Investigacin de brotes

Corredor endmico y fases

Gloria Surez-Rangel, MD, FETP Colombia, PhD

Consultor en epidemiologa y salud pblica
Marzo 2016

Objetivos
Describir las fases de investigacin de brotes
Identificar tipos de fuentes y dinmica de la
transmisin de la enfermedad de un brote
Seleccionar el diseo de estudio y los mtodos
de anlisis para investigar, preparar y presentar
una investigacin de brote

Descripcin general de la
presentacin

Definiciones
Corredor endmico
Formas para identificar brotes
Factores relacionados con la decisin de investigar
Objetivos de las investigaciones de brotes
Fases de investigacin de brotes

Historia de epidemias y brotes

Medicina hipocrtica: epidemia y contagio no
relacionados
Siglo XIX: relacin entre casos primarios y
secundarios Teora del contagio de Henle-Kock
Siglo XX: epidemia uso criterios cuantitativos y
comparativos
Actualmente: hay conceptos definidos de
endemia, epidemia, pandemia

Definiciones
Endemia: presencia cotidiana de la enfermedad
o evento en la poblacin, incluye variaciones
estacionales
Brote: incremento significativo de ms casos
(observado) de una enfermedad o evento que
supera lo esperado en personas/animales, en
lugar y tiempo particular, ocasionados por
enfermedades o desastres naturales
Epidemia limitada en tiempo y espacio

Definiciones (II)
Conglomerado/cluster: nmero de casos pequeo
agrupado en lugar y tiempo y no es implcita la
posible relacin epidemiolgica, no supera el total
Epidemia: es brote, ampliamente diseminado y es
definido (ej. >3 regiones) y declarado por las
autoridades del pas (salud o presidente)
Pandemia: extensin de la epidemia a varias
regiones geogrficas, en varios continentes
o incluso a nivel mundial

Fases de la alerta pandmica

Fase 1 virus circula en animales y sin transmisin a humanos
Fase 2 virus en animales domsticos/salvajes infecta humanos
Fase 3 Grupos pequeos de personas con la infeccin.
Contagio entre humanos limitada y en ciertas circunstancias
Fase 4 transmisin entre personas y brotes en comunidades
Fase 5 propagacin del virus de persona a persona al menos
en dos pases de una regin de la OMS
Fase 6 aparicin de brotes comunitarios en al menos un tercer
pas de una regin distinta

Criterios para identificar epidemia

Cuantitativos
Magnitud: incremento de casos en tiempo y espacio
Estadstico: incremento significativo comprobado por estadstica

Cualitativos

Especficos: etiologa, edad, lugar, ocupacin

Operativo: casos relacionados con la misma fuente de infeccin
Incidentes: exposicin aguda a alteracin ambiental
Importado: procede de otro territorio y no existe en el lugar
donde enferma. Debe identificarse la transmisin local

Deteccin de epidemias
Existen criterios generales y especficos para definir si
existe o no epidemias:
Anlisis epidemiolgico de datos de vigilancia
Caractersticas epidemiolgicas de la enfermedad
Agente, transmisin, difusin, incidencia, forma de presentacin de
los casos

Deteccin de riesgos y de las poblaciones expuestas

Formas para identificar brotes

Revisando:
Datos de vigilancia de enfermedades/eventos
Reportes mdicos sobre diagnsticos inusuales
Ej. Dengue entre hospitalizados con otra enfermedad

Reportes del laboratorio

Ejs. Infeccin de heridas quirrgicas por bacteria X
Infeccin urinaria en pacientes con sonda vesical

De los medios de comunicacin

Ejs. Muerte de bolitos en las calles
Muerte de caballos

Identificacin cuantitativa de brotes

Tiempo
Grficos histricos: canal endmico, grficos pasado presente y
el ndice epidmico
Series temporales: identifica componentes de la serie: secular,
cclico, estacional e irregular

Tiempo-espacio
Casos relacionados por prueba de Knox

Espacio

Casos
prximos
espacio

Si
Si a
No c
Todos a+c

Casos prximos tiempo

No
Todos
b
a+b
d
c+d
b+d
a+c+b+d

Anlisis geogrfico (puntos, reas), mapas de probabilidades

Persona
Caractersticas de la persona
Laboratorio: 2 casos de igual cepa en igual tiempo (entre PI)

Anlisis tardo de datos de vigilancia

Primer
caso
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

Da

40

37

34

31

28

25

22

19

16

13

10

Oportunidad de
control

Casos

Atraso en
respuesta

Deteccin
tarda

Anlisis oportuno de datos de vigilancia

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

Da

40

37

34

31

28

25

22

19

16

13

10

Oportunidad
de control

Casos

Comunicacin
proactiva de riesgos
reales o potenciales

Respuesta
rpida

Deteccin
temprana

Alteraciones de tasas de incidencia

Descartar que no tenga artecfactos:
Cambios en la notificacin de los casos
Cambios en la definicin de caso de un ao a
otro
Modificacin de los denominadores de las tasas
Incremento de las unidades de notificacin

Factores que deben considerarse al

elaborar el canal endmico
Seleccionar la enfermedad/evento que afecta la
salud
No se recomienda en enfermedades agrupadas, ej.
Sndrome diarreico, Sndrome febril ictrico, etc.

Definir la poblacin para la cual se realizar el

estudio
Recolectar informacin de los aos a incluir
Generalmente se usan 5, 7 o 9 aos
Excluir aos epidmicos

Definir los intervalos de tiempo

Meses o semanas epidemiolgicas

Criterios de seleccin de enfermedades/

eventos el canal endmico
Ser enfermedad/evento endmica agudo
Tener periodo de incubacin breve
La enfermedad/evento debe ser de evolucin
aguda
Enfermedades infectocontagiosas
Intoxicaciones agudas
Otras

Canal o corredor endmico

Operaciones requeridas:
Selecciona la enfermedad o evento
Calcular
Medidas de tendencia central: media, mediana
Medidas de dispersin: rango, desviacin estndar,
intervalos de confianza, intervalos intercuartiles

Representacin grfica
Comparar casos observados con esperados

Canal o corredor endmico (II)

Operaciones requeridas (II):
Realizar interpretacin epidemiolgica

Alta actividad epidmica: los valores esperados son

prximos o superiores al intervalo de confianza (IC) sup.
Actividad epidmica normal: los valores observados son
prximos al valor central o entre IC superior e inferior
Baja actividad epidmica: valores observados son
prximos al IC inferior

Corredor endmico mtodo 1

Obtener la frecuencia del casos de evento por
semana epidemiolgica (sem) o mes (pocos
casos) en los ltimos 5 o 7 aos endmicos
Ordenar los datos del menor a mayor en cada
semana o mes y as se identifica el mayor, menor
y mitad
rea de seguridad debajo del valor menor
rea epidmica sobre el nivel superior

Ejemplo: Corredor endmico mtodo 1

Frecuencia del casos de evento por sem
Ene

Feb

Mar

Abr

May

Jun

Jul

Ago

Sep

Oct

Nov

Dic

Ao/mes
2011

20

25

30

35

37

40

38

40

35

32

20

18

2012

25

25

37

33

30

42

35

35

27

30

15

20

2013

30

25

30

38

35

35

34

30

30

15

17

20

2014

24

24

32

36

35

32

31

35

28

20

18

17

2015

22

20

20

35

35

40

45

38

30

25

22

18

Ordenar los datos de menor a mayor

Ene

Feb

Mar

Abr

May

Jun

Jul

Ago

Sep

Oct

Nov

Dic

Ao/ mes
Minimo

Media

Mayor

20

20

20

33

30

32

31

30

27

15

15

17

22

24

30

35

35

35

34

35

28

20

17

18

24

25

30

35

35

40

35

35

30

25

18

18

25

25

32

36

35

40

38

38

30

30

20

20

30

25

37

38

37

42

45

40

35

32

22

20

Corredor endmico mtodo 2

Obtener frecuencia de casos del evento por semana
epidemiolgica (sem) o mes (5 a 7aos endmicos)
Organizar aos en filas y meses/sem en columnas

Mtodos
1. Utilizando nmeros crudos con mediana y cuartiles
Cuartil: Nmero de aos+1* percentil deseado (p)/100
P25=Q1; P50:Q2; P75=Q3

Percentiles: son los valores que dividen la serie

de datos en 100 partes iguales

Corredor endmico mtodo 2

Calcular mediana y cuartiles en Excel
Cuartil 1 (p25)= Cuartil(seleccin datos de inicio a fin,1)
Cuartil 2 (p50)= Cuartil(seleccin datos de inicio a fin,2)
Cuartil 3 (p75)= Cuartil(seleccin datos de inicio a fin,3)
rea de seguridad debajo del Cuartil 1
rea epidmica superior al Cuartil 3

2. Usar la media aritmtica e intervalos de confianza

De preferencia use tasas

Corredor endmico mtodo 2 (II)

Interpretacin
Corredor endmico de Meningitis hospital X, pas X, 2011-2015

140
120
100
Tasas

rea/zona de xito debajo

del cuartil 1 (p25)
rea/zona de seguridad del
cuartil 1 al 2 (p50)
rea/zona de Alerta/alarma
del cuartil 2 al 3 (p75)
rea/zona epidmica
superior al cuartil 3 (p100)

80
60

rea/zona epidmica
rea/zona de Alerta/Alarma
Q3

rea/zona de seguridad

40
20

rea/zona de xito

Ene Feb Mar Abr May Jun

Jul

Ago Sep Oct Nov Dic

Q2
Q1

Ejemplo de Corredor endmico

mtodo 2 (III)
Corredor endmico de Meningitis X hospital X, pas X, 2010-2015
160

150
140

rea/zona epidmica 125

Nmero de casos

120

100

rea/zona de Alerta/Alarma
86

80

75

60

40

80

75

rea/zona
de seguridad
55

Q3

rea/zona de xito

Q2

45

40
25

20

Q1

0
Ene

Feb

Mar

Abr

May

Jun

Jul
Mes

Ago

Sep

Oct

Nov

0
Dic

2015

ndice epidmico
Razn: Nmero de casos observados en una
semana epidemiolgica / lo que esperan (mediana
de los ltimos cinco aos) para la misma semana
ndice esperable: 0,76-1,24
ndice alto: >1,25

til en enfermedades frecuentes

En enfermedad poco frecuentes no es til, porque
pequeas oscilaciones en la incidencia, ocasionan
grandes oscilaciones en el ndice

Razones para investigar brotes

Para prevenir y controlar la enfermedad
Para caracterizar el problema de salud pblica
Para conducir una investigacin y responder
preguntas cientficas
Para capacitar al personal de salud en los
mtodos
Por razones polticas/legales

Factores involucrados en la
decisin para investigar
Severidad de la enfermedad
Potencial de diseminacin
Disponibilidad de medidas de prevencin y
control
Consideraciones polticas
Relaciones pblicas
Disponibilidad de recursos

Ejemplos de Decisin de investigar

Si la enfermedad amenaza la vida, como la rabia
Si los signos/sntomas o diagnstico confirmado
sugieren que los pacientes podran no tener la
misma enfermedad
Si la enfermedad est asociado con una comida
especfica de un establecimiento
Si hubiera una presin externa de polticos o los
medios

Ejemplos de Decisin de investigar (II)

Si hay agrupaciones confirmadas/gran nmero de
enfermedad similar
Si las personas enfermas no pueden proporcionar
informacin adecuada para la investigacin
Si la enfermedad est asociada con un producto
distribuido comercialmente
Si un afectado rehsa dar su nombre pero s proporciona
informacin detallada
Si hay quejas repetidas hechas por los mismos individuos
sin que la investigacin no revele hallazgos significativos

Conocimientos previos para

investigar
Dominio de la realidad
Caracterizar rpidamente el brote descriptivo
Caracterizar contexto social, econmico y sanitario
Caracterizar el riesgo condicin de vida de expuestos
Fuentes de informacin

Campo terico
Historia natural de la enfermedad
Produccin de conocimiento

Conocimientos previos para

investigar
Marco metodolgico
Uso de paquetes estadsticos: EpiInfo, OpenEpi, SPSS, etc.
Accesibilidad a las fuentes: expedientes, laboratorios, etc.
Conocimientos de las limitaciones del estudio
Problemas de precisin informacin de casos conocidos del
brote, incrementar controles
Problemas de validez calidad de informacin no siempre alta
Otras limitaciones oportunidad del estudio, laboratorios, etc.

Objetivos de las investigaciones de

brotes
Confirmar la existencia de un brote o epidemia
Describir las caractersticas de las personas
Determinar poblacin de mayor riesgo

Identificar al agente etiolgico causante del brote

Identificar la fuente del brote
Identificar el modo de transmisin
Identificar los factores de riesgo

Diseo de estudios en investigacin de brotes

SI

Investigador
asigna
exposicin

Estudio
Experimental

NO
Asignacin
aleatoria

SI

aleatorio
controlado

Estudio observacional

NO

Hay grupo
de comparacin

Aleatorio
no controlado

SI

Reporte de
casos
Serie de casos
Estudios de
corte
transversal
Estudios
poblacionales
Estudios
correlacionales

NO

Estudio analtico

Estudio descriptivo

Direccin
del estudio
Exposicin

Exposicin

Resultado

Resultado

Estudio
Cohorte

Estudio
Caso control

Exposicin
Resultado al
mismo tiempo
Estudio
Transversal

Bibliografa
UNC-CDC. Material educativo del Field Epidemiology Training
Program de Centroamrica y Repblica dominicana (CAFETP)
Outbreak investigation Around the world: Case studies in
Infection Disease Field epidemiology / Editor, Mark S. Dworkin.
Jones and Barlett Publishers. 2010
Vigilancia epidemiolgica. / Editor, Ferran Martinez Navarro.
McGraw Hill Interamericana. 2004
Field Epidemiology / Editor, Michael Gregg. Second Edition.
Oxford University Press. 2002
Zulma Ortiz, Marcelo Bortman, Eugenia Esandi. Investigacin de
brote. Mdulos de epidemiologa bsica y vigilancia de la salud.
Ministerio de Salud de Argentina-Banco Mundial
MedPage Tools. Guide to Biostatistics. MedPagetoday.com

Muchas gracias

Ejercicio individual
1. Elaborar corredor endmico de datos asignados, usando el
modelo 2 - cuartiles y compararlos con la informacin del ao
2016
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
2011 20 25 30 35 37 40 38 40 35 32 20 18
2012 25 25 37 33 30 42 35 35 27 30 15 20
2013 30 25 30 38 35 35 34 30 30 15 17 20
2014 24 24 32 36 35 32 31 35 28 20 18 17
2015 22 20 20 35 35 40 45 38 30 25 22 18
2016 59 25 30 80 150 175 149 87 25 86

2. Interpretar el corredor endmico

Ejercicio individual - Resultados

1. Calcular los cuartiles en Excel
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
2011 20 25 30 35 37 40 38 40 35 32 20 18
2012 25 25 37 33 30 42 35 35 27 30 15 20
2013 30 25 30 38 35 35 34 30 30 15 17 20
2014 24 24 32 36 35 32 31 35 28 20 18 17
2015 22 20 20 35 35 40 45 38 30 25 22 18
2016 59 25 30 80 150 175 149 87 25 86
Q1
22 24 30 35 35 35 34 35 28 20 17 18
Q2
24 25 30 35 35 40 35 35 30 25 18 18
Q3
25 25 32 36 35 40 38 38 30 30 20 20
2016 29 35 49 80 150 175 149 87 25 86

Ejercicio individual Resultados (II)

Corredor endmico de Meningitis X hospital X, pas X, 2010-2015
160
150
140

rea/zona epidmica 125

Nmero de casos

120

100

rea/zona de Alerta/Alarma
86

80

75

60

40

80

75

rea/zona
de seguridad
55

Q3

rea/zona de xito

Q2

45

40
25

20

Q1

0
Ene

Feb

Mar

Abr

May

Jun

Jul
Mes

Ago

Sep

Oct

Nov

0
Dic

2015