9/6/2016

Labronquitisagudaenadultos
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Labronquitisagudaenadultos
Autor
ThomasMArchivo,Jr,MD

Editoresdeseccin
DanielJSexton,MD
MarkDAronson,MD

Subeditor
AnnaRThorner,MD

Todoslostemasseactualizanamedidaquelasnuevaspruebasquesedispongaydenuestroprocesoderevisinseha
completado.
Literaturaactualrevisinatravsde:Mayo2016|Estetemafueactualizadael25deMar2016.
INTRODUCCINLabronquitisagudaesunadelasafeccionesmscomunesencontradasenlaprcticaclnica.Se
tratadeunainflamacinautolimitadadelosbronquiosdebidoalainfeccindelasvasrespiratoriassuperiores.Los
pacientesconbronquitisagudapresenteconunatosqueduramsdecincodas(tpicamentedeunaatressemanas),
quepuedeestarasociadaconlaproduccindeesputo.Labronquitisagudadebedistinguirsedelabronquitiscrnica,una
condicinenpacientesconenfermedadpulmonarobstructivacrnicacaracterizadaporunatosdurantealmenostres
mesesencadaunodelosdosaossucesivos.(Ver"enfermedadpulmonarobstructivacrnica:Definicin,
manifestacionesclnicas,diagnsticoypuestaenescena",enlaseccinDefiniciones).
Estaafeccinrespiratoriaesgeneralmentecausadaporunvirus.Sinembargo,losinformesindicanquemsdel60a90
porcientodelospacientesconbronquitisagudaquebuscanatencinseadministranantibiticos[14].Adems,el75
porcientodetodaslasprescripcionesdeantibiticosseescribenparalasinfeccionesdeltractorespiratoriosuperior[5].
Labronquitisagudacausadaporlainfeccinmicrobianaserrevisadoaqu.Lasexacerbacionesdelabronquitiscrnicay
eltratamientodelasinfeccionesrespiratoriassuperioresviralessetratanporseparado.(Vase"Gestindelainfeccinen
lasexacerbacionesdelaenfermedadpulmonarobstructivacrnica"y"Elresfriadocomnenadultos:Tratamientoy
prevencin".)
MICROBIOLOGALascausashabitualesdelabronquitisagudasonlasinfeccionesviralesdelasvasrespiratorias
superioresincluyendolainfluenzaAyB,parainfluenza,coronavirus(tipos13),rinovirus,virussincitialrespiratorio,y
metapneumovirushumano[6].Variasseriesdecasosexaminlaetiologadelabronquitisagudaenpacientessin
enfermedadpulmonarsubyacente[7,8].Unagenteetiolgicoseestablecienunaminoradecasos(29porcientodelos
42episodiosenunestudio[8],el16porcientodelos113pacientesenotro[9])virusfueronlosagentesmscomunes
identificadosenambosestudios.
Aunquesehasugeridoquelospatgenosbacterianosquecausanneumona(porejemplo,Streptococcuspneumoniae,
Haemophilusinfluenzae,Staphylococcusaureus,Moraxellacatarrhalis,oinclusobacilosgramnegativos)tambin
puedencausarlabronquitisaguda,nohaypruebasconvincentesparaapoyarelconceptode"bronquitisbacterianaaguda"
causadaporestospatgenosenlosadultos.Unaexcepcinesenpacientesconviolacinesdelasvasrespiratorias
talescomotraqueotomaointubacinendotraqueal,oaquellosconexacerbacionesdelabronquitiscrnica.(Vase
"Gestindelainfeccinenlasexacerbacionesdelaenfermedadpulmonarobstructivacrnica".)
InfluenzaDelosagentesviralesquecausanlabronquitis,mereceunaconsideracinespecialdelainfluenzaaguda
debidoasumorbilidadyelpotencialparalaterapiaespecfica.Losrasgoscaractersticossontos,esputopurulento,
fiebreyquejasconstitucionalesdurantelatemporadadegripe.(Ver"Lasmanifestacionesclnicasdelagripeestacional
enadultos"y"Prevencindelagripeestacionalconfrmacosantiviralesenlosadultos".)
OtrospatgenosOtrospatgenosquepuedencausarbronquitisaguda,aunqueconmenosfrecuenciaquelosvirus,
incluyen:
Mycoplasmapneumoniae
Chlamydiapneumoniae
Bordetellapertussis
Enunestudiolarevisindetodoslosartculospublicadosenlabronquitisaguda19661995,estostrespatgenosfueron
losnicosorganismosbacterianosdemostradoestarasociadaconlabronquitisagudaenadultospreviamentesanos[9].
Sinembargo,laevidenciadelarespuestaclnicaenpacientesconbronquitisagudaalosagentesantibacterianosslo
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estdisponibleparalatosferina[10].
MycoplasmapneumoniaeMycoplasmapneumoniaeesunacausarelativamentecomndeinfeccindeltracto
respiratoriosuperiorenlosadultosjvenes.InfeccionesrespiratoriasMycoplasmasecaracterizanporfaringitis,sntomas
constitucionales,ytosquepuedenserpersistentesduranteunmximodecuatroaseissemanas[11].Sinembargo,los
estudiosdeadultoscontosagudaqueduramsdecincodasimplicanM.pneumoniaeenmenosdel1porcientodelos
casos[12].LosdatosdeestudiosseroepidemiolgicossugierenqueM.pneumoniaeesmsprobablequecause
sntomasrespiratoriossuperioresleves,comodolordegargantaycongestinenlacabeza,quelaneumona[13].Para
lamayoradelospacientes,M.pneumoniaeinfeccingeneralmentesemanifiestacomoun"frodesagradable"[14].(Ver
"LainfeccinporMycoplasmapneumoniaeenadultos".)
ElesputoesgeneralmentemucoideymuestraclulasmononuclearesconorganismosdispersosenlatincindeGram.
M.pneumoniaepareceunirsepreferentementeatraquealclulasepitelialesenunmodelodehmsteryproduceeventual
desprendimientodelasclulas[15].Lasbiopsiasbronquialesmenudomuestranevidenciadeinflamacinbronquialcon
invasinpordebajodelamembranabasalpororganismostpicos.
ChlamydiapneumoniaeEnunestudiode63estudiantesuniversitariosconbronquitisaguda,C.pneumoniaefueel
patgenoresponsableen5porcientodeloscasos[16].Lascaractersticasclnicasincluyenfaringitis,laringitisy
bronquitisronquerayfiebredebajogrado,aunquesonpocofrecuentes,sonsugestivosresultados[12,17].(Ver"La
neumonacausadaporChlamydiapneumoniaeenadultos".)
PertussisBordetellapertussisyB.parapertussis,losagentesetiolgicosdelatosferina,fueronlosresponsables
delamorbilidadymortalidadsustancialantesdequeunavacunaseintrodujoamediadosdeladcadade1940.Sin
embargo,laincidenciadetosferinahaaumentadoentodoelmundodurantelosltimos15a20aos,inclusoenlos
EstadosUnidos.Inclusoconesteaumento,B.pertussissolamenterepresentaaproximadamenteel1porcientodelos
casosdebronquitisagudaenlosEstadosUnidos[18].(Ver"LainfeccinporBordetellapertussis:Epidemiologa,
microbiologaypatognesis".)
Lospacientesconinmunidadparcialdeinmunizacionespreviasamenudotienencasosatpicosquepuedenparecersea
labronquitisviral,aexcepcindeladuracinprolongadadelatos.Unarevisinsistemticadelostresestudiosen
adultoscontosdealmenosunasemanadeduracindurantelosperodosnonoutbreakparalatosferinaseencontrque
lapresenciadelaemesisposttussiveyestridorinspiratorioaumentalaprobabilidaddequelatosferinaslo
modestamente,laespecificidaddecualquieradelossntomasdelatosferinaerabaja,ylaausenciadecualquieradelos
sntomasnodescarteldiagnstico[19].Laprobabilidaddequelatosferinaseincrementconladuracindelatos.Un
estudiodeSanFranciscode153adultoscontospersistentedurantealmenosdossemanas,encontrqueel12por
cientotenaevidenciadelatosferinaeldiagnsticonosesospechabaespecficamenteporelmdicoevaluadoren
ningunodelospacientes[20].(Ver"LainfeccinporBordetellapertussisenadolescentesyadultos:manifestaciones
clnicasydiagnstico".)
CLNICALabronquitisagudasecaracterizaporlainflamacinautolimitadadelosbronquiosyexpresaclnicamente
comotos,quepuedeincluirlaproduccindeesputo.Labronquitisagudanosepuededistinguirdelasinfeccionesdel
tractorespiratoriosuperiorenlosprimerosdasdelaenfermedad,perolabronquitisagudadebeserconsideradocuandola
tospersistepormsdecincodas[21].Dadoqueeltratamiento,yaseaparainfeccinviraldeltractorespiratorio
superiorolabronquitisagudasedirigehaciaelcontroldesntomas,porloqueladistincinentreestosdiagnsticosnoes
crtica.Porotraparte,labronquitisagudaesamenudoasociadaconlainfeccinviraldeltractorespiratoriosuperior.
Esimportante,sinembargo,distinguirlabronquitisagudadelaneumona,quegeneralmenteindicalanecesidadde
tratamientoantibitico.Lafiebreesunsignoinusualenpacientesconbronquitisagudaysugierelapresenciadelagripeo
laneumona.Lospacientesconlacombinacindetos,fiebre,laproduccindeesputo,ylossntomasconstitucionales
sonmspropensosatenerlagripeoneumona.Lospacientesconbronquitisagudatienenpocossntomassistmicos.
Puedentenerlaternuradelaparedtorcicarelacionadaconlatensindelmsculodelatos.Tambinsepuedeproducir
sibilancias.Tosenlospacientesconbronquitisagudasueledurarde10a20das[21].Latosdesaparecielda14en
lastrescuartaspartesdelospacientesconbronquitisviralenunestudio[22].Enotroestudio,lamedianadeduracin
delatosportodaslascausasdelabronquitisagudafuede18das,conunamediade24das[18].
Esputopurulentoseinformaen50porcientodelospacientesconbronquitisaguda[21].Estoporlogeneralrepresenta
eldesprendimientodeclulasdelepiteliotraqueobronquial,juntoconlasclulasinflamatorias.Purulencianonosignifica
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infeccinbacteriana,encontradecreenciascomunes.
Elexamenfsicoenpacientesconbronquitisagudapuederevelarsibilanciasconsistenteconbroncoespasmo.
Broncoespasmo,evidenciadoporlareduccindelFEV1,sepuedeencontrarenel40porciento[23]ylahiperreactividad
bronquialconfrecuenciasepuededemostrarconpruebasdeprovocacin,aunquedichaspruebasseindicararamente[7
].Hiperreactividaddelasvasrespiratoriasmejorageneralmsdecincoaseissemanas[21].Lospacientescon
bronquitisagudapuedentenerroncusenlaauscultacin,queamenudoseresuelvencondespusdetoser.Elexamen
fsicodelospulmonesquerevelasignosdeconsolidacindelparnquima(matidezalapercusin,disminucindel
murmullo,estertores,egofona,obroncofona)oinflamacinpleural(rocepleural)indicanenfermedadpulmonarmsall
delosbronquios.(Ver"Enfoquediagnsticodelaneumonaadquiridaenlacomunidadenadultos",enlaseccin
"Evaluacinclnica'.)
Hallazgosradiografadetraxenpacientesconbronquitisagudasonporlogeneralnoespecfica,aunqueloscambios
sutilesenconsonanciaconelengrosamientodelasparedesbronquialesenloslbulosinferioressepresentandevezen
cuando.Loshallazgosdelaenfermedadintersticial,infiltradosparenquimatososoderramepleuralenlaradiografa
sugierenunprocedimientodistintodelabronquitisaguda.Criteriosparaordenarunaradiografadetraxsepresentana
continuacin.(Ver"diagnstico"acontinuacin).
Elrecuentodeglbulosblancosesamenudonormalopuedeestarligeramenteelevadaenpacientesconbronquitis
aguda.Unrecuentodeglbulosblancosqueessignificativamenteelevadaoindicaneutrofiliamarcada("izquierdashift")
esmscompatibleconneumonabacteriana.
DIAGNSTICOBronquitisagudaserefiereaunainflamacinautolimitadadelosbronquiosdebidoalainfeccindelas
vasrespiratoriassuperiores,queeslomsamenudoviral.Lospacientesconbronquitisagudapresenteconunatosque
duramsdecincodas(tpicamentedeunaatressemanas),quepuedeestarasociadaconlaproduccindeesputo.Para
lamayoradelospacientesconbronquitisaguda,eldiagnsticosebasaenlahistoriayexamenfsico,ynoesnecesario
realizarmspruebas.
Lahistoriatpicaincluyelapresenciadetosquepersistedurantecincoomsdasydurahastatressemanas,conuna
produccindeesputopurulentodeapariencia.Latospuedeestaracompaadadebroncoespasmo.Disnealevetambin
puedeestarpresenteenalgunospacientes.Laexploracinfsicadeltraxpuederevelarsibilanciasoroncus,perolos
signosdeconsolidacinoestertoresnodebeestarpresente.Lospacientessongeneralmentesinfiebre,aunquepuede
haberunatemperaturadebajogrado,ynodeberahaberningunaevidenciadeenfermedadpulmonarcrnica.(Ver
"enfermedadpulmonarobstructivacrnica:Definicin,manifestacionesclnicas,diagnsticoypuestaenescena",enla
seccin"Laexploracinfsica'.)
Lasradiografasdetraxseindicanslocuandolascaractersticasclnicassugierenneumona.Elpapeldela
procalcitonina(PCT)enpacientesdistintivasquepodranbeneficiarsedelaterapiaconantibiticosestemergiendo.PCT
esunmarcadormsespecficodelainfeccinbacterianaderecuentodeglbulosblancosodelaprotenaCreactiva[24
].
RadiografadetraxLasindicacionesdeunaradiografadetraxenpacientesconunsndromedetosaguda,para
excluirlaneumona,sonsignosvitalesanormales(pulso>100/minuto,frecuenciarespiratoria>24
respiraciones/minuto,otemperatura>38C),oestertoresosignosdeconsolidacinenelexamendelpecho[25].Los
pacientesdeedadavanzada(mayoresde75aosdeedad),sinembargo,puedentenerneumonasintenerquemontar
unafiebresignificativa[26].Lossignosysntomassugestivosdeneumonaenestapoblacindeedadavanzada
incluyentaquipnea,disminucindelasaturacindeoxgeno,yladisminucindelestadomental,amenudoaparececomo
uncambiodecomportamientoradiografadetraxdebeserordenadoparaestospacientesdeedadavanzadaquetienen
unatos.
MicrobiologaLoscultivosbacterianosdeesputoexpectoradoenpacientesconunaradiografadetraxnegativano
serecomiendan,yaquelospatgenosbacterianosraravezjueganunpapelenlabronquitisaguda[1,2,25,27].
Lainfluenzadebeserconsideradoenpacientesquepresentansntomasdelabronquitisagudayfiebredurantela
temporadadegripe.(Ver"Eldiagnsticodelagripeestacionalenadultos".)
Eldiagnsticodelatosferinaseestableceporlaculturadelanasofaringeposterior,muestreadaporhisoponasofarngeo
oaspirado[28].CuandolosensayosdePCRestdisponible,lacultura,msdePCRserecomienda,yaquelas
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culturassonrelativamenteinsensibles,ylaPCResrpidoysensible[29,30].Eldiagnsticodelatosferinaenadultos
requiereunaltondicedesospecha,yaquelapresentacinesamenudoatpicoysingritooemesisposttussive.Los
pacientesconparoxismosdetosytosdealmenosdossemanasdeduracinsinunacausaaparentepuedenser
apropiadosparalaprueba.(Ver"LainfeccinporBordetellapertussisenadolescentesyadultos:manifestacionesclnicas
ydiagnstico".)
PorlogeneralespocorealistaeinnecesarioparatratardedeterminarsiMycoplasmaoChlamydiasonlosagentes
etiolgicosdelabronquitisaguda.Laspruebasdediagnsticopuedejustificarseenlosbrotessospechosos,cuandolos
antibiticospuedenlimitarlapropagacin[31].Losexmenesdediagnsticoquepuedenserconsideradosincluyenlos
siguientes:
LosestudiosdediagnsticoparaMycoplasmaincluyencultivosdelavadosfarngeosdelaparedcelularorganismos
deficientes[32](pocoslaboratoriosofrecenestaprueba),ttulosdeIgMqueporlogeneralseelevandespusde
sietedas[33],laseroconversin(IgA,IgMoIgG)[32],ladeteccindeantgenosconreaccinencadenadela
polimerasa[34],ounatitulacinsuperiora1:64crioaglutininas(noespecfica)[35].Ningunadeestaspruebasha
logradounrespaldoconsensoporexpertos[36].(Ver"LainfeccinporMycoplasmapneumoniaeenadultos".)
mtodosdelaboratorioclnicoparalaidentificacindeC.pneumoniaesonsubptimas.Inclusoconelusode
pruebasdediagnstico,esraroparahacerundiagnsticodefinitivodeC.pneumoniaeenunamaneraoportuna.
Comoresultado,eltratamientoesporlogeneralemprica.Lamayoradeloslaboratoriosnoestnbienequipados
paralaculturadelaclamidia,querequieretcnicasdecultivodeclulasenmuestrasnasofarngeas.Otras
modalidadesdediagnsticoparaChlamydiaincluyenpruebasdeanticuerpos(fijacindelcomplementoy
microinmunofluorescencia),ladeteccindirectadelantgeno(inmunofluorescenciadirecta[DFA]einmunoensayo
enzimtico[EIA]),ylareaccinencadenadelapolimerasa(PCR)[3739].PCREIAesmsfcilderealizarquela
culturaypuedecasicoincidaconsusensibilidad.Sinembargo,losmtodosdePCRnoestnampliamente
disponiblesparaeldiagnsticoclnico.(Ver"LaneumonacausadaporChlamydiapneumoniaeenadultos".)
Procalcitoninaprocalcitoninaseliberaenmltiplestejidosenrespuestaalaestimulacindirectadecitoquinasporlas
infeccionesbacterianas[5].Adems,laregulacinpositivadeprocalcitoninaesbloqueadoporelinterferngamma
liberadaenrespuestaalasinfeccionesvirales.Porlotanto,laprocalcitoninatienerelativamenteunaaltaespecificidad
paralainfeccinbacteriana.
Losnivelessricosdeprocalcitoninasehanevaluadoenensayosaleatorioscomounmedioparadistinguiralos
pacientesconinfeccinbacterianaynobacterianayporlotantoayudaraidentificaralospacientesconinfeccin
respiratoriaagudaquenorequieredetratamientoconantibiticos[4043].Enunmetaanlisisde14ensayosde4221
pacientesconinfeccionesrespiratoriasagudas(incluyendobronquitis)de2012,ladecisinguiadaporprocalcitonina
decisionesparaeltratamientoconantibiticosseasociconunareduccinenlaexposicinaantibiticos(medianade
ochoacuatrodas)sinunaumentode30dadefracasodeltratamientoodelamortalidad[44].Estofueciertoparalos
pacientesconcualquiertipodeinfeccinrespiratoriaagudayencualquierentornoclnico(porejemplo,consultaexterna,
serviciodeurgencias).Laslimitacionesdelosensayosincluyeronalimentacininadecuadaylafaltadecegamiento.
Siunensayovlidoparaprocalcitoninaestdisponibleysepuedeobtenerdeunamaneraoportunaenelpuntode
atencin,estopuedesertilparalaevaluacindepacientesconmanifestacionesdelabronquitisaguda[45,46].Enun
algoritmopropuesto,lasdecisionesdeantibiticosparapacientesqueacudenaatencinprimariaconbajaagudeza,
infeccionesrespiratoriasnoneumnicasebasaronenlossiguientesparmetrosdeprocalcitonina[43]:
Laprocalcitonina<0.10mcg/L:Totalmentededisuadiralosantibiticos
Laprocalcitonina<0,25mcg/L:Desalentaralosantibiticos
Laprocalcitonina>0,25mcg/L:Animealosantibiticos
Laprocalcitonina>0,50mcg/L:Totalmentedeanimaralosantibiticos
Estosparmetros,sinembargo,requierenunavalidacinadicionalengrandesensayosmulticntricos.Serequiereuna
evaluacinclnicaenpacientesconinfeccionesrespiratoriasclnicamentequeempeorandespussetomladecisinde
retenerlosantibiticossobrelabasedeunaprocalcitoninabaja[24].
Elusodelaprocalcitoninaenlaevaluacindiagnsticadeneumonaseexaminaporseparado.(Ver"Enfoquediagnstico
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delaneumonaadquiridaenlacomunidadenadultos",enlaseccin"LaprocalcitoninayPCR").
DIAGNSTICODIFERENCIAL
Labronquitiscrnicalabronquitiscrnica,pordefinicin,sediagnosticaenpacientesquetienentosyla
expectoracinenlamayoradelosdasdelmesdurantealmenostresmesesdelaodurantedosaosconsecutivos[47
].Estacondicin,ylasexacerbacionesagudasdelabronquitiscrnica,seanalizanporseparado.(Ver"enfermedad
pulmonarobstructivacrnica:Definicin,manifestacionesclnicas,diagnsticoypuestaenescena"y"Gestindela
infeccinenlasexacerbacionesdelaenfermedadpulmonarobstructivacrnica".)
Neumonasignosvitalesanormales(fiebre,taquipnea,taquicardiao)ysignosdeconsolidacinoestertoresenel
examenfsicosugierenlaposibilidaddelaneumonaylanecesidaddeunaradiografadetraxdeconfirmacinpara
distinguirlabronquitisagudaporneumona[48].(Ver"Enfoquediagnsticodelaneumonaadquiridaenlacomunidaden
adultos".)
SndromedesecrecinnasalposteriorEldiagnsticodegoteoretronasalsesugiereenpacientesquedescribenla
sensacindedrenajenasalolanecesidaddefrecuenciaenclarosugarganta.Muchospacientesquepadecenesta
enfermedadtienensecrecionesnasalesmucoideomucopurulentacuandolasalergiascausanelproblema,eosinfilos
normalmentesepuedenencontrarenlassecreciones.Elgoteoposnasalpuedesercausadaporelresfriadocomn,rinitis
alrgica,rinitisvasomotora,rinitispostinfecciosa,rinosinusitis,y/oirritantesambientales.
Reflujogastroesofgicoreflujogastroesofgico(ERGE)esunacausacomndetosintermitenteopersistente.Latos
puedeestarpresenteenlaausenciadequejasdelossntomasdereflujo,comolaacidezosaboramargoenlaboca.(Ver
"Evaluacindelatossubagudaycrnicaenadultos".)
AsmaLospacientesconbronquitisagudaamenudotienenhiperreactividaddelasvasconloscambiosenlaspruebas
defuncinpulmonar.Encontrasteconlospacientesconasma,obstruccindevaareaestransitoriaenpacientescon
bronquitisagudaygeneralmenteseresuelveencincooseissemanas.
Cuandolospacientessepresentanconlanuevaaparicindelatosysibilanciasoevidenciadeobstruccindelasvas
respiratorias,puedequenoseaposibledistinguirlabronquitisagudadeasma[49].Enunestudio,seencontrqueel65
porcientodelospacientesquetenandosomsepisodiosdebronquitisdurantecincoaosparatenerasmaleve[50].
Lospacientesconunsndromedeasmaamenudotienenunhistorialdesntomasintermitentestpicosdelasma(tos,
sibilanciasydificultadpararespirar),ademsdelascaractersticasfsicasdesibilanciasqueresuelvencuandolos
sntomassontratados.Seaonosibilanciasestpresente,muchospacientesasmticosdemuestranobstruccindevas
respiratoriasqueesreversibleconalbuteroloinducibleconmetacolinainhalacinenlaspruebasdefuncinpulmonar.
(Ver"Eldiagnsticodeasmaenadolescentesyadultos".)
Lospacientesconasmaconocidopuedendesarrollarbronquitisagudasuperpuesta.Escomnqueestospacientes
buscantratamientoyseprescribendemanerainapropiadaunantibiticoapesardequeporlogeneraltienenuna
enfermedadviral.(Ver"Lafaltadeeficaciadelaterapiaantibiticaderutina"acontinuacin).
TRATAMIENTOLamayoradelospacientesconbronquitisagudarequierenslotranquilidadytratamiento
sintomtico.
SintomticosMuchospacientesconbronquitisagudasehanasociadolossntomasdelresfriadocomnypueden
beneficiarsedeuntratamientosintomticoutilizandounantiinflamatorionoesteroideodedrogas,laaspirina,
acetaminofeno,y/oipratropio.Ladiscusindelasopcionesdetratamientosintomticosparaelresfriadocomn,as
comoeltratamientoparalatossubagudasepresentaenmsdetalleporseparado.(Ver"Elresfriadocomnenadultos:
Tratamientoyprevencin"y"Eltratamientodelatossubagudaycrnicaenadultos".)
Paralospacientesconbronquitisaguda,haypocosdatosqueapoyenelusodesupresoresdelatosdelabronquitis
aguda.UnaguadeprcticabasadaenlaevidenciaparaelAmericanCollegeofChestPhysicians(ACCP)encontrque
nosehanrealizadoestudiosadobleciegocontroladoconplacebodelosefectosdelacodenaenlatosrelacionadoscon
labronquitisaguda,ylosestudiossobreelefectodelacodenaodextrometorfanosobrelatosenrelacinconlos
hallazgosvariabledeinformeresfriadocomn[51].Estarevisinconcluyquelossupresoresdelatoscentralestienen
unaeficacialimitadaparaelaliviosintomticoenpacientescontosdebidaalaURIynoserecomiendaparaesteuso.
Elusorutinariodebeta2agonistasparaeltratamientodelabronquitisagudanoestsoportadomedianteunarevisin
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sistemticaoguasdeprcticaclnica[5254].Un2015metaanlisisdecincoensayosclnicosaleatoriosenadultos
conbronquitisagudaencontrresultadosmixtosparalosbeta2agonsistsoralesoinhalados[54].Noseobservaron
diferenciassignificativasenlaspuntuacionesdiariasdelatosopersistenciadelatosalossietedas.Ensayosque
observaronunaresolucinmsrpidadelatosconbeta2agonistasincluyenunamayorproporcindepacientescon
sibilanciaslneadebase.
Unarevisinsistemticadelosmedicamentosdeventasinreceta(OTC)paralatosaguda,incluyendo18ensayosen
adultos,encontrresultadosvariablesparalaeficaciadelaspreparacionesquecontienenguaifenesina,antihistamnicos
ydescongestionantes,uotrascombinacionesyconcluyquenohayevidenciaafavoroenencontradelaeficaciadelas
preparacionesdeventalibreparalatosaguda[55].Nohaydatosdeensayosclnicosparaapoyarelpapeldelos
agentesmucolticos[53].Unarevisinsistemticanoencontrensayosaleatoriosdecalidadparaapoyarelusodelas
hierbaschinasparalabronquitisaguda,conunanotadeincertidumbreacercadelosefectossecundariosylaseguridad[
56].
Unensayoaleatorioencontrqueelibuprofeno,encomparacinconplaceboobienantibitico(amoxicilinacido
clavulnico)o,nodisminuysignificativamenteelnmeromediodedascontosfrecuenteolaprobabilidaddela
resolucindelatos[57].
LafaltadeeficaciadelaterapiaantibiticaderutinaElproblemateraputicoimportanteenlamayoradeloscasos
debronquitisagudaesladecisindeusarorenunciaralosagentesantibacterianos.Mltiplesestudiosindicanquelos
pacientesconbronquitisagudaqunoexperimentanunbeneficiosignificativodelaterapiaconantibiticos[5860].
Estudiosrepresentativosincluyenlossiguientes:
Un2014metaanlisisde17ensayosaleatorizadosincluidoslosniosylosadultossinenfermedadrespiratoria
crnicaencontrquelospacientestratadosconantibiticosfueronmenospropensosaserconsideradomejorado
basadoenpuntuacindelaevaluacinglobaldelmdicoduranteelseguimiento(RR0,61ICdel95%:0,48a0.79).
Elusodeantibiticosseasociconunadisminucinenlacantidadyduracindelatos(unareduccinde0,5das,
95%CI0,87a0,04),perotambinunaumentodelosefectosadversos(RR1,20,95%CI1,05a1,36)[59].
Unpequeobeneficioenlosantibiticosenlareduccindelaincidenciadeneumonadespusdeinfecciones
respiratoriascomunes,incluyendobronquitisaguda,sedemostrenunestudioretrospectivode3,36millonesde
casosdeinfeccionesrespiratoriassuperiores[61].BeneficiofuemayorenlospacientesdeedadavanzadaPara
laspersonas>65aos,eranecesariotratar39parapreveniruncasodeneumona.
Ademsdepromoverlaresistenciaalosantibiticos,lascuentasdeusodeantibiticosdurantemsde19porcientode
todaslasvisitasalserviciodeurgenciasporeventosadversosdedrogas[62],conmuchosmseventosadversos
generadosporlosantibiticosqueseproducenquenorequierenevaluacinemergente.
EstadosUnidosyReinoUnidodirectricesnorecomiendaneltratamientodelabronquitisagudanocomplicadacon
antibiticos[60,63].GuasdelColegioAmericanodeMdicosylosCentrosparaelControlylaPrevencinde
Enfermedades(CDC)tienenporobjetodisuadiralosmdicosdeprescribirantibiticosparalabronquitisaguda[60].
Paralospacientesconriesgodecomplicacionesimportantes(porejemplo,debidoalcorazn,pulmn,renal,heptica,
enfermedadneuromuscular,lainmunosupresin,ofragilidad),unamayorinvestigacin,lagestinylaposibleiniciacinde
laterapiaantimicrobianapuedesergarantizado.
Enreconocimientodelapreocupacinporelusoexcesivodeagentesantimicrobianos,laevitacindelosantibiticos
paraeltratamientodeadultosconbronquitisagudaseincluycomouncomponentedelaeficaciadeDatosdeSalude
InformacininformalComitNacionalparalaGarantadeCalidaden2007eincluidocomoNacionalForodecalidadde
lacalidadmedida[64,65].Lamedidaseevalasiseprescribieronantibiticosdeformainadecuada.
Uninformede2013porlosCentrosparaelControlylaPrevencindeEnfermedades(CDC)sealaquelaresistenciaa
antibiticosesunaamenazagraveparalasaludqueafectaalacapacidaddelucharcontralasenfermedadesinfecciosas
[66].Elinformesealaqueelusoinadecuadodeantibiticospuedeserconsideradacomounacrisisdesalud.En
respuestaaestacrisisrequiereunenfoquemultiprong,incluidounusomsjuiciosodelosantibiticosporlosmdicos.El
CDCadministraelprogramaSmartObtener,unacampaanacionalparamejorarlaprescripcindeantibiticosyevitarsu
usoencondicionestalescomolabronquitisviralaguda.
Estudiosclnicosaleatorizadosquehanencontradoestrategiasparareducirlaprescripcindeantibiticosparala
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bronquitisagudapuedesereficaz.Enunensayoaleatorioentreloscentrosdeatencinprimaria,hubounareduccindel
usodeantimicrobianosparalabronquitisagudaenprcticasqueutilizanelmaterialdesoportededecisiones(impresoo
basadoencomputadora)encomparacinconlasprcticasdecontrol[67,68].Otroensayoaleatorioentreloscentrosde
atencinprimariaencomparacinconlaeducacindelosproveedorespautasdeprescripcindeantibiticos(grupo
control)conlasintervencionesconductualesparadisminuirlaprescripcindeantibiticosenpacientesconinfeccionesno
especficasdeltractorespiratoriosuperior,bronquitisaguda,ylagripe[69].Lastresintervencionesconductualesfueron:
(1)loquesugieretratamientosalternativosnoantibiticas(porejemplo,descongestionantes,antitusgenos,ipratropio)a
travsdeconjuntosderdeneselectrnicas(2)quellevalosmdicosparajustificarlaprescripciny(3)comparacin
depares.Lastasasdeprescripcininadecuadadisminuyeronenelgrupocontrolylostresgruposdeintervenciones.
Adems,ladisminucinenlosgruposusandopautasparajustificarlaprescripcinydeparesdecomparacinfueron
estadsticamentesignificativosencomparacinconloscontroles.Unarevisinsistemticadelosensayosaleatoriosque
investiguenestrategiasparareducirelusodeantibiticosenpacientesconinfeccionesrespiratoriasagudasencontrque
losresultadosclnicosnofuerondiferentesentrelospacientesdanunarecetamdicainmediata,unarecetaretrasada
(paraserllenadosilossntomaspersisten),osinreceta[70].Lasatisfaccindelpacientefueligeramenteinferioralos
antibiticosretrasadosencomparacinconlasrecetasinmediatas(87frenteal92porciento),peroelmismoparalos
pacientesquerecibieronconretrasoosinantibiticos.Nohayantibiticosconconsejosparavolveralossntomas
persistentesfuelaestrategiaptima.
MycoplasmapneumoniaeoChlamydiapneumoniaeAlgunospacienteshanbronquitisagudacausadaporM.
pneumoniaeoC.pneumoniae.Estasetiologassedebesospecharenpacientescontosprolongadaysntomastpicos
delasvasrespiratoriassuperiores.Sinembargo,nohayevidenciadequelospacientesconbronquitisquenoson
diagnosticadosconneumonabeneficiodeltratamientoantimicrobianoparamicoplasma.Enunensayoaleatorizadoen
pacientesconbronquitisnoencontrbeneficiodelaeritromicinatratamiento,inclusoenpacientesconunexamenpositivo
paralainfeccinpormicoplasma(basadoenunnicoexamendeserologarpida)[71].
Lospacientesconbronquitissinevidenciadeneumonanodebensertratadosconantibiticosdirigidosaestos
patgenos[25].Porotraparte,nosugerimospruebasparaestospatgenosmenosquehayaevidenciadeunbrotelocal
[72].(Ver"diagnstico"arribay"lainfeccinporMycoplasmapneumoniaeenadultos"y"Laneumonacausadapor
Chlamydiapneumoniaeenadultos".)
LatosferinaAntibiticosproporcionarunbeneficioclnicosolosiseiniciatemprano(dentrodelaprimerasemana)en
eltranscursodelatosferina[73].Sinembargo,eltratamientoconantibiticosdebeserinstituido,aunquemsadelante
enelcurso,conelfundamentoparalimitarlapropagacindeinfeccin,apesardeunefectomnimoenelcursoclnico.
Losregmenesdetratamientoincluyeneritromicina500mgcuatrovecesaldadurante14das,claritromicina500mgdos
vecesaldadurante14das,oazitromicina500mgunavezy250mgaldadurantecuatrodas.Losefectosadversosde
laeritromicinaincluyenunaaltaincidenciadeefectossecundariosgastrointestinalesyelriesgopocofrecuentedemuerte
sbitacardacadebidoalaprolongacindelintervaloQT,especialmentecuandootrosfrmacosmetabolizadosporel
CYP3A4setomanalmismotiempo[15](vaseel"sndromedeQTlargoadquirido").Porestasrazones,losadultos
suelensertratadosconclaritromicinaoazitromicina.(Ver"LainfeccinporBordetellapertussisenadolescentesy
adultos:Tratamientoyprevencin".)
InfluenzaLamayoradelascepasdelagripesepuedentratarconinhibidoresdelaneuraminidasa(oseltamiviro
zanamivir).(Ver"Tratamientodelagripeestacionalenadultos".)
INFORMACINPARAPACIENTESDiaofrecedostiposdematerialeseducativosparaelpaciente,"lobsico"y
"Msalldelobsico."LaspiezasdelaeducacindelpacienteBasicsestnescritosenunlenguajesencillo,enel5a
6gradodelectura,yquerespondaalascuatroocincopreguntasclavequeunpacientepodratenersobreunacondicin
dada.Estosartculossonlasmejoresparalospacientesquedeseanunavisingeneralyqueprefieren,materialesde
lecturacortayfcilde.MsalldequeelpacienteFundamentospiezasdeeducacinsonmslargos,mssofisticadoy
msdetallada.Estosartculosestnescritosenel10a12gradodelecturaysonlosmejoresparalospacientesque
quiereninformacinenprofundidadysesientencmodosconlajergamdica.
Estossonlosartculosdeeducacindelpacientequesonrelevantesparaestetema.Leanimamosaimprimirocorreo
electrnicoestostemasasuspacientes.(Tambinpuedelocalizarartculosdeeducacindelpacientesobreunavariedad
detemasmediantelabsquedaen"informacindelpaciente"ylapalabraclave(s)deinters.)

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Conceptosbsicosdelostemas(ver"Informacindelpaciente:Labronquitisaguda(TheBasics)"y"Informacin
paraelpaciente:latosenadultos(TheBasics)"y"Informacindelpaciente:Loquedebesaberacercadelos
antibiticos(conceptosbsicos)"y"Informacinparaelpaciente:tosconsangre(TheBasics)")
MsalldelostemasBasics(Ver"Informacindelpaciente:Labronquitisagudaenadultos(apartedelasbsicas)"
.)
RESUMENYRECOMENDACIONES
Lamayoradeloscasosdebronquitisagudasoncausadosporvirus.Bronquitisagudaesunadelascausasms
comunesdeabusodeantibiticos.(Ver"Introduccin"anterior).
influenzadebeserconsideradoenpacientesquepresentansntomasdelabronquitisagudayfiebre.Patgenosno
viralesquepuedencausarbronquitisagudaincluyenMycoplasmapneumoniae,ChlamydiapneumoniaeyBordetella
pertussis.(Ver'Microbiologa'msarriba).
Labronquitisagudaamenudonosepuededistinguirdeunasimpleinfeccindeltractorespiratoriosuperiorenlos
primerosdasdelaenfermedadPorotraparte,labronquitisagudaesamenudoasociadaconlainfeccindeltracto
respiratoriosuperiorsencilla.Labronquitisagudaessugeridoporlapersistenciadelatosdurantemsdecincodas.
Enlospacientesconbronquitisaguda,tospersisteporlogeneraldosotressemanas,ylahiperreactividaddelas
vaspuededurarcincoaseissemanas.Lafiebreesrelativamentepococomnenlabronquitisagudaysugiereque
obienlagripeoneumona.(Ver''Lascaractersticasclnicasmsarriba).
Lasindicacionesparaunaradiografadetraxenpacientescontosaguda,paraexcluirlaneumona,sonanormales
signosvitales(pulso>100/minuto,frecuenciarespiratoria>24,olatemperatura>38C),estertoresosignosde
consolidacinenelexamendelpecho,evidenciadehipoxemia(porejemplo,laevaluacindeloxgenodelpulso),
confusinmental,osignosdeenfermedadsistmica.(Ver'Radiografadetrax"msarriba).
Loscultivosbacterianosdeesputoexpectoradonoserecomiendaenpacientesconbronquitisaguda.Lospacientes
contosparoxsticaseveradebenserevaluadosparalatosferina.Elusodelapruebadeprocalcitoninaenpacientes
ambulatoriosparareducirelusodeantimicrobianosinjustificadaparalabronquitisagudasehademostradoquees
tilenvariosestudiosSinembargo,nohaypruebassuficientesparajustificarlaactualidadunarecomendacinpara
elusorutinario.(Ver"diagnstico"msarriba).
Esrecomendablequenotrataralospacientesconbronquitisagudapresuntaconlaterapiaantibiticaemprica(
Grado1A).Eltratamientosintomticopuedeincluirmedicamentosantiinflamatoriosnoesteroideos,aspirina,
acetaminofeno,y/oipratropio.(Ver"Tratamiento"msarriba).
ElusodeUpToDateestsujetaalAcuerdodesuscripcinydelicencia.
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ThomasMArchivo,Jr,MDsubvencin/Investigacin/ClinicalTrialSoporte:Cempra[neumonaadquiridaenla
comunidad(Solithromycin)].Consultor/ConsejosAsesores:Actavis[Neumona(Ceftaroline)]Merck[HAI(Relebactam)]
Nabriva[Diversasinfecciones(Lefamulinyagentessimilares)]Pfizer[Vacunas(Prevnar)].Tetraphase[Diversas
infecciones(Eravacyclineyagentessimilares)]DanielJSexton,MDsubvencin/Investigacin/ClnicaSoporte
recorrida:CentrosparaelControlyPrevencindeEnfermedadesInstitutosNacionalesdeSalud[Saludepidemiologa].
Consultor/AsesorJuntas:Sterils[eliminacindedesechosmdicos].LaequidadPropiedad/archivoOpciones:Magnolia
MedicalTechnologies[diagnsticosmdicos(tcnicasdecultivodesangre)].Otrointersfinanciero:.[Infecciones
relacionadasconelMesh(mallainjertos)]Johnson&JohnsonMarkDAronson,MDnadaquerevelar.AnnaRThorner,
MDnadaquerevelar.
revelacionesdelcontribuyenteserevisanparadetectarconflictosdeinteresesporpartedelgrupoeditorial.Cuandose
encuentran,estossonabordadosporprocederalainstruccinatravsdeunprocesoderevisindevariosniveles,ypor
medioderequisitosdelasreferenciasquesedebenproporcionarparaapoyarelcontenido.Apropiadamenteserequiereun
contenidoreferenciadetodoslosautoresydebeajustarsealasnormasDiadepruebas.
Polticadeconflictodeintereses
http://www.uptodate.com/contents/acutebronchitisinadults?topicKey=PC%2F6870&elapsedTimeMs=16&source=search_result&searchTerm=bronquitis+a

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