TRASTORNO DEL LENGUAJE EN NIOS

Se refiere a problemas ya sea con:

-Comunicar su significado o mensaje a otros (trastorno del lenguaje expresivo) o
-Entender el mensaje proveniente de otros (trastorno del lenguaje receptivo)
Algunos nios slo tienen un trastorno del lenguaje expresivo. Otros tienen un trastorno mixto
del lenguaje receptivo y expresivo, lo que quiere decir que tienen sntomas de ambas
afecciones.
Los nios con trastornos del lenguaje pueden producir sonidos y su discurso se puede
entender.
CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO
Para la mayora de los bebs y nios, el lenguaje se desarrolla de manera natural
comenzando en el nacimiento. Para desarrollar el lenguaje, un nio debe ser capaz de or, ver,
entender y recordar. Los nios tambin deben tener la capacidad fsica para formar el
discurso.
Hasta 1 de cada 20 nios tiene sntomas de un trastorno del lenguaje. Cuando la causa se
desconoce, se denomina un trastorno del desarrollo del lenguaje.
Los problemas con las habilidades lingsticas receptivas comienzan generalmente antes de
los cuatro aos de edad. Algunos trastornos del lenguaje mixtos son ocasionados por una
lesin cerebral y, algunas veces, se pueden diagnosticar de manera errnea como trastornos
del desarrollo.
Los trastornos del lenguaje pueden ocurrir en nios con otros problemas del desarrollo,
trastornos del espectro autista, hipoacusia y dificultades de aprendizaje. Un trastorno del
lenguaje tambin puede ser causado por dao al sistema nervioso central, el cual se
denomina afasia.
Los trastornos del lenguaje en raras ocasiones son causados por falta de inteligencia.
Los trastornos del lenguaje son diferentes al retraso en el lenguaje. Con este ltimo, el nio
desarrolla el habla y el lenguaje de la misma manera que otros nios, pero posteriormente. En
los trastornos del lenguaje, el habla y el lenguaje no se desarrollan normalmente. El nio
puede tener algunas habilidades del lenguaje, pero no otras; o la manera como estas
habilidades se desarrollan ser diferente de lo normal.
Sntomas
Un nio con trastorno del lenguaje puede tener uno o dos de los sntomas de la lista de abajo
o muchos de los sntomas y pueden ir de leves a graves.
Los nios con un trastorno del lenguaje receptivo tienen dificultad para entender el lenguaje.
Ellos pueden tener:
Dificultad para entender lo que otras personas han dicho
Problemas para seguir instrucciones que se les dicen
Problemas para organizar sus pensamientos
Los nios con un trastorno del lenguaje expresivo tienen problemas con el uso del lenguaje
para expresar lo que estn pensando o necesitan. Estos nios pueden:
Tener dificultad para juntar las palabras en oraciones o sus oraciones pueden ser
simples y cortas y el orden de las palabras puede estar errado
Tener dificultad para encontrar las palabras correctas al hablar y con frecuencia usar
muletillas como "um"
Tener un vocabulario que est por debajo del nivel de otros nios de la misma edad
Dejar palabras por fuera de las oraciones al hablar
Usar ciertas frases una y otra vez, y repetir (eco) partes o todas las preguntas
Emplear tiempos (pasado, presente, futuro) inadecuadamente
Debido a sus problemas del lenguaje, estos nios pueden tener dificultad en ambientes
sociales. A veces, los trastornos del lenguaje pueden ser parte de la causa de problemas
conductuales serios.
Signos y exmenes

La historia clnica puede revelar que el nio tiene familiares cercanos que tambin han tenido
problemas del habla y del lenguaje.
Pruebas especializadas sern aplicados por un
neuropsiclogo.
Tambin se debe hacer una audiometra para descartar la posibilidad de sordera, que es una
de las causas ms comunes de los problemas del lenguaje.
Tratamiento
La logopedia y la terapia del lenguaje son el mejor mtodo para este tipo de trastorno del
lenguaje.
Adems, se recomienda la terapia psicolgica (psicoterapia, asesora o terapia conductual
cognitiva) debido a la posibilidad de problemas emocionales o de conducta conexos.

Qu es el trastorno especfico del lenguaje?

Es un trastorno que retrasa la adquisicin del lenguaje en nios que no tienen prdida
de audicin ni ninguna otra causa de retraso en su desarrollo. El trastorno especfico
del lenguaje tambin se conoce como trastorno del desarrollo del lenguaje, retraso en
el lenguaje o disfasia de desarrollo. Es una de las discapacidades del aprendizaje ms
comunes durante la niez, que afecta aproximadamente del 7 al 8 por ciento de los
nios en el jardn de infancia. El impacto del TEL persiste en la edad adulta.
Causa
Tiene un fuerte vnculo gentico. Es ms probable que los nios con el trastorno
especfico del lenguaje tengan padres y hermanos que tambin han tenido
dificultades y retrasos en el habla, comparados con nios sin este trastorno. De
hecho, del 50 al 70 por ciento de los nios con el TEL tienen al menos un miembro de
la familia con el mismo trastorno.
Cules son los sntomas del trastorno especfico del lenguaje?
Los nios con el TEL a menudo empiezan a hablar tarde y quizs no digan ninguna
palabra hasta que cumplan los 2 aos de edad. A los 3 aos, es posible que hablen
pero sin que se les entienda. A medida que crecen, los nios con el TEL tendrn
dificultad para aprender nuevas palabras y conversar. Tener dificultad para usar
verbos es algo muy tpico del TEL. Los errores ms comunes de un nio de 5 aos de
edad con el TEL incluyen omitir la s al final de los verbos conjugados en presente,
no pronunciar la terminacin de los verbos en pasado, y hacer preguntas sin los
verbos auxiliares ser o hacer. Por ejemplo, en lugar de decir T montas a
caballo, un nio con el TEL dir T monta a caballo. En lugar de decir Se comi la
galleta, un nio con el TEL dir Se come la galleta. En lugar de decir Por qu est
llamndome?, un nio con el TEL dir Por qu llamndome?.
Cmo se diagnostica el trastorno especfico del lenguaje en los nios?
Una de las primeras personas que sospechar que un nio podra tener el TEL suele
ser un padre o un maestro de preescolar o de la escuela primaria. En el diagnstico
pueden participar varios profesionales del habla y del lenguaje, terapista de lenguaje.
Las habilidades en el lenguaje se miden usando herramientas de evaluacin que
determinan la capacidad del nio de construir frases y mantener las palabras en el
orden correcto, el nmero de palabras en su vocabulario y la calidad de su lenguaje
hablado.
Se aplican pruebas disponibles especficamente diseadas para diagnosticar el TEL.
Algunas de las pruebas usan interacciones entre el nio y tteres u otros juguetes. De
esta manera, se pueden evaluar las normas especficas de la gramtica,
especialmente el uso incorrecto de los tiempos verbales. Estas pruebas se pueden

utilizar con los nios de 3 a 8 aos de edad y son especialmente tiles para identificar
a los nios con el TEL, en cuanto entran en la edad escolar.
Qu tratamientos hay disponibles para el trastorno especfico del lenguaje?
Debido a que el TEL afecta la lectura, tambin afecta el aprendizaje. Si no se trata a
tiempo, puede afectar el rendimiento de un nio en la escuela. Puesto que las
primeras seales del TEL a menudo se presentan a los 3 aos de edad, se pueden
dedicar los aos de preescolar para prepararlos para el jardn de infancia, con
programas especiales diseados para enriquecer el desarrollo del lenguaje. Este tipo
de programa educativo puede incluir a nios con niveles normales de desarrollo que
sirvan como modelos para los nios con el TEL, y actividades que fomenten los juegos
de roles y el trabajo en equipo. Tambin puede incluir lecciones prcticas para
explorar un vocabulario nuevo e interesante. Es posible acudir a terapista del
lenguaje para que evale sus necesidades especficas, proporcione actividades
estructuradas y recomiende materiales para enriquecer su desarrollo en el hogar.

Investigacin gentica, se ha identificado recientemente una mutacin en

un gen del cromosoma 6, llamado gen KIAA0319, el cual parece tener un papel
clave en el TEL. La mutacin contribuye al desarrollo de otras discapacidades del
aprendizaje como la dislexia, algunos casos de autismo y trastornos auditivos del
habla (trastornos en los cuales los sonidos del habla no se producen, o se producen
o usan incorrectamente). Este hallazgo apoya la idea de que las dificultades en el
aprendizaje del lenguaje pueden venir de los mismos genes que influyen en las
dificultades con la lectura y comprensin de textos impresos. Tambin se estn
explorando otros genes potencialmente influyentes.

Investigacin en nios bilinges. Las pruebas estandarizadas destinadas a

la deteccin de alteraciones del lenguaje en nios bilinges obtienen resultados en
el rango de riesgo. Despus de estudiar un grupo numeroso de nios hispanos que
hablan ingls como segunda lengua, se propone encontrar tcnicas y estrategias
que les ayuden a tener xito a nivel acadmico.

El lenguaje hablado es el cdigo de la comunicacin humana y, en s, la caracteriza

como una funcin compleja superior que nos permite comunicarnos con nuestra
especie. A travs del lenguaje, se transmiten ideas, emociones, pensamientos,
proyectos. Desde el punto de vista del desarrollo del nio, el lenguaje tiene funciones
importantes: es un instrumento fundamental del pensamiento y de la accin, acta
como factor regulador de la conducta y es un medio de acceder a la informacin y a la
cultura. El desarrollo del lenguaje es un proceso complejo. Se sustenta en una
estructura anatomofuncional genticamente determinada y por la influencia verbal del
medio donde se desarrolla. El comportamiento humano consiste en respuestas a
estmulos internos y externos; en el caso del lenguaje, los aspectos receptivos y
expresivos pueden medirse, pero debe haber un componente central o procesamiento
que permite al individuo recibir varios estmulos, interpretarlos, memorizar las
sensaciones y, entonces, seleccionar una respuesta adecuada. Todo esto est
modulado por una influencia gentica y cultural o ambiental. Para desarrollar el
lenguaje, el nio debe ser capaz de or, ver, entender y recordar. Los trastornos de
audicin (receptivo) y del habla (expresivo) pueden afectar al lenguaje, pero si hay un
problema en el procesamiento el problema de lenguaje es muy probable que sea
grave.
El lenguaje receptivo se refiere a la habilidad de entender y el lenguaje expresivo, a la
capacidad de producir una comunicacin simblica (con palabras y oraciones).

Definicin De acuerdo con Roch Lecours et al [3], el lenguaje es el resultado de una

actividad nerviosa compleja que permite la comunicacin interindividual de estados
psquicos a travs de la materializacin de signos multimodales de acuerdo con una
convencin propia de una comunidad.
Epidemiologa En nios escolares sin signos de trastornos neurolgicos ni genticos, la
prevalencia de trastornos del lenguaje es del 2-3%; la prevalencia de trastornos del
habla es del 3-6% [4,5]; por su parte, la prevalencia en edad preescolar es mucho ms
alta, del 15%. Algunos nios tienen ambos problemas. Los problemas de lenguaje son
ms frecuentes en nios que en nias y en aquellos que tienen una historia familiar de
retraso de lenguaje o habla, y problemas de lectura.
Bases neuroanatmicas La estructura citoarquitectnica de las reas del lenguaje en el
cerebro es muy complicada. Es bien sabido que en la corteza perisilviana izquierda,
que incluye el rea de Broca y Wernicke, es donde se asientan las reas corticales
primaria, secundaria y terciaria del lenguaje en el 85% de la poblacin. Sin embargo,
en el proceso de integracin del lenguaje participan adems el tlamo, los ganglios de
la base, la corteza prefrontal, el rea motriz suplementaria y la corteza lmbica de
ambos hemisferios. Las funciones de prosodia y adecuacin comunicativa se
encuentran en el hemisferio derecho, en la regin perisilviana. Para el funcionamiento
de la lectoescritura, se requiere, adems, el buen funcionamiento de la regin
calcarina y sus reas de asociacin visual.
De acuerdo con Damasio,
funcionalmente el lenguaje:

existen

tres

sistemas

principales

que

sustentan

Sistema operativo o instrumental: comprende el rea de Broca y el rea de Wernicke.

Sistema semntico: abarca grandes extensiones corticales de ambos hemisferios.
Sistema intermedio: sirve de mediacin entre los dos anteriores y se ubica alrededor
del sistema instrumental.
Desarrollo del lenguaje
Se han elaborado diferentes teoras que tratan de explicar el desarrollo del lenguaje,
pero se plantean argumentos encontrados, desde las que hablan de la tendencia
innata del individuo de adquirir el lenguaje hasta las teoras constructivistas de
Piaget, quien preconiza que el desarrollo del lenguaje est condicionado al desarrollo
de la funcin representativa o funcional, cuando el nio, mediante el juego, imita.
Luego est la teora conductista de Skinner , que sostiene que el lenguaje tiene un
poder mediador en el desarrollo del pensamiento y que el dominio del lenguaje
representa el proceso final del pensamiento. La teora neurolingstica de Luria, en
1962, recogida por Bruner sostiene que las operaciones mentales y el lenguaje se
desarrollan en conjunto y que se da slo mediante el proceso de la socializacin y el
intercambio cultural.
As pues, para su conformacin y desarrollo, el lenguaje necesita una influencia
biolgica y cultural, de tal forma que no se puede concebir separado de lo social,
motriz o cognitivo. En el hogar donde se desarrolla el nio debe haber personas con
lenguaje ms avanzado, comprometidas afectivamente con el nio en actividades
conjuntas, que estimulen, en la fase de aprendizaje, el juego interactivo entre ellos.
El desarrollo del lenguaje debe darse sobre una base afectiva que cree vnculos de
relacin entre el nio y los adultos relevantes de su entorno. En la estimulacin mutua

es en la que se basa su desarrollo. Si esta relacin afectiva y comunicativa no se da

en ese perodo del desarrollo del nio, podra presentar dificultades para desarrollar la
comunicacin y el lenguaje. Los retrasos del lenguaje, los problemas sensoriales y el
autismo se deben tratar de modo temprano en el hogar.
En resumen, la capacidad de hablar reside en el sistema nervioso y requiere que el
nio sea expuesto al lenguaje y que posea el equipo biolgico necesario para
descodificarlo y producirlo. El desarrollo del lenguaje se inicia desde que el nio nace
y se consolida en torno a los 5-6 aos. Est dividido en dos etapas, la prelingstica y
la lingstica, que se separan por el inicio de las primeras palabras. Durante el
desarrollo normal, el reconocimiento de sonidos, que se logra a los 3 meses, se sigue
pocos meses despus del reconocimiento verbal. Reconoce palabras familiares y
luego se integra la comprensin y el significado de stas, lo que indica que el proceso
central esencial est funcionando de manera adecuada. El nio va a aprender a
reproducir sonidos o palabras si las oye con claridad y frecuencia y si las asocia con
otras sensaciones agradables que tienen un significado para l. El desarrollo del
lenguaje expresivo discurre paralelo al desarrollo del lenguaje comprensivo, en
condiciones normales.
El desarrollo verbal depender no slo de los requisitos instrumentales (audicin,
motricidad fonoaudiolgica) y del aspecto cognitivo, sino del desarrollo de los
componentes formales del lenguaje (fonologa, lxico y sintaxis) y funcionales
(semntica-significado) y la pragmtica (uso contextualizado y social). En la tabla se
muestra el patrn de desarrollo del lenguaje de nios de 0 a 6 aos, teniendo en
cuenta que puede haber variaciones de acuerdo con el entorno.
El trastorno de expresin del lenguaje se puede hacer notorio antes de los 3 aos,
entre los 18 meses y los 3 aos y con ello la preocupacin de los padres. Sin embargo,
entre los 3-5 aos, el nio se lleva al mdico porque no habla o habla poco, o no lo
entienden o no atiende. A partir de los 5 aos, la escuela es la que lo refiere al
especialista por problemas similares. De los 4 a los 7 aos, es un perodo crtico
cuando se define la direccin del lenguaje. El nio desarrolla un lenguaje normal o
puede permanecer con un retraso del lenguaje significativo, con los consecuentes
problemas de socializacin o aprendizaje. Estos retrasos pueden ser aislados o
presentarse como signo de un trastorno ms amplio, como el autismo o el retraso
mental.
Clasificacin de los trastornos del lenguaje
Un estudio pionero de Ingram, en 1972, propuso ya un espectro de afecciones que
varan desde los trastornos especficos del lenguaje por un lado hasta el autismo por
otro. A lo largo del siglo pasado, se puso nfasis en el estudio de las alteraciones que
presentaban los nios en su desarrollo del lenguaje. En un inicio, se centraron en
aquellas que perturbaban la voz y el habla. En la siguiente fase, con el auge de la
lingstica, el enfoque se centr en el estudio de estructuras semnticas, gramticas y
en la sintaxis. Al final del siglo, con el enfoque pragmtico, se pretendi situar su
desarrollo en el marco de la comunicacin y de las interacciones sociales.
En relacin con el cdigo lingstico, podemos diferenciar cinco niveles:
Fonolgico: este nivel comprende los fonemas (rasgos distintivos articulatorios y
acsticos) y la prosodia (hechos lingsticos suprasegmentales).
Morfolgico: ordenamiento lgico gramatical.
Sintctico: organizacin secuencial de los enunciados y reglas que rigen la lengua.
Semntico: desarrollo de los significados, base relacional del lenguaje.

 Pragmtico: efectos esperados y buscados de los enunciados sobre el interlocutor y

medios especficos utilizados en la comunicacin.
Un enunciado dirigido a un interlocutor apunta a un objetivo general o particular que
puede precisarse. Alcanzamos as la articulacin funcional del lenguaje. La relativa
independencia entre los conceptos de comunicacin y lenguaje nos permite efectuar
una clasificacin de acuerdo con la competencia comunicativa y la competencia
lingstica. Podemos encontrar individuos con alteracin del lenguaje oral, pero no en
la comunicacin; individuos con alteraciones en la comunicacin y no en el lenguaje,
al menos en algunos de sus componentes, y otros en los que tanto la comunicacin
como el lenguaje oral estn inadecuadamente construidos o desarrollados.
La clasificacin de los trastornos del lenguaje de acuerdo con el motivo de consulta:

El nio que tarda en hablar

Descartamos primero las causas que no alteran la comunicacin, como el retraso

simple del lenguaje. En este caso, el nio manifiesta una buena comprensin y una
evolucin del lenguaje similar a la de los nios normales, pero con una tardanza en la
adquisicin de ste. Puede ocurrir esto en los gemelos. Otra causa es el bilingismo
en la familia. Es imprescindible descartar una hipoacusia, sobre todo en nios con
factores de riesgo, infecciones respiratorias, otitis media de repeticin. En la edad
preescolar, las alteraciones del desarrollo de las funciones ejecutivas superiores se
presentan con frecuencia como un desarrollo inadecuado del lenguaje. En este grupo
de nios, el diagnstico diferencial debe hacerse con sordera, retraso mental, disfasia
o trastorno especfico del lenguaje (TEL) y autismo.

Disfasia

La disfasia se considera uno de los trastornos del desarrollo del lenguaje de causa no
definida, aunque se considera de causa gentica familiar y probable multifactorial.
Debemos pensar en ella una vez que hayamos constatado que el nio tiene
inteligencia normal, sin dao neurolgico demostrable, que no presenta sordera y que
no se le ha privado de estmulos. A veces, puede ser difcil diferenciarlo del retraso
simple del lenguaje y la gravedad del cuadro parece ser el criterio ms adecuado, ya
que en la disfasia, aparte de adquirir el lenguaje tardamente, ste es deficiente en su
forma, fontica y estructural. Siempre se describir en l un problema de
comprensin. Su pronstico es variable y pueden darse casos que se recuperan por
completo y otros que lo hacen ms adelante y que afectan de manera significativa al
aprendizaje.
Rapin y Tuchman han descrito muy bien las caractersticas diferenciales entre el
autismo y la disfasia. Ambos se consideran sndromes definidos del comportamiento y
no enfermedades. Autismo
El autismo se considera el prototipo de los trastornos de la comunicacin en el nio.
Se caracteriza por actitudes e intereses repetitivos y estereotipados, dficit en la
interaccin social y del uso del lenguaje. Se inicia antes de los 3 aos. Desde muy
temprano, los nios tienen falta de contacto visual como manera de comunicarse o
demostrar emociones, no comparten la atencin y tienen falta de imaginacin en los
juegos. Esto facilita su diagnstico en torno a los 18 meses. El motivo de consulta ms
frecuente del nio autista es el retraso del lenguaje. No obstante, una intervencin
temprana puede modificar el autismo de manera significativa. As, se debe
profundizar en la evaluacin de la conducta social de un nio de 2 aos que no ha
iniciado lenguaje. Allen y Rapin encuentran que los tipos de alteraciones del lenguaje
en los preescolares autistas son los mismos que los subtipos descritos en el TEL,

excepto que el trastorno puramente expresivo no se da en los autistas. Dentro de esta

patologa, podemos encontrar toda una gama de problemas del lenguaje, desde la
ausencia completa de lenguaje hasta un lenguaje desenvuelto, aunque con ecolalia,
variaciones en la prosodia, fonologa y comprensin.
Segn Rapin, el lenguaje autista se clasifica en dos vertientes: una desenvuelta, con
alteraciones de la prosodia y la comprensin, y otra no desenvuelta, por la cual se
comportan como mudos o sordos o con alteracin grave en la comprensin . Como
bien seala Bishop, no siempre es fcil establecer los lmites del autismo.
Prcticamente, todo sntoma caracterstico del autismo puede verse en pacientes que
no por ello tienen autismo, tal es el caso de los otros trastornos generalizados del
desarrollo, como el sndrome de Rett y el trastorno desintegrativo de la niez, que
vamos a identificar por su carcter regresivo y, en el caso del sndrome Rett, por sus
marcadores genticos y alteraciones electroencefalogrficas. El sndrome de Rett lo
identificamos de manera temprana por su clnica de caractersticas estereotipias de
lavado de las manos, y el trastorno desintegrativo de la niez, por su inicio tardo.
El sndrome de Asperger es un sinnimo de autismo de un tipo menos grave. Su
lenguaje, aunque sofisticado, presenta dficit pragmtico con dificultad para entender
chistes, dobles sentidos y sutilezas del lenguaje. En la edad preescolar, debe
diferenciarse el autismo de bajo funcionamiento del retraso mental una vez se ha
descartado la sordera y, si el autismo es de alto funcionamiento, se debe diferenciar
de los nios con disfasia o TEL.
Por su parte, en los nios mayores, los adolescentes y los adultos jvenes permanece
el retraso mental como diagnstico diferencial con los autistas de bajo
funcionamiento.
Otro trastorno que debe considerarse es el semntico-pragmtico.
Estos nios adquieren el lenguaje tarde, luego hablan de forma fluida, pero con una
verbosidad excesiva. Su vocabulario es a veces muy extenso, sofisticado y formal y,
en ocasiones, sumamente especializado (por ejemplo conocen todos los nombres de
los dinosaurios), les faltan las habilidades semnticas requeridas para una
conversacin de intercambio, otras veces hablan por hablar. Las habilidades
fonolgicas y sintcticas estn conservadas, pero la comprensin est afectada en
varios grados. Les faltan las habilidades pragmticas y no conocen las reglas del
lenguaje que les permiten esperar su turno, mantener un tema de conversacin o
reconocer el momento de cambiar de tema. A menudo, tienen problemas con la
prosodia. Este sndrome se ve en nios autistas de alto funcionamiento pero, tambin,
en nios con hidrocefalia, en especial si tienen mielomeningocele. Se ve adems en
trastornos genticos como el sndrome de Williams y en nios con retraso mental. Las
bases neuroanatmicas de este sndrome se desconocen y se relacionan con la afasia
del adulto donde la comprensin est afectada, especficamente la afasia sensorial
transcortical. En el caso de la hidrocefalia, se relaciona con un sndrome de
desconexin, que tiene en cuenta la agenesia del cuerpo calloso o la delgadez del
mismo en los casos de hidrocefalia. La alteracin de la prosodia y la pragm- tica
sugiere una alteracin del hemisferio derecho adems de la disfuncin del hemisferio
izquierdo. Se presenta la controversia de si es un trastorno o un sndrome aparte.
Trastorno especfico semntico-pragmtico
Nios que no son autistas pero que en un principio presentan un cuadro de retraso del
lenguaje y deficiencias en el lenguaje receptivo, y que despus aprenden a hablar con
claridad y con frases complejas, con anomalas semnticas y pragmticas que se van

haciendo cada vez ms obvias a medida que su competencia verbal crece. Rapin, sin
embargo, considera que un nio puede tener un trastorno semntico-pragmtico y no
cumplir necesariamente los criterios del autismo.
Retraso mental
La mitad de los nios que consultan por retraso del lenguaje estn afectados por el
mismo. En el nio deficiente mental, hay un retraso en la maduracin neurolgica y
sensorial que se traduce en dificultades en la percepcin auditiva y visual, es decir,
hay una incompetencia cognitiva, lo que supone una incapacidad para procesar gran
cantidad de informacin de manera eficaz y para programar conductas que
favorezcan una adaptacin social favorable. Sabemos tambin que no existe una
determinacin exacta entre el grado de retraso mental y el tipo de trastorno del
lenguaje. Se observa un retraso en el inicio de la actividad verbal, una lentitud o
imperfeccin en la organizacin del lenguaje, con una estructuracin donde hay
ausencia de artculos y preposiciones, alteraciones en la conjugacin verbal y uso
insuficiente y errneo de adjetivos y adverbios, parecido al de los nios sanos en
edades ms tempranas. Tambin hay deficiencias en el contenido del lenguaje,
pobreza conceptual y semntica y una limitada comprensin de la palabra, que se
hacen ms notorias en la medida en que la edad, la educacin y las pautas sociales
aumentan las exigencias; es decir, las anomalas morfosintcticas y fonolgicas son
habitualmente cronopticas, mientras que los aspectos semntico-pragmticos son
los que se ven afectados en su mayora en el retraso mental. Los sntomas del retraso
lingstico variarn segn se trate de deficiencias mentales profundas o leves.
Se puede diferenciar y diagnosticar el autismo antes de los 3-4 aos como
es lo habitual?
Los nios con TEA y los nios con TEL mostraban habilidades no verbales similares y
los mismos grados de desarrollo gramatical. Demostr que es posible tener un
trastorno grave del lenguaje receptivo sin ser necesariamente autista. Sin embargo,
los nios con TEA mostraban mayor afectacin en el lenguaje receptivo, mayor
afectacin en las alteraciones del lenguaje como la ecolalia y mayor dficit en la
comunicacin no verbal, como el uso de gestos, y mayor problema en el uso del
lenguaje pragmtico que los TEL.
En los ltimos aos, se han desarrollado muchas investigaciones tendientes a
diferenciar de manera ms temprana estos problemas, basndose sobre todo en los
programas de estimulacin temprana. Rhea et a demostraron que los nios con TEL
pueden parecer poco interesados en interactuar, puede que usen poco el contacto
visual para regular la comunicacin, son poco capaces de esperar su turno, y menos
capaces de iniciar una comunicacin que los nios de su edad con una comunicacin
normal. Estos signos pueden levantar la sospecha de autismo; sin embargo, como se
describe en este estudio, aunque en los dos hay problemas receptivos y expresivos,
los nios con TEL son ms capaces de responder de un modo ms natural al lenguaje
y tienen problemas receptivos menos graves o iguales que sus problemas expresivos.
Los nios con TEA son ms propensos a ser tener una calificacin baja en el
comportamiento del lenguaje receptivo, y en el juego estructurado son peores de lo
que se esperara por su capacidad de expresin. Adems, los nios con TEL
comparados con autistas de su misma edad son ms capaces de demostrar juegos
imaginativos y usar gestos convencionales para comunicarse aun cuando no sean tan
avanzados como los de los nios con desarrollo normal.
Carencia socioafectiva

Debe evaluarse siempre la relacin del nio con el entorno familiar (ausentismo de los
padres, estimulacin lingstica pobre) o institucional, as como observar la actitud del
nio y su lenguaje espontneo. Esta carencia puede afectar a la inteligencia del nio y
su lenguaje formal y pragmtico de forma grave y algunas veces irreversible. Es un
error pensar que la carencia emocional es slo de las instituciones. Hay algunas
madres que tienen miedo de amar a sus hijos y de cargarlos cuando lloran. Algunas
mams rechazan abandonar sus trabajos para cuidar de sus hijos en el momento que
ms las necesitan. Se sustituye al cuidador o interlocutor tradicional por una
televisin o un videojuego. Se trata de un problema frecuente en nuestros das.
El nio que deja de hablar
Con relacin a la detencin del lenguaje, ocurre una involucin de las funciones
adquiridas con deterioro progresivo por causas genticas o congnitas (enfermedades
involutivas) o adquiridas y como secuelas de traumatismo, infecciones o tumores.
Afasia
La afasia es un trastorno del lenguaje adquirido a consecuencia de un dao cerebral
que, por lo general, afecta a todas las modalidades, oral y escrita; cada una de las
modalidades se puede ver afectada cualitativa y cuantitativamente en modo diferente
de manera que conforma grupos sindrmicos, que pueden coexistir con deficiencias
en el procesamiento cognitivo. Por lo tanto, no se reduce a la expresin o
comprensin hablada, sino tambin a la lectoescritura, la alexia y la agrafia. Las
capacidades expresivas del lenguaje gestual pueden verse tambin afectadas as
como cualquier otra que use el sujeto como, por ejemplo, el lenguaje de sordomudos
o el morse. Pueden incluso presentarse estereotipias, cuando sta es muy grave, con
elementos silbicos que el paciente emite de manera repetida cuando quiere hablar.
Es fcil diferenciarla de la disfasia o de los TEL. As, cuando hablamos de afasia,
hablamos de prdida de una habilidad adquirida previamente, es decir, una persona
que tena la habilidad de hablar con normalidad la pierde mientras que la disfasia es
la falta de aprendizaje del lenguaje en un nio en ausencia de trastorno orgnico,
cognitivo, psiquitrico o ambiental. Sin embargo, puede dificultarse algo cuando se
trata de nios muy pequeos de 18- 24 meses, que se confunden con trastornos
relacionados con la maduracin.
Por otro lado, el autismo tambin puede manifestarse con una regresin del lenguaje,
tanto hablado como simblico. No se encuentran, sin embargo, signos de lesin
cerebral en los exmenes practicados a nios autistas o disfsicos. En cambio, en un
nio con una lesin cerebral aguda del hemisferio dominante por un trauma, un
tumor, una infeccin (meningitis, meningoencefalitis) o una isquemia (discrasias
sanguneas), puede correlacionarse la prdida de lenguaje con la lesin cerebral
adquirida. As, en los nios de mayor edad pueden identificarse los mismos tipos de
afasia descritos en el adulto: motora o expresiva (Broca) o sensorial o receptiva
(Wernicke), de acuerdo con la ubicacin dnde se localice la lesin en el cerebro.
Puesto que se trata de un trastorno de la capacidad del cerebro para elaborar el
lenguaje, debe tenerse en cuenta que, en la afasia, se ven afectadas todas las
modalidades lingsticas. Aunque la afasia se reconoce en el nio desde hace muchos
aos, se pens que los nios solo presentaban afasia de Broca, que se poda
recuperar fcilmente. Esto se vio de acuerdo con los estudios de Lenneberg, quien
supuso que los dos hemisferios podan mediar en el lenguaje hasta la pubertad. Sin
embargo, cambi con los estudios de Carter, quien describi que la afasia se
presentaba en los nios del mismo modo que en los adultos, en especial con lesiones

del hemisferio izquierdo. Ahora se sabe que esta afeccin es mucho ms compleja y
que los sndromes afsicos descritos en el adulto, as como en los nios, siguen el
mismo patrn de recuperacin. Estudios posteriores han demostrado que una mayor
plasticidad del sistema nervioso central, ms que un grado menor de especializacin
del hemisferio cerebral izquierdo para el lenguaje, es lo que explica una mejor
recuperacin de la afasia en los nios, menores de 5 aos, que en los adultos.
Sndrome de Landau-Kleffner
El sndrome de Landau-Kleffner es otra de las manifestaciones de prdida del lenguaje
en nios de 3-9 aos. Se relaciona con manifestaciones epileptognicas en el
electroencefalograma y es ms frecuente en los nios que en las nias. Se conoce
adems como afasia adquirida con trastorno convulsivo. Sus variantes se han
estudiado y se han descrito bien, as tenemos una, de inicio rpido y con un curso
fluctuante en las alteraciones del lenguaje, que se recupera de forma rpida; otra, de
empeoramiento progresivo tras una crisis epilptica o episodios repetidos de afasia,
de mal pronstico, y una tercera, de agnosia auditiva verbal, con escasas crisis
epilpticas, de instauracin progresiva y de recuperacin variable.
En este tipo de trastorno de la comunicacin, el estudio electroencefalogrfico es de
mucha importancia, as se documenta patolgico, la mayora de las veces, con
alteraciones paroxsticas multifocales de punta onda o de predominio temporal y se
estabiliza en el curso de la evolucin. Durante el sueo, pueden aparecer complejos
de punta onda continua que pueden durar de das a aos. No siempre se acompaa
de manifestaciones convulsivas clnicas En esta patologa, no estn claros los lmites
con otras formas de epilepsia parcial benigna rolndica. No se conoce la causa y el
pronstico es variable. Los estudios de neuroimgenes no son de ayuda diagnstica,
ya que resultan normales la mayora de las veces. El diagnstico diferencial hay que
hacerlo con otros problemas de afasia adquirida, trastornos vasculares cerebrales,
encefalitis herptica y, sobre todo, con el sndrome de Rett.
El sndrome de Rett, del mismo modo que el autismo y el trastorno desintegrativo de
la niez, puede presentarse con regresin del lenguaje.
Mutismo selectivo
Se trata de nios que no quieren hablar ante determinadas situaciones o personas, en
la escuela o a extraos, pero que s lo hacen con amigos o en casa, y no tienen
ninguna dificultad para hablar o comprender lo que se les dice. Se considera un
trastorno emocional o fobia social.
El nio que habla mal
Corresponde a los trastornos del habla:
Tartamudez: es la deficiencia o problema de la fluidez de la palabra ms frecuente.
Hay que diferenciarla de tics motores como el sndrome de Tourette o de un TEL.
Problemas articulatorios: pueden no tener una causa clara, aunque pueden estar
presentes en otros miembros de la familia.
Disartria: trastorno neuromuscular que afecta a la articulacin de la palabra. Se da
en la parlisis cerebral.
Dislalia: en general, es transitoria y consiste en la dificultad para pronunciar
diferentes sonidos, por ejemplo las consonantes.
Trastornos de la entonacin o el ritmo o trastorno prosdico: son muy frecuentes en
el TEL y el autismo, en especial el trastorno de Asperger.

Trastorno del lenguaje escrito

El aprendizaje correcto de la lectoescritura depende de la capacidad del individuo de
decodificar y analizar las letras y las palabras que ve para, con posterioridad,
transformarlas en un cdigo que se asemeje al habla-codificacin.
De este modo, tenemos lo siguiente:
Dislexia: incapacidad para aprender la escritura con normalidad. Debe evaluarse la
dificultad del nio para reconocer y memorizar letras o grupos de letras, falta del
orden o ritmo en la colocacin as como mala estructuracin de las frases. Se
reconoce la dislexia evolutiva relacionada con la maduracin, de buen pronstico, y la
dislexia sintomtica o secundaria, relacionada con problemas neurolgicos. Los nios
dislxicos suelen presentar un retraso del lenguaje que afecta a los procesos
fonolgicos, semnticos y sintcticos de la lectoescritura, que se refleja en una
comprensin lectora pobre, deficiencia en la lectura expresiva y en la redaccin
espontnea.
Disortografa: problema especfico de la escritura. Se da una sustitucin u omisin
de letras. Tiene causas variables perceptivas, intelectuales, lingsticas y
emocionales.
Disgrafia: trastornos funcionales que afectan a la calidad de la escritura.
Cmo abordarlos
Es bsico contar con una historia clnica completa y cuidadosa que nos ayudar a
recoger datos sobre la historia evolutiva del desarrollo del nio, antecedentes de
embarazo o parto, antecedentes de problemas de lenguaje en la familia, traumas o
infecciones adquiridas (meningitis, otitis de repeticin), que usualmente indican
alteraciones en la audicin. Es muy importante conocer el ambiente psicosocial en el
que se ha desarrollado el nio, afectivo o no, estimulado o privado de estmulos
verbales. No es infrecuente encontrar que hay poco contacto entre padres e hijos. Es
conveniente hacer una entrevista con el cuidador del nio. Se debe plantear un
examen fsico que tienda a descartar trastornos genticos. Debemos dedicar tiempo
para observar al nio jugar e interactuar con las personas de su entorno, a hablar con
el nio, hacerle preguntas de acuerdo con su edad, promover su lenguaje para tratar
de detectar problemas fonolgicos, sintcticos, de prosodia, entre otros, que nos
ayuden a clasificarlos. Se recomienda la aplicacin de cuestionarios para padres y
maestros y algunas pruebas especficas de lenguaje (test de vocabulario de Boston),
el test de desarrollo de Bayley y la evaluacin de inteligencia por el psiclogo, cuando
sea necesaria.
Una vez elaborados los diagnsticos diferenciales y excluidas otras alteraciones,
debemos ubicarlos en las esferas de la recepcin, de la emisin o como un trastorno
mixto. Si el problema reside slo en la emisin, el nio tiene una comprensin normal;
sin embargo, si el defecto est en la recepcin se afecta no slo la comprensin sino
tambin la emisin de la palabra.
Exmenes complementarios
Aun cuando nos impresione que el nio oiga bien, es imperativo un examen de
audicin. El resto de los estudios ser dirigido segn las sospechas diagnsticas. El
electroencefalograma, en especial en el sueo, es muy importante considerando que
algunas patologas del lenguaje se acompaan de alteraciones electroencefalogrficas
paroxsticas sin tener manifestaciones convulsivas, de lo cual un ejemplo es la afasia
epilptica adquirida o sndrome de Landau-Kleffner . Entre los estudios de

neuroimagen, la tomografa axial computarizada es de valor en las alteraciones

graves del desarrollo cerebral, por ejemplo en la presencia de calcificaciones que nos
hablen de infeccin intrauterina. La resonancia magntica cerebral es de mucha
ayuda diagnsticaen los problemas de mielinizacin, algunos de los cuales se
acompaan de trastornos de lenguaje.
Manejo del nio con trastornos del lenguaje
El manejo de los problemas del lenguaje lo imparten principalmente los terapeutas del
lenguaje. Las tcnicas han variado con el tiempo y no hay una tcnica nica de
intervencin. Al principio, se usaban las tcnicas de repeticin de palabras o ejercicios
gramaticales. Hoy da, se tiende a utilizar situaciones diarias que promuevan una
comunicacin natural y que estimulen la socializacin, por lo que a menudo se hace
en grupos con nios de lenguaje normal y nios con problemas de lenguaje. Se
compromete a los padres en la terapia, en especial en la de los preescolares. Es muy
moderno el uso de programas de computadora para mejorar la discriminacin
auditiva, pero no se ha demostrado que haya un mtodo ms eficaz que otro. No
obstante, se ha visto la efectividad en el lenguaje al poner en contacto a estos nios
con problemas con nios de habla normal.
EL TRASTORNO DE CONDUCTA EN LA INFANCIA
A los nios de entre dos y tres aos les cuesta obedecer, intentan oponerse a las
normas que les imponen los padres y se ponen agresivos cuando los padres no
aciertan a comprender lo que piden o no acceden a sus deseos. El adolescente
tambin cuestiona las normas y se rebela. Estas actitudes son normales, porque
corresponden a etapas evolutivas en las que se adquiere la autonoma y la oposicin
aparece como va de consolidacin de la identidad. Los padres y cuidadores tienen un
papel fundamental en la regulacin de la conducta del nio para que aprenda a
comportarse segn las exigencias propias de la edad y de los diversos lugares y
personas con quienes interacta. Los estilos educativos en los que predomina la
flexibilidad y el afecto suelen ser ms efectivos que los autoritarios.
El riesgo de padecer un trastorno de conducta empieza cuando un nio o un
adolescente no respeta a los dems, incumple las normas con actitud desafiante y la
relacin con los padres y profesores se deteriora.
El trastorno disocial
El nio o adolescente que lo padece rompe normas sociales importantes y se salta los
derechos de las personas, pudiendo llegar a delinquir. Se trata de una manera de
actuar persistente. Los padres deben solicitar ayuda si observan que sus hijos son
crueles con los animales, roban en lugar de pedir, mienten habitualmente, hacen
novillos en la escuela o destruyen intencionadamente objetos de los dems. Cuando
un nio o un adolescente intimida a los dems, provoca peleas y agrede con
frecuencia, indica que no ha aprendido a relacionarse ni a resolver los conflictos
adecuadamente. Los padres han de consultar a los profesionales de salud mental para
que efecten un detallado estudio de las capacidades y las dificultades del nio y
puedan orientar a la familia.
Este trastorno provoca consecuencias que afectan la vida familiar, social y escolar del
nio, por ello en el tratamiento han de intervenir diversos especialistas. Los
profesionales de salud mental ensean a los padres a establecer reglas, dar normas

claras, negociar acuerdos, reducir reproches verbales y utilizar mtodos disciplinarios

cuando la conducta requiere un castigo. En los casos ms graves se recetan
medicamentos para reducir la agresividad y la impulsividad o para mejorar los
sntomas de otros trastornos que pueden coexistir con el trastorno de conducta.
Cuando el nio rechaza ir a la escuela o es expulsado frecuentemente por su
conducta, el psicopedagogo ayuda a evitar el retraso escolar y mejorar la relacin con
los profesores y con los compaeros de clase. El xito del tratamiento depende de la
implicacin de los padres y la motivacin del nio para introducir cambios en su
comportamiento
Se caracteriza por la persistencia y reiteracin de conductas que violan las normas
sociales y los derechos de las personas. Los sntomas pueden comportar agresin a
las personas y animales, destruccin o robo de bienes ajenos y violacin grave de las
normas familiares y sociales mediante fugas, absentismo escolar o vagabundeo antes
de los 13 aos. Siguiendo los criterios del Manual para diagnosticar el trastorno se
requiere la existencia de tres o ms de los 15 sntomas durante un perodo de 12
meses y, al menos uno, en los ltimos seis. El diagnstico tambin se clasifica en tres
subtipos relacionados con la edad de inicio: el de inicio en la infancia, antes de los 10
aos, el que se inicia en la adolescencia sin antecedentes previos, y el subtipo en el
que se desconoce la edad de inicio.
El trastorno disocial limitado al contexto familiar implica que los sntomas se producen
slo en el hogar o en las relaciones con los miembros de la familia nuclear. Las
manifestaciones ms frecuentes son los robos de dinero o pertenencias de miembros
de la familia, el deterioro o destruccin deliberada de objetos apreciados por personas
del hogar, o la provocacin de incendios deliberados en casa.
El trastorno disocial en nios no socializados implica que, adems del comportamiento
agresivo persistente, el nio presenta dificultades generalizadas y significativas en las
relaciones interpersonales, que suelen provocar aislamiento y rechazo por parte de
los dems. Las relaciones con los adultos tienden a ser hostiles y predomina el
resentimiento.
En cambio, en el trastorno disocial en nios socializados, el paciente est bien
integrado con sus compaeros, mantiene amistades con chicos de su misma edad,
con quienes a menudo comparte sus actividades delictivas.
Caractersticas del trastorno de conducta en funcin de la edad de inicio y el
sexo
En el trastorno de conducta de inicio en la infancia en chicos, la conducta
problemtica aparece en la etapa preescolar y va aumentando en gravedad. Entre los
7 y 10 aos, los nios muestran conductas agresivas y tendencia a mentir; entre los
11 y 13 aos aparece la crueldad fsica y actuaciones antisociales como robos,
vagabundeo o fugas. Frick (2006) seala que este grupo no es homogneo y observa
que hay diferencias importantes en funcin de la presencia de rasgos de
insensibilidad emocional, que interfieren el desarrollo de la empata y de los
sentimientos de culpa. Sus problemas de conducta son ms frecuentes y las
agresiones ms graves. Los nios que no tienen estos rasgos tienen mayores factores
de riesgo a nivel emocional, cognitivo y contextual. Muestran dificultad en la
regulacin de sus emociones y su conducta responde a reacciones impulsivas.
Los chicos adolescentes que inician el trastorno de conducta sin antecedentes
previos, suelen ser menos agresivos y violentos, menos impulsivos, presentan menos

dficits cognitivos y neuropsicolgicos, proceden de familias menos problemticas y

muestran ms recursos adaptativos, que los adolescentes de inicio infantil. El patrn
de trastorno de conducta de inicio en la adolescencia en las chicas presenta
caractersticas diferentes que en los chicos. Las chicas suelen proceder de familias
problemticas y presentan dficits cognitivos y neuropsicolgicos semejantes a los
adolescentes que han iniciado el trastorno en la infancia. El pronstico en las chicas
tambin es peor que en los chicos con trastorno de conducta de inicio en la
adolescencia. El trastorno de conducta se mantiene en algunos casos desde la
infancia a la adolescencia y la edad adulta. Odgers et al. (2008) analizan en el estudio
longitudinal de Dunedin, el origen y las consecuencias en la edad adulta de la
conducta antisocial de las mujeres en comparacin con las de los hombres.
Factores que predicen la continuidad del trastorno de conducta en la edad
adulta
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Existencia de trastornos de conducta graves antes de los 11 aos

Elevada frecuencia, intensidad y diversidad de los sntomas
Problemas de conducta con componente agresivo
Comorbilidad con el Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH)
Bajo nivel intelectual
Antecedentes familiares de trastornos antisociales crnicos o delincuencia
Disfuncionalidad a nivel familiar
Dificultades socio-econmicas

Etiologa del trastorno de conducta

En el desarrollo y mantenimiento del trastorno de conducta intervienen factores
biolgicos, psicolgicos y sociales que se interrelacionan. La historia familiar es un
predictor muy potente para los trastornos de conducta, ya que en ella confluye el
componente gentico y las influencias del ambiente de los progenitores. Los padres
con antecedentes de trastorno de conducta tienen dificultad en ejercer sus funciones
parentales y el ambiente familiar suele ser catico. Los hijos de madres con
personalidad antisocial tienen mayor probabilidad de recibir un trato hostil, ser
vctimas de maltrato fsico y testigos de violencia domstica. De todos modos, en el
estudio de Dunedin el trastorno de conducta o trastorno de personalidad antisocial y
consumo de sustancias en padres y abuelos se halla como antecedente en los
trastornos de conducta de inicio en la infancia y que persisten en la edad adulta como
conducta antisocial, pero no se halla en los trastornos de conducta de inicio en la
adolescencia o limitados a la edad infantil.
En cuanto a las caractersticas individuales, los dficits neuropsicolgicos, como
cociente intelectual bajo, pobreza comunicativa y alteraciones en las funciones
ejecutivas, propician la aparicin de los trastornos de conducta en la infancia, que
pueden reforzarse si la interaccin con los padres es coercitiva.
El proceso de interaccin coercitiva descrito por Patterson (1982), consiste en que la
conducta anmala del nio es reforzada por los progenitores cuando stos se someten
o transigen. Aunque aparentemente la conducta del nio finaliza, se incrementa la
probabilidad de que se repita en el futuro. En familias con nios agresivos las
interacciones coercitivas tienen mayor probabilidad de instaurarse por el impacto que
produce en los padres la reaccin agresiva del hijo.
Comorbilidad con otros trastornos

El trastorno de conducta suele estar asociado a otros trastornos, como el trastorno por
dficit de atencin e hiperactividad, el trastorno de ansiedad, el trastorno depresivo y
el consumo de sustancias. Consumo de sustancias: El uso de sustancias psicoactivas
es poco frecuente en la infancia y, cuando se produce, suele ir asociado al trastorno
de conducta, que es uno de los predictores de inicio precoz del uso de sustancias en
el adolescente. La baja tolerancia a la frustracin, la impulsividad, la falta de recursos
para resolver problemas y la ansiedad son aspectos que inducen al uso de sustancias
que estn fcilmente al alcance de los adolescentes, como son el tabaco, el alcohol y
la marihuana.
Motivo de consulta:

Tipo y frecuencia de aparicin de las conductas problemticas, edad de inicio,

lugares donde se producen, reaccin de la familia, profesores, compaeros.
Consultas y tratamientos anteriores. Genograma familiar: Identificar las
personas que, sin ser del ncleo familiar, participan en los cuidados y educacin
del nio.
Antecedentes personales: Prenatales, perinatales, alimentacin, sueo,
desarrollo psicomotriz, lenguaje, control de esfnteres, hbitos, enfermedades,
accidentes, abuso fsico y sexual (como vctima o como perpetrador).
Historia escolar: Edad de inicio, adaptacin, motivo de los cambios de escuela,
rendimiento acadmico, necesidades especiales, relacin con profesores y
compaeros, problemas de disciplina (edad y frecuencia).
Historia familiar: Psicopatologa en los padres (depresin, uso de sustancias,
conducta antisocial), problemas conyugales, violencia domstica, implicacin en
la educacin de los hijos, estilo educativo, coherencia en la disciplina. Informes
de otros profesionales: Profesores, psiquiatras, psiclogos, educadores.
Trabajadores sociales
Tratamiento
Debido que en el trastorno de conducta hay mltiples factores determinantes, el
tratamiento tiene que combinar e integrar intervenciones, dirigidas tanto al nio como
a la familia. Los programas de entrenamiento a padres, la terapia multisistmica, el
entrenamiento en la resolucin de problemas, las intervenciones psicopedaggicas,
los recursos comunitarios psicoeducativos y el tratamiento farmacolgico, forman
parte de los recursos que los profesionales utilizan para disear los planes
teraputicos de cada caso.
Programas de entrenamiento a padres:
Estn diseados para incrementar la
coherencia y consistencia del proceso de socializacin de los hijos dentro del hogar. La
mayora de programas se centran en la modificacin de conducta del hijo y en el
incremento de comunicacin y mejora de la relacin padres-hijos. Se ensea a los
padres a establecer reglas, dar normas claras, negociar acuerdos y reducir o eliminar
las reprimendas verbales. Los padres tambin aprenden a utilizar el refuerzo positivo
para incrementar las conductas ms adaptadas y actitudes prosociales. El nio
descubre que sus padres ya no ven en l slo lo negativo y este cambio de actitud
facilita la reduccin del patrn de interaccin coercitiva.
Terapia multisistmica: Es una de las pocas intervenciones que ha demostrado su
eficacia para escolares y adolescentes con graves trastornos de conducta. Se inicia
con un detallado estudio del nio y la familia para comprender el contexto sistmico
de los problemas de conducta, y luego se disea la intervencin en funcin de las
necesidades de cada grupo familiar. La intervencin integra recursos

psicoteraputicos, como la terapia familiar, individual o de pareja, con otros

comunitarios, como son la atencin desde la escuela, el apoyo para la cooperacin
padresescuela, el acompaamiento en la integracin en grupos de actividades
extraescolares, o la intervencin con los compaeros de estas actividades. La eficacia
de este procedimiento teraputico se basa en la delimitacin clara de las necesidades
y la actuacin integrada de los profesionales.
El entrenamiento en resolucin de problemas: Se les ensea a delimitar el problema,
definirlo, identificar soluciones alternativas, anticipar las consecuencias para cada
alternativa y seleccionar el comportamiento ms adecuado. Este proceso de reflexin
contribuye a reducir la actuacin impulsiva en los momentos en que aparecen
conflictos.
Intervenciones psicopedaggicas: El retraso en el aprendizaje, ya sea por falta de
capacidad intelectual, por dificultades especficas o por las interferencias
directamente relacionadas con el trastorno de conducta, requiere atencin
psicopedaggica individualizada. Se trata de evitar que el retraso acadmico
incremente las dificultades de integracin grupal ya existentes por la falta de
habilidades sociales.
Recursos comunitarios psicoeducativos: Cuando el trastorno y la falta de implicacin
de la familia dificultan la asistencia del nio a la escuela y/o el cumplimento del
programa teraputico desde los centros de salud mental, hay que recurrir a las
intervenciones psicoeducativas desde la comunidad. Suelen ser programas
promovidos por los servicios sociales de los ayuntamientos y entidades juveniles, en
los que los educadores estimulan la conducta prosocial en grupo, mediante
actividades ocupacionales o ldicas. Se fomenta el autocontrol, las habilidades de
comunicacin, la empata, la capacidad de compromiso y la cooperacin.
El tratamiento farmacolgico: Tiene el objetivo de reducir la agresividad y la
impulsividad de los casos ms graves, y los sntomas de los trastornos comrbidos. El
tratamiento farmacolgico que reduce los sntomas del TDAH tambin suele reducir la
tasa y gravedad de los trastornos de conducta.
Prevencin
Los mejores resultados en la prevencin del trastorno de conducta se obtienen cuando
la poblacin diana del programa de prevencin son preescolares procedentes de
familias muy desfavorecidas, el programa contiene diversos aspectos y se aplica de
forma intensiva (Benne
tt y Oxford, 2001).

TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD

El TDAH es un conjunto de conductas que se inicia en la infancia y se caracteriza por
tres sntomas principales: dificultad para mantener la atencin, hiperactividad o
excesivo movimiento, e impulsividad. Los sntomas pueden aparecer desde que son
bebes; siendo unos tornados cuando empiezan a andar, estn siempre en movimiento
y tiran constantemente cosas. Son nios con una curiosidad insaciable, intrpidos, no
ven ningn peligro y les cuesta aceptar las normas. Sus juegos suelen ser ms
agresivos y sus demandas son frecuentes y ruidosas; interrumpen constantemente y
presentan rabietas frecuentes e intensas. En la edad escolar son frecuentes las notas

en la agenda. A menudo no acaba los deberes, stos estn poco organizados y con
errores. En clase habla impulsivamente, respondiendo antes de acabar la pregunta, se
muestra agresivo y tiene dificultades para aceptar las normas. En casa tiene
dificultades para realizar las tareas, aunque mejora el rendimiento con supervisin. En
su relacin con el grupo suelen ser mandones y dominantes, no respeta los turnos del
juego, son movidos y tienen propensin a accidentes; en el informe escolar aparecen
frases del tipo se distrae con facilidad, suele interrumpir la clase, etc.
El diagnstico suele realizarse al iniciar la escolaridad, alrededor de los 6-7 aos,
sobretodo cuando aparecen los problemas de adaptacin escolar. Una vez realizado el
diagnstico del TDAH es necesario instaurar el tratamiento cuyo objetivo es mejorar la
atencin, la impulsividad y la hiperactividad y evitar las complicaciones asociadas al
TDAH.
Tratamiento que mejores resultados obtiene es el tipo multimodal o combinado, es
decir que incluya intervencin psicolgica y psicofarmacolgica junto al
asesoramiento familiar y escolar. El pronstico vara en funcin de la gravedad del
TDAH y de los cuadros asociados. Un diagnstico y un tratamiento precoz y adecuado
sern claves para una mejor evolucin del
TDAH. Es un trastorno de origen neurobiolgico cuyos sntomas comienzan en la
infancia y que comprende un patrn persistente de conductas de falta de atencin,
hiperactividad e impulsividad. Se considera que el trastorno est presente cuando
estas conductas tienen mayor frecuencia e intensidad de lo que es habitual segn la
edad y el desarrollo de la persona, y tales manifestaciones interfieren de forma
significativa en el rendimiento escolar o laboral y en sus actividades cotidianas,
obteniendo resultados por debajo de sus capacidades.
Es uno de los trastornos psiquitricos ms prevalentes en nios y adolescentes y
constituye uno de los motivos de consulta ms frecuentes en los centros de salud
mental infanto-juvenil debido a las consecuencias que provoca en los diferentes
aspectos de la vida del paciente. nios y adolescentes, cuyas manifestaciones (falta
de atencin, hiperactividad e impulsividad) interfieren de forma significativa en la vida
de estos pacientes y en las personas de su entorno.
Cmo se manifiesta el TDAH en nios y adolescentes?
Las conductas para valorar un TDAH son dimensionales distribuyndose en un
continuo que va desde la normalidad hasta la patologa. Los sntomas nucleares son:
la inatencin, la hiperactividad y la impulsividad, a los que con frecuencia se suman
los sntomas secundarios a la comorbilidad
a: Hiperactividad: Se manifiesta por un exceso de movimiento en situaciones en que
resulta inadecuado hacerlo y en diferentes mbitos (casa y escuela). Tienen grandes
dificultades para permanecer quietos cuando las situaciones lo requieren (se levanta
del asiento, lo toca todo, no para quieto, parecen movidos por un motor). Hablan en
exceso y producen demasiado ruido durante actividades tranquilas. El momento
evolutivo influye significativamente en la manifestacin de la hiperactividad. As, los
nios preescolares tienen una hipercinesia generalizada menos dependiente del
entorno. En la edad escolar, puede suceder que la conducta hiperactiva del nio se
limite a algunas situaciones, especialmente cuando stas estn poco estructuradas.
Hablan en exceso y producen demasiado ruido durante actividades tranquilas. La
hiperactividad en adolescentes suele ser menos evidente, predominando una

sensacin interna de inquietud, tratando de hacer varias cosas a la vez y pasando de

una actividad a otra sin finalizar ninguna
b. Inatencin: Dificultades para mantener la atencin durante un perodo de tiempo,
tanto en tareas acadmicas, familiares y sociales. A los nios les resulta difcil
priorizar las tareas, persistir hasta finalizarlas y evitan actividades que suponen un
esfuerzo mental sostenido. Tienden a ir cambiando de tarea sin llegar a terminar
ninguna.
A menudo parecen no escuchar. No siguen rdenes ni instrucciones y tienen
dificultades para organizar tareas y actividades con tendencia a los olvidos y prdidas
frecuentes. Suelen distraerse con facilidad ante est mulos irrelevantes. En situaciones
sociales, la inatencin suele manifestarse por cambios frecuentes de conversacin,
con dificultades para seguir las normas o detalles en actividades y/o juegos. A nivel
evolutivo, la inatencin suele aparecer ms frecuentemente durante la etapa escolar
cuando se requiere de una actividad cognitiva ms compleja, y persiste
significativamente durante la adolescencia y edad adulta.
c Impulsividad: Se manifiesta por impaciencia, dificultad para aplazar respuestas o
esperar el turno. A menudo interrumpen y dan respuestas precipitadas antes de que
las preguntas hayan sido completadas. En general, se caracterizan por actuar sin
pensar, no evaluando las consecuencias de la conducta. Durante los primeros aos, la
impulsividad hace que el nio parezca estar controlado por los estmulos de forma
que tiene tendencia a tocarlo todo. En la edad escolar, interrumpen constantemente a
los dems y tienen dificultades para esperar su turno. La impulsividad en la
adolescencia conlleva un mayor conflicto con los adultos con tendencia a tener ms
conductas de riesgo (abuso de txicos, actividad sexual precoz y accidentes de
trfico)
Las manifestaciones conductuales descritas anteriormente, suelen producirse en
mltiples contextos (hogar, escuela, trabajo y situaciones sociales). Los escolares con
TDAH presentan ms dificultades de aprendizaje que el resto de la poblacin infantil,
siendo este hecho, uno de los principales motivos de consulta y de fracaso escolar.
El bajo rendimiento acadmico es debido en parte a las propias dificultades
organizativas, de planificacin, priorizacin, atencin y precipitacin de la respuesta
que obedecen a las alteraciones de las funciones ejecutivas (memoria de trabajo e
inhibicin de la respuesta) propias del TDAH, como a las dificultades especficas que
comportan los trastornos especficos del aprendizaje frecuentemente asociados como
es la dislexia
Cul es la etiopatogenia del TDAH?
No se conocen con exactitud todos los factores que intervienen en la aparicin del
TDAH sin embargo est claro que existe una interrelacin de mltiples factores
genticos y ambientales, siendo el componente gentico el de mayor peso. Se postula
que el origen del TDAH est en una disfuncin del crtex prefrontal y de sus
conexiones frontoestriadas. Diversos datos apoyan este modelo etiopatognico, entre
ellos el efecto beneficioso de los estimulantes y los modelos animales que implican las
vas dopaminrgicas de gran relevancia en el funcionamiento del lbulo prefrontal.
Entre los factores ambientales destacan sobre todo la prematuridad, la encefalopata
hipxico-isqumica, el bajo peso al nacimiento y, el consumo de tabaco, alcohol y
otras drogas durante la gestacin. Tambin los Traumatismos Craneoenceflicos (TCE)

graves en la primera infancia as como padecer infecciones del Sistema Nervioso

Central (SNC) se han relacionado con un mayor riesgo de TDAH.
Factores dietticos como el tipo de alimentacin, la utilizacin de aditivos
alimentarios, azcar y edulcorantes han sido tambin motivo de polmica sin que por
el momento existan estudios concluyentes que los relacionen con l
Cmo se diagnostica el TDAH? De la informacin obtenida de los nios o
adolescentes, sus padres y educadores y debe estar avalado por la presencia de los
sntomas caractersticos del trastorno, con una clara repercusin a nivel familiar,
acadmica y/o social, tras haber excluido otros trastornos o problemas que puedan
estar justificando la sintomatologa observada. En la entrevista se debe obtener
informacin respecto a los problemas actuales del nio, la naturaleza de los sntomas
(frecuencia, duracin, variacin situacional de los sntomas), la edad de inicio y el
grado de la aparicin del TDAH intervienen factores genticos y ambientales.
Han de evaluarse tambin los antecedentes familiares (dado el carcter gentico del
trastorno), el funcionamiento familiar y antecedentes personales (embarazo, parto y
periodo perinatal, desarrollo psicomotor, antecedentes patolgicos e historia de salud
mental del nio). Se ha de realizar una exploracin fsica y psicopatolgica del nio, y
recoger informacin de la escuela y sobre el rendimiento acadmico a lo largo de toda
su historia escolar
La exploracin neuropsicolgica es recomendable el estudio neuropsicolgico cuando
se sospeche la presencia de un trastorno especfico de aprendizaje comrbido o sea
importante valorar el perfil de funcionamiento cognitivo. Asimismo, una evaluacin
psicopedaggica permitir valorar el estilo de aprendizaje y establecer los objetivos
de la intervencin reeducativa.
Es necesario efectuar un diagnstico diferencial con otras enfermedades que pueden
ser confundidas con el TDAH, teniendo en cuenta que no todo nio movido y
despistado tiene un TDAH, as los sntomas de inquietud y dficit de atencin pueden
aparecer en una amplia variedad de trastornos: retraso mental trastornos de
aprendizaje trastornos generalizados del desarrollo trastornos del comportamiento
trastorno de ansiedad trastorno del estado de nimo abuso de sustancias
factores ambientales trastornos mdicos La mayora de estos trastornos pueden ser
excluidos con una historia clnica completa y la exploracin fsica
Cul es el tratamiento del TDAH?
El tratamiento del TDAH de nios y adolescentes debe ser individualizado en funcin
de cada paciente y su familia. Tiene por objetivo mejorar los sntomas y reducir la
aparicin de otros trastornos asociados, ya que por el momento no existe una cura
para el TDAH. En nios y adolescentes con TDAH con repercusin moderada o grave
en su vida diaria, se recomienda el tratamiento combinado que incluye el tratamiento
psicolgico conductual, el farmacolgico y la intervencin psicopedaggica. En los
casos de TDAH con repercusin leve se recomienda la asociacin de tratamiento
psicolgico conductual e intervencin escolar . La combinacin de tratamientos
farmacolgicos y psicolgicos tiene la potencialidad de tener efectos inmediatos en
los sntomas del TDAH mediante la utilizacin de la medicacin, as como, efectos de
larga duracin gracias al desarrollo de estrategias y habilidades cognitivas y de
comportamiento proporcionadas por el tratamiento psicolgico .

Tratamiento psicolgico para el TDAH Las intervenciones psicolgicas que han

mostrado evidencia cientfica positiva para el tratamiento del TDAH se basan en los
principios de la Terapia Cognitivo Conductual (TCC). Entre ellas estaran: Terapia de
conducta Entrenamiento para padres Terapia cognitiva Entrenamiento en
habilidades sociales
Tratamiento psicopedaggico para el TDAH Comprende desde las intervenciones
encaminadas a mejorar el rendimiento acadmico del nio o adolescente (mediante
una reeducacin psicopedaggica) a aquellas dirigidas a la mejora del entorno escolar
y por lo tanto de su adaptacin a ste (mediante un programa de intervencin en la
escuela y la formacin a los docentes).
Tratamiento farmacolgico para el TDAH Por su seguridad, alta eficacia y escasos
efectos secundarios se recomienda el tratamiento farmacolgico para el tratamiento
de estos pacientes. El efecto beneficioso de los frmacos sobre las conductas
hiperactivas se conoce desde hace ms de 70 aos. Los primeros frmacos para el
tratamiento del TDAH se comercializaron en Espaa hace ms de 25 aos. Estos
frmacos estn entre los ms estudiados y El tratamiento farmacolgico del TDAH se
caracteriza por su eficacia y seguridad. Actualmente no existe una cura para el TDAH.
El tratamiento incluye una intervencin psicopedaggica, un tratamiento psicolgico
conductual y, solamente en casos de repercusin moderada o grave, los frmacos
seguros de todos los que se utilizan en nios y adolescentes, siendo todos ellos muy
eficaces para el tratamiento de los sntomas del TDAH.
Con los frmacos mejoran los sntomas del TDAH, el rendimiento escolar y el
comportamiento del nio tanto en casa como en la escuela a nivel relacional. Al
mismo tiempo potencia el efecto de las intervenciones psicolgicas y
psicopedaggicas.

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA.

Los trastornos de la conducta alimentaria constituyen un conjunto de trastornos
psiquitricos cuyo denominador comn es la alteracin en la ingestin de alimentos,
con las consiguientes complicaciones nutricionales, cognitivas, emocionales y
conductuales.
En la anorexia nerviosa hay una disminucin de peso muy por debajo de lo que le
correspondera por edad y talla que se debe a una restriccin voluntaria de la ingesta
de alimento que puede acompaarse de ejercicio excesivo y/o conductas purgativas
como vmito o uso de laxantes o diurticos. En general suele haber una
disconformidad previa con el tamao o la forma corporal y un miedo al incremento de
peso. Todo ello se acompaa de alteraciones del humor, incremento de la obsesividad
y del perfeccionismo e irritabilidad y labilidad emocional.
La bulimia nerviosa tiene como sntoma principal la presencia de atracones de comida
que se acompaan de conductas purgativas o de restriccin alimentaria para
controlar el incremento de peso que se producira. En general el paciente presenta
peso normal o sobrepeso y suele ocultar tanto los atracones como las conductas
purgativas. Puede existir adems sintomatologa depresiva, baja autoestima,
irritabilidad, conflictos familiares, impulsividad con cambios de relaciones sociales y

afectivas frecuentes y consumo de txicos. Con frecuencia presentan adems

trastornos depresivos, de ansiedad y trastornos de personalidad.
El tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria debe considerar los
diferentes componentes biolgicos y psicolgicos que son relevantes tanto en su
origen como en el mantenimiento. La recuperacin de peso, el tratamiento cognitivoconductual, el abordaje familiar y el tratamiento farmacolgico deben integrase en el
programa teraputico.
Anorexia nerviosa El sntoma principal es una prdida de peso causada por la
prctica de restricciones alimentarias. Las dietas hipocalricas son por tanto la
manifestacin ms importante y evidente de la AN. Ms de la mitad de pacientes
complementan la restriccin alimentaria con una actividad fsica excesiva. Otros
recurren tambin a los vmitos provocados, consumo de laxantes, etc. Las dietas
hipocalricas se inician voluntariamente con la intencin de perder peso.
Progresivamente, la restriccin de alimento ya no es tan voluntaria sino que el
paciente no puede dejar de hacerlo. Comer desencadena una gran ansiedad. Algo
parecido sucede con la actividad fsica, que en un principio es ms voluntaria y se va
haciendo compulsiva. La ansiedad est muy presente en la AN. Su miedo al peso
determina su conducta alimentaria.
Adems, al estrs propio del trastorno se suma el generado por los conflictos
familiares y sociales. El estado de nimo se va haciendo progresivamente ms
depresivo tanto por la desnutricin como por los conflictos con el entorno. El/la
paciente se siente incomprendida y permanentemente obligado/a a comer, que le
provoca una ansiedad desbordante. Su preocupacin por el volumen de su cuerpo o
de ciertas partes del mismo est asociada a la distorsin de su imagen corporal; es
decir, percibe las dimensiones del cuerpo de forma exagerada. En el curso habitual de
una AN hay cada vez ms distorsin de la imagen, ms miedo a ganar peso y por
tanto mayor restriccin alimentaria. Todo ello conlleva un crculo vicioso del que se
difcil salir sin ayuda. A medida que empeora la AN van alterndose las relaciones
familiares y sociales, se muestra ms irritable y con menos deseos de relacionarse
con los dems sin salir con amigos. En ltimo extremo pueden provocar la muerte.
Presenta hipotermia, bradicardia, prdida de cabello, deshidratacin y estreimiento.
Las alteraciones del eje hiptalamo-hipfiso-ovrico da lugar a amenorrea secundaria
o a la prolongacin de la primaria. La malnutricin tambin afecta los sistemas de
neurotransmisin y potencia las alteraciones psicopatolgicas como tristeza,
irritabilidad u obsesividad.
Con frecuencia se presenta comorbilidad con trastornos de ansiedad y trastorno
obsesivo compulsivo. Tambin son frecuentes ciertos trastornos de personalidad,
sobre todo de evitacin y obsesivo compulsivo. La evolucin a medio y largo plazo de
la AN en adolescentes es mejor que en adultos.

Bulimia nerviosa La ingestin de cantidades excesivas de comida, denominadas

atracn, sin desear hacerlo y con sensacin de prdida de control, es la caracterstica
principal de la BN. Los atracones van acompaados de conductas compensadoras
para no ganar peso, por lo general vmitos provocados. Los ayunos y restricciones
alimentarias fuera del momento del atracn tambin son frecuentes. En otros casos
los pacientes consumen laxantes y diurticos, o practican ejercicio fsico excesivo. Los
atracones generan siempre sentimientos de culpa y de autodesprecio. La ansiedad

est frecuentemente ligada a la anorexia nerviosa. Al estrs propio del trastorno

alimentario se suma el generado por los conflictos familiares y sociales. Hay una
percepcin exagerada de las dimensiones del cuerpo y por ciertas partes en concreto.
La ingesta excesiva de comida, los atracones, va acompaada de conductas
compensadoras para no ganar peso. Tambin hay sentimientos de culpa y
autodesprecio.
En la mayora de casos a partir de realizar regmenes alimentarios hipocalricos se
produce la aparicin de episodios bulmicos. En algunos casos, previamente a la BN se
haba desarrollado una AN que, una vez recuperado el peso, evolucion hacia bulimia.
A veces los atracones se inician coincidiendo con estados de nimo negativos y/o
situaciones de estrs. La preocupacin intensa por la apariencia fsica y por el peso
tambin se da en la bulmia. La exageracin del volumen de su cuerpo y la distorsin
de la imagen corporal es semejante a la que se presenta en la AN.
Los trastornos depresivos y de ansiedad son muy frecuentes en pacientes con BN. La
asociacin con trastorno lmite de personalidad empeora el curso de la BN y hace ms
difcil la respuesta al tratamiento. La impulsividad bastante generalizada suele ser la
norma.
Las conductas purgativas (vmitos, laxantes, diurticos, etc.) dan lugar a prdidas de
lquidos que a veces acaba en alcalosis metablica. Alrededor de la mitad de los
pacientes presentan desequilibrios electrolticos. Los vmitos repetidos durante largo
tiempo dan lugar a erosiones del esmalte dental, ulceraciones de la mucosa oral y
esofagitis. Los vmitos persistentes dan lugar a hipertrofia de las partidas.
Diagnstico
Anorexia nerviosa El diagnstico de la AN es bsicamente clnico mediante una
exploracin psicopatolgica y fsica completa. Una vez est el cuadro clnico
establecido el paciente presenta una disminucin de peso hasta un nivel muy por
debajo de lo que le correspondera por edad y talla, sin una patologa orgnica que lo
justifique. Esta disminucin de peso se debe a una restriccin voluntaria de la ingesta
de alimento que puede acompaarse de ejercicio excesivo y/o conductas purgativas
como vmito o uso de laxantes o diurticos. La malnutricin asociada a la anorexia
nerviosa condiciona una buena parte de las alteraciones psicolgicas; alteraciones del
humor, irritabilidad y labilidad emocional. gesta de alimento suelen utilizar excusas,
tirar comida, esconderla, manipular lo que tienen en el plato, mentir a la familia e
incluso enfrentamiento directo negndose a comer. El incremento de actividad puede
afectar a todas las reas con ejercicio excesivo (tanto incrementar las horas de
gimnasio como ejercicio a solas en su habitacin), cambio de hbitos (subir escaleras
y no subir en ascensor, caminar hasta el colegio y no coger el autobs...) o dormir
menos. En general suele haber una disconformidad previa con el tamao o la forma
corporal y un miedo al incremento de peso. En mujeres postpuberales, hay amenorrea
sin otra causa que la justifique que la disminucin de peso y la alteracin hormonal.
Todo ello se acompaa, como se ha comentado anteriormente, de alteraciones del
humor, incremento de la obsesividad y del perfeccionismo, irritabilidad y labilidad
emocional, disminucin del inters social y sexual. Estas alteraciones psicol- gicas se
consideran en gran parte originadas por la malnutricin (Toro y Castro 2000). Se
instaura por lo general una elevada conflictividad familiar tanto por el estado
emocional del paciente como por la presin de su entorno para que coma. Hay una
alta coincidencia entre los criterios diagnsticos establecidos en el DSM.

Bulimia nerviosa
Tambin el diagnstico de la BN es bsicamente clnico. Como se ha descrito
anteriormente, la BN tiene como sntoma principal la presencia de atracones de
comida que se acompaan de conductas purgativas o de restriccin alimentaria para
controlar el incremento de peso que se producira con los atracones. En general el
paciente con BN presenta peso normal o sobrepeso. Las conductas purgativas pueden
ser el vmito autoinducido, la toma de laxantes o diurticos. Tanto los atracones como
las conductas purgativas se suelen ocultan y pueden pasar aos hasta que se hace
una consulta o un diagnstico. Puede existir adems labilidad emocional,
sintomatologa depresiva, baja autoestima, irritabilidad, conflictos familiares,
impulsividad con cambios de relaciones sociales y afectivas frecuentes y consumo de
txicos. Con frecuencia presentan adems trastornos depresivos, de ansiedad y
trastornos de personalidad. Para el correcto diagnstico del estado del paciente es
imprescindible realizar un completo anlisis del estado biolgico y psicolgico para
decidir qu recurso es el ms aconsejable. Se debe realizar un electrocardiograma
(urgente si la frecuencia de las conductas purgativas es elevada).
Tambin es necesaria una analtica completa que incluya adems determinaciones de
sodio y potasio (que sern urgentes si la frecuencia de conductas purgativas es
elevada. Si hay amenorrea o alteraciones menstruales se debern realizar adems
determinaciones hormonales. Es aconsejable realizar exploraciones psicolgicas y de
alteraciones de la conducta alimentaria mediante instrumentos como el EAT y el EDI
ya mencionados para la AN y otros ms especficos de conducta bulmica como el
BULIT (Bulimia Test). Los cuestionarios y tcnicas de evaluacin de la imagen corporal
sern los mismos que en el caso de la anorexia. Tambin est indicado evaluar
mediante cuestionarios la sintomatologa depresiva, ansiosa y obsesiva.
Tipos
Purgativo: durante el episodio incurre regularmente en vmitos, laxantes, diurticos o
enemas
No purgativo: durante el episodio incurre en ayunos o ejercicio excesivo, pero no en
vmitos, laxantes, diurticos o enemas
Trastornos del comportamiento alimentario no especificados
El diagnstico es de nuevo bsicamente clnico. Los TCANE, tambin denominados
atpicos o parciales, son trastornos de la conducta alimentaria propiamente dichos
pero no cumplen todos los requisitos diagnsticos
A. Atracones recurrentes caracterizados por: 1. Ingestin en poco tiempo de ms
cantidad de alimento que la ingerida por la mayora en circunstancias similares 2.
Sensacin de prdida de control sobre tal ingestin
B. Conductas compensatorias inapropiadas, repetidas, para no ganar peso: vmitos,
laxantes, enemas, ayunos, ejercicio fsico excesivo
C. Atracones y compensaciones tienen lugar, como promedio, al menos 2 veces por
semana durante 3 meses
D. La autoevaluacin est exageradamente influida por el peso y la silueta

E. La alteracin no aparece exclusivamente en el curso de una anorexia nerviosa

F. Hiperfagia, consumiendo grandes cantidades de alimento en corto tiempo
G. Preocupacin persistente por la comida junto a un deseo intenso o un sentimiento
de compulsin al comer
H. Intentos de contrarrestar la repercusin sobre el peso mediante uno o ms de estos
sntomas: vmitos autoinducidos, abuso de laxantes, ayunos, frmacos anorexgenos
o diurticos al menos 2 veces a la semana durante 3 meses
ILos aspectos ms importantes a tratar dependern del momento en que nos
encontremos y sern diferentes si se considera a corto, medio o largo plazo. Los
objetivos a corto plazo sern principalmente corregir las alteraciones biolgicas que
ponen en riesgo la vida del paciente, incrementar el peso y mejorar la nutricin,
normalizar la ingesta de comida e interrumpir conductas purgativas. Aunque tambin
se debe iniciar el tratamiento de las alteraciones psicopatolgicas y el abordaje
psicolgico, es difcil que el paciente colabore adecuadamente y presente una gran
mejora en estos aspectos sin la recuperacin de la nutricin. En esta primera etapa
cuando el peso est an bajo, no se debera por lo general indicar un tratamiento
farmacolgico de tipo antidepresivo ya que los sntomas afectivos, ansiosos u
obsesivos que pueden ser los propios de la malnutricin, y en gran parte mejorarn
con la recuperacin de peso. Para poder realizar adecuadamente este tratamiento, es
conveniente contar con diferentes dispositivos asistenciales como son la consulta
ambulatoria, el Hospital de Da y la Hospitalizacin completa. Durante el tratamiento
se puede necesitar uno u otro recurso segn el estado clnico y la colaboracin del
paciente. Tras la primera exploracin, en algunos casos puede ser necesario tomar
medidas de control y tratamiento mdico urgente antes de plantearse ningn
abordaje psicolgico.
Signos de atencin mdica urgente
. Prdida de peso superior al 50 % en los ltimos meses . Alteraciones de la conciencia
. Convulsiones, deshidratacin . Alteraciones hepticas o renales . Pancreatitis .
Alteraciones del ionograma . Arritmia cardaca grave . Frecuencia cardaca

EL TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
es un sndrome poco estudiado en poblaciones infanto-juveniles que merece una
atencin especial no slo por la distorsin en la funcionalidad que provoca en los
pacientes y sus familias sino tambin en la interferencia que los sntomas causan en
el neurodesarrollo del paciente.
Es probable que un nio diagnosticado con un trastorno de la personalidad, al cabo
de unos aos presente problemas a nivel educacional, ocupacional, social se salud o
sentimental. El diagnstico precoz es til. No obstante las categoras diagnsticas
de los adultos, al no incorporar el concepto de neurodesarrollo, son limitadas si las
aplicamos a los nios y a los adolescentes. Los adolescentes con un trastorno de la
personalidad pueden llegar a consumir sustancias de abuso con la finalidad de autotratar sus sntomas. El uso y abuso de sustancias est asociado a distintas formas de
psicopatologa y, especialmente en conductas antisociales. Existe una clara relacin
entre los trastornos de personalidad y los intentos de suicidio. La agresividad, la ira y
la impulsividad son factores que predisponen a estos pacientes. Es por ello que una

atencin especial se hace necesaria en esta patologa, no slo en el contexto de la

investigacin sino tambin en la clnica, por especialistas infanto-juveniles que
adems de una buena formacin en psicopatologa, sean capaces de considerar las
dimensiones propias del desarrollo. Es recomendable atender al paciente en su
propio entorno y reservar la hospitalizacin solamente para la intervencin en crisis o
para completar el proceso de diagnstico y planificar la movilizacin de recursos.
Las intervenciones con la familia estn orientadas al desarrollo de habilidades sociales
y de comunicacin, as como a la resolucin en el momento de los conflictos que
surgen entre los padres y el hijo. El objetivo siempre es reforzar la alianza teraputica,
mejorar el cumplimiento y contener comportamientos destructivos o autolesivos.
EL TND es la forma moderada, que comienza en edad preescolar, y se caracteriza por
un comportamiento negativo, desobediente, hostil y retador, hacia figuras de
autoridad. Su carcter mantenido en el tiempo (al menos durante 6 meses) es clave
para diferenciar este trastorno de los problemas caractersticos de la adolescencia
que pueden durar unas semanas y luego mejorar, para volver a empeorar segn el
ambiente. En algunos casos, el TND evoluciona a TC, la forma ms grave,
generalmente en la adolescencia, en la que existen violaciones serias de las normas
sociales y de los derechos de otras personas. Todo ello da lugar a violencia, robos,
engaos, etc. por lo cual estas personas se ven afectadas por una grave disfuncin en
sus relaciones sociales (con padres, profesores, amigos), en su rendimiento
acadmico y en su funcionamiento ocupacional. Generalmente tienen problemas con
la polica y el sistema legal. El TND afecta entre un 3 y un 8% de los nios, y el TC a
un 2% de los adolescentes. Ambos trastornos son ms habituales en nios que en
nias. Son mltiples y de distinta naturaleza los factores que se relacionan con la
aparicin de estos trastornos del comportamiento disruptivo. Algunos de ellos son
factores genticos mientras que otros dependen del ambiente que rodeas al nio y las
situaciones que vive.
El tratamiento de estos trastornos es multidisciplinar; de modo que es necesaria por
una parte una intervencin psicosocial (a padres, profesores y paciente) y por otra
una terapia farmacolgica. Hay ciertos aspectos clave del tratamiento: El
tratamiento debe ser individualizado para cada paciente y cada familia segn sus
puntos fuertes y sus necesidades. La empata hacia la situacin de frustracin vive el
nio es fundamental para acceder a l del mismo modo que hay que comprender el
cansancio y desesperacin de los padres para establecer una alianza teraputica con
ellos. Cuanto antes se inicie mejor ser el pronstico y ms fcil ser controlar la
aparicin de otros trastornos asociados. Se trata de un tratamiento multidisciplinar
de al menos varios meses de duracin. No existen las soluciones fciles y rpidas.
Es importante comenzar con objetivos realistas y a corto plazo, para ir avanzando
progresivamente. Por ejemplo, un primer objetivo en un adolescente con TC puede ser
abandonar el consumo de txicos o las actividades delictivas. Por otro lado, es
necesario resaltar que la incidencia de trastornos del comportamiento se puede
reducir. Con este propsito, la mayora de tratamientos se pueden adaptar y son
eficaces en la prevencin de estos trastornos abordando los factores de riesgo. El
consumo de drogas en estos pacientes es una comorbilidad muy frecuente. De hecho,
se trata de uno de los factores de riesgo con ms gran impacto y sobre los cuales es
posible intervenir.