ELABORADO POR: MARA FERNANDA QUINEZ ESCOBAR

HISTORIA CLINICA No. 1

Presentado a: Doctora Mara Alejandra Cifuentes.
Fecha: 20 Mayo de 2016
FILIACIN
NOMBRE COMPLETO: Juana Gmez
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN: 29.876.543
EDAD CRONOLGICA: 65 aos

EDAD APARENTE: 70

SEXO: F

RAZA: Mestiza

RELIGIN: Catlica

OCUPACIN: Vendedora

PROCEDENCIA: Buga

DIRECCIN: Cl 8 No.8-70

ESTRATO: 1

ESTADO CIVIL: Soltera

EPS: Emssanar

ESCOLARIDAD: 2 de primaria

TELFONO: 3119876543
FECHA DE ADMISIN: 20 Mayo de 2016

INFORMANTE:

CONFIANZA DEL INFORMANTE:

MOTIVO DE CONSULTA
Me dijeron que viniera por un examen

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 65 aos de edad que el da de hoy asiste a la consulta de alteracin del adulto por
tamizaje para sfilis con resultado REACTIVO. Al da de hoy la paciente asiste a la consulta
sintomtica, refiere alzas trmicas no cuantificadas, rash pruriginoso y mltiples lesiones
dolorosas en vagina de 15 das de evolucin, adenopatas en cuello y prdida progresiva de peso.
Al momento de la entrevista la paciente refiere conducta sexual de riesgo, manifiesta mltiples
compaeros sexuales y actividad sexual sin preservativo. Niega consumo de sustancias
psicoactivas y adems refiere un episodio previo de la enfermedad a los 20 aos tratado con
penicilina del cual no se encuentra el reporte del seguimiento. Refiere prueba de VIH negativa y
niega alguna otra enfermedad de transmisin sexual.

ANTECEDENTES
PERSONALES:
1) Prenatales, perinatales, postnatales: Niega
2) Infancia: Niega
3) Adolescencia: Niega
4) Edad adulta: Sfilis (A los 20 aos tratada con Penicilina)
5) Cirugas y traumatismos: Niega
6) Txico-Alrgico: Niega
7) Farmacolgicos: Niega

ELABORADO POR: MARA FERNANDA QUINEZ ESCOBAR

8) Hospitalizaciones previas: Hace 20 aos por sfilis

9) Grupo sanguneo: A+
10) Episodios anteriores de la enfermedad actual: 1( a los 20 aos)
11) Ginecobsttricos: FPM: A los 16 aos G: 2
aos. Sexarca: A los 16 aos.

P: 1

A: 1 MN: 0 N:

FUM: A los 45

HISTORIA SOCIAL
Alimentacin: Alto consumo de harinas, grasas y poco consumo de frutas y verduras.
Hbitos:

Fumador(a):

Alcohol: Ocasional

Si, 20 cigarrillos da
Aos:

Aos:

Hace 30 aos

IPA:

Otros:

Vivienda:

ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre: HTA
Padre: No sabe

REVISIN POR SISTEMAS

Generales:

Difcil conciliacin del sueo, prdida de peso.

Piel y faneras:

No refiere otro signo o sntoma

Cabeza y cuello:

No refiere otro signo o sntoma

Ojos:

Niega

Odos:

Niega

Nariz:

Niega

Boca:

Lesiones en paladar blando, lengua y mucosa oral.

Glndula mamaria:

Niega

Respiratorio:
Cardiovascular:

Niega
Niega

Gastrointestinales: Niega
Urinario:
Niega
Genitales:

Prurito intenso en genitales externos.

Neuromuscular:
Esqueleto:

Mialgias
Niega

Peso:

Prdida de peso no cuantificada desde aproximadamente 1 mes

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ELABORADO POR: MARA FERNANDA QUINEZ ESCOBAR

EXAMEN FSICO
SIGNOS VITALES

INSPECCIN GENERAL

PIEL

CABEZA

TA: 120/80
Pulso: 67
FR: 20
FC: 68
T: 36.5
Peso: 48Kg
Talla: 1,66
IMC: 17,63
Permetro abdominal: 50
Glasgow:15/15
Paciente alerta respondedora a la entrevista,
orientada en tiempo, lugar y persona. Estado
emocional lbil, llanto fcil al momento de la
entrevista.
Rash cutneo en extremidades y tronco. Sin
presencia de lesiones purulentas o
sanguinolentas. No signos locales de infeccin,
no edema.
Normocefalo, sin lesiones evidentes, no masas.

OJOS

Mucosas hmedas, pupilas normorreactivas a la

luz, escleras anictricas, no presenta glaucoma
o pterigion.

OIDOS

Oidos sin lesiones, no eritema, ni salida de

material
serosanguinopurulento.
Audicin
conservada.
Nariz sin edema, eritema o epistaxis.

NARIZ Y SENOS PARANASALES

BOCA Y FARINGE

CUELLO
SISTEMA CARDIO-RESPIRATORIO

ABDOMEN

OSTEOMUSCULAR

Mucosa oral
hmeda,
eritematosa, con
presencia de implante dental. Se observan
lesiones tipo placas de color blanco en mucosa
oral, la paciente refiere dolor y odinofagia al
momento del examen fsico. Amigdalas sin
signos de infeccin.
Cuello mvil, simtrico, no se observan masas.
Se palpan adenopatas retroariculares y
occipitales dolorosas.
Trax
simtrico,
normoexpansible,
claro
pulmonar y presencia y de murmullo vesicular.
No se auscultan estertores, crpitos ni roncus.
Rudos cardacos rtmicos, sincrnicos con el
pulso, no se auscultan soplos.
Abdomen blando, depresible, no doloroso al
tacto, no se ausculta disminicin del
peristaltismo, borborigmos presentes. Sin
signos de irritacin peritoneal.
Genitales externos eritematosos, con mltiples
lesiones cancroides en proceso de cicatrizacin.
Extremidades
simtricas
mviles,
sin
deformidades, no lesiones evidentes ni
presencia de vena varice.

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SISTEMA NERVIOSO

Paciente alerta, orientada en sus 3 esferas, sin

presencia de signos o sntomas de Neuroles,
reflejos
conservados,
tono
muscular
conservado,
reflejos
osteotendinosos
conservados, sensibilidad superficial y profunda
conservada, sin signos de irritacin menngea ni
trastornos de la conciencia.

ANLISIS Y PLAN: Paciente de 65 aos con serologa REACTIVA, sintomtica al

momento. Con prueba de VIH negativa pero con actividad sexual de riesgo, con
ms de 10 compaeros sexuales hasta el momento y actividad sexual sin
proteccin. Candidiasis oral y prdida de peso. Al no tener claridad de la aparicin
de los sntomas en la paciente y la recurrencia de la patologa, al tener un
antecedente de contacto con la sfilis y no tener claridad acerca del manejo
oportuno con la totalidad del esquema y seguimiento en el episodio anterior,
adems de no tener claridad acerca de la antigedad de la patologa actual se
decide iniciar esquema de manejo para sfilis tarda con Penicilina Benzatnica
2.400.000 UI dosis nica IM semanal por 3 semanas con posterior seguimiento
con prueba NO treponmica, Fluconazol 200mg 1 cpsula diaria por 7 das y
Nistatina Suspensin Oral para hacer grgaras 4 veces al das sin deglutirla,
durante 7 das. Se dan recomendaciones respecto a su actividad sexual de riesgo:
Se recomienda el uso de preservativo en toda actividad sexual, no se
recomiendan relaciones sexuales durante el tiempo de tratamiento hasta alcanzar
criterios de curabilidad. Recomendaciones en la dieta: Consumir alimentos ricos
en fibra, tomar abundante agua, consumir verduras mnimo 2 porciones al da y 5
porciones de fruta al da. Realizar mnimo 30 minutos de actividad fsica diaria, no
consumir alcohol, cigarrillo ni sustancias psicoactivas. Se realiza notificacin
Obligatoria en la ficha de notificacin del Sistema Nacional de Salud. Se remite a
la paciente para asesora y acompaamiento psicolgico. Se ordena cuadro
hemtico, prueba de VIH y control con prueba no treponmica en 1 mes.