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D.

MANGA, ET AL

CONGRESO VIRTUAL DE NEUROPSICOLOGA. VALORACIN NEUROPSICOLGICA

para detectar alteraciones comunes en los TCE, frecuentemente


presentan serios problemas a la hora de poner de manifiesto los
dficit postraumticos. Conclusin. Clnicamente, la evaluacin
de la memoria debe mostrar un perfil de las capacidades del paciente, medir los cambios de funcionamiento mnsico en el tiempo
y predecir el funcionamiento mnsico en las actividades de la vida
diaria. [REV NEUROL 2001; 32: 660-4]
Palabras clave. Amnesia antergrada. Amnesia postraumtica.
Amnesia retrgrada. Evaluacin neuropsicolgica. Memoria. Traumatismo craneoenceflico.

de medio, a no ser que estejam adaptados para detectar alteraes comuns nos TCE, frequentemente apresentam graves problemas no momento de revelar os dfices ps-traumticos. Concluso.
Clinicamente, a avaliao da memria deve mostrar um perfil de
capacidades do doente, medir as alteraes de funcionamento
mnsico no tempo e predizer o funcionamento mnsico nas actividades da vida diria. [REV NEUROL 2001; 32: 660-4]
Palavras chave. Amnsia antergrada. Amnsia ps-traumtica.
Amnsia retrgrada. Avaliao neuropsicolgica. Memria. Traumatismo crneo-enceflico.

Evaluacin de los sndromes neuropsicolgicos infantiles


D. Manga a, F. Ramos b
EVALUATION OF CHILDRENS NEUROPSYCHOLOGICAL SYNDROMES
Summary. Introduction. A new instrument of neuropsychological assessment, the Luria Neuropsychological Diagnostic
Battery, has recently become available in Spain. This battery is based on a revision of the Luria Neuropsychological
Diagnostic (Christensen, 1975) and has been standardized by Manga and Ramos (1991) to be used with children from 7
through 10 years old. Development. This battery will be very useful for the neuropsychological evaluation of learning
disabled and brain damage children because profiles obtained based on it can be used to organize the treatment program
based on the strengths and weaknesses of the child. A programme of psychological and pedagogical individualized
intervention must start from a comprehensive evaluation, from an evaluation of the children as a whole person. The aim
of our research is to produce several intervention (rehabilitation) principles for children with brain dysfunction, brain
damaged and others clinical disorders, arose from neuropsychological assessment and from research works of psychological processes. We have realized clinical research with developmental dyslexic children, hyperactive children and
epileptic children. [REV NEUROL 2001; 32: 664-75]
Key words. Difficulties of learning. Epilepsy. Neuropsychological evaluation in children.

PERSPECTIVA HISTRICA DE LA EVALUACIN


NEUROPSICOLGICA HASTA LA APARICIN
DE LA BATERA LURIA-NEBRASKA
Creemos que en las publicaciones editadas en castellano pueden
reconocerse al menos tres enfoques de la neuropsicologa:
a) La neuropsicologa de orientacin neurolgica, a la cual bsicamente le interesa profundizar en el conocimiento del cerebro y en su funcionamiento. El papel de la conducta es secundario, pues, a lo sumo, se busca una relacin entre una lesin
cerebral en un rea circunscrita y un deterioro del rendimiento
en una prueba concreta.
b) La neuropsicologa de orientacin psicolgica, denominada a
veces neuropsicologa cognitiva, es el caso contrario a la anterior. Investiga los procesos psicolgicos bsicos, principalmente los cognitivos, de cuadros clnicos diversos (lesiones
cerebrales, trastornos mentales, etc.). En general, se desentiende del funcionamiento del cerebro o le presta muy poca
atencin; es valga la redundancia una neuropsicologa descerebrada.
Recibido: 31.01.00. Aceptado tras revisin externa sin modificaciones: 20.03.00.
a
Profesor Titular. Departamento de Filosofa y Ciencias de la Educacin.
Facultad de Educacin. Universidad de Len. b Profesor Titular. Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamientos Psicolgicos. Facultad
de Psicologa. Universidad de Salamanca. Espaa.

Correspondencia: Prof. Francisco Ramos Campos. Facultad de Psicologa.


Avda. de la Merced, s/n. E-37005 Salamanca. E-mail: frc@gugu.usal.es
2001, REVISTA DE NEUROLOGA

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c) La psiconeurologa. Aunque este trmino apenas se utiliza, se


corresponde con la orientacin seguida por Luria y su escuela.
Busca profundizar en la relaciones entre el cerebro y la conducta, e intenta enlazar los procesos psicolgicos con los sistemas cerebrales; es interaccionista e interdisciplinar. Investiga no slo los efectos de la lesin cerebral sobre la funcin
cerebral, sino la naturaleza de los procesos cognitivos que
subyacen al rendimiento en las pruebas. Es la que sirve de tela
de fondo a este artculo.
Por otra parte, y si nos atenemos a las bateras y tests disponibles
en nuestro pas, puede decirse que la evaluacin neuropsicolgica
ha seguido un camino paralelo al desarrollo de la propia neuropsicologa. Hoy en da contamos con tal variedad de pruebas y tcnicas denominadas, sin demasiado fundamento, neuropsicolgicas, que resulta difcil su clasificacin. En ocasiones, y sin
demasiado rigor, se acta como si cualquier prueba fuera susceptible de convertirse en neuropsicolgica, siendo suficiente denominarla o subtitularla como tal.
La evaluacin neuropsicolgica ha tenido lugar tradicionalmente
como parte de la prctica de la neuropsicologa clnica. Puede decirse que esta prctica implica la aplicacin cientfica de procedimientos de medida psicolgicos y psicomtricos en la evaluacin
de conductas relacionadas con el sistema nervioso central.
Desde el famoso hallazgo del rea de Broca en la tercera circunvolucin frontal del hemisferio izquierdo, en 1865, la neuropsicologa incipiente de los pases occidentales se ocupaba sobre
todo de la funcin global del cerebro. La primera mitad del siglo

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VALORACIN NEUROPSICOLGICA

XX fue, en Estados Unidos, una etapa en la que el inters principal


resida en discriminar enfermos con dao cerebral de otros sin
dicho dao (ya fueran pacientes psiquitricos o sujetos normales);
haba poco empeo en distinguir un dao cerebral de otro (p. ej.,
por traumatismo o accidente cerebrovascular, o por diferentes
tumores, etc.). En el diagnstico dominaba la idea de accin de
masa del cerebro sobre la concepcin del localizacionismo estricto. En consecuencia, interesaba el estudio del dao cerebral como
fenmeno unitario o global, inters que todava se mantiene cuando se utilizan algunos tests con esta finalidad como, por ejemplo,
el test de Bender o el test de retencin visual de Benton.
En la evaluacin neuropsicolgica, algunas fechas resultan histricamente significativas para llegar a comprender la prctica actual con los nios. As, en tiempos coincidentes con la Segunda
Guerra Mundial fueron dos las fuerzas que contribuyeron a un
importante avance y refinamiento de la neuropsicologa. Por una
parte, el gran nmero de heridas en la cabeza producidas en la accin
militar requera un diagnstico y tratamiento adecuados; este hecho, desgraciado por lo dems, aportaba muchos pacientes para
estudio. Por otra parte, en aquel entonces apareca la psicologa
clnica como profesin; esta disciplina mostraba un inters especial
en medir condiciones anormales de los pacientes, hecho que contribuy a un entrenamiento de profesionales dedicados a la evaluacin
de veteranos con problemas relacionados con la neurologa. Entre
tales personas interesadas se encontraba Ward Halstead, quien ya
public en 1947 sus observaciones sobre varios cientos de casos,
sobre todo de pacientes lesionados en los lbulos frontales. Halstead trabaj con 10 tests para identificar diferencias entre pacientes
con lesin cerebral y sujetos normales. La principal aportacin de
Halstead con su batera de tests fue la diferenciacin del dao cortical frontal de otros daos, subcorticales y corticales no frontales.
En 1955, un estudiante compaero de Halstead, Reitan, modific la
batera de ste y relacion algunos patrones encontrados en los tests
psicolgicos con dao cerebral lateralizado. A partir de entonces, la
batera modificada, llamada desde aquellos aos batera Halstead-Reitan, sirvi para otros muchos hallazgos relativos a las funciones cerebrales discretas que se alteraban en casos con dao cerebral diferente. La batera Halstead-Reitan sirvi de instrumento
fundamental a la evaluacin neuropsicolgica durante aproximadamente los 20 aos siguientes.
A mediados de los aos 70 apareci otra batera que supona
una alternativa a la batera dominante; era la batera neuropsicolgica Luria-Nebraska, basada esencialmente en la teora de los sistema funcionales de Luria. Consta de 269 tems que pueden administrarse en unas dos horas, a diferencia de la de HalsteadReitan que
suele durar unas seis horas. Se compone de 11 escalas en las que se
obtiene una puntuacin independiente e interpretable. La batera
Luria-Nebraska ha llegado a ser la opcin que, en evaluacin neuropsicolgica, han adoptado el 31% de los neuropsiclogos de
Estados Unidos. En 1985, se inform de que frente al 31% que
utilizaban la batera Luria-Nebraska en evaluacin neuropsicolgica, un 34% lo haca con la batera Halstead-Reitan y el resto con
instrumentos de medida no clasificables como batera estandarizada [1]. Tambin nosotros [2] hemos publicado recientemente la
Batera Luria DNA para evaluar a los adultos y ancianos.
LOS SISTEMAS FUNCIONALES, BASE
DE INTERPRETACIN Y REHABILITACIN
EN LA TEORA NEUROPSICOLGICA DE LURIA
Tal vez sea el concepto de sistemas funcionales el ms importante

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para aplicar provechosamente la teora neuropsicolgica de Luria,


tanto en el mbito clnico como en el escolar. La nocin de sistema
funcional alude a una red, o cadena, de estructuras del cerebro,
entre las cuales se establece un estrecho e intrincado lazo de unin.
As pues, el sistema funcional resulta ser un conjunto de reas
cerebrales que interactan entre s para poder producir de ese
modo una conducta determinada.
Para Anochin [3], el llamado enfoque sistmico de la ciencia
consiste en el intento de dotar de cierta unidad a un material analtico y heterogneo. Para ello, se intenta crear un modelo que
permita integrar todos los pequeos detalles en el lugar que les
corresponde. Aplicado a las funciones del organismo, a la fisiologa, el enfoque sistmico posee una terminologa propia en la
ciencia sovitica, la de los sistemas funcionales, equivalente en
Occidente a la teora general de sistemas de Bertalanffy.
La organizacin del sistema, en el que se dan muchos componentes, partes y detalles, la proporciona el resultado de la actividad del sistema. A este resultado contribuyen todos los componentes. Puesto que el resultado de la actividad es el factor que
organiza el sistema, no puede decirse que ste sea simplemente un
compuesto en el que las partes integrantes interactan entre s,
sino que un sistema se caracteriza por crear una cooperacin, o
trabajo comn, para obtener un resultado til.
El resultado til es el factor decisivo que asigna, a todos los
componentes del sistema, las funciones que les corresponden.
Mediante la aferencia de retorno, el resultado de la actividad informa de si es o no suficiente la aportacin efectuada por cada uno de
los componentes. En consecuencia, se hace ineludible que el resultado til, a travs de la aferencia de retorno, reorganice el sistema,
si ese resultado es insuficiente. Este es el modo en que el resultado
til del sistema acta como factor imperativo, de manera que redistribuye y controla las funciones de los componentes de todo el
sistema. Un papel singular en el sistema de aferencias corresponde
a la aferencia de retorno, cuya misin consiste en informar al organismo de los resultados de la accin ejecutada. El conjunto de todas
las seales aferentes constituye la sntesis aferente, o campo aferente, que asegura el trabajo normal de todo el sistema funcional.
El campo aferente se forma a lo largo de la ontogenia y se
caracteriza por la progresiva reduccin de las aferencias entrantes.
El resultado es que permanece una aferencia restringida, llamada
gua, capaz de garantizar el trabajo necesario del sistema funcional. Las aferencias restantes, cuando ya han cumplido su papel en
la constitucin de la funcin dada, pasan a un estado latente en el
que forman un fondo de reserva de aferencias para el sistema
funcional dado. Ante cualquier alteracin de la aferencia rectora
(o gua) con el resultado de la desviacin del resultado final, entran
de nuevo en accin las aferencias del fondo de reserva que pueden
as garantizar el resultado final de aquel sistema funcional. La idea
de Anochin sobre aferencias gua y aferencias de reserva es uno
de los principios tericos rectores de la enseanza rehabilitadora
de los pacientes con trastornos de los sistemas funcionales del
cerebro (ver, por ejemplo, Tsvtkova (1977) [4]).
Una conducta determinada puede estar sustentada por numerosos sistemas funcionales. Este hecho tiene un doble efecto, ya
que, por una parte, cuantos ms sistemas funcionales sustenten las
conductas afectadas menos graves sern los efectos de una lesin
cerebral; en tanto que, por otra, se ve afectada la recuperacin al
convertirse en guas activos los sistemas funcionales que se hallaban en estado latente antes del dao cerebral sufrido. Esta es la
base de la recuperacin de funciones, que, siguiendo la teora de
los sistemas funcionales, es sustitucin y no restitucin.

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D. MANGA, ET AL

De acuerdo con Plaisted et al [5], cuantos ms sistemas funcionales se hayan formado, menores sern los efectos del dao cerebral
en un individuo dado. Este hecho explica la gravedad de los efectos
de una lesin cerebral en algunos nios pequeos, precisamente
porque todava no han tenido la oportunidad de desarrollar diversos
sistemas funcionales alternativos para poder completar las tareas.
Por esta razn, los efectos de una misma lesin cerebral pueden ser
ms devastadores en un nio que en un adulto.
En la teora de Luria, otro concepto que destaca por su importancia es el de pluripotencialidad. Este concepto indica que cualquier rea especfica del cerebro puede participar en varios sistemas
cerebrales. Segn esto, cuando un rea cerebral resulta daada,
pueden alterarse muchas conductas dependiendo de cuntos sean
los sistemas funcionales de los que el rea en cuestin forma parte.
De las consideraciones anteriores se desprende, en primer lugar,
que no existe correspondencia uno-a-uno entre cualquier conducta especfica y un rea cerebral especfica. Si un nio no puede leer
por razones neurolgicas, todo lo que sabemos es que se ha daado
el complejo sistema funcional necesario para la lectura, al menos
en un lugar y, posiblemente, en ms. Tambin puede decirse, en
sentido contrario, que la ausencia de un dficit no indica que est
intacta cualquier rea particular del cerebro, porque solamente
puede afirmarse que algn sistema funcional para aquella conducta particular se halla intacto.
Para Luria, un solo tem no es suficiente para diagnosticar una
lesin en una determinada parte del cerebro. Debe seguir investigndose mediante otros tems el resto de habilidades dependientes
de aquella rea pluripotencial. Luria realiz la prctica del examen neuropsicolgico de modo cualitativo [6]. La evaluacin
cuantitativa, mediante tests estandarizados, no puede seguir exactamente la metodologa empleada por Luria.
EVALUACIN INTELECTUAL BASADA
EN EL MODELO NEUROPSICOLGICO
DE LURIA PARA NIOS
La batera Kaufman Assessment for Children
se basa en la neuropsicologa de Luria
Como hemos expuesto en otra parte [7], en la concepcin neuropsicolgica de Luria se postulan dos tipos de procesamiento para
el segundo de los tres bloques funcionales del cerebro; estos tipos
son el simultneo y el secuencial. Con la intencin de hallar un
factor de procesamiento simultneo y otro factor de procesamiento secuencial, junto al fundamental de logro escolar, se construy
la batera Kaufman Assessment for Children (K-ABC) [8]. Los
trabajos de Kaufman con esta batera buscan una base para su
validacin de constructo mediante el anlisis factorial, as como
tambin estudian las correlaciones de las puntuaciones obtenidas
en la K-ABC con las logradas por grupos de nios con dificultades
de aprendizaje en la batera Luria-Nebraska infantil.
A juicio de Hynd y Cohen [9], la K-ABC est llamada a tener
gran impacto en la evaluacin neuropsicolgica, comparable al
que en su momento tuvieron los tests de Wechsler en la psicologa.
Tambin Reynolds y Kamphaus [10] se han mostrado optimistas
respecto a la aplicacin de la K-ABC en el campo de la neuropsicologa del desarrollo: La K-ABC se ha elaborado a partir de un
marco terico que refleja en gran medida una fusin del trabajo de
Vygotsky-Luria con los intereses de investigadores americanos
en especializacin cerebral. Como tal, la K-ABC es de obvio
inters para los neuropsiclogos clnicos (...) La aportacin definitiva del uso de la K-ABC en este campo se conocer en el futuro,

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pero posee muchas caractersticas que presagian su utilidad si


forma parte de la evaluacin neuropsicolgica [10].
Los procesos cognitivos secuenciales y simultneos son las
dos estrategias principales del procesamiento de informacin propias del segundo bloque funcional (bloque del input) en el modelo
de Luria. Las reas que sustentan estos tipos de procesamiento son
ante todo las secundarias y terciarias, sin que pueda decirse que
dichos tipos sean especficos de alguna modalidad sensorial o
estmulo. Toda clase de estmulos es susceptible de ser procesada
bien secuencialmente bien simultneamente. Sin embargo, algunas operaciones dependientes del cerebro son ms efectivas cuando el procesamiento es ms bien de un signo que de otro. En este
sentido, el procesamiento sucesivo se relaciona con la audicin y
el movimiento, funciones que requieren principalmente procesamiento del orden serial de la informacin o de la secuenciacin
(...) El procesamiento simultneo se relaciona con la visin y el
tacto, al realizar sntesis de elementos separados en agrupamientos o gestalten. Este tipo de procesamiento implica con frecuencia
informacin espacial, campo en el que el procesamiento fcilmente puede ser holstico va visual o tctil [7].
La K-ABC pone el nfasis en el procesamiento dual en la
cognicin, de tal modo que se propone medir los puntos dbiles y
fuertes en el procesamiento de informacin, simultnea y sucesiva, en los nios desde los 2 aos y medio hasta los 12 aos y
medio. Tiene escalas para las puntuaciones simultneas y para las
sucesivas, ms un tercer grupo de tests de rendimiento; esta batera de rendimiento se utiliza para medir el conocimiento adquirido
y la capacidad de aprendizaje verbal. Se compone en total de dos
conjuntos de medidas del procesamiento mental y una de conocimientos; es decir, se mide el procesamiento secuencial y el procesamiento simultneo (ms otra medida que integra a ambas, el
procesamiento mental compuesto), lo que se completa con otra
medida de conocimientos.
Aunque la batera K-ABC se compone de 16 tests, nunca se
aplican ms de 13 de ellos. Se aplican siete tests a los nios ms
pequeos, nueve tests a los de 3 aos, 11 tests a los de 4-5 aos,
12 tests a los de 6 aos y 13 tests a los nios del resto de edades.
La descripcin de cada uno de los 16 tests se halla en Forns y
Amador [11]. Son muy interesantes los comentarios que estos
autores realizan sobre las ventajas y limitaciones de la K-ABC, de
suerte que debern tenerlos muy en cuenta los profesionales que
ya hoy disponen de esta batera adaptada al espaol por TEA [12].
El modelo de procesamiento de la batera K-ABC, junto con
las recomendaciones especficas para la recuperacin educativa,
se presenta como fundamento de modelos de evaluacin alternativa para nios con problemas de lectura, tal como recientemente
han propuesto, por ejemplo, Kline, Snyder y Castellanos [13].
Estos autores reconocen lo interesante que resulta la evaluacin
de habilidades cognitivas especficas, que, en primer lugar, no se
miden directamente por los tests de coeficiente intelectual (CI)
tradicionales y, en segundo lugar, pueden ser ms directamente
relevantes para el rendimiento escolar que las capacidades muy
globales medidas por las escalas de CI. El modelo alternativo que,
sobre la base de la batera K-ABC, proponen Kline et al [13] est
pensado para una poblacin estimada del 10% de los nios en edad
escolar con dificultades en la lectura.
El modelo de Luria, el modelo planificacin,
activacin-atencin, simultneo y sucesivo (PASS)
y el sistema de evaluacin cognitiva (CAS)
La teora de la planificacin, activacin-atencin, simultnea y

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VALORACIN NEUROPSICOLGICA

sucesiva (PASS, del ingls Planning, Attention, Simultaneous


and Succesive) de la inteligencia [14] se ha desarrollado desde los
aos 70. En un principio, sobre la base del modelo de Luria, Das
desarroll el llamado modelo Luria-Das, que recoge el procesamiento simultneo y secuencial de la informacin por el cerebro,
ms una unidad de programacin encargada de la planificacin y
toma de decisiones [15-17]. Ms tarde, con la participacin de
Naglieri [18], el modelo PASS reemplaz al anterior y relacion
claramente los componentes con las tres unidades o bloques funcionales del cerebro segn el modelo de Luria, a lo que se aade
un nuevo elemento llamado base de conocimientos. Puede ver
tambin el trabajo de Naglieri [19] para el modelo PASS y el de
Naglieri y Das [20] para el sistema de evaluacin cognitiva (CAS,
del ingls Cognitive Assessment System).
Das, Kar y Parrila [21] dicen, a propsito del fondo o base de
conocimientos, que es un componente integral del modelo PASS,
el cual se describe como una teora moderna de las aptitudes,
basada en los anlisis sobre organizacin cerebral realizados por
Luria y la incorporacin de ideas ms recientes de la psicologa
cognitiva. El fondo de conocimientos representa toda la informacin que una persona ha adquirido de su entorno cultural, educativo y social.
El modelo PASS se basa en el modelo neuropsicolgico de
Luria. La concepcin neuropsicolgica de este autor asume que el
funcionamiento cerebral se lleva a cabo con la participacin, conjunta e indispensable, de tres unidades o bloques funcionales bsicos
del cerebro. El primero es el bloque de la activacin, encargado
del tono cortical o estado ptimo de activacin de la corteza cerebral. La estructura ms importante de este bloque es la formacin
reticular, tanto ascendente como descendente, sobre todo a causa
de sus conexiones con el crtex frontal. El segundo bloque funcional, o bloque del input, est al servicio de la recepcin, elaboracin y almacenamiento de la informacin. Ocupa las regiones
posteriores de la corteza cerebral, en concreto los lbulos parietal,
temporal y occipital, en los que respectivamente se hallan las
zonas tctil-cinestsica, auditiva y visual. El tercer bloque, llamado bloque de programacin y control de la actividad, abarca los
sectores corticales situados por delante de la cisura de Rolando (o
central). Este bloque cumple sus funciones mediante relaciones
bilaterales tanto con las regiones posteriores (bloque del input)
como con la formacin reticular (bloque de la activacin).
En el nuevo modelo PASS-CAS considera a la planificacin
como el concepto fundamental. Durante los ltimos aos se ha
formulado un modelo exhaustivo del procesamiento cognitivo
que tiene la planificacin como concepto fundamental (...) La
planificacin es un proceso auto-organizado y reflexivo del que la
persona es consciente al menos en algn momento de su desarrollo
y que requiere motivacin y capacidades metacognitivas [21]. En
esta traduccin del original de 1996 se presenta el modelo an ms
elaborado.
La planificacin puede entenderse como un proceso regulador
que opera en los niveles de la actividad, de la accin y de la
operacin (siguiendo a Leontiev), y que, por lo tanto, es ms
amplio que la solucin de problemas. Se distinguen tres niveles en
la planificacin: en un primer nivel de actividad, la planificacin
puede tomarse como un mtodo de cumplir objetivos en la vida
(autorealizacin, educacin, realizar una carrera, la forma de jubilacin, etc.). En un segundo nivel se halla la planificacin de
acciones, el equivalente a la solucin de problemas; se orienta a
lograr una meta particular o a resolver un problema determinado.
El tercer nivel es el de las operaciones, en el que los planes son

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equivalentes a estrategias y tcticas para la solucin de problemas


de una manera y no de otra. La planificacin de operaciones
comporta formar una representacin de la tarea y de las condiciones, elegir las operaciones posibles a realizar y regular la conducta
en consecuencia [21].
Das, Mishra y Kirby [22], en aplicacin del CAS en edicin
experimental, han encontrado diferencias de los nios con dislexia
comparados con los que carecen de este trastorno en diferentes
tareas. Concretamente, las tareas que discriminaban fueron tasa de
habla, series de palabras, tiempo de denominacin, atencin expresiva (test de Stroop) y atencin receptiva (emparejamiento de nombres). Los autores comentan que a todos los nios, dislxicos y no
dislxicos, se les aplicaron medidas conforme al modelo PASS y,
segn la hiptesis, resultaron diferenciados; las tareas citadas diferenciaron los grupos independientemente del CI.
La planificacin y las funciones ejecutivas
A Luria, y posteriormente a Lezak, se debe el concepto de funciones ejecutivas del cerebro: las de planificacin, programacin,
regulacin y verificacin de la conducta intencional. A estas funciones ejecutivas se refieren Van Zomeren y Brouwer [23] cuando
pretenden evaluar el llamado control atencional supervisor. Las
tcnicas para probar directamente el control atencional supervisor
no estn todava comentan disponibles en la prctica clnica.
Cuando Lezak [24] plante el problema de evaluar las funciones ejecutivas, se refiri a las tcnicas de evaluacin para cuatro
categoras de capacidades ejecutivas:
1. La formulacin de metas
2. La planificacin
3. La realizacin de planes dirigidos a metas
4. La ejecucin efectiva de las actividades dirigidas a metas.
El sistema de funciones ejecutivas puede romperse en cualquier
etapa de la secuencia de eventos conductuales que tienen lugar
cuando se lleva a cabo una accin intencional o planificada. Para
la evaluacin de cada etapa sirve la entrevista, la observacin, los
tests y las tcnicas, que an tienen que mejorarse para uso clnico
en relacin con las funciones ejecutivas.
Para planificar (segunda etapa) son necesarias varias capacidades, de entre las cuales destaca la atencin sostenida. Adems,
una persona debe ser capaz objetivamente de manejarse a s mismo en relacin con el entorno y de considerar a ste tambin de
forma objetiva. Por fin, la planificacin requiere capacidades de
pensar en las alternativas, de sopesar y hacer elecciones, y de
desarrollar un marco conceptual que pueda servir para dirigir la
actividad [24]. Como tests para probar las capacidades de planificacin son tiles a juicio de Lezak los laberintos de Porteus,
la figura compleja de Rey y los dibujos del test de Bender; de este
ltimo test Lezak afirma que es excelente para permitir al examinador observar cmo planifica el paciente sus dibujos en la pgina
en blanco.
La etapa siguiente es la de llevar a cabo un plan de accin que
requiere iniciarlo, mantener la conducta, cambiar y detener la
secuencia. Se trata de la conducta propositiva en la que la programacin explicada por Luria tiene un papel bsico. Esta programacin de conductas es sumamente til para poder escribir, dibujar
o hablar. La eficacia de la conducta depende de la capacidad de
monitorizacin, de autocorreccin, de regulacin del tiempo y de
la intensidad.
La planificacin tambin figura entre los metacomponentes
de la teora trirquica de la inteligencia de Sternberg. Los meta-

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D. MANGA, ET AL

componentes de la subteora componencial [25] son los llamados


procesos ejecutivos. Los procesos ejecutivos propuestos en la
teora cognitiva reciente para dar cuenta del desarrollo cognitivo
son diferentes de un modelo a otro, aunque en cada modelo los
procesos sirven a una funcin similar, que es la de guiar la solucin de problemas y la actividad intelectual para propiciar la planificacin, monitorizacin (regulacin) y evaluacin de la ejecucin de tareas cognitivas [26].
La planificacin en la evaluacin que sigue los mtodos de
Luria se incluye entre las funciones que corresponden al tercer
bloque funcional del cerebro, a saber, las funciones de programacin, regulacin y verificacin de la actividad. Este bloque o unidad
funcional, que recibe informacin de las otras dos unidades cerebrales, est implicado esencialmente en el output motor, la planificacin y la evaluacin de la conducta [27].
Este tercer bloque funcional se divide en zona primaria, zona
secundaria y zona terciaria. La zona primaria corresponde al crtex motor de la circunvolucin precentral, responsable de la ejecucin motora contralateral. La zona secundaria se corresponde
con el crtex premotor, en situacin adyacente anterior al crtex
motor y responsable de preparar los programas motores, mediante
el anlisis, la organizacin y el seguimiento del desarrollo de los
actos motores. La zona terciaria se sita en la parte ms adelantada
de los lbulos frontales, en lo que propiamente son los lbulos
prefrontales. Los lbulos prefrontales desempean un importantsimo papel en la formacin de intenciones y programas, as como
tambin en la planificacin y regulacin de las formas ms complejas de la conducta humana. Adems, para planificar, ejecutar
y evaluar la conducta, los lbulos prefrontales se implican en el
funcionamiento de la atencin selectiva, de la concentracin, de
la flexibilidad mental y de la personalidad [27].
La neuropsicologa cognitiva [28] asume que la aportacin terica de Luria es central para afrontar los problemas que plantea la
solucin de problemas. En los casos de alteracin se afectan la
atencin focalizada, distinta de la planificacin, aunque relacionada con ella; la planificacin, de la que hay varios tipos de deterioro
que pueden afectar a la solucin de problemas, y la evaluacin.
FINALIDADES Y REAS DE LA EVALUACIN
NEUROPSICOLGICA EN NIOS
La evaluacin neuropsicolgica en nios (ENN) se enfrenta necesariamente a las peculiaridades de la alteracin de los sistemas
funcionales del cerebro cuando se est formando, es decir, en
algn momento de su desarrollo an inconcluso. Adentrarse en la
neuropsicologa clnica infantil conlleva exigencias de comprensin de la organizacin cerebral previa alterada, as como de las
consecuencias posteriores al verse modificado el curso normal del
desarrollo en puntos ms tempranos o ms tardos del proceso
evolutivo [29].
Entre los fines por los que se remiten los nios a evaluacin
neuropsicolgica, el ms frecuente es el fin diagnstico. Se trata
de nios con dao cerebral, o disfuncin neurolgica conocida o
sospechada, para los que intenta confirmarse un diagnstico.
Partiendo de que toda evaluacin neuropsicolgica pretende obtener un perfil de capacidades, en dicho perfil aparecern puntos
dbiles y puntos fuertes, segn las capacidades deterioradas (en
alguna medida) y las conservadas intactas. Un determinado perfil
en el que ciertas capacidades neuropsicolgicas (comportamentales y cognitivas) se hallan selectivamente deterioradas puede resultar compatible con la alteracin neurolgica detectada.

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La finalidad educativa es otra razn para evaluar neuropsicolgicamente a un nio. Se basa en el inters por conocer el perfil
neuropsicolgico de cualquier escolar, con el fin de adecuar los
planes y estrategias de intervencin (educativa, psicolgica y rehabilitadora) a las caractersticas propias de cada alumno. En este
sentido, lo importante es obtener informacin especfica respecto
al funcionamiento neuropsicolgico de un individuo en las reas
ms determinantes para conseguir las metas deseadas a medida
que avanza el desarrollo. Al evaluar as al nio, se le compara con
sus iguales de edad en las capacidades o funciones ms decisivas
para el aprovechamiento acadmico, sabiendo que en la base de
estas capacidades ha tenido y est teniendo lugar el desarrollo
particular de los sistemas funcionales del cerebro.
Cada nio muestra una capacidad cognitiva o intelectual que,
aunque slo sea considerada globalmente, le hace diferente de
otros muchos nios. Si se consideran las capacidades especficas,
tanto cuantitativa como cualitativamente, el perfil neuropsicolgico viene a ser un hallazgo nico para cada nio estudiado. Un
potencial diferente, probablemente con desigual eficacia en sus
capacidades especficas y con estrategias tambin particulares y
variables respecto a las de otros nios, es el que permitir al especialista programar intervenciones de mayor garanta cuando tiene
a la vista los datos obtenidos de una evaluacin apropiada de su
funcionamiento neuropsicolgico. A nuestro juicio, la evaluacin
neuropsicolgica de cada escolar resultar singularmente valiosa
a la hora de encauzar el currculo individualizado de los alumnos,
al margen de la finalidad propiamente diagnstica. Es decir, para
este propsito o fin evaluador, los nios no tienen por qu mostrar
conductas ni rendimientos escolares atpicos; se trata sencillamente de conocer mejor sus posibilidades educativas y aprovecharlas en cada caso. Si existe, adems, algn tipo de dficit, sera
una razn de ms para considerar til la evaluacin neuropsicolgica en el medio escolar.
El fin investigador constituye tambin una razn, no menos
poderosa que las anteriores, para evaluar neuropsicolgicamente a los nios. Quienes se interesan en establecer una estrecha
relacin entre la neuropsicologa clnica y la investigacin necesitan comparar grupos de sujetos entre s, de donde pueden surgir
perfiles neuropsicolgicos caractersticos de algunos trastornos.
Podran conocerse as los aspectos bsicos o invariantes de algunos trastornos del desarrollo, o bien su variabilidad en diferentes sujetos que los padecen. Otras veces el investigador deber repetir la evaluacin a la misma poblacin de sujetos, como
es el caso de los estudios longitudinales, lo que permitir comprobar si el pronstico y el tratamiento han sido los adecuados.
Los trabajos de seguimiento son otro tipo de estudios que normalmente renen afanes clnicos y de investigacin; en ellos se
repite la evaluacin neuropsicolgica pasado cierto tiempo desde la evaluacin anterior. Este procedimiento permite monitorizar el curso del desarrollo a partir de un examen inicial, realizado
en virtud de las razones expuestas previamente. En algunos casos se comprobar si remiten los efectos agudos y graves de
algn dao o enfermedad cerebrales, o bien si las secuelas se
muestran estables y el deterioro neuropsicolgico va adquiriendo carcter duradero o crnico, e incluso si el deterioro se agrava
con el paso del tiempo. En otros casos, podr comprobarse si la
intervencin teraputica consigue los efectos deseados y mejora
el rendimiento acadmico del alumno, o si, por el contrario,
resulta un obstculo (p. ej., la accin de los frmacos antiepilpticos). En suma, el seguimiento neuropsicolgico permitir comprobar las variaciones que hayan tenido lugar en un mismo su-

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VALORACIN NEUROPSICOLGICA

jeto y durante un perodo de tiempo no muy corto en el rendimiento de sus capacidades, en comparacin con el rendimiento
anterior en idnticas tareas.
reas para evaluar
Son cuatro las reas que los autores consideran indispensable evaluar en la ENN: la motricidad, la sensorialidad o percepcin, el
lenguaje y la memoria. Para estas reas, la exploracin de la escala
de inteligencia de Wechsler para nios (WISC, del ingls Wechsler
Inteligence Scale for Children) o su versin revisada (WISC-R)
resultan incompleta desde la perspectiva neuropsicolgica porque
no aportan evaluacin directa de capacidades especficas motoras
ni sensoriales, porque slo evalan parcialmente las capacidades
lingsticas y, por ltimo, porque no valoran la memoria con la
profundidad necesaria [30]. Sabemos que las escalas de Wechsler
(entre ellas la WISC y la WISC-R) son las pruebas ms utilizadas
por los profesionales de la neuropsicologa [31]; no obstante, por
muy tiles que sean tales escalas, es preciso dejar claro que propiamente no son pruebas neuropsicolgicas y que su utilidad, en realidad, reside en la informacin adicional que aportan cuando se
aplican juntamente con una batera neuropsicolgica [29].
En las ltimas dcadas se ha llevado a cabo una extensa investigacin y estandarizacin de instrumentos de evaluacin neuropsicolgica en nios, hasta el punto de que ya es posible un acercamiento a los aspectos comportamentales del funcionamiento
cerebral infantil con la intencin de integrar los hallazgos obtenidos en diferentes reas. Desde este acercamiento integrador se
recomienda una amplia seleccin de tests estandarizados para los
aspectos ms interesantes de las siguientes reas:
Motricidad: destreza manual, orientacin derecha-izquierda,
praxias orofaciales, control verbal de la motricidad.
Percepcin: visual, auditiva y tctil o hptica.
Lenguaje: capacidades receptivas y expresivas del lenguaje
oral; aspectos psicoeducativos o capacidades acadmicas en
lectoescritura y en aritmtica.
Memoria: verbal y no verbal, a corto y largo plazo.
Cognicin general: capacidad intelectual general; capacidad
de atencin.
ETAPAS Y TCNICAS EN EL PROCESO
DE EVALUACIN DE LA ENN
El proceso de evaluacin engloba la exploracin, el diagnstico y
el plan de accin teraputica. El modelo neuropsicolgico infantil
en el que se basa la evaluacin confiere unidad a sus tres componentes, de tal forma que la exploracin conducir al diagnstico
y ste guiar el plan de accin. Por referencia al modelo de organizacin del cerebro en desarrollo, los hallazgos obtenidos en la
exploracin tendrn una significacin diagnstica propia de la
edad del nio y no derivada de la neuropsicologa del adulto.
Aunque es innegable el valor que para los nios tiene la teora
neuropsicolgica de adultos, tambin es cierto que no aporta la
suficiente base para entender las propiedades distintivas del cerebro en desarrollo ni, por ello, para realizar el juicio diagnstico
ms adecuado. Los ingredientes esenciales de la exploracin neuropsicolgica de nios en edad escolar son:
La historia clnica o anamnesis
La observacin
La aplicacin de pruebas.
La historia clnica del nio es requisito indispensable para poder

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interpretar en ese marco contextual los datos obtenidos mediante


la observacin y la aplicacin de pruebas. A su vez, la historia o
anamnesis constituye por s misma un importante cuerpo de datos
neuropsicolgicos. Antecedentes personales, familiares y educativos deben quedar registrados, si son relevantes, para formar uno
de los conjuntos de comportamientos que interesan al diagnstico. Los datos proceden de la entrevista del neuropsiclogo con
los padres o responsables del nio, y en su caso con el propio nio,
si su edad y capacidad lo permiten. Tambin se recaban informes
previos de otros especialistas mdicos o del mbito educativo.
Son interesantes, en cualquier caso, las referencias a los hitos del
desarrollo en los que el nio se haya apartado del curso que normalmente siguen los nios de su misma edad.
La observacin puede aportar muchos datos sobre un conjunto
de comportamientos tiles para el diagnstico. Por observacin
directa, el profesional de la neuropsicologa clnica infantil obtiene informacin valiosa a lo largo de toda la exploracin sobre la
apariencia, colaboracin e interaccin del nio con sus padres y
con el propio examinador. A travs de entrevistas o escalas de
calificacin (cuestionarios), puede obtenerse informacin de forma indirecta sobre el comportamiento habitual del nio en contextos no clnicos; en ese caso, los informantes que conocen bien al
nio en el medio familiar (padres o quienes actan como tales) y
en el escolar (profesores) aportan informacin complementaria
que resulta crtica para el diagnstico de ciertos trastornos y para
entender el solapamiento o la relacin entre trastornos. Para contrarrestar la interpretacin subjetiva que los informantes suelen
realizar de las conductas de los nios en las entrevistas, y ante la
dificultad de obtener descripciones objetivas, los mtodos indirectos que nos aportan informacin complementaria interesante
son las escalas de calificacin tipificadas.
La batera Luria-diagnstico neuropsicolgico infantil
La aplicacin de pruebas es un ingrediente esencial de la exploracin neuropsicolgica. La batera Luria-diagnstico neuropsicolgico infantil (DNI) [7] se ha elaborado a partir de los mtodos
que Luria [32] utilizaba en el anlisis neuropsicolgico de los
procesos superiores de adultos. La batera Luria-DNI se compone
de 19 subtests que exploran diversas capacidades y subcapacidades que en el nio de edad escolar pueden ser deficitarias. Cuatro
niveles de edad cuentan con baremos antes de que el funcionamiento cerebral tenga lugar en su forma adulta en torno a los
12 aos: nivel de 7 aos cumplidos, nivel de 8 aos, nivel de 9 aos
y nivel de 10 aos en adelante. La eleccin de las edades decisivas en la escolarizacin de los nios, como son las de 7-10 aos
a las que se dirige la batera, dista mucho de ser arbitraria. Por una
parte se asegura una organizacin cerebral de las capacidades
mentales claramente diferenciada de los patrones adultos, en tanto
que se evita, por otra parte, la acusada inmadurez de la etapa
preescolar [7].
DESCRIPCIN DE LOS SUBTESTS
DE LA BATERA LURIA-DNI
Los 19 subtests de la batera Luria-DNI se organizan en nueve
pruebas que, a su vez, exploran las cuatro amplias reas de competencias: la de funciones motoras y perceptivas, la de lenguaje
hablado, la de lenguaje escrito y aritmtica, y la de memoria.
Mediante las tareas propuestas al nio en 195 tems en total, puntuados con 0, 1 o 2 puntos, el perfil neuropsicolgico mostrar en
qu reas el nio est ms fuerte o ms dbil en comparacin con

669

D. MANGA, ET AL

quienes a su misma edad han alcanzado un desarrollo normal de


las competencias exploradas. A continuacin, se describen los
19 subtests dentro de las cuatro amplias reas de competencias.
Competencias en funciones motoras y perceptivas
(subtests 1-7)
Motricidad (subtests 1 y 2), audicin (subtest 3), tacto-cinestesia
(subtests 4 y 5) y visin (subtests 6 y 7).
1. Funciones motoras de las manos. Los 21 tems de este subtest
exigen del nio la reproduccin de movimientos manuales
simples y complejos, guiados unas veces por la visin y otras
por la informacin cinestsica; examinan tambin la orientacin derecha-izquierda y la organizacin secuencial de los
actos motores.
2. Regulacin verbal de la motricidad. Este subtest incluye 16 tems que exploran praxias orales siguiendo rdenes del examinador y el control verbal que el nio posee de sus actos motores.
3. Estructuras rtmicas. Mediante los ocho tems del subtest se
explora la coordinacin auditivomotora del nio ante seales
acsticas rtmicamente agrupadas y se evala su percepcin y
reproduccin.
4. Sensaciones cutneas. Los ocho tems de este subtest de evalan la localizacin, discriminacin y direccin de estmulos
tctiles en manos y brazos.
5. Cinestesia y estereognosia. Los ocho tems de este subtest
miden la sensibilidad cinestsica de ambos brazos y la capacidad estereognsica de las manos.
6. Percepcin visual. Los ocho tems de este subtest requieren la
identificacin visual y denominacin de objetos y dibujos de
creciente dificultad para su reconocimiento, as como la identificacin de partes que faltan en un modelo.
7. Orientacin espacial y operaciones intelectuales en el espacio. Se valoran en este subtest de 12 tems la percepcin de
relaciones espaciales en lneas orientadas, figuras y manecillas de reloj, as como operaciones intelectuales requeridas
por actividad constructiva compleja.
Competencias en lenguaje hablado (subtests 8-12)
Habla receptiva (subtests 8, 9 y 10) y habla expresiva (subtests
11 y 12).
8. Audicin fonmica. Compuesto de 13 tems, este subtest evala la capacidad del nio para discriminar fonemas y series de
fonemas repitiendo los sonidos del habla que oye al examinador o sealando las letras correspondientes, o tambin indicando de modo verbal y no verbal diferencias entre fonemas
semejantes.
9. Comprensin de palabras y frases simples. Los 10 tems de
este subtest valoran cmo comprende el nio palabras y secuencias de palabras referidas a objetos, imgenes y partes del
propio cuerpo, as como tambin frases simples sobre imgenes y rdenes verbales que debe cumplir.
10. Comprensin lgico-gramatical. A travs de 10 tems este
subtest miden la comprensin que el nio tiene de construcciones sintcticas simples, de otras que conllevan inversin de
lo expresado por el orden de las palabras, as como tambin de
aquellas que expresan relaciones de parentesco, espaciales,
temporales o de comparacin, a veces muy complejas.
11. Articulacin y repeticin. Los 13 tems de este subtest evalan la capacidad del nio para repetir correctamente fonemas
y slabas de diferente dificultad de pronunciacin, palabras y
series de palabras, frases y una historia.

670

12. Denominacin y habla narrativa. Los 12 tems de este subtest


evalan la capacidad del nio para nombrar objetos y hallar su
categora, para completar y construir frases, para hablar de
forma automtica y expresarse espontneamente ante incitaciones diversas.
Competencias en lenguaje escrito y aritmtica
(subtests 13-17)
Lectoescritura (subtests 13, 14 y 15) y destreza aritmtica (subtests 16 y 17).
13. Anlisis fontico. Con slo cuatro tems, este subtest mide la
capacidad del nio para aislar fonemas componentes de palabras y saber el lugar que ocupan en la secuencia de letras
correspondientes, as como para formar slabas y palabras a
partir del orden de letras aisladas.
14. Escritura. Los 12 tems de este subtest valoran la capacidad
del nio para copiar letras, slabas y palabras, para escribir al
dictado y para poner por escrito nombres de familiares y experiencias escolares.
15. Lectura. Los nueve tems de este subtest exigen que el nio lea
en voz alta slabas sin sentido, palabras, siglas, frases y un texto.
16. Comprensin de la estructura numrica. Este subtest evala a
travs de seis tems el concepto numrico, pidiendo al nio que
escriba nmeros odos y los lea una vez escritos, que lea nmeros escritos de arriba a abajo y que compare pares de nmeros.
17. Operaciones aritmticas. Los seis tems de este subtest miden
la capacidad aritmtica del nio mediante clculos automatizados simples, operaciones de sumar y restar algo ms complejas, conocimiento de signos aritmticos, operaciones seriales y consecutivas.
Competencias en memoria (subtests 18 y 19)
18. Memoria inmediata. Este subtest se compone de 12 tems que
evalan la impresin directa de huellas en la memoria verbal
y no verbal del nio, y miden tambin el recuerdo de palabras
y frases bajo condiciones de interferencia.
19. Memoria lgica. Los siete tems de este subtest valoran la
capacidad del nio para memorizar indirectamente series de
palabras, con ayuda visual de imgenes que debe relacionar
con cada palabra segn diversos procedimientos.
LA BATERA LURIA-DNI EN LOS SNDROMES
NEUROPSICOLGICOS INFANTILES
La evaluacin neuropsicolgica es ms til en pacientes con trastornos cerebrovasculares, lesiones traumticas agudas, tumores y
epilepsia; en cambio, es de limitado valor en individuos con infecciones del cerebro, con enfermedad progresiva del cerebro tal
como la esclerosis mltiple, o en las demencias, todas las cuales
no estn localizadas [33].
Se ha utilizado la batera Luria-DNI con una amplia variedad
de muestras y grupos de nios: dislxicos, disgrficos, discalclicos, epilpticos, con dficit de atencin con hiperactividad, con
lesiones cerebrales, etc. Se ha generado una amplia informacin
sobre los procesos psicolgicos bsicos que estos nios presentan
alterados y se han establecido las hipotticas relaciones con las
estructuras cerebrales subyacentes. Se asume la premisa que, slo
reuniendo una informacin lo ms completa posible sobre las
capacidades del nio, podr conocerse su perfil neuropsicolgico
con sus puntos fuertes y dbiles, y derivar en consecuencia las
estrategias de intervencin apropiadas.

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VALORACIN NEUROPSICOLGICA

Traumatismos craneoenceflicos
En la cita anterior, Kolb y Whishaw se referan obviamente a la
evaluacin neuropsicolgica en adultos. En este artculo nos referimos a la ENN con sus mbitos de especial utilidad como son los
que exponemos a continuacin sin que tengan que coincidir del
todo con los prioritarios en adultos.
Uno de los trastornos neurolgicos ms comunes en los nios
es la lesin cerebral como consecuencia de algn traumatismo
craneal. La lesin en la cabeza puede acontecer en cualquier edad,
pero los nios, en especial los ms pequeos, presentan un alto
riesgo de sufrir lesiones cerebrales, particularmente lesiones no
penetrantes o cerradas de la cabeza. Las lesiones cerradas de la
cabeza producen dos tipos de efectos sobre el comportamiento:
alteraciones especficas de funciones mediadas por la corteza en
la zona lesionada por el golpe y contragolpe, y otras alteraciones
debidas a lesiones ms generalizadas por todo el cerebro (lesiones
microscpicas).
Los efectos del traumatismo cerebral en los nios no son los
mismos en todas las edades. As, los nios de entre 2 y 8 aos
presentan mayor dficit en su funcionamiento intelectual que otros
nios con lesin cerebral de entre 9 y 10 aos, a pesar de una
mayor duracin del coma en estos ltimos. En nios de entre 11 y
12 aos, las lesiones cerradas de la cabeza tienen bastante buen
pronstico neuropsicolgico a largo plazo, si se comparan con
casos de lesiones producidas a los 4-5 aos o en edades ms tempranas. La mayora de los autores coinciden en que para comprender los efectos a largo plazo de una lesin cerebral infantil es
necesario un estudio sistemtico de la edad en que se produjo el
dao y la edad en que se efectuaron las pruebas; asimismo, tales
estudios deben tener en cuenta la localizacin, especificidad focal
y extensin de la lesin, as como tambin el tipo de conducta que
se estudia y su complejidad evolutiva [34].
Al abordar las alteraciones especficas de funciones mediadas
por el crtex en la zona del golpe o contragolpe, los lbulos ms
susceptibles de sufrir lesiones cerradas de la cabeza son los frontales y los temporales. Hay que tener presente, por una parte, que
las regiones frontales continan su desarrollo en las reas terciarias hasta los 7 aos, mientras que, por otra parte, estas regiones
son las responsables de integrar y controlar los procesos psquicos
ms elevados. Una lesin que en un nio pequeo implique los
lbulos frontales puede impedirle desarrollar de forma adecuada
las funciones cognitivas ms elevadas y necesarias del cerebro
adulto, as como en un nio mayor puede causar la prdida de
capacidades de control ya conseguidas.
Hablando en trminos generales, las secuelas cognitivas de
los traumatismos craneales infantiles presentan alguna semejanza
con las de los adultos, con la diferencia de que en los nios son
menos especficas y diferenciadas. Es decir, las disfunciones cognitivas debidas a lesiones cerebrales se relacionan menos con la
localizacin del dao en los nios; se viene constatando, adems,
su carcter ms difuso que las disfunciones de los adultos. Asimismo, en los tests de desempeo acadmico, aparece una tendencia
a reflejar mayor deterioro cuando el hemisferio cerebral afectado
por una lesin unilateral es el izquierdo.
Las principales secuelas de las lesiones cerradas de la cabeza
en nios abarcan cuatro grandes apartados: capacidad intelectual,
motricidad, memoria-atencin y comportamiento. Los cambios
de comportamiento se conocen mediante escalas que recogen esa
informacin de padres o educadores. Fletcher et al [35] estudiaron
los casos de 45 nios con lesiones ligeras, moderadas y graves de
la cabeza, mediante la Child Behavior Checklist (CBCL) como

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medida del ajuste comportamental. El funcionamiento adaptativo


result alterado significativamente en los casos de lesin grave,
pero no en los dems. Concretamente, los nios con lesin grave
presentaban ms problemas escolares y participaban menos en
actividades sociales, a juzgar por las puntuaciones en la CBCL.
Se sabe que las secuelas neuropsicolgicas de las lesiones
cerradas de la cabeza tienen una importancia de primer orden para
la educacin de los nios afectados. Los dficit producidos por
este tipo de lesiones pueden relacionarse con regiones del cerebro
alejadas de la zona del impacto causante del traumatismo. Se
requiere, por lo tanto, una exploracin neuropsicolgica lo ms
extensa posible. La evaluacin de nios con lesiones cerebrales
y la subsecuente prediccin de resultados son tareas especialmente difciles para el neuropsiclogo clnico, sobre todo si se trata de
lesiones en reas de asociacin frontales y posteriores, porque
debe esperarse al menos hasta la edad de 10-12 aos para determinar cmo le habr ido al nio, ya que es en esa edad cuando tales
reas corticales asumen la funcin en su forma adulta. Parece
cierto, sin embargo, que cuando se administra una amplia batera
de evaluacin a nios con lesin cerebral, se descubre la existencia de significativos dficit neuropsicolgicos [36].
En Manga y Fournier [29], el lector encontrar descritos los
dficit neuropsicolgicos de seis pacientes con traumatismo craneoenceflico.
Sndromes epilpticos
Qu quiere decir sndrome epilptico? Al existir un considerable
avance en el conocimiento sobre el diagnstico e historia de las
epilepsias en los nios, se ha impuesto en los ltimos aos la
terminologa que quiere diferenciar con claridad lo que es una
crisis epilptica de un sndrome epilptico. La crisis es slo una
parte de la epilepsia, es el fenmeno que puede observarse. El
sndrome epilptico comprende, adems de la crisis, la etiologa,
la historia natural, la historia familiar y el pronstico [37].
Son muchos los nios con epilepsia? En cuanto a la prevalencia de la epilepsia, se cree que se da aproximadamente del 1 al 2%
de la poblacin general. Es importante destacar que la prevalencia
de la epilepsia es mucho mayor entre los nios [38]. Para muchos
clnicos la epilepsia es predominantemente un trastorno de la infancia, as como tambin creen que es el trastorno ms comn de
los encontrados en neurologa infantil [38,39]. La prevalencia
estimada de las epilepsias infantiles en Espaa se halla entre el
4,7 y el 5,7% [40].
Clasificacin de los sndromes o tipos de crisis
La clasificacin en epilepsias parciales y generalizadas se realiza
de acuerdo con el tipo de crisis y los registros electroencefalogrficos (EEG), pero tambin pueden clasificarse las epilepsias en
idiopticas y sintomticas teniendo en cuenta su etiologa. La
distincin parcial-generalizada se atiene a la localizacin anatmica de las crisis, en tanto que la distincin idioptica-sintomtica
se lleva a cabo de acuerdo con los factores que desencadenan las
crisis o, lo que es lo mismo, su etiologa. Los sndromes idiopticos (o primarios) son los que pueden ocurrir sin la presencia de
otra disfuncin neurolgica. Por contra, los sndromes sintomticos (o secundarios) se hallan relacionados con alguna enfermedad
o dao cerebral subyacente que introduce anormalidades de desarrollo en la funcin neurolgica.
Las etiologas de las epilepsias en la infancia son diferentes de
las que se constatan en los adultos. En los nios predominan las
crisis correspondientes a epilepsias idiopticas o primarias [37].

671

D. MANGA, ET AL

Aicardi [41] ha propuesto una clasificacin de los principales


sndromes epilpticos en nios y adolescentes, en la que el criterio
principal es su referencia a la edad en que suelen aparecer los
sndromes, ms que el intento por precisar aspectos diferenciales
o especficos de cada sndrome.
Otras variables de la epilepsia de especial inters
neuropsicolgico
En los ltimos aos [42] se viene aceptando que, adems del tipo
de crisis, otros factores de la epilepsia afectan a las capacidades
mentales; particularmente interesan la edad de aparicin de las
crisis y el tratamiento antiepilptico. Pero existen tambin otros
como, por ejemplo, la gravedad de la epilepsia (son frecuentes las
epilepsias benignas en la infancia), el dao cerebral de las sintomticas (etiologa) o la herencia. En Espaa ya contamos con
trabajos que tienen en cuenta tales factores de influencia en el
funcionamiento cognitivo de los nios [29,43-46]. Cuando no se
han tenido en cuenta estas variables, los estudios se han efectuado
con grupos muy heterogneos de pacientes y, por lo tanto, el defecto metodolgico los convierte en difciles de interpretar y poco
concluyentes [47].
Hermann, Desai y Whitman [48] proponen las variables que
llaman de alto riesgo para que se origine psicopatologa en la epilepsia. Estas variables las clasificaron en tres categoras principales: factores de neuroepilepsia, psicosociales y de medicacin. En
la categora de neuroepilepsia incluan: la edad de aparicin, el
control de las crisis, la duracin de las mismas, el tipo de crisis, los
tipos de crisis mltiples, la etiologa, el tipo de aura y el estado
neuropsicolgico. De modo similar, Singhi et al [49] tuvieron en
cuenta las siguientes variables de la epilepsia para su estudio con un
tipo de crisis de etiologa desconocida, como son las crisis generalizadas idiopticas: edad de aparicin, duracin del trastorno comicial, nmero total de crisis, intervalo libre de crisis, duracin de la
terapia farmacolgica, estado epilptico, historia familiar de epilepsia, regularidad de la terapia y tipo de frmaco antiepilptico.
La edad de aparicin de las crisis, segn hemos dicho, reviste
especial inters neuropsicolgico. La aparicin temprana de la epilepsia, junto con su larga duracin (el promedio de duracin de las
crisis activas es de unos 13 aos), tiene un inevitable protagonismo
en el funcionamiento neuropsicolgico necesario para un buen rendimiento acadmico, as como tambin en las capacidades de ajuste
socioemocional de los escolares epilpticos. No hay que olvidar que
la epilepsia es una alteracin del sistema nervioso central que interfiere abruptamente en la conducta, en la percepcin, el movimiento,
la conciencia y otras funciones cerebrales superiores.
Muchas investigaciones han examinado el significado potencial de la edad de inicio de las crisis en sus secuelas cognitivas y
se ha encontrado que una edad temprana de aparicin empeoraba
el pronstico del enfermo frente a un inicio tardo. Una investigacin muy reciente [50] ha estudiado esta variable en 74 adultos
con epilepsia del lbulo frontal y sus autores han concluido que los
resultados sugieren que los individuos tendrn alteraciones diferentes en ciertas tareas cognitivas en funcin de la edad de aparicin de la epilepsia. La influencia de la edad de aparicin queda
modulada por la duracin del trastorno, ya que entre ambas variables existe una correlacin positiva: cuanto ms temprana es la
aparicin, mayor es la duracin de la epilepsia; esto hace que sea
muy difcil separar los efectos de cada una de ellas.
Respecto al tratamiento antiepilptico, o medicacin para el
control de las crisis, preocupan los posibles efectos negativos
sobre las capacidades cognitivas y conducta de los pacientes. En

672

la terapia llevada por cada paciente son muy variados tanto los
frmacos ingeridos como su nmero; por ejemplo, en el estudio de
los 350 pacientes de Giordani et al [51], se emplearon seis frmacos diferentes y el nmero de sustancias ingeridas por cada enfermo variaba desde ninguna hasta cuatro, pasando por la monoterapia en el 31% de los casos y la politerapia de dos frmacos en el
41% o compuesta por tres medicamentos en el 20% de los pacientes. Son pocos los estudios sobre la influencia de los frmacos
antiepilpticos en la funcin cognitiva de los nios. No obstante,
se acepta que ninguna medicacin antiepilptica est potencialmente libre de causar algn tipo de alteracin en las funciones
cognitivas y/o comportamiento de los nios [43,52,53]. Portellano [43] habla de los efectos que los seis principales frmacos
anticomiciales tienen sobre las funciones cognitivas y sobre la
conducta de los pacientes epilpticos. As, el tegretol tendra comparativamente efectos mnimos sobre el deterioro cognitivo y de
la conducta, en tanto que la politerapia, o utilizacin combinada
de varios frmacos antiepilpticos, tiende a producir mayores
efectos negativos sobre las funciones cognitivas que la monoterapia, o empleo de un solo frmaco para el control de las crisis
epilpticas.
Las influencias de los frmacos antiepilpticos sobre la cognicin son importantes porque los nios toman medicacin antiepilptica durante muchos aos, precisamente las etapas ms formativas de sus vidas. Se debern minimizar, por ello, los efectos
cognitivos adversos de los frmacos antiepilpticos. Asimismo,
deber considerarse el estado intelectual del nio anterior al tratamiento, al tiempo que se prescribir la dosis mnima necesaria
para el adecuado control de las crisis. Lo normal es que la evaluacin del estado cognitivo forme parte del estudio de los nios con
epilepsia. Dicha evaluacin, por lo dems, no deber limitarse a
las tradicionales medidas del CI, sino que abarcar tambin los
problemas del nio con epilepsia a partir de la evaluacin neuropsicolgica clnica, y teniendo en cuenta las variables ms influyentes en cada caso.
Dicen Hermann et al [48]: Es importante aclarar que, cuando
nos referimos a la evaluacin cognitiva, no significa que impliquemos simplemente la comprobacin del CI. Pensamos ante todo
que se necesita obtener un cuadro ms comprehensivo de las capacidades del nio. Un cuadro as debe incluir funciones tales
como la memoria a corto plazo, verbal y no verbal, las funciones
sensitivomotoras, la funcin del lenguaje receptivo y expresivo,
as como tambin las habilidades visuoespaciales, por nombrar
slo unas pocas.
Este tipo de exploracin se ha tenido en cuenta en los trabajos
que, entre nosotros, han utilizado la batera Luria-DNI [29,4446,54].
Existe una variabilidad considerable en cuanto a la presencia, grado y naturaleza de las dificultades acadmicas entre los
nios con epilepsia. Cuando se intenta evaluar individualmente
a uno de estos nios, se deben poder examinar las diversas fuentes potenciales de influencia y su interaccin, con el fin de desarrollar programas de intervencin educativa que sean apropiados y eficaces [55].
Neuropsicologa de las dificultades de aprendizaje
En el mbito de la neuropsicologa de las dificultades de aprendizaje se asume que la dislexia resulta de un fallo en la organizacin
cerebral para la lectura, al tiempo que se constata su frecuente
relacin con la discalculia. La lectura es una actividad complicada, un sistema funcional complejo, que implica diversas habilida-

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VALORACIN NEUROPSICOLGICA

des y subhabilidades componentes. Por este motivo, los autores se


consideran deudores de Luria cuando el enfoque es neuropsicolgico [56], debido a su concepcin de los sistemas funcionales del
cerebro en desarrollo. La lectura es considerada por Luria [57] una
forma especial de lenguaje oral, un proceso cuyo comienzo se
halla en la percepcin visual de los grafemas y su correspondiente
anlisis, todo lo cual lleva a la recodificacin en fonemas. La
transformacin grafema-fonema adquiere una automatizacin
progresiva a medida que avanza el desarrollo.
Los componentes del sistema funcional de la lectura, tal como
los que aparecen en el modelo neurolingstico de Hynd y Hynd
[58], pertenecen al nivel cortical, generalmente del hemisferio izquierdo. Segn este modelo, leer en voz alta una palabra, por ejemplo, implicara que la imagen formada en la retina es proyectada al
crtex visual primario (rea 17 de Brodmann). Seguidamente, tiene
lugar en el crtex visual de asociacin (reas 18 y 19 de Brodmann)
el anlisis de las caractersticas ms elementales. La comunicacin
interhemisfrica de estas reas se realiza mediante fibras comisurales las que forman el esplenio del cuerpo calloso y as pasa la
informacin del hemisferio derecho al izquierdo. A partir de las
reas asociativas visuales del hemisferio izquierdo, la informacin
llega, por comunicacin intrahemisfrica, a la circunvolucin angular (rea 39 de Brodmann) en la encrucijada parietotemporoccipital. En esta zona se cree que tiene lugar la integracin transmodal,
es decir, se realiza la correspondencia de grafemas con fonemas.
Esta informacin se comparte a partir de aqu con el rea de Wernicke (rea 22 de Brodmann) situada en la regin posterosuperior
del lbulo temporal izquierdo. En el rea de Wernicke se reconocen
y comprenden las palabras una vez que las imgenes auditivolingusticas se relacionan con los estmulos visuales. Para que haya
lectura oral se ha de implicar al rea de Broca, a travs del fascculo
arqueado, ya que desde esta zona se programa la articulacin de las
palabras y su emisin en voz alta. Dicha actividad se lleva a cabo
con el concurso del rea motora (rea 4 de Brodmann) que controla
la musculatura del habla.
El sistema funcional del clculo comparte con el sistema funcional de la lectura (y de la escritura) el eslabn o componente
esencial que es el rea de la circunvolucin angular, o rea 39, o
encrucijada parieto-temporoccipital. De acuerdo con Luria [57],
el sistema funcional del clculo tiene por eslabn esencial la regin parieto-temporoccipital del hemisferio izquierdo. Cuando
las lesiones afectan a la regin parietoccipital, sin afectar a zonas
ms posteriores visuales, se produce una alteracin que se manifiesta tanto en problemas con el clculo como en dificultades con
la lectura y la escritura. Es ms, la prdida de sntesis simultneas
cuasi-espaciales que se produce por lesiones parietoccipitales
izquierdas es el factor comn de una serie de sntomas, los que
componen el llamado sndrome de Gerstmann y algunos otros ms
como, por ejemplo, la afasia semntica [59].
Hasta la fecha, no hay evidencia concluyente sobre la relacin
entre capacidad aritmtica y funcionamiento cerebral. La neuropsicologa de las capacidades aritmticas, aunque es un rea de
investigacin relativamente reciente, no asume la existencia de
una regin cerebral como nica responsable de dichas capacidades. El clculo, como actividad psquica superior, parece razonable entenderlo como un sistema funcional que incluye diversos
eslabones neurales, de cuya actividad conjunta depende la competencia aritmtica. La neuropsicologa de Luria, sobre la base de
diversos estudios en adultos con lesin cerebral, sostiene que las
lesiones locales de muchas partes del cerebro podan producir
alteraciones cuando los pacientes deban realizar operaciones arit-

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mticas. Segn ha sugerido Luria [57], el eslabn esencial del


sistema funcional del clculo habra que buscarlo en la regin
parieto-temporoccipital del hemisferio izquierdo.
Otras regiones aportan eslabones al sistema funcional del clculo implicando posiblemente las reas lingsticas de Broca y de
Wernicke. As, se han observado disfunciones matemticas en
casos de lesin en la regin frontal posterior (rea de Broca) y en
la regin temporal posterosuperior (rea de Wernicke) del hemisferio izquierdo. Estas disfunciones aritmticas seran secundarias
a las afasias correspondientes, de Broca o de Wernicke [60].
La conceptualizacin de la capacidad aritmtica como un sistema funcional ha sido defendida en estos ltimos aos por Spiers
[61], precisamente por su capacidad para impulsar investigaciones sobre temas relacionados con el clculo. Los eslabones compartidos por los sistemas funcionales de la lectura y del clculo
permiten pensar que sta pueda ser la explicacin de un solapamiento tan importante entre dislexia y discalculia [62]. No obstante, existe un margen para que ambos trastornos puedan ocurrir por
separado, por lo que hacemos nuestras las siguientes observaciones de Hooper y Willis: Aunque el sistema funcional, que segn
se ha supuesto tradicionalmente sirve de base neurolgica para la
lectura, es en alto grado similar al que se halla en la base de las
funciones matemticas, est claro que los subtipos de dificultades
de aprendizaje en la lectura y las matemticas pueden presentarse
de forma independiente. Se necesita ms investigacin en el futuro no slo para abordar los componentes especficos de los sistemas funcionales para la lectura y las matemticas, sino tambin
para determinar su grado de interdependencia [63].
Del campo de la neuropsicologa de las dificultades de aprendizaje, Hooper y Willis [63] destacan las ventajas de la evaluacin
neuropsicolgica. Su concepcin se resume en los siguientes puntos:
1. Las dificultades de aprendizaje han sido una de las reas de
investigacin ms intensa en neuropsicologa infantil.
2. La importancia de la evaluacin neuropsicolgica se basa en la
presuncin explcita de disfuncin del sistema nervioso central
en las definiciones actuales de dificultades de aprendizaje.
3. La evaluacin neuropsicolgica permite agrupar a los nios
con dificultades de aprendizaje en subgrupos homogneos
(subtipos), de acuerdo con sus perfiles neuropsicolgicos.
4. Esta mayor precisin de la evaluacin neuropsicolgica, por
lo que se refiere a la caracterizacin de los nios con dificultades de aprendizaje, permite desarrollar planes de tratamiento especficos.
5. La evaluacin neuropsicolgica enriquece la base terica para
la conceptualizacin de las dificultades de aprendizaje.
6. Es necesario que se tengan en cuenta las etapas del desarrollo,
por lo que las bateras de evaluacin deben contar con datos
normativos para diferentes etapas del desarrollo.
Teniendo en cuenta estos principios en la ENN, con la batera
neuropsicolgica Luria-DNI se ha estudiado la dificultad especfica con el clculo y su relacin con la dislexia [62], como tambin
se han estudiado subtipos neuropsicolgicos de dislexia y su relacin con la capacidad intelectual [64-67].
El trastorno por dficit de atencin
Distincin entre dificultad de aprendizaje
y problema atencional
En la investigacin neuropsicolgica de las dificultades de aprendizaje infantil, uno de los problemas ms complicados es la relacin
entre el trastorno por dficit atencional y la dificultad especfica de

673

D. MANGA, ET AL

aprendizaje. Podemos leer en Barkley [68] que la neuropsicologa


infantil se sirve de bateras de evaluacin neuropsicolgica que
tpicamente no incluyen evaluaciones sistemticas o estandarizadas de la atencin. Es la propia evaluacin neuropsicolgica la que
precisa informacin adicional y complementaria sobre los problemas que pueda tener el nio con su atencin; dicha informacin
indirecta, proporcionada por maestros y/o padres, se recoge mediante escalas de calificacin como las escalas de comportamiento
infantil o la CBCL. Las escalas de comportamiento infantil se hallan en Manga, Garrido y Prez-Sols [69].
La distincin entre una dificultad especfica de aprendizaje y
un trastorno por dficit de atencin es hoy generalmente aceptada
[70], pero no hay que olvidar que ambas alteraciones se hallan en
forma mixta en no pocos nios de edad escolar. Ms concretamente, los puntos dbiles detectados en el perfil neuropsicolgico de
un nio pueden indicar una dificultad especfica de aprendizaje,
por discrepancia entre la capacidad intelectual general de ese nio
y el rendimiento que presenta en ese campo deficitario. Para saber
si tal discrepancia es realmente de carcter cognitivo, se necesitan
datos normativos sobre los problemas atencionales que permitan
excluir un trastorno por dficit de atencin como causa del dficit
de procesamiento detectado en el perfil neuropsicolgico. Lo ms
frecuente es que la hiperactividad se relacione con el trastorno por
dficit atencional, llamndose entonces trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad (TDAH). Los estudios de nios con
dificultad especfica de aprendizaje ponen de manifiesto que entre
un 30 y un 40% de ellos tambin presentan TDAH. Los sntomas
primarios del TDAH son el dficit de atencin, la impulsividad y
la hiperactividad.
En la mayora de los nios, ni la dificultad especfica de aprendizaje ni los TDAH van a encontrarse fcilmente en forma pura. La
hiperactividad, cuando se da, se hace notar ms desde la perspectiva

del comportamiento, pero no deben confundirse los fallos por dificultades especficas en lectura, escritura o aritmtica, con los fallos
por precipitacin e impulsividad que cometen los nios hiperactivos. El rendimiento escolar puede resentirse por uno u otro trastorno
(el de aprendizaje o el atencional), o por la mezcla de ambos con su
preponderancia relativa. La ENN puede aportar luz a estos problemas difciles a partir del perfil neuropsicolgico obtenido con la
aplicacin de la batera Luria-DNI, ms la informacin complementaria de la WISC-R, las escalas de comportamiento infantil y la
CBCL. Pongamos por ejemplo el siguiente caso.
Nio con dficit de atencin y dificultades de aprendizaje
Se trata de un varn de 11 aos y 3 meses que ha obtenido un CI
verbal de 78, un CI manipulativo de 98 y un CI total de 86 en la
WISC-R. Estos resultados son coincidentes con la discrepancia
CI verbal< CI manipulativo, caracterstica de los nios con dificultades de aprendizaje. En las escalas de conducta, la CBCL
muestra a este nio por encima del percentil 98 en problemas
atencionales, sin que exista ninguna otra alteracin. En las escalas
de comportamiento infantil aparece este nio sobre el percentil
98 en desinters escolar, en dficit de atencin y en hiperactividad, y en el percentil 93 para dificultades de aprendizaje. En el
perfil neuropsicolgico se observa el fallo grave en memoria inmediata (subtest 18), acorde con las observaciones comportamentales sobre su dficit de atencin. El perfil tambin pone de manifiesto un punto particularmente dbil en audicin fonmica
(subtest 8), junto con puntuaciones bajas en el resto de subtests de
lenguaje oral (9-12) y la confirmacin del fracaso en lectoescritura (subtests 13-15), el cual tiene un posible origen en su defectuosa
audicin fonmica. Los buenos resultados en aritmtica (subtests
16-17) muestran que la dislexia grave no se relaciona en este caso
con discalculia, y s est vinculada con un TDAH.

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EVALUACIN DE LOS SNDROMES


NEUROPSICOLGICOS INFANTILES
Resumen. Introduccin. La teora de Luria ha dado lugar a diversas bateras neuropsicolgicas orientadas al estudio de las funciones corticales superiores desde una perspectiva procesual y en la
cual se combina el anlisis cualitativo y cuantitativo. Desarrollo.
Una de estas bateras es la Diagnstico neuropsicolgico infantil
de Luria (Luria-DNI), que los autores adaptaron y validaron en
Espaa. Su aplicacin a los diversos sndromes neuropsicolgicos
infantiles, as como la descripcin de las etapas y tcnicas en el
proceso de la evaluacin neuropsicolgica infantil, se recogen en
este trabajo. [REV NEUROL 2001; 32: 664-75]
Palabras clave. Evaluacin neuropsicolgica infantil. Dificultades
de aprendizaje. Epilepsia.

AVALIAO DAS SNDROMAS


PSICOLGICOS INFANTIS
Resumo. Introduo. A teoria de Luria deu lugar a diversas baterias neuropsicolgicas orientadas para o estudo das funes corticais superiores sob uma perspectiva processual onde se combina
a anlise qualitativa e quantitativa. Desenvolvimento. Uma destas
baterias o diagnstico neuropsicolgico infantil de Luria (LuriaDNI)), que os autores adaptaram e validaram em Espanha. A sua
aplicao s diversas sndromas neuropsicolgicas infantis, assim
como a descrio das etapas e tcnicas no processo da avaliao
neuropsicolgica infantil, so recolhidas neste trabalho. [REV
NEUROL 2001; 32: 664-75]
Palavras chave. Avaliao neuropsicolgica infantil. Epilepsia.
Dificuldades da aprendizagem.

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