Guidelines JPN Pancreatitis Aguda.

2010
(Ministerio Japons de Salud, Trabajo y Bienestar Socia)l

2010 Hirota. Fundamental and intensive care of acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci; 17:45.

http://www.springerlink.com/content/j6792850153kgn01/

VALORACION DE LA GRAVEDAD
Sistema de puntuacin de severidad de la pancreatitis aguda
Factores pronsticos (1 punto por cada factor)
1. Exceso de base -3 mEq / L, o shock (presin arterial sistlica < 80 mmHg)
2. PaO2 60 mmHg (aire ambiente), o insuficiencia respiratoria que precise respirador
3. BUN40 mg / dL (o CR 2 mg / dL), u oliguria (diuresis diaria < 400 mL, incluso tras la
reanimacin con lquidos IV)
4. LDH doble del lmite superior normal
5. Plaquetas 100, 000/mm3
6. Ca 7.5 mg / dL
7. Prot CR >15 mg / dL
8. Nmero de criterios SIRS 3 *
9. Edad 70 aos

Valoracin segn TAC

1. Progresin Extrapancretica de la inflamacin
Espacio pararrenal anterior
Raz del mesocolon
Ms all de polo inferior del rin
2. Lesin hipodensa del pncreas.
Ocupando 1 segmento o slo alrededor del pncreas
Ocupando 2 segmentos
Ocupando 2 segmentos
Suma de los dos apartados = puntuacin total
Puntuacin total = 0 o 1
Puntuacin total = 2
Puntuacin total 3

0 puntos
1 punto
2 puntos
0 puntos
1 punto
2 puntos
Grado 1
Grado 2
Grado 3

Evaluacin de la gravedad
Si los factores pronsticos suman 3 puntos o ms, o si segn TAC el Grado es 2
ms, la pancreatitis se clasifica como GRAVE .
Esta evaluacin debe hacerse lo antes posible (en las 3 primeras horas), para trasladar al
paciente a un Servicio experimentado en casos graves (recomendacin A). La mitad de las
muertes ocurren en las dos primeras semanas y se asocian a fallo orgnico st circulatorio. Los
fallecimientos ms tardos suelen relacionarse ms con complicaciones infecciosas.
* Criterios SIRS: (1) Temperatura >38 o < 36 C, (2) FC > 90 X, (3) FR >20 R X o PaCO2 < 32 mmHg, (4) Leucocitos
>12.000 clulas / mm 3, <4.000 clulas/mm3, o >10% inmaduros (cayados)

TRATAMIENTO

A) Tratamiento mdico standard:

- Fluidoterapia para mantener una TA media 65 mmHg y diuresis 0,5 ml / kg / h,
monitorizando FC, TA, diuresis, SatpO2, analtica y PVC. (Recomendacin A). Reemplazar Ca,
K. Corregir Glucemia
- Control total del dolor (Recomendacin A)
- La aspiracin nasogstrica no siempre es necesaria porque ensayos controlados
aleatorios (ECA) no han mostrado eficacia clnica ni en el alivio del dolor ni en la limitacin de
la estancia hospitalaria. Solo debe ser utilizada de manera selectiva para los pacientes con
obstruccin intestinal/ileo, o nuseas intensas. (Recomendacin D).
- La administracin de antagonistas H2 no tiene eficacia directa en la pancreatitis
aguda. Por el contrario, puede agravar la incidencia de las complicaciones o la duracin del
dolor (Recomendacin D).
- Tampoco hay ensayos que demuestren la eficacia de inhibidores de la bomba de
protones (IBPI) en la pancreatitis aguda. La administracin de antagonistas H2 y los IBP se
deben considerar para las personas con lesiones agudas de la mucosa gstrica o con sangrado
gastrointestinal.
- Los antibiticos profilcticos no deben ser rutinariamente utilizados para la
pancreatitis aguda. Algunas revisiones sistemticas mostraron que los antibiticos profilcticos
mejoraban la incidencia de complicaciones infecciosas y la mortalidad, mientras que otros no
reportaron mejora, lo que hace difcil obtener una conclusin slida. En los casos leves, la
incidencia de complicaciones infecciosas es baja, y por lo tanto el uso rutinario de
antibiticos profilcticos no es recomendable. En casos severos los metaanalisis tienen
resultados contradictorios: en espera de estudios concluyentes en trminos de reduccin de
incidencia de complicaciones infecciosas y mortalidad tienen aqu una Recomendacin B.
Si se utilizan se recomienda seleccionar antibiticos de amplio espectro y buena
penetracin en pncreas y tejidos peripancreticos (quinolonas, carbapenem) y no usarlos
ms all de 2 semanas. Por otra parte, el efecto de la profilaxis antifngica (Fluconazol) est
todava por determinar en la actualidad (Recomendacin C2).
- La utilidad clnica de los inhibidores de la proteasa (Aprotinina, gabexate mesilate)
para la pancreatitis aguda en vistas a disminuir la incidencia de complicaciones y la mortalidad
es desconocida. Aunque los estudios hasta ahora no han demostrado su utilidad clnica en
casos leves, parte de los estudios en casos graves y el anlisis de sub-base de los graves en
los meta-anlisis han reportado disminuciones en la mortalidad y la incidencia de
complicaciones (Recomendacin C1)

B) Pancreatitis Biliar:
- Es fundamental identificarla porque ello puede indicar actuaciones especficas,
incluida la endoscopia urgente y la colangiopancreatografa retrgrada con o sin esfinterotoma
endoscpica (CPRE / ES). Para hacer un diagnstico de pancreatitis biliar, son fundamentales
la historia clnica, los anlisis de sangre y la ecografa externa (Recomendacin A).
- Cuando la GPT es > 150 UI / L o cuando la analtica muestra anomalas en ms de
tres de las cinco medidas que incluyen bilirrubina, fosfatasa alcalina, -GT, GPT y cociente
GPT/GOT la sospecha de pancreatitis biliar es muy alta.

- En los casos de pancreatitis biliar aguda acompaada de colangitis y / o estasis biliar,

la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica con o sin esfinterotoma
endoscpica (CPRE / ES) debe llevarse a cabo (Recomendacin B).
- Cuando una litiasis biliar se complica con una pancreatitis biliar pancreatitis, la
colecistectoma se debe hacer inmediatamente tras la remisin de la pancreatitis.
(Recomendacin B)

C) Tratamientos en UCI:
- aparte de medidas de monitorizacin avanzada en casos con inestabilidad
hemodinmica y diuresis escasa tras fluidoterapia adecuada, se debe considerar la HDF
continua (Recomendacin B).
La HDF con membrana de polimetilmetacrilato tiene la ventaja de retirar varias citokinas,
disminuyendo el SIRS (Recomendacin C1).
- Cuando la nutricin oral es imposible por un largo perodo, debe iniciarse apoyo
nutricional. La alimentacin enteral precoz con especial atencin al leo o a la isquemia
intestinal / necrosis, disminuye la incidencia de complicaciones infecciosas y contribuye a
acortar la estancia hospitalaria y reducir los costos mdicos (Recomendacin B). Es mejor que
la NP. Y hay estudios que muestran resultados similares de la Nasogstrica con la
nasoyeyunal. La adicin de glutamina, arginina, omega3, o probioticos no ha demostrado
eficacia.
- Si es posible, se debe realizar TAC con contraste que identifica mejor la necrosis
pancretica, y tambin es til para identificar algunas complicaciones de la pancreatitis
(sangrado en el seudoquiste, y trombosis portal) y la concomitancia de cncer de pncreas.
- La Pancreatitis necrotizante se desarrolla en 10 - 20% de los pacientes con
pancreatitis aguda y su mortalidad alcanza el 15 - 20%. Puesto que en la pancreatitis
necrotizante la isquemia pancretica y las alteraciones de la microcirculacin hacen difcil que
las drogas iv alcancen el tejido pancretico, la infusin arterial regional continua (CRAI) de
inhibidores de la proteasa y / o antibiticos en las primeras fases, pueden potencialmente
disminuir la mortalidad de la pancreatitis aguda necrotizante y la incidencia de complicaciones
infecciosas (Recomendacin C1)

D) Tratamiento quirrgico:
Fiebre alta, leucocitosis, elevacin marcada de la PCR, Hemocultivo positivo,
Endotoxicemia, presencia intra-abdominal de gas en el pncreas y en tejido peripancretico en
el TAC son hallazgos sugestivos de necrosis pancretica infectada.
- La aspiracin con aguja fina (PAAF) es tiles para el diagnstico de la necrosis
pancretica infectada (Recomendacin A).
- En la pancreatitis necrtica estril, el tt no quirrgico es la regla (Recomendacin B).
- En la necrosis pancretica infectada deben aplicarse intervenciones percutneas,
endoscpicas, laparoscpicas o quirrgicas. (Recomendacin B) .
- En los casos con estado general estable, pueden continuarse los tratamientos
conservadores con agentes antimicrobianos (Recomendacin C1).
- La ciruga temprana no se recomienda para la pancreatitis necrtica debido a la
elevada mortalidad (Recomendacin D).

- La ciruga debe realizarse lo ms tarde que sea posible (Recomendacin C1).

- En necrosis pancretica infectada se recomienda necrosectoma. (Recomend A)
- En caso de absceso pancretico, se recomienda drenaje, ya sea percutneo,
endoscpico, o quirrgico, (Recomendacin B). Si no hay mejora clnica con el drenaje
percutneo o endoscpico es recomendable el drenaje quirrgico.
- En los casos de pseudoquiste pancretico, cualquier tratamiento debe ser
seleccionado caso por caso en funcin de la comunicacin entre el quiste y el conducto
pancretico y la relacin posicional con la pared gastrointestinal (Recomendacin A).

Recopilacin y Traduccin: J.C. Vergara

Bibliografa:
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