MANUAL

PROGRAMA
SEGURIDAD DEL
PACIENTE

UNIR I.PS.
20/04/2015
El presente documento hace parte de la Poltica de Seguridad del Paciente

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FECHA ELABORACION:

MANUAL PROGRAMA DE
SEGURIDAD AL PACIENTE

ELABORADO POR:
ZULLY M. RIASCOS

15/03/2015
REVISION:

REVISADO POR:

NIT. 900.775.738-7

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MANUAL PROGRAMA SEGURIDAD DEL PACIENTE

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FECHA ELABORACION:

MANUAL PROGRAMA DE
SEGURIDAD AL PACIENTE

ELABORADO POR:
ZULLY M. RIASCOS

15/03/2015
REVISION:

REVISADO POR:

NIT. 900.775.738-7

JUSTIFICACION
La seguridad del paciente est definida como el conjunto de elementos estructurales,
procesos, instrumentos y metodologas basadas en evidencias cientficamente probadas
que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de
atencin de salud o de mitigar sus consecuencias.
La OMS lanz la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, que busca estandarizar
en los hospitales y en los sistemas de salud prcticas que brinden mayor seguridad y
menos errores. En este marco, el Ministerio de la Proteccin Social de Colombia viene
realizando gigantescos esfuerzos para hacer efectiva la Estrategia de Seguridad del
Paciente en acciones concretas que se materialicen en resultados tangibles que
beneficien al paciente como pilar de la Poltica de Prestacin de Servicios en el pas y
como prerrequisito para las instituciones que deseen aplicar a la Acreditacin en Salud y
para Profesionales Independientes en el Sistema nico de Habilitacin.
En la actualidad los prestadores de servicios de salud todava tienen muchas dificultades
para detectar y disminuir el riesgo en la atencin y brindar mayor seguridad a los
pacientes. Por ello, es importante que cada prestador de servicios de salud adelante
diferentes acciones que contribuyan al desarrollo de estrategias, fortaleciendo sus
conocimientos y estimulando la investigacin en temas relacionados con la seguridad de
los pacientes, el manejo de los eventos adversos en salud y la gestin del riesgo clnico.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Minimizar en los usuarios de los servicios de UNIR I.P.S. el riesgo de sufrir un evento
adverso en el proceso de atencin en los servicios de consulta externa, toma de muestras
de laboratorio clnico, tamizacin de cncer de cuello uterino, ultrasonido, o de mitigar sus
consecuencias.

OBJETIVOS ESPECIFICOS
o

Direccionar las polticas del servicio y el diseo de los procesos de

atencin en salud hacia el desarrollo de una atencin segura.

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o
o
o
o
o

Detectar los puntos vulnerables en cada eslabn de la cadena de atencin

del paciente, con el fin de establecer barreras de seguridad que permitan
evitar la aparicin de eventos adversos.
Promover una cultura de seguridad en todos los trabajadores (auxiliar de
enfermera, medico, enfermero, auxiliar de servicios varios, etc.).
Implementar un sistema de reportes de eventos adversos, que permita el
anlisis y la gestin, con el fin de disminuir su incidencia y prevalencia.
Garantizar y promover la seguridad en los procesos asistenciales.
Implementar prcticas que mejoren el desempeo de los trabajadores y la
comunicacin interpersonal.
Educar a los pacientes y familiares en el conocimiento y abordaje de los
factores que pueden potencialmente incidir en mejorar la seguridad de los
procesos de atencin de la que son sujetos.
Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atencin en
salud mediante el despliegue de metodologas cientficamente probadas y
la adopcin de herramientas prcticas que mejoren las barreras de
seguridad y establezcan un entorno seguro de la atencin.

DEFINICIONES

Seguridad del Paciente: conjunto de elementos estructurales, procesos,

instrumentos y metodologas basadas en evidencias cientficamente probadas que
propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de
atencin de salud o de mitigar sus consecuencias.

Sistema de Gestin del Evento Adverso: se define como el conjunto de

herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la
progresin de una falla a la produccin de dao al paciente, con el propsito de
prevenir o mitigar sus consecuencias.

Evento Adverso: es la lesin o dao no intencional que se le produce a un

paciente mientras se le atiende. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y
no prevenibles.

Evento Adverso Prevenible: resultado no deseado, no intencional, que se habra

evitado mediante el cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial
disponibles en un momento determinado.

Evento Adverso No Prevenible: resultado no deseado, no intencional, que se

presenta a pesar del cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial.

Evento Adverso Potencial: ocurrencia cuando un error que pudo haber resultado
en dao, es afortunadamente descubierto y corregido antes de que suceda.

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Incidente: es un evento que sucede en la atencin clnica de un paciente y que no

le genera dao, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de
atencin.

Complicacin: es el dao o resultado clnico no esperado no atribuible a la

atencin en salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente.

Accidente: evento que implica dao a un sistema definido e interrumpe el proceso

o los resultados futuros del sistema previsible o no previsible.

Error Latente: errores en diseo, organizacin, entrenamiento y mantenimiento

que llevan al operador a errores cuyos efectos permanecen dormidos en el
sistema por largos periodos de tiempo.

Indicio de Atencin Insegura: un acontecimiento o una circunstancia que puede

alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o un evento
adverso.

Falla en la Atencin en Salud: una deficiencia para realizar una accin prevista
segn lo programado o la utilizacin de un plan incorrecto en las fases de
planeacin o de ejecucin. Las fallas son por definicin no intencionales.

Violacin de la Seguridad de la Atencin en Salud: las violaciones de la

seguridad de la atencin en salud son intencionales e implican la desviacin
deliberada de un procedimiento, de un estndar o de una norma de
funcionamiento.

Riesgo: es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.

Barrera de Seguridad: una accin o circunstancia que reduce la probabilidad de

presentacin del incidente o evento adverso.

Tecnovigilancia: es el conjunto de actividades que tienen por objeto la

identificacin y la cuantificacin de efectos indeseados producidos por los
dispositivos mdicos, as como la identificacin de los factores de riesgo asociados
a stos efectos o caractersticas relacionados con ste riesgo, con base en la
notificacin, registro y evaluacin sistemtica de los problemas relacionados con
los dispositivos mdicos, con el fin de determinar la frecuencia, gravedad e
incidencia de los mismos para prevenir su aparicin.

Farmacovigilancia: sistema que recoge, vigila, investiga y evala la informacin

sobre los efectos de los medicamentos, productos biolgicos, plantas medicinales
y medicinas tradicionales, con el objetivo de identificar informacin de nuevas

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reacciones adversas, conocer su frecuencia y prevenir los daos en los pacientes

(OMS).
Actividad en Salud Pblica que se encarga de la deteccin, valoracin,
entendimiento y prevencin de efectos adversos o de cualquier otro problema
relacionado con medicamentos, que se dispensan con o sin registro (INVIMA).

POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

La seguridad de los pacientes se constituye en una prioridad en la gestin de calidad del
cuidado que se brinda. De ah la importancia de reflexionar sobre la magnitud que tiene el
problema de eventos adversos, para prevenir su ocurrencia y progresar en acciones que
garanticen una prctica segura. Se trata de un compromiso que debe ser de todas las
instituciones formadoras del talento humano, profesionales, prestadoras de servicios de
salud y de la comunidad, para un cuidado de calidad.
En Colombia se estn dando los pasos iniciales a los procesos de seguridad del paciente
y UNIR I.P.S quiere ir de la mano con esta poltica para evolucionar en el conocimiento
cientfico, incluyendo nuevas prcticas y relaciones con otros sistemas afines, que
permitan finalmente brindar a los pacientes una atencin segura, ya que este debe ser el
objetivo primordial de la atencin en salud.
Por tal razn UNIR I.P.S est comprometido con generar una cultura de seguridad,
promoviendo en sus usuarios y trabajadores, la intervencin de cualquier accin
potencialmente insegura que ponga en riesgo la integridad de los usuarios, colaboradores
y visitantes, controlando los riesgos para garantizar una atencin segura.
Las buenas prcticas en la atencin de los pacientes, se vern reflejadas no solo en la
satisfaccin de los usuarios y del cliente interno sino tambin en la disminucin de la
morbi-mortalidad derivada de la ocurrencia de eventos adversos como son por ejemplo,
las infecciones, entre otros; que adems incrementan los costos para los prestadores de
servicios de salud.
En la grfica 1 se observan los lineamientos de la poltica de Seguridad del Paciente
emitidas por el Ministerio de Salud y Proteccin Social:

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GRAFICA 1

Iniciar con la atencin centrada en el usuario como principio orientador de la poltica de

seguridad del paciente, est en absoluta correspondencia con la razn de ser de la
prestacin de los servicios de salud: los Usuarios. La cultura de Seguridad se constituye
en el segundo principio, en tanto que el despliegue de las acciones de seguridad del
paciente requiere de ambientes de confidencialidad y confianza entre pacientes,
profesionales, aseguradores y comunidad. Obviamente los anteriores elementos deben
estar integrados al Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad de la Atencin en Salud,
que a su vez es un principio cuyos elementos son atravesados por la Seguridad del
Paciente.
El cuarto y quinto principio significa que en la Seguridad del Paciente no solo deben estar
involucrados diversas reas y/o procesos, sino tambin contar con la alianza del paciente
y su familia como sujetos activos y decisivos de las acciones de mejora de las
instituciones, finalmente, el principio de alianza con el profesional de la salud, incluye el
reconocimiento del carcter tnico de la atencin brindada por el profesional de la salud.

La I.P.S UNIR est comprometida con generar una cultura de seguridad,

promoviendo en usuarios y trabajadores la intervencin de cualquier accin
potencialmente insegura que ponga en riesgo la integridad de nuestros usuarios,
colaboradores y visitantes, controlando los riesgos para garantizar una atencin
segura, por lo tanto sus servicios tendrn como poltica de seguridad del paciente
detectar la ocurrencia de situaciones que evidencien problemas o fallas
relacionadas con eventos que pongan en peligro su integridad, a travs de una
cultura institucional enfocada en la prevencin del riesgo mediante estrategias que
fomenten la deteccin oportuna, el establecimiento de medidas correctivas y el
seguimiento que garantice un entorno seguro de la atencin.

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En el proceso de la adopcin de los lineamientos de la poltica de Seguridad del Paciente,

se considera que algunos son de competencia de las instituciones de prestacin de
servicios, otras del ente territorial y otras relacionadas al Ministerio de Salud y la
Proteccin Social.
FIGURA 2

REFERENTES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

La implementacin del Programa de Seguridad del Paciente en la I.P.S UNIR, est
enmarcado en la aplicacin de los lineamientos para la implementacin de la poltica de
seguridad del paciente del Ministerio de la Proteccin Social en Noviembre de 2008 cuyo
objetivo es Direccionar las polticas institucionales y el diseo de los procesos de atencin
en salud hacia la promocin de una atencin en salud segura; y la Gua Tcnica Buenas
prcticas para la seguridad del paciente en la atencin en salud
www.minproteccionsocial.gov.co, emitida por el Ministerio de la Proteccin Social en el
2010, cuyo objetivo es prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del
paciente, reducir y de ser posible eliminar la ocurrencia de eventos adversos para contar
con instituciones seguras y competitivas internacionalmente.
La gua del Ministerio brinda una serie de recomendaciones tcnicas de instituciones
acreditadas del pas, de entidades a nivel mundial reconocidas en este campo como son
la Organizacin Mundial de la Salud a travs de la Alianza Mundial para la Seguridad del
Paciente y la Joint Comission y recopila prcticas de la literatura que cuentan con
evidencia cientfica o recomendadas por grupos de expertos, que incrementan la
seguridad de los pacientes.

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ESTRUCTURA DEL MODELO DE SEGURIDAD DE PACIENTE

Conjunto de conceptos, lineamientos y herramientas que tienen como propsito el
mejoramiento de los procesos clnicos y de apoyo a los prestadores de servicios de salud,
enfocados en la seguridad de los pacientes, propiciando entornos seguros.
El modelo de Gestin para la Seguridad del Paciente, debe garantizar una atencin
segura a los usuarios de UNIR I.P.S, a travs de 4 componentes fundamentales:

Seguridad Clnica

Todas las acciones encaminadas a

garantizar seguridad a nuestros pacientes,
(guas
de
manejo,
adherencia
a
protocolos).

Farmacovigilancia

Actividades relacionadas con el reporte,

anlisis y prevencin de todos aquellos
problemas
relacionados
con
los
medicamentos.

Tecnovigilancia

Es el conjunto de actividades que tienen

por objeto la identificacin y la
cuantificacin de efectos indeseados
producidos por los dispositivos y equipos
mdicos, as como la identificacin de los
factores de riesgo asociados a stos
efectos o caractersticas relacionados con
ste riesgo, con base en la notificacin,
registro y evaluacin sistemtica de los
problemas
relacionados
con
los
dispositivos mdicos, con el fin de
determinar la frecuencia, gravedad e
incidencia de los mismos para prevenir su
aparicin.

Ambiente Fsico

Entorno seguro que garantiza control de

riesgos y prevencin de eventos adversos,
con el objetivo de mejorar la calidad y la
seguridad en la prestacin de servicios de
salud.

El Modelo de Gestin para la Seguridad del Paciente, tiene como propsito lograr una
atencin segura, en un entorno con dos componentes; procesos seguros y cultura de

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seguridad; adems debe conducir a la implementacin de acciones especficas, utilizacin

de herramientas prcticas y a obtener resultados concretos. Para asegurar la efectividad
del modelo, deben desarrollarse programas y proyectos centrados en la especialidad de
pacientes que se atienden; toda vez, que estos, representan el principal foco de atencin
y en consecuencia ser posible el logro de resultados prcticos y demostrables.
Se deben implementar dos tipos diferentes de herramientas:
1. Las duras, que son las de identificacin, anlisis e intervencin de errores y
eventos adversos, apoyadas en la literatura y la evidencia, tienen como propsito
disear estndares para procesos seguros.
2. Las blandas, que son aquellas orientadas a promover y fomentar la cultura de
seguridad.
Para que el modelo funcione se deben estandarizar los conceptos, socializar la poltica de
seguridad, las estrategias, los componentes y las herramientas utilizadas para reducir los
riesgos y mejorar los resultados en el paciente, brindando atencin en un entorno seguro
y generando y manteniendo una cultura de seguridad. Instituir una cultura de seguridad
del paciente cultura justa, institucionalizar el reporte no punitivo, practicar la
confidencialidad, educar a los funcionarios, al paciente y a su familia en los conceptos de
seguridad, reducir la incidencia de errores y de eventos adversos y crear o fomentar un
entorno seguro en la atencin.

CONDICIONES GENERALES
La coordinacin del Programa de Seguridad del Paciente en LA I.P.S. UNIR, se encuentra
a cargo del profesional XXXXXXXXX y cuenta adems con la colaboracin de los
auxiliares de la institucin, con el respectivo entrenamiento, que cumple con la funcin de
ser oficial de Seguridad del Paciente, realizando rondas de supervisin, aplicando listas
de chequeo que permiten verificar el cumplimiento de las estrategias, bsqueda activa de
fallas y eventos adversos y promocin de la cultura de seguridad.
Las rondas de supervisin son diarias y abarcan una jornada laboral de 8 horas.
Entre las funciones ms importantes del Programa de Seguridad del Paciente estn:
promocin de la cultura de seguridad, reporte y gestin de indicios de atencin insegura,
incidentes y eventos adversos, Farmacovigilancia, Tecnovigilancia, supervisin y rondas
de seguridad con la aplicacin e implementacin de anlisis y presentacin de indicadores
de seguridad.

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CONSTRUCCIN DE LA CULTURA DE SEGURIDAD

La cultura de seguridad del paciente es un patrn integrado del comportamiento
individual, basado en las creencias y valores, que continuamente busca minimizar el dao
al paciente que puede resultar de los procesos de atencin en salud.
En este orden de ideas, es necesario propiciar espacios de discusin en UNIR I.P.S, para
el mejoramiento de la seguridad del paciente, partiendo del error como una oportunidad
para identificar acciones que garanticen un ambiente seguro a nuestros pacientes.
El cumplimiento estricto de las normas de bioseguridad, protocolos y procedimientos,
permitir disminuir la vulnerabilidad a la presencia de riesgos.
Concientizar al personal de apoyo que las cosas pueden salir mal, diferenciar la conducta
inaceptable de la errnea, la consolidacin de un enfoque sistmico que permita la
trazabilidad en los procesos, apoyo al profesional de salud cuando suceda un evento
adverso y la flexibilidad para adoptar los cambios que sean necesarios, son elementos
fundamentales para avanzar hacia la cultura de seguridad del paciente.

Responsabilidad

Excelencia

Atencin Segura

PREMISAS DEL PROGRAMA

Enfoque de atencin centrada en el paciente: el resultado ms importante que se

desea obtener es la satisfaccin del usuario y su seguridad, lo cual es el eje
alrededor del cual giran todas las acciones.
Es necesario trabajar proactivamente en la prevencin y deteccin de fallas de la
atencin diariamente, para analizarlas y generar una leccin que al ser aprendida
previene que la misma falla se repita.
Trabajar en un ambiente educativo no punitivo, pero a la vez de responsabilidad y
no de ocultamiento.
El riesgo de sufrir eventos adversos para un paciente existe en todas las
instituciones de salud del mundo.

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FUNCIONES DEL PROGRAMA

Promocin de cultura de seguridad

Para iniciar el proceso se socializa al personal de apoyo del servicio de UNIR I.P.S, el
presente Manual y la Gua Tcnica Buenas prcticas para la seguridad del paciente en la
atencin en salud / MPS, adems disear estrategias para promover la cultura del auto
reporte de eventos adversos y dar a conocer en su totalidad las guas clnicas y de
procedimientos.

Estrategias educativas: e-mail, reuniones, informacin en el puesto de trabajo,

campaas recordatorias.

El concepto de seguridad incorpora:

o
o
o
o
o

Creencia y valores compartidos.

Cultura justa, es una de las creencias y valores compartidos en la cultura
de seguridad.
Entrenamiento con el concepto de seguridad del paciente.
Compromiso para detectar y analizar lesiones en el paciente y casi eventos
adversos.
Comunicacin abierta.

El Programa promueve una cultura justa que consiste en propiciar un ambiente en el que
se habla desprevenidamente de los errores y se aprende de ellos; quien reporta, lejos de
ser castigado, es recompensado, mientras quien oculta es castigado, no por el error sino
por el ocultamiento.

REPORTE Y GESTIN DE EVENTOS ADVERSOS

Hacer funcional el sistema de reporte de eventos adversos, con el fin de mejorar algunos
aspectos, como la cultura del auto reporte, definicin de los tipos de errores,
establecimiento de conductos regulares, garantizar el anlisis y la gestin de todos los
errores que se cometan en la atencin de los pacientes, crear bases de datos que
permitan tener indicadores relacionados con los errores y eventos adversos e informar al
personal sobre los resultados obtenidos con el sistema de reporte, garantizando la
confidencialidad.
Definir el conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar y
analizar la progresin de una falla a la produccin de dao al paciente, con el propsito de
prevenir o mitigar sus consecuencias.

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Identificar cules son los eventos adversos ms frecuentes y realizar un registro continuo,
para llevar a cabo planes de accin que disminuyan su aparicin y que incrementen la
seguridad del paciente, al mismo tiempo disear estrategias que minimicen los efectos y
consecuencias de los errores. Monitorizar el sistema de reporte de eventos adversos.

IDENTIFICACIN DE RIESGOS
Un riesgo se puede considerar como la probabilidad de ocurrencia de un evento causando
dao y su valoracin depende del grado de severidad del dao ocasionado.

Tres elementos:
o
o
o

Frecuencia (probabilidad) cuan a menudo.

Consecuencia que magnitud.
Percepcin como es percibido.

PROBABILIDAD DEL EVENTO

Definicin cualitativa

Significado

Valor

Frecuente

Probable que ocurra

muchas veces (ha ocurrido
frecuentemente)

Ocasional

Probable que ocurra

algunas veces (ha ocurrido
infrecuentemente)

Remoto

Improbable pero es posible

que ocurre (ocurre
raramente)

Improbable

Muy improbable que ocurra

(no se conoce que haya
ocurrido)

Extremadamente
improbable

Casi inconcebible que el

evento ocurra

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GESTIN DE RIESGOS
Es el anlisis de los procesos de atencin de su estructura y resultados que permite la
prevencin de los eventos inesperados o el manejo oportuno de sus consecuencias para
el paciente, el profesional de la salud, las instituciones prestadoras de salud y el sistema.

Esto implica:
o
o
o
o
o
o

Identificarlo
Valorarlo
Gestionarlo
Reducirlo
Eliminarlo
Mitigar las consecuencias en el paciente

APLICACIN DE CONTROLES
El control entendido como el conjunto de acciones o mecanismos definidos para prevenir
o reducir el impacto de los eventos que ponen en riesgo la seguridad del paciente,
tomando como base los procesos identificados y las polticas de operacin, stos deben
ser suficientes, comprensibles, eficaces, econmicos y oportunos.

Los Controles se clasifican en:

o
o
o

Preventivos: aquellos que actan para eliminar las causas del riesgo para
prevenir su ocurrencia o materializacin.
Procesamiento: se da en el procesamiento de datos de intercambio,
aplicaciones y evaluaciones.
Correctivos: aquellos que permiten el restablecimiento de la actividad
despus de ser detectado un evento no deseable; tambin permiten la
modificacin de las acciones que propiciaron su ocurrencia.

ACCIONES DE REDUCCIN DEL RIESGO

Revisin anual de todas las guas clnicas y protocolos de procedimientos, para

determinar los riesgos inherentes a cada servicio y realizar planes de accin.
Los profesionales de salud, realizaran las modificaciones necesarias y respectivas
y actualizacin de los protocolos de acuerdo a la evaluacin de riesgos
encontrada, con la autorizacin, supervisin y aprobacin de la Representante
Legal MAGNOLIA AGUDELO GALLEGO y la coordinacin de Calidad.
Socializar al personal de apoyo las guas y protocolos.

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El personal de apoyo se debe sensibilizar frente a posibles errores.

El profesional de salud la DRA. MAGNOLIA AGUDELO GALLEGO realiza
campaas recordatorias para prevenir los errores que sean detectados con mayor
frecuencia.
Llevar registro estadstico de los errores y eventos adversos reportados e informar
a todo el personal de apoyo peridicamente, haciendo anlisis de las causas y
generar planes de accin para evitar que se repitan.

MECANISMOS PARA LA IDENTIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS

Fomentar el auto reporte de incidentes, errores y eventos adversos, teniendo en

cuenta la premisa de trabajar en un ambiente educativo no punitivo, pero a la vez
de responsabilidad y no de ocultamiento.
Rondas diarias de Supervisin de Seguridad

La figura 3 muestra los criterios unificados para la clasificacin de un suceso que se

presenta en la prestacin del servicio como un evento adverso

FIGURA 3

PROCESO PARA EL REPORTE DEL EVENTO ADVERSO

Que se reporta:

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o
o
o
o

Indicio de Atencin Insegura.

Evento Adverso.
Evento Centinela.
Incidente.

FIGURA 4

Como se reporta:

A travs del formato para reporte de evento adverso, que se encuentra disponible en una
carpeta rotulada en la recepcin de UNIR I.P.S.

A travs de qu medios:
o
o
o

Verbalmente se pueden reportar incidentes y/o indicios de atencin

insegura.
Formato de evento adverso: se utiliza para incidentes y/o indicios de
atencin insegura, eventos adversos y eventos centinelas.
Oficio: Las personas implicadas en la ocurrencia de un evento adverso
prevenible y/o un evento centinela, adems de diligenciar el formato para
reporte del evento adverso, deben elaborar por escrito la descripcin
exacta de todos los hechos relacionados.

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En formatos de farmacovigilancia y tecnovigilancia segn corresponda el

caso.

Cuando se reporta:

Se debe hacer reporte inmediato a la ocurrencia y/o deteccin del incidente o evento
adverso.

Como se asegura la confidencialidad del reporte:

Todos los documentos y la informacin relacionada con un incidente o evento adverso,

son manejados y custodiados por el profesional de salud la DRA. MAGNOLIA AGUDELO
GALLEGO y son conocidos nicamente por el personal de apoyo y/o las personas
implicadas en el hecho.
Los eventos adversos ocurridos y el anlisis que se hace de ellos, se dan a conocer a
todo el personal de apoyo peridicamente, como estrategia para prevenir la ocurrencia de
errores en la atencin y evitar que se repitan los que ya han ocurrido, pero sin mencionar
los nombres de los trabajadores involucrados.

PROCESO DE ANALISIS DEL REPORTE Y RETROALIMENTACION

El modelo explicativo de la ocurrencia y la causalidad del evento adverso
Se tiende a sealar al profesional y a pedir alguna sancin. No obstante, la evidencia
cientfica ha demostrado que cuando un evento adverso ocurre, es la consecuencia final,
derivada de una secuencia de procesos defectuosos que han favorecido la aparicin del
evento adverso o no lo han prevenido.
El mejor modelo explicativo acerca de la ocurrencia del evento adverso es del queso
suizo: para que se produzca un dao, es necesario que se alineen las diferentes fallas en
los diferentes procesos, a semejanza de los orificios de un queso: cuando alguno de ellos
no lo hace, el dao no se produce. Igualmente se produce una falla en uno de los
procesos que puede acentuar las fallas existentes en otros procesos a manera de un
efecto domin.
El siguiente grfico ilustra este modelo:

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FIGURA 5

Por esa razn, es fundamental la bsqueda de las causas que originaron el evento
adverso: el anlisis causal, anlisis de la ruta causal o de la causa raz, de tal manera que
se puedan definir e identificar las barreras de seguridad.
En el anlisis del incidente o del evento adverso sucedido se debe considerarla ocurrencia
de fallas en los procesos de atencin para identificar las barreras de seguridad que
debern prevenir o neutralizar la ocurrencia del evento. Este protocolo cubre el proceso
de investigacin, anlisis y recomendaciones, para lo cual se aplica el Protocolo de
Londres. El profesional de salud la DRA. MAGNOLIA AGUDELO GALLEGO encargado
del anlisis de los reportes.

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE INCIDENTES CLNICOS

Este protocolo se basa en el modelo organizacional de accidentes de James Reason.
Segn este modelo, son muchos los factores que inciden en la secuencia de un suceso
adverso (figura 6).
De acuerdo con este modelo, las decisiones que se toman en los niveles directivo y
gerencial de la organizacin se transmiten hacia abajo, a travs de los canales
departamentales y finalmente afectan los sitios de trabajo, creando las condiciones que
pueden condicionar conductas inseguras de diversa ndole. Las barreras se disean para
evitar accidentes o para mitigar las consecuencias de las fallas. Estas pueden ser de tipo
fsico, como las barandas; natural, como la distancia; accin humana, como las listas de
verificacin; tecnolgico, como los cdigos de barras y control administrativo, como el
entrenamiento y la supervisin.
Cuando se realiza el anlisis del suceso adverso hay que considerar cada uno de los
elementos, comenzar con las acciones inseguras, luego con las barreras que fallaron, los
factores que contribuyeron y finalmente con los procesos de la organizacin.

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Acciones inseguras: acciones u omisiones que pueden causar un suceso

adverso.

Barreras y defensas: se disean para evitar accidentes o para mitigar las

consecuencias de las fallas (ejemplos: listas de verificacin).

Figura 6

CONCEPTOS FUNDAMENTALES
Accin insegura: Conducta que ocurre durante el proceso de atencin en salud,
usualmente por accin u omisin de miembros del equipo. En un incidente pueden estar
involucradas una o varias acciones inseguras.
Las acciones inseguras tienen dos caractersticas esenciales:
1. La atencin se aparta de los lmites de una prctica segura.
2. La desviacin tiene al menos el potencial directo o indirecto de causar un evento
adverso para el paciente.

Ejemplos de acciones inseguras:

o
o
o

No monitorizar, observar o actuar.

Tomar una decisin incorrecta.
No buscar ayuda cuando se necesita.

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Contexto clnico: condicin clnica del paciente en el momento en que se ejecut la

accin insegura (hemorragia severa, etc.). Esta es informacin crucial para entender las
circunstancias del momento en que ocurri la falla.
Factor contributivo: condiciones que facilitaron o predispusieron a una accin insegura:
o
o
o
o
o

Paciente muy angustiado que le impide entender instrucciones.

Ausencia de protocolos.
Falta de conocimiento o experiencia.
Mala comunicacin entre los miembros del equipo asistencial.
Carga de trabajo inusualmente alta o personal insuficiente.

INVESTIGACIN Y ANLISIS DE INCIDENTES (ERRORES O EVENTOS ADVERSOS)

En la figura 7 se ilustra la secuencia de pasos a seguir para investigar y analizar un
incidente clnico, es decir, tanto un error como un evento adverso.
El proceso bsico de investigacin y anlisis est bastante estandarizado. Fue diseado
pensando en que sea til y pueda usarse tanto en incidentes menores, como en eventos
adversos graves. No cambia si lo ejecuta una persona o un equipo grande de expertos.
De igual manera, el investigador (persona o equipo) puede decidir qu tan rpido lo
recorre, desde una sesin corta hasta una investigacin completa que puede tomar varias
semanas, que incluya examen profundo de la cronologa de los hechos, de las acciones
inseguras y de los factores contributivos. La decisin acerca de lo extenso y profundo de
la investigacin depende de la gravedad del incidente, de los recursos disponibles y del
potencial aprendizaje institucional.

Figura 9

Figura 7. Ruta para

investigar y analizar
incidentes clnicos.

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1. Identificacin del suceso adverso y decisin de investigar

Una herramienta imprescindible para identificar sucesos adversos es la notificacin de los
mismos. Una vez identificado el suceso adverso, la institucin y/o servicio debe decidir si
inicia o no su anlisis.
2. Seleccin del equipo
Dado que es un proceso complejo, debera estar integrado por 3 a 4 personas lideradas
por un investigador.
3. Obtencin y organizacin de la informacin
Todos los hechos deben recolectarse tan pronto como sea posible:
o
o
o
o
o
o

Historia clnica completa.

Protocolos y procedimientos relacionados con el incidente.
Declaraciones y observaciones inmediatas.
Entrevistas con los involucrados.
Otros aspectos relevantes tales como disponibilidad de personal bien
adiestrado.
Una de las mejores formas de obtener informacin son las entrevistas
personales. El equipo investigador decide a quin entrevistar y la entrevista
debe ajustarse a un protocolo cuyo propsito es tranquilizar al entrevistado
y obtener de l un anlisis y unas conclusiones lo ms cercanas a la
realidad de los acontecimientos.

4. Cronologa del suceso adverso

Las entrevistas, las declaraciones y las observaciones de quienes participaron de alguna
manera en el incidente, junto a la historia clnica, deben ser suficientes para establecer
qu y cundo ocurri.
5. Identificar las acciones inseguras
Una vez identificada la secuencia de eventos que condujeron al suceso adverso, se
deben puntualizar las acciones inseguras. Las personas que de alguna manera particip
en el incidente usualmente es capaz de identificar el motivo por el cual ocurri.
6. Identificar los factores contribuyentes
Identificar las condiciones asociadas con cada accin insegura. Cuando hay un gran
nmero de acciones inseguras es bueno seleccionar las ms importantes y proceder a
analizarlas una a una.

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Es posible que cada accin insegura est asociada a varios factores. Por ejemplo:
desmotivacin (individuo), falta de supervisin (equipo de trabajo) y poltica de
entrenamiento inadecuada (organizacin y gerencia).
En la figura 8 se muestra un diagrama de espina de pescado asociada a una accin
insegura, teniendo en cuenta los factores contribuyentes.

Figura 10

Figura 8. Diagrama de espina de pescado asociada a una accin insegura

7. Recomendaciones y plan de accin

El ltimo paso consiste en establecer un plan de accin y recomendaciones para mejorar
las debilidades encontradas.
El plan de accin debe incluir la siguiente informacin:
o
o
o
o
o
o

Priorizar los factores contribuyentes de acuerdo con su impacto sobre la

seguridad futura de los pacientes.
Lista de acciones para enfrentar cada factor contribuyente identificado por
el equipo investigador.
Asignar un responsable de implementar las acciones.
Definir tiempo de implementacin de las acciones.
Identificar y asignar los recursos necesarios.
Hacer seguimiento a la ejecucin del plan.

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o
o

Cierre formal cuando la implementacin se haya efectuado.

Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de accin.

El equipo investigador debe ser realista en cuanto a las recomendaciones que propone
con el fin de que se traduzcan en mejoramientos comprobables por toda la organizacin.
CLASIFICACIN DE LOS TIPOS DE ATENCIN EN SALUD INSEGURA QUE PUEDEN
CAUSAR EVENTOS ADVERSOS
Adaptacin para uso en Colombia, de la clasificacin propuesta en la Internacional
Classification for Patient Safety, 1.0 de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente
de la O.M.S.

Relacionados con trmites administrativos para la atencin en salud

o
o
o
o
o

No se realiza cuando est indicado.

Incompleta o insuficiente.
No disponible.
Paciente equivocado.
Proceso o servicio equivocado.

Relacionados con fallas en procesos o procedimientos asistenciales

o No se realiza cuando est indicado.
o Incompleta o insuficiente.
o No disponible.
o Paciente equivocado.
o Proceso equivocado/ tratamiento / procedimiento.
o Parte del cuerpo equivocada/ cara / sitio.

Relacionados con fallas en los registros clnicos

o
o
o
o

Documentos que faltan o no disponibles.

Retraso en el acceso a documentos.
Documento para el paciente equivocado o documento equivocado.
Informacin en el documento Confusa o ambigua / ilegible / incompleta.

Relacionados con los dispositivos y equipos mdicos

o
o
o
o
o
o

Presentacin y embalaje deficientes.

Falta de disponibilidad.
Inapropiado para la Tarea.
Sucio / No estril.
Fallas / Mal funcionamiento.
Desalojado/ desconectado/ eliminado.

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Cadas de pacientes
o
o
o
o
o
o
o
o

Catre.
Cama.
Silla.
Camilla.
Bao.
Equipo teraputico.
Escaleras / Escalones.
Siendo llevado / apoyado por otra persona.

Accidentes de pacientes
o
o
o
o
o
o
o
o

Error de uso.

Mecanismo (Fuerza) contundente.

Mecanismo (Fuerza) cortocontundente.
Otras fuerzas mecnicas.
Temperaturas.
Amenazas para la respiracin.
Exposicin a sustancias qumicas u otras sustancias.
Otros mecanismos especficos de lesin.
Exposicin a (efectos de) el tiempo, desastres naturales u otra fuerza de la
naturaleza.

Relacionados con la infraestructura o el ambiente fsico

o
o

Inexistente / Inadecuado.
Daado / defectuosos / desgastado.

Dentro de la poltica de seguridad del paciente se tiene una clasificacin de riesgos segn
las reas de trabajo de la siguiente forma:
reas comunes: se ha definido como zonas comunes los pasillos, sala de espera, baos,
puntos de servicio. Los riesgos en estas zonas so:
Cadas de los usuarios o acompaantes
Sucesos que comprometan el bienestar del usuario al desplazarse por las
diferentes reas de circulacin como: trauma, laceracin, cadas de elementos,
hematomas, prdida de pertenencias.

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rea asistencial-consulta externa:

No hacer un diagnstico adecuado y por consiguiente hacer un manejo o
tratamiento no pertinente con sus posibles complicaciones.
Reacciones adversas a medicamentos y fallos teraputicos prescritos en la
consulta.
No deteccin o reporte de antecedentes personales relevantes para la atencin
No remisin o remisin inoportuna
Cada del usuario de su propia altura por factores de riesgo de la institucin.
Cada de la camilla
rea asistencial-Enfermera:
Inadecuada empata con el usuario o de este con el personal de enfermera
durante la atencin.
Hacer una intervencin no adecuada y por consiguiente hacer un manejo no
pertinente con sus posteriores complicaciones
No brindar una adecuada informacin u omitirla y por consiguiente hacer un
manejo no pertinente con sus posteriores complicaciones
RONDAS DE SEGURIDAD
Se puede hacer rondas de seguridad general o especfica, por ejemplo de medicamentos
y dispositivos mdicos, etc., siendo este un proceso crtico dentro del tema de seguridad
del paciente.

Objetivo general
o

Fortalecer una cultura justa de seguridad de pacientes.

Objetivos especficos
o
o
o

Identificar la ocurrencia de prcticas inseguras en la prestacin del servicio

de odontologa.
Tomar contacto con los pacientes para identificar aspectos relacionados
con su seguridad.
Crear compromisos para mejorar la seguridad del paciente.

Porque deben hacerse

Demostrar compromiso con la seguridad.

Fomentar cambio de cultura frente a seguridad.
Identificar oportunidades de mejoramiento de la seguridad.
Establecer lneas de comunicacin acerca de seguridad entre lderes
colaboradores

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Comprobar mejoramientos de la seguridad del paciente.

Metodologas

Conversacin en sala de espera.

Conversaciones individuales.
Observacin directa.
Revisin de Historias Clnicas.
Utilizacin de formato de verificacin.

Frecuencia

Inicialmente se realizar 2 veces por mes y posteriormente espaciar a una vez por
mes cuando el proceso est fortalecido.
Sin cancelaciones.
Horario estricto
Duracin: una hora

Quienes participaran

profesional de salud la DRA. MAGNOLIA AGUDELO GALLEGO / Coordinador

Programa de Seguridad del Paciente.
Personal de apoyo en la atencin en salud

INDICADORES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Definir, elaborar, alimentar, analizar, socializar y evaluar los indicadores especficos para
Seguridad del Paciente. El objetivo de los indicadores es realizar seguimiento y medir
cumplimiento de las estrategias para la Seguridad del Paciente definidas por la institucin.
La Informacin ser obtenida a travs de supervisin directa al personal y a pacientes,
revisin de historias clnicas, aplicacin de listas de chequeo y sistema de reporte de
eventos adversos.
Los resultados y anlisis de los indicadores sern socializados con el personal para
generar compromiso y apropiacin de la informacin y as contribuir al fomento de la
cultura de seguridad en todos los colaboradores. Algunos sern aplicables para todas las
reas hospitalarias donde se har supervisin y otros sern especficos de cada rea.

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FICHA TECNICA PARA LA CONSTRUCCION DE INDICADORES DE EVENTOS

ADVERSOS
Nombre del Indicador: Proporcin de vigilancia de Eventos adversos

Objetivo

Evidenciar la asociacin entre la calidad de

la atencin y la ocurrencia de eventos
adversos. Teniendo el propsito de que la
monitorizacin de este indicador debe
impactar en la eficiencia y efectividad
clnica.

Interpretacin

Los Eventos Adversos son lesiones o

complicaciones involuntarias que son
causadas con mayor probabilidad por la
atencin en salud, que por la enfermedad
subyacente del paciente, y que conducen a
la muerte, la inhabilidad a la hora del alta o
a la hospitalizacin prolongada. Muchos de
estos eventos pueden ser prevenibles.

Tipo de indicador
Nivel de comparacin
Nivel de desagregacin
Periodicidad
Definicin operacional

Efectividad
Meta 0% del total de pacientes atendidos
En la IPS UNIR
Mensual
Nmero total de eventos
detectados y gestionados
%
Nmero total de eventos
detectados

adversos

adversos

Datos requeridos

Cantidad de eventos adversos reportados

Fuente de datos

Registro de vigilancia de eventos adversos

Entrada de datos

Servicios asistenciales

Responsable de generar datos

Quien designe la gerencia

Responsable de toma de indicadores

Quien designe la gerencia

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Otros indicadores a tener en cuenta

o
o
o
o
o

% Eventos Adversos gestionados.

% procesos prioritarios con evaluacin de riesgos.
Percepcin de la seguridad en UNIR IPS (encuesta).
Listado de eventos adversos e incidentes en el servicio.
% de Adherencia a Guas Clnicas.

PROTOCOLOS PARA EL REPORTE DEL EVENTO ADVERSO

Al ocurrir el evento adverso, el servicio involucrado debe garantizar el registro completo y
adecuado en el formato para el anlisis sistemtico de evento adverso:
1. Quien haya estado involucrado en el evento adverso debe diligenciar el formato
diseado para el reporte del evento adverso.
2. Debe entregarlo al lder del programa de seguridad del paciente.
3. El lder del programa de seguridad del paciente lo revisa y define si se considera
evento adverso; en caso de no ser, lo direcciona al ente encargado. Si se
considera evento adverso, se cita al personal para su respectivo anlisis y toma de
decisiones.
4. El lder del programa de seguridad del paciente debe realizar un plan de accin o
de mejoramiento en el que se involucre a los afectados (paciente, familia y
trabajadores), para evitar que dicho evento adverso vuelva a ocurrir en el servicio.

FLUJOGRAMA GENERAL DEL PROCESO

Diligenciar el formato diseado
para el reporte del evento adverso

Entregarlo al lder del programa de

seguridad del paciente

Revisar y definir si se considera

evento adverso

Realizar un plan de accin o de

mejoramiento

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INVOLUCRAR LOS PACIENTES Y SUS ALLEGADOS EN SU SEGURIDAD

Debe considerarse que entre ms est el paciente comprometido con su salud,

ms ayudar a prevenir que sucedan los eventos adversos.
Deben ser tenidos en cuenta los diferentes tipos de pacientes (Los que asistan a
una averiguacin cualquiera, toma de muestras, de manera ambulatoria o aquellos
que asisten a una consulta.)
Se deben considerar los pacientes o sus allegados que en el pasado han sido
objeto de la ocurrencia de un evento adverso y que se involucran de manera
proactiva en los procesos de seguridad del paciente.

COMUNICACIN DEL EVENTO ADVERSO AL PACIENTE Y A LA FAMILIA

En caso de presentarse un evento adverso, el profesional de la salud es el responsable
de comunicar al paciente y familiares la situacin presentada. La comunicacin del evento
adverso debe realizarse en un lugar privado y que garantice la confidencialidad.
La comunicacin debe ser verdica y precisa y se debe transmitir de tal manera que los
afectados comprendan claramente la situacin presentada, los riesgos y posibles fallas
que se presentaron durante la atencin.
El momento de comunicacin del evento adverso es fundamental, es un momento de
verdad tanto para el profesional de la salud como para el paciente y su familia, es un
momento de honestidad y sinceridad.
Cuando ocurre un evento adverso, el Manejo del Paciente debe estar orientado hacia:
1.
2.
3.
4.
5.

6.

No negarle la ocurrencia del evento adverso; por el contrario, darle informacin y

apoyarlo: definir qu se explica, quien lo hace, cmo y cundo.
Hacer todo lo necesario para mitigar las consecuencias del evento adverso
Resarcir al paciente que ha padecido un evento adverso, entendido este como el
reconocimiento, soporte y acompaamiento en lo que sea pertinente.
Explicarle que es lo que se har para prevenir futuras ocurrencias del evento
adverso.
Mostrar que no se eluden las responsabilidades ante la ocurrencia del evento
adverso y que se tiene la voluntad de contribuir al resarcimiento de las
consecuencias de este.
Si la situacin lo amerita: presentarle excusas al paciente y su familia por la
ocurrencia del EA

Todo su personal de UNIR IPS estn obligados a brindar apoyo emocional a los pacientes
y familiares afectados en caso de presentarse un evento adverso y deben disponer de

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todos los recursos necesarios para resarcir el dao en caso de evidenciarse que el
profesional de salud es responsable de lo sucedido.
En los anlisis de evento adverso es importante involucrar a la familia y aprender a
escuchar su punto de vista, esto se constituye en aprendizaje institucional que permitir
que los eventos adversos se puedan prevenir y en todos los casos debe quedar un
registro escrito u acta con los temas que se aborden y los compromisos adquiridos.

OPERATIVIDAD DEL MANUAL Y POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Acciones para la operatividad de la poltica de seguridad del paciente

Ubicar los asuntos de seguridad en los primeros lugares de la agenda del

profesional de la salud.
Propiciar espacios para la discusin de asuntos de seguridad, con el personal de
la institucin.
Incluir temas de seguridad en las sesiones de induccin y reinduccin de personal.
Desarrollar actividades de difusin de la poltica de seguridad del paciente, los
riesgos identificados y los controles adoptados.
Involucrar actividades de seguridad del paciente en los acuerdos y compromisos
laborales.

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BIBLIOGRAFIA

Ministerio de la proteccin social / Repblica de Colombia. Lineamientos para la

Implementacin de la Poltica de Seguridad del Paciente en Colombia. Direccin
General de Calidad de Servicios. Bogot, 24 de abril 2008.
Gua Tcnica Buenas prcticas para la seguridad del paciente en la atencin en
salud Ministerio de la proteccin social / Repblica de Colombia
www.minproteccionsocial.gov.co
Lineamientos Para la implementacin de la poltica de seguridad del paciente.
Ministerio de a proteccin social. Bogot D.C., Noviembre de 2008
http://www1.imperial.ac.uk/resources/C85B6574-7E28-4BE6-BE61E94C3F6243CE/londonprotocol_e.pdf
La seguridad del Paciente un reto de ciudad. Secretaria de Salud Pblica
Municipal de Cali. Diciembre de 2012

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