PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO EN CALIENTE

REA :
LUGAR :

HORA INICIO :

FECHA :

HORA FINAL :

INSTRUCCIONES
1. Antes de completar este formato, lea el procedimiento de Trabajos en Caliente (AAAAAAAAA)
2. Una copia del Permiso Escrito para Trabajos en Caliente (VBBBBBBB1) debe permanecer en el rea de trabajo y el original ser entregado al rea de Seguridad y Salud
Ocupacional.
3. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, debe sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
4. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, este permiso NO PROCEDE
1.-

LISTA DE VERIFICACIN:
SI

Se requiere aplicar el procedimiento de Bloqueo y Rotulado (SSYMA-P11.01)?

Se cuenta cuentra con un Observador Contra Incendios?

Se retiro o protegio en un radio de 20 m. todo peligro de incendio o explosin (materiales

combustibles, pinturas, aceites, grasas, solventes, gases comprimidos).? En caso de proteger
especificar los controles en OBSERVACIONES

Se cuenta con un extintor operativo ubicado a 2 m como maximo?

Se ha verificado que los tanques, cisternas, recipientes o tuberas que hayan contenido
combustibles o lquidos inflamables se encuentren vacos, purgados, ventilados y lavados
adecuadamente y se ha coordinado con el area de Seguridad y Salud Ocupacional para verificar la
presencia de gases o vapores inflamables?

El soldador/esmerilador y el ayudante cuentan con el equipo de proteccion personal requerido?

El equipo de oxicorte cuenta con vlvulas anti-retorno de llama en las dos mangueras hacia los
cilindros?

Los accesorios (tenazas, cables, uniones) estan en adecuadas condiciones operativas?

Las mangueras del equipo de oxicorte estan aseguradas a sus conexiones por presin y no con
abrazaderas ?

N/A

Observaciones

10 Las mquinas soldadoras cuentan con su respectiva lnea a tierra?

11 El personal cuenta con el curso de Trabajos en Caliente?
El Observador Contra Incendios inspecciono 30 minutos despus de finalizado el trabajo, a fin de
12 verificar que no se haya originado algn incendio? Para el caso de areas criticas (almacenes, grifos)
debera realizar una segunda inspeccion 2 horas despus.

2.-

DESCRIPCIN DEL TRABAJO:

3.-

RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien ser el supervisor que permanecer durante la ejecucin de esta tarea
OCUPACIN

NOMBRES

FIRMA INICIO

FIRMA TRMINO

(*)

4.-

EQUIPO DE PROTECCIN REQUERIDO (EPP Bsico: Casco de seguridad, Lentes con proteccin lateral y zapatos de seguridad con punta de acero).
EPP Bsico

Guantes de neoprene / nitrilo

Orejeras

Lentes Goggles

Guantes de cuero / badana

Tapn auditivo

Careta

Guantes dielctrico (Clase ____ )

Full face

Traje (Impermeable / Tyvek)

Guante de cuero cromado

Respirador

Casaca de cuero cromado y escarpines

Guante de aluminio

Cartucho negro (vapor orgnico)

Traje de aluminio (mandil, escarpines)

Arns de seguridad

Cartucho blanco (gas cido)

Botas de jebe

Lnea de anclaje con absorbedor de impacto

Cartucho multigas (gas HCN)

Zapatos dielctricos

Lnea de anclaje sin absorbedor de impacto

Filtro para polvo P100

Otros (indique) :
5.-

HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

6.-

PROCEDIMIENTO: (registrar el nombre y cdigo del procedimiento y/o PET asociado a la actividad)

7.-

AUTORIZACIN Y SUPERVISIN
CARGO

NOMBRES

FIRMA

Supervisor
Responsable de rea de GFLC
Responsable de Seguridad y Salud Ocupacional
de GFLC

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