Pediatra.

Hernndez Espinosa Rafael

NORMA OFICIAL MEXICANA

Del Expediente Clnico NOM-004-SSA3-2012
Conjunto de informacin y de datos personales de un paciente, integrado por documentos escritos,
grficos, imagenolgicos, electrnicos, magnticos, electromagnticos, pticos, magneto-pticos y de
otras tecnologas, por los cuales se hace constar el proceso de la atencin mdica, las intervenciones
del personal de salud, describiendo el estado de salud del paciente incluyendo datos acerca del su
bienestar fsico, mental y social.

Los prestadores de servicios de atencin mdica estarn obligados a integrar y conservar el

expediente clnico.

El mdico, los profesionales de la salud o el personal tcnico que interviene en la atencin del
paciente, tendrn la obligacin de cumplir las disposiciones de la norma, en forma tica y profesional.

Son propiedad de la institucin y del prestador de servicios mdicos, y debern conservarlos por un
periodo mnimo de 5 aos contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico.

Deber tener los siguientes datos generales:

1) Tipo, nombre y domicilio del establecimiento o nombre de la institucin a la que pertenece.

2) Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente.

Los datos personales contenidos que permitan la identificacin del paciente no debern ser
divulgados, por lo que, cuando se trate de la publicacin o divulgacin de datos personales para
efectos de literatura mdica, docencia, investigacin o fotografas se requerir la autorizacin escrita
del mismo.

Los profesionales de la salud estn obligados a proporcionar informacin verbal al paciente, a quin
ejerza la patria potestad, la tutela, representante legal, familiares o autoridades competentes.

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Hernndez Espinosa Rafael

Cuando se requiera un resumen u otras constancias del expediente clnico, deber ser solicitado por
escrito.

Todas las notas debern contener fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, as como la
firma autgrafa, electrnica o digital.

Las notas en el expediente debern expresarse en lenguaje tcnico-mdico, sin abreviaturas, con letra
legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.

Si en un mismo establecimiento para la atencin mdica se proporcionan varios servicios, deber

integrarse un solo expediente clnico por cada paciente.

Se podr contar con cubierta o carpeta y hoja frontal.

Deber contar con:
1) Historia Clnica.
Deber elaborarla el personal mdico y otros profesionales del rea de la salud,
conformndose por:

Interrogatorio.- Deber tener como mnimo: ficha de identificacin, grupo tnico,

antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patolgicos (incluido uso y
dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas) y no
patolgicos, padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y sistemas.

Exploracin fsica.- Deber tener como mnimo: habitus exterior, signos vitales
(temperatura, tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla, as
como, datos de la cabeza, cuello, trax, abdomen, miembros y genitales.

Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio y de gabinete.

Diagnsticos.

Pronstico.

Indicacin teraputica.

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2) Nota de evolucin.
Deber elaborarla el mdico cada vez que proporciona atencin al paciente ambulatorio.
Describir lo siguiente:

Evolucin y actualizacin del cuadro clnico.

Signos vitales.

Resultados relevantes de los estudios auxiliares de diagnstico y tratamiento.

Diagnsticos o problemas clnicos.

Pronstico.

Tratamiento e indicaciones mdicas; sealando dosis, va de administracin y

periodicidad.

3) Nota de Interconsulta.
Deber elaborarla el mdico cuando se requiera y deber contar con:

Criterios diagnsticos.

Plan de estudios.

Sugerencias diagnsticas y tratamiento.

4) Nota de referencia/traslado.
Deber elaborarla un mdico del establecimiento y deber anexarse copia del resumen clnico con
que se enva al paciente, constar de:

Establecimiento que enva.

Establecimiento receptor.

Resumen clnico, que incluir como mnimo: Motivo de envo, impresin diagnstica y
teraputica empleada.

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5) Notas mdicas en urgencias:

Deber hacerla el mdico y deber contener lo siguiente:

Fecha y hora en que se otorga el servicio.

Signos vitales.

Motivo de la atencin.

Resumen del interrogatorio, exploracin fsica y estado mental.

Resultados relevantes de los estudios auxiliares de diagnstico y tratamiento que hayan sido
solicitados previamente.

Diagnsticos.
Tratamiento y pronstico.
Nota de evolucin.

6) De las notas mdicas en hospitalizacin

Deber elaborarla el mdico que ingresa al paciente y deber contener los datos siguientes:

Signos vitales.

Resumen del interrogatorio, exploracin fsica y estado mental.

Resultados de estudios, de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento.

5) Historia clnica.

Nota de evolucin.

Nota de referencia/traslado.

Nota Preoperatoria.
- Fecha de la ciruga.

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- Diagnstico.
- Plan quirrgico.
- Tipo de intervencin quirrgica.
- Riesgo quirrgico.
- Cuidados y plan teraputico preoperatorios.
- Pronstico.

6) Diagnstico preoperatorio.

7) Diagnstico postoperatorio.

8) Nota de egreso.
Deber elaborarla el mdico y deber contener como mnimo:

Fecha de ingreso/egreso.

Motivo del egreso.

Diagnsticos finales.

9) Resumen de la evolucin y el estado actual.

Deber elaborarlo el personal que realiz el estudio y deber contener como mnimo:

Fecha y hora del estudio.

Identificacin del solicitante.

Estudio solicitado.

Problema clnico en estudio.

Resultados del estudio.

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Incidentes y accidentes.
Identificacin del personal que realiz el estudio; Nombre completo y firma del personal que
informa.

10) Cartas de consentimiento informado.

Debern contener como mnimo:

- Nombre de la institucin a la que pertenezca el establecimiento.
- Nombre, razn o denominacin social del establecimiento.
- Ttulo del documento.
- Lugar y fecha en que se emite.
- Acto autorizado.
- Sealamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto mdico autorizado.
- Autorizacin al personal de salud para la atencin de contingencias y urgencias derivadas del
acto autorizado.

Nombre completo y firma del paciente, si su estado de salud lo permite, en caso de que su
estado de salud no le permita firmar y emitir su consentimiento, deber asentarse el nombre
completo y firma del familiar ms cercano en vnculo que se encuentre presente, del tutor o
del representante legal.

Nombre completo y firma del mdico que proporciona la informacin

Nombre completo y firma de dos testigos.

11) Hoja de egreso voluntario.

Documento por medio del cual el paciente, el familiar ms cercano, tutor o representante legal, solicita
el egreso, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar;
Cuando el egreso sea voluntario, aun en contra de la recomendacin mdica, la hoja se elaborar
conforme a lo dispuesto en el artculo 79 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de
prestacin de servicios de atencin.

Deber contener como mnimo los siguientes datos:

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- Nombre y domicilio del establecimiento.

- Fecha y hora del egreso.
- Nombre completo del paciente o del representante legal, en su caso, edad, parentesco,
nombre y firma de quien solicita el egreso.
- Medidas recomendadas para la proteccin de la salud del paciente y para la atencin de
factores de riesgo.
- Nombre completo y firma del mdico que otorgue la responsiva
- Nombre completo y firma del mdico que emite la hoja.
- Nombre completo y firma de dos testigos.

12) Hoja de notificacin al Ministerio Pblico.

La hoja de notificacin deber contener:

Nombre, razn o denominacin social del establecimiento notificador.

Fecha de elaboracin.

Identificacin del paciente.

Acto notificado.

Reporte de lesiones del paciente.

Agencia del Ministerio Pblico a la que se notifica.

Nombre completo y firma del mdico que realiza la notificacin.

Del Certificado de Nacimiento

Formato nico a nivel nacional establecido por la Secretara de Salud, de expedicin gratuita y obligatoria
con carcter individual e intransferible; que hace constar el nacimiento de un nacido vivo y las
circunstancias que acompaaron el hecho.

Debe ser expedido por nica vez a todo nacido vivo, en forma gratuita y obligatoria, una vez que el
mdico con cdula profesional o la persona autorizada por la Secretara de Salud haya corroborado
el nacimiento.

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Debe ser llenado inmediatamente despus del nacimiento, o dentro de las primeras 24 horas por el
mdico que atendi al nacido vivo durante el parto o, a falta de ste, por el personal de salud
autorizado.

Para que el Certificado de Nacimiento sea expedido es necesaria la identificacin de la madre,

mediante una identificacin oficial.

Toda persona autorizada por la Secretara de Salud, para expedir un Certificado de Nacimiento debe
estar capacitada para su correcto llenado.

No debe ser condicionada por motivo alguno.

Consta de un original y dos copias, cada una de color distinto y foliado.

a)

Hoja Blanca: Ser entregado a la madre para presentarlo ante el Registro Civil como prueba
documental de la ocurrencia del nacimiento, y as poder obtener el Acta de Nacimiento.

b)

Hoja Rosa: Debe permanecer en la unidad mdica en la que se expidi el Certificado para fines
administrativos o anexndose al expediente clnico de la madre.

c)

Hoja Azul: Ser entregada al rea de captura para integrar la informacin en el Subsistema de
Informacin sobre Nacimientos (SINAC).

Para los nacimientos certificados fuera de una unidad mdica, las dos copias (rosa y azul) deben ser
entregadas por el personal autorizado que haya expedido el Certificado de Nacimiento a la instancia
que le proporcion dichos formatos.

Al entregar el Acta de Nacimiento, el Registro Civil debe recoger el Certificado original, sellndolo
con la leyenda REGISTRADO, resguardndolo posteriormente.

Se le debe aclarar a la madre o a los familiares que el certificado de nacimiento no sustituye al acta
de nacimiento como documento legal para realizar trmites oficiales, por lo que debern acudir al
Registro Civil para obtenerla.

La persona que expide el Certificado debe llenarlo en su totalidad.

Para que sea considerado vlido, debe incluir la firma del certificante, la firma de la madre, la huella
del pie derecho del recin nacido, la huella del pulgar derecho de la madre) y si fue expedido en
una unidad mdica, el sello de la misma (no se requiere de una tinta especial).

Antes de la firma de la madre, ella debe revisar el contenido del certificado y manifestar su
conformidad con la informacin registrada.

No deben hacerse tachaduras ni enmendaduras, ya que invalida el documento; debe utilizarse el

apartado de Fe de Erratas; si el error rebasa el alcance de la Fe de Erratas se cancelar el
Certificado y se deber elaborar uno nuevo.

Es responsabilidad del certificante que la informacin sea clara y legible.

Deber escribirse con tinta, utilizando letra de molde, no usar abreviaturas.

Se usar nicamente bolgrafo, sin usar plumas con tinta de gel, pluma fuente, plumn o similares.

El Certificado de Nacimiento est dividido en 6 secciones:

1. Datos de la madre:

Se obtiene informacin sociodemogrfica de la madre, de su historial ginecoobsttrico, sus

antecedentes de atencin prenatal y derechohabiencia.
2.

Datos del nacido vivo y del nacimiento:

Se obtiene informacin sobre las caractersticas del recin nacido, como la medicin de las
condiciones generales y su funcin respiratoria al momento del nacimiento, la aplicacin de
vacunas, y de las caractersticas del nacimiento, el lugar y la persona que lo atendi.

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Hernndez Espinosa Rafael

3.

Datos del certificante:

Se obtienen los datos de identificacin de la persona que expidi el Certificado de

Nacimiento incluyendo.

4.

Otros mtodos de identificacin:

Es la captura de elementos de identificacin del recin nacido, de la madre y la

identificacin oficial de la Institucin que avala la certificacin.

5.

Instrucciones de llenado generales y especficas:

Contiene la definicin de nacido vivo y de las principales instrucciones generales y

especficas, cuyo fin es ayudar al correcto llenado del Certificado de Nacimiento.

6.

Fe de erratas:

Localizado en la parte inferior del reverso del formato, en el que se podrn realizar
correcciones (3 como mximo) a la informacin anotada y con ello evitar la cancelacin del
formato por error de llenado.

Slo se aplicarn cambios debidos a errores ortogrficos en nombres o apellidos; errores por
anotar los nombres o apellidos con abreviaturas; errores de omisin al no anotar algn
nombre cuando la madre tiene ms de uno.

Se cancelar el certificado si hay un error en la pregunta 1 Nombre de la madre.