CIRUGIA DEL APARATO DIGESTIVO

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COLECISTITIS AGUDA
1. INTRODUCCION
La colecistitis aguda es una complicacin grave de la colelitiasis y tambin la
ms frecuente. Es motivo comn de consulta a los servicios de urgencias,
especialmente por pacientes del gnero femenino y de edad mayor de 50
aos, en quienes usualmente se encuentra comorbilidad asociada, como
hipertensin, obesidad o diabetes. En el estado postoperatorio o postraumtico
es relativamente frecuente la aparicin de una colecistitis aguda, que puede
ser litisica o, con menor frecuencia, acalculosa.
La colecistitis aguda acalculosa o alitisica se presenta en pacientes en estado
crtico por trauma mayor y otras causas, en pacientes sometidos a prolongados
regmenes de nutricin parenteral total prolongada, en algunos casos de
quimioterapia por va de la arteria heptica y en otras condiciones clnicas poco
frecuentes.
La colecistitis aguda puede ser de carcter leve e involucionar en forma
espontnea o progresar hacia el empiema de la vescula biliar, lo que en
Colombia se conoce como piocolecisto, y hasta la necrosis y gangrena con
perforacin del rgano y peritonitis biliar, lo cual se asocia con una elevada
tasa de mortalidad, del orden de 20%.
Se estima que alrededor de 20% de los casos de hospitalizacin por
enfermedad litisica biliar son de colecistitis aguda. Por razn de la mayor
longevidad de la poblacin, se ha incrementado el nmero de colecistectomas
de urgencia por colecistitis aguda.
La obstruccin del canal cstico por un clculo impactado en la bolsa de
Hartmann o la erosin y el edema de la mucosa del cstico causado por el paso
de un clculo son los fenmenos fundamentales que dan lugar a una
colecistitis aguda. La obstruccin del canal cstico resulta en distensin de la
vescula, la cual provoca interferencia con la irrigacin sangunea y el drenaje
linftico, e infeccin secundaria.
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Los microorganismos ms frecuentes en la bilis de la colecistitis aguda son

entricos, entre ellos E coli, Klebsiella spp, Streptococcus fecalis, Clostridium
welchii, Proteus spp, y Bacteroides.
Entre 15% y 30% de los pacientes con colelitiasis presenta bilis infectada, pero
la infeccin de la bilis es casi universal en los casos de colecistitis aguda,
coledocolitiasis, estenosis u obstruccin biliar no tumoral.
Cuando slo ocurre la distensin aguda se produce el hidrops de la vescula,
que en nuestro medio se conoce como hidrocolecisto.
La evolucin es variable, segn persista o no la obstruccin por el clculo
impactado, la edad y el estado circulatorio del paciente, el grado de infeccin
bacteriana secundaria y la coexistencia de otras enfermedades, especialmente
diabetes mellitus. La gangrena y perforacin pueden ocurrir en forma precoz,
en el tercer da luego de la iniciacin de los sntomas, cuando todava no se
han desarrollado adherencias que ms tarde crean una un verdadero
sellamiento que asla a la vescula inflamada. En general la perforacin se
presenta tardamente, hacia la segunda semana. La tasa de perforacin de una
colecistitis aguda es baja, apenas del orden de 1-2%.

2. PRESENTACIN CLNICA Y DIAGNSTICO

El cuadro clnico es bastante caracterstico: dolor abdominal en la regin del
hipocondrio derecho y/o el epigastrio, que puede ser del tipo de clico intenso
que no cede fcilmente con terapia analgsica y que puede referirse a la
regin escapular derecha, nusea y vmito (en 60-70%), fiebre (38-38,5C) y,
en algunos casos, alrededor del 10%, ictericia. Ms de dos terceras partes de
los pacientes refieren clico biliar previo. La palpacin del abdomen revela
dolor en la regin subcostal derecha, donde se puede palpar una masa
dolorosa que corresponde a la vescula inflamada y distendida, ms o menos
en la mitad de los pacientes, segn el grado de obesidad y la ubicacin de la
vescula en profundidad en el lecho heptico.
El signo de Murphy, que es el intenso dolor que causa la palpacin sobre el
hipocondrio derecho, es patognomnico, aunque no siempre se halla presente.
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Es comn una leucocitosis de 12.000- 15.000, Se registra elevacin de la

bilirrubina a niveles del orden de 2-4 mg/dL en un 10% de los pacientes,
elevacin leve de la fosfatasa alcalina y, en algunos casos, elevacin de la
amilasa srica a niveles de 1.000 U/dL. La presencia de ictericia clnica y
bioqumica pronunciadas debe hacer pensar en coledocolitiasis asociada, y la
hiperamilasemia, que se presenta en alrededor de 15% de los pacientes, puede
tambin ser indicativa de pancreatitis aguda. Hay que recordar que 30% de los
casos de pancreatitis aguda biliar se asocian con colecistitis aguda.
En los pacientes de edad avanzada se obliteran o atenan algunos de las
manifestaciones clnicas por razones orgnicas o por tratamientos para
enfermedades concomitantes: es frecuente observar ausencia de fiebre en las
personas muy mayores, o en las que estn tomando aspirina, esteroides o
agentes antiinflamatorios no esteroideos.
La ultranonografa (ecografa) es el mtodo diagnstico por excelencia y los
hallazgos son tpicos: vescula biliar distendida, con paredes de grosor
aumentado por la inflamacin aguda de la pared, con clculos o barro biliar en
su interior. En la absoluta mayora de los casos la ultrasonografa es el nico
examen necesario para establecer el diagnstico con un alto grado de certeza.
La escanografa gamagrfica, HIDA, es bastante especfica en el diagnstico de
la colecistitis aguda, aunque ha perdido favoritismo frente a la ultrasonografa.
Con este mtodo no se logra demostrar la presencia de clculos, pero cuando
se visualiza la vescula se puede excluir el diagnstico de colecistitis aguda. Sin
embargo, en casos ocasionales de colecistitis acalculosa se visualiza la
vescula.

3. TRATAMIENTO
Establecido el diagnstico de colecistitis aguda, se hospitaliza el paciente y se
inicia tratamiento con lquidos intravenosos, antibiticos y analgsicos. En las
horas siguientes se completan los estudios necesarios para confirmar el
diagnstico y para determinar la presencia de enfermedades o de patologa
concomitantes. Si no se registra mejora y el paciente es de muy alto riesgo, se
procede con una colecistostoma percutnea; si no es de alto riesgo, se
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practica colecistectoma laparoscpica precoz (tan pronto como sea posible,

24-48 horas), o tarda (4 a 6 semanas). La colecistectoma tarda, o sea diferida
(4-6 semanas), cuando se haya enfriado el proceso agudo, tiene desventajas
reconocidas: posibilidad de un episodio recurrente de colecistitis aguda;
mayores costos resultantes de dos hospitalizaciones; operacin ms difcil por
los cambios inflamatorios locales luego del ataque de colecistitis aguda.
Colecistectoma.

El

procedimiento

de

eleccin

es

la

colecistectoma

laparoscpica, hoy considerado como el patrn oro en el manejo quirrgico

de la enfermedad calculosa de la vescula biliar. El uso racional de antibiticos
profilcticos ha logrado controlar bastante bien el desarrollo de complicaciones
spticas postoperatorias. La combinacin de ampicilina sulbactam con
gentamicina es eficaz como profilaxis en la colecistectoma, as como las
cefalosporinas de segunda generacin.
La colecistectoma laparoscpica precoz se realiza con altos grados de
seguridad: mortalidad de menos de 0,2% y morbilidad de menos de 5%. La
tasa de conversin a ciruga abierta es ms alta que en la colecistectoma
laparoscpica electiva.
Colecistostoma. En ciertas circunstancias de muy alto riesgo est indicada la
colecistostoma percutnea guiada por imgenes. El procedimiento tambin
puede ser practicado en forma abierta y, en algunos casos, con anestesia local.
Es de gran utilidad en pacientes de edad muy avanzada o con severa
enfermedad cardiaca o pulmonar, o en aquellos en estado crtico por
enfermedad grave asociada, en quienes el riesgo de una colecistectoma
resulta prohibitivo. Tambin puede estar indicado en casos de empiema severo
de la vescula biliar (piocolecisto), donde el severo proceso inflamatorio
puede hacer muy dispendiosa y peligrosa la diseccin.

4. COLECISTITIS ENFISEMATOSA
Ocurre con una frecuencia baja, del orden de 1-2% de los casos de colecistitis
aguda, pero constituye una entidad muy grave y de rpida progresin, que se
acompaa de un cuadro agudo y txico, con fiebre y elevada leucocitosis. La

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gangrena de la vescula es comn. Tiene especial predileccin por hombres

diabticos mayores de 60 aos.
El hallazgo radiolgico caracterstico es la presencia de burbujas de gas
indicativas de una infeccin anaerbica de la va biliar, generalmente por
Clostridium perfringens y otros clostridios, pero tambin por E coli, Klebsiella o
estreptococos anerobios. El gas demarca los bordes de la vescula y es visible
en las radiografas simples de abdomen. La TAC demuestra con alto grado de
certeza la presencia del gas en una vescula con severa inflamacin aguda.
El tratamiento nico es la colecistectoma de emergencia, con adecuado
cubrimiento antibitico, pero en algunos casos de alto riesgo es conveniente
optar por la colecistostoma.

5. COLECISTITIS ACALCULOSA
Se define como una inflamacin aguda de la vescula biliar en ausencia de
clculos y representa aproximadamente 4-8% de los casos de colecistitis
aguda. En contraste con la colecistitis aguda calculosa que tiene predileccin
por el sexo femenino, sta lo tiene por el masculino, con una relacin de 1,5:1.
Se desarrolla en pacientes en estado crtico por trauma severo, quemaduras
extensas o complicaciones postoperatorias de larga evolucin y en aquellos
que han sido sometidos a prolongados regmenes de nutricin parenteral total.
Su etiologa es variada y realmente multifactorial, probablemente asociada a
estasis de la bilis con formacin de barro biliar y colonizacin bacteriana
secundaria en pacientes en ayuno oral o enteral. Algunos casos, muy raros, se
deben obstruccin del canal cstico por un neoplasma maligno, por oclusin de
la arteria cstica o por infeccin bacteriana primaria por E. coli, clostridios o
Salmonella typhi. La gangrena y la perforacin son relativamente frecuentes,
fenmeno que diferencia a la colecistitis aguda acalculosa de la colecistitis
aguda litisica, y que explica su mayor tasa de mortalidad.
El diagnstico se hace en la misma forma que en la colecistitis aguda litasica,
por ultrasonografa y/o escintigrafa HIDA.

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La colecistectoma laparoscpica presenta problemas tcnicos por el estado

inflamatorio local, con edema y fibrosis que borran las estructuras anatmicas.
Por ello el abordaje preferido es la colecistectoma abierta una vez establecida
la presencia de cambios gangrenosos.

COLECISTITIS CRNICA
1. INTRODUCCION
Esta afeccin tiene predileccin manifiesta por el sexo femenino, sobre todo
por las multparas, pero en modo alguno resulta excepcional en el hombre. Su
proporcin aproximada es de 3:1.

2. ETIOPATOGENIA
Aunque es raro encontrar litiasis vesiculares completamente latentes, resulta
difcil determinar en qu poca se producen los clculos, los cuales han sido
reportados aun en fetos muertos despus del parto. Sin embargo, en nuestro

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medio, los sntomas litisicos aparecen con mayor frecuencia entre los 30 y 50
aos.
La patogenia de la afeccin es an un problema no resuelto. La colesterina y la
bilirrubina se mantienen en solucin en la bilis gracias a los coloides
protectores, especialmente colatos alcalinos, fosfolpidos (lecitina) y jabones, y
a los cidos y sales biliares; y si se recuerda que en la vescula la bilis se
concentra hasta 10 o 20 veces ms, basta la claudicacin de los mecanismos
encargados de mantener en solucin a sus componentes para producir su
precipitacin.
Qu

factores

son

los

decisivos

para

que

se

produzca

esta

precipitacin?
Entre los ms incriminados se encuentran los siguientes: el aumento del
material precipitable (colesterina y bilirrubina), la disminucin de los agentes
estabilizadores (sales y cidos biliares), la infeccin, la estasis y factores
metablicos y hormonales.
El exceso de colesterina, como se ve fundamentalmente en los obesos, los
sobrealimentados, los sedentarios y las embarazadas, fue enunciado por
Chauffard

como

causante

de

litiasis.

Pero

existen

litiasis

sin

hipercolesterinemia, y, por otra parte, no es significativa la relacin entre las

cifras de colesterol y los clculos, e incluso falta una conexin constante entre
la colesterina en la sangre y en la bilis.
El aumento de la bilirrubinemia, como se ve en los cteros hemolticos, favorece
la formacin de clculos pigmentarios por el exceso de bilirrubina en la bilis.
La disminucin de los elementos que mantienen disueltos los constituyentes de
la bilis, fundamentalmente los cidos y las sales biliares, es un factor
importante, ya que la colesterina precipita cuando la concentracin de stos no
es por lo menos 13 veces mayor que la suya.

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La infeccin (catarro litgeno de Maunyn) ha perdido defensores ltimamente,

pues si bien muchas vesculas estn infectadas e incluso en la quinta parte de
los clculos se demuestra la existencia de grmenes vivos, no es menos cierto
que hay un porcentaje elevado de vesculas litisicas estriles por completo.
Esto apoya la posibilidad del origen asptico de los clculos.
En cuanto a la estasis, no existe duda de que la permanencia prolongada de la
bilis concentrada en la vescula, propicia condiciones favorables para la
constitucin de la litiasis; sin embargo, no basta slo la estasis para formar
clculos, pues en los carcinomas de la cabeza del pncreas, donde se producen
las mayores retenciones biliares, stos son infrecuentes.
Plessier ha demostrado que la progesterona bloquea la accin de la
colecistoquinina, y que en la mujer embarazada la administracin de sta no
produce contraccin vesicular.
Como se ve, ninguna de estas teoras explica por s sola la gnesis de la litiasis
biliar, afeccin que se mantiene an como uno de los problemas no totalmente
resueltos de la medicina moderna.

3. ANATOMA PATOLGICA
Comprende el estudio de los clculos biliares y el de las lesiones de la vescula.
Los clculos son de tres tipos: de colesterina, pigmentarios y mixtos
(colesterina, bilirrubina y sales de calcio).
Los clculos de colesterina, a causa de su elevado contenido de colesterol, son
muy ligeros; por tal motivo, aparecen flotando en la bilis cuando se toma una
radiografa de pie. Casi siempre son nicos, redondeados u ovoides, de color
blanquecino o ligeramente amarillento.
Al corte tienen estriaciones radiadas que parten del centro. A los rayos X son
transparentes y se les considera de origen asptico.

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En ciertas formas, la vescula se encuentra repleta de un material llamado

barro biliar, constituido por pequeas concreciones pigmentarias y arenosas de
color negruzco.
Existe tambin un tipo excepcional de clculo, formado por carbonato de
calcio.
Respecto a las lesiones de la pared vesicular, varan de acuerdo con el tipo de
colecistitis crnica y se caracterizan por un infiltrado inflamatorio crnico,
fundamentalmente linfocitario.

4. CUADRO CLNICO
La colecistitis crnica calculosa puede evolucionar en forma completamente
silenciosa, sin dar manifestaciones clnicas; pero ms a menudo provoca
trastornos disppticos, como flatulencia, sensacin de plenitud, intolerancia a
las grasas, al huevo y a la carne de cerdo. No son raras la migraa ni los
cuadros alrgicos. Otras veces el paciente se queja de pirosis, dolor tardo,
diarrea posprandial despus de la ingestin de sopa, comidas ricas en grasas,
etc.
La litiasis es capaz de simular cualquier tipo de dispepsia e incluso semejar la
afeccin de otros rganos, como ulcus duodenal y colon irritable.
En el curso de su evolucin suele presentarse un cuadro de dolor agudo e
intenso, muy caracterstico, que constituye el llamado clico heptico, y que
tiene un gran valor diagnstico, puesto que de manera general es la expresin
de un accidente mecnico provocado por la presencia de litiasis (aunque puede
haber clicos sin clculos).
El clico heptico se presenta por lo general unas horas despus de las
comidas, casi siempre a media noche. Se caracteriza por un intenso dolor en el
reborde costal derecho, que se irradia a la escpula y hombro derecho, cuello,
epigastrio, regin precordial y base del trax. El paciente puede tener fiebre
con escalofros (fiebre hepatlgica de Chauffard). A veces aparece una ictericia
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con posteridad al clico, pero esto no es un accidente obligado del clico

heptico de origen vesicular y, cuando surge, debe sospecharse la presencia
de clculos en el colcodo.
Al examen fsico, el punto cstico (a nivel del ngulo que forman el reborde
costal derecho y el msculo recto anterior del hemiabdomen homlogo) suele
ser doloroso y el signo de Murphy positivo. Adems se puede encontrar, con
frecuencia, dolor a la presin sobre las apfisis espinosas de las ltimas
vrtebras dorsales (8? a la 12?) y en la extremidad anterior de la undcima
costilla derecha (punto de Binet).

5. DIAGNSTICO
Diagnstico positivo
El cuadro clnico y el examen fsico orientan el diagnstico, pero son los
estudios imagenolgicos los que lo confirman.
En la actualidad, el US de las vas biliares es el primer examen complementario
que el mdico debe indicar ante la sospecha de cualquier afeccin de sta, sea
calculosa o no, por sus mltiples ventajas ya sealadas en otras partes de este
captulo.
Otros medios imagenolgicos, como el estudio radiolgico simple, y los
contrastados, como colecistografa oral y colescistocolangiografa (prueba de
Graham y Cole), si bien son tiles para el diagnstico, han perdido vigencia
ante todas las ventajas que ofrece el US.
En cuanto al drenaje biliar, ya no se usa con fines diagnsticos de litiasis biliar
luego del advenimiento del ultrasonido, pero es til para el estudio
macroscpico y microscpico de los tres tipos de bilis (A, B y C) que se extraen
con su empleo; adems, tiene un inestimable valor para detectar parsitos en
la zona biliopancretica.
Diagnstico diferencial
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En el terreno estrictamente clnico, hay que diferenciar la colecistitis calculosa

de una serie de afecciones con las cuales puede confundirse.
1.

Ulcus gastroduodenal. Es ms frecuente en los hombres, el dolor tiene

ritmo y periodicidad, y se acompaa generalmente de acidez.

2.

Pancreatitis crnica. En ocasiones coexiste con la litiasis biliar y se

detecta por la insuficiencia secretora del pncreas; se acompaa de diarreas,
esteatorrea y dolor en barra, que se irradia al hipocondrio izquierdo.

3.

Colitis crnica. Se conoce por el dolor en crisis que recorre todo el

abdomen, el estreimiento interrumpido por diarreas mucosas y por los puntos
dolorosos a lo largo del colon.

4.

Carcinoma del ngulo heptico del colon. Orientan al diagnstico la

prdida de peso, la anemia y las crisis dolorosas abdominales, que a veces van
seguidas de diarreas.

5.

Afecciones del rin derecho (litiasis, ptosis, pielonefritis). Se reconocen

por el dolor lumbar y los fenmenos urinarios
En cuanto al diagnstico diferencial del clico heptico, se plantean nuevos
problemas todava ms delicados, puesto que las afecciones que entran en
juego en tales circunstancias exigen una solucin urgente.

1.

Perforacin

de

una

lcera

gastroduodenal. Los

antecedentes

del

enfermo, el dolor brusco en el epigastrio (dolor en pualada), la contractura

abdominal (vientre en tabla), el timpanismo en la regin heptica (signo de
Jaubert) y la radiografa de abdomen simple que muestra un neumoperitoneo,
establecern el diagnstico de perforacin.
2.

Apendicitis aguda subheptica. El dolor de comienzo en el epigastrio

irradiado a la fosa ilaca derecha, la taquicardia y la ausencia de antecedentes
biliares, ayudan al diagnstico.

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3.

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Clico nefrtico derecho. Aqu el dolor es lumbar y se irradia a los

genitales, con sntomas urinarios y en ocasiones leo paraltico.

4.

Pancreatitis aguda. Se caracteriza por un dolor irradiado a la izquierda,

estado de colapso vascular perifrico y el vientre distendido. Los anlisis de
laboratorio sobre los fermentos pancreticos sern elementos decisivos.

5.

Hepatitis aguda. En este caso hay hepatomegalia, ctero y aumento de

las transaminasas.

6.

Neumona de la base derecha. Aqu el dolor durante la inspiracin, los

datos estetoacsticos y el estudio radiogrfico ayudarn al diagnstico.

7.

Infarto

del

miocardio. Adems

del

dolor,

existe

cada

tensional,

sudoracin y alteraciones electrocardiogrficas.

8.

Colecistitis aguda (ver complicaciones).

6. EVOLUCIN Y COMPLICACIONES
Aunque se ha repetido que la colecistitis calculosa puede evolucionar de una
manera casi latente y no es extrao encontrar en las autopsias de ancianos,
vesculas repletas de clculos que no dieron manifestaciones durante la vida,
no debe inferirse de esto que la enfermedad se desarrolla sin repercutir sobre
el organismo y que no sea capaz de conducir a serias complicaciones. Por el
contrario, las produce, y a veces muy graves. Estas pueden ser agudas y
crnicas, sobre todo teniendo en cuenta su modo de aparicin y la conducta
teraputica posterior.
Complicaciones agudas. Entre ellas estn: empiema, gangrena, perforacin,
peritonitis sin perforacin e leo biliar; todas son tributarias de tratamiento
quirrgico urgente.
La pancreatitis aguda causada por el enclavamiento de un clculo en el esfnter
de Oddi, recibir tratamiento mdico inicial. Citemos, por ltimo, la colecistitis
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aguda por impacto del cstico, complicacin muy frecuente en nuestro medio,
caracterizada como su nombre lo indica por el enclavamiento de un clculo en
el conducto cstico, lo cual determina cambios vasculares en la vescula, mala
irrigacin de sus paredes e isquemia, y evolutivamente gangrena y perforacin.
Desde el punto de vista clnico, existe dolor en el hipocondrio derecho con
contractura de esa zona; por lo general se palpa la vescula distendida, hay
fiebre y en el hemograma se observa una leucocitosis. El US en primer lugar y
la laparascopia en segundo, establecern el diagnstico de certeza. En cuanto
al tratamiento, si bien algunos autores prefieren el mdico a base de
antibiticos, antinflamatorios y reposo, nosotros somos ardientes defensores
del quirrgico por los excelentes resultados que hemos logrado.
Complicaciones

crnicas.

Son

las

siguientes:

hidrocolecisto,

vescula

escleroatrfica, fstulas biliares externa e interna, odditis, litiasis coledociana

con su clsica trada de Villard (dolor, ctero, fiebre), colangitis, abscesos
hepticos mltiples, cirrosis biliar y el cncer vesicular, que en todas las
estadsticas se reporta asociado a la litiasis, por lo menos en un 80 % de los
casos.

7. TRATAMIENTO
El tratamiento de la colecistitis crnica calculosa est encaminado a prevenir
las complicaciones de la litiasis y tiene 3 alternativas: quirrgica, farmacolgica
y litotripsia extracorprea.
La primera es la preferida, pues elimina los clculos y la vescula patolgica.
Tiene dos variantes, la colecistectoma abierta, con la incisin convencional o
con la llamada microcolecistectoma, que como su nombre lo indica, utiliza una
ms pequea, y la colecistectoma laparoscpica, realizada por primera vez por
J.Ph. Mouret en Lyon, Francia, en 1987. Esta ltima es el mtodo de eleccin en
el momento actual, siempre que sea posible, por las ventajas que ofrece:
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esttica, menos dolorosa, corta estada, bajo costo y rpida reintegracin

social.
Las otras dos alternativas teraputicas tienen como inconveniente que dejan la
vescula patolgica, por lo que el porcentaje de recidivas de los clculos es alto.
La farmacolgia se basa en reducir la relacin colesterol/sales biliares hasta el
punto en que la bilis no est saturada de colesterol. En estas condiciones, los
clculos de colesterol se van disolviendo lentamente (1 a 2 mm/mes), hasta
que el tamao permite su expulsin. Esto implica las siguientes condicionantes:
1.

El tratamiento es efectivo slo en clculos de colesterol (un 80 % de los

casos), pero no lo es en clculos de pigmentos biliares. Su eficacia disminuye
mucho si el clculo est calcificado.

2.

La vescula debe ser funcional y las vas biliares no deben estar

obstruidas.

3.

El tiempo de disolucin es proporcional al tamao del clculo.

Utiliza como medicamentos dos cidos biliares: el quenodesoxiclico y el
ursodesoxiclico. Como los efectos secundarios del primero son superiores
(diarreas

dependientes

de

dosis,

elevacin

de

transaminasas,

hipercolesterolemia), se prefiere hoy en da la monoterapia con el segundo (10

a 13 mg/kg/da) o bien un tratamiento combinado de ambos cidos
(5mg/kg/da de cada uno). Con este mtodo, el 50 % de los pacientes vuelve a
tener clculos a los 5 aos

La litotripsia extracorprea, desarrollada por el alemn Dornier en la pasada

dcada de los 80, se basa en la fragmentacin de los clculos biliares por las
ondas de choque emanadas de un litotriptor; los clculos deben ser reducidos a
partculas menores de 5mm, pues los mayores no pueden atravesar el
conducto cstico para ser expulsados por la va biliar principal al duodeno. Dado
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que la recurrencia es alta, su empleo debe asociarse, en los casos

seleccionados,

al

tratamiento

farmacolgico

ya

descrito,

para

mejores

resultados.
Es necesario estar seguros, mediante estudios imagen lgicos, que la vescula
es funcional, pues son sus contracciones las que impulsan los fragmentos a
pasar a la va biliar principal.
Se actuar sobre la va biliar principal cuando exista una enfermedad asociada,
y en el caso especfico de la litiasis, debe seleccionarse el mtodo ms idneo
para el paciente con el fin de solucionar el problema, sea ste la litotripsia
extracorprea, el quirrgico convencional o laparoscpico o el que combinando
sus dos vertientes, diagnstica y teraputica, alcanza el mismo fin.

APENDICITIS AGUDA
1. Introduccin
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La apendicitis aguda es la inflamacin del apndice vermiforme; es un

padecimiento grave, con importantes complicaciones que pueden llevar a la
muerte, en particular cuando se retrasan el diagnstico y la teraputica
oportuna. La apendicitis es causa frecuente de ciruga de urgencia. Casi 6 % de
la poblacin sufre este padecimiento en algn momento de su vida. Aunque
clsicamente se ha considerado una enfermedad de personas de 10-30 aos,
afecta a todos los grupos de edad. Su diagnstico se dificulta al mximo en
personas de muy corta edad, ancianos, embarazadas y en quienes sufren otros
padecimientos, como el sndrome de inmunodeficiencia adquirida o diabetes.
Sin embargo, su identificacin tambin se complica en otros pacientes, y ello
ocurre incluso al mdico ms capacitado.
Los primeros sntomas de este padecimiento pueden ser semejantes a los que
se presentan en las enfermedades infecciosas, lo cual a menudo lleva al
mdico general a equivocar el diagnstico. Cuando as sucede suelen
prescribirse analgsicos y antibiticos que, lejos de resolver el problema, slo
enmascaran la enfermedad durante dos o tres das; en ese lapso pueden
desarrollarse abscesos, perforacin o peritonitis generalizada, complicaciones
todas que suponen una gran morbilidad.
En 70 a 80 % de los especimenes de apendicitis se observa apndice no roto, y
perforacin en el 20-30 % restante. Del total, 1 % de los casos se relaciona con
manifestaciones

tardas,

demoras

errores

en

el

diagnstico

morbimortalidad creciente.
La mortalidad es baja en casos de apndice no roto (0.1 0.2 %) y ms alta
con la apendicitis rota (3-5 %). Las complicaciones inmediatas ms frecuentes
son la infeccin de heridas de tejidos blandos, absceso intraabdominal, leo
paraltico y hospitalizacin prolongada. Entre las tardas se cuentan las
obstrucciones del intestino delgado por adherencias. La perforacin y
peritonitis son causa de infertilidad en mujeres.
Otras entidades patolgicas que afectan al apndice y que son causas
relativamente infrecuentes de diagnstico errneo de apendicitis incluyen la
enfermedad de Crohn apendicular, diverticulitis apendicular, oxiuriasis, bario
espesado, cuerpos extraos, cnceres y complicaciones mecnicas como
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intususcepcin y torsin. Las enfermedades de rganos adyacentes a menudo

ocasionan que se realice un diagnstico errneo. Entre los padecimientos que
simulan apendicitis se cuentan la linfadenitis mesentrica, enfermedad plvica
inflamatoria, gastroenteritis aguda y enfermedad de Crohn. No obstante, las
nuevas pruebas diagnsticas de que disponen los clnicos, ningn estudio
sustituye la precisin diagnstica del mdico experimentado.
El conocimiento cabal del desarrollo del apndice y la rotacin embrionaria del
colon (o rotacin incompleta) son indispensables para comprender que el
apndice puede encontrarse en cualquier parte de la cavidad peritoneal.
El hecho de que el surgimiento de apendicitis se asemeje al desarrollo del
tejido linfoide en el aparato digestivo ha originado teoras de que la apendicitis
obedece a obstruccin luminal secundaria a hiperplasia linfoide. Estos
planteamientos cobran credibilidad porque la apendicitis suele ocurrir despus
de un sndrome del tipo de la influenza, infecciones respiratorias inferiores,
mononucleosis, sarampin, enterocolitis bacteriana u otras enfermedades
inflamatorias que ocasionan hiperplasia linfoide generalizada. Algunas causas
ms de obstruccin luminal que guardan relacin conocida con apendicitis con
los fecalitos, bario espesado, semillas, oxiuros, estrecheces y carcinoma. Los
fecalitos se han identificado en 50 % de las apendicitis agudas sin
complicaciones, en 66 % de los apndices gangrenados y en 90 % de las
perforaciones.

2. ANATOMA PATOLGICA
La luz del apndice es casi virtual (slo alcanza una dcima de centmetro
cbico); por ello basta medio mililitro de secreciones para distender el
apndice

al

mximo.

Cuando

ocurre

esto

aparecen

infiltracin

de

polimorfonucleares y edema de la mucosa, submucosa y capa muscular;

adems, los vasos sanguneos se trombosan, surgen algunos puntos necrticos
y en 8 a 10 horas se lesionan todas las capas. La necrosis es ms profunda en
zonas antimesentricas, donde por lo general ocasiona perforacin. Se observa
asimismo exudado fibrinoso en la superficie serosa.

3. PATOGENIA
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El fecalito obstruye la luz y se forma un asa cerrada en la porcin distal del

apndice que se distiende rpidamente al aumentar la secrecin mucosa. Se
eleva la presin hasta 50 o 60 cmH2O y la distensin estimula las
terminaciones nerviosas, con aparicin de dolor sordo y difuso; esto
incrementa la peristalsis y aparece el clico caracterstico.
El ensanchamiento de la luz apendicular sigue en aumento por la multiplicacin
bacteriana, que produce gas, pus, o necrosis. Se excede la presin de las venas
y stas se colapsan e impiden el retorno de la sangre; en tanto, la circulacin
contina por las arterias y provoca congestin hemtica, edema y estasis. La
distensin progresiva del apndice emite reflejos por va nerviosa y ocasiona
nusea, vmito y aumento del dolor. El proceso inflamatorio involucra pronto a
la serosa apendicular y al peritoneo parietal, con lo cual el dolor se traslada a
la fosa iliaca derecha; la mucosa apendicular es invadida por bacterias y stas
se extienden a capas ms profundas; todo ello desencadena necrosis y
absorcin de sustancias provenientes de tejidos muertos y de toxinas
bacterianas, lo que produce fiebre, taquicardia y leucocitosis.
Al continuar la distensin apendicular se ocluye la circulacin de arteriolas, se
agrava la necrosis, las paredes no resisten y finalmente el apndice se perfora.
El organismo reacciona rodeando la zona con asas de intestino y epipln, para
limitar la diseminacin a un rea restringida, pero esto origina absceso
apendicular; entonces se presenta el leo paraltico para focalizar el proceso.
Sin embargo, otras veces el proceso infeccioso no se localiza y con la rotura
apendicular

se

diseminan

diversos

lquidos

en

la

cavidad

abdominal,

ocasionando peritonitis generalizada.

4. CUADRO CLNICO
El sntoma ms comn es el dolor abdominal, que inicia habitualmente en el
mesogastrio o epigastrio, si bien en la cuarta parte de los casos se manifiesta
desde el principio en la fosa iliaca derecha. Despus, pasadas las primeras
cuatro a seis horas, el dolor procede del cuadrante inferior derecho del
abdomen. Debe considerarse que el sitio del dolor depende de la orientacin
del apndice; as, en el emplazamiento retrocecal duele el flanco derecho y el

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dolor se irradia a la espalda o se manifiesta como dolor testicular; en cambio,

en el apndice plvico el dolor es suprapbico.
Otro sntoma frecuente es la anorexia, que acompaa a la apendicits en 50 a
90 % de las veces; tambin son frecuentes nuseas, vmito, diarrea (10 % de
los casos). Casi todos los pacientes sufren al principio anorexia y despus dolor
abdominal y vmito.
Los hallazgos de la exploracin fsica son decisivos, especialmente los datos
abdominales. En el cuadrante inferior derecho se presentan hiperestesia e
hiperbaralgesia, dolor intenso bien definido en el punto de McBurney, rigidez
muscular y dolor a la descompresin. Otros datos menos frecuentes son la
positividad a las maniobras del psoas (dolor del cuadrante inferior derecho a la
extensin del muslo en decbito lateral izquierdo) y de Rovsing (la palpacin
del cuadrante inferior izquierdo suele producir dolor en el cuadrante inferior
derecho). En el apndice ubicado en la pelvis los signos abdominales son
escasos; es ms probable detectar una masa palpable al tacto rectal o vaginal.
Para reducir la posibilidad de error se requiere conocer si el paciente recibi
analgsicos o antibiticos, ya que stos enmascaran por lo general el cuadro.
La apendicitis en el paciente peditrico es ms grave por la alta incidencia de
perforacin y por la peritonitis que se desarrolla al demorar el diagnstico;
adems, la enfermedad progresa con mayor rapidez. Por ese motivo el dolor
abdominal en nios exige diagnsticos mejores y ms oportunos.
La apendicitis del anciano tambin es grave. Al comparar los fallecimientos de
todas las edades se advierte que la mitad de ellos ocurre en ancianos, quiz
debido a que estos pacientes manifiestan pocos sntomas y a que el dolor es
menos intenso y los leucocitos casi no se incrementan; adems, las
enfermedades intercurrentes deterioran al paciente.
La apendicitis es comn durante el embarazo (uno de cada 2 200). Se relaciona
con dolor en posicin ms ceflica que la normal, sin dejar de ser compatible
con la migracin del ciego, a partir del cuadrante inferior derecho a la posicin
subcostal, conforme evoluciona el embarazo. La apendicitis perforada durante
la gestacin se acompaa de mayor riesgo para la madre y feto a causa de
complicaciones spticas.
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5. DIAGNSTICO
El dato ms constante es la leucocitosis (entre 10 000 y 16 000 por mm3),
acompaada de un predominio porcentual de los neutrfilos y presencia de
formas en banda; sta es una reaccin inespecfica del proceso infeccioso y no
es exclusiva de la apendicitis (tambin aparece en otros padecimientos
abdominales). Cifras mayores a 18 000 se observan en el absceso apendicular,
la peritonitis generalizada o en el absceso heptico.
El examen general de orina es normal excepto en el apndice retrocecal, que
involucra al urter o a la vejiga; esto puede hacer pensar al clnico en una
infeccin de vas urinarias.
Las placas simples de abdomen en posicin de pie y en decbito, muestran una
o dos asas distendidas por gas, ubicadas en el cuadrante inferior derecho del
abdomen; puede apreciarse el fecalito y tambin el borramiento de la sombra
del msculo psoas derecho, la ausencia de gas en colon y una zona de
opacidad en el cuadrante inferior derecho.

6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Deben distinguirse todos los padecimientos que ocasionan abdomen agudo. Sin
embargo, el diagnstico es difcil (la exactitud aceptada es del 85 %). Un buen
grupo quirrgico puede equivocar el diagnstico hasta en 15 %, es decir,
interviene 15 apndices sanos de cada 100, con lo cual asegura no dejar sin
atencin ninguna apendicitis aguda. La razn es obvia: operar un apndice
sano no produce mayor dao; en cambio, una apendicitis sin atencin
quirrgica condena al paciente a la muerte.
Las enfermedades que suelen confundirse con apendicitis son colitis, adenitis
mesentrica, padecimientos ginecolgicos (quiste torcido de ovario, pioslpinx,
rotura de folculo ovrico y salpingitis), infeccin de vas urinarias y
diverticulitis de Meckel. Para establecer el diagnstico correcto deben
articularse el interrogatorio de antecedentes, los signos del padecimiento
actual y la exacta exploracin fsica del abdomen, adems de los datos de

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laboratorio y gabinete. No debe olvidarse que ante la duda razonable es

preferible operar.
En

caso

de

no

intervenir

hospitalizado,

en

ayunas,

quirrgicamente

con

soluciones

se

mantiene

parenterales,

sin

al

paciente

administrar

analgsicos ni antibiticos, y se valoran sus condiciones cada dos horas por el

mismo grupo de facultativos. Nunca debe aplazarse la decisin para el da
siguiente.

7. TRATAMIENTO
Una vez formulado el diagnstico se practica apendicectoma a la brevedad
posible. El periodo de preparacin debe ser menor de cuatro horas y requiere
ayuno, suministro de soluciones electrolticas por va parenteral y correccin de
la deshidratacin y del desequilibrio electroltico; en caso de leo paraltico o
distensin abdominal por gases se coloca una sonda nasogstrica.
Se aplica una dosis de antibitico profilctico que cubra anaerobios y
gramnegativos, 30 a 90 minutos antes de incidir la piel (metronidazol ms un
aminoglucsido); esto sirve para disminuir el nmero de infecciones de la
pared abdominal en el posoperatorio. Despus de la operacin puede
prescribirse un antibitico teraputico en los apndices perforados, con
absceso o en la peritonitis, aunque no son necesarios en apndices no
complicados. La ciruga laparoscpica es til tanto para la exploracin
diagnstica como para el tratamiento; sigue los mismos principios de la tcnica
quirrgica tradicional y su empleo es cada vez ms frecuente.

VOLVULO SIGMOIDES

1. INTRODUCCION

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El Vlvulus de sigmoides es una patologa del colon sigmoides el cual produce

un cuadro de obstruccin intestinal. Se produce cuando hay una elongacin
gradual y una dilatacin del colon sigmoides con la subsecuente torsin entorno al
eje del mesenterio, desarrollando bridas entre los segmentos intestinales
involucrados. El vlvulo del sigmoide generalmente produce obstruccin del lumen
intestinal y oclusin vascular mesentrica temprana, comprometiendo el flujo
sanguneo del colon y llevando a isquemia tisular, hipoxia y necrosis, con la
subsecuente perforacin y peritonitis.

2. EPIDEMIOLOGIA
El vlvulo del colon sigmoides es una causa comn de obstruccin intestinal y es la
tercera causa ms comn de obstruccin del intestino grueso en el mundo
occidental. Es la forma ms comn de vlvulo en el tracto gastrointestinal, y es
responsable del 50 75% de las obstrucciones del intestino grueso a nivel mundial.
A pesar de los adelantos mdicos, la mortalidad del vlvulo del sigmoide mantiene
an ndices altos, relacionados con la edad avanzada de los pacientes y sus
enfermedades asociadas, adicional a que frecuentemente los pacientes llegan al
cirujano de manera tarda debido a que una gran proporcin habita en el rea
rural, lo cual condiciona que al momento de la intervencin el colon se encuentre
en un estado avanzado de isquemia intestinal.

3. ETIOLOGIA
Son muchos los factores que interactan para la formacin de un vlvulo del
sigmoide,

los

cuales

se

pueden

dividir

en

factores

necesarios,

factores

predisponentes y factores precipitantes.

Factores Predisponentes
El factor necesario es el colon sigmoide redundante con un mesocolon de base
estrecha. Otros factores predisponentes son la mesocolonitis retrctil, y una
entidad

recientemente

descrita

Dolicomegacolon Andino (DCMA).

Factores Precipitantes

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para

el

rea

andina

denominada

el

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La ingesta copiosa de alimentos fermentables, el uso excesivo de laxantes y

catrticos, el embarazo y la presencia de masa plvica, constituyen los principales
factores precipitantes para la formacin del vlvulo.

4. CLASIFICACION
Los vlvulos del colon se producen a nivel de sus segmentos mviles, es decir, el
ciego, el colon transverso, y el colon sigmoide. En orden de frecuencia, los sitios
ms comunes de volvulacin del colon son el sigmoide, el ciego y el colon
transverso respectivamente. En cuanto al vlvulo del sigmoide, estos pueden ser:
a. Primarios (cuando ocurren como resultado de una malrotacin congnita del
intestino)
b. Secundarios (cuando ocurren por la rotacin del colon sigmoide redundante
entorno a su meso estrecho, por torsin del mismo alrededor de una banda o
entorno a un estoma).
Tambin se puede clasificar en complicado y no complicado en cuanto a la
presencia o no de signos de necrosis.

5. CUADRO CLINICO
Sntomas y signos:
1.

Dolor y distensin abdominal severa. El dolor comienza en forma de clicos

y se hace constante sobre la zona del vlvulo cuando aparecen las manifestaciones
de compromiso vascular.

2.
3.

Ausencia de evacuacin de heces y gases.

Distensin asimtrica, timpanismo marcado a la percusin y auscultacin
combinadas.

4.

Recto vaco y edema de la mucosa.

6. DIAGNOSTICO
El diagnstico del vlvulo se ha realizado tradicionalmente a travs de la
radiografa abdominal y la fluoroscopia. El vlvulo se puede apreciar mejor cuando

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la imagen est perpendicular al eje de la rotacin intestinal. La radiografa simple

de abdomen es prcticamente diagnstica del vlvulo de sigmoide, debido a que
las imgenes del asa intestinal distendida (atrapada por la torsin) son
caractersticas: "grano de caf", flor de lis, sol radiante, cabezas de
cobra, entre otras. En trminos generales, el sigmoides distendido se ve como un
asa en salchicha en forma de U invertida, y con frecuencia se observa una lnea
densa que corre inferiormente hasta el punto de torsin. En un estudio, se
realizaron radiografas de abdomen simple en el 92% de los pacientes pero los
hallazgos radiogrficos clsicos de vlvulo del sigmoide fueron encontrados en el
solo en el 63% de estos pacientes. La Tomografa axial computarizada (TAC) con
tcnica de multidetector es recientemente la modalidad preferida para la
evaluacin de las patologas obstructivas abdominales agudas.

7. TRATAMIENTO
El manejo especfico del vlvulo del sigmoideo se divide en manejo quirrgico y
manejo no quirrgico, dependiendo de la condicin clnica del paciente, y a su vez,
el manejo quirrgico est dividido en resectivo y no resectivo, en cuanto a si se
realiza o no la reseccin del colon sigmoideo, sin embargo, debido a la falta de
estudios prospectivos aleatorizados, el manejo especfico del vlvulo del sigmoide
contina

siendo

controversial.

En

pacientes

que

requieren

intervenciones

quirrgicas de emergencia, el manejo de las comorbilidades mdicas significativas

requiere una rpida coordinacin entre el cirujano, el anestesilogo y el equipo
mdico primario. En cirugas no electivas urgentes, el mdico que realiza la
atencin primaria es quien tiene el papel ms importante.
El manejo de la obstruccin intestinal requiere su identificacin temprana, una
atencin hidroelectroltica cuidadosa al igual que la determinacin del momento
ms apropiado para llevar el paciente a una intervencin quirrgica. El manejo
inicial del paciente con vlvulo del sigmoide, debe consistir en la reanimacin con
objetivos, propuesta por Rivers, y se puede intentar la colocacin de una sonda
rectal para descompresin, en tanto se obtiene la valoracin por el especialista. El
manejo quirrgico resectivo clsicamente consiste en una sigmoidectoma con un
Procedimiento de Hartman. El manejo no resectivo incluye la "desvolvulacin"
manual del colon y una colopexia para prevenir la recidiva.

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8. COMPLICACIONES
Las complicaciones principales estn relacionadas con la edad avanzada de los
pacientes y el tiempo de evolucin de la enfermedad, que a su vez est
directamente asociado con la isquemia y la perforacin. El estadio de isquemia o
gangrena incrementa significativamente la morbilidad y mortalidad postquirrgica.
Las complicaciones de mal pronstico incluyen:
1.

a. Edema de la pared.

2.

b. Lquido libre.

3.

c. Hemorragia de la pared intestinal

4.

d. Neumatosis

5.

e. Peritonitis.

6.

f. Otra de las complicaciones consiste en la recurrencia del vlvulo del

sigmoideo.

ANEXO
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HISTORI
AS

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