma de apresentao da hiperplasia gengival. A mdia dos escores foi
estabelecida em cada caso individual por trs profissionais treinador.
A coleta de material para exame antomo-patolgico foi executada previamente
ao tratamento com laser de CO2. Os pacientes foram anestesiados topicamente com
lidocana spray a 10% e por infiltrao gengival com lidocana a 2% sem vasoconstrictor,
utilizando-se seringa tipo carpule, montada com anestubes de 1,8 ml e agulha curta 30G.
Esta bipsia incisional prvia foi realizada com punch 3,0 ou lmina de bisturi, em stios
gengivais hiperplsicos, sendo a rea doadora submetida aplicao de laser de CO2 (4W
escaneado, contnuo, focado), para hemostasia local (Figuras 37, 38 e 39).
Figura 37- Intra operatrio de bipsia de
Figura 38- Peas anatmicas
papila interdental, poro vestibular e
Figura 39- Ps-operatrio imediato, aps

aplicao de laser de CO2
palatina.
Materiais e Mtodos
94
Os resultados dos exames histopatolgicos foram avaliados e depois de

confirmado o diagnstico da hiperplasia gengival e descartadas quaisquer associaes
malignas, os pacientes foram agendados para tratamento de todos os stios hiperplsicos,
com laser de CO2.
Tcnica utilizada
Os pacientes foram instrudos sobre as normas bsicas de segurana para
procedimentos com laser de CO2.
Os olhos foram cobertos com gaze embebida em soro fisiolgico, para proteo
contra eventuais acidentes com o feixe laser, durante as aplicaes. culos de segurana foi
de uso obrigatrio pelo cirurgio e equipe auxiliar.
Aps anestesia tpica (lidocana spray a 10%) e infiltrativa (lidocana a 2% sem
vasoconstrictor), os pacientes foram submetidos a aplicaes de laser de CO2 Sharplan
40C, com potncias compatveis ao caso ou regio eleita, da ordem de 8 a 12W, no
modo escaneado, contnuo, focado, utilizando-se caneta-bisturi montada em brao
articulado com ponto focal de 2 mm de dimetro. Utilizou-se anestubes com 1,8 ml
montados em seringa carpule com agulha curta 30G.
Durante as aplicaes de laser de CO2 foi utilizado aspirador de fumaa com
filtro biolgico, respeitando as normas de biosegurana. Aps as aplicaes, os pacientes
receberam instrues ps-operatrias, foram liberados e agendados para avaliao em
4 semanas. O nmero de sesses de aplicao de laser de CO2 variou de acordo com as
caractersticas das leses (localizao, extenso, etiologia, tempo de evoluo). Este
protocolo foi executado sucessivamente at que os objetivos propostos fossem alcanados
satisfatoriamente, ou seja, que a hiperplasia gengival tratada (grau 0), com ndice de higiene
bucal adequado. As avaliaes clnicas e fotogrficas foram realizadas individualmente por
perodo de doze meses aps o tratamento, possibilitando, assim, padres comparativos
posteriores.
Materiais e Mtodos
95
Materiais e Mtodos
96
3- RESULTADOS
97
98
Dos 21 pacientes selecionados inicialmente e que fizeram parte deste estudo,

somente 18 satisfizeram plenamente os critrios de incluso estabelecidos, conforme
demonstrado na tabela 4. Trs dos pacientes selecionados, embora tivessem iniciado o
tratamento, apresentavam ndice de higiene bucal insatisfatrio, contribuindo para a
exacerbao e manuteno da hiperplasia gengival instalada, principalmente no que tange
ao processo inflamatrio.
Aps meses de acompanhamento em tratamento periodontal bsico e cirrgico,
com aplicaes de laser de CO2, alm de exaustivas orientaes quanto s tcnicas de
higiene bucal, os mesmos no conseguiram manter uma higiene adequada, sendo, portanto,
excludos da casustica.
Resultados
99
Tabela 4- Panorama das principais caractersticas consideradas de importncia para os

pacientes que constituram o grupo de estudo.
ANAMNESE / EXAME CLNICO

Fatores
predisponentes
37
39
21
43
18
16
23
16
18
10
14
11
45
12
48
13
26
14
13
15
20
16
29
17
36
18
x
x
18
sim
12
no
12
sim
20
no
38
no
12
sim
12
60
no
23
no
20
no
31
12
no
40
sim
32
no
Bipsia
Acompanhamento
aps tratamento (m)
Nmero de
Aplicaes.
Nifedipina.
Ciclosporina
x
x
x
x
ndice de higiene bucal:
Etnia:
Gnero:
A: Adequado
B: Branco
M: Masculino
R: Regular
P: Pardo
F: Feminino
I: Inadequado
N: Negro
Resultados
100
48
no
11
24
no
24
no
x
x
Realinhamento dental.
Tratamento
Uso Crnico de
Medicao.
Fenitona
Respirador Bucal
ndice de Higiene Bucal
Grau de Hiperplasia
Gneralizada.
Localizada
Idade
Etnia
Gnero
Pacientes
Caracterizao Formas de.

da amostra
apresentao
13
no
12
no
12
no
A avaliao da tabela 4 permite as seguintes consideraes:

Em relao caracterizao da amostra, a maioria dos pacientes situou-se na
faixa etria de quatorze a quarenta anos (doze pacientes), caracterizando, assim, uma
populao jovem. Observou-se discreto predomnio do sexo masculino, equilbrio entre
brancos e pardos e apenas uma paciente negra.
Todos os pacientes eram provenientes do Estado de So Paulo. A significncia
destes dados, entretanto, relativa, por se tratar de uma amostra pequena.
Em relao forma de apresentao da hiperplasia gengival, observou-se a
presena das trs formas, assim distribudas: forma localizada (cinco pacientes), forma
generalizada (oito pacientes) e mista (cinco pacientes).
Trs pacientes, embora fizessem uso de medicao indutora, apresentaram a
hiperplasia localizada apenas em stios do palato e/ou poro antero-inferior da mandbula,
como exemplificado nas figuras 30 e 40.
Figura 40- Hiperplasia gengival forma localizada, em poro

anterior de mandbula
Em relao aos fatores predisponentes considerados, nove pacientes eram

portadores de respirao bucal, sendo que em sete desses casos havia concomitncia entre
respirao bucal e uso crnico de medicao indutora. Dois pacientes apresentavam
respirao bucal, exclusivamente, sem combinao com outros fatores indutores de
hiperplasia gengival. Estes dois pacientes apresentavam hiperplasia gengival localizada e
caracterstica, unicamente na poro anterior maxilo-mandibular, impedindo o selamento
labial (Figuras 41 e 42).
Resultados
101
Figura 41 e 42-
Pacientes portadores de hiperplasia do respirador bucal. Aspecto frontal (41) e lateral (42) evidenciando a
protruso labial, caracterizada pela hiperplasia gengival, que impede o contato dos lbios com os dentes.
Observou-se que a quase totalidade da amostra, ou seja, 15 pacientes, faziam

uso crnico de medicao indutora de hiperplasia gengival. Destes, oito utilizavam apenas
uma medicao, seis faziam uso de duas medicaes e um fazia uso combinado dos trs
tipos de medicaes.
Outros dados significativos do exame clnico foram a avaliao do grau de
hiperplasia gengival e do ndice de higiene bucal apresentados.
Com relao ao grau de hiperplasia gengival inicial, como j classificado
anteriormente, a amostra ficou assim constituda:
Grau 1: quatro pacientes
Grau 2: cinco pacientes
Grau 3: cinco pacientes
Grau 4: quatro pacientes
Com relao ao ndice de higiene bucal inicial, a grande maioria, composta por
dez pacientes, apresentou ndice adequado; cinco pacientes apresentaram ndice inadequado
e trs, ndice regular. A comparao entre o grau de hiperplasia gengival e o ndice de
higiene bucal permite a elaborao da tabela 5 apresentada a seguir:
Resultados
102
Tabela 5- Comparao entre o ndice de higiene bucal e grau de hiperplasia gengival.

Grau de hiperplasia gengival
ndice de higiene bucal
Adequada
Regular
Inadequada
Total
Dentre 18 pacientes estudados, oito foram biopsiados, cobrindo os diversos

tipos de hiperplasia gengival estudadas, favorecendo estudos comparativos. Aps a coleta,
utilizando-se lmina de bisturi ou punch 3.0, a rea doadora recebeu aplicao de laser de
CO2, com 4W no modo contnuo, escaneado, para hemostasia local.
Todas as peas anatmicas permitiram adequada anlise histolgica,
evidenciando claramente as estruturas constituintes de uma mucosa gengival hiperplsica,
independente da sua etiologia. Foram identificadas como elementos caractersticos da
hiperplasia gengival:
Hiperplasia do epitlio
Aumento dos cones epiteliais em direo ao tecido conjuntivo
Acantose dos cones epiteliais
Hiperplasia do tecido conjuntivo com aumento de fibroblastos e fibras
colgenas
Infiltrado linfo-plasmocitrio em graus variados
Resultados
103
Estas caractersticas histolgicas, presentes em todas as lminas, em graus

variados, encontram-se bem ilustradas, nas figuras em 43, 44 e 45.
e
ce
i
tc
i
Figura. 43- O epitlio apresenta-se hiperplsico (e), com aumento de volume dos cones epiteliais (ce). Na
lmina prpria notam-se hiperplasia do tecido conjuntivo (tc) e escasso infiltrado
linfoplasmocitrio de intensidade leve (i). Colorao HE - 10X.
Resultados
104
tc
i
a
h
Figura 44- Nota-se a presena de acantose (a) hiperceratose superficial (h) e leve infiltrado linfoplasmocitrio
(i), disperso entre o tecido conjuntivo hiperplsico (tc). Colorao HE - 10X.
Figura 45- Nota-se acentuada acantose epitelial (a) e presena de infiltrado linfoplasmocitrio de intensidade
moderada no tecido conjuntivo (i). Colorao HE - 10X.
Resultados
105
O nmero de aplicaes de laser de CO2, nas hiperplasias gengivais, variou de

acordo com as caractersticas clnicas e com os stios de localizao. Entretanto, na maioria
dos casos, (n=12) este nmero situou-se entre duas a seis aplicaes. Em dois casos foi
necessria apenas uma aplicao e em quatro casos o nmero variou entre nove at trinta e
uma aplicaes de laser de CO2 para atingir o grau zero de hiperplasia gengival. A potncia
utilizada nas aplicaes tambm variou de acordo com os mesmos critrios clnicos e de
localizao das hiperplasias gengivais na cavidade bucal, sendo utilizado potncia de 12W
na fase inicial do tratamento e 8W nas aplicaes finais.
Como resultado do tratamento das hiperplasias gengivais, observou-se,
tambm, em quatro casos, a ocorrncia de realinhamento dental espontneo, de elementos
que inicialmente apresentavam heterotopia progressiva, determinadas pela evoluo crnica
da hiperplasia gengival.
As figuras 46, 47 e 48 ilustram um caso clnico onde este realinhamento dental
pode ser observado, aps tratamento com quatro aplicaes de laser de CO2.
Figura 46- Aspecto inicial de hiperplasia
Figura 47- Ps-operatrio imediato
Figura 48- Resultado final aps quatro
gengival medicamentosa, mostrando dentes
mostrando rea tratadada pelo laser de CO2.
sesses de aplicao de laser de CO2.
heterotpicos
(carbonizao, cimento biolgico)
Em relao ao aspecto gengival, os resultados clnicos das gengivoplastias

foram observados imediatamente aps cada aplicao de laser de CO2, conforme mostra a
figura 47, onde o cimento biolgico, caracterstico das aplicaes de laser, dispensa a
necessidade do uso de condicionadores de tecido, como nas gengivoplastias convencionais.
Resultados
106
4- DISCUSSO
107
108
A proposta inicial visou o estudo e o tratamento das hiperplasias gengivais com

tcnicas minimamente invasivas, tendo o laser de CO2 como facilitador. O domnio dos
conceitos fundamentais deste tipo de laser e das caractersticas da interao com os tecidos
da cavidade bucal foram fatores preponderantes para o incio do estudo. Para se conseguir
uma aplicao adequada e segura com o laser de CO2, aproveitando toda sua
potencialidade, foi necessrio um perfeito domnio sobre o instrumento e a tcnica
cirrgica, permitindo o desenvolvimento de mecanismos prticos e seguros durante o seu
manejo. Este tipo de tratamento exigiu uma equipe multi e interdisciplinar qualificada, para
prestar o atendimento proposto. Alm do cirurgio-dentista, a equipe envolvida,
geralmente, compunha-se de um mdico, uma enfermeira e auxiliares de enfermagem, cada
qual com suas atribuies, obedecendo com rigor s medidas de proteo e biosegurana,
na preveno de acidentes envolvendo as partes.
Aliado a estes fatores, a experincia clnica anterior com este tipo de
equipamento forneceu as condies necessrias para que a vitalidade dos tecidos adjacentes
s hiperplasias gengivais fossem preservados. Por outro lado, o desenvolvimento de uma
metodologia adequada e a padronizao dos mtodos bsicos de aplicabilidade para esta
proposta de tratamento, exigiu um estudo aprofundado da etiopatogenia de cada tipo de
hiperplasia gengival tratada e relacionada neste trabalho.
Assim, foi necessrio um levantamento bibliogrfico amplo, que abrangesse o
assunto na sua totalidade, alm de todos os aspectos multidisciplinares envolvidos.
As controvrsias encontradas acerca do tema, alm da ambigidade relacionada
com as nomenclaturas encontradas na literatura, motivaram ainda mais o aprofundamento
desta pesquisa, no intuito de contribuir para o estabelecimento de uma linguagem
padronizada.
Dessa forma, em funo das dificuldades encontradas, tornou-se necessrio a
adequao dos conceitos e classificaes referidas na literatura e a elaborao de uma nova
proposta de avaliao simplificada, que contemplasse os diversos tipos de hiperplasia
gengival estudada. Esta proposta de classificao culminou na definio de parmetros de
mrito e na elaborao das tabelas 1, 2 e 3, onde o grau de hiperplasia gengival, o ndice de
Discusso
109
higiene bucal e a forma de apresentao das hiperplasias foram relacionadas de maneira

simples e didtica.
A avaliao clnica para determinao do grau de hiperplasia gengival foi
adaptada do trabalho de INGLS et al., (1999). O motivo desta adaptao foi favorecer os
critrios da classificao de modo que o paciente fosse poupado de avaliaes clnicas
secundrias, tais como investigao da profundidade de bolsas periodontais, ndices de
placa e sangramento gengival, atribudas ao periodontista e que no acrescentariam
benefcios importantes ao resultado final do tratamento.
O objetivo primordial, aps rever a literatura, foi estabelecer um critrio clnico
de classificao inicial das hiperplasias gengivais, de acordo com a condio sistmica
apresentada pelo paciente, comparada com os hbitos e orientaes de higiene bucal
encontrados.
Essa nova classificao tambm teve o propsito de padronizar a nomenclatura,
j que isto no ficou estabelecido pela maioria dos autores, favorecendo elementos de
prognsticos mais favorveis, visando corrigir primariamente os fatores predisponentes,
tais como hbitos incorretos de higiene bucal e conseqente acmulo de biofilme dental.
Dos pacientes tratados (n=18), apesar das caractersticas comuns apresentadas
dentro de cada grupo patolgico, houve necessidade de abordagens diferentes dentro de um
mesmo grupo quando foram avaliadas as condies locais e sistmicas especficas. O
prognstico e a escolha do plano de tratamento ideal variou de acordo com a natureza
dessas anormalidades.
Quanto caracterizao da amostra, a literatura relacionou diferenas entre as
manifestaes de Hiperplasias Gengivais em funo do gnero, cor da pele e idade
(STRAHAN e WAITE, 1978; CARRANZA, 1983; SHAFER, 1985; EL-GUINDY et al.,
1989; BORAKS, 1996). Por outro lado, ESTERBERG e WAITE8, (1945), citado por
GUAR e FRANCO, (1998), em trabalho envolvendo pacientes usurios de fenitona,
revelaram que a idade e o gnero parecem no estar relacionados com a reao gengival,
8
ESTERBERG, H. L.; WHITE, P. H. apud GUAR, R.de O.; FRANCO, V. B., Hiperplasia gengival em crianas: uso de
anticonvulsivante e higiene oral Rev Odontol Univ So Paulo 12 (1): 39-45 Jan./Mar 1998.
Discusso
110
mas sim com uma tolerncia individual ao medicamento, sugerindo uma suscetibilidade
gentica ou uma variao no seu metabolismo. Em relao a estes dados, a amostra
estudada no evidenciou qualquer correlao entre idade, gnero ou cor. Considerou-se,
entretanto, que os resultados foram pouco significativos por tratar-se de uma amostra
heterognea, composta por apenas dezoito pacientes.
Dentre os oito pacientes portadores de hiperplasia gengival generalizada,
observou-se que um no fazia uso de nenhuma medicao indutora de aumento gengival,
no era respirador bucal e apresentava higiene bucal adequada. Aps exame clnico e
histopatolgico, no foi evidenciado o fator etiolgico.
As investigaes clnicas familiais em duas geraes (pais e irmos), tambm
no favoreceram um diagnstico de fibromatose gengival hereditria, no sendo possvel a
investigao dos avs paternos e maternos que inclusse caritipo. BORAKS, (1996) e
CAWSON, et al. (1997), relataram que a forma mais comum de apresentao da
fibromatose gengival hereditria a generalizada, atingindo os dois maxilares, como no
caso do paciente em questo.
Um estudo mais aprofundado deste caso ficou fora dos objetivos do presente
trabalho e, assim, devido s caractersticas clnicas predominantes, excetuando hiperplasia
gengival medicamentosa e hiperplasia do respirador bucal, optou-se por consider-lo como
portador de fibromatose gengival hereditria ou idioptica, conforme referido na literatura.
Conforme relatado na introduo, o termo fibromatose foi utilizado pela
maioria dos autores como descritivo da hiperplasia gengival no inflamatria de origem
gentica ou idioptica (CARRANZA, 1983; SHAFER, 1985; EL-GUINDY et al., 1989;
CAWSON, et al., 1997). Porm, BORAKS (1996), fez uma distino, classificando todos
os aumentos gengivais de origem irritativa, anatmica e medicamentosa como
fibromatoses gengivais. CARRANZA (1983) e SHAFER (1985), classificaram a
fibromatose gengival idioptica como sendo de origem no-inflamatria, provavelmente
atribuindo-lhe caractersticas da fibromatose gengival hereditria, sem a devida
comprovao laboratorial, j que a mesma no aparece em nenhuma outra categoria
classificatria.
Discusso
111
STRAHAN e WAITE (1978), relatam que uma base hereditria apoiada pela
ocorrncia da leso em pessoas da famlia, porm, a etiologia da fibromatose gengival
hereditria obscura e da esta condio ter sido tambm chamada de idioptica.
Ao contrrio das outras hiperplasias gengivais, onde a remoo do agente
causal pode contribuir favoravelmente para a minorao dos efeitos colaterais indesejveis,
na fibromatose gengival hereditria ou idioptica impossvel adotar esta conduta, j que
no se estabelece o critrio de causa e efeito.
Quanto ao grau de hiperplasia gengival (tabela 4), dentre os pacientes que
apresentaram inicialmente graus 1 e 2 (n=9), caractersticos de uma condio gengival
menos hiperplsica, houve predomnio do ndice de higiene bucal adequado na maioria dos
pacientes. Estes dados sugerem que o menor grau de hiperplasia gengival favoreceu uma
boa higiene bucal. Os pacientes com hiperplasia gengival grau 1 foram submetidos, no
mximo, a duas aplicaes de laser de CO2, com finalidade profiltica. J os pacientes com
hiperplasia gengival grau 2 necessitaram, em mdia, trs a quatro aplicaes de laser de
CO2, o que demonstra uma relao entre o nmero de aplicaes e o grau de hiperplasia
gengival.
Dentre os pacientes que apresentaram inicialmente grau 3 de hiperplasia
gengival (n=5), ou seja, com indicao cirrgica, conforme citado por INGLS et al.
(1999), o maior nmero de aplicaes de laser de CO2 (12 aplicaes) correspondeu a um
caso de hiperplasia gengival combinada, ou seja, paciente portadora de hiperplasia do
respirador bucal e usuria de ciclosporina e nifedipina. Esta paciente apresentava higiene
bucal adequada e hiperplasia gengival generalizada, sendo que o nmero de aplicaes de
foi proporcional ao nmero de sextantes acometidos. Neste mesmo grupo, um paciente com
ndice de higiene bucal regular, recebeu cinco aplicaes, enquanto outro, apresentando
ndice de higiene bucal insatisfatrio, necessitou de nove aplicaes de laser de CO2.
Em outro caso de paciente apresentando grau 3 de hiperplasia gengival e ndice
de higiene bucal adequado, foram necessrias onze aplicaes de laser de CO2 para o
restabelecimento do grau 0 de hiperplasia gengival. O paciente apresentava higiene bucal
adequada, hiperplasia gengival generalizada, sem envolvimento com hiperplasia do
Discusso
112
respirador bucal ou hiperplasia gengival medicamentosa, ou seja, era portador de

fibromatose gengival hereditria ou idioptica. Neste caso, o nmero elevado de aplicaes
tambm foi proporcional ao nmero de sextantes apresentados. Por outro lado, um paciente
com grau 3 de hiperplasia gengival e, tambm, com adequada higiene bucal, necessitou de
apenas cinco aplicaes de laser de CO2. Este apresentava hiperplasia gengival mista, sendo
usurio crnico de fenitona, alm de portador de hiperplasia do respirador bucal. Como o
nmero de sextantes era menor, em relao aos demais pacientes, o nmero de aplicaes
tambm foi proporcionalmente menor. Observa-se, assim, que em relao ao mesmo grau
de hiperplasia gengival, os dois fatores que podem influenciar no nmero de aplicaes de
laser de CO2 so o ndice de higiene bucal e o nmero de sextantes acometidos.
Em relao aos fatores predisponentes, a respirao bucal per si, j caracterizou
uma induo ao aumento gengival tipicamente inflamatrio, manifestado clinicamente na
poro ntero-superior e ntero-inferior dos maxilares, com predileo pelo lado vestibular,
exposto ao meio ambiente externo.
A hiperplasia gengival inflamatria, tpica do respirador bucal, evolui
cronicamente independentemente do ndice de higiene bucal apresentado pelo paciente,
porm, exacerbada medida que este ndice evolui para insatisfatrio. A qualidade da
higienizao foi relacionada com o grau de hiperplasia gengival, independente da etiologia.
A hiperplasia gengival representou um fator fsico que impediu o acesso dos
meios de higiene s regies subgengivais, onde a coroa clnica dental estava inacessvel
higienizao.
A eliminao dos fatores predisponentes (biofilme dental e trtaro), favoreceu
ao tratamento, diminuindo a suscetibilidade do paciente ao desenvolvimento da hiperplasia
gengival.
Os pacientes com hiperplasia do respirador bucal s apresentaram aumento na
poro anterior maxilo-mandibular (localizada), diferentemente dos casos de hiperplasia
gengival medicamentosa, onde a hiperplasia freqentemente atinge toda a cavidade bucal
de forma generalizada. Pacientes que apresentavam hiperplasia do respirador bucal e ainda
faziam uso crnico de quaisquer tipos de medicao sistmica, indutora de aumento
gengival, foram diagnosticados como portadores de hiperplasia gengival mista.
Discusso
113
Estes pacientes, no apresentavam quadro sindrmico de respirador bucal que

inclusse obstruo ou insuficincia respiratria nasal. Porm, apresentavam dificuldade de
selamento labial, de modo que a gengiva da poro anterior maxilo-mandibular ficava
exposta ao meio ambiente externo, originando, assim, uma hiperplasia gengival
caracterstica do respirador bucal, secundria ao aumento gengival. (Figuras 49, 50 e 51).
Figuras 49, 50 e 51- Aspecto frontal maxilo-mandibular de respiradores bucais secundrios, mostrando hiperplasia gengival
caracterstica.
Dos nove pacientes portadores de respirao bucal, dois foram diagnosticados

como respiradores bucais clssicos, apresentando obstruo nasal importante e conseqente
padro de suplncia respiratria bucal, alm de hiperplasia gengival tpica, localizada,
apenas na poro anterior maxilo-mandibular, conforme j ilustrado nas figuras 41 e 42.
Os sete pacientes restantes eram usurios de medicaes indutoras e apresentavam a forma
mista. As alteraes respiratrias patolgicas foram diagnosticadas e tratadas dentro de
cada necessidade individual. Alm do tratamento otorrinolaringolgico, alguns pacientes
com necessidades periodontais, ortodnticas, fonoarticulatrias e de reabilitao dental
foram orientados e encaminhados para avaliao e conduta em outros servios, sendo que
esta interdisciplinaridade no causou interferncia no seguimento das especialidades
envolvidas, como exemplificado nas figuras 52, 53, 54 e 55.
Discusso
114
Figura 52- Aspecto inicial
Figura 54- Ps-operatrio imediato Figura 55- Resultado aps trinta
Figura 53- Tratamento
da gengivoplastia com laser de CO2
ortodntico concomitante
gengivoplastia com laser de CO2
dias da aplicao do laser

de CO2
Aspecto pr-operatrio
FRONZA, et al. (2002), citam que, em casos muito exacerbados, o respirador

bucal pode apresentar dificuldade no selamento labial por alteraes no posicionamento e
na musculatura dos lbios, lngua e bochechas. Entretanto, neste mesmo trabalho, os
autores no encontraram diferenas na atividade do msculo orbicular dos lbios nos dois
grupos de pacientes com respirao nasal e bucal que resultasse em incompetncia labial.
Por outro lado, BORAKS (1996) e BELLINI et al. (2000), relataram que o aumento de
espessura da gengiva, em alguns casos, provoca protruso nos lbios, fazendo com que o
paciente permanea com a boca entreaberta. Estes dados corroboraram com os nossos
achados, nos sete casos j citados de pacientes com respirao bucal, secundria a casos de
hiperplasia gengival medicamentosa (Figuras 49, 50 e 51).
O tratamento periodontal e a manuteno do ndice de higiene bucal satisfatrio
eliminaram a inflamao gengival. A gengivoplastia corrigiu as deformidades gengivais e
proporcionou uma melhor condio de higiene, j que as deformidades anatmicas
causadas pela inflamao criaram reas retentivas, favorveis a novas formaes de
biofilme dental.
Segundo STRAHAN e WAITE (1978), a resposta dos tecidos periodontais ao
biofilme dental varia de indivduo para indivduo e est relacionada com as reaes
inflamatrias e imunolgicas. O prognstico e o plano de tratamento dependem da natureza
de qualquer anormalidade sistmica.
Assim, na amostra estudada, observou-se que os pacientes portadores de
respirao bucal isolada e os portadores de fibromatose gengival hereditria ou idioptica,
apresentavam maior estabilidade no quadro clnico geral, quando comparados com os
Discusso
115
demais pacientes apresentando hiperplasia gengival. Isto implica que, nos pacientes
portadores de aumento gengival, o uso teraputico de medicaes j sugeriu a presena de
desordem sistmica.
A compreenso dos fenmenos de defesa do hospedeiro forneceu-nos uma base
slida para a avaliao e o tratamento dos pacientes com infeco. Segundo TAPAZIAN e
GOLBERG (1997) e STRAHAN e WAITE (1978), os agentes infecciosos iniciam no
hospedeiro, uma srie de reaes coletivamente chamadas de reao inflamatria.
Em relao a estes fatores inflamatrios, alguns pacientes da amostra
mantiveram esta condio mesmo aps o tratamento periodontal bsico, ficando fora do
controle ideal, com reao inflamatria local e conseqente hiperplasia gengival adjacente.
Isto prejudicou ou retardou as gengivoplastias propostas com laser de CO2. Poder-se-ia
atribuir estes fatores a situaes individuais apresentadas pelos pacientes, quais sejam:
higiene bucal deficiente, permanncia dos fatores locais predisponentes ou resposta
humoral prejudicada.
Estes dados esto de acordo com os achados de WIRNSBERGER et al. (1998),
quando afirmam que:
O nvel de higiene bucal est relacionado com o esforo do paciente e com a
motivao em escovar os dentes
A eficcia do tratamento est relacionada com a eficcia do controle do
biofilme dental
A exuberncia da hiperplasia gengival est diretamente relacionada com o
nvel de higiene bucal
Assim, para o controle evolutivo das alteraes gengivais nos pacientes com
resposta inflamatria aumentada ao biofilme dental (gengivite), houve necessidade de
maior orientao em relao manuteno da higiene bucal, favorecendo o tratamento com
laser de CO2.
Discusso
116
Em relao ao realinhamento dental, no foram encontradas referncias na

literatura pesquisada, a no ser em trabalho do prprio autor (BELLINI et. al., 2000). No
presente trabalho, embora o realinhamento dental tenha sido observado em apenas quatro
pacientes, este foi considerado significativo, pois evidencia que, uma vez restabelecido o
adequado contato funcional dento-labial e dento-lingual, ocorre um favorecimento
migrao dos elementos dentrios aos seus stios primrios de localizao, com visvel
correo da heterotopia secundria ao crescimento gengival. O tempo necessrio para que
ocorresse o realinhamento dental variou entre os pacientes, de acordo com cada caso
individual, no que concerne ao grau de heterotopia dental e ao aumento gengival
apresentado antes do tratamento do laser de CO2.
Nos casos onde o desalinhamento dental ficou configurado como provocado
pelo aumento gengival, o restabelecimento ocorreu, em mdia, aps quatro sesses de
aplicao de laser de CO2, de acordo com o nmero de sextantes a serem tratados. Estes
resultados foram observados somente na poro anterior maxilo-mandibular, as mesmas
que, inicialmente, determinaram o grau de higiene bucal e de hiperplasia gengival de cada
paciente (Figuras 56, 57 58 e 59).
Figura 56- Pr op. de HGM
Figura 57- Ps op. aps 2
Figura 58- Resultado final em
Figura 59- Resultado final em
com dentes heterotpicos em
sesses de aplicao de laser
maxila, aps 3 aplicaes e 12
mandbula aps 3 aplicaes e
maxila e mandbula..
de CO2.
meses de acompanhamento.
12 meses de acompanhamento.
Discusso
117
Em relao avaliao histopatolgica, embora esta tenha sido realizada apenas

em parte da amostra (oito casos), abrangeu os diversos tipos de hiperplasia no grupo
estudado.
Estes resultados so totalmente coincidentes com a literatura (BORAKS, 1996;
CAWSON et al., 1997; CARRANZA, 1983; EL-GUINDY et al., 1989; GUAR e
FRANCO, 1998) no que diz respeito impossibilidade de um diagnstico diferencial
baseado apenas nos elementos encontrados nas lminas. Bipsias realizadas em leses de
diferentes etiologias, em stios bem caractersticos, mostraram apenas pequenas variaes
quantitativas de elementos que esto sempre presentes. Considera-se, assim, que o exame
antomo-patolgico mostra-se importante para a excluso de hipteses de malignidade,
porm, no identifica o tipo de hiperplasia gengival quanto sua etiologia.
A tcnica de tratamento utilizando o laser de CO2 foi desenvolvida visando o
adequado restabelecimento dos contornos gengivais de forma eficiente e plenamente segura
para as demais estruturas da cavidade bucal, especialmente os elementos dentrios.
O laser de CO2, por emitir uma radiao infra-vermelha longnqua (10,6m),
interage com os tecidos biolgicos gerando altas temperaturas. Ao serem focalizados em
pontos de dimenses muito pequenas, provocam cortes ou vaporizaes teciduais de forma
precisa e controlada. Quando usado em processo cirrgico, dependendo das condies de
escolha de potncia focalizao, tempo de aplicao bem como o modo de varredura, pode
causar desde um simples eritema, at uma vaporizao acentuada. Assim, a escolha das
condies de utilizao foram baseadas em experincia prvia (NICOLA (b) et al. (1994),
que visaram o uso do laser de CO2 em condies seguras e eficientes. Apesar do presente
trabalho no confrontar medidas exatas dos parmetros fsicos do laser, j que o objetivo
foi o desenvolvimento de uma tcnica cirrgica que pudesse ser utilizada com
equipamentos convencionais importante o conhecimento da ordem de grandeza de tais
parmetros. Assim, estimativamente, o dimetro de focalizao do laser utilizado foi de
2mm, levando a uma rea de deposio de energia de 3,14mm. Considerando que a
potncia utilizada no presente trabalho foi de 8 a 12W, temos , pela definio de densidade
de potncia:
Discusso
118
DP= potncia/rea, onde, aproximadamente,

DP(mnima) = 2,5W/mm, e
DP(mxima) = 4W/mm, respectivamente, para uma situao em que o laser
fique parado sobre o tecido.
Em um procedimento mo livre, a varredura do laser sobre o tecido tem
velocidade varivel, conforme a inteno do cirurgio. No presente caso, o deslocamento
do feixe laser sobre a leso foi realizado de tal maneira a garantir uma velocidade de
varredura que propiciasse deposio de energia no tecido, capaz de causar o efeito cirrgico
descrito, mas sem danificar as demais estruturas da cavidade bucal, circunvizinhas rea de
tratamento. O trabalho experimental anteriormente citado (NICOLA (b) et al. (1994), leva a
uma velocidade de varredura equivalente velocidade empregada em uma escrita normal
mo livre. Esta velocidade equivale, estimativamente, a 10 mm/s, portanto, a rea varrida
pelo laser em 1s ser: o dimetro do laser (2mm) multiplicado pelo espao percorrido, isto
, 10 mm, o que leva a uma rea de trabalho por unidade de tempo de 20mm.
No trabalho experimental citado foi mostrado que, para potncias da mesma
ordem das utilizadas no presente trabalho, em pulsos de 0,7s, o aumento de temperatura na
polpa de um dente de co pouco significativo. Portanto, no presente trabalho, utilizando a
velocidade de varredura especificada acima, a rea em que a energia do laser depositada
neste intervalo de tempo, (0,7s) ser ainda muito grande (0,7 x 20mm), levando, portanto,
a uma densidade de potncia bem abaixo dos valores daquele trabalho experimental,
garantindo uma margem de segurana aprecivel.
As figuras 60, 61, 62 e 63 ilustram o posicionamento da caneta laser durante
procedimento. Observa-se que o feixe laser direcionado para o tecido gengival
paralelamente superfcie do dente, evitando, portanto, a incidncia do mesmo sobre as
estruturas dentais. Tais cuidados asseguram que tanto o corte como a vaporizao do tecido
gengival sejam obtidas sem danos indesejados.
Discusso
119
Figura 60-Aplicao inicial na poro caudal da papila gengival
Figura 61-Aplicao na poro coronal da papila, evertida. Feixe laser
hiperplsica, causando everso da mesma. Feixe laser
em direo longitudinal
em posio gengival oblqua
Figura 62- Aplicao na poro coronal em direo

poro caudal
Figura 63- Ps-operatrio de aplicao final na base gengival
O tempo mnimo de acompanhamento estabelecido em 12 meses confirma a

inexistncia de dano pulpar, o qual seria certamente identificado dentro deste espao de
tempo.
A hemostasia obtida pela interao da radiao laser de CO2 com o tecido
gengival, permite a utilizao de anestsicos sem vasoconstritor. Tal escolha justifica-se
pelo fato de que, quando metabolizados, os anestsicos com vasoconstritor provocam
vasodilataes teciduais tardias, com relaxamento da parede dos vasos, oferecendo riscos
de sangramento ps-operatrio indesejveis a procedimentos ambulatoriais, como os aqui
relatados.
Discusso
120
A vaporizao tecidual provoca, ainda, uma carbonizao superficial da

mucosa, na rea de incidncia do laser que passa a atuar como uma camada protetora,
tambm conhecida como cimento biolgico (Figura 64) que paulatinamente vai sendo
substituda por tecido gengival cicatricial, sem formao de fibrose (Figura 65).
Figura 64- Ps operatrio imediato em regio anterior de

mandbula mostrando rea carbonizada (cimento
Figura 65- Aspecto aps tratamento com laser de CO2.

Nota-se gengiva com aspecto normal.
biolgico)
Apesar da luz laser ser transmitida at a pea de mo (caneta-bisturi), atravs de

tubos rgidos e um conjunto de espelhos montados em um brao articulado, no houve
limitao quanto s aplicaes nos diversos stios gengivais da cavidade bucal.
O desenvolvimento do presente trabalho permitiu, tambm, a elaborao de um
rico arquivo fotogrfico, contemplando os diversos tipos de hiperplasias gengivais com a
classificao, avaliao e acompanhamento clnico de todos os casos atendidos na Unidade
Multidisciplinar de Medicina Laser.
Discusso
121
Discusso
122
5- CONCLUSO
123
124
1. A classificao aqui desenvolvida (Tabelas 1, 2 e 3), de forma simplificada e

abrangente, favorece o diagnstico, o prognstico e o tratamento das
hiperplasias gengivais, tendo como principal facilitador o laser de CO2.
2. Os padres bsicos de aplicabilidade utilizados mostraram-se eficientes para

remoo dos tecidos hiperplsicos, preservando adequadamente as estruturas
dentrias e gengivais marginais rea tratada.
3. O mtodo proposto permite procedimentos rpidos, exangues, com mnima

manipulao e contato tecidual, favorecendo a reepitelizao da rea tratada.
Propicia maior tolerncia e adeso ao tratamento sem necessidade de
internao, mesmo em pacientes com dificuldades fsicas e mentais.
4. O mtodo proposto seguro e adequado ao tratamento de hiperplasias

gengivais de vrias etiologias, em quaisquer stios de localizao na
cavidade bucal. Permite o diagnstico, prognstico e tratamento de forma
eficaz, por favorecer a identificao dos fatores desencadeantes, mesmo em
estgios incipientes. Promove o restabelecimento e a manuteno da funo
mastigatria, na maioria dos pacientes tratados, inclusive o realinhamento
dental em alguns casos.
Concluso
125
Concluso
126
127
6- REFERNCIAS
BIBLIOGRFICAS
128
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133
134
7- ANEXO
135
136
Anexo
137
Anexo
138

Bellini Bruno Siqueira

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BRUNO SIQUEIRA BELLINI

TRATAMENTO DE HIPERPLASIA GENGIVAL

BRUNO SIQUEIRA BELLINI

TRATAMENTO DE HIPERPLASIA GENGIVAL

Dissertao de Mestrado apresentada Ps-Graduao da

ORIENTADORA: Prof Dr ESTER MARIA DANIELLI NICOLA

FICHA CATALOGRFICA ELABORADA PELA

Bellini, Bruno Siqueira

Banca Examinadora da Dissertao de Mestrado

Orientador(a): Prof(a). Dr(a).

Curso de ps-graduao em Cincias Mdicas, da Faculdade de Cincias Mdicas

Dedico este trabalho a meus pais, Sebastio Srgio Bellini e Adalgisa

s minhas filhas Bruna Siqueira Bellini e Jessica Siqueira Bellini, meus

minha famlia, Renata Miachon de Oliveira e Rachel de Oliveira

Aos meus amigos, presenas importantes no meu cotidiano.

A Deus, Pai e fonte de vida.

O carinho, o apoio e a dedicao que me foram concedidos por todas as pessoas

A sabedoria termos sonhos suficientemente

1.2- REVISO DA LITERATURA....................................................................

1.2.1- O TECIDO BUCAL SAUDVEL.....................................................

1.2.4- ASPECTOS HISTOLGICOS..........................................................

1.2.5- FORMAS DE TRATAMENTO.........................................................

1.2.5.1- LASER Conceitos Fundamentais......................................

LISTA DE ABREVIATURAS E NOTAES

Unidade Multidisciplinar de Medicina Laser

Joule por centmetro quadrado

Grau de hiperplasia gengival.....................................................

ndice de higiene bucal..............................................................

Formas de apresentao da hiperplasia gengival......................

Panorama das principais caractersticas consideradas de

Comparao entre o ndice de higiene bucal e grau de

Foto de gengiva humana normal.....................................................

Reproduo esquemtica evidenciando as diversas pores da

Corte histolgico de gengiva humana normal.................................

Esquema destacando os referenciais anatmicos............................

Corte histolgico do palato duro.....................................................

Hiperplasia gengival medicamentosa induzida pela fenitona........

Hiperplasia gengival medicamentosa induzida pela ciclosporina...

Hiperplasia gengival medicamentosa induzida pela nifedipina......

Figura 10- Hiperplasia gengival hereditria ou idioptica................................

Figura 11- Respirador bucal, viso frontal........................................................

Figura 12- Hiperplasia gengival inflamatria, viso frontal.............................

Figura 13- Viso lateral com protruso labial...................................................

Figura 14- Hiperplasia gengival combinada.....................................................

Figura 15- Leuccitos no epitlio juncional......................................................

Figura 16- Padro fisiolgico (normal).............................................................

Figura 17- Aspecto de gengiva patolgica........................................................

Figura 18- Laser de CO2 Sharplan 40 C com aspirador de fumaa................

Figura 19- Laser de CO2 Sharplan 40 C detalhe do painel.............................

Figura 20- Detalhe do dispositivo de escaneamento, brao articulado e pea

Figura 21- Mesa clnica com material auxiliar..................................................

Figura 22- Hiperplasia grau 0............................................................................

Figura 23- Hiperplasia grau 1............................................................................

Figura 24- Hiperplasia grau 2............................................................................

Figura 25- Hiperplasia grau 3............................................................................

Figura 26- Hiperplasia grau 4............................................................................

Figura 27- Higiene bucal adequada...................................................................

Figura 28- Higiene bucal regular.......................................................................

Figura 29- Higiene bucal inadequada................................................................

Figura 30- Hiperplasia gengival forma localizada............................................

Figura 31- Hiperplasia gengival forma generalizada........................................

Figura 32- Hiperplasia gengival forma mista....................................................

Figura 33- Plano frontal, alterao 1/3 facial inferior.......................................

Figura 34- Perfil biprotruso...............................................................................