INDICE

INTRODUCCIN
I. DATOS DE FILIACIN
II. PROBLEMA ACTUAL
2.1.- Motivo de Consulta.
2.2.- Antecedentes del Problema.
III. OBSERVACIONES GENERALES
3.1.- Descripcin Fsica.
3.2.- Descripcin de Conducta.
IV. RESUMEN DE LA HISTORIA PERSONAL
V. RESUMEN DE LA HISTORIA FAMLIAR
VI. EVALUACIN PSICOLGICA
6.1.- Instrumentos utilizados.
6.2.- Resultados
VII. DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
VIII. EXPLICACIN HIPOTTICA DEL CASO IX. PRONOSTICO
X. RESUMEN Y CONCLUSIONES XI. SUGERENCIAS
XI. BIBLIOGRAFA
XII. ANEXOS

INTRODUCCION
El ser humano puede estar triste en muchas ocasiones durante el curso de la vida, pero no
necesariamente est deprimido. An cuando las manifestaciones de esta enfermedad son
inocultables, con frecuencia la familia no se da cuenta que el paciente est enfermo. Con
frecuencia piensan que los cambios en la personalidad se deben a indolencia o incapacidad de
superar el desnimo. Familiar eso amigos que observan al enfermo, lo presionan con frases
como: "Levanta el nimo", "No veas la vida tan negativa";desconociendo que lo que ocurre no es
producto de pesimismo voluntario,

sino

de

una

enfermedad

perfectamente r

identificada en la actualidad.
Cuando la depresin mayor no es tratada, tiende a permanecer activa por meses e incluso aos, y
conduce a una inactividad que perturba la vida laboral, familiar, y puede llevar a ideas o actos
suicidas.
Entre los 40 y 50 aos es la edad de mayor incidencia de esta enfermedad, aunque tambin se
puede presentar ms tempranamente, o despus de los 50 aos. Las mujeres son ms proclives a
sufrirla pero tambin se presenta en hombres. Es recurrente (tiende a repetir) pero con los
tratamientos antidepresivos actuales es perfectamente tratable en la mayora de los casos.
Dentro de los trastornos del humor la alteracin fundamental se da en la afectividad por lo general
en el sentido de la depresin (acompaada o no de ansiedad o en de la euforia), junto a estos
cambios incluyen alteraciones de el nivel general de actividad (vitalidad) Cuando este cuadro est
presente, se hace indispensable la ayuda especializada; es por eso que se ha visto por conveniente
realizar el presenta caso nico.

CASO CLINICO
I.

II.

DATOS DE FILIACIN:
Nombres y Apellidos

. V. R.E

Sexo

: Femenino.

Edad
Lugar de Nacimiento

. 20 Aos.
: Cerro de Pasco.

Ocupacin

Estudiante.

Estado civil

Soltera.

Procedencia

Cerro de Pasco.

Domicilio

: Prncipe Illatupa # 178

Referente

Su Amiga.

Sesiones

3 Sesiones

PROBLEMA ACTUAL:
2.1.- Motivo de Consulta.
La paciente es trada por su amiga con el fin de que se le pueda ayudar en su
problema; con quejas de dolor de cabeza y problemas gstricos. Refiere mareos,
temblor corporal, prdida de apetito; desinters en los estudios, ausentismo,
dificultad para concentrarse, cansancio permanente. Sintomatologa se agrava desde
octubre del presente ao.

2.2.- Antecedentes del Problema.

A la edad de 14 aos aproximadamente la madre se aleja del hogar por motivos de
trabajo, es en esa circunstancia que se inician las quejas somticas (dolor abdominal,
problemas de corazn y dolor de cabeza), as como el aislamiento social en el
colegio. El padre inicia hbitos de consumo de
licor de forma frecuente, alterando su comportamiento, tornndose ms agresivo y
despreocupado de sus hijos. Paciente manifiesta no poder intervenir en las
discusiones de su familia, ya que se senta que sus opiniones carecan de valor para
su familia.

En Agosto del ao 2005, conflictos familiares de agravan a raz de infidelidad del

padre; hecho que mortific a los hijos y Magali se vio reflejado en la alteracin de su
estado de nimo.
En el ao 2006 en el mes de Marzo Magali postula a la carrera de Ciencias
Contables y Financieras, no
sentimientos negativos hacia su persona, como baja autoestima, adems
resentimiento hacia sus padres; frustracin y pesimismo en relacin a su futuro.
III.

OBSERVACIONES GENERALES:
3.1.- Descripcin Fsica.
Magali es una persona de tez Mestiza, rostro oval, cabellos negros, lacio y largos,
ojos negros, nariz recta y boca normal. Contextura corporal media, viste ropa de
acuerdo a la estacin climtica, la cual luce limpia y ordenada.

3.2.- Observacin de Conducta.

Paciente en la primera entrevista se muestra evasiva, desconfiada, enfatizando en los
sntomas fsicos y contestando a las preguntas con respuestas cortas y de escaso
contenido. Se observa postura rgida y movimientos constantes de las manos.

En posteriores sesiones se evidencia cambio de actitud, tornndose ms cooperativa

y brindando mayor informacin. Su mirada se dirige la mayor
situaciones penosas de su vida se observa labilidad emocional.
IV. RESUMEN DE LA ANAMNESIS:

Magali, naci en el distrito de San Juan; refiere que su madre no tuvo complicaciones
durante el embarazo y parto. Magali tiene referencias que al ao de vida empez a
caminar y a hablar, teniendo un desarrollo psicomotriz adecuado Inici su educacin
inicial cuando tenia 5 aos, continuando con su educacin primaria; siendo una excelente
alumna, lo mismo que en su nivel secundario; obteniendo siempre promedios altos.
No tuvo enfermedades fsicas importantes, aproximadamente cuando Magali cumple los

catorce aos de edad, su madre tiene que ausentarse de la casa por motivos laborales, ya
que tenia que viajar al distrito de Oxapampa para laborar en un Centro Educativo como
Profesora, dejando a sus hijos al cuidado de su padre; quien empez a beber con
frecuencia, hasta el punto que continuamente maltrataba fsica y verbalmente a su familia,
Magali manifiesta que muchas veces quiso intervenir en defensa de su madre y de su
propia persona, pero nunca pudo decir nada ya que siempre la desplazaban y no tomaban
en cuenta sus comentarios. De ah que en la etapa de la pubertad manifiesta haber tenido
problemas de socializacin, siendo aislada, poco comunicativa y con escasas amistades;
En marzo del 2006 postula a la Universidad presentndose a la carrera de Ciencias
Contables y Financieras, no

ingresando y frente a ello vio frustrado el camino para su desenvolvimiento ante la sociedad.
En agosto del 2006 por consejo de su madre estudia computacin aqu en Hunuco.
En lo que respecta a su rea sexual tuvo una sola relacin de pareja, ya que en lo posible evita
relacionarse con personas del sexo masculino.
RESUMEN DE LA HISTORIA FAMILIAR:
Su familia est conforma por sus padres y 2 hermanos siendo ella la mayor. Manifiesta que
siempre radicaron en el Distrito de San Juan - Cerro de Pasco, actualmente la paciente vive con su
ta en Hunuco por motivos de estudios y cada fin de mes visita a sus padres que se encuentran
radicando en Cerro De Pasco; su madre es docente en una escuela y visita a sus hijos y esposo los
fines de semana. El padre es Docente de un Centro Educativo en el Distrito de San Juan, siendo el
encargado de velar por el hijo menor durante la semana, padre muestra agresividad al consumir
alcohol, constante maltrato fsico y psicolgico hacia esposa en presencia de hijos. Magali relata
que en julio del ao 2005 los padres tuvieron una discusin muy fuerte por infidelidad de padre,
generando esto dentro del mbito familiar discusiones y peleas. No hay buena relacin con su
hermano, ya que sta es de escasa comunicacin y apoyo, existe enfrentamiento permanente entre
ellos y sus padres. No existe soporte familiar adecuado.

V. EVALUACIN Y DIAGNOSTICO:

5.1. INSTRUMENTOS UTILIZADOS

-Escala de Inteligencia para Adultos de Weschler - WAIS.
*Inventario Multifsico de la Personalidad de Minnesota - MMPI.
-Escala de Autovaloracin de Depresin - Zung. -Escala de Autovaloracin
de Ansiedad - Zung. *Cuestionario de Autoestima.
-Auto informe de Hbitos Asertivos.
-examen mental

5.2. INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS: A)

INTELIGENCIA
Presenta un CI. Total de 96, por lo que se clasifica en la Categora Diagnstica de
Normal Promedio y un predominio muy leve en la escala de ejecucin sobre la
escala verbal. Denota un rendimiento en la escala verbal de CI. 94 y en la escala
ejecutiva de CI. 98; Nivel Normal respectivamente. No se evidencia diferencia
interescalar significativa, ni variabilidad intertest. El CI. Potencial es de 100 de nivel
Normal

Promedio,

evidencindose

posibilidad

de

mejor

desempeo

en

circunstancias de la vida diaria. Destaca en los sub test de Informacin y

Vocabulario; donde denota un buen rendimiento, lo que significa un inters por el
mundo circundante, tiene una evocacin automtica y espontnea de los recuerdos.
Dentro de los factores mentales observamos rendimiento de nivel promedio en la
funcin verbal, el grupo de atencin concentracin, coordinacin vsomotora y
organizacin visual. Notndose una ligera cada dentro del sub test de Retencin de
Dgitos, lo que indica una susceptibilidad a los problemas de atencin y angustia.

B) PERSONALIDAD.
Paciente evasiva, tmida, sumisa, desconfiada de s misma. Evita el compromiso emocional
en relaciones interpersonales y evita enfrentar situaciones de desagrado. Evidencia con
conflictos internos graves y patrones sintomticos complicados, Mentalidad Esquizoide.
Somatizacin de problemas debido a percepcin de debilidad corporal. Expresa conflictos
psicolgicos y emocionales por medio de la canalizacin somtica. Tensa y sobrecargada,

evidencia de depresin ansiosa. Persona demasiado controlada con sentimientos de culpa.

Se evidencia cuadro agudo de perturbacin emocional. Percepcin de mecanismos de
defensa inadecuados, utilizando
C). EVALUACIN DE NIVELES DE DEPRESIN DE ZUNG
A la evaluacin la paciente presenta nivel de Depresin Severa, con un puntaje de 75.
D). EVALUACIN DE NIVELES DE ANSIEDAD DE ZUNG
A la evaluacin la paciente presenta nivel de Ansiedad Moderado, con un puntaje de 50.
E). EVALUACIN DEL CUESTIONARIO DE AUTOESTIMA
Los resultados de la evaluacin indican que Magali, presenta una Autoestima Baja (puntaje
6), lo cual se corrobor con la entrevista.
principalmente la racionalizacin, represin negacin.

F). EVALUACIN DEL AUTO INFORME DE HBITOS ASERTIVOS Los

resultados de la evaluacin obtuvo un puntaje de 9; ubicndolo dentro de la
categora No Asertivo.
VI. DIAGNOSTICO:
Segn la Clasificacin de Diagnsticos de Trastornos Mentales y del Comportamiento
CIE 10, la paciente presenta Episodio Depresivo Grave sin Sntomas Psicticos F32.2 y
segn la Clasificacin Diagnstica ,del DSM IV Trastorno Depresivo Mayor.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Esta diferenciacin se realiza con los Trastornos del Estado de Animo, Trastorno de
Ansiedad, Trastorno de Adaptacin, Trastorno de Evitacin, Distimia.
-Trastorno del Estado de Animo
Dentro de los episodios depresivos tpico de la Clasificacin del CIE 10 se describen 3
formas principales segn gravedad que son: la depresin leve, moderada y grave. Estos
diagnsticos se utilizan para episodios depresivos aislados, a diferencia de los trastornos

depresivos recurrentes. En este caso es el nico episodio registrado de depresin grave, por
ello se da prioridad al diagnstico F32.2. Los sntomas de la paciente cumplen los criterios
de diagnstico descrito: nimo deprimido, perdida de inters o placer, disminucin de
apetito, fatiga o prdida de energa, capacidad disminuida de pensar o concentrarse. Este
episodio debe durar al menos dos semanas y representar un cambio del funcionamiento. En
este caso el episodio permanece durante 1 mese, lo que indica croncdad, por falta de
tratamiento.

- Trastorno de Ansiedad
La ansiedad es en efecto un sntoma emocional que suele coexistir con la depresin en un 7080 por 100 de los casos, haciendo difcil separar dichos trastornos. Existe la categora de
Trastorno Mixto Ansiedad - Depresin para aquellos cuadros en donde coexisten ambos
trastornos y donde la intensidad no es suficientemente elevada para un diagnstico por
separado. En el caso la intensidad de la depresin es mayor, dndose prioridad a sta por su
gravedad.
- Trastorno de Adaptacin
Son reacciones de adaptacin desproporcionadas en los tres meses siguientes a la aparicin de
un estresor vital importante identificable y que no se haya prolongado ms de 6 meses. En el
caso que se describe no se evidencia un estresor vital ni presencia de duelo que pueda confirmar
este diagnstico.
- Trastorno Ansioso con Conductas de Evitacin de la Personalidad
Este trastorno se caracteriza por la preocupacin excesiva de ser criticado o rechazado en la
sociedad. Adems la evitacin de actividades sociales o laborales que impliquen contactos
personales ntimos, por miedo a la crtica, reprobacin o rechazo. Estas situaciones sociales
generan la ansiedad. La paciente no presenta ansiedad ante grupos sociales y el aislamiento
social se debe a que no disfruta de contacto interpersonal.

- Distimia

Se diferencia del cuadro distmico por no presentar

los sntomas son de mayor gravedad que los de la distmia.
VII. EXPLICACIN HIPOTTICA DEL CASO:
Se considera en la actualidad el hecho de que en algn momento de la vida y por
circunstancias crticas, las personas pasen por episodios depresivos que son parte de un
proceso de adaptacin. (Lawrence A. Pervin). Existen alteraciones de la personalidad que
predisponen a la adquisicin de cuadros depresivos. (V. Pelechano).
Dentro de la historia clnica no se especfica ningn precipitante que inicie el episodio
depresivo. Segn informacin su amiga, la paciente hace 1 ano aproximadamente inicia
cambios en el estado de nimo similares al trastorno distmico, en abril del 2006, los
sntomas se agravan pudiendo consolidar un cuadro depresivo mayor. "La Distima se
puede iniciar en forma insidiosa desde la niez o la adolescencia y en este caso es ms
probable que despus desarrolle un episodio depresivo mayor" (TORO Ricardo, 1998).
-Se pueden encontrar como causas para la depresin los patrones de relaciones
interpersonales inadecuadas, el uso de mecanismos de defensa y la forma de enfrentar los
problemas cotidianos. Son importantes los sistemas de soporte social que incluyen los
grupos familiares, colegas, vecinos y grupos sociales. Tambin la dinmica familiar
disfuncional puede ser causante de sntomas depresivos. Actualmente intervalos cortos
sintomticos, y porque
La paciente presenta una predisposicin a episodios depresivos por presentar un patrn anormal
de personalidad que incluyen principalmente caractersticas anancsticas y esquizoide. Tambin
se evidencia un problema en la dinmica familiar: antecedentes de violencia por consumo de
alcohol, escasa comunicacin, falta de afecto y ltimamente problemas de infidelidad del padre y
disgregacin de la familia, adems de ello el no ingreso a la universidad. Todo ello unido al poco
soporte social que presenta y la incapacidad de mantener relaciones interpersonales adecuadas,
as como la constante represin de sus emociones y sentimientos hace que se produzca un
desajuste emocional, generndose as la depresin.
La presentacin clnica de la depresin de acuerdo a la sintomatologa puede ser de tres tipos: con
predominio depresivo, somtico y con sntomas psiquitricos. En este caso, se presenta el
predominio somtico. Algunos autores denominan "enmascaradas" a estas depresiones en las
cuales predominan sntomas orgnicos. Es frecuente que mdicos y pedatras sean visitados por
quejas somticas vagas por lo que el facultativo no logra encontrar causa alguna. No es

infrecuente que este sea el nico sntoma significativo referido, y por tanto, esto puede motivar
amplios estudios diagnsticos mdicos para detectar un posible trastorno fsico. (DEAN
X.PARMELEE, 1997)

VIII. PRONOSTICO:
El pronstico es favorable, considerando el nivel intelectual, y sus deseos de participacin
y colaboracin; lo que permitir realizar un mejor tratamiento y por ende buscar la
recuperacin progresiva del caso.
IX. CONCLUSIONES:
Mediante la evaluacin se concluye que el caso en estudio aborda los Criterios
Diagnsticos del CIE 10, siendo Episodio Depresivo Grave sin Sntomas Psicticos.
Segn el DSM IV presenta la clasificacin diagnstica de Trastorno Depresivo Mayor. El
Trastorno Depresivo Mayor surgi como consecuencia del no ingreso a la universidad y a
los problemas familiares.
X.

SUGERENCIAS:
Buscar apoyo psicolgico para la paciente y el seguimiento del caso.
Se recomienda Prcticas continuas de las terapias, para disminuir los niveles de depresin
y ansiedad

BIBLIOGRAFA
MANUAL DE DIAGNOSTICO DSM - IV. CIE10, Espaa.
LAWRENCE, A. Pervin, "LA CIENCIA DE LA PERSONALIDAD", Editorial McGRAWHILL, Madrid, 1996.
BELLOCH, Amparo, "MANUAL DE PSICOPATOLOGA", Editorial Mc Graw - Hill, Espaa
1995