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DEPARTAMENTO CLINICO-QUIRURGICO
AMENORREA
CURSO
Ginecologa
CICLO
IX CICLO
DOCENTE
ALUMNA
Contenido
AMENORREA................................................................................................................................3
Clasificacin...................................................................................................................................3
Amenorrea primaria................................................................................................................4
Amenorrea secundaria:...........................................................................................................5
DEFECTOS ANATMICOS Y AMENORREA......................................................................6
Defectos hereditarios............................................................................................................6
Obstruccin distal del aparato reproductor femenino..............................................6
Defectos de los conductos de Mller.............................................................................7
Defectos adquiridos................................................................................................................7
Estenosis cervical................................................................................................................7
Adhesiones intrauterinas (sndrome de Asherman)...................................................7
TRASTORNOS ENDOCRINOS................................................................................................8
Hipogonadismo hipergonadotrpico (insuficiencia ovrica prematura).....................8
Trastornos hereditarios....................................................................................................8
Hipogonadismo hipogonadotrpico.......................................................................................9
Trastornos del hipotlamo...............................................................................................10
Disfuncin hipotalmica adquirida.................................................................................10
Amenorrea eugonadotrpica...............................................................................................10
Sndrome de ovarios poliqusticos (PCOS)...................................................................11
Tumores ovricos................................................................................................................11
Hiperprolactinemia e hipotiroidismo.............................................................................11
DIAGNSTICO DE AMENORREA........................................................................................11
Diagnstico de amenorrea primaria...................................................................................12
Diagnstico de amenorrea secundaria..............................................................................13
BIBLIOGRAFIA.........................................................................................................................15
AMENORREA
Las alteraciones del ciclo menstrual constituyen uno de los principales motivos de
consulta en ginecologa ( 37% de las consultas), y su ausencia, con la amenorrea
como sntoma principal, es motivo de preocupacin por asociarse a prdida de
feminidad o de fertilidad. La prevalencia de amenorrea patolgica es de 3 - 4% en
mujeres de edad frtil.
Cuando hablamos de oligomenorrea, nos referimos a la existencia de intervalos
menstruales mayores de los habituales (entre 35 das y 3 meses), mientras que la
amenorrea es la falta de menstruacin en perodos superiores a los 6 meses.
El diagnstico se establece en personas que:
1) No han menstruado a la edad de 14 aos ni han presentado ninguna otra
evidencia de desarrollo puberal;
2) No presentan ciclos menstruales a los 16 aos, aun en presencia de otros
signos puberales;
3) Despus de la menarquia han dejado de menstruar por un tiempo equivalente
a tres ciclos previos o seis meses.
Su etiologa es muy diversa, incluyendo anomalas congnitas del aparato genital,
patologa uterina, ovrica, hipofisaria, hipotalmica y endocrinopatas no ovricas.
Clasificacin
FISIOLGICAS
PATOLGICAS
Normogonadotropa
Centrales.
Amenorrea primaria
La amenorrea primaria suele estar provocada por alguna alteracin anatmica o
gentica, aun as, casi todas las causas de amenorrea secundaria pueden serlo
tambin de amenorrea primaria.
Las causas ms frecuentes de amenorrea primaria son:
Amenorrea secundaria:
Con una incidencia del 0,7 %. En una mujer que ha estado menstruando, ausencia de
perodo durante 6 meses, o durante un intervalo equivalente a un total de al menos
tres de los intervalos entre los ciclos anteriores.
Defectos adquiridos
Estenosis cervical
Las cicatrices posquirrgicas y la estenosis del cuello uterino se pueden desarrollar
despus de infecciones, neoplasias, la dilatacin que precede a un legrado,
procedimientos de conizacin cervical y escisin con asa electroquirrgica. Tambin
pueden ser causales cambios graves atrficos o la terapia de radiacin.
La estenosis ocurre con mayor frecuencia en el orificio interno y los sntomas en
mujeres que menstruan incluyen amenorrea, sangrado anormal, dismenorrea y
esterilidad.
El diagnstico se establece cuando no es posible introducir un dilatador a la
cavidad uterina. Si la obstruccin es completa, el tero se palpa crecido y blando.
El tratamiento de la estenosis cervical incluye dilatacin del crvix y es necesario
descartar neoplasias.
Adhesiones intrauterinas (sndrome de Asherman)
En las sinequias uterinas, tambin conocidas como sndrome de Asherman cuando
generan sntomas, el espectro de cicatrizacin incluye adhesiones delgadas, bandas
densas y obliteracin completa de la cavidad uterina. El endometrio se divide en
una regin funcional, que reviste a la cavidad endometrial y una capa basal que
regenera a la primera en cada ciclo menstrual. La destruccin de esta ltima evita
el engrosamiento endometrial en respuesta a los esteroides ovricos. De esta
manera no se produce tejido, ni se elimina, cuando la concentracin de esteroides
desciende al final de la fase ltea.
Se puede observar amenorrea con cicatrices intrauterinas extensas. En los casos
menos graves, las pacientes pueden presentar hipomenorrea o abortos recurrentes
por placentacin anormal.
TRASTORNOS ENDOCRINOS
Hipogonadismo hipergonadotrpico (insuficiencia ovrica prematura)
El trmino hipogonadismo hipergonadotrpico se refiere cualquier situacin en la
que:
1) la funcin ovrica est reducida o ausente (hipogonadismo)
2) la ausencia de retroalimentacin negativa provoca que las gonadotropinas,
LH y FSH, aumenten (hipergonadotrpico).
Esta categora de trastornos implica disfuncin primaria de los ovarios y no de la
hipfisis o el hipotlamo.
A este trastorno tambin se le nombra menopausia prematura o insuficiencia
ovrica prematura (POF, premature ovarian failure), sin embargo en la actualidad
se tiende a llamarle insuficiencia ovrica primaria (POI, primary ovarian
insufficiency). Se prefiere el ltimo trmino puesto que describe mejor la
fisiopatologa de esta condicin.
La insuficiencia ovrica prematura se define como la prdida de ovocitos y clulas
de apoyo circundantes antes de los 40 aos de edad. El diagnstico se establece al
encontrar en dos ocasiones, con un mes de diferencia entre ellas, concentraciones
sricas de FSH mayores de 40 mUI/ml. Esta definicin distingue a la POF de la
prdida fisiolgica de la funcin ovrica que ocurre con la menopausia normal.
Trastornos hereditarios
Defectos cromosmicos.
La disgenesia gonadal es la causa ms frecuente de POF. En este trastorno, los
ovarios fetales poseen complementos normales de clulas germinativas. Sin
embargo, los ovocitos sufren atresia acelerada y el tejido ovrico se sustituye por
una banda fi brosa denominada estra gonadal. Los individuos con disgenesia de
gnadas manifiestan una gran variedad de caractersticas clnicas que se dividen en
dos categoras amplias, dependiendo de si el cariotipo es normal o no.
Casi 66% de los casos de disgenesia gonadal es causado por delecin de material
gentico de un cromosoma X. Estas personas padecen sndrome de Turner. Casi en
50% de estas pacientes el cariotipo es 45,X y la mayora exhibe ciertos defectos
somticos como talla baja, cuello alado, implantacin baja del pelo, trax en escudo
y defectos cardiovasculares. Las dems mujeres con agenesia gonadal y anomalas
identificables del cromosoma X tienen mosaicismo comosmico con o sin trastornos
estructurales del cromosoma X. En estos casos, el mosaicismo ms comn es el
cariotipo 45,X/46,XX. La talla baja y las anomalas somticas suelen ser causadas
por deleciones en el brazo corto del cromosoma X (Xp). Las pacientes con delecin
del brazo largo suelen tener talla normal o incluso un fenotipo eunucoide. La
concentracin reducida de estrgenos en estos casos provoca el cierre tardo de
las epfi sis de los huesos largos, por lo que los brazos y las piernas son demasiado
Anomalas adquiridas
El hipogonadismo hipergonadotrpico se adquiere a travs de infecciones,
enfermedades autoinmunitarias, tratamientos mdicos y otras etiologas. Las
causas infecciosas de POF son relativamente raras y poco conocidas, pero la que se
identifica con ms frecuencia es la ooforitis por parotiditis.
Las enfermedades autoinmunitarias provocan cerca del 40% de los casos de POF
(Hoek, 1997; LaBarbera, 1988). La insuficiencia ovrica puede formar parte de la
falla poliglandular e ir acompaada de hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal, o
puede preceder a otros trastornos autoinmunitarios como el lupus eritematoso
sistmico. La POF tambin se ha asociado con miastenia grave, prpura
trombocitopnica idioptica, artritis reumatoide, vitligo y anemia hemoltica
autoinmunitaria. Aunque se han caracterizado varios anticuerpos antiovricos, en la
actualidad no existe un anticuerpo srico comprobado que ayude a diagnosticar la
POF autoinmunitaria
Tambin puede ocurrir insuficiencia ovrica despus de administrar quimioterapia
por cncer o una enfermedad autoinmunitaria grave. Se cree que los frmacos
alquilantes son en especial nocivos para la funcin ovrica. Con el fi n de reducir la
lesin de ovocitos, se pueden administrar agonistas o antagonistas de la GnRH
durante el tratamiento o antes de ste
Hipogonadismo hipogonadotrpico
El trmino hipogonadismo hipogonadotrpico implica que la anomala primaria yace
en el eje hipotlamo-hipfisis. Si el estmulo que ejercen las gonadotropinas sobre
los ovarios disminuye, la produccin de folculos ovricos cesa. Por lo general, en
estas pacientes las concentraciones de LH y FSH son reducidas pero detectables
(<5 mUI/ml). No obstante, en las pacientes con ausencia completa del estmulo
hipotalmico, como sucede en el sndrome de Kallmann, las cifras pueden ser
imperceptibles. Adems, la ausencia de funcin hipofisaria, anomalas en el
desarrollo o una lesin hipofisaria grave tambin originan concentraciones muy
bajas. As, el grupo de trastornos relacionados con hipogonadismo
hipogonadotrpico se puede considerar como un espectro con alteraciones que
generan disfuncin ltea, oligomenorrea y, en los casos ms graves, amenorrea.
Amenorrea eugonadotrpica
Algunas de las enfermedades que causan amenorrea no se acompaan de anomalas
importantes en la concentracin de gonadotropinas.
En pacientes con esta condicin, la secrecin crnica de esteroides interfiere con
la retroalimentacin normal entre los ovarios y el eje hipotlamo-hipfisis. La
ausencia del ciclo interfiere con la maduracin normal del ovocito y no ocurre la
menstruacin.
Puesto que la concentracin de gonadotropinas es relativamente normal, estas
pacientes secretan estrgenos y por lo tanto se puede decir que padecen de
anovulacin crnica con presencia de estrgenos.
Este fenmeno contrasta con las mujeres con insuficiencia ovrica o insuficiencia
hipotlamo-hipofisaria con estrgenos reducidos.
Esta distincin es til durante la valoracin y el tratamiento.
Sndrome de ovarios poliqusticos (PCOS)
Este trastorno es, por mucho, la causa ms frecuente de anovulacin crnica con
presencia de estrgenos. Las pacientes con sndrome de ovarios poliqusticos
(PCOS, polycystic ovarian syndrome) pueden tener una amplia variedad de
manifestaciones menstruales.
Primero, la amenorrea completa puede seguir a la anovulacin. Sin liberacin de
vulos, hay deficiencia de progesterona y la ausencia de la supresin de sta no
permite que se forme el menstruo. Sin embargo, en algunas mujeres con este
padecimiento, la amenorrea puede ser atribuida a la capacidad de los andrgenos,
que estn aumentados, para atrofiar el endometrio. De manera alterna, se puede
presentar menometrorragia como resultado de la estimulacin estrognica del
endometrio sin oposicin. En este tejido inestable y engrosado en la fase
proliferativa, la degradacin del estroma ocasiona sangrados irregulares. Los vasos
llegan ser muy grandes (fuera de los parmetros normales) en el endometrio
anovulatorio y el sangrado puede ser grave. Por ltimo, las mujeres afectadas
pueden completar de manera ocasional ciclos ovulatorios y presentar menstruo
normal por supresin.
Tumores ovricos
Tambin se puede observar anovulacin crnica con presencia de estrgenos por un
tumor ovrico que los produzca o que genere andrgenos, si bien esta situacin es
rara. Algunos ejemplos de estas neoplasias son los tumores de clulas de la
granulosa y de la teca y los teratomas csticos maduros.
Hiperprolactinemia e hipotiroidismo
Como se revis antes, la hiperprolactinemia se puede considerar como una causa de
hipogonadismo hipogonadotrpico hipofisario. Sin embargo, es importante subrayar
que muchas de estas pacientes tienen una concentracin normal de gonadotropinas,
aunque como grupo, la concentracin de estrgenos puede ser un poco baja.
Cantidades muy elevadas de prolactina en el suero casi siempre se deben a la
presencia de una masa hipofisaria, como un adenoma secretor de prolactina. Sin
embargo, cuando se realiza la historia clnica, es importante recordar que muchos
medicamentos y numerosas plantas se han asociado con galactorrea y se ha
planteado que pueden alterar los ciclos menstruales.
Las enfermedades tiroideas tambin son una causa frecuente de oligomenorrea con
gonadotropinas normales. Se dice que el hipotiroidismo causa amenorrea, mientras
que el hipertiroidismo provoca menorragia. Aunque con menor frecuencia, este
ltimo trastorno tambin puede encontrarse en pacientes amenorreicas.
DIAGNSTICO DE AMENORREA
Seguir un proceso sistemtico:
1. Anamnesis familiar.
2. Anamnesis particular.
3. Estado general: Dist. Grasa. Vellos. Estatura. Const. Fsica,,
investigar mal endocrino, ect.
4. Invest. Ginecolgica - HIMEN. Vagina - tero - Tamao ovario.
Excluir embarazo siempre.
5. Prueba hormonal. Sirve para:
a) Excluir una amenorrea uterina.
b) Reconocer el grado de gravedad: (I, II).
BIBLIOGRAFIA