Sie sind auf Seite 1von 2

FEDERATION FRANCAISE DU SPORT ADAPTE

SAISON SPORTIVE 2015/2016


CERTIFICAT MEDICAL ANNUEL DE NON CONTRE-INDICATION
A LA PRATIQUE DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES
(En SPORT ADAPTE) - Dure de validit : 1 an
(Obligatoire pour la dlivrance d'une licence sportive)
N.B. : Ce document ne doit pas tre envoy la FFSA, mais conserv par le club, la participation aux
comptitions sportives est subordonne la prsentation de la licence sportive portant attestation de la
dlivrance dun certificat mdical mentionnant labsence de contre-indication la pratique sportive en
comptition. (article L.231-2 L. 231-3 du Code du Sport)
N de licence : . N Affiliation du Club
( complter aprs dlivrance)
Je soussign(e), Docteur .................................................................................................................................................................................
certifie, aprs avoir examin Mme, Mlle, Mr ..........................................................................................................................................
n(e) le ....................................................................................................................................................................................................................
qu'aucun signe d'affection cliniquement dcelable, ce jour, ne contre indique la pratique :
[*cochez la ou les cases concernes ci-dessus]
Des activits physiques et sportives adaptes (secteur non comptitif)*
avec participation possible des manifestations dactivits motrices, de sport loisir et de sport pour tous*
Des activits physiques et sportives adaptes (secteur comptitif)*
dans les disciplines suivantes :
(entourer uniquement les disciplines contre-indiques)
SPORTS INDIVIDUELS

SPORTS D'EQUIPE

SPORTS D'OPPOSITION
ACTIVITES DUELLES
Badminton

ACTIVITES ET
SPORTS de NATURE
Cano-Kayak
Equitation

Athltisme et Cross

Basket-Ball

Aviron - Cyclisme / VTT

Football

Frisbee - Golf - Gymnastique

Handball

Boxe Anglaise Boxe


Franaise
Escrime

Activits Physiques
d'Expression
Natation Ptanque

Hockey/Gazon

Judo - Karat - Taekwondo

Randonne Pdestre

Rugby

Lutte

Raquettes Neige

Sports boules - Sports de


quilles
Patinage sur glace Roller
skating
Tir l'Arc

Volley-Ball

Pelote Basque

Splologie - Ski

Tennis

Ski Nautique

Tennis de Table

Surf - Voile

Autres :
..

..

..

Escalade

..

Restrictions ou remarques ventuelles : .................................................................................................................................................


.....................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
Fait .. le ..Signature et cachet du mdecin :

ACCOMPAGNEMENT DES SPORTIFS

Lors de toutes les comptitions et rencontres organises par la F.F.S.A., les responsables
des associations sportives doivent se munir :
1 De la licence sportive portant attestation de la dlivrance dun certificat mdical
mentionnant labsence de contre-indication la pratique sportive en comptition.
(instruction n00-066JS du 7 avril 2000 & Code du sport)
Les sportifs dont le certificat mdical mentionne certaines contre-indications la
pratique sportive doivent prsenter, avec la licence sportive, ce certificat mdical lors
de toutes les comptitions et rencontres organises par la F.F.S.A., que ce soit au
niveau dpartemental, rgional ou national.
2 De la fiche de renseignements mdicaux, sous pli cachet (secret mdical).
(Cette fiche est ncessaire au mdecin en cas d'intervention mdicale urgente).
En cas d'accident, la responsabilit des dirigeants d'association peut tre engage, s'ils
n'ont pas fourni ces deux documents. (Loi du 23 mars 1999 J.O. du 24 mars 1999)
De plus, il est vivement conseill aux responsables de se munir galement d'une carte
navette d'assurance maladie et ventuellement de la carte d'affiliation une mutuelle
complmentaire.

Rfrences : Loi n2006-405 du 5 avril 2006 relative la lutte contre le dopage et la


protection de la sant des sportifs.
Code du Sport : Chapitre II Lutte contre le dopage Articles L. 232-1 / 31