Relao entre Pblico e Privado na Ateno

Primria Sade: consideraes preliminares

Public-Private Relationship in Primary Care: preliminary
considerations
Nivaldo Carneiro Junior
Mdico sanitarista. Doutor em Medicina Preventiva. Professor da
Faculdade de Medicina do ABC e da Faculdade de Cincias Mdicas
da Santa Casa de So Paulo.
Endereo: Av. Prncipe de Gales, n 821, Vila Prncipe de Gales, CEP
09060-870, Santo Andr, SP, Brasil.
E-mail: nicarneirojr@uol.com.br

Vnia Barbosa do Nascimento

Mdica sanitarista. Doutora em Medicina Preventiva. Professora
da Faculdade de Medicina do ABC.
Endereo: Av. Prncipe de Gales, n 821, Vila Prncipe de Gales, CEP
09060-870, Santo Andr, SP, Brasil.
E-mail: vaniabn@uol.com.br

Ieda Maria Cabral Costa

Mdica sanitarista. Mestre em Sade Pblica. Professora da Faculdade de Medicina do ABC.
Endereo: Av. Prncipe de Gales, n 821, Vila Prncipe de Gales, CEP
09060-870, Santo Andr, SP, Brasil.
E-mail: iedacbr@uol.com.br

Resumo
Esse artigo tem como objetivo apresentar alguns
apontamentos sobre a relao pblico e privado na
organizao e prestao de servios primrios em
sade no contexto das polticas atuais do Sistema
nico de Sade. O debate pblico e privado na sade
tomou flego no contexto do movimento de reforma
do Estado a partir de 1980, apresentando concepes
que questionam o papel do Estado na execuo direta de bens sociais, em que foi criticada sua eficincia
para operar os servios pblicos. Nessa perspectiva,
as instituies sem fins lucrativos colocaram-se
como agentes sociais privilegiados para assumir
essa funo em parceria com o Poder pblico. Nos
sistemas nacionais de sade a ateno primria tem
sido historicamente responsabilidade direta do Estado. Contudo, no contexto das reformas aparecem proposies para a flexibilizao a centralidade estatal,
passando para o setor privado a funo de viabilizar
os servios primrios. No Brasil, essa questo surgiu
fortemente a partir de 1990 com a estratgia sade
da famlia, na contratao de profissionais, atravs de parcerias entre o Poder pblico e entidades
filantrpicas e sem fins lucrativos, possibilitando
sua implantao e ampliao, particularmente nos
grandes centros urbanos. O estado de So Paulo tem
acumulado vasta experincia na articulao pblico
e privado em sade, particularmente, na ateno
bsica, atravs das organizaes sociais. Faz-se
necessrio qualificar o debate da relao pblicoprivado, em especial, na poltica da ateno bsica
em sade, reconhecendo possibilidades e limites da
atuao do setor no estatal.
Palavras-chave: Ateno primria sade; Parceria
pblico-privada; Programa de Sade da Famlia;
Modernizao do setor pblico.

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Abstract

Introduo

This paper aims to present some notes on the

public-private relationship in the organization and
provision of primary care services in the context of
the current policies of Sistema nico de Sade (SUS
Brazils National Health System). The debate on the
public-private relationship in health care emerged as
a major issue in the context of the State reform movement from 1980 onwards, presenting views that
challenge the governments role in providing social
goods, and criticizing its efficiency in running public services. Thus, the nonprofit (non-governmental
NGO) organizations arise as the social agents that
are suitable to play this role in partnership with
public power/government. Traditionally, primary
health care has been a direct responsibility of the
government, but in the context of the reforms,
proposals have been made to change this central
governance, moving the task of running primary
care services and facilities towards the private sector. In Brazil, this question emerged more forcefully
at the beginning of the 1990s with the recruitment
of professionals through partnerships between the
public sector, charities and nonprofit organizations,
enabling the implementation and expansion of the
Family Health Strategy, particularly in large urban
centers. The state of So Paulo has accumulated
extensive experience in the articulation between
public and private in health care, particularly in
primary care, through social organizations. It is
necessary to enhance the debate about the publicprivate relationship, especially in primary care, in
order to recognize the possibilities and limits of
actions by the non-governmental sector.
Keywords: Primary Health Care, Public-Private
Partnership, Family Health Program, Public Sector
Modernization.

A participao do Estado na economia e na produo de bens sociais e o tamanho de sua estrutura

burocrtica e de servios ocupam boa parte das
preocupaes, discusses e proposies de reforma
por parte de agentes pblicos e sociais. Esse debate
aponta uma rearticulao da relao entre o Estado
e a Sociedade ou a relao entre o pblico e o privado
(Fiori, 1995).
As trs ltimas dcadas do Sculo XX foram dominadas centralmente por esse debate, formulaes
e implantao de polticas reorientadoras do papel
do Estado, o que foi chamado de movimento de reforma do Estado, polarizando-se a relao pblicoprivado (Draibe, 1997; Evans, 1992).
Nesse movimento de reforma da concepo do
Estado e de sua burocracia, predomina uma lgica
reducionista, com acento de um vis administrativo,
isto , considera-se questo gerencial a funo do
aparelho estatal na produo de bens sociais (Carneiro Junior, 2002).
Caracterizadas, fundamentalmente, por uma
defesa intransigente nas necessrias mudanas das
instituies estatais ao preconizarem a conteno de
custos e controle de gastos, as reformas resultaram
em extino e fuso de rgos prprios e repasse de
suas funes para setores do mercado setor privado
ou terceiro setor. Nessa direo, foram alteradas as
formulaes das polticas sociais, que passaram a
priorizar a execuo de programas assistenciais
considerados bsicos, dirigidos para segmentos
populacionais em situao de pobreza (Gerschman,
1999; Vergara, 2000).
No caso brasileiro, Cohn (2001) identifica essas
questes como parte de uma tendncia que emergiu
aps a Constituio de 1988, quando se esvaziou a
discusso poltica sobre as novas articulaes implementadas nas relaes de Estado e Sociedade e
privilegiaram-se as temticas mais tecnocrticas,
como gerenciamento, normatizao, avaliao de
servios, entre outras.
H que se reconhecer nesse contexto as transformaes contemporneas na relao Estado e
Sociedade, que exigem mudanas nas instituies,
visando a incorporar, na formulao e no planeja-

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mento das aes, agentes sociais relacionados ao

Estado, ao mercado e comunidade, imbricados
numa relao poltica (Offe, 1999).
Nessa perspectiva, as instituies de carter privado sem fins lucrativos, situadas entre o mercado
e o Estado, empresas administradas com a lgica do
setor privado, porm, com finalidades de interesse
pblico, credenciam-se como um dos principais
agentes da sociedade civil nesse processo de reforma
do Estado (Franco, 1999).
Tambm denominadas de terceiro setor, essas
instituies tm origem, definies e vocaes que
no so unvocas. Nos pases centrais so, muitas
vezes, denominadas economia social, setor voluntariado ou organizaes no lucrativas. Nos pases
perifricos so conhecidas como organizaes no
governamentais, ONGs (Fernandes, 1994; Santos,
1999).
O fortalecimento do terceiro setor nessa relao
com o Estado na execuo de bens sociais, alm de
provocar mudanas de orientao da relao pblico-privado, faz ampliar o conceito de pblico como
no exclusivamente sinnimo de estatal, emergindo
outro, isto , o pblico no estatal.
No Brasil, nessas ltimas dcadas, particularmente na rea da sade, a assistncia mdicohospitalar tem sido o foco de implementaes de
polticas e dispositivos legais que visam delegao
de bens e servios pblicos para entes privados no
lucrativos, o que vem resultando em estratgias de
reorganizao dessa prestao de servio populao (Carneiro Junior e Elias, 2006).
Os servios de Ateno Primria Sade (APS)
historicamente no foram vistos como alvos de
repasses para o setor no estatal, ficando necessariamente sob responsabilidade direta do Estado a
execuo de suas aes (Gerschman, 1999; Vergara,
2000).
Essa caracterstica insero da APS como de
responsabilidade da esfera estatal e orientada para
o reordenamento do sistema de sade, tem, paradoxalmente, demonstrado sua grande fragilidade, isto
, pouca influncia no mercado de produo de bens
e de servios, pois fica a margem das decises das
esferas polticas e econmicas, em vrios pases,
particularmente no Brasil (Gttems e Pires, 2009).

A Relao entre Pblico e Privado

na Poltica de Implantao da
Ateno Primria Sade
O documento A Ateno Primria em Sade, agora
mais do que nunca divulgado pela Organizao
Mundial de Sade (OMS) em 2008 prope sistemas
universais de sade orientados Ateno Primria
Sade, significando a APS como estratgia de organizao pautada na sade como direito universal,
equitativo e solidrio (Gttems e Pires, 2009).
Os sistemas de sade baseados na ateno primria possuem elementos estruturais e funcionais
que asseguram cobertura e acesso universal a aes
e servios como: a) marco legal e organizacional slidos; b) recursos humanos, financeiros e tecnolgicos
adequados e sustentveis; c) organizao e gesto
timas; d) ateno integral e continuada; e) nfase
na promoo e preveno; f) ateno adequada; g)
orientao familiar e comunitria; h) mecanismos
de participao ativa; i) polticas e programas equitativos; j) primeiro contato; k) respostas s necessidades de sade da populao e, l) aes intersetoriais
(OPAS, 2007).
Aparentemente consenso a noo de que os
sistemas de sade orientados ateno primria
quando comparados aos que se estruturam na lgica da ateno especializada apresentem melhores
resultados de sade para a populao, mais equidade, melhor acesso, maior satisfao dos usurios e
custos globais menores, de acordo com evidncias
internacionais (OPAS, 2007). Apesar disso, esses
atributos no devem ser de pronto generalizados
dado que evidncias da eficcia e da efetividade
da ateno primria so observadas em ambientes
e pases muito diversos, com entendimento no
uniforme da ateno primria sade, diferentes
arquiteturas e dinmicas de sistemas de sade,
bem como formas de organizao, financiamento e
modelos de prestao de servios bastante diversificados (Atun, 2004).
Os pases com modelo de Sistema Nacional de
Sade, com financiamento fiscal, tendem a ter ateno primria mais estruturada e com melhores resultados do que aqueles com o modelo de seguro social
de sade. Nos primeiros, os cuidados primrios so

Sade Soc. So Paulo, v.20, n.4, p.971-979, 2011 973

financiados e predominantemente prestados por

instituies governamentais. Contudo, a partir das
reformas da sade que se desenvolveram na dcada
de 1990 essa situao foi mudando progressivamente e a experincia adquirida pelos vrios pases na
estruturao e operao da APS levou a proposio
de sistemas de sade pluralsticos num contexto
globalizado (OMS, 2008).
No mundo inteiro, vrias iniciativas tm sido
desenvolvidas no sentido de experimentar novas
modalidades de gesto e de prestao de servios
de ateno primria com mais autonomia de gesto,
buscando mais eficincia e melhores resultados de
sade para a populao. Na Europa Ocidental, duas
estratgias tm sido principalmente utilizadas
(Sheaff e col., 2006):
a instituio da competio entre prestadores
pblicos atravs do chamado mercado pblico,
concedendo incentivos financeiros aos prestadores
de servios de ateno primria que diminussem
os custos ou aumentassem a quantidade de procedimentos dentro de um teto financeiro estabelecido.
Alm disso, vrios pases transformaram os prestadores pblicos em empresas pblicas com autonomia de gesto, mas reguladas pelo Governo.
a privatizao da ateno primria com medidas
como a substituio progressiva do financiamento
pblico pelo privado atravs da instituio de regimes de copagamentos para utilizao dos servios
e a privatizao de vrios prestadores de servios
de ateno primria.
Apesar de ter sido introduzida no Brasil no incio
do sculo passado, a ateno primria, aqui rebatizada como ateno bsica, consolidou-se no incio dos
anos 1990, com a implantao do Programa de Sade
da Famlia (PSF) e do seu precursor o Programa de
Agentes Comunitrios de Sade (Mendes, 2009).
A implantao da estratgia de sade da famlia
desde o incio foi marcada pela introduo de estratgias de flexibilizao das relaes de trabalho
para a insero dos profissionais em suas equipes,
recorrendo a formas alternativas de contratao
de recursos humanos justificadas, em parte pela
singularidade do trabalho do agente comunitrio
de sade.
Em 1991, em um seminrio realizado no estado
da Paraba, com o objetivo de divulgar e ampliar o
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debate sobre o Programa de Agentes Comunitrios

de Sade (PACS), discutiu-se a vinculao institucional dos Agentes Comunitrios de Sade (ACS). Desde
ento j se procurava estabelecer a diferena entre
a vinculao institucional dos ACS e a sua forma de
contratao. No referido evento chegou-se a concluso de que os ACS so vinculados as suas famlias/
comunidades, sendo responsveis pela interlocuo com os servios de sade, em uma inovadora
parceria sociedade-governo, logo, so funcionrios
pblicos no estatais, devendo ser contratados por
entidades no governamentais em funo da natureza do seu trabalho (Sousa, 2001).
Em 2002, o Ministrio da Sade confirmou essa
tendncia ao divulgar o documento Modalidade de
contratao de agentes comunitrios de sade: um
pacto tripartite, em que ofereceu s Prefeituras o
Termo de Parceria com Organizaes da Sociedade
Civil de Interesse Pblico (Oscip) como alternativa
concreta para resolver a questo do vnculo dos
ACS (Brasil, 2002). Entretanto, cabe esclarecer que
atualmente a contratao dos ACS ocorre atravs
de processo seletivo pblico em conformidade com
a Emenda Constitucional n 51, regulamentada pela
Lei Federal n. 11.350/06 (Brasil, 2006a).
Tambm no incio da dcada de 1990, o municpio
de Niteroi (RJ), atravs da Fundao Municipal de
Sade, estabeleceu um contrato de cogesto com as
Associaes de Moradores das comunidades cobertas pelo Programa Mdico de Famlia, delegando a
elas a responsabilidade pela contratao dos profissionais e a fiscalizao da prestao de servios
(Nascimento, 2006).
A reconfigurao da relao entre pblico e privado na ateno primria decorrente da flexibilizao
das relaes de trabalho viabilizou a efetivao de
parcerias entre os municpios e uma variedade de
novas e velhas instituies Organizaes No Governamentais, Cooperativas, Associaes de Moradores, Fundaes de Apoio, Associaes Religiosas,
Oscip, Organizaes Sociais e Fundaes Estatais
entre outras entidades similares para contratao
dos profissionais das equipes de sade da famlia e,
mais recentemente, para gerenciamento e prestao
direta dos servios (Brasil, 2005).
Para Viana e DalPoz (2005) o PSF, ao procurar
fugir dos limites impostos pela gerncia pblica

para contratao e remunerao dos recursos humanos, estabeleceu novos tipos de parceria com a
sociedade, tornando-se uma espcie de laboratrio
de experincias para reformas mais profundas nas
formas de operao das polticas sociais.

No obstante, as caractersticas dos aglomerados urbanos, por si s, j justificam as dificuldades

relativas implantao dos desenhos propostos
para a organizao do sistema de ateno sade
nessas localidades. Destacam-se aqui algumas delas
(Nascimento e Costa, 2009):

A Relao entre Pblico e Privado

para Viabilizar a Implantao da
ESF nas Grandes Cidades

1. Concentrao populacional versus dficit expressivo na oferta de servios de sade, que requerem
interveno audaciosa em termos de volume de
servios a serem implantados simultaneamente. Por
vezes, atender apenas uma parcela dessa populao
concentrada torna-se praticamente impossvel,
demandando agilidade tcnica e administrativa,
comprometida muitas vezes pelo rito burocrtico
dos governos locais.

A transferncia do poder de deciso e de execuo

de determinadas tarefas pblicas para as unidades
locais de governo considerada ainda uma estratgia complexa e de difcil operacionalizao, quando
se trata de encarar as capacidades administrativas
e institucionais para operar no mbito subnacional
programas sociais (Nascimento, 2001).
No Brasil, existe um grande nmero de municpios sem capacidade fiscal e administrativa. Para
tanto, o governo federal tem adotado o recurso s
estratgias de induo para compensar os obstculos descentralizao, diante da implantao de
suas prioridades polticas (Arretche, 1998).
A Estratgia de Sade da Famlia (ESF) passou a
incorporar a agenda do governo federal como uma
das prioridades na reorientao do modelo de organizao da ateno sade no pas, no interior de uma
nova proposta de oferta de servios e de financiamento da ateno bsica sade. A partir de ento,
o Ministrio da Sade tem adotado estratgias articuladas, procurando criar mecanismos indutores
para que os municpios passem a assumi-la com
prioridade no conjunto de suas responsabilidades
para com a sade (Brasil, 2006b).
O grande desafio para o Ministrio da Sade tem
sido expandir a ESF para os grandes centros urbanos. Para induzir a converso do modelo assistencial
nas mdias e grandes cidades, em 2002, o Ministrio
da Sade instituiu, com financiamento do Banco
Mundial, o Programa de Expanso e Consolidao
da Estratgia de Sade da Famlia (Proesf) com
a expectativa de modificar o modelo assistencial
vigente atravs do fomento a sua substituio pela
estratgia de sade da famlia na ateno bsica
em municpios com mais de 100 mil habitantes
(Brasil, 2005).

2. Fragmentao urbana das grandes cidades uma

realidade, dificultando a implantao das estratgias recomendadas. Os condomnios residenciais,
os shoppings centers, hipermercados e reas industriais contribuem para a segregao, desigualdades
intraterritoriais e a discriminao social nessas
cidades. Os territrios tornam-se descontnuos em
que ncleos populacionais de baixa renda ficam
encravados em reas industriais, comerciais e de
condomnios de alto padro.
3. A periferizao e o perfil de morbi-mortalidade,
com destaque para a violncia e a pobreza, tm se
tornado um impedimento para a expanso e consolidao da sade da famlia em reas metropolitanas
devido a uma srie de dificuldades, sendo a principal
a fixao de profissionais de sade, especialmente
mdicos, para atuar em tais reas. A alta rotatividade dos mdicos nas equipes de sade da famlia
outro fator que compromete a estratgia, que aposta
no vnculo do profissional com a sua clientela. Apesar da no ser um fenmeno exclusivo das grandes
cidades, evidente que a extensa malha urbana, com
dificuldade de deslocamento devido ao trnsito catico e a longas distncias, estimulam a rotatividade
dos profissionais. Esses profissionais so facilmente atrados para trabalhar em locais mais centrais e
com menos risco. H que ter estratgias para atrair
novos profissionais e agilidade na contratao.
4. Situao territorial e predial das cidades metropolitanas, tais como extensas reas no regularizadas
e imveis sem ttulo de propriedade. Isso impede

Sade Soc. So Paulo, v.20, n.4, p.971-979, 2011 975

que a administrao pblica construa ou alugue

um imvel em territrios com essas condies, que
remetem busca de alternativas para superar esse
problema.
5. A gesto descentralizada dos servios de sade
nos grandes aglomerados urbanos afirma-se no interior de um contexto histrico marcado pela forte
presena da medicina privada. Todavia, no se torna
imune a essa realidade. A concentrao da iniciativa
privada nos aglomerados urbanos provoca uma grande tenso no modelo de ateno sade, diante das
distintas racionalidades entre os sistemas pblicos
e o privado. Convive-se com dois movimentos contraditrios. Se por um lado, denota-se um movimento de
certo modo pacfico de vinculao do setor pblico
aos interesses privados e corporativos, de complementaridade de aes em sade e de segmentao
da clientela usuria. De outro, a distinta lgica de
organizao e utilizao dos servios pressiona o
sistema pblico a adotar mecanismos para satisfazer a necessidade de consumo de procedimentos em
sade pela populao, estimulados pela economia de
mercado do setor privado.
As singularidades do territrio das grandes cidades, tais como as j apontadas, tm contribudo
para retardar o ritmo do cumprimento das metas de
cobertura da Estratgia de Sade da Famlia estabelecidas para o conjunto do pas.
Superar as dificuldades encontradas pelo governo local para garantir agilidade na administrao
dos meios implantao dos programas de sade,
tal como a ESF, coincide com o fenmeno apontado
por Oliveira e Schwanka (2008) sobre o crescente
consenso a partir da dcada de 1990, principalmente
na Europa, sobre a necessria articulao entre os
distintos nveis de Governo e entre este e as organizaes empresariais e da sociedade civil, a fim de
garantir eficcia e legitimidade da atuao pblica
diante das demandas sociais.
Assim, parcerias do governo local com entidades
no lucrativas surgem como novas alternativas
de gesto para garantir flexibilidade e agilidade
diante do cumprimento das exigncias colocadas
pelo governo federal como condio para o financiamento da ESF. Para atender aos prazos e s
metas de cobertura estabelecidas com a agilidade

976 Sade Soc. So Paulo, v.20, n.4, p.971-979, 2011

requerida pelas normas e portarias, parcerias com

entidades privadas tm sido realizadas, viabilizando principalmente nos grandes centros urbanos a
contratao de agentes comunitrios de sade e
demais profissionais de sade; aluguel de imveis
para transform-los em unidades de atendimento em
reas urbanas irregulares; reformas e adequaes
de imveis; aquisio gil de materiais e equipamentos, realizao de capacitaes; reposio de
profissionais devido alta rotatividade; incentivo
salarial para mdicos atuarem nas periferias das
cidades; entre outros.
H que ressaltar tambm a permanente tenso
devido aos recursos limitados e as dificuldades
gerenciais do setor pblico para atingir metas assistenciais e conferir eficcia e eficincia de ao,
exigncias encontradas no cotidiano da iniciativa
privada. Essa tenso se expressa com muita nfase
no setor sade, j que envolve a necessria agilidade
na aquisio de inovaes tecnolgicas, incremento
constante na oferta de procedimentos mdicos,
exames e insumos, diversificao e especializao
das prticas, instalaes modernas e acolhedoras.
Isso tambm tem justificado a aproximao dos
governos locais junto s instituies privadas sem
fins lucrativos, como meio de otimizar os recursos
de acordo com as necessidades.
Sobressai, ainda, o debate de como administrar
grandes cidades dentro de um contexto polticoinstitucional, que equilibra o poder poltico e tributrio das trs esferas governamentais e que confere
uma srie de competncias e responsabilidades ao
governo local para a execuo de polticas pblicas.
Convm lembrar que nessas cidades ainda convivese com a limitada capacidade institucional para
operar uma realidade complexa e marcadas pela
histrica desigualdade social e econmica intra e
intermunicipal. O que se tem observado a crescente
e variadas formas de parcerias entre governos e setor privado da sade, com preferncia s entidades
no governamentais.
Assim, em todo esse contexto, entram no jogo
decisrio novos atores e instituies, pblicas e privadas, com o propsito de dar cabo s possibilidades
gerenciais, demandando um necessrio processo de
governana para dar conta dos interesses pblicos.

O Debate Pblico e Privado e sua

Presena na Poltica de Ateno
Bsica na Cidade de So Paulo
No contexto desse debate sobre o pblico e o privado,
merecedor de nota o que aconteceu a partir da metade
dos anos 1990, na cidade de So Paulo, com a poltica
de ampliao da Ateno Bsica em Sade, na qual foi
delegado a uma entidade privada sem fins lucrativos
o gerenciamento e a execuo desses servios pelo
Governo estadual (Barradas e col., 2004).
Essa poltica data de 1996, atravs de convnio
entre o Ministrio da Sade, a Secretaria de Estado
da Sade de So Paulo (SES-SP) e a Casa de Sade
Santa Marcelina, visando implantao do Programa de Sade da Famlia em uma regio densamente
povoada, economicamente desfavorvel e com dficit de unidades bsicas de sade primrias com
experincia na assistncia sade. Essa iniciativa
ficou denominada de Qualis (Qualidade Integral
Sade), to logo ampliada para outras regies da
cidade (Capistrano, 1999).
A partir de 2001, com a organizao da gesto
municipal do Sistema nico de Sade (SUS) na
cidade de So Paulo, ocorrendo a municipalizao
dos servios de sade, o Poder pblico municipal
adotou o PSF como modelo de Ateno Primria
Sade, seguindo a orientao do Ministrio da Sade, e elegeu a estratgia da parceria com entidades
pblicas no estatais para viabilizar a ampliao e
a consolidao da poltica de Ateno Bsica no municpio, firmando nesse momento termo de convnio
com 12 instituies, que tm em seus currculos
importantes trajetrias nas reas da assistncia
social e de sade, algumas delas com prestao de
servios especializados em sade secundrios e
tercirios e formadoras de recursos humanos na
rea (Tambellini, 2008).
Nos dias atuais a Prefeitura da Cidade de So
Paulo encaminhou Cmara Municipal a Lei 14.132
de 24 de Janeiro de 2006 (So Paulo, 2006), que
institui as Organizaes Sociais, estabelecendo
atravs de contrato de gesto o repasse de servios
de sade municipais, e nesse caso no se restringindo Ateno Bsica, em uma determinada regio
para entidade sem fins lucrativo, orientado por um
conjunto de metas assistenciais.

Consideraes Finais
Este artigo exps o debate ainda inicial da relao
pblico e privado na organizao e na gesto pblica da ateno primria sade. Com acmulo
j existente nos pases centrais, em nosso meio
incipiente, apesar de vrias experincias e arranjos
jurdico-institucionais em andamento a partir da
implantao da estratgia sade da famlia como
modelo de ateno primria e ordenador do Sistema
nico de Sade.
Em virtude da tendncia crescente de parcerias
pblico-privadas surge o debate da governana, como
a nfase na boa interao entre governo, sociedade
civil e setor privado. A dificuldade de estabelecer
resultados objetivos na Estratgia de Sade da Famlia coloca para o setor pblico o papel de liderana
na definio de mecanismos de contratualizao e
controle das aes a serem desenvolvidas, bem como
a capacidade de mobilizao dos distintos atores
envolvidos na criao de instrumentos de gesto
interorganizacionais e definio de prioridades e
processos.
Nessa perspectiva, experincias em andamento,
particularmente na cidade de So Paulo, so promissoras e merecedoras de investigaes com metodologias e referenciais tericos necessariamente
reformulados para essa nova realidade social da
organizao dos servios e das polticas pblicas.
Essas so algumas questes que se apresentam
neste texto, as quais visam incentivar e promover
discusses necessrias, articuladas com outros
aspectos constituintes da ateno primria sade,
qualificando, assim, o seu papel ordenador do sistema de sade e coordenador do cuidado integral.

Referncias
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em Cincias Polticas) - Instituto de Filosofia e
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Campinas, Campinas, 1998.

Sade Soc. So Paulo, v.20, n.4, p.971-979, 2011 977

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Recebido em: 12/05/2011

Aprovado em: 15/06/2011

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