Textos para Discusso n 55-2015

Distores nos gastos com OPME

O que est causando os altos valores pagos por produtos
para a sade no sistema de sade suplementar?

Autora: Elene Paltrinieri Nardi

Coordenao Acadmica: Antonio Campino
Superintendente Executivo: Luiz Augusto Carneiro

Distores nos gastos com OPME

O que est causando os altos valores

pagos por produtos para a sade no
sistema de sade suplementar?
SUMRIO EXECUTIVO
O estudo teve por objetivo iniciar discusses, encontradas na literatura cientfica nacional
e internacional, que podem explicar os altos e discrepantes valores pagos por OPME (rteses,
Prteses e Materiais Especiais) no Brasil;
No h uma definio oficial e padronizada sobre o que OPME, sendo que esse termo
, muitas vezes, utilizado para descrever produtos para a sade de alto custo. De acordo com
a legislao sanitria brasileira, as OPME estariam englobadas nos produtos definidos pela a
Anvisa na Resoluo n. 185/2001 como produtos para a sade;
Utilizando-se dados retirados de um estudo da ANVISA, foram demonstrados valores pagos por OPME muito discrepantes entre hospitais de diferentes capitais do Brasil e entre diferentes operadoras de sade;
Foram levantadas algumas explicaes do que est causando os altos e discrepantes valores pagos por esses produtos no sistema de sade. So elas: (i) a falta de padronizao da
nomenclatura e da classificao das OPME; (ii) a falta de critrios para a insero do produto
para a sade no mercado; (iii) as estruturas de custos dos produtos para a sade; (iv) os aspectos do setor de sade brasileiro relacionados ao alto custo dos produtos para a sade; e
(v) algumas das falhas de mercado no setor de produtos de sade (oligoplio diferenciado, assimetria de informao e corrupo);
No final do texto, foi discutido o cenrio nacional e fornecidas algumas sugestes para a
reduo dos altos valores pagos por esses produtos. So elas: padronizao da nomenclatura
e da classificao dos produtos para a sade; aperfeioamento dos critrios para a insero
do produto para a sade no mercado; alterao do modelo de pagamentos de hospitais e utilizao de protocolos clnicos; reduo do efeito cascata lucratividade + impostos; implantao
de regras que disciplinem as relaes entre fornecedores e mdicos e; regras que disciplinem
a relao entre distribuidores e mdicos.

Textos para Discusso n 55 - 2015

1. introduo

demonstrao dos valores pagos por exemplos

de OPMEs, o estudo teve por objetivo iniciar
discusses, encontradas na literatura nacional
No h uma definio oficial e padronizada
e internacional, que podem explicar os altos e
sobre o que OPME (rteses, Prteses e
discrepantes valores pagos por esses produtos
Materiais Especiais), sendo que esse termo
no pas.
, muitas vezes, utilizado para descrever
produtos para a sade de alto custo. De
Para seguir um critrio oficial da nomenclatura
acordo com a legislao sanitria brasileira, as das OPMEs, no texto ser utilizado o termo
OPME (rteses, Prteses e Materiais Especiais) produtos para a sade.
estariam englobadas nos produtos definidos
pela a Anvisa na Resoluo n. 185/2001 como
produtos para a sade. Esses produtos podem 2. Exemplos de valores pagos em
ser equipamentos, aparelhos, materiais, artigos
produtos para a sade por hospitais
privados e por operadoras de sade
ou sistemas de uso ou aplicao mdica,
odontolgica ou laboratorial, destinado

preveno,
diagnstico,
tratamento,
reabilitao ou anticoncepo. De acordo com
a resoluo: Os produtos para sade no
utilizam meio farmacolgico, imunolgico ou
metablico para realizar sua principal funo
em seres humanos, podendo, entretanto, ser
auxiliado em suas funes por tais meios
(ANVISA, 2001; ANVISA, 2012).

Com o objetivo de identificar possveis distores de mercado, em 2010, o Ncleo de Assessoramento Econmico (Nurem) da Anvisa
encomendou um estudo para a Fundao Coordenao de Projetos, Pesquisas e Estudos
Tecnolgicos da Universidade Federal do Rio
de Janeiro COPPETEC que sistematizou as
caractersticas tcnicas de alguns produtos
para a sade para a comparao de preos dos
produtos. Para isso, foram utilizadas informaes tcnicas e econmicas referentes a produtos cardiolgicos e ortopdicos e estabelecidas
comparaes de preos entre os produtos com
caractersticas semelhantes (ANVISA, 2010).
Alm disso, a Fundao utilizou preos informados por Operadoras de Sade e Unidades de
Autogesto de Sade filiadas a Unidas (Unio
Nacional das Instituies de Autogesto em
Sade) (ANVISA, 2013).

Atualmente, as OPMEs so responsveis por

parcela considervel dos custos das operadoras
de sade. Em um estudo realizado pelo IESS
(Instituto de Estudos de Sade Suplementar),
foi demonstrado que, entre os anos 2007 e
2012, o gasto hospitalar com materiais usados
em internao de uma operadora de sade na
modalidade autogesto cresceu 120,4% acima
da inflao, passando de R$ 42,2 milhes para
R$ 93,1 milhes (SILVA, 2014). Alm dos altos
custos encontrados no mercado, diferentes
Foram retirados, do estudo da Anvisa, alhospitais e diferentes operadoras de sade
adquirem o mesmo produto por valores muito guns exemplos de produtos para a sade a fim
de demonstrar as grandes diferenas encondiscrepantes entre si.
tradas nos valores pagos entre hospitais privaConsiderando o impacto que as OPMEs
dos e entre operadoras. So demonstrados, na
tem no gasto total das operadoras de sade,
Tabela 1, os preos mdios de produtos para a
este estudo teve por objetivo, primeiramente,
sade pagos por hospitais privados nas capidemonstrar, com o uso de exemplos, as
tais So Paulo, Braslia, Porto Alegre, Fortaleza
diferenas pagas por esses produtos entre
e Belm (ANVISA, 2010).
diferentes hospitais privados e diferentes
Observou-se que, por exemplo, o preo moperadoras de sade. Para isso, foram coletados
alguns dados do Estudo de Sistematizao de dio pago pelo produto Across Introdutor TransInformaes de Produtos para a Sade de Uso septal com agulha em hospitais privados seCardiovascular realizado pela ANVISA (Agncia lecionados de So Paulo foi de R$552,10 e em
Nacional de Vigilncia Sanitria). Aps a hospitais privados selecionados de Belm foi

Tabela 1: Preo mdio de produtos para a sade pago por hospitais privados nas capitais So Paulo, Braslia, Porto Alegre, Fortaleza e Belm e
comparao dos preos encontrados em outras capitais com o preo de So Paulo (menor preo).

Preo mdio pago por hospitais privados em diferentes capitaisd

Produtos para a sade

Cardiologia

Indutores, Bainhas e
Agulhas para Procedimentos
Eletrofisiolgicosb

Across Introdutor Transseptal com

agulha (SL1) (10332340238)

Stent com frmacoa

Stent coronrio com eluio de

trapidil intrepide (10350530050)

Stent com frmacoa

Stent coronrio Nobori

(80012280103)

Cateter para eletrofisiologiab

Ortopedia

Produto (n de registro na Anvisa)

Biosense Webster Cd:

D710DRP10RT (10132590665)

So Paulo

Braslia

Porto Alegre

Fortaleza

Belm

R$ 552,10

R$ 1.193,90

R$ 1.252,70

R$ 1.690,00

R$ 1.810,30

1,0

2,2

2,3

3,1

3,3

R$ 12.202,40

R$ 17.118,80

R$ 16.394,00

R$ 17.695,00

R$ 18.200,00

1,0

1,4

1,3

1,5

1,5

R$ 12.660,70

R$ 17.123,10

R$ 17.961,50

R$ 19.407,50

R$ 19.326,80

1,0

1,4

1,4

1,5

1,5

R$ 1.950,80

R$ 4.717,20

R$ 4.724,00

R$ 5.106,30

R$ 5.103,90

1,0

2,4

2,4

2,6

2,6

Prtese de quadrilc

Accolade TMZF haste femoral Sistema de quadril no cimentado

Stryker (80005430152)

R$ 5.362,10

R$ 5.739,00

R$ 5.704,50

R$ 6.414,00

R$ 6.466,00

1,0

1,1

1,1

1,2

1,2

Prtese de quadrilb

Haste femoral sem rebordo no

cimentada KA12 - Corail AMT
(80145900848)

R$ 5.853,20

R$ 7.054,60

R$ 6.573,50

R$ 8.424,00

R$ 9.228,00

1,0

1,2

1,1

1,4

1,6

Prtese de ombrob

Componente umeral para

protese de ombro global Depuy
(10132590576)

R$ 6.186,60

R$ 8.211,80

R$ 9.871,00

R$ 10.037,00

R$ 10.260,70

1,0

1,3

1,6

1,6

1,7

Disco cervival Pretige LP

(10099430149)

R$ 33.449,60

R$ 35.982,40

R$ 35.047,80

R$ 39.190,00

R$ 41.983,40

1,0

1,1

1,1

1,2

1,3

Implante para coluna prtese discala

Nota: a) Preos avaliados no 1 trimestre de 2012;

b) Preos avaliados no 2 trimestre de 2012;
c) Preos avaliados no 1 trimestre de 2013;
d) na Capital do Estado/Preo em So Paulo
Fonte: Estudo de Sistematizao de Informaes de Produtos para a Sade de Uso Cardiovascular: <http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/anvisa/anvisa/posuso/regulacaodemercado/!ut/p/c4/04_
SB8K8xLLM9MSSzPy8xBz9CP0os3hnd0cPE3MfAwN_Dz8DA09_c19vrwAXA4MAM_2CbEdFAGk6puA!/?1dmy&urile=wcm%3Apath%3A/anvisa+portal/anvisa/pos+-+comercializacao+-+pos+-+uso/regulacao+de+marcado/
publicacao+regulacao+economica/ferramenta+de+pesquisa+de+precos+de+produtos+para+saude>. Acesso em 31/08/2015

Tabela 2: Preo mnimo, mdio e mximo de produtos para a sade pago por operadoras de sade e as diferenas entre os valores mximo e mnimo

Cardiologia

Preo mdio pagos por operadoras de sade

Produtos para a sade

Produto (n de registro na Anvisa)

Indutores, Bainhas e Agulhas para

Procedimentos Eletrofisiolgicosb

Mdio

Mximo

Across Introdutor Transseptal com

agulha (SL1) (10332340238)

R$ 1.015,00

R$ 3.326,30

R$ 5.637,60

R$ 4.622,60

455%

Stent com frmacoa

Stent coronrio com eluio de

trapidil intrepide (10350530050)

R$ 8.400,00

R$ 16.417,50

R$ 24.435,00

R$ 16.035,00

191%

Stent com frmacoa

Stent coronrio Nobori

(80012280103)

R$ 7.500,00

R$ 18.330,00

R$ 29.160,00

R$ 21.660,00

289%

Biosense Webster Cd:

D710DRP10RT (10132590665)

R$ 3.080,00

R$ 6.412,85

R$ 9.745,69

R$ 6.665,69

216%

Prtese de quadrilc

Accolade TMZF haste femoral Sistema de quadril no cimentado

Stryker (80005430152)

R$ 2.282,00

R$ 12.650,00

R$ 19.000,00

R$ 16.718,00

733%

Prtese de quadrilb

Haste femoral sem rebordo no

cimentada KA12 - Corail AMT
(80145900848)

R$ 2.467,00

R$ 8.060,96

R$ 15.600,00

R$ 13.133,00

532%

Prtese de ombrob

Componente umeral para

protese de ombro global Depuy
(10132590576)

R$ 7.220,56

R$ 11.424,00

R$ 22.600,00

R$ 15.379,44

213%

Disco cervival Pretige LP

(10099430149)

R$ 46.489,05

R$ 74.968,04

R$ 82.804,97

R$ 36.315,92

78%

Cateter para eletrofisiologiab

Ortopedia

Diferena entre o valor

mximo e mnimod

Mnimo

Implante para coluna - prtese

discala

Nota: a) Preos informados por Entidade Representativa do Setor Sade Suplementar. Os preos expressam os valores de referncia pagos por operadoras de sade no Brasil. Perodo: julho de 2010
b) Preos informados por Operadoras de Sade e Unidades de Autogesto de Sade filiadas a Unidas (Unio Nacional das Instituies de Autogesto em Sade). Perodo: fev 2011 mar/11
c) Preos informados por empresa do ramo de auditoria mdica, referentes aos valores pagos por operadoras de sade no Brasil. A amostra utilizada representativa de cerca de 18% do mercado de material mdico no
perodo de Outubro de 2008 a Setembro de 2009.
d) porcentagem da diferena entre o valor mximo e o mnimo: (valor mximo-valor mnimo)/valor mnimo*100.
Fonte: Estudo de Sistematizao de Informaes de Produtos para a Sade de Uso Cardiovascular: <http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/anvisa/anvisa/posuso/regulacaodemercado/!ut/p/c4/04_
SB8K8xLLM9MSSzPy8xBz9CP0os3hnd0cPE3MfAwN_Dz8DA09_c19vrwAXA4MAM_2CbEdFAGk6puA!/?1dmy&urile=wcm%3Apath%3A/anvisa+portal/anvisa/pos+-+comercializacao+-+pos+-+uso/regulacao+de+marcado/
publicacao+regulacao+economica/ferramenta+de+pesquisa+de+precos+de+produtos+para+saude>. Acesso em 31/08/2015

Textos para Discusso n 55 - 2015

de R$1.810,30. Ou seja, existe, em mdia, uma

diferena maior do que 3 vezes entre as duas
capitais (ANVISA, 2013). Ainda, ressalta-se que
no se sabe se essa diferena regional entre
os preos dos produtos devido a um nmero
reduzido de fornecedores em determinadas
regies ou a um maior gasto de logstica da distribuio.

3.1. Falta de padronizao da nomenclatura e da classificao dos

produtos para a sade

Para dar incio iniciar a discusso dos altos

custos das OPME presentes no mercado, necessrio entender a dificuldade dos provedores
em encontrar o adequado produto no mercaQuando avaliados os preos pagos pelas o- do, em razo da falta de padronizao da noperadoras de sade essas diferenas so ainda menclatura.
maiores (Tabela 2). Por exemplo, o menor valor
Fundamentalmente, os produtos para sade
pago por uma operadora para uma prtese de
(nos quais esto includas as OPME) j possuem
quadril (Haste femoral - Sistema de quadril no
diversas caractersticas que os distinguem de
cimentado Stryker) foi de R$ 2.282,00 e o maior
produtos farmacuticos e de outras intervenvalor foi de R$19.000,00. Isso corresponde a
es clnicas, o que, em alguns casos, pode comuma diferena de R$16.718,00 ou 733% em replicar a sua classificao (WHITE, 2013). Alm da
lao ao valor mnimo (ANVISA, 2013).
dificuldade intrnseca em se nomear adequadaOs valores pagos por produtos para a sade mente esses produtos, observa-se uma falta de
so consideravelmente discrepantes entre dife- padronizao da nomenclatura no Brasil. A falta
rentes hospitais e operadoras. A seguir, so dis- de padronizao dificulta a procura e a escolha
cutidas possveis explicaes do que est cau- adequada do produto por parte do provedor,
dificultando a comparao de preos durante a
sando essa variao.
sua compra.

3. Qual a causa dos altos valores

pagos por produtos para a sade
no sistema de sade suplementar
Uma vez que a comercializao dos produtos para a sade, mais especificamente das
OPMEs, envolve diferentes atores e interesses,
no pode ser simples a explicao do porqu
os valores pagos por esses produtos so to
discrepantes entre si dependendo da operadora de sade e do hospital (Tabelas 1 e 2). Para
iniciar uma discusso sobre o assunto, foram
levantadas algumas dessas explicaes envolvendo: (i) a falta de padronizao da nomenclatura e da classificao das OPME; (ii) a falta
de critrios para a insero do produto para a
sade no mercado; (iii) as estruturas de custos
dos produtos para a sade; (iv) os aspectos do
setor de sade brasileiro relacionados ao alto
custo dos produtos para a sade; e (v) algumas
das falhas de mercado no setor de produtos de
sade (competio imperfeita, oligoplio diferenciado, assimetria de informao e corrupo).

Ademais, a nomenclatura utilizada pela

Anvisa no segue os padres internacionais
e os fornecedores no seguem as normas da
agncia, utilizando seus prprios cdigos e
nomes para os produtos.
Em um estudo sobre a relao custo-benefcio do processo de controle de estoque
do setor de OPME de um Hospital privado,
NARDINO (2011) encontrou, durante entrevistas com responsveis por diferentes setores do
hospital, queixas quanto s dificuldades em relao s nomenclaturas e aos cdigos utilizados
para os diversos materiais de rtese e prtese.
A autora descreveu que, apesar da Anvisa possuir tabelas com nomes e cdigos dos produtos, os fornecedores no as utilizam, fazendo
com que o hospital acabe tendo que se adaptar
ao fornecedor (NARDINO, 2011).
Alm da dificuldade na classificao dos
produtos para a sade, um mesmo produto
pode ter diferentes registros na Anvisa (Agncia
Nacional de Vigilncia Sanitria), com diferentes
empresas responsveis por ele, sejam elas fabricantes, importadoras ou distribuidoras (AN-

Textos para Discusso n 55 - 2015

VISA, 2010). Isso acontece porque cada empresa que ir comercializar determinado produto
deve fazer o seu registro ou cadastro na agncia. Essa situao pode dificultar a procura por
opes de produtos por parte do provedor e,
portanto, dificultar tambm a comparao de
preos entre eles.
Ressalta-se, por fim, que a falta de padronizao da nomenclatura, alm de impactar indiretamente sobre o preo das OPME, pode
prejudicar: (i) a troca de dados entre fabricantes, reguladores e autoridades de sade, (ii) a
identificao de eventos adversos, (iii) a troca
de informaes entre agncias de vigilncia
sanitria no que diz respeito, por exemplo,
segurana do produto no mercado, (iv) a troca
de informaes de gesto de compras e de cadeia de suprimentos, (v) a identificao de uma
alterao apenas no design do produto (sem
que haja, no entanto, uma alterao de sua funcionalidade) e; (vi) a troca de informaes para
pesquisa, manuteno de registros mdicos,
e-commerce e inventrios (ANAND, 2010; WHO,
1999; WHO, 2010).

3.2. Falta de critrios para a insero do produto para a sade no mercado.

mercado, o que consideravelmente menor

quando comparado ao ciclo de vida de medicamentos (aproximadamente de trs a sete anos)
(EUCOMED 2012; PEREIRA, 2015).
A rpida inovao desses produtos acarreta um aumento dos custos em sade, uma
vez que os fabricantes repassam os custos das
pesquisas para os consumidores. Esses produtos podem, muitas vezes, estar protegidos por
patentes, o que pode aumentar ainda mais o
seu valor final.
Em contrapartida rpida inovao, os dados clnicos para o lanamento de OPME no
mercado so frequentemente inadequados
e limitados, o que faz com que a abordagem
regulatria que envolve esses itens seja baseada na avaliao da conformidade e vigilncia
ps-mercado. (TARRICONE, 2014). Ademais,
no est claro que tipo de evidncias clnicas
so requeridas, por quem e de quem e em qual
estgio da tecnologia no mercado devem ser
obtidas (TARRICONE, 2014). Refora-se que comercializar produtos para a sade sem estudos
adequados pode trazer tanto prejuzos para os
pacientes, como permitir a entrada de tecnologias custosas para os sistemas de sade, sem
oferecer vantagem clnica alguma em relao
s j existentes.
Alain Bernard, 2014, em uma reviso bibliogrfica sobre as escolhas metodolgicas para
o desenvolvimento clnico de produtos para a
sade, aponta alguns problemas relacionados
com a realizao de estudos envolvendo tais
produtos como, por exemplo (BERNARD, 2014):

A dificuldade em encontrar a OPME mais

adequada para o paciente tambm se d pela
enorme variedade de opes existentes no
mercado. Um dos motivos para isso so as rpidas inovaes que envolvem esses produtos,
- Tempo para a avaliao: para observar o
as quais proporcionam, muitas vezes, produtos
verdadeiro desempenho do produto para a
mais caros sem que necessariamente promova
sade colocado no mercado, necessrio, muiuma melhora real na sade dos pacientes.
tas vezes, que o profissional aprenda como utiUm grupo heterogneo de produtos pode liz-lo. Assim, um estudo realizado muito cedo
ser classificado como produtos para a sade. pode no refletir o verdadeiro desempenho do
De acordo com a entidade que representa a produto para a sade, uma vez que a tcnica
indstria de dispositivos mdicos na Europa ainda no dominada pelo profissional. Neste
(European Medical Devices Industry), h mais caso, uma avaliao desfavorvel pode reflede 500.000 produtos para a sade disponveis tir uma tcnica mal dominada, em vez de um
no mercado europeu atualmente (EUCOMED produto verdadeiramente ineficaz (BERNARD,
2012). Esses produtos tipicamente tm um ci- 2014). Por outro lado, a avaliao de um produclo de vida de apenas 18 a 24 meses antes de to para a sade conduzida muito tarde pode
um produto melhor se tornar disponvel no ser responsvel por produtos no mercado sen-

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do usados sem nenhuma prova de efetividade esse ponto de vista que o uso generalizado
(BERNARD, 2014).
de um tratamento no avaliado tambm no
tico (BERNARD, 2014).
- Populao elegvel e recrutamento: o ta- Curva de aprendizado: a experincia do
manho pequeno da populao elegvel uma
caracterstica particular de estudos envolvendo operador tem um impacto sobre os resultados
produtos para a sade. Isso acontece por causa das tcnicas, uma vez que diferentes nveis de
de um nmero reduzido de pacientes que ne- experincia podem levar a diferentes nveis de
cessitam do produto e porque, muitas vezes, desempenho. Portanto, a falta de experincia
no justificada o teste do produto em pacien- pode influenciar o resultado do estudo e petes que no possuem a real necessidade de uti- nalizar o novo tratamento testado (BERNARD,
lizao, dificultando a comparao com grupos 2014).
controles (grupos que o produto no testado).
No entanto, a seleo da amostra do estudo 3.3. Estruturas de custos dos produ importante: uma amostra pequena faz com tos para a sade relacionadas ao seu
que menos pessoas entrem em contato com alto custo:
o produto, diminuindo o risco de exposio.
Porm, uma amostra pequena faz com que a
Quando comparados com medicamentos,
validade do estudo seja limitada, aumentando
os altos valores dos produtos para a sade enas chances de colocar no mercado um produto
contrados no mercado, especificamente para
no efetivo ou no seguro (BERNARD, 2014).
OPME, podem ser resultados da prpria estru- Estudo cego: Alm da dificuldade em se ter tura de custos desses produtos. Pode-se destaum grupo controle, estudos de produtos para car aqui (i) a falta de estabelecimento de preos
a sade duplamente cegos tambm so fre- mximos, como ocorre com medicamentos; (ii)
quentemente impossveis. No estudo dupla- os custos de aquisio (incluindo infraestrumente cego, tanto o profissional quanto o paci- tura associada) e os custos de funcionamento
ente, no sabem se o produto utilizado o que (incluindo manuteno e consumveis); (iii) as
est sendo testado ou o padro (ou o placebo). rpidas inovaes desses produtos; (iv) a curva
O estudo ser duplamente cego pode diminuir de aprendizado que os envolve - os resultados
o vis de subjetividade relacionado ao mdico clnicos produzidos por esses produtos muitas
e ao paciente, porm, por motivos ticos ou vezes dependem de treinamentos, competnprticos, essa prtica impossvel em estudos cias e experincias dos provedores e; (v) os custos irrecuperveis1, para provedores, planos de
de produtos para a sade (BERNARD, 2014).
sade, sistema pblico de sade e usurios,
- Aceitabilidade: Alguns pacientes preferem
relacionados a esses produtos (TARRICONE,
escolher o tratamento e se recusam a ser ran2014).
domizados em estudos clnicos, muitas vezes
por acreditarem que a tcnica normalmente
3.4. Aspectos do setor de sade
utilizada j a melhor estratgia (BERNARD,
brasileiro relacionados ao alto cus2014).
to dos produtos para a sade
- Escolha do grupo de comparao ou grupo
controle: de um ponto de vista tico, difcil
Alm da prpria estrutura das OPME, h caoferecer aos pacientes um procedimento que
ractersticas dos servios de sade brasileiros
funcionaria como o placebo de um grupo conque tambm impactam no custo final desses
trole. Na verdade, quanto mais invasivo o proprodutos. Pode-se citar, dentre essas, o tamacedimento, mais difcil de justificar a exposio
do paciente no grupo de controle, uma que os
1 Custos irrecuperveis so os custos de recursos j consumidos e que,
riscos do procedimento podem ser substan- independentemente de qualquer deciso ou ao atual, no podem ser
mudados. Eles comportam, por exemplo, os custos destinados a adquirir uma
ciais e no existir qualquer benefcio para o tecnologia especfica. O alto grau de irreversibilidade (como o caso de uma
implantvel) favorece o formato irrecupervel dos custos (COURA,
indivduo. Um importante contra-argumento a prtese
2009; LIMA, 1996).

Textos para Discusso n 55 - 2015

nho dos hospitais brasileiros, caracterizados

por estruturas pequenas e fragmentadas, a
predominncia de um corpo clnico aberto e
uma cadeia de valor grande. A seguir, cada uma
dessas caractersticas ser melhor detalhada.

3.4.1. Hospitais pequenos

Para se obter vantagens em economia de

escala, hospitais devem operar com nmero
desejvel de 100 a 450 leitos, sendo que hospitais com aproximadamente 230 leitos tentem a
ser mais eficientes (RAMOS; 2015). Alm disso,
a maioria dos estudos sugere que os hospitais com menos de 200 leitos so ineficientes
(MCKEE, 2002).

ganha junto a fornecedores (AZEVEDO, 2014,

RAMOS, 2015). No entanto, em hospitais muito
grandes, o aumento no nmero de atendimentos pode determinar maiores gastos e reduo
na eficincia, determinando uma deseconomia
de escala (RAMOS, 2015)
O preo que o hospital ir pagar por uma
OPME para um fornecedor depende da posio
de barganha do hospital (PAULY, 2008). Sendo
assim, plausvel que hospitais maiores tenham maior poder de negociao com os fornecedores de produtos, incluindo as OPME. Se
hospitais maiores compram bens e servios em
maior quantidade do que hospitais menores,
ento podem beneficiar-se de custos unitrios
mais baixos por parte dos fornecedores, em especial se bens e servios tiverem preos fixos
elevados (AZEVEDO, 2014).

Mesmo assim, GRAGNOLATI (2013) descreve

que a maior parte dos hospitais brasileiros
A compra de materiais em grande escala e
so demasiado pequenos para operarem
eficientemente, sendo que 65% tm menos de negociao de preos com fornecedores difi50 leitos e apenas 13% tm 100 leitos ou mais. cultada pelo fato de que os hospitais brasileiros
em sua grande maioria tm estruturas pequeEspecificamente para a sade suplementar,
nas e fragmentadas, o que acarreta na compra
foi demonstrado, em um estudo realizado em
de produtos para a sade com preos maiores
2006 com unidades hospitalares prestadoras
e maiores custos mdios.
de servios s operadoras de planos de sade,
que a maior parte dos hospitais analisados ti
3.4.2. Corpo Clnico aberto
nham menos de 100 leitos clnico-cirrgicos ativos (70,9%). Desses, a maior parte se concentra
na faixa de 11 a 50 leitos (37,0%) (UG, 2007).
A deciso de quanto e qual o tipo de produto para a sade que ser utilizado fortemente
A crena de que os hospitais maiores so
influenciada pelo mdico (PAULY, 2008). Pormais eficientes do que os pequenos se baseia
tanto, talvez mais importante que o tamanho
no pressuposto de que os custos mdios so
do hospital sejam as diferenas em seu corpo
mais elevados no hospital menor
(MCKEE,
clnico e as preferncias que os mdicos tem
2002). Em outras palavras, os hospitais de
em relao aos produtos para a sade (PAULY,
maior dimenso, com uma gesto informada e
2008, TAKAHASHI, 2011).
racional, tendem a potenciar economias de escala, obtendo melhores nveis de eficincia do
Essa preferncia dos mdicos por determi2
que as unidades pequenas (AZEVEDO, 2014). nados produtos pode dificultar a adeso desses
Algumas explicaes possveis para a presena profissionais a protocolos clnicos e de utilizade economias de escala passam pela existn- o de recursos dos hospitais, o que agravado
cia de reduo dos custos administrativos, muitas vezes pela presena de um corpo clnico
oportunidades de especializao na aplicao aberto 3 (PAULY, 2008; TAKAHASHI, 2011).
de recursos, reduo da capacidade subutiNos dados do ltimo observatrio da Anahp
lizada, aumento do poder de mercado, maior
(Associao nacional de hospitais privados),
volume de atendimentos e maior poder de barobservou-se que a maioria dos hospitais as2 Uma empresa est na zona de economias de escala quando o custo mdio
de longo prazo diminui com o aumento da produo, ou seja, quando um
aumento proporcional em todos os fatores produtivos gera um aumento, mais
do que proporcional, do output (AZEVEDO, 2014).

3 Hospital de corpo clnico aberto: Hospital que, apesar de possuir corpo

clnico prprio, permite que qualquer outro mdico utilize suas instalaes
para prestar assistncia a seus doentes (Ministrio da Sade, 1985)

Textos para Discusso n 55- 2015

sociados possuam uma organizao do corpo clnico aberto (ANAHP, 2014). Nesse tipo
de organizao, os mdicos no apresentam
compromisso formal com os hospitais e esto
comprometidos com a sade de seus pacientes e com os resultados clnico, mas no com
a reduo de custos em sade ou com a manuteno financeira dos hospitais (PAULY, 2008;
TAKAHASHI, 2011). O resultado que os mdicos tm mais lealdade a seus representantes de
venda do que aos hospitais em que trabalham.
Tais relaes tendem a retardar a capacidade
das organizaes na padronizao da compra
de produtos para a sade, mantendo, assim, o
poder de mercado dos fornecedores. (PAULY,
2008).

3.4.3. Cadeia de valor: acmulo
de lucratividade e impostos
No Brasil o principal modelo de pagamento
o fee-for-service ou conta aberta por unidade de servio, no qual cada item utilizado
na internao do paciente detalhado na conta, aps um processo de faturamento em que
profissionais de sade contratados pelo hospital analisam a internao (ANS, 2012). Nesse
modelo, permitida a prtica de uma taxa de
comercializao por OPME utilizada, que corresponde diferena entre o valor que o hospital pagou pela OPME e o valor que cobrou da
operadora de sade. Assim, as OPME so responsveis, de forma expressiva, pela receita
dos hospitais e, consequentemente, pela participao nas despesas assistenciais totais das
operadoras (ANS, 2012).
Em nmeros, em um estudo de caso sobre
a comercializao de OPME em um hospital de
Porto Alegre (RS), MOURA (2008) encontrou
que esses produtos foram responsveis por
uma lucratividade mdia de 17% da conta hospitalar no mesmo perodo. Em outro hospital
de Porto Alegre, NARDINO (2011) evidenciou
que, entre agosto de 2009 e agosto de 2010,
os OPME foram responsveis por uma margem
bruta de 14,3% da lucratividade do hospital.
Pelo ltimo observatrio da Anahp (Associao Nacional de Hospitais Privados), mdia de
receita dos hospitais com dispositivos mdicos

representou 11,4% do total de receitas nos hospitais membros Anahp (ANAHP, 2015).
Em geral, as principais atividades nos elos
da cadeia de valor da sade, descritas por
PEDROSO (2010), so: (i) desenvolvimento do
conhecimento (Pesquisa, ensino); (ii) Fornecimento de produtos e tecnologias (farmacuticos, OPME, etc.); (iii) Intermediao financeira
(operadoras de sade, gastos diretos, pblico);
(iv) distribuio de produtos e servios de sade
(distribuidoras, varejo generalista, varejo especializado, etc.) (v) Servios de sade (diagnstico, tratamento, reabilitao, etc.); (vi) Consumo
(pacientes, empresas, etc.) (PEDROSO, 2010;
PEDROSO, 2012). As margens de comercializao podem ser observadas em toda a cadeira
de valor das OPME, e no s dos hospitais para
as operadoras. Isso, inevitavelmente, reflete-se
nos custos do sistema de sade como um todo.
importante ressaltar que as ineficincias em elos anteriores podem se propagar
aos elos posteriores, resultando em ineficincias sistmicas. Assim, aumentos nos custos mdico-hospitalares, inclusive custos das
OPME, percebidos na intermediao financeira
(Operadoras de planos de sade, por exemplo)
podem ser causados por ineficincias localizadas nos elos anteriores, as quais foram incorporadas aos preos dos produtos e servios.
Alm disso, cada elo da cadeia de valor, ou seja,
cada ator desse mercado compete na transferncia de custos uns para os outros e no ganho
em lucros, de acordo com o poder de barganha
de cada um.
Nesse sentido, alguns autores sugerem que
a reorganizao dos servios de sade e a eliminao de servios desnecessrios poderiam
melhorar a eficincia do sistema e, portanto,
reduzir o crescimento dos custos (PEDROSO,
2010).
Alm do acmulo da lucratividade entre os
participantes da cadeia de valor das OPME, h
o acmulo de impostos que incidem durante a
comercializao do produto. Em um estudo da
Anvisa, foram destacados os seguintes tributos: IPI (Imposto sobre Produtos Industrializados), ICMS (Imposto sobre Operaes Relativas
Circulao de Mercadorias e sobre Presta-

10

Textos para Discusso n 55 - 2015

es de Servios de Transporte Interestadual,

Intermunicipal e de Comunicao), Pis/Cofins
(Programa de Integrao social e Programa de
Formao do Patrimnio do Servidor Pblico/
Contribuio para Financiamento da Seguridade Social), Pis/Cofins - importao e II (Imposto de Importao) (ANVISA4)

ecem produtos que so prximos, porm no

so substitutos perfeitos, devido a pequenas
diferenciaes.

No Brasil, pode-se destacar o maior nmero

de produtos para a sade importados comparativamente produo nacional. Segundo
dados da Associao Brasileira de Indstria de
Artigos e Equipamentos Mdicos e Odontolgi3.5. Falhas de mercado no setor de
cos (ABIMO), em 2014, a balana comercial do
produtos de sade
setor foi US$3,7 bilhes negativa (que em parte
pode ter que ver com a valorizao do real) e a
Algumas falhas de mercado podem ser apon- parcela da produo nacional de consumo em
tadas como impactantes nos preos pagos por relao ao consumo total aparente foi de 36,2%
produtos para a sade. Dentre as quais, desta- (ABIMO, 2014).
cam-se o oligoplio diferenciado, a assimetria
Os principais produtores de dispositivos de
de informao e os casos de corrupo (PAULY,
alta tecnologia, quase sem exceo, so da
2008). Abaixo esto expostos detalhes de alguUnio Europeia, Estados Unidos ou Japo. No enmas dessas falhas.
tanto, foi destacado no relatrio da ABDI (2009)
a ascenso recente da China no grupo dos prin
3.5.1. Oligoplio diferenciado:
cipais fornecedores externos brasileiros, passando da 16a posio (0,9%) em 2000, para a
Atualmente, tem-se um oligoplio mundial 11a posio (1,9%) em 2004, e para a 4a posio
no setor de produtos para a sade, o qual (5,7%) em 2008. Dados do primeiro semesdominado por um grupo restrito de grandes tre de 2009, reforam o papel de destaque da
empresas internacionais que produzem equi- China no ranking dos maiores fornecedores no
pamentos sofisticados e de alto valor unitrio. setor de equipamentos mdicos, hospitalares e
As 20 maiores empresas mundiais respondiam odontolgicos (EMHO5) para o Brasil, com uma
em 2009 por 70% da produo mundial, sen- participao de 6,5% (ABDI, 2009).
do 16 delas de origem norte-americana (ABDI,
Alm da concentrao do mercado e da bal2009). ALTENSTETTER (2001), em um trabalho
ana comercial negativa, a ABIMO divulgou
preparado para a conferncia European Inteque, em 2013, 38,3% das empresas do setor esgration and Health Care Systems: A Challenge tavam localizadas no estado de So Paulo. Esse
for Social Policy, indicou as empresas mais dado pode fazer parte das justificativas do valor
fortes de cada segmento, sendo a Siemens
pago pelos produtos para sade no estado de
(Alemanha), Hewlett-Packard (Estados Unidos),
So Paulo ser menor do que quando comparaToshiba (Japo), Philips (Holanda) e GEThompdos a outros estados (ABIMO, 2013).
son (Estados Unidos) empresas que dominam
o mercado mundial de equipamentos mdicos

3.5.2. Assimetria de Informao:
e eltricos, e a Boston Scientific e Medtronic o
setor de implantes (ALTENSTETTER, 2001).
O mercado de produtos para a sade e, esAlm de poucas empresas responderem pela
pecificamente das OPMEs, caracterizado por
maior parte da produo mundial de produtos
um nmero de potenciais falhas de mercado.
na sade, o setor se caracteriza tambm por
Uma dessas falhas de mercado a assimetria
um oligoplio diferenciado, no qual um nmeNo relatrio de acompanhamento setorial, equipamentos
ro relativamente pequeno de vendedores ofer- 5
mdicos, hospitalares e odontolgicos volume IV, novembro de 2009 (ABDI),
4
ANVISA

Agncia
Nacional
de
Vigilncia
Sanitria.
Tributos incidentes sobre o setor de produtos para a sade.
Disponvel
em:
<
http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/
f0e88a8049c454a8a070a66dcbd9c63c/Microsoft+Word+-+Tributos+-+Produ
tos+para+Sa%C3%BAde+vs+final.pdf?MOD=AJPERES> Acesso em 23/03/2015

foram considerados para as anlises a definio de empresas EMHO, as

quais compreendem os produtos: de implantes, prteses e equipamentos de
reabilitao; de radiologia e de diagnstico por imagem; de odontologia; de
equipamentos mdico-hospitalares; e de laboratrio, podendo incluir tambm
o segmento de materiais de consumo mdico-hospitalares. No entanto, foram
excludos da anlise o segmento de material de consumo mdico-hospitalar.

11

Textos para Discusso n 55- 2015

de informao que caracteriza um mercado

com diferentes compradores, pagando diferentes preos por um mesmo produto para uma
mesma empresa. Isso muitas vezes acontece
pela proibio da divulgao dos preos pagos
estabelecido em contrato realizados entre os
fornecedores e servios de sade, aumentando
significativamente a assimetria de informaes
(EUROPEAN COMMISSION, 2013; PAULY, 2008).

Isso faz com que a relao entre os fornecedores e provedores seja fortalecida, em detrimento da expanso do mercado e do aumento
da competitividade no setor.
Alm das assimetrias encontradas na relao
fornecedor x provedor e provedor x operadora,
pode-se destacar tambm a relao do prprio
paciente com seu provedor. Em geral, o paciente aparece como a parte que possui menos
informaes sobre qual o melhor tratamento
para si e quais so os materiais ou medicamento disponveis no mercado. Dessa maneira, os
provedores podem tomar decises que acomodam seus prprios interesses em detrimento
da melhor escolha, pelo menos financeira, para
seu paciente (NBER, 2011).

Alm disso, os fabricantes tm a vantagem de ter muito mais informaes do que os

usurios eles conhecem o funcionamento e
limitaes de seu produto e a estrutura de
custo envolvida. Enquanto que o usurio (demanda do mercado) possui informaes muito
fragmentada sobre o prprio produto e sobre
os substitutos disponveis. Dessa forma, e com
o agravo da falta de evidncias clnicas na literatura, os usurios so fortemente depen-
3.5.3. Corrupo
dentes do conhecimento, experincia e informaes fornecidas pelo fabricante (EUROPEAN
Outro fator que impacta nos custos das
COMMISSION, 2013).
OPME a corrupo que envolve a comerciaComo mais um ponto de assimetria, desta- lizao desses produtos e o sistema de sade
ca-se o fato da operadora de sade no ter como um todo.
controle sobre a negociao realizada entre o
fornecedor da tecnologia e o prestador. (ANS,
2013). Isso faz com que a deciso de quais tipos
de produtos para a sade devem ser comprados seja fortemente influenciada por mdicos
e suas preferncias. Essas preferncias podem
ser modeladas por preferncias de pacientes,
mas principalmente refletem a familiaridade
que o mdico tem com um modelo de produto
especfico - julgamento de caractersticas dos
produtos, preferncias por especficos fornecedores e relao prxima com representantes
de vendas (PAULY, 2008).

Para reduzir a relao entre o provedor
e o fornecedor, a ANS, em 2013, preconizou
que o profissional requisitante tem a obrigao
de, quando assim solicitado pela operadora de
plano privado de assistncia sade, justificar
clinicamente a sua indicao e oferecer pelo
menos 03 (trs) marcas de produtos de fabricantes diferentes (ANS, 2013). Ainda assim, a
prpria operadora de sade no tem controle
sobre o preo que ir pagar, uma vez que no
participa da negociao de preo do produto.

Em dois estudos, um realizado pela Comisso

Europeia (EUROPEAN COMMISION, 2013) e
outro pelo Programa das Naes Unidas para o
Desenvolvimento (UNDP, 2011), so apontadas
as principais ocorrncias de corrupo na cadeia de abastecimento de produtos para a sade.
Dentre elas podemos destacar: (i) Suborno /
extorso / propinas em fase de certificao; (ii)
Suborno / extorso / propinas em contratos
pblicos; (iii) Favoritismo nos contratos, por exemplo, na seleo de um concorrncia limitada
ou por pedido direto; (iv) Conluio nos contratos,
por exemplo, em licitaes fraudulentas e diviso de mercado; (v) Premiao inadequada de
contratos a fornecedores, por exemplo, quando as empresas que no oferecem realmente
os servios necessrios so escolhidos numa
licitao; (vi) desvio de suprimentos no sistema
de distribuio para ganhos privados; (vii) desvio de fundos de sade; (viii) absentismo; (ix)
roubo de suprimentos mdicos e; (x) pagamentos de comisses informais na comercializao
dos produtos (EUROPEAN COMMISSION, 2013;
UNDP, 2011).

12

Textos para Discusso n 55 - 2015

Para uma melhor ilustrao, adaptou-se

o mapa encontrado no documento da UNDP
(2011), Fighting Corruption in the Health
Sector: Methods, Tools and Good Practices
que ilustrou as principais possveis formas de
corrupo no sistema de sade (figura 1).
Ressalta-se que tais prticas indevidas so

agravadas em consequncia da assimetria de

informaes, da falta de transparncia nas negociaes desses produtos, das regras e regulamentaes fracas ou inexistentes, da falta
de prestao de contas, dos salrios baixos da
rea da sade e da oferta limitada de servios
(EUROPEAN COMMISSION, 2013; UNDP, 2011).

Figura 3: reas centrais do sistema de sade e os riscos de corrupo

Corrupo poltica
Aprovao e definio
de normas

Extorso na inspeo

Influncia sobre
tomadores de
deciso

Aquisio - Influncia sobre a

deciso e pagamento de
comisso

Pagadores (setor
pblico, planos de
sade, paciente)
Negar
incentivos
para conter
custos

Faturas
superestimadas e
superfaturadas
Absentesmo
Pacientes fantasmas

Suborno para ignorar regras

Outros fornecedores
(ex.: construo,
ambulncias)

Corrupo poltica
Aprovao e definio
de normas

Gov. Regulador

Provedores (Servios
de sade pblicos e
privados, mdicos)
Fraude no uso de
plano de sade

Pagamentos informais
Tratamentos e
prescries
desnecessrios

Influncia sobre
tomadores de
deciso

Fornecedores
(medicamentos e
produtos para a sade)

Influncia sobre a deciso

e pagamento de comisso
Prticas de prescrio
(medicamentos e produtos
para a sade)

Pacientes
Fonte: UNDP - Fighting Corruption in the Health Sector: Methods, Tools and Good Practices. Outubro de 2011. Disponvel em: <http://www.undp.org/
content/dam/undp/library/Democratic%20Governance/IP/Anticorruption%20Methods%20and%20Tools%20in%20Health%20Lo%20Res%20final.pdf >.
Acesso em 22/01/2015

4.
Cenrio nacional e algumas
sugestes para a reduo dos altos
valores pagos por produtos para a
sade.

Aps algumas denncias de fraudes com

rteses e prteses no sistema de sade, o governo Federal vem tomando iniciativas para a
correo do problema. Dentre elas, foi institudo o Grupo de Trabalho Interinstitucional
sobre rteses e Prteses, pelos ministrios da
Sade, Fazenda e Justia em janeiro de 2015,
para apresentar medidas que buscam corrigir
irregularidades e inadequaes do mercado
de dispositivos mdicos. Esse grupo discutiu,
principalmente, (i) a criminalizao das fraudes
no fornecimento, aquisio ou prescrio de

rteses e prteses no Brasil; (ii) a padronizao

d as nomenclaturas e criao de um sistema
de informao; (iii) a criao e implantao do
Registro Nacional de Implantes (RNI) que conter informaes tcnicas e econmicas dos
dispositivos mdicos implantveis (DMI), possibilitando o rastreamento dos produtos desde
a produo at a implantao no paciente; (iv)
a melhora de gesto do SUS: incio de envio da
Carta SUS para procedimentos com DMI, correspondncia enviada para o cidado que realizou o procedimento mdico, com a data de entrada na unidade de sade, o dia da alta mdica,
o motivo de internao e o valor pago pelo SUS
pelo tratamento; e (v) a definio de uma agenda permanente de trabalho do Departamento
Nacional de Auditorias do SUS (Denasus) para a

1313

Textos para Discusso n 55 - 2015

realizao de auditorias destinadas apurao screvem as caractersticas dos produtos para

de irregularidades no uso de DMI
a sade, oferecendo um instrumento internacional para a identificao de todos eles (WHO,
Como um dos resultados das aes dos
2009; WHO, 2010). Antes da GMDN,
exisministrios, foi instituda a Portaria n403, de
tiam vrias nomenclaturas mundialmente, to07 de maio de 2015, que disciplina a aquisio,
das construdas em estruturas diferentes e utio recebimento, a utilizao e o controle de rlizadas localmente ou nacionalmente para fins
teses, Prteses e Materiais Especiais (OPME)
diferentes e com diferentes abordagens (WHO,
pelas Unidades Hospitalares subordinadas
2010). A padronizao internacional da nomenSecretaria de Ateno Sade do Ministrio da
clatura de produtos para a sade proporcionaSade (SAS/MS). Nessa portaria, so discutidos
r, por exemplo: (i) a troca de dados entre fabalguns pontos importantes que podem auxiricantes, reguladores e autoridades de sade,
liar na reduo dos valores das OPME como (i)
(ii) a identificao de eventos adversos, (iii) a
as aquisies devem observar especificaes
troca de informaes de vigilncia ps-comertcnicas e os parmetros mnimos de desemcializao, gesto de compras e cadeia de supenho e qualidade das OPME; (ii) a quantidade
primentos, (iv) a identificao de uma alterao
a ser adquirida ser estabelecida em funo do
apenas no design do produto (sem que haja, no
consumo e utilizao provveis; (iii) a definio
entanto, uma alterao de sua funcionalidade
do objeto das aquisies dever ser precisa, sue; (v) a troca de informaes para pesquisa, maficiente e clara, vedadas as especificaes que,
nuteno de registros mdicos, e-commerce e
por excessivas, irrelevantes ou desnecessrias,
inventrios (ANAND, 2010; WHO, 2009; WHO,
limitem a competio; e (iv) nas aquisies de
2010).
OPME que possuam conjuntos de componentes com tamanhos variveis, o Termo de Referncia conter clusulas que estabeleam a
- Aperfeioamento dos critrios para a inserobrigao do fornecedor em realizar todas as
o do produto para a sade no mercado:
trocas de componentes no utilizados, mesmo
H a necessidade de se aperfeioar os critdepois de expirada a sua validade ou garantia,
rios
para a entrada de novos produtos para a
bem como a cesso de instrumental de colocasade no Brasil, por meio de maiores exigno, sob regime de comodato.
cias de evidncias clnicas e de segurana. Esse

Alm do que est sendo feito pelos dos
aperfeioamento importante para impedir,
ministrios da Sade, Fazenda e Justia, sugerou pelo menos reduzir, a entrada de tecnoloem-se outros pontos importantes que podero
gias custosas para os sistemas de sade, sem
ajudar na reduo dos altos custos pagos pelas
evidncias clnicas de melhora de sade.
OPME:
Atualmente no pas, a empresa responsvel
pelo produto para a sade deve apresentar
- Padronizao da nomenclatura e da classi- para o registro e/ou o cadastro, informaes
sobre a empresa e, quando cabvel, informaficao dos produtos para a sade:
es econmicas e certificado de conformidade
A padronizao da nomenclatura dos produemitido pelo INMETRO. No entanto, em momentos para a sade, inclusive das OPME, pode seto nenhum so requisitadas informaes sobre
guir uma nomenclatura global para ser usada
eficcia e segurana dos produtos (ANVISA,
por reguladores para a classificao
de disposi14
2010). Segundo TARRICONE (2014), uma respostivos mdicos, a Global Medical Device Nomenclature (GMDN6) . A GMDN foi criada, em 1997 ta para esses problemas so colaboraes mais
sinrgicas entre agncias reguladoras e agnpelo GHTF (Global Harmonization Task Force) e
cias de avaliao de tecnologias de sade (ATS).
uma classificao realizada por meio de uma
Um exemplo disso a atuao da Medicines
descrio genrica comum para termos que de6 Global Medical Device Nomenclature (GMDN): https://www.gmdnagency.org/

and Healthcare products Regulatory Agency

14

Textos para Discusso n 55 - 2015

(MHRA7) , uma agncia executora do Ministrio da Sade do Reino Unido,responsvel por

regular todos os medicamentos e dispositivos
mdicos (MHRA, 2008). A MHRA tambm colabora com outras agncias envolvidas na rea
da sade, incluindo a National Patient Safety
Agency (NPSA) e National Institute for Health
and Clinical Excellence (NICE) (MHRA, 2008;
MHRA 2013).
Pelo MHRA, um fabricante de um produto
para a sade tem que realizar uma investigao
clnica como parte do processo de obteno de
uma CE marking, ou seja, tem que demonstrar
que o dispositivo est em conformidade com
os requisitos essenciais da Unio Europia.
As letras CE8 so a abreviatura da expresso
francesa Conformit Europene, que significa Conformidade Europia. A marcao CE
uma exigncia legal e obrigatria para produtos vendidos na Unio Europeia que se inserem
no mbito da diretiva CE marking, a qual inclue
os medical devices. Para demonstrar tal conformidade, geralmente necessrio fornecer dados clnicos que consistem em uma avaliao
da literatura disponvel em relao segurana, desempenho, caractersticas e finalidade do
produto e/ou uma avaliao clnica dos resultados de investigaes realizadas (MHRA, 2013).

- Alterao do modelo de pagamentos e utilizao de protocolos clnicos:

Alm da padronizao da nomenclatura e
dos critrios de insero dos produtos para a
sade no mercado, h tambm a necessidade
de se padronizar as suas utilizaes. Como uma
alternativa, pode-se citar a alterao do modelo de pagamento das operadoras de sade
para os provedores. No Brasil o principal modelo de pagamento o fee-for-service ou conta aberta por unidade de servio, no qual cada
item utilizado na internao do paciente detalhado na conta, aps um processo de faturamento em que profissionais de sade contrata7 Para informaes mais detalhadas da Agncia, visitor o site: Medicines and
Healthcare products Regulatory Agency (MHRA). <http://www.mhra.gov.uk/
Howweregulate/Devices/index.htm>
8 As letras CE so a abreviatura de expresso francesa Conformit
Europene, que literalmente significa Conformidade Europeia. Para um
melhor entendimento, consultar: http://www.mhra.gov.uk/Howweregulate/
Devices/Complyingwithlegislation/ActiveImplantableMedicalDevicesDirective/
ConformityassessmentandtheCEmark/index.htm.

dos pelo hospital analisam a internao (ANS,

2012). Uma opo de modelo de pagamento
o Diagnosis Related Group (DRG), um tipo
de classificao de pacientes hospitalares que
leva em considerao o consumo de recursos,
reunindo os pacientes clinicamente homogneos em um mesmo grupo (Mathauer e Wittenbecher, 2013; LARA, 2015). Esse mtodo parte
do pressuposto de que esses diagnsticos requerem protocolos de tratamento similares e,
por isso, quantidades similares de recursos.
Em geral a utilizao de DRG gera os seguintes
benefcios (PWC, 2014; LARA, 2015): (i) conteno dos custos mdicos e melhora na eficincia
dos servios hospitalares; (ii) alterao do comportamento mdico no sentido de incentivar
a eficincia mdica e a reduo dos nmeros
de prescries de medicamentos e de exames
de diagnstico; (iii) aumento da transparncia
dos gastos hospitalares; (iv) aumento da produtividade; (v) diminuio de tratamentos excessivos; e (vi) possibilidade de ser customizado
s caractersticas de cada pas. Sendo assim, a
utilizao do DRG pode auxiliar na diminuio
da utilizao desnecessria desses produtos e
no aumento da transparncia dos gastos, reduzindo a assimetria de informao.
Alm disso, a padronizao da utilizao dos
produtos da sade deve ocorrer via a utilizao
de protocolos clnicos pelos hospitais, ou seja,
a aplicao de diretrizes baseadas em evidncia que permitam controlar a prtica mdica.
Essa padronizao, alm de aumentar a segurana do paciente, reduzir a relao mdicofornecedor.

- Reduo do efeito cascata lucratividade +

impostos:
No trabalho realizado pela Anvisa foi indicado que o Imposto sobre Circulao de Mercadorias e Prestao de Servios (ICMS), o PIS/
Cofins e o PIS/Cofins - Importao so os impostos que tm maior impacto no preo final
dos produtos para a sade comercializados no
Brasil. O trabalho sugeriu que houvesse tratamento tributrio diferenciado para o setor de
produtos para sade, o que possibilitaria a
reduo de preos e a ampliao do acesso a

15

Textos para Discusso n 55 - 2015

esses produtos, essenciais sade da popula- blico (RICHARDSON, 2014).

o (ANVISA, 2012).

Ainda, o acmulo de lucratividade e impostos intensificado pela longa cadeia de valor
dos produtos para a sade, a qual envolve importadores, distribuidores regionais, operador
logstico, hospital e operadoras de sade. Uma
alternativa , por exemplo, a compra conjunta
de produtos por grupo de hospitais, possibilitando economia de escala e aumentando o
poder de barganha dos provedores em relao
aos fornecedores dos produtos.

- Regras que disciplinem a relao entre distribuidores e mdicos:

A exemplo de Portugal, o distribuidor no

pode ser responsvel pela colocao de dispositivos mdicos no mercado. Perante a legislao de Portugal, o nico responsvel pela colocao no mercado o fabricante. Isso poder
concentrar a relao do mdico apenas com a
empresa fabricante, o que, somado s maiores
regras que disciplinem essa relao, poder
reduzir pagamentos informais no setor (INFARMED, 2009). Entretanto, apesar de ser mais
- Regras que disciplinem as relaes entre fcil o controle de um nmero menor de empresas, isso pode levar a formao de um cartel
fornecedores e mdicos:
de fornecedores que manipulem os preos dos
Regras que disciplinem as relaes entre for- produtos.
necedores e mdicos tem como funo tornar
mais transparente, para a populao, possveis
Alm das aes do setor pblico de sade,
conflitos de interesses que possam ocorrer
nessa relao. Alm disso, tem como funo possvel citar, como caso de sucesso, o proreduzir a prescrio inadequada de produtos e grama de segunda opinio realizado pelo Hostornar independente a produo de pesquisa pital Israelita Albert Einstein. Nesse programa,
cientfica na rea da sade. A relao mdico- os pacientes que apresentavam indicao de
fornecedor pode incluir desde refeies gratui- tratamento cirrgico de coluna foram encamitas, consultorias e pagamentos para ministrar nhados, pelas fontes pagadoras, para uma
palestras at financiamento direto de pesqui- avaliao de segunda opinio mdica no Censas. Essas relaes podem ter muitos resulta- tro de Referncia de Tratamento da Coluna
dos positivos e serem componente chave no Vertebral do Hospital Israelita Albert Einstein
desenvolvimento de novos produtos para a (HIAE). Seguindo protocolos de avaliaes e
sade. No entanto, podem tambm criar con- tratamentos, o paciente era consultado, de
flitos de interesse e, em alguns casos, influen- modo independente, por um mdico ortopeciar a prpria conduta mdica (RICHARDSON, dista e um mdico fisiatra, que verificavam
a necessidade da cirurgia e se essa estava
2014)..
adequada. Como alternativa e havendo indicaComo exemplo, pode-se citar o Physician
Payments Sunshine Act (PPSA) dos Estados o, o paciente poderia passar por tratamentos de reabilitao, seguindo protocolos de
Unidos, tambm conhecido como seo 6002
reabilitao para doenas de coluna do HIAE.
do Affordable Care Act (ACA). Trata-se de regras
Alm da segunda opinio, foram: (i) definidas
exigindo que os fabricantes de produtos para
diretrizes de melhores prticas mdicas; (ii) sea sade divulguem, aos Centros de Servios
Medicare e Medicaid (CMS), quaisquer paga- lecionada uma lista curta de fornecedores de
OPME para negociao direta pelo hospital e;
mentos ou outras transferncias de valor feitas
(iii) negociados honorrios mdicos adequados
a mdicos ou hospitais de ensino. Tambm repara cirurgias e consultas entre mdicos e opquerido que certos fabricantes e organizaes
eradoras de planos de sade (FERRETTI, 2013;
de compras ( group purchasing organizations NETO, 2015). Como resultado, entre 1 de maio
GPO) divulguem se mdicos possuem alguma
de 2011 e 30 de abril de 2012, o custo total espropriedade ou investimento na empresa. Os
timado do tratamento realizado no HIAE foi
dados recolhidos so divulgados num site pde R$ 2.339.326,09, valor que se contrape ao

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Textos para Discusso n 55 - 2015

custo inicial estimado dessa mesma coorte de

pacientes em R$ 6.047.036,52. Isso representa
reduo em 158,5% do valor que seria gasto
caso o tratamento fosse realizado do modo inicialmente proposto (FERRETTI, 2013).

podem auxiliar na reduo dos altos custos dos

produtos para a sade, lembrando sempre que,
um problema complexo como esse pede uma
soluo complexa, envolvendo diversas aes e
todos os atores do sistema de sade brasileiro.

5.

6.

Consideraes finais:

O mercado dos produtos para a sade,

mais especificamente das OPME, caracterizado pelos seus altos custos e pelos valores
discre-pantes pagos entre diferentes hospitais
e operadoras de sade. Os valores retirados
do estudo da Anvisa, demonstrados no incio
do trabalho, exemplificaram o tamanho das
distores observadas nos gastos com esses
produtos e o grande impacto que isso pode
trazer para os sistemas de sade do pas.
A fim de encorajar a discusso em torno do
problema, foram demonstrados diversos pontos que causam as distores observadas nos
valores pagos por OPMEs. Foram discutidos a
prpria estrutura de custos desses produtos
que faz com que eles se tornem mais caros, a
falta de critrios para sua a insero no mercado e a dificuldade em se encontrar substitutos, seja por uma diferenciao no produto ou
pela falta de padronizao em sua nomenclatura. Ainda, foram levantadas caractersticas
do prprio sistema de sade brasileiro que tem
impacto no aumento de custos dos produtos
para a sade, como o tamanho dos hospitais,
os hospitais de corpo clnico aberto e o acmulo da lucratividade e dos impostos ao longo da
cadeia de valor. As falhas de mercado, como o
oligoplio, a assimetria de informao e a corrupo dentro do sistema de sade so pontos
importantes que tambm acarretam o aumento dos valores.

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02 abr 2015.

Ressalta-se, por fim, que os altos valores

pagos pelos produtos para a sade se traduzem em custos maiores para as operadoras de
sade e, consequentemente, reajustes maiores para os beneficirios dos planos de sade.
Sendo assim, reduzir as distores que envolvem esse mercado de interesse tanto de
hospitais, quanto das operadoras de sade e
ANAHP- Associao nacional de hospitais
dos beneficirios. Para tanto, foram apresenta- privados. Observatrio anahp, edio 6/2014.
das, no final do texto, algumas sugestes que

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Textos para Discusso n 55 - 2015

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