TRASTORNOS POR DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD (TDAH)

1. INTRODUCCION
El trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH) es el trastorno psiquitrico
ms frecuente en la edad escolar. Sus caractersticas principales son inatencin,
hiperactividad e impulsividad. Tiene un origen fundamentalmente biolgico. Actualmente
se desconocen sus causas, aunque se han estudiado diversos factores etiolgicos, genticos
y ambientales, que contribuyen a su aparicin. As mismo, se han descrito alteraciones
cerebrales responsables de los sntomas principales de los nios con TDAH.
Podemos decir que el TDAH es una alteracin de la funcin ejecutiva. Lo que quiere decir
que engloba las capacidades necesarias para atender a un estmulo, planificar y organizar
una accin, reflexionar sobre las posibles consecuencias de las acciones e inhibir la primera
respuesta automtica cambindola por otra ms apropiada. Las tareas cognitivas necesarias
para la funcin ejecutiva (alteradas en pacientes con TDAH) son: la memoria de trabajo, la
inhibicin (motora, cognitiva o emocional), la atencin selectiva y sostenida, la fluidez
verbal, la planificacin, la flexibilidad cognitiva y el control de las interferencias.
El TDAH supone aproximadamente el 50% de la consultas en psiquiatra infantil y
adolescente, y explica al menos un 10% de los comportamientos disruptivos. Comparados
con los nios de su misma edad, los nios con TDAH requieren el doble de recursos
mdicos (hospitalizacin, consultas externas y urgencias), sobre todo por traumatismos y
facturas.
2. EPIDEMIOLOGIA :
El TDAH afecta del 2 al 12% de la poblacin peditrica en todo el mundo:
La cifra de prevalencia vara segn los criterios diagnsticos empleados (CIE10 versus
DSM-IV), el mtodo de evaluacin clnica (entrevista clnica o cuestionarios aplicados), el
tipo de muestra (comunitaria y clnica), la edad media de la muestra (escolares y
adolescentes) y la fuente de informacin (padre y/o profesores). La prevalencia no depende
de la cultura o nacionalidad, ya que la valides del diagnstico del TDAH es transcultural.
La prevalencia media est en torno al 58%. El TDAH se da y se diagnostica ms en varones
(relacin nio: nia de 4: 1), aunque exista un infra diagnostico en nias. La prevalencia es
mxima en la edad escolar, especialmente entre los 6 y los 9 aos de edad.
3. CLNICO:
La clnica de un nio con TDAH es heterognea. Las caractersticas principales que
presenta un nio con TDAH son: inatencin, hiperactividad e impulsividad. No obstante,

hay que tener en cuenta que estas tambin pueden atribuirse a otras dificultades y a otros
trastornos psiquitricos, neurolgicos y mdicos. La clnica depende de las caractersticas
sociodemogrficas (sexo y edad, fundamentalmente), de la presencia de comorbilidad
psiquitrica y del contexto en el que se encuentre el nio. Por ejemplo, una nia con TDAH
presenta menos sntomas de Hiperactividad, impulsividad y agresividad que un nio. Con la
edad disminuye todos los sntomas, sobre todo con hiperactividad e impulsividad, pero la
inatencin es la caracterstica que ms perturba en el tiempo. Los sntomas del TDAH son
contextos dependientes, ya que disminuye en situaciones altamente estructuradas y
organizadas o novedosas e interesantes, e aumentan en las situaciones que exigen una
atencin a un esfuerzo mental sostenidos o que carecen de novedad o atractivo. Por ello
la hora de diagnosticar no se puede descartar el TDAH porque el nio est quieto en la
consulta. Adems los sntomas suelen disminuir cuando existe una supervisin individual
(una relacin con el padre o profesor cara a cara) o cuando se le gratifica frecuentemente
por buen comportamiento, y suelen empeorar en contexto de grupo. Los sntomas del
TDAH tienen un impacto generalmente marcado en todas las reas de funcionamiento del
nio (social, familiar, acadmico, ocupacional). Con frecuencia las personas consideran que
estos nios son revoltosos, rebeldes, vagos, que no tienen motivacin para aprender, que
trasgreden las normas o que han recibido una mala educacin. Por ello, es preciso sacarse
de su error.
La inatencin se caracteriza por:
No prestar atencin a los detalles: a los signos en las operaciones
matemticas, a los enunciados de los ejercicios, a la ortografa, etctera.
Cometer errores por descuido o por despite: al vestirse se pone la ropa al
revs, se equivoca en tareas que sabe hacer y, por lo tanto, tiene un
rendimiento inferior a su capacidad.
Presentar dificultades para mantener la atencin: est a su mundo, se le
va el santo al cielo, se cansa o se aburre fcilmente de una actividad y por
eso cambia frecuentemente de tareas o, incluso de tareas o, incluso, de
juegos (sobre todo si son montonos o repetitivos).
Presentar dificultades para completar actividades: deja tareas a medias.
Presentar dificultades para organizarse y planificarse: el nio comienza la
hoja de problemas por la mitad, lo deja todo para el ultimo minuto y al final
no le da tiempo a terminar, etc
Evitar tareas que requieren esfuerzo mental: los deberes, puzles,
crucigramas, etc
Perder cosas: material escolar, juguetes, etc
Distraerse con facilidad por estimulos externos: en medio de la clase piensa
en recreo, al oir un ruido corre a ver que es, etc

 Olvidarse de encargos o actividades: olvida llevar los deberes a clase, traer a

casa el libro del examen que tiene al dia siguiente, olvida para que fue a su
habitacin, etc
Parecer que no escucha cuando se le habla directamente: hay que repetirle
las instrucciones muchas veces.
Estos sintomas con frecuencia conllevan un fracaso acadmico o un rendimiento por debajo
de la capacidad del nio.
La hiperactividad no va dirigida hacia un fin, es moverse por moverse. Con frecuencia,
estos sntomas molestan o interrumpen a las personas que se encuentran a su alrededor. El
nivel de actividad fsica vara segn el contexto y la edad del nio. En una situacin
estructuada y organizada los sntomas de hiperactividad disminuyen y con la edad (en
adolescentes y adultos los sntomas de hiperactividad evolucionan a golpear una superficie
con los dedos, mover una pierna mientras esta sentado, dificultads para practicar
actividades sedentarias o sensacin subjetiva de inquietud interna, nerviosismo o desazon.
La impulsividad consiste en:
Responder y actuar sin pensar: responder incluso antes de que la pregunta haya sido
completada, hacer o decir lo primero que se le viene a la cabeza sin pararse o pensar
en las posibles consecuencias.
Presentar dificultades para esperar su turno: el nio quiere ser el primero en la cola,
el primero que utiliza el columpio, pretende que le sirvan ya, se muestra
impaciente.
Interrumpir las conversaciones a los juegos de otros: interrumpe a su padre cuando
habla por el mvil y a su hermano cuando juega con algn amigo.
Adems de las tres caractersticas principales del TDAH, existen otras dificultades
asociadas:
Dificultades para relacionarse socialmente. Con iguales y adultos los pacientes
presentan comportamientos desinhibidos, insisten excesivamente en satisfacer sus
necesidades y no piensan sus acciones. Por ello, frecuentemente surgen conflictos
en la relacin familiar (con padres, hermanos, familia extensa y cuidadores) y en el
colegio (profesores y compaeros de clase). Los padres y profesores suelen discutir
con ellos y castigadores. Normalmente, son nios impopulares y tienen amistades
pocas duraderas en el colegio, incluso pueden llegar a estar aislados.
Rendimiento acadmico por debajo de su capacidad: un nio con TDAH y un CI
normal (o incluso alto) puede sacar notas justas, suspender, requerir refuerzo

escolar o adaptacin curricular, repetir curso, cambiar a estudios de relativa menor

exigencia (por ejemplo, Formacin profesional) o abandonar los estudios.
Dificultad en el aprendizaje: debido a la dificultad de estos pacientes para
organizarse y a la escasa memoria de trabajo que tienen, presentan dificultades en el
lenguaje, la lectura, la escritura y el clculo matemtico.
Dificultad para la expresin verbal: por no organizar y ordenar sus ideas antes de
trasmitir un mensaje final.
Torpeza motora fina (mala caligrafa) y guesa (nio torpe, malo en los deportes, se
cae frecuentemente, etc.). Se dan golpes con asiduidad y sufren accidentes y
fracturas.
Escasa tolerancia a la frustracin: a la que pueden reaccionar con irritabilidad o
labilidad emocional.
Escasa nocin y manejo del tiempo: esto conlleva dificultades en el terreno
acadmico y en las relaciones sociales.
Tendencia a tener una autoestima baja: por las repercusiones negativas que los
sntomas tienen en todas las reas de su funcionamiento. Un nio en nuestra
consulta dijo, tras mejorar mucho con el tratamiento antes (pasaba), porque no me
serva de nada estudiar.
Tendencia a involucrarse en conductas de riesgo por comportamientos impulsivos:
como consumo de sustancias (alcohol, tabaco y otras drogas), conducir superando
los lmites de velocidad (con la consecuente posibilidad de sufrir un accidente de
trafico), inicio temprano de la actividad sexual (lo que aumenta el riesgo de
embarazo o paternidad precoz).
4. EVALUACION Y CLASIFICACION DIAGNOSTICA
El diagnostico de TDAH es clnico y se basa en una historia clnica detallada. No debe
usarse una respuesta positiva a la medicacin como herramienta diagnostica para identificar
a nios con TDAH. En la entrevista con los padres es importante valorar la presencia de los
sntomas, su intensidad, la frecuencia con la que aparecen y su persistencia en el tiempo y
en diferentes situaciones (contextos). As mismo, son importantes los datos aportados por
otras fuentes (profesores, profesor particular, orientador del colegio, entrenador, etc.).
Adems se deben valorar la historia del desarrollo psicomotor, los antecedentes familiares,
el ambiente familiar, las relaciones sociales y la evolucin de su escolarizacin. Tambin es
importante valorar la presencia de factores estresantes y de conflictos (entre los padres o
entre estos y el nio), que, aunque no causan el cuadro clnico, pueden interferir

negativamente en el. Y averiguar el cociente intelectual (CI) del nio (para descartar un
Retraso Mental (RM), su superdotacin (poco frecuente) o diferencias significativas entre
el CI verbal y el CI manipulativo
Otras exploraciones y pruebas (auditivas, visuales y analtica general) sirven para descartar
que las causas de la hiperactividad, la impulsividad y la inatencin sean orgnicas.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL TDAH (DSM-IV)

A. CRITERIO A: requiere sntomas de inatencin y sntomas de hiperactividadimpulsividad durante los meses. Resultando inapropiados para el nivel de desarrollo
del paciente y producir una falta de adaptacin.
Intensin:
a.
Frecuentemente no presta atencin a los detalles o comete errores por descuido en
tareas y otras actividades.
b.

Frecuentemente tiene dificultad para mantener la atencin en tareas o juegos.

c.

Frecuentemente parecen que no escuchan cuando les hablas directamente.

d.
Frecuentemente no siguen las instrucciones y no terminan las tareas o los encargos
(y no se debe a un comportamiento oposicionista o una falta de comprensin de las
instrucciones).
e.

Frecuentemente tienen dificultad para organizar tareas y actividades.

f.
Frecuentemente evita, es reacio o le disgusta realizar tareas que requiere esfuerzo
mental mantenido (como los deberes).
g.
Frecuentemente pierden cosas necesarias para las actividades o tareas (juguetes,
libros, etctera).
h.

Frecuentemente se distrae con facilidad para estmulos externos.

i.

Frecuentemente es olvidadizo en sus actividades diarias.

Hiperactividad:
a.

Frecuentemente enreda con manos, pies o se mueve en su sitio.

b.

Frecuentemente se levanta en clases o en situaciones que debe mantenerse sentado.

c.
Frecuentemente corre excesivamente o se sube a sillas inapropiadamente (en adultos
o adolescente esto se limita a un sentimiento objetivo de inquietud).
d.

Frecuentemente tiene dificultad para jugar o divertirse en silencio.

e.
Frecuentemente esta en movimiento o acta como si estuviera con el motor en
marcha.
f.

Frecuentemente habla en exceso.

Impulsividad:
a.
Frecuentemente responde impulsivamente incluso, antes de que haya completado la
pregunta.
b.

Frecuentemente tiene dificultades para esperar su turno.

c.
Frecuentemente interrumpe o se entromete en las actividades de otros (se mete en
conversaciones o juegos).
B. CRITERIO B: algunos sntomas que causan disfuncin estn presente antes de los
7 aos.
C. CRITERIO C. los sntomas provocan algn grado de disfuncin al menos dos
ambientes (colegio/trabajo, casa).
D. CRITERIO D: hay evidencia clara de que existe disfuncin en el mbito social,
acadmico u ocupacional.
E. CRITERIO E: los sntomas no solo ocurren durante el curso de un trastorno
generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se explica
mejor por otro trastorno psiquitrico (como por ejemplo, trastorno del humor, de
ansiedad, disociativo, o del personalidad). Tampoco se debe a problemas mdicos o
mantiene relacin con el tratamiento farmacolgico o abuso de sustancias (drogas,
alcohol).
5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
a) Evolutivo:
Se debe distinguir el TDAH de la inatencin, hiperactividad e impulsividad normales de la
edad, el nivel de desarrollo o el CI del nio. Por ejemplo, comparado con un nio de 8 aos,
es normal que uno de 3 aos se mueva mucho en clases y no pueda permanecer centrado en
una misma actividad mucho tiempo. Tambin es normal que un nio de 8 aos se muestre
ms excitado y hablado es una excursin al campo que en una clase de matemticas.
b) Medico:

Existen varias enfermedades mdicas que pueden generar un cuadro clnico similar al
TDAH: malnutricin, estreimiento grave, dolor persistente, alteraciones en el sueo,
dficit sensorial (disminucin de capacidades auditivas y visuales), enfermedades
endocrinas (diabetes, hipotiroidismo, hipertiroidismo), alteraciones hematolgicas
(anemia), alteraciones hidroelectrolticas, intoxicacin por plomo, enfermedades genticas
(dficit de G6PD, Fenilcetonuria, resistencia a la hormona tiroidea, sndrome XFRAGIL),que la madre consumiera txicos durante el embarazo, intoxicacin aguda o
sntomas de abstinencia a drogas. Por lo tanto, para realizar un diagnstico TDAH antes
debes descartar estas enfermedades.
c) Neurolgico:
Algunas enfermedades neurolgicas tambin pueden manifestarse de manera similar al
TDAH, como por ejemplo el trastorno de epilptico (especialmente la crisis de ausencia),
las secuelas de un traumatismo craneal (sobre todo cuando afecta al lbulo frontal o a los
ganglios basales) y el dao cerebral perinatal.
d) Psiquitrico:
Las siguientes patologas comparten los sntomas del TDAH: trastornos del humor, del
comportamiento, del aprendizaje y de la ansiedad, el abuso de sustancias, el trastorno
espectro autista (TEA), el trastorno por tics (TT)/sndrome de tourete, los trastornos
psicticos o el retraso mental.
En ocasiones, es difcil realizar el diagnstico diferencial. Esto se debe al solapamiento de
sntomas y a que hasta un 70% de los casos, el TDAH se asocia a uno de estos trastornos,
por ello es indispensable realizar una historia clnica exhaustiva, sobre todo, teniendo en
cuenta el inicio y la evaluacin de todos los sntomas (persistencia, periodo de remisin,
mejora o exacerbacin), as como antecedentes psiquitricos familiares.
e) Social:
Las dificultades sociales o los conflictos estresantes graves pueden causar clnicamente de
manera similar al TDAH. Por ejemplo, las escuelas de un abuso (fsico, sexual o
psiquitrico), la historia de un acontecimiento traumtico, un ambiente familiar inestable
desorganizado en un nivel de exigencia inadecuada (por exceso o por defecto) por parte de
padre o profesores. Esto no quiere decir que la causa del TDAH sea que los padres trabajan
o que el profesor exija poco (o mucho) al nio. Es importante enfatizar que el origen del
TDAH es biolgico, pero tambin lo es valorar las sustancias sociales que el modular la
clnica.
6. ETIOLOGIA.
a) FACTORES NEUROQUMICOS:

El TDAH aparece cuando se alteran los genes que codifican los receptores y
transportadores de dopamina y noradrenalina. Esto sucede, principalmente, en la corteza
prefrontal, pero tambin en otras reas cerebrales implicadas en la funcin ejecutiva.
Dopamina (DA):
Los receptores dopaminergicos son los ms abundantes en la corteza prefrontal. Cuando se
activan, el paciente reconoce la informacin irrelevante y suprime su procesamiento, lo que
permite una comunicacin interneuronal selectiva. Los receptores D2 Y D3 (abundantes
sobre todo, en el ncleo estriado y en el ncleo accumbens) estn implicados en el sistema
de recompensa, la inhibicin de la respuesta automtica y la impulsividad. Estudios con
PET sugieren que los pacientes con TDAH presentan una disminucin de D2 Y D3 en el
ncleo caudado izquierdo, el hipocampo y la amgdala. Los receptores D4 presentan
afinidad con DA y NA.
Por otro lado el sistema dopaminergico modula otros sistemas como el GABA. Cuando
aumenta la concentracin cerebral de DA, como por ejemplo una sustancia de estrs,
disminuye la neurotransmisin de GABA y aumenta la actividad cerebral. Adems, una
menor activacin de los receptores dopaminergicos se traduce a una disminucin de la
actividad de las clulas piramidales esto empeora el rendimiento cognitivo.
Noradrenalina (NA):
La NA acta en el lbulo frontal atraves de los receptores postsinapsis a 2 de las espinas
dendrticas. Al unirse la molcula de NA con el receptor, se trasmite la seal al espacio
intracelular a travs de la protena G. la NA modula tambin el sistema dopaminergico, por
afinidad con los receptores D4.
Para controlar la concentracin de DA y NA, el cerebro utiliza protenas trasportadoras
(DAT para la DA y NET para la NA). Estas retiran la DA o NA del espacio sinptico y las
reintroduce en la neurona presinptica, hecho que permite reutilizacin posterior. La DAT
se encuentra en mayores concentraciones en los ncleos caudados y putamen y la NET en
el cngulo anterior.
La actividad catecolaminergica tambin puede variar influyendo por otras circunstancias,
como el nivel de vigilia (dependiendo el sistema reticular ascendente) y la motivacin. Por
eso la funcin ejecutiva disminuye cuando existe una baja motivacin o falta de sueo.
Serotonina (5HT):
Algunos autores postulan que la serotonina juega un papel importante en los sntomas de
inatencin, hiperactividad e impulsividad, debido a su interaccin con el sistema
dopaminergico. Los principales receptores implicados en esto son 5-HT1A y 5-HT2A.

Tambin se implicado otros factores neuroqumicos (como la nicotina) en la modulacin de

la atencin; probablemente porque incrementan la neurotransmisin dopaminergica.

7. FACTORES AMBIENTALES:
Influyen sobre todo en la maduracin cerebral de la regiones cerebrales con un desarrollo
ms tardo, como por ejemplo, la corteza prefrontal y los circuitos frontasubcorticales,
claves del TDAH. Los factores que se han relacionado son predictorios habituales de la
salud mental y de la adaptacin funcional; por lo tanto, no son especficos de esta
enfermedad. Pueden actuar como desencadenantes en nios biolgicamente vulnerables o
como moduladores del curso de la enfermedad (empeorando o mejorando). Los ms
estudiados son: la exposicin in tero al tabaco, al alcohol o a un tratamiento farmacolgico
(benzodiacepinico o anticonvulsivante); prematuridad, bajo peso al nacer, complicaciones
perinatales, que la madre tenga una edad avanzada en el momento del parto, conflicto
familiar crnico o severo, familia numerosa, antecedentes de trastornos psiquitricos en los
padres.
La presencia de estos factores ambientales puede empeorar los sntomas propios del
TDAH, pero en ningn caso supone una causa suficiente para causarlo.
8. ANATOMA E IMAGEN CEREBRAL:
Los factores mencionados provocan alteraciones cerebrales de la clnica. Por otra parte, en
los nios que se presentan este trastorno se ha descrito una reduccin del tamao cerebral,
que pueden ser: global (nios con un cerebro ms pequeo) o de ciertas reas cerebrales
(corteza prefontal, cuerpo calloso, ganglios basales y cerebelo). La corteza prefrontal es la
regin responsable principal de la funcin ejecutiva. Los ganglios basales; se encargan del
control de los impulsos, coordinan y filtran la informacin que llega a otras regiones del
cerebro e inhiben las respuestas automticas.
Asimismo, numerosos estudios han demostrado que el cerebro de un paciente con TDAH
presenta menor funcionamiento. Esto se ha objetivado mediante PET Y SPECT, que
detectan un menor funcionamiento. Esto se ha objetivado mediante PET Y SPECT,
detectando una disminucin en el metabolismo y del flujo sanguneo cerebral en el lbulo
frontal (cngulo anterior, cortex prefrontal dorso-lateral y ventro lateral y orbitofrontal), la
corteza parietal y los ganglios basales.
9. MODELOS TEORICOS NEUROPSICOLOGICOS:
Los expertos en neuropsicologa han postulado tres modelos etiopatogenicos en el TDAH.
Modelo energtico:

Este modelo postula que la alteracin nuclear del TDAH es el dficit de la vigilancia o
nivel de alerta haciendo hincapi en la inatencin. Para ello, se apoya en la alteracin del
ritmo sueo/vigilia, que suelen presentar estos nios. Los partidarios de este modelo
sugieren que el hipotlamo podra jugar un papel clave en el TDAH, a travs de la
secrecin de neuropeptidos (como la hipocretina o las orexinas), implicados tambin en
otras patologas como la narcolepsia.
Modelo de descontrol inhibitorio:
Propuesto por Barkley, postula que la alteracin nuclear del TDAH es el dficit d inhibicin
o de autocontrol que conlleva a la alteracin de otras funciones ejecutiva, como la memoria
del trabajo, la regulacin emocional y motivacional, el dialogo interno y el anlisis de la
sntesis conductual (Barkley 1998). Este modelo se centra en los sntomas de impulsividad
e hiperactividad.
Modelos de dficit motivacional:
Este modelo postula que la alteracin nuclear en el TDAH es la respuesta anmala al
refuerzo y al aprendizaje, asociados a una recompensa o un castigo, es decir un paciente
con TDAH no discrimina entre comportamiento adaptativos (se asocian un esfuerzo
positivo o recompensa). Y no adaptativos (asociados a refuerzo negativo p castigo) y esto
provoca la aparicin de los sntomas de hiperactividad e impulsividad, poco adaptados al
entorno. Por lo tanto, los subtipos de predominio de TDAH combinado y de predominio
mientras que el subtipo de predominio inatento seguira el modelo enrgico.
Sonugo-Barke y castellanos han propuesto una nueva hiptesis, que postula que el dficit
principal en el TDAH es la incapacidad de mantener desactivado las reas cerebrales
encargadas de la autoconciencia y la introspeccin durante la realizacin de tareas que
exigen la focalizar la atencin hacia el exterior. Esto provocara una interferencia
(intensidad variable), que depende de otros factores como, por ejemplo, la motivacin.
10. EVALUACION Y PRONSTICO:
Como se vara a continuacin, la expresin de los sntomas cardinales del TDAH cambia
con el tiempo:
Nios pequeos (1-3aos): la mayora de ellos no cumplen los criterios diagnsticos
de DSM-IV por lo tanto, el diagnostico a esta edad es difcil y controvertido.
Adems, se han publicado pocos estudios en nios de esta edad.
Nios de edad preescolar (3-6 aos): es difcil hacer el diagnostico de TDAH,
debido a que cierta falta de atencin y exceso de movimiento son normales a esta
edad.se estima que la prevalencia del TDAH, en edad preescolar es de un torno al
3% (menor que otras edades).

 Nios de edad escolar (6-12 aos): suelen presentar el cuadro clnico y cumplir ms
criterios diagnsticos. Es el grupo de edad en el que el diagnostico de TDAH se
realiza con mayor frecuencia.
Adolescentes (13-18 aos): las dificultades en el diagnostico se deben a cierta
impulsividad u oposicin son habituales en esta edad, y a que el TDAH se asocia
con ms frecuencias a trastornos psiquitricos comorbidos. El TDAH persiste en la
adolescencia hasta en el 75% de las cosas diagnosticado en la infancia y la
prevalencia en esta edad es del 46%.
Los sntomas del TDAH pueden permanecer en la edad adulta en un porcentaje que vara
segn el mtodo diagnostico empleado: en un 2-8% segn el propio paciente que suele ser
menos fiable y hasta el 46% segn los padres (que suele ser ms fiable). Para el
diagnstico es necesaria la informacin aportada por los padres, la pareja u otras personas
cercanas, ya que el paciente tiende a minimizar sus sntomas.
Adems, si se utiliza los criterios diagnsticos del TDAH adaptados a la edad adulta, el
porcentaje aumenta hasta el 67%, Biederman observo que solo un 40% de los pacientes con
TDAH entre 18 y 20 aos presentaban los sntomas de inatencin y/o hiperactividad
impulsividad necesarios para el diagnstico DSM-IV. Sin embargo, hasta el 90% tenan al
menos 5 de los sntomas y en la escala GAF obtenan una puntuacin inferior de 60(indica
una disfuncin por los sntomas al menos moderada). La implicacin clnica de estos
resultados es que un paciente con historia de TDAH en la infancia, a pesar de no cumplir
los criterios diagnosticos (DSM-IV) de TDAH en la edad adulta, puede continuar sufriendo
importantes limitaciones debidas a los sntomas, que con frecuencia siguen infringiendo
significativamente en su funcionamiento diario. Estudios recientes sugirieron que en torno
al 20% de los adultos con TDAH siguen presentando una marcada disfuncin debida a los
sntomas:

Responsabilidad laboral inferior a su capacidad.

Cambios frecuentes de trabajo.
Cambios de pareja.
Amistades pocas duraderas.
Accidentes de trnsitos (multas por exceso de velocidad o conduccin temeraria).

Hasta un 60%presentan una disfuncin leve por los sntomas, y tan solo el 20% no refieren
ninguna disfuncin. Los sntomas que ms persisten en la edad adulta son la inatencin y la
impulsividad. La hiperactividad motora gruesa, que presentan los aos con TDAH
disminuye con la edad y se trasforma en movimientos finos (como mover los pies, dar
golpecitos con la mano sobre la mesa o tener una sensacin de intranquilidad interna).
11. TRATAMIENTO:

los objetivos principales del tratamiento son disminuir/eliminar los sntomas cardinales del
TDAH (y de la comorbilidad psiquitrica), optimizar el rendimiento acadmico y
funcionamiento social, adaptar el entorno a las necesidades del paciente y facilitar la
transicin a la vida adulta.
El tratamiento del TDAH consta de tres partes:
Psicoeducacin y entrenamiento a los padres en el manejo conductual de los
sntomas.
Apoyo escolar.
Tratamiento farmacolgico.
Las dos primeras partes conforman la intervencin psicosocial del TDAH y estn indicadas
en todos los casos.
a) La psicoeducacin:
Consiste en informar sobre el TDAH a los adultos que mantengan un contacto frecuente
con el paciente (padres, profesores y otros cuidadores). Cuantos ms sepan, mas podrn
ayudar a los nios. Se les debe informar sobre las causas, la clnica y la evolucin del
TDAH, asi como sobre las alternativas teraputicas (con sus potencial efectos secundarios),
y el riesgo de no empezar el tratamiento. As mismo, es conveniente recomendarles
bibliografa y mostrarse disponible para resolver las dudas que pueden ir surgiendo a lo
largo del proceso teraputico.
Las asociaciones de padres ejercen una importancia labor en este aspecto. Recientemente se
ha formado la federacin espaola de asociaciones de padres de nios con TDAH.
Entrenamiento a padres y profesores en el manejo conductual de los sntomas y para el
cambio de conducta (terapia conductual).
Entre las recomendaciones para el control de los sntomas destacan:

Mantener rutinas estables y predecibles.

Aumentar la estructura y el orden.
Establecer reglas claras, sencillas y concretas (pocas).
Utilizar un sistema de puntos.
Elogiar y premiar con frecuencia.

Pactar de antemano consecuencias inmediatas (positivas si cumple la norma y negativas si

no la cumple).
Proponer metas realistas.
Prevenir rabietas y explosiones de irritabilidad.

en clase, el nio se debe sentar en un lugar en el que hayan pocas distracciones, lejos de la
puerta y la ventana, en primera fila(para favorecer el contacto visual y la accesibilidad de la
profesora) y entre nios con buen comportamientos.
Es importante definir bien las reglas y repetirlas con frecuencia (debe de ser pocas, claras y
sencillas). Adems, es conveniente que el profesor compruebe que el nio ha escrito
correctamente en su agenda la tarea del da siguiente, le permita levantarse (para realizar un
recado, sacra punta al lpiz o ir al bao) y realizar descansos peridicos, conviene varios
mtodos pedaggicos para evitar la monotona, use abundantes seales visuales (dibujos,
carteles)y auditivas (sonidos-timbres) y le ofrezca ms tiempo para terminar los ejercicios y
exmenes. Estas recomendaciones mejoran, en todos los casos, el rendimiento y el
comportamiento del paciente.
Finalmente, es importante que los profesores, los educadores, los profesionales de la salud
y los padres trabajen en quipo. Se deben de informar unos a otros sobre la evolucin del
nio y colaborar, dentro de las posibilidades de cada uno, para que este mejore.
En la poblacin peditrica, la terapia cognitiva-conductual (TCC) efectiva para los
trastornos del humor o de ansiedad, no ha demostrado ser efectiva para el TDAH. En
ningn caso se recomienda el tratamiento con psicoterapia psicoanaltica.
b) El apoyo escolar
El apoyo escolar es fundamental. Es importante que el paciente con TDAH reciba apoyo
acadmico por parte de una persona que, de manera individual le ensee a planificar y a
organizar los deberes y estudios. Adems, si el retraso acadmico es muy evidente, puede
ser necesario que en el colegio reciba esfuerzo o adaptacin curricular en las asignaturas en
las que obtiene peor rendimiento. Sin embargo, en la mayora de los casos no es necesario
disminuir la exigencia en el mbito escolar.
c) Tratamiento farmacolgico
Este es tambin una parte fundamental para tratar el TDAH, en 1987, la academia
americana de pediatra (AAP), afirmo que la medicacin deba ser el ltimo recurso en el
tratamiento del TDAH. Sin embargo, desde 1996 recomienda que la medicacin forme
parte del plan inicial del tratamiento, usados en combinacin con intervenciones
psicosociales. En la mayora de nios con TDAH, el tratamiento farmacolgico debe
usarse desde el principio. No obstante, existen casos (por ejemplo, los menores de 5 aos)
en los que es recomendable comenzar con intervencin psicosocial y aadir la medicacin
solo en caso de falta de respuesta.
En monoterapia, la medicacin es ms efectiva que el mejor y ms exhausto manejo
conductual (tasa de respuesta del 56%, frente al 34% de la intervencin psicosocial). Con
dos excepciones:

En pacientes con TDAH y trastorno de ansiedad, la psicoterapia conductual en monoterapia

puede ser eficaz y la medicacin se puede indicar nicamente si no se obtiene remisin
clnica. No obstante, en todos los casos, cuando se combinan (tratamiento farmacolgico
ms intervencin psicosocial) y mejoraran los sntomas psiquitricos comorbidos.
Los frmacos de primera lnea para el TDAH se dividen en: estimulantes y no estimulantes.
Entre los primeros figuran:

el metilfenidato (MPH) de liberacin inmediata.

el metilfenidato de liberacin prolongada OROS.

el metilfenidato capsulas de liberacin intermedia.

Los no disponibles en Espaa estn:

dmetilfenidato, el parche cutneo del metilfenidato.

la dextroanfetamina.

la disdexanfetamina.

la mezcla de sales de anfetamina y dextroanfetamina.

la pemolina magntica.

El primer frmaco no estimulante de primera lnea aprobado es la atomoxetina.

Recientemente se ha aprobado la guanfacina de liberacin prolongada en EEUU.
Las medicaciones recomendaciones recomendadas por la AACAP para el tratamiento del
TDAH son: MPH, dextro-MPH, dextroamphetamina, mexcla de soles de anfetamina y
ATX. La gua de NICE (2008) recomienda como primera lnea: MPH y ATX estn
disponibles en Espaa. Si estos frmacos no son efectivos o provocan efectos secundarios
intolerables, se pueden indicar los frmacos de segunda lnea: bupropion, agonistas alfa 2,
antidepresivos tricclicos, venlafaxina y posiblemente reboxetina.
La fecisin de iniciar el tratamiento farmacolgico debe ser individualizada y debe tener en
cuenta la presencia de sntomas de TDHA y de comorbilidad psiquitrica, su repercusin en
el funcionamiento diario ( rendimiento acadmico, relaciones familiares y sociales) y el
grado de incapacidad que provocan. La medicacin debe tomarse todos los das sin
suspenderse los fines de semana ni durante las vacaciones escolares. Con el tiempo (si el
paciente presenta una evolucin clnica buena) es conveniente intentar interrumpir el
tratamiento farmacolgico en algn momento, para valorar si sigue necesitando el frmaco.
Se recomienda realizar esta prueba en un periodo de mnima exigencia acadmica o
cognitiva. Con frecuencia, el tratamiento farmacolgico debe continuarse, ya que hasta un

50% de los nios con TDHA persisten con sntomas, al menos subsindrmicos, en la edad
adulta.
d) Frmacos estimulantes
El trmino estimulante hace referencia a que el frmaco eleva el nivel de alerta y de
actividad del Sistema Nervioso Central (SNC). Debido a su estructura y accin similar, a
las catecolaminas (como dopamina o la noradrenalina). Por este motivo, se denomina
tambin simpaticomticos o analpticos. En 1937, Bradley public los primeros estudios de
psicofarmacologa en nios y adolescentes, en los que sugera que los sntomas de TDHA
mejoraban con bencedrina, una mezcla racmica de dextro y levo-sulfato de anfetamina.
Desde entonces, los frmacos estimulantes se prescriben en la poblacin peditrica, con una
gran efectividad clnica. Los estimulantes indicados para el TDHA son: metilfenidato
(MPH), la dextroanfetamina, la lisdexanfetamina, la mezcla de sales de anfetamina y la
pemolina magnsica.

e) FRMACOS ESTIMULANTES:
El trmino estimulante refiere que el frmaco eleva el nivel de alerta en el (SNC). por este
motivo tambin se le denomina simpaticomimtico o analpticos. en 1937, Badley publico
las sugerencias que el TDAH en nios y adolescentes mejoraban con frmacos estimulantes
con gran efectividad. Los estimulantes para el TDAH son:

metilfenidato (MPH)

la dextroanfetamina

la lisdexanfetamina

la mescla de sales de anfetamina y

la pemolina magnsica.

1.

METILFENIDATO (MPH)

El (MPH) es un frmaco seguro bien tolerado que se prescribe a nios y adolescentes, con
TDAH, con gran efectividad y con estudios de ms de 60 aos.
El (MPH) bloquea la transportacin presinptica, de dopamina (DAT) e impide la
recaptacin de (DA) a la neurona presinptica, a diferencia de las anfetaminas de uso, el
(MPH) ejerce su accin de manera ms lenta y gradual, sin producir el efecto de subida o

recompensa. Debido a que es un lipfilico. Al administrarse por va oral, rpidamente se

absorbe por la va gastrointestinal y cruza la barrera hematoenceflica.
Se metaboliza en el hgado y se elimina totalmente de 12- 24 horas, el 90% en la orina.
En cuanto a las interacciones farmacolgicas, hay que sealar que los estimulantes en
general reducen el metabolismo de antidepresivos. Es decir que si se administran
conjuntamente se elevan los niveles plasmticos de estos medicamentos, adems disminuye
el efecto de muchos antidepresivos.
Tambin el MPH y el resto de los estimulantes pueden tener efectos sinrgicos con otros
simpaticomimticos por ejemplo con los (IMAO), nunca deben administrarse juntos se
debe esperar 2 semanas tras suspender al (IMAO)
Tambin pueden tener efectos con los descongestionantes, que se utilizan para el control
sintomtico de la gripe y resfriado.
El MPH mejora los 3 grupos de sntomas cardinales del TDAH en un 70% - 80% de los
pacientes.
Tambin mejora otros sntomas relacionados con el TDAH, como la oposicional dad, la
agresividad impulsiva, la motivacin, la capacidad de aprendizaje y el control inhibitorio.
Con todo ello se consigue una mejora en la interaccin social y el desarrollo acadmico.
La mayora de guas clnicas recomienda el tratamiento a partir de 6 aos. El estudio de
(PATS) concluy que tambin es efectivo en nios pre escolares. Entre 3 y 5 aos. aunque
menos y ms efectos secundarios como son: diminucin del apetito, insomnio, cefaleas,
sntomas gastrointestinales, sntomas cardiovasculares, ansiedad, aparicin o
empeoramiento de tics e irritabilidad. Los efectos secundarios aparecen al inicio del
tratamiento y en los aumentos de dosis. Por otro lado, se recomienda empezar por dosis
bajas, e ir aumentando cada 4- 7 das.
Si el efecto secundario es frecuente y bien marcado, se debe disminuir la dosis o suspender
el tratamiento.
Manejo de efectos secundarios ms frecuentes o graves:
Disminucin de apetito. Al inicio del tratamiento y generalmente es transitorio Para
reforzar la ingesta brindar ms alimentos.
No se recomienda el uso de estimulantes para el apetito o suplementos vitamnicos ya que
puede provocar somnolencia, empeoramiento de la capacidad de atencin, rigidez
muscular, etc.

 Desarrollo o crecimiento: Existe una controversia sobre el crecimiento de los

pacientes con TDAH la diferencia est entre 1-2 centmetros. por este motivo es
necesario siempre monitorear y si encuentra sospechas de cambio es bueno
consultarlo con su pediatra.

Insomnio de conciliacin. Para contrarrestar este sntoma se podra suspender la

siesta y retrasar la hora de dormir del nio., tambin se puede administrar un
antihistamnico. Si persistiera se puede aadir un benzodiacepina, a un hipntico.
Los hipnticos pueden causar alucinaciones en nios pequeos, por eso debe usarse
con precaucin. Los antipsicticos no estn indicados para el insomnio.

Efecto rebote: se da cuando los sntomas de (TDAH) empeoran bruscamente,

cuando el efecto del frmaco termina entre las 3 y 5 horas, el manejo de este efecto
secundario, consiste en: distribuir las dosis a lo largo del da para evitar subidas y
bajadas bruscas.

Sntomas cardiovasculares: puede provocar aumento de tensin arterial, frecuencia

cardiaca. por eso antes de iniciar el tratamiento se recomienda pasar por un
especialista o analizar los antecedentes familiares. Durante el tratamiento de TDAH
se debe monitorear peridicamente la frecuencia cardiaca y la tensin arterial.

Muerte sbita: la muerte sbita en nios con tratamiento de (MPH), se registra que
es de 1 de 200,000 en adultos y 1 de 400,000 en nios y adolescentes.
a) Efectos adversos frecuentes:
1 de cada 100000 casos pude provocar sntomas psicticos ya que aumenta la
actividad dopaminrgica cerebral.
No est contra indicado a pacientes con epilepsia.
Los estimulantes no aumentan el riesgo de abuso de sustancias, pero los pacientes
pueden utilizarlo en dosis altas para conseguir un efecto euforizante.
En Espaa estn disponibles tres formas (MPH)

1.
Comprimidos de liberacin inmediata: (RUBIFEN): Primer (MPH) y el ms usado
en nios y adolescentes con TDAH. Tiene una vida media entre 3-6 horas y alcanza su pico

plasmtico entre 1-2 horas. Su efecto teraputico empieza a notar entre 30-60 min. Con un
efecto mximo de 1-2 horas.
Su efecto se disipa entre 2- 6 horas. Las dosis se deben repartir en las tres comidas.

2.
Capsulas de liberacin intermedia: (MEDIKINEL): De liberacin intermedia 50%
liberacin inmediata y 50% de liberacin prolongada. Con un efecto clnico que dura entre
las 8 horas.

3.
Capsulas de liberacin prolongada por sistema osmtico- oros: (CONCERTA):
Accin larga, se libera gradualmente a lo largo de 12 horas como el pico plasmtico no es
tan rpido el efecto rebote disminuye.
Segn su posologa: En cualquiera de sus formas segn estudios mdicos se debe aumentar
o disminuir las dosis, segn el grado de tolerancia.
Otras formas no disponibles en Espaa:
D- metilfenidato (FOCALIN): Duracin de accin ms prolongada.

Parches trasdermicos (DAYTRANA): Parche cutneo, que se absorbe durante el

da, se retira entre 9 a 12 horas, a las 12 ya no libera (MPH).

Estados unidos

dextroanfetamina (DEXEDRINE). Es de vida media en este pas se usa como

medicamento de primera eleccin y en pacientes que no responden al (MPH).

mescla de sales de anfetaminas (ADDERALL): se usa como primera eleccin a

pacientes que no responden al (MPH y a la dextroanfetamina). no est aprobado en
Europa por algunos componentes que causan muerte sbita. Luego se comprob q
fue retirado del mercado prematuramente sin evidencias cientficas.

 Pemolinna magnsica (CYLERL): Actualmente el uso es limitado por causar fallos

hepticos, es por eso que este medicamento requiere de seguimiento mdico, con
anlisis, etc. En caso no funcione en 3 semanas de alcanzar la dosis optima el
medicamento se debe suspender.