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6 authors, including:
Paulo Fleury-Teixeira
4 PUBLICATIONS 9 CITATIONS
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Juliana Alvares
Raphael Aguiar
2 PUBLICATIONS 9 CITATIONS
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Paulo Fleury-Teixeira 1
Fernando Antnio Camargo Vaz 1
Francisco Carlos Cardoso de Campos 1
Juliana lvares 1
Raphael Augusto Teixeira Aguiar 1
Vincius de Arajo Oliveira 1
Abstract This article presents the central concepts of the multiple case study Health Promotion in Primary Care conducted by NesconUFMG in 2005. Teams of the Family Health Program developed twelve health promotion experiences in different Brazilian regions. After a conceptual revision and field research, health promotion was defined as the process of improving
the health of people independently of any previous disease or injury, helping them to increase
control over their health. We also concluded that
an increased autonomy, understood as the capacity and possibility of the persons to choose, is the
central category and criterion for defining health
promotion practices.
Key words Health promotion, Autonomy, Primary care
1
Ncleo de Estudos em
Sade Coletiva, Faculdade
de Medicina, Universidade
Federal de Minas Gerais.
Av. Alfredo Balena 190,
Santa Efignia. 30130-100.
Belo Horizonte MG
paulofleury@medicina.ufmg.br
Fleury-Teixeira, P. et al.
2116
Introduo
Este artigo expe o marco conceitual da pesquisa: Promoo de Sade na Ateno Bsica no
Brasil1, realizado pelo Nescon-UFMG, a pedido
e sob patrocnio do Departamento de Ateno
Bsica (DAB/MS) e da Organizao Panamericana de Sade - OPS/OMS - representao Brasil, em 2005. A pesquisa consistiu em estudo descritivo de mltiplos casos, sobre experincias de
promoo de sade desenvolvidas por equipes
do Programa de Sade da Famlia (PSF), em quatro regies do Brasil.
A seleo dos casos se deu atravs da anlise
de mais de 1.800 relatos de experincias em PSF
apresentados no VII Congresso Brasileiro de
Sade Coletiva, organizado pela Associao Brasileira de Ps-graduao em Sade Coletiva
ABRASCO, realizado entre 29 de Julho e 02 de
Agosto de 20032, e de mais de 1.600 exposies na
II Mostra Nacional de Sade da Famlia3 realizada entre 1 e 3 de junho de 2004.
Foram selecionadas e estudadas as seguintes
experincias:
. Projeto de desenvolvimento infantil de Santana do Aur comunidade de catadores de lixo
prxima ao aterro sanitrio de Belm, Par;
. Programa de Sade da Famlia no Distrito
Sanitrio de Mosqueiro, Belm, Par;
. Conquistando o Futuro, em Pedreira, So
Paulo;
. Relato de uma experincia de gnero com
travestis na ateno bsica sade e resgate da
cidadania GATASS, Recife, Pernambuco;
. Proposta Municipal de Educao Popular
em Sade PMEPS, Recife Pernambuco;
. Projeto Alfabetizante com Amor. Itamb,
Pernambuco;
. Conselho local de sade: Ampliando aes
na comunidade, Blumenau, Santa Catarina;
. Cuidando da Sade da Famlia Guarani,
Viamo, Rio Grande do Sul;
. Promoo sade e educao: planejamento participativo em territrio de programa de
sade da famlia, Montes Claros, Minas Gerais;
. Spa comunitrio: uma experincia de reeducao alimentar e fsica no PSF, Santa Cruz, Rio
Grande do Norte;
. Gesto Ambiental Integrada GEMA, Niteri, Rio de Janeiro;
. Comisses de preveno de maus-tratos
criana e ao adolescente no PSF e Rezas, razes e
soro, Maranguape, Cear.
As categorias analticas utilizadas para a seleo dos casos e para a elaborao inicial do pro-
tocolo de pesquisa foram previamente discutidas em duas oficinas com membros da OPS e do
Ministrio da Sade e testadas em piloto realizado em trs projetos desenvolvidos por equipes
de PSF em Belo Horizonte, MG, selecionados em
mostra local de sade da famlia.
A pesquisa foi feita atravs de anlise temtica de contedo documental, de observao participante e, principalmente, com base em entrevistas realizadas com membros das equipes, populao adscrita e outros atores importantes em
cada experincia.
A realizao da pesquisa de campo se deu em
dois momentos articulados e consecutivos. O primeiro momento objetivou a crtica dos conceitos
e instrumentos utilizados, com a incorporao
do conhecimento gerado pelo contato dos pesquisadores com as prticas pesquisadas, resultando
na reviso conceitual e do protocolo de pesquisa
adotado no segundo momento, quando se ampliou e aprofundou a pesquisa dos casos.
O artigo expe a reviso terica e a resultante
estrutura conceitual desenvolvida na pesquisa. No
cabvel realizar aqui, portanto, qualquer detalhamento das experincias pesquisadas nem do
protocolo adotado; os interessados podem obter
estas informaes no relatrio final da pesquisa1.
Reiteramos, no entanto, que a estrutura conceitual adotada na pesquisa foi primeiramente
delineada na reviso bibliogrfica e nas oficinas
iniciais, constituindo-se no critrio de seleo dos
casos estudados e orientou a realizao da pesquisa de campo, e sendo, por fim, submetida a sucessivas revises no sentido de absorver o conhecimento gerado no curso da pesquisa de campo.
2117
quer patologia ou grupo patolgico, vamos encontrar determinaes cada vez mais genricas,
incidentes tambm sobre outras sries causais
determinantes de outras patologias. medida
que distanciamo-nos das causas diretas, proximais
da doena pode haver um decrscimo na certeza
causal e consistncia, com freqncia acompanhada
de complexidade crescente. Por outro lado, causas
distais provavelmente tm efeitos amplificados
elas podem afetar muitos conjuntos diferentes de
causas proximais e portanto podem fazer grande
diferena8.
Essa compreenso certamente embasa a concepo de que a atuao sobre esses determinantes mais gerais potencialmente mais eficaz para
o incremento da sade populacional do que aes
direcionadas para a preveno de riscos ou o tratamento e a recuperao de agravos especficos,
exatamente porque seu impacto se manifestaria
como ampliao da sade, consistindo em proteo contra todo um largo espectro de possveis
patologias e agravos. Essa concepo se complementa com aquela que identifica maior potencial
para efetividade em aes direcionadas para riscos atinentes a toda a populao ou a vastos grupos populacionais, em vez daquelas direcionadas para riscos detectados em grupos mais restritos. Tal convico se fortaleceu sobremaneira
com o trabalho seminal de Geoffrey Rose9, em
que se demonstra como fatores de risco comuns
a toda uma populao podem ter mais efeito
sobre a carga de doena nessa mesma populao
em relao a grupos populacionais especficos
submetidos a nveis de risco mais elevados.
Por fim, tambm se reconhece que as condies sociais so a base para o padro sanitrio
de um povo, assim como a posio de cada indivduo na sociedade um determinante fundamental da prpria sade. Ao retrocedermos nas
sries causais dos principais grupos patolgicos,
daqueles que tm maior magnitude e transcendncia nas diversas sociedades, encontramos,
entre os determinantes finais, com grande peso,
as condies sociais de vida. A qualidade, o padro das relaes sociais resulta, portanto, em
elemento com ampla e inquestionvel determinao sobre a sade. O reconhecimento dessa
evidncia respalda o postulado correspondente
de alta eficcia potencial da interveno nas relaes sociais para o incremento da sade.
O pargrafo anterior contm uma afirmao da determinao social dos indivduos, inclusive em sua sade. Faamos aqui uma brevssima reviso histrica dessa vertente analtica. A
apreenso ontolgica, ou antropolgica, dos in-
grafia da promoo da sade, os famosos relatrios Lalonde4 e Epp5. O objetivo posto por Lalonde era de ampliar a liberdade de doena e
incapacidade, assim como promover um estado
de bem-estar suficiente para realizar atividade fsica, mental e social. Epp, doze anos depois, postula que nossa responsabilidade ltima garantir que a sade dos canadenses seja protegida e
ampliada. Mas, as aes de promoo da sade
teriam caractersticas distintas de outras com o
mesmo objetivo.
Para tentar delinear essas caractersticas, vamos fazer um rastreamento sinttico do desenvolvimento do campo terico e prtico de promoo da sade. Partimos da afirmao de um
sentido positivo para a sade, como algo alm
da ausncia de doenas que, como todos sabem,
consta da Constituio da Organizao Mundial
de Sade, de 19486. Em consonncia com essa
definio, possvel se pensar em um campo de
atuao que se volta para a sade em seu sentido
positivo e geral, e no focaliza a recuperao, tratamento ou preveno de qualquer doena ou
agravo especfico. Segundo Czeresnia7, o que se
l em The concept of health and the difference
between prevention and promotion de 1976,
quando Leavell & Clarck escreveram que as medidas de promoo da sade no so dirigidas
para uma dada doena ou desordem, mas servem para aumentar a sade geral e o bem-estar.
Nas dcadas seguintes, se testemunhou grande desenvolvimento na tecnologia e especializao mdica, mas tambm se percebeu uma dissociao potencialmente explosiva entre os custos a envolvidos e os resultados em termos de
sade pblica. O Relatrio Lalonde, por exemplo, identifica que a grande maioria dos gastos
em sade esto focalizados na organizao da
assistncia sade, o denominado setor ou sistema de sade, enquanto as principais causas de
doenas estariam enraizadas nos outros elementos que o ento ministro da sade canadense incluiu no conceito de campo de sade, especificamente: biologia humana, ambiente e estilo de vida.
O relatrio conclui, portanto, que aparente
que vastas somas esto sendo gastas tratando
doenas que poderiam ter sido prevenidas. Alternativas sistmicas passaram a ser buscadas,
como a promoo da sade e, principalmente, a
perspectiva da ateno primria ou bsica em
sade, cristalizada na Conferncia Internacional
sobre Cuidados Primrios em Sade, realizada
em Alma-Ata, 1978.
Paralelamente, amplia-se o reconhecimento
de que, ao regredirmos nas sries causais de qual-
Fleury-Teixeira, P. et al.
2118
pblica): Promoo de sade o processo de capacitao das pessoas para aumentar seu controle sobre
e melhorar a sua sade. Para atingir um estado de
completo bem estar fsico, mental e social, um indivduo ou grupo deve ser capaz de identificar e
realizar aspiraes, satisfazer necessidades e transformar ou lidar com os ambientes. Sade , portanto, vista como um recurso para a vida cotidiana, no o objetivo da vida. Trata-se de um conceito positivo enfatizando recursos sociais e pessoais,
assim como capacidades fsicas. Portanto, promoo de sade no apenas responsabilidade de um
setor e vai alm dos estilos de vida saudveis para o
bem-estar.
Traduzindo essa proposta, afirmamos que
promoo da sade a atuao para a ampliao do controle ou domnio dos indivduos e
comunidades sobre os determinantes de sua sade. Identificamos a o eixo das aes promotoras
de sade, o que nos permite localizar a autonomia como categoria norteadora da atuao em
promoo da sade. Podemos dizer, portanto,
que a promoo da sade busca ampliao da
autonomia de indivduos e comunidades; esse ,
a nosso ver, o cerne da proposio de empowerment individual e coletivo.
Mas, o que queremos dizer com ampliao
da autonomia?
O conceito de autonomia possui, todos sabem, longa tradio. No se pretende , de modo
algum, dar conta aqui de todas as suas implicaes sociais, ticas e polticas, mas tambm no
podemos nos furtar ao debate conceitual dos
postulados aqui desenvolvidos.
A idia de autonomia (auto= prprio, nomos= norma, regra, lei) conduz o pensamento
imediatamente idia de liberdade e de capacidade de exerccio ativo de si, da livre deciso dos
indivduos sobre suas prprias aes e s possibilidades e capacidades para construrem sua trajetria na vida. No difcil localizarmos aqui
traos do conceito clssico de felicidade na tradio filosfica grega, que identifica a perspectiva
da eudaimonia (felicidade, boa fortuna ou equilbrio, excelncia (eu) de sua potncia (daimon)
com a capacidade do indivduo para decidir sobre suas prprias aes. Esses so, de fato, valores genericamente propostos nas grandes tradies morais da antiguidade e adensados no estoicismo e epicurismo. Sintetizam-se, enfim, na
prescrio: s senhor de si.
Essa prescrio parece ter uma forte correspondncia com necessidades humanas fundamentais, necessidades de livre expresso de seu
ser, ou de manifestao ativa de si, como Marx
2119
dizia (essa perspectiva atravessa a obra marxiana; para os termos acima utilizados, ver Marx e
Engels11). Necessidade fundamental para os indivduos humanos que condio para sua sade, para sua vitalidade.
Pode-se dizer que essa prescrio tornada
princpio ideolgico fundamental e universalizada na modernidade capitalista, assumindo, nas
teorias correspondentes, a forma de condio
natural do homem: o princpio de independncia original, natural, de todos os indivduos. Essa
concepo antropolgica expressa a aparente liberdade individual conquistada com a extenso
das relaes mercantis a todas as esferas da sociedade, o que uma caracterstica definidora da
forma social capitalista. O mercado parece ser a
afirmao viva da liberdade individual. Complementarmente, tanto a prtica quanto a reflexo
polticas modernas encaminharam-se para a afirmao da democracia como o poder coletivo fundado na autonomia individual. Por fim, nos
marcos da ordem democrtica, o conceito de tal
poder deve incorporar o direito diversidade,
impondo-se os limites das liberdades civis, a tolerncia e o respeito livre expresso de idias e
palavra pblica e, at mesmo, liberdade de comportamento de indivduos e grupos, nos limites
do dano a terceiros.
A autonomia, assim considerada, parece identificar-se com as relaes sociais e todo o ordenamento social estabelecido sobre a livre competio entre indivduos naturalmente independentes. As suas virtudes e os seus limites so aqueles
que todos conhecemos.
Talvez por isso, alguns lem a promoo da
sade como uma corrente derivada do chamado
neoliberalismo. Deve-se reconhecer que refora
essa viso a existncia de agendas de estmulo
mudana de estilo de vida modeladas sob a pretenso da livre escolha de indivduos isolados.
No entanto, entende-se como certo que a proposta da promoo da sade no se esgota em
limites liberais. Retornando Carta de Ottawa,
a lemos que o ativismo em promoo da sade
dirige-se:
. elaborao de uma poltica pblica s;
. criao de ambientes saudveis: gerao
de condies de trabalho e vida agradveis, seguras e estimulantes;
. ao reforo da ao comunitria: participao efetiva e concreta da comunidade na fixao
de prioridades, na tomada de decises e na elaborao e implantao de estratgias de planificao
para alcanar um melhor nvel de sade. A fora
motriz deste processo provm do poder real das
Fleury-Teixeira, P. et al.
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2121
Colaboradores
P Fleury-Teixeira coordenou a pesquisa e as revises bibliogrficas, participou da orientao, redao e reviso do relatrio final da pesquisa.
FAC Vaz participou das discusses conceituais,
metodolgicas e colaborou na fase de anlise dos
dados e na construo do relatrio final. FCC
Campos participou da coordenao do projeto,
da elaborao do projeto de pesquisa e da orientao e redao da anlise e relatrio final. J Alvares participou das discusses sobre marco terico, metodologia, construo das categorias de
anlise, redao e reviso do relatrio final. RAT
Aguiar e VA Oliveira participaram das discusses sobre marco terico, metodologia, construo das categorias de anlise, redao e reviso
do relatrio final.
Ainda assim, as atuaes no nvel local podem ampliar as possibilidades de escolha e deliberao dos indivduos sobre os diversos determinantes de sua sade. Mecanismos de deliberao participativa e formas de atuao social, redes de proteo e cuidado recproco, respeito
diversidade de comportamentos, etc. so exemplos de processos autonomizantes que podem
ser desencadeados no mbito local. Esse foi o
grande aprendizado que extramos das experincias pesquisadas.
A prtica da ateno bsica em sade pode,
portanto, ser promotora de sade de vrios
modos e por vrios mecanismos, entre eles:
. ampliao do acesso popular ao conhecimento sobre os determinantes da sade e sobre
os mecanismos e processos para interveno sobre os determinantes da sade;
. implemento do autocuidado e dos cuidados
com dependentes: capacitao e desenvolvimento, por parte dos indivduos da comunidade local, de prticas reconhecidas como de cuidado
com a sade, prpria e de dependentes, como
crianas e idosos, e de comportamentos reconhecidos como saudveis;
. participao popular deliberativa: implantao e desenvolvimento de mecanismos efetivos
de deliberao popular;
. incluso social:
. atuao coletiva para ampliar o acesso a
bens e servios que permitam a interveno dos
indivduos da comunidade sobre os determinantes de sua sade e o desenvolvimento de comportamentos reconhecidos como saudveis. Acesso educao e bens culturais, renda, melhores
condies de trabalho, reas de lazer e preservao ambiental, atividades ldicas e de convivncia, meios de transporte, etc.;
. absoro social de grupos excludos;
. redes sociais de proteo e cuidado recproco: implantao e desenvolvimento de iniciativas
de proteo e cuidado recproco na comunidade.
Implantao e desenvolvimento de mecanismos
de interao entre as diversas iniciativas neste sentido no territrio em questo.
Para finalizar, podemos afirmar, em coerncia com todo o raciocnio acima exposto, que as
prticas e os processos que propiciem a participao ativa e deliberativa dos sujeitos envolvidos
so essenciais em todos os mecanismos de promoo da sade, tanto na atuao junto aos diversos nveis de coletividade, quanto na clnica
individual.
Lembramos que o referencial terico aqui exposto foi fruto de revises bibliogrficas sucessi-
Fleury-Teixeira, P. et al.
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Referncias
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