Rehabilitacin en Accidente

Cerebrovascular

ACV
WHO: Sindrome clinico de deficit cerebral focal
o global (HSA) de rapido inicio, de ms de 24 hrs
o que lleva a la muerte, sin otra causa aparente
que vascular.

Irrigacin Cerebro

Irrigacin Cerebro

Fisiopatologa
Un ACV resulta del trastorno de un vaso sanguineo que
interrumpe el suministro de O2 y glucosa a las neuronas
provocando su muerte.

Fisiopatologa
En el tejido cerebral que pierde la irrigacion, coexisten 2 areas
principales de injuria: el nucleo isquemico y la zona de penumbra
isquemica que equivale a un tejido isquemico pero an viable y
susceptible de intervencion.

Chile: Estudio PISCIS

2002: Iquique 214.526 hab.

Incidencia: 140/100.000 pobl. general y en 55 anos 490/100.000

Infartos: 63.4%

Hemorragia intracerebral: 23.6%

Hemorragia subaracnoidea 5.1%

Indeterminado 7.9%.

Epidemiologa
3a causa de mortalidad mundial (2a?)
Cardiovascular
Cncer

1er productor de discapacidad, tanto fsica

como cognitiva.
De la poblacion que sufre ACV, un 15 a 30% resulta
con un deterioro funcional severo a largo plazo, lo
que implica un alto grado de dependencia de
terceros.
Segunda causa de demencia a nivel mundial.

Letalidad
30% en todos los ACV.
Falleciendo la mitad de ellos precozmente.

La mortalidad es mayor en ACV hemorragicos

(50-60%).

Factores de Riesgo
Cardiovascular
Modificables:

No modificables:

HTA

Edad

Tabaquismo

Sexo

Hipercolesterolemia

Raza

Obesidad

Antecedente de ACV
previo.

Sedentarismo

Enfermedad cardiaca
DM
Sindrome de
hiperviscosidad
sanguinea

Clasificacin Etiologica

Hemorrgico 15%

Isqumico 85%

Intracerebral: 10% por HTA,

MAV, tumor.

Aterotrombotico:
40% de grandes vasos (por
arterioesclerosis)
20% de pequenos vasos o
lacunares (por
arterioesclerosis e HTA).

-Subaracnoideo: 5% por
ruptura aneurismatica y
MAV.

-Cardioembolico (20%): por

trombos intracardiacos
generados por hipokinesia
o arritmia.

-Otros (5%): vasculitis o

hipoperfusion cerebral.

Segn evolucin temporal

T.I.A.: Accidente isquemico

transitorio que se desarrolla y
desaparece en algunos minutos,
resuelto en 24 hrs.

R.I.N.D.: deficit neurologico

isquemico reversible, que dura
mas de 24 hrs. Son infrecuentes y
su etiologia es desconocida.

ACV en evolucion: evento

isquemico inestable caracterizado
por el desarrollo progresivo de
deterioro neurologico severo, y
que esta frecuentemente
asociado a la trombosis oclusiva
de una arteria cerebral mayor.

ACV estable: una vez que el status

neurologico alcanza su
estabilidad.

Clnica
Alteracion de conciencia
cuantitativa y/o cualitativa
Deficit motor (paralisis o
paresia)
Alteracion de la sensibilidad
Alteracion del tono.

Falta de coordinacion y
equilibrio.
Disfagia.

Alteracion de funciones
corticales superiores: atencion,
memoria, calculo, resolucion
de problemas, pensamiento
abstracto, juicio, praxias,
capacidad visoconstructiva,
gnosias.
Trastorno de la comunicacion:
afasia, disartria, apraxia del
habla.
Incontinencia de esfinteres.
Deficit de campo visual.

Ataxia.

Recuperacin Neurolgica
La recuperacion neurologica ocurre por reabsorcion de edema y
toxinas y recuperacion de la circulacion local.

Secundariamente se produce por neuroplasticidad que es la

capacidad del SN de modificar su organizacion estructural
funcional por cambios microscopicos en neuronas y glias,
neurogenesis y nuevas conexiones sinapticas.

La plasticidad neuronal ocurre por medio de la estimulacion

ambiental, estimulacion magnetica transcraneal y medicamentos.

Recuperacin Neurolgica
Depende del mecanismo de la lesion y la localizacion del
dano.

Los ACV hemorragicos que sobreviven tienden a mostrar

mayor recuperacion que los grandes ACV isquemicos.

El 90% de la recuperacion del deficit motor se ha obtenido

al final del 3er mes de ocurrido el ACV, con excepcion de
los hemorragicos que pueden seguir mostrando evolucion.

Recuperacin Funcional
Es dependiente del medio ambiente, del
entrenamiento, de la motivacion y de la
recuperacion neurologica.
De los pacientes que sobreviven:
10% quedan sin secuelas, por lo que no requieren
rehabilitacion.
10% quedan severamente danados, por lo que no
se benefician de rehabilitacion activa y el manejo
consiste en prevenir complicaciones y
entrenamiento familiar.
80% quedan con algun grado de deficit
neurologico que se beneficia con un proceso
rehabilitacion activa.

Recuperacin Funcional
El 95% de los pacientes alcanza su mejor nivel de recuperacion
funcional dentro de las 13 semanas, pero el 80% lo habrahecho
dentro de las primeras seis.
Esta velocidad de recuperacion funcional depende de la
severidad inicial del ictus, siendo mas lenta mientras mayor sea la
severidad inicial del cuadro

Recuperacin Funcional
Existe consenso en que la recuperacion
funcional global ocurre dentro de los primeros 6
meses desde el inicio del ictus, y que es
precedida por la recuperacion neurologica en
un promedio de 2 semanas.

Fundamentos de la
Rehabilitacin en ACV

En un paciente con recuperacion favorable de sus deficits se

observa habitualmente que la mejoria transcurre al inicio.

Esta mejoria precoz se debe a la recuperacion del tejido en

penumbra de la periferia del area isquemica (relacionado con la
resolucion del edema perilesional, los procesos oxidativos y el flujo
de na+ y Ca++) y en parte, a la resolucion de la diasquisis (fallo
transinaptico de areas lejanas relacionadas).

Fundamentos de la
Rehabilitacin en ACV
Por otro lado, la
mejoria a largo plazo
se atribuye a la
plasticidad neuronal:
las neuronas sanas
pue-den aprender
funciones de las
neuronas afectadas,
pudiendo sustituir a
estas al menos
parcialmente.

Existe una
reorganizacion
cerebral que puede
ser modulada por
tecnicas de
rehabilitacion a traves
del fenomeno de
plasticidad neuronal.

Neuroplasticidad
inducida por la
experiencia desarrolla
las terminaciones
dendriticas que
comunican con otras
neuronas,
fortaleciendo las
conexiones sinapticas,
lo que aumenta la
excitabilidad y el
reclutamiento de
neuronas en ambos
hemisferios.

Rehabilitacin
El inicio debe ser lo mas precoz posible, desde la
unidad de agudo, ya que en esta etapa la
rehabilitacion tiene un rol clave en prevencion
de complicaciones, lo que permitir llegar en las
mejores condiciones al proceso de recuperacion
funcional.

Objetivos de Rehabilitacin
en ACV
Prevenir y tratar complicaciones
intercurrentes.
Entrenar al paciente para una maxima
independencia funcional.

Lograr la adaptacion sicosocial del

paciente y su familia.
Reintegrar en la comunidad incluyendo
actividades del hogar, familiar, recreacional
y laboral.
Mejorar la calidad de vida.

Rh Fase Aguda
UTAC

UCI
Objetivo:
Prevencion, diagnostico y tratamiento precoz de
complicaciones.
Algunas de estas complicaciones son: TVP-TEP,
neumonia, ulceras por presion, dolor, contracturas
articulares, atrofia muscular, ortostatismo, trastornos
del vaciado vesical e infeccion urinaria,
constipacion e impactacion fecal, etc.

Posicionamiento adecuado en cama, con la utilizacion

de ortesis que faciliten el correcto alineamiento de los
segmentos corporales, evitando posiciones viciosas y/o a
favor de la gravedad.

Cuidados basicos de piel (aseo, lubricacion) y de las

zonas invadidas (punciones venosas, zonas de
monitarizacion, etc).

Cambios de posicion frecuentes para descar- gar la piel

en zonas de apoyo.

Movilizacion precoz, ya sea en forma pasiva (realizada

por un tercero) o con activacion voluntaria que puede
ser asistida segun el grado de compromiso motor.

Kinesiterapia respiratoria (drenaje bronquial postural,

tos asistida, ejercicios de musculatura respiratoria, etc).

Manejo vesical e intestinal adecuados.

Evaluacion de la deglucion para definir via segura de

alimentacion y permitir aporte nutricional apropiado
en calidad y cantidad.

Estimulacion polisensorial o cognitiva se- gun estado

de conciencia.

Topes antiequinos

Palmetas

rtesis y Adaptaciones
Cua antiedema

Rh Fase Aguda
Estimar pronostico funcional
Identificacion de factores biomedicos, sicologicos y
sociales previos y posteriores al ACV que pudieran
incidir en la evolucion de la persona.

Factores predictores en la recuperacion

funcional:
Severidad del compromiso inicial (con enfasis en
compromiso motor)
Edad
Incontinencia urinaria mantenida (mayor a 7 dias)
Nivel de discapacidad una vez obtenida la
estabilizacion neurologica (FIM)
Los resultados de recuperacion al ano y a los 5 anos post ACV son mejores a
mayor duracion de la intervencion de rehabilitacion en la fase aguda y
subaguda.

Patologia
concomitante
avanzada o
descompensada.

Severidad del dano

neurologico (deficit
motor severo,
deterioro cognitivo
o afasia severa,
incontinencia
esfinteriana, deficit
visoespacial).

Intervalo de tiempo
prolongado entre el
ACV y el inicio de la
rehabilitacion.

Factores de Mal Pronstico

Funcional

Depresion no
tratada o refractaria
a tratamiento.

Reposo en cama
prolongado
(sindrome de
inmovilizacion).

Rehabilitacin Fase
Subaguda
Programa de rehabilitacion funcional activa:
Estado neurologico estabilizado con deficit significativo en al menos 2 areas (movilidad, autocuidado, comunicacion, control esfinteriano,
deglucion).
Capacidad cognitiva que permita seguir instrucciones.
Capacidad fisica para tolerar un programa de
terapia activa.
Metas terapeuticas claras y realistas.

Obtener el maximo grado de funcionalidad

posible al recuperar las capacidades perdidas.

Rehabilitacin Fase
Subaguda
Reeducacion del control postural, equilibrio y
marcha.
Mejorar la funcionalidad de extremidad superior.
Manejo de trastorno comunicacional.
Manejo de disfagia.
Intervencion en areas perceptivas/cognitivas.
Tratamiento de alteraciones emocionales.

El plan de rehabilitacion activa concluye cuando

se cumplen los objetivos y el paciente alcanza la
meseta funcional.

Fase Crnica y de
Seguimiento
Reinsercion optima a nivel familiar, social y, eventualmente,
laboral.
Mantener los logros funcionales obtenidos en la fase
subaguda.

Evitar la recurrencia del ACV.

Fase Crnica y de
Seguimiento
Acciones:
Reuniones periodicas con el circulo cercano del paciente
para incluirlos en las acciones de Rh y asi instruirlos en cuidados
y tecnicas basicas de rehabilitacion.
Visitar el destino post alta para conocer barreras
arquitectonicas e indicar las modificaciones ambientales que
correspondan.
Contacto con empresa para conocer el puesto de trabajo,
adecuar tareas, iniciar reintegro progresivo, determinar
perdida de capacidad de ganancia acorde a la legislacion
vigente, etc.
Definir las pautas de ejercicios para mantener la mejor
condicion fisica y cognitiva posibles a fin de fomentar la
independencia en AVDb e instrumentales. Debe definirse en
conjunto con el paciente y su familia, el lugar donde se
ejecutaran dichas pautas (domicilio, clubes de la comunidad,
centros de rehabilitacion comunitaria, etc).

Fase Crnica y de
Seguimiento
Controlar los factores de riesgo.

Diagnosticar y tratar oportunamente complicaciones tardias.

Identificar oportunamente cambios en la funcionalidad alcanzada.
Mantencion de la integracion social.
Mantencion de la calidad de vida del paciente y grupo familiar.

Complicaciones tardas: Sarcopenia, osteopenia/osteoporosis, caidas y

fracturas, malnutricion, retracciones articulares, ulceras por presion,
trastorno del animo, trastornos cognitivos tardios, estres del cuidador.