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La Psicoprofilaxis Obsttrica en gestantes

adolescentes: Caractersticas y beneficios integrales


Obstetric Psychoprophylaxis in teenage pregnants: Features and benefits

Maribel Ybar Pea1,a


Licenciada en Obstetricia.
a

Miembro Titular de la Sociedad Peruana de Psicoprofilaxis Obsttrica. Lima, Per.

RESUMEN
El objetivo del presente estudio fue conocer las caractersticas y beneficios que
ofrece la Psicoprofilaxis Obsttrica (PPO) en gestantes adolescentes. Asimismo,
conocer en qu medida asisten al control prenatal, a las sesiones de PPO, qu tipo
de parto tuvieron y su actitud respecto de la llegada del beb y la lactancia materna
entre otras variables. Se encuest a 38 gestantes adolescentes del sector privado
encontrndose que el 97% de ellas, asistieron a por lo menos 7 controles
prenatales, el 100% asisti a 6 de 8 Sesiones de PPO, 86.84% ingresaron en fase
activa de trabajo de parto. Se pudo determinar las caractersticas de las sesiones de
PPO en adolescentes, las cuales mejoraron los procesos de la preparacin y los
resultados clnicos.
Se concluy, que la PPO es una preparacin integral que beneficia a la madre y el
beb. Debera recomendarse como parte de la atencin prenatal. (Horiz Med 2014;
14(2): 39-44)
Palabras clave: Psicoprofilaxis obsttrica, gestante adolescente, beneficios.
(Fuente: DeCS BIREME).

ABSTRACT
The aim of this study was to determine the features and benefits offered by
Obstetric psychoprophylaxis (OPP) in teenage pregnants. Also, to the extent to
attend prenatal care sessions PPO, what type of birth had and their attitude to the
arrival of the baby and breastfeeding among other variables. We surveyed 38
pregnant teenagers in the private sector was found that 97% of them attended at
least 7 prenatal visits, 100% attended 6 of 8 sessions of PPO, 86.84% were
admitted in the active phase of labor. It was determined the characteristics of
adolescents PPO sessions, which improve the processes of preparation and clinical
outcomes.
It was concluded that the PPO is their a comprehensive preparation for the major
benefits offered to the mother and baby should be recommended as part of your
prenatal care. (Horiz Med 2014; 14(2): 39-44)

Key words: Obstetric psychoprophylaxis, teenage pregnant, benefits. (Source:


DeCS BIREME)

INTRODUCCIN
La gestacin es una etapa especial para cada mujer, independientemente de su
situacin personal, mdica o socio-cultural. La adaptacin a los cambios fsicos,
emocionales y cognitivos, van a tener una respuesta diferente influenciada por las
caractersticas psicolgicas, las perspectivas, el entorno y la edad de la gestante.
Podra ser una vivencia positiva y feliz, an con una serie de expectativas y
temores, o en otras situaciones, podra tratarse de una jornada negativa y llena de
conflictos, como en el caso de las adolescentes. (1)
El Per, an refleja una alta tasa de gestacin en adolescentes, lo cual no ha
variado en los ltimos 20 aos, ubicndose como una prioridad en la salud pblica,
por sus relevantes consecuencias mdicas, sociales y econmicas, tanto para la
madre, el beb y la sociedad. De acuerdo a la Encuesta Demogrfica y de Salud
Familiar (ENDES) 2012, el 13.5% de las mujeres entre los 15 y 19 aos estn o
han estado embarazadas.
De ellas, el 57% no cuentan con ningn grado de instruccin, el 47% cuenta con
educacin escolar (incompleta y completa) y solo el 5% tiene educacin superior,
poniendo como caracterstica clave su bajo grado de instruccin y a la vez
hacindolas ms vulnerables a no poder salir del crculo de la pobreza. (2, 3)
Asimismo el ndice de mortalidad materna entre las adolescentes podra llegar a
duplicarse en relacin a las cifras generales. El embarazo en adolescentes es de alto
riesgo porque ellas no han terminado su maduracin biolgica ni psicolgica, por lo
que tiene ms probabilidades de hacer complicaciones y terminar en cesrea. Por lo
tanto son un grupo especial que se tomar como una situacin especial, que
demanda una preparacin prenatal integral y que requerir una atencin basada en
sus necesidades especficas. Si bien la mayora de las adolescentes pueden
biolgicamente dar a luz bebs sanos, corren ms riesgos de presentar
determinadas complicaciones si no recibieron un adecuado control prenatal y
psicoprofilaxis obsttrica.
Los bebes de madres adolescentes tienen de 2 a 6 veces ms probabilidades de
presentar complicaciones, que los de madres de 20 aos o ms. Muchas madres
adolescentes no cumplen con sus controles prenatales y suelen reflejar hbitos
nocivos como el consumo de tabaco, alcohol, drogas, mala alimentacin, incluso
alta probabilidad de poliandria.
Estos factores incrementaran los riesgos como el bajo peso al nacer, infecciones,
dependencia qumica, desproporcin cfalo plvica, anemia, hipertensin entre
otras. (4)
Todo ello, hace necesario que el sistema de salud cuente con un servicio de
atencin integral adaptado a esta situacin especial, que de acuerdo a la
clasificacin de la Psicoprofilaxis Obsttrica (PPO) en Situaciones Especiales, segn
ASPPO (Sociedad Peruana de Psicoprofilaxis Obsttrica), reunir condiciones
personales, mdicas y socio-culturales, las cuales por su naturaleza demandarn un
programa de preparacin integral especialmente dirigido para adolescentes, durante
el embarazo parto y puerperio, en el que se pueda desarrollar el componente

terico, fsico y psico-afectivo, segn sus propias necesidades, para lograr una
jornada obsttrica en las mejores condiciones con una experiencia saludable y
positiva tanto para la madre como para el beb, incluyendo como parte del proceso
el vnculo afectivo de la familia. (5)
EL ESTUDIO
Se realiz un estudio observacional, descriptivo y transversal en 38 gestantes
adolescentes de la consulta privada en la ciudad de Lima. Se aplic una encuesta
que incluy variables como: la asistencia un mnimo de 7 controles prenatales,
Asistencia a ms de 6 de 8 sesiones de PPO, la hospitalizacin en fase activa, parto
vaginal vs cesrea, uso de epidural, lactancia materna exclusiva, actitud positiva
ante la llegada del beb al inicio y al final de la PPO y la asistencia al control
postnatal. Se elabor una plantilla en Excel con los detalles respectivos, lista para
ser llenada de acuerdo a los resultados observados.
HALLAZGOS
Las gestantes adolescentes que reciben PPO mostraron mayor inters y
responsabilidad respecto de asistir a su control prenatal, es as que el 97.37% de
ellas recibieron ms de 7 controles prenatales, el 100% recibi al menos 6 de un
total de 8 sesiones prenatales, 86.84% ingresaron en fase activa para su parto, el
mismo porcentaje 86.84% tuvo parto vaginal, mientras que el 13.16% lo tuvo por
cesrea,
Asimismo, el 7.89% utiliz la epidural, el 92.11% opt por la lactancia materna
exclusiva, el 39.47% tena una actitud positiva ante la llegada del beb al inicio de
las sesiones de PPO, mientras que el esta cifra se invirti al final de las sesiones de
PPO, logrndose una actitud positiva ante la llegada del beb en el 100% de las
gestantes adolescentes.
Se observ tambin que de las 38 pacientes, el 100% asisti a su control
postnatal. Tabla 1.

DISCUSIN
El presente estudio es relevante porque nos permite objetivar cun importante es,
que la gestante adolescente, cuente con una preparacin integral del embarazo.

La PPO, como parte de la atencin prenatal, logra despejar una serie de


interrogantes, inquietudes y temores, respecto de esta nueva etapa, que por
presentarse en una edad especial (de cambios), requiere de una atencin
diferenciada, con un enfoque que nos permita reconocer todos los aspectos
asociados, tales como: si fue una gestacin planificada, si hubo o no pensamiento
respecto del aborto, la presencia de mayores riesgos obsttricos y perinatales
asociados a conductas no saludables, desinters en la prole, falta de control
prenatal, entre otros.
Asimismo, la posibilidad de no contar con la pareja, el riesgo de no concluir los
estudios o la necesidad de trabajar, y la baja autoestima, son aspectos muy
asociados a la gestacin en la adolescencia.
Con frecuencia, observamos una serie de emociones intensas que influyen en su
reaccin y expectativas respecto a la llegada de un beb, tales como: la falta de
menstruacin, con o sin deseo de la maternidad, el test del embarazo positivo, la
comunicacin con la pareja, la primera ecografa, las primeras sensaciones de los
movimientos fetales, las primeras contracciones uterinas, el internamiento antes del
nacimiento, el primer contacto fsico con el beb, la primera mirada mam y beb y
el primer contacto del beb con el pecho (6).
Sin embargo, a travs de la PPO, que le brinda una preparacin integral al incluir:
informacin, entrenamiento fsico y soporte psico-afectivo, la gestante adolescente
puede lograr motivacin, tranquilidad y expectativas positivas, lo cual se traduce en
una palabra clave que es la seguridad, y sta a su vez, significa la posibilidad de
aceptar y llevar la experiencia de la maternidad de manera natural y positiva,
incentivndola a participar activamente en todo el proceso, desarrollando su
autoestima, motivando su autocuidado y la identificacin oportuna de signos de
alarma, prevenir riesgos y complicaciones a travs de hbitos y etilo de vida
saludable, consiguiendo su adaptacin a los cambios, y disminuyendo la ansiedad y
temor respecto del parto.
Otro aspecto relevante, es el impacto positivo que tiene la PPO sobre la motivacin
y vnculo afectivo prenatal, observndose que del 60.53% de las gestantes que no
iniciaron su preparacin con una actitud positiva respecto de la llegada de su beb,
al final de la preparacin, se logr que el 100% manifestara satisfaccin y una
actitud positiva sobre ello, lo cual fortaleci el vnculo familiar.
Si bien la PPO considera en sus contenidos, informacin, entrenamiento fsico y
preparacin psico-afectiva, las sesiones con gestantes adolescentes, para que
tengan mejor aceptacin y resultados, debe caracterizarse a travs de talleres
participativos, con mucha actividad dinmica para motivar la asistencia y
permanencia en el programa, sin modificar los objetivos y la labor asistencial
obsttrica de la PPO.
Asimismo, es importante contestar a todas sus interrogantes, utilizando un lenguaje
muy coloquial, acorde con su argot caracterstico e incorporando ejemplo o uso de
analogas sencillas y didcticas para facilitar su comprensin y motivacin. (7)
El nmero de sesiones ser de acuerdo a la evolucin y necesidades de las
participantes, y de preferencia debera ser exclusivamente con gestantes de su
misma condicin adolescente, siendo las sesiones individuales muy recomendables
por tener la ventaja de brindar la preparacin de manera ms personalizada y sin
distracciones, por lo tanto, apuntando al logro de los objetivos.

Asimismo, al fomentar la participacin de la pareja e incluso el acompaamiento en


el parto, se logra estrechar ms el vnculo afectivo prenatal, lo cual facilita el
proceso de motivacin, aceptacin, acogida y afecto hacia el beb, incluso en los
casos de negacin o rechazo como se observ en el 60.53% de las gestantes de la
muestra, quienes no tenan una actitud positiva respecto de la crianza del beb al
inicio de su PPO, sin embargo, esta situacin se revirti en el transcurso de su
preparacin al punto que se logr que el 100% de las adolescentes, manifestaran
acogida y afecto para con su beb. Esto se facilita con el desarrollo de sesiones y
talleres dinmicos, para trabajar la vinculacin afectiva con el beb, el padre y/o la
familia, permitiendo una mayor aceptacin del embarazo. Este aspecto se facilita
con apoyo de msica sugestiva. Por lo tanto, el apoyo psico-afectivo se considera
uno de los pilares importantes sobre los que descansa la PPO en adolescentes, y la
seguridad, junto con los talleres de autoestima, aportan positivamente a este fin
(8).
Es notorio que cuando la madre va recuperando su autoestima y se empodera de su
salud, es consciente de lo importante que es internalizar un estilo de vida
saludable, lo cual permite que valore y sea responsable de hacer su control
prenatal, como lo objetivamos en el 97.37% de gestantes adolescentes que
acudieron a ms de 7 controles prenatales, con lo cual se redujeron sus riesgos
obsttricos y perinatales, dado que con buen seguimiento se puede hacer
prevencin.
Esto se logra con el esfuerzo desplegado en las sesiones de PPO, informndoles y
sensibilizndolas para que tengan presente lo importante de contar con su control
prenatal puntual.
Asimismo, al tener ms tiempo para despejar dudas y compartir sus expectativas,
sienten la motivacin y necesidad de acudir a sus sesiones de PPO, como lo vemos
reflejado en los resultados: el 100% de las gestantes adolescentes, asisti a ms
de 6 de un total de 8 sesiones (9).
Para el desarrollo de las sesiones, se recomienda una ambientacin adecuada de la
sala de PPO, para que sea motivadora, estimulante y atractiva a las expectativas de
las adolescentes gestantes, con mensajes claros, agradables, y tal vez con
imgenes o personajes, y msica de la preferencia y simpata de los jvenes. Todo
esto la estimula, facilita su atencin y hace ms fcil su proceso informativoeducativo, lo cual permite que conozca aspectos sobre su gestacin, parto y post
parto con naturalidad, por ejemplo; aprendiendo a reconocer lo normal de lo que
podra ser un signo de alarma, adems de identificar bien las contracciones
uterinas, lo cual mejora su actitud y desenvolvimiento durante la gestacin y parto,
tal como se objetiv en el 86.84% de las madres que acudieron en fase activa para
su atencin del parto, dado que fueron conocedoras de las contracciones uterinas y
supieron esperar hasta el momento oportuno para acudir a la clnica.
Asimismo, al tener una buena respuesta con las tcnicas de autoayuda, como las
tcnicas de respiracin, relajacin, posiciones antlgicas, masajes localizados, entre
otras, se correlacion con tener un parto vaginal, como se observ en el 86.84% de
las madres. Solo un 7.89% utiliz la epidural, lo cual demostrara que la PPO las
ayud a controlar mejor la sensacin de molestias o dolor durante el trabajo de
parto (10).
Todas las adolescentes requieren desarrollar mucho el componente afectivo y en
algunos casos el trabajo multidisciplinario ayuda a que se trabaje de la mano con
una psicloga, un pediatra, un gineclogo, entre otros profesionales, quienes
refuerzan la informacin sobre temas especficos que favorece el conocimiento de

las madres ayudndolas a tomar buenas decisiones sobre sus propios cuidados y
sobre los de su beb. Pudimos objetivar que de las 38 adolescentes, el 92.11%
eligi la lactancia materna exclusiva, por sus beneficios y motivacin personal. Cabe
resaltar que el 7.9% restante, manifest requerir la lactancia mixta por su
necesidad de retomar sus estudios y ausentarse por muchas horas.
La PPO, es el espacio privilegiado para hablar sobre los cuidados del beb y de la
salud sexual y reproductiva, por ello; en la ltima sesin se informa a la gestante
sobre puericultura y la importancia de su control anual, despistaje de cncer
ginecolgico y planificacin familiar, por lo que usualmente, al concluir su PPO,
tienen una idea clara de la metodologa anticonceptiva que elegirn para no volver
a exponerse a una gestacin no planificada, siendo conscientes de lo importante
que es asistir a su control despus del parto, lo que se reflej en el 100% de las
madres que acudieron a su control postnatal, durante el cual se suele averiguar
sobre si desarrollaron el sndrome de depresin postparto, no siendo frecuente este
cuadro generalmente en las madres que recibieron PPO (11,12).
En conclusin, la PPO es una herramienta para mejorar las condiciones obsttricas y
emocionales en la gestante adolescente, por lo que se recomienda como parte de
su atencin integral. Es recomendable promover en los profesionales de la
Obstetricia, habilidades que le permitan establecer desde un inicio, una relacin
emptica con las gestantes adolescentes, propiciando un clima de confianza y
seguridad para el desarrollo normal del proceso del embarazo, parto y puerperio;
como un acontecimiento fisiolgico, natural y positivo.
Las autoridades competentes, deberan considerar el crear espacios adaptados para
trabajar con este grupo de gestantes, en horarios y ambientes especiales para
desarrollar la PPO con el recurso humano adecuado: con el perfil y capacitacin
para atenderlas con calidad, apoyndose de un ambiente acogedor, material y
lenguaje apropiado, enfoque de gnero, derechos humanos e interculturalidad,
dada la estadstica y problemtica a nivel nacional.
Agradecimiento
Un agradecimiento especial a todas las gestantes que colaboraron con la
informacin para el presente estudio.
Fuentes de financiamiento
Este estudio ha sido autofinanciado por la autora.
Conflictos de inters
La autora declara no tener ningn conflicto de inters.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Boletn Cientfico ASPPO 2008; 10(30): 8.
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3. UNFPA [Internet]. Lima, Per: Fondo de Poblacin de Naciones Unidas; 2013


[Citado el 15 de setiembre de 2013] Disponible en:
http://www.unfpa.org.pe/eaperu
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10. Hospital Bertha Caldern Roque, Centro de Salud Sexual Reproductiva para
Adolescentes. Manual de Procedimientos Curso Parto Psicoprofilctico, 1 Ed.
Managua: 2010.
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11. Prado I. Estrategias de afrontamiento en la calidad de vida percibida por
adolescentes embarazadas. Hospital Regional Hermilio Valdizn Medrano-Hunuco
2009. Boletn Cientfico ASPPO 2011; 15(44): 4-5.
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12. Phipps M, Raker C, Ware C, et al. Randomized controlled trial to prevent
postpartum depression in adolescent mothers. Am J Obstet Gynecol 2013;
208:192.e1-6.
[ Links ]
Correspondencia: Maribel Ybar Pea
Direccin: Jr. Huamachuco 1558 Dpto. 103. Jess Mara, Lima-Per
Telfax: +(51 1) 6503981 / 995283285
Correo electrnico: maribelyabar@hotmail.com

Recibido: 10 de Enero de 2014


Aprobado: 20 de Marzo de 2014

Anales del Sistema Sanitario de Navarra


versin impresa ISSN 1137-6627

AnalesSisSanNavarravol.36no.3Pamplonaset.dic.2013

http://dx.doi.org/10.4321/S1137-66272013000300013

REVISIONES

Uso de frmacos oculares en el embarazo


Use of ocular drugs in pregnancy

N. Arruti1, A. Rebollo1, G. Mezquita2, A. Alcaine1, J. Andonegui1


1. Servicio de Oftalmologa A. Complejo Hospitalario de Navarra.
2. Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Complejo Hospitalario de Navarra.
Direccin para correspondencia

RESUMEN
La informacin disponible sobre la seguridad de los frmacos en mujeres
embarazadas es limitada y debe ser adecuadamente canalizada. Los frmacos de
aplicacin tpica o en colirio pueden presentar una absorcin sistmica relevante y
atravesar la barrera placentaria o pasar a la leche materna.
Se realiza una revisin de los frmacos oculares segn las categoras de riesgo fetal
propuestas por la clasificacin de la Food and Drug Administration (FDA). Se
evalan los frmacos de eleccin en las patologas oculares ms frecuentes, as
como los frmacos que deben evitarse.
Palabras clave: Frmacos oculares. Embarazo. Riesgo fetal.

ABSTRACT
The information available on the safety of medicines in pregnant women is limited
and must be suitably channeled. Medication that is applied topically or as eye drops
can present relevant systemic absorption and cross the placenta barrier or enter
maternal milk.
We have reviewed ophthalmic medicines according to the fetal risk categories
proposed by the classification of the Food and Drug Administration (FDA). We
evaluate the medicines of choice in the most frequent ophthalmic pathologies, as
well as the medicines that must be avoided.
Key words: Ophthalmic drugs. Pregnancy. Fetal risk.

Introduccin
La administracin de frmacos durante el embarazo, y especialmente durante el
primer trimestre de la gestacin, siempre es controvertida. Se ha calculado que
entre un 60-90% de las mujeres embarazadas toman algn medicamento durante
la gestacin y que hasta un 2-3% de las malformaciones congnitas se deben al
consumo de frmacos1. Segn un estudio realizado sobre la poblacin canadiense,
una de cada cinco gestantes haba estado expuesta a uno o ms frmacos
clasificados dentro de las categoras de riesgo fetal de la FDA2.
Centrndonos en los tratamientos tpicos oculares, la literatura cientfica disponible
es muy limitada. No existen estudios controlados y randomizados debido a que por
razones ticas y legales no se realizan ensayos clnicos en mujeres embarazadas.
Este artculo pretende ofrecer una gua teraputica prctica y actualizada para el
correcto manejo de las principales patologas oftalmolgicas en las mujeres
embarazadas mediante el uso de frmacos oculares, basndonos en los criterios de
clasificacin farmacolgica de la Food and Drug Administration (FDA), e incide en
conocer los efectos adversos posibles sobre el feto as como los frmacos tpicos
ms indicados para cada patologa ocular.

Material y mtodos
En este trabajo se revisan los artculos publicados en PubMed entre 1975 y marzo
del ao 2013 utilizando las siguientes palabras clave as como combinaciones de
todas ellas: eye drops, ocular drugs, pregnancy, ocular changes, fetal risk. La
bibliografa de los artculos seleccionados se ha utilizado para obtener otros
artculos relevantes no disponibles en la base de datos.
La Food and Drug Administration (FDA) es el organismo del Gobierno Federal de los
Estados Unidos cuya misin es proteger la salud pblica al garantizar que los
alimentos, los productos cosmticos y los suplementos nutricionales sean seguros
para su uso y que la informacin contenida en la etiqueta sea verdica. La FDA
tambin asegura que los medicamentos, dispositivos y equipos mdicos sean
seguros y eficaces.
Respecto a los frmacos se establecen cinco categoras, para indicar el nivel de
riesgo que poseen sobre el feto (Tabla 1):
Categoras A, B, C, D y X.

Frmacos
Antialrgicos
Hasta un 30% de la poblacin mundial sufre procesos alrgicos, y ms de la mitad
de ellos pueden desarrollar sntomas alrgicos oculares.
Las principales patologas oftalmolgicas alrgicas que se pueden observar tanto en
las consultas de oftalmologa general como en las de atencin primaria son la
conjuntivitis alrgica estacional, la queratoconjuntivitis vernal y la
queratoconjuntivitis atpica3.
Adems de intentar evitar los alrgenos y de recomendar la aplicacin de
compresas fras, podemos considerar el uso de antihistamnicos tpicos o de
estabilizadores de la membrana del mastocito. Dentro del grupo de antihistamnicos
tpicos, recomendamos el uso de olopatadina, clorfenamina o emedastina, debido a
que pertenecen a la categora B. Y, en cuanto al grupo de inhibidores de la
degranulacin, nos decantamos por el cromoglicato sdico, nedocromilo o
lodoxamida, que tambin se engloban dentro de la categora B (Tabla 2).

Antiinflamatorios
Se utilizan para el tratamiento de mltiples patologas de la superficie ocular. Toda
agresin sobre el ojo desencadena una respuesta inflamatoria mediada por las
prostaglandinas, que forman parte del metabolismo del cido araquidnico. Los
antiinflamatorios inhiben su sntesis o la de sus derivados.
Dentro del conjunto de antiinflamatorios, destacamos tres subgrupos:
antiinflamatorios esteroideos (corticoides), donde la prednisona es el agente ms
recomendado para utilizar en la mujer embarazada; aintiinflamatorios no
esteroideos (AINE) -que pasan a la categora D en el tercer trimestre de la
gestacin e inmunomoduladores-, de los que nicamente se aconseja utilizar el
etanercept durante la gestacin (Tabla 2).
Antibiticos
Las infecciones ms comunes a tratar con antibiticos tpicos son las conjuntivitis y
las queratitis bacterianas. Dentro de este grupo de frmacos, los ms utilizados son
las quinolonas, los aminoglucsidos, las tetraciclinas, los macrlidos, la trimetropina
y el cido fusdico, que es el nico que ha mostrado un nivel de seguridad A. Los
aminoglucsidos atraviesan la barrera placentaria por lo que deberan evitarse,
exceptuando la tobramicina que se encuentra en la categora B. La eritromicina y la
azitromicina4 (macrlidos) forman parte de la categora B (Tabla 2).
Antivirales
La infeccin ocular ms frecuente de etiologa vrica es la conjuntivitis adenovrica,
que es un proceso autolimitado y altamente contagioso cuyo nico tratamiento
indicado es el sintomtico. La queratitis, ya sea por el virus Herpes simple o por el
virus Varicela zster, requiere un tratamiento precoz. Los antivirales tpicos ms
utilizados son el aciclovir, que es el de eleccin en nuestro medio y el ganciclovir.
Ambos pertenecen a la categora C, luego habra que evaluar los beneficios y los
riesgos para instaurar este tratamiento (Tabla 2).
Hipotensores oculares
El principal factor de riesgo para la aparicin del glaucoma es la elevacin de la
presin intraocular. Entre los hipotensores oculares de uso tpico ms utilizados se
establecen cuatro grupos: los betabloqueantes, las prostaglandinas, los inhibidores
de la anhidrasa carbnica y los simpaticomimticos5.
Todos los frmacos anti-glaucoma entran dentro de la categora C, excepto la
brimonidina, que es un -2-agonista de categora B, luego sera recomendable
tratar con este grupo farmacolgico a la mujer gestante6.
El uso de betabloqueantes tpicos, como el timolol, est comnmente aceptado en
mujeres embarazadas debido a la alta experiencia clnica con este grupo de
frmacos. Existen casos descritos de bradicardia y arritmia fetal tras la
administracin de timolol en gotas7 y se sabe que pasa a la leche materna, aunque
los niveles encontrados son demasiado bajos como para poder ser considerados un
riesgo para el feto8. Sin embargo, no se han visto efectos adversos en la
formulacin en gel9 (Tabla 2).

Anestsicos
Los anestsicos se utilizan para la exploracin oftalmolgica. La lidocana es el
anestsico ms comnmente utilizado en oftalmologa y es el nico que pertenece a
la categora B, luego en el caso de necesitar un anestsico, se aconseja la eleccin
de ste (Tabla 3).

Midriticos
Se utilizan para la exploracin del fondo de ojo y en el tratamiento de las uvetis
principalmente. Los midriticos tpicos pueden ser parasimpaticolticos,
produciendo un efecto doble de midriasis y cicloplejia o simpaticolticos,
produciendo midriasis nicamente. Dentro de los parasimpaticolticos destacamos
seis grupos: la atropina, que es el frmaco de mayor potencia y duracin (7-14
das), la escopolamina (3-5 das), la homatropina (24-36 horas), el ciclopentolato
(12-24 horas) y la tropicamida, de corta duracin (4-6 horas). Y como
simpaticolticos est la fenilefrina, que podra provocar una vasoconstriccin
sistmica desencadenando un fallo renal en el recin nacido. De todos ellos, el ms
adecuado para la funduscopia en el embarazo es la tropicamida, porque aunque
todos pertenecen a la categora C, el efecto de ste ltimo es el menos
duradero4 (Tabla 3).
Colorantes
Los colorantes tpicos tien los defectos del epitelio corneal as como los defectos
conjuntivales, luego son esenciales para el diagnstico de enfermedades de crnea
y conjuntiva. El frmaco colorante ms utilizado en las consultas de oftalmologa es
la fluorescena sdica. Pese a pertenecer a la categora C, dada su utilizacin
puntual en la exploracin oftalmolgica y la experiencia con la prctica clnica su
uso es aceptado (Tabla 3).
Lgrimas artificiales
El sndrome de ojo seco es una de las patologas ms frecuentes de las consultas
de oftalmologa. Se trata de un proceso multifactorial cuyo principal tratamiento
consiste en la terapia sustitutiva con lgrimas artificiales. Se ha relacionado con
muchos factores de riesgo, entre los que se encuentran las hormonas sexuales.
Luego es especialmente en perodos de fluctuaciones hormonales, como el
embarazo, donde existe un riesgo mayor de padecer este problema. Segn un
estudio experimental realizado por la Universidad de California del Sur, existe un
aumento de la sintomatologa de ojo seco en el embarazo10. La lgrima natural
contiene como componente principal el agua; adems se compone de electrolitos,
protenas y lpidos, entre otros. Actualmente se comercializan lgrimas artificiales
en monodosis, sin conservantes, que seran las ms adecuadas a utilizar en las
mujeres embarazadas (Tabla 3).
Frmacos intravtreos
Tanto la vasculognesis, proceso mediante el cual se desarrollan los vasos
sanguneos durante la fase embriolgica, como la angiognesis, proceso mediante
el que se forman nuevos vasos a partir de vasos preexistentes para perfeccionar la
red vascular, dependen de la sntesis de molculas proangiognicas, dentro de las
cuales el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) es el ms
importante11.
La angiognesis tambin se puede activar en numerosas patologas oculares, como
son la degeneracin macular asociada a la edad, la retinopata diabtica o las
oclusiones vasculares retinianas. Por todo ello, y gracias a los avances que se han
producido en el campo de la retina en estos ltimos diez aos, se han desarrollado
unos frmacos de aplicacin intravtrea que son capaces de bloquear el VEGF.

Debido a la aparicin tan reciente de este grupo farmacolgico y a la baja


frecuencia de patologas oftalmolgicas que requieren este tratamiento en mujeres
gestantes, ya que son enfermedades ms frecuentes en edades avanzadas, no
disponemos de datos suficientes en la literatura cientfica, luego sera recomendable
evitarlos salvo que el beneficio supere el riesgo para el feto.
Por otro lado, se dispone de corticoides de administracin intravtrea. El acetato de
fluocinolona fue aceptado por la FDA en 2005 para el tratamiento de los edemas
maculares asociados a las uvetis crnicas; mientras que la triamcinolona intravtrea
se utiliza en Oftalmologa como medicamento compasivo. Adems, existe un
implante de aplicacin intravtrea de dexametasona autorizado desde el ao 2009
por la FDA para el tratamiento del edema macular debido a la oclusin venosa
retinana y las uvetis no infecciosas (Tabla 3).
Toxina botulnica
La toxina botulnica es una toxina sintetizada por el Clostridium Botulinum que tiene
la propiedad de producir una parlisis muscular reversible. En el campo de la
Oftalmologa, se utiliza para numerosas enfermedades, como son los estrabismos o
la retraccin palpebral en la orbitopata de Graves-Basedow.
Existen dos serotipos: el A mantiene un nivel de seguridad C mientras que para el B
no se conocen los riesgos en el ser humano, luego su uso en mujeres embarazadas
no sera recomendable12 (Tabla 3).
Suplementos vitamnicos
Hoy en da, con el fin de conseguir un aporte equilibrado de nutrientes y
antioxidantes, disponemos de diversos complejos vitamnicos que incrementan las
defensas de nuestro organismo frente a procesos oxidativos que pueden
desencadenar un dao en la funcin visual12.
Los niveles sricos de vitamina A, tambin conocida como retinol, apenas se ven
modificados durante el embarazo. Su dficit da lugar a ceguera nocturna, entre
otros. En lneas generales, la ingesta de esta vitamina mediante la dieta suele ser
suficiente, luego no sera necesaria la suplementacin13.
Las vitaminas E y C son potentes antioxidantes, pero debido a la falta de
informacin acerca de los efectos adversos de la suplementacin de la vitamina E
en gestantes se desaconseja su uso, mientras que los suplementos de vitamina C s
podran ser recomendados.
Las vitaminas del grupo B son necesarias para el correcto funcionamiento del
sistema nervioso y todas ellas se encuentran dentro de la categora A.
En resumen, se aconseja una dieta sana y equilibrada para conseguir el aporte
energtico necesario durante el periodo de gestacin, y, en casos seleccionados en
los que sea necesaria la suplementacin, sta podr contener todas las vitaminas
mencionadas salvo el tocoferol (vitamina E) (Tabla 3).

Discusin

La administracin de frmacos durante la gestacin y, especialmente durante el


primer trimestre del embarazo, representa un riesgo potencial ya que es una de las
causas de malformaciones congnitas que podran prevenirse. En un estudio sobre
la utilizacin de frmacos durante el embarazo realizado en Espaa se observ que
solamente un 7% de las gestantes no haba tomado ningn frmaco durante el
embarazo y el 55% haba tomado medicacin durante el primer trimestre1.
La literatura cientfica disponible sobre este tema es muy escasa y est basada
fundamentalmente en la prctica clnica, debido a la dificultad que supone la
evaluacin real del uso de frmacos tpicos durante el embarazo.
Por motivos ticos y por el gran tamao muestral que se necesitara para alcanzar
un resultado significativo, no disponemos de estudios controlados y aleatorizados
acerca del uso de frmacos en mujeres embarazadas. Prcticamente, toda la
evidencia disponible est basada en casos individuales o en animales. Por ello, en
muchas ocasiones nos guiamos por la experiencia personal, a veces conocida como
consenso profesional14.
La opinin del oftalmlogo, del obstetra y del mdico de atencin primaria es
esencial.
Como norma general, habra que evitar todos los frmacos durante el primer
trimestre, ya que es el perodo de organognesis y el riesgo de teratogenicidad por
frmacos es mayor en este perodo. En caso de necesidad, recomendamos el uso de
aqullos cuyo nivel de seguridad sea A, B C. Y, ante todo, el mdico siempre
deber poner en la balanza los riesgos y los beneficios del tratamiento, tanto para
la madre como para el feto.
Durante el embarazo se producen una serie de cambios oculares como son la
disminucin de la sensibilidad corneal15 o el aumento del grosor corneal16 que se
suelen resolver tras el parto. El oftalmlogo debe conocer estos cambios para
diferenciar los cambios fisiolgicos de aquellos que conforman una enfermedad
tanto local como sistmica.
Por otro lado, se puede producir tambin un empeoramiento de enfermedades
preexistentes, como la retinopata diabtica o la coriorretinopata serosa central.
La administracin de frmacos oculares a las mujeres embarazadas conlleva en
general un riesgo fetal bajo, sobre todo si se administran de forma espordica. Una
revisin realizada de todos los artculos publicados desde 1966 hasta 2003 acerca
de los riesgos potenciales del uso de frmacos oculares para la madre y para el feto
concluy que el riesgo de efectos adversos tras la administracin de medicacin
tpica en gotas a la mujer gestante es bajo17. Esto es debido a que slo la forma no
ionizada de las molculas solubles, que son las ms utilizadas en oftalmologa,
penetra en el epitelio corneal. De esta manera, nicamente un 1-5% de la
medicacin llega al estroma para alcanzar el humor acuoso.
A pesar de esto, existen casos descritos de afectacin sistmica tras la
administracin de tratamiento tpico en gotas, como es el caso de un recin nacido
que present un fallo renal agudo tras el uso de fenilefrina tpica por
vasoconstriccin sistmica18. Tambin, estudios experimentales sobre los efectos
secundarios de la administracin tpica de EDTA al 3%, que es un quelante con alta
afinidad por numerosos metales, demostraron su teratogenecidad19.
Por ello, en la prctica habitual se recomiendan una serie de precauciones para
disminuir, en la medida de lo posible, la absorcin sistmica, como son evitar la

instilacin excesiva y la compresin de la regin lagrimal para evitar el flujo de las


gotas hacia el canal nasolagrimal. Adems ser necesario un seguimiento estrecho
de la madre y del feto para diagnosticar posibles efectos adversos en cualquier
momento. Y, ante la duda sobre cualquier frmaco, habr que buscar una
alternativa ms segura.
Debido a la falta de literatura cientfica disponible en este campo y a la
imposibilidad de realizar ensayos clnicos aleatorizados en mujeres embarazadas
por motivos ticos, subrayamos la necesidad de un consenso basado en la
experiencia y en la prctica clnica14.
Recomendamos adems la individualizacin de cada caso para una mejor toma de
decisiones.
En conclusin, como norma general se recomienda evitar todos los frmacos
durante el primer trimestre de embarazo. En caso de necesidad se recomienda
utilizar los frmacos que se engloben dentro de las categoras A, B o C. El mdico
siempre deber valorar los riesgos y beneficios de cada tratamiento. Existen una
serie de precauciones para disminuir la absorcin sistmica como son evitar la
instilacin excesiva y la compresin de la regin lagrimal para evitar el flujo de las
gotas hacia el canal nasolagrimal. Por ltimo, se recomienda la individualizacin de
cada caso.

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Direccin para correspondencia:


Natalia Arruti Vzquez
Servicio de Oftalmologa A
Complejo Hospitalario de Navarra
Irunlarrea, 3
31008 Pamplona
nataliaarruti@hotmail.com
Recepcin: 11 de febrero de 2013
Aceptacin provisional: 15 de abril de 2013
Aceptacin definitiva: 4 de junio de 2013

El uso de cido valproico en embarazadas incrementa


la incidencia de hijos con trastornos del espectro autista

Valoracin: 0 (0 Votos)
Revisores: Gonzlez Muoz M, Gonzlez de Dios J.

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AVC | Artculos Valorados Crticamente

Christensen J, Grnborg TK, Srensen MJ, Schendel D, Parner ET, Pedersen LH, et
al. Prenatal valproate exposure and risk of autism spectrum disorders and childhood
autism. JAMA. 2013;309(16):1696-703.
D.O.I.: 10.1001/jama.2013.2270.
Revisores: Gonzlez Muoz M1, Gonzlez de Dios J2
1

Faculta de Medicina y Odontologa. Valencia. Valencia (Espaa).

Departamento de Pediatra. Hospital General Universitario de Alicante. (Espaa).

Correspondencia: Mara Gonzlez Muoz. Correo electrnico: gonmumar@gmail.com


Palabras clave: factores de riesgo; estudios de cohortes; autismo
Keywords: risk factors; cohort studies; autistic disorder
Fecha de recepcin: 24/06/2013 Fecha de aceptacin: 19/07/2013 Fecha de
publicacin: 31/07/2013

Resumen Estructurado
Objetivo: determinar si la exposicin prenatal a cido valproico (AV) se asocia con un incremento en el
riesgo de trastorno del espectro autista (TEA) en la descendencia.
Diseo: estudio de cohortes poblacional.
Emplazamiento: Danish Civil Registration System (1996-2006).
Poblacin de estudio: 655 615 nios nacidos entre el 1 de enero de 1996 y el 31 de diciembre de 2006
en Dinamarca.
Evaluacin del factor de riesgo: exposicin materna a AV (desde 30 das antes de la concepcin hasta
el da del embarazo) segn el Danish Prescription Register (en Dinamarca no es posible indicar un
antiepilptico sin prescripcin). Se consider la exposicin a AV en mono- o politerapia, en el primer
trimestre de gestacin u otros, en distintas dosis.
Medicin del resultado: como variable principal se consider la incidencia de TEA y autismo infantil,
utilizando el Danish Psychiatric Central Registration. Se calcul la hazard ratio (HR)* por regresin de Cox
y se ajust para otros factores de riesgo de autismo (edad e historia psiquitrica de los padres, edad
gestacional, peso al nacimiento, sexo, malformaciones congnitas y paridad). Como variable secundaria
se consider el riesgo de autismo tras estratificar por epilepsia materna previa al nacimiento. Se realiz
anlisis de sensibilidad en relacin con dosis de AV, trimestre de exposicin, uso de otros antiepilpticos y
malformaciones congnitas. Los nios se siguieron desde el nacimiento hasta el diagnstico del TEA,
muerte, emigracin a otro pas o hasta el 31 de diciembre de 2010, lo que ocurriera primero.
Resultados principales: se identificaron 2644 nios expuestos a antiepilpticos, de los cuales 508 lo
fueron a AV, y 5437 nios con TEA (que incluyen 2067 con autismo infantil). El riesgo absoluto estimado
tras 14 aos de seguimiento fue del 1,53% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,47 a 1,58) para
TEA y del 0,48% (IC 95%: 0,46 a 0,51) para autismo infantil.
En los 508 nios expuestos a AV el riesgo absoluto fue del 4,42% (IC 95%: 2,59 a 7,46) para TEA (HR
ajustada 2,9; IC 95%: 1,7 a 4,9) y del 2,50% (IC 95%: 1,30 a 4,81) para autismo infantil (HR ajustada 5,2;
IC 95%: 2,7 a 10,0).
Cuando se restringi la cohorte a las 6584 madres con epilepsia, el riesgo absoluto de TEA en los 432
nios expuestos a AV fue del 4,15% (IC 95%: 2,20 a 7,81; HR ajustada 1,7; IC 95%: 0,9 a 3,2) y el riesgo
absoluto de autismo infantil fue del 2,95% (IC 95%: 1,42 a 6,11; HR ajustada: 2,9; IC 95%: 1,4 a 6,0)
frente al 2,44% (IC 95%: 1,88 a 3,16) de TEA y al 1,02% (IC 95%: 0,70 a 1,49) de autismo infantil entre los
6152 nios no expuestos a AV.
En el anlisis de sensibilidad no se encontraron diferencias significativas en las HR ajustadas en relacin
con el tiempo de exposicin (primer trimestre frente al resto), drogas antiepilpticas (monoterapia con AV
frente a politerapia), dosis de AV (alta frente baja) o asociacin con otras malformaciones congnitas. No
se encontr incremento de TEA con otros antiepilpticos.

Conclusin: el uso de AV en la madre embarazada incrementa significativamente el riesgo de padecer


TEA y autismo infantil en la descendencia, incluso tras ajustar con factores de confusin (incluida la
epilepsia materna). En la madre gestante que precise antiepilpticos, se debe plantear una adecuado
balance en el AV entre el beneficio que supone el control de las crisis maternas y el inconveniente del
aumento de riesgo de TEA y autismo infantil en los hijos.
Conflicto de intereses: no existe.
Fuente de financiacin: European Research Council.
*

Hazard ratio (HR): es la diferencia entre dos curvas de supervivencia. La reduccin del riesgo de muerte
(o evento) del grupo tratamiento, comparado con el grupo control, durante el tiempo de seguimiento.
HR= hazard de grupo A/ hazard del grupo B. Desde el punto de vista prctico, la HR tiene una
interpretacin parecida al riesgo relativo (RR), aunque puede exagerar ligeramente (menos que la odds
ratio) el verdadero valor del RR. La diferencias entre RR y HR sern mayores si el RR o el riesgo absoluto
son grandes, o a medida que el seguimiento sea ms prolongado.

Comentario Crtico
Justificacin: los antiepilpticos durante el embarazo se han asociado a mayor riesgo de
malformaciones congnitas y retraso del desarrollo cognitivo, si bien se conoce menos sobre el riesgo de
otras alteraciones neuropsiquitricas. Se han descrito algunos sntomas de autismo en nios expuestos
intratero a AV1 y se ha sugerido que el AV que se ofrece a animales durante la gestacin puede ser un
modelo experimental de autismo2.
Validez o rigor cientfico: existe una definicin clara de la poblacin de estudio, exposicin (AV) y efecto
(TEA y autismo infantil, como forma ms grave del TEA). Son cohortes representativas de la poblacin
con y sin exposicin a AV, con seguimiento suficiente (durante 14 aos presenta menos de un 3% de
prdidas en el seguimiento) y no diferencial. Se realiz una medicin vlida de exposicin y efecto: los
sistemas de registro de Dinamarca son precisos y cuando se evalu la calidad de los diagnsticos de TEA
en el Danish Psychiatric Register se encontr que eran correctos en el 94% de los casos. En los anlisis
de sensibilidad se realiz un control de la relacin temporal de los acontecimientos (exposicin-efecto
durante la gestacin) y de la relacin entre nivel de exposicin y grado de efecto (dosis-respuesta, monoy politerapia). Existe en el anlisis estadstico un correcto anlisis sobre el control de factores de
confusin y modificadores de efecto.
Importancia clnica: un incremento de tres veces en el riesgo de TEA (HR ajustada: 2,9, IC 95%: 1,7 a
4,9) y de cinco veces en el riesgo de autismo infantil (HR ajustada: 5,2, IC 95%: 2,7 a 10,0) de los hijos
cuyas madres toman AV durante la gestacin es de una considerable relevancia cuantitativa y cualitativa.
Estos resultados significativos son consistentes en los anlisis estratificados y de sensibilidad realizados
frente a potenciales factores de confusin (principalmente la presencia de epilepsia materna). Y tambin
son consistentes con series previas publicadas en la literatura1,3.
Aplicabilidad en la prctica clnica: el uso del AV durante la gestacin (al igual que cualquier
medicamento en estas circunstancias) debe plantearse con un adecuado balance entre beneficios (control
de la epilepsia) frente a perjuicios (embriopata por AV y, con estos resultados, incremento de riesgo de
TEA). Ante estos hallazgos parece oportuno plantear la sustitucin del AV por otra medicacin
antiepilptica.
Conflicto de intereses de los autores del comentario: ninguno.

Cmo citar este artculo


Gonzlez Muoz M, Gonzlez de Dios J. El uso de cido valproico en embarazadas incrementa la
incidencia de hijos con trastornos del espectro autista. Evid Pediatr.2013;9:47.

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ESTUDIO PRIMARIO
Medwave 2014;14(6):e5996 doi: 10.5867/medwave.2014.06.5996

Factores clnicos y socio-sanitarios


relacionados a la anemia en gestantes:
estudio de prevalencia en Municipio Mara,
Venezuela, 2013
Clinical and socio-medical factors related to
anemia in pregnant women: prevalence study
in Mara Township, Venezuela, 2013
Ayari Guadalupe vila, Lenis Garca, Mara Gmez, Nixon Villanueva, Betty
Bentez, Belkis Fuentes

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Palabras clave: anemia, pregnancy, serum iron levels, socioeconomic factors

Resumen
La anemia es un problema frecuente durante el embarazo y puede tener efectos
adversos en la madre y el recin nacido, incrementando el riesgo de morbi-

mortalidad. Por ello, el presente estudio se plantea como objetivo el identificar los
factores clnicos, sociales y sanitarios relacionados a la prevalencia de anemia en
mujeres gestantes que acuden a consulta prenatal en los servicios de atencin
ambulatoria del municipio Mara. El estudio es del tipo descriptivo y de campo,
realizado durante los meses de noviembre y diciembre de 2013. Se analizaron a 62
pacientes seleccionadas por un muestreo no probabilstico, en cuatro servicios de
atencin ambulatoria del municipio de Mara. Entre los resultados destaca la alta
prevalencia de anemia (76%), con valores normales de volumen corpuscular medio,
concentracin hemtica media y concentracin hemtica corpuscular media. Slo
36% de los casos present hierro srico por debajo de 50 g/dL. Entre los factores
clnicos relacionados con la anemia destaca la multiparidad (69,9%), infecciones
antes o durante el embarazo (77,5%); bajo consumo de protenas (91,8%), periodo
intergensico menor a un ao (63,3%) y edad gestacional (89,8%). Entre los
factores socioeconmicos relacionados con la anemia, se encuentra la pobreza
(89,8%). Es necesario adecuar los programas de control prenatal vigentes en los
servicios de atencin ambulatoria del municipio de Mara, considerando las variables
clnicas y socioeconmicas estudiadas, para lograr disminuir la prevalencia de
anemia en esta poblacin.

Introduccin
La anemia, se define como la concentracin de hemoglobina por debajo de los
valores lmites normales. Es un problema de salud pblica generalizado, que tiene
consecuencias de gran alcance para la salud humana y para el desarrollo social y
econmico [1]. Es frecuente durante el embarazo y puede tener efectos adversos
en la madre y en el recin nacido [2],[3].
Desde esta perspectiva se ha observado que la anemia por deficiencia de hierro ha
sido reconocida como el problema nutricional ms prevalente en el mundo, se
comporta como una enfermedad endmica con un carcter cosmopolita que se
presenta en todos los continentes, bloques geo-econmicos y grupo social. Sin
embargo, su presencia est asociada a condiciones socio-ambientales insuficientes.
De all que la literatura reporta una prevalencia de anemia estimada para las
mujeres embarazadas en los pases desarrollados de 23%, mientras que en los
pases en desarrollo ms de la mitad de este grupo (52%) se ve afectado [4].
La magnitud del problema es tal, que mediante un estudio de metanlisis [5] se
demuestra que en los ltimos 65 aos la anemia en embarazadas apenas ha
disminuido en promedio 10 puntos porcentuales, lo que significa que una cuarta
parte de las mujeres embarazadas la padecen. Por ello, la anemia en mujeres en
edad reproductiva y particularmente en las embarazadas, constituye un problema
de salud pblica vigente, que origina secuelas importantes como mayor
susceptibilidad a presentar infecciones durante el embarazo, aumentando el riesgo
de abortos, y otras patologas en el recin nacido como bajo peso al nacer o nios
prematuros [5].
Un estudio realizado en Nigeria [6] demuestra que la causa ms comn de anemia
en mujeres embarazadas, es por deficiencia de hierro, principalmente durante el
tercer trimestre de embarazo, constituyendo la principal causa de morbimortalidad
materna en esta parte del mundo.

En cuanto a los factores socio-sanitarios relacionados a la anemia, un estudio


realizado en Zrich [7], demuestra que algunos factores socio-demogrficos como
localizacin geogrfica, paridad, edad, determinan los valores de hemoglobina
disminuida, siendo estos factores de riesgo los ms importantes. En este sentido,
puede sealarse que en Venezuela la prevalencia de anemia es variable, oscila
entre 14 y 78%; destacando entre las causas ms frecuentes la malnutricin,
carencia en micronutrientes, procesos infecciosos prolongados, embarazos y
lactancia[8].
Por ello, el presente estudio se plantea como objetivo el identificar los factores
clnicos, sociales y sanitarios relacionados a la prevalencia de anemia en mujeres
gestantes que acuden a consulta prenatal en los servicios de atencin ambulatoria
del municipio Mara, estado Zulia, Venezuela.

Mtodos
El tipo de investigacin es descriptivo, debido a que se busca determinar la
prevalencia de la anemia en embarazadas, as como las variables asociadas a ella.
Se aplic un diseo en que no se manipulan las variables estudiadas, por lo cual
fueron observadas tal y como se dan en su contexto natural para su evaluacin
posterior[9]. La recoleccin de datos se realiz en los meses de noviembre y
diciembre de 2013.
La poblacin en estudio se localiza en La Repblica Bolivariana de Venezuela,
municipio Mara, en el noroccidente del estado Zulia, en la Regin Guajira. Tiene una
extensin de 3.312 kilmetros cuadrados, lo que representa el 6,58% de la
extensin total del estado Zulia. Su poblacin consta de 154.106 habitantes (cifras
preliminares del Censo 2011), 80,36% urbana y 19,64% rural. Su capital es la
poblacin de San Rafael de El Mojn [10], la recoleccin de informacin se realiz
en la red ambulatoria tradicional del municipio Mara, especficamente en los cuatro
servicios de atencin ambulatoria urbanos tipo II: Santa Cruz, Cuatro Boca,
Carrasquero y Nazareth. La poblacin atendida en estos centros de salud a nivel de
la consultas de control prenatal para el segundo trimestre del ao 2013, fue en
promedio de 515 mujeres, segn el registro mensual de actividades epi-10.
La muestra se estim mediante la frmula para proporciones a un nivel de
confianza de 95%, dando como resultado una muestra de 243. A las mujeres
participantes en el estudio se les inform sobre los objetivos de esta investigacin,
se aplic un cuestionario y se tomaron muestras sanguneas a 62 embarazadas.
Esto constituye la muestra definitiva. El muestreo se realiz mediante una
convocatoria pblica (afiches) y por notificacin del mdico tratante de la
institucin.
Se establecieron criterios de inclusin como paciente en control prenatal en la red
ambulatoria del Municipio Mara y embarazo en cualquier etapa de la gestacin. Los
criterios de exclusin consideraron la presencia de cualquier tipo de infeccin o
proceso inflamatorio al momento de la toma de muestra, paciente que no cumpla
con el ayuno e individuos con hemoglobinopatas detectadas mediante el
interrogatorio previo de la paciente.
Para el procesamiento de la muestra sangunea se obtuvo 8 cc de sangre mediante
puncin de las venas del pliegue del codo en condiciones de ayuno. Esta muestra se
distribuy en 3 cc en un tubo con anticoagulante cido etilendiaminotetraactico de
sodio, para realizar las determinacin de los parmetros hematolgicos:
hemoglobina, hematocrito, ndices eritrocitarios (volumen corpuscular medio,

concentracin hemtica media y concentracin hemtica corpuscular media). Se


utiliz el contador hematolgico automatizado Mindray BC 5500 que usa como
mtodo la citometra de flujo, tecnologa de dispersin de lser, y un mtodo
innovador de citoqumica. Para la evaluacin morfolgica y tincin de las clulas
sanguneas se hizo un extendido de sangre perifrica, utilizando la tcnica de los
dos portaobjetos, el cual se colorea con Wright.
En un segundo tubo libre de hierro y sin anticoagulante se agreg 5 cc de sangre
perifrica para realizar determinacin de hierro total en suero. El fundamento de la
determinacin de hierro srico se basa en la liberacin del complejo de transferrina
en medio cido que se reduce a hierro (II) con cido ascrbico. Seguidamente
reacciona con el reactivo de color, Ferene, dando un complejo de color azul que se
mide a 600 nm. La absorbancia obtenida es directamente proporcional a la
concentracin de hierro (inserto kit Wiener lab).
Para determinar la concentracin de hierro srico se proces de manera
automatizada. El mtodo aplicado fue turbidimetra, el cual se basa en la medicin
de la intensidad de un haz de luz incidente cuando ste pasa a travs de una
suspensin de partculas. La turbidimetra se mide a 0 grados del haz incidente, es
decir en su misma direccin. Para ello se utiliz el autoanalizador Wiener Lab BT 3000. Para clasificar los casos de anemia y deficiencia de hierro se usaron los
puntos de corte empelados por el Instituto Hematolgico de Occidente (Banco de
Sangre), segn los cuales se defini anemia < a 11 gr/dL en las mujeres. Se
consider como anemia por deficiencia de hierro una concentracin de hierro srico
<50 g/dL.
Igualmente, se elabor un instrumento de recoleccin de datos tipo encuesta,
aplicado como un cuestionario, el cual se estructur en tres aspectos:
a) Recoger informacin relacionada con aspectos generales de identificacin del
paciente, aspectos clnicos (edad, nmero de embarazo, edad gestacional, diarreas,
parasitosis, vmito).
b) Aportar los datos referentes a antecedentes, tales como anemia previa,
enfermedades infecciosas.
c) Incluir los factores socio-econmicos como necesidades bsicas insatisfechas,
ubicacin de la vivienda, nivel de instruccin, consumo de alimento diario.
El instrumento fue validado en su contenido por tres expertos del rea, midiendo la
claridad, coherencia y correspondencia entre las preguntas y los objetivos de la
investigacin. El anlisis de los datos se realiz en el programa estadstico SPSS
para Windows Versin 19,0. Se calcul estadsticos descriptivos y tablas de
asociacin. Esta investigacin fue diseada siguiendo los parmetros para estudios
en humanos estipulados por la Declaracin de Helsinski.

Resultados
Los resultados obtenidos permiten sealar que de las 62 mujeres gestantes que
acudieron a consulta prenatal en los servicios de atencin ambulatoria del
municipio Mara, 49 de ellas presentaron anemia, lo que representa un 79% de la
poblacin.
En la Tabla I se observan los estadsticos descriptivos que resumen los parmetros
hematolgicos de las gestantes del municipio Mara. Puede apreciarse que los
valores de hemoglobina se encuentran disminuidos, con valores de promedio
mediana y moda alrededor de 9 g/dL, y una desviacin estndar (DE) pequea (

1,17). Esto refleja la homogeneidad de los datos, resultando a su vez en indicativo


de anemia en las embarazadas. Sin embargo, al observar los valores de volumen
corpuscular medio (promedio 88,16 DE: 3,3) y concentracin hemtica media
(promedio 25,8 DE: 9,6), se encuentran entre sus valores normales, en tanto
concentracin hemtica corpuscular media (promedio 28,2 DE: 1,5), ligeramente
disminuido. Estas cifras expresan glbulos rojos macrocticos y normocrmico; lo
que induce a pensar que la anemia es producto principalmente de una deficiencia
nutricional.
Tabla I. Resumen estadstico de los parmetros hematolgicos en pacientes
gestantes. Ambulatorios. Municipio Mara, estado Zulia, noviembre y diciembre
2013.
En este sentido, puede destacarse que los valores de hierro srico en 36% de los
casos estudiados se encuentran por debajo de los valores referenciales normales
(50 g/dL), o sea 22 pacientes del total estudiado. De la misma forma, se debe
destacar el hecho de que los parmetros, tales como plaquetas (promedio: 266.000
mm3 y DE 36,4), se encuentra dentro de los valores normales. Sin embargo, los
valores de cuenta blanca (promedio: 9.300 y DE 2,4), no permiten descartar la
anemia de origen infeccioso en las gestantes, a pesar que durante el interrogatorio
negaban la presencia de infeccin activa. La observacin de estos parmetros
hematolgicos, sugiere que la anemia podra causarse principalmente por
deficiencia de micronutrientes como el hierro. Sera necesario realizar otras pruebas
como ferritina y TIBC, as como vitamina B12 para confirmar esta aseveracin, al
igual que afecciones infecciosas actuales en el embarazo.
Tabla II. Aspectos clnicos en pacientes gestantes con anemia. Ambulatorios
Municipio Mara, estado Zulia, noviembre y diciembre 2013.
En la Tabla II se evidencian los aspectos clnicos relacionado con la anemia, cuya
recoleccin de datos se realiz a travs de interrogatorio a las gestantes. Se
estudian variables como infecciones antes o durante el embarazo, observando que
la anemia est presente en 77,5% cuando hay infeccin ante o durante la
gestacin, tal como se muestra en la Tabla I, donde la presencia de cuenta blanca
elevadas es predominante. Otro factor clnico incluido es la multiparidad, que en
69,9% est presente en las anmicas. En cuanto al consumo de protenas, puede
verse que las mujeres que consumen menos de una protena al da presentan
anemia en 91,8% de los casos. Tambin se estudia el tiempo transcurrido despus
del parto, observndose que 63% las gestantes, cuyo periodo transgnico es menor
a un ao, presentan ms anemia (63,3%) que aquellas en que el tiempo entre parto
y parto es mayor a un ao (36,7%). En cuanto al tiempo de gestacin, son las
mujeres de los ltimos dos trimestres donde se observa mayor anemia (89,8%).
Este hecho es esperado dentro de un embarazo, pero el control ginecolgico
adecuado de la mujer es el que debe inducir el consumo extra de micronutrientes
como hierro y cido flico, que deberan contrarrestar este proceso.
Tabla III. Aspectos socio-sanitarios en pacientes gestantes con anemia.
Ambulatorios municipio Mara, estado Zulia, noviembre y diciembre de 2013.
La Tabla III muestra los aspectos socio-sanitarios presentes en mujeres gestantes.
Se estudiaron variables como el embarazo en la adolescencia, destacando que las
mujeres adultas presentan ms anemia (73,5%) que las adolescentes (26,5 %),
hecho que se puede relacionar a la multiparidad de la mujer. Igualmente otro
aspecto social incluido es la estratificacin social, siendo las mujeres de situacin

precaria las que ms presentan anemia (89,8 %). Este ltimo factor puede tener
relacin directa, con el bajo consumo de protenas observado en la Tabla II.

Discusin
Este estudio representa un aporte relevante desde varios puntos de vista. En lo
social, el beneficio radica en el acceso por parte de las gestantes que acudieron a la
consulta prenatal, con un diagnstico de laboratorio a travs de exmenes
gratuitos, sobre pruebas que conforman el perfil prenatal bsico y especial que
requiere una mujer durante la etapa del embarazo. Asimismo, los resultados
contribuyen en la evaluacin de la situacin de salud de las gestantes en un
municipio de escasos recursos, donde las condiciones socioeconmicas y sanitarias
inciden en esta problemtica. Estos procedimientos diagnsticos fueron ejecutados
por personal altamente calificado en el rea clnica y de laboratorio, adscritos a la
Universidad de Zulia, el Laboratorio Regional de Salud Pblica del estado Zulia y los
centros de salud participantes.
Desde el punto de vista cientfico, esta investigacin cobra relevancia debido a la
generacin de informacin actualizada sobre un tema como la anemia, que sigue
siendo un problema de salud que afecta en un alto ndice a las mujeres
embarazadas, que puede originar riesgos maternos y fetales severos, los cuales
inciden en las altas tasas de mortalidad materna que presenta la regin y el pas.
En este mismo orden de ideas, es importante resaltar las limitaciones del estudio.
No pudo incluirse la evaluacin diagnstica completa mediante pruebas especficas
como ferritina, cido flico, transferrina y vitamina B12, ya que a pesar que
inicialmente los investigadores lo tenan planteado, por problemas inherentes al
pas no se pudo obtener los reactivos requeridos para dichas evaluaciones. De igual
forma, no fue posible alcanzar el tamao de muestra estimado para lograr una
muestra probabilstica, por lo que los resultados no pueden extrapolarse a la
poblacin.
A pesar de ello, es necesario resaltar que la anemia continua como un problema de
alto impacto en esta poblacin ya que su prevalencia es del 79%, en tanto que la
deficiencia de hierro fue de 36% del total de pacientes analizadas. La literatura [4],
[5],[6],[7] seala que la anemia en el embarazo es frecuente. Estudios como el de
Gebremedhin y colaboradores en el ao 2014 [11], obtienen cifras mucho ms altas
mediante encuesta entre 700 mujeres embarazadas seleccionadas al azar en zonas
rurales de Sidama, en el sur de Etiopa, encontrado valores de prevalencias de
anemia y deficiencia de hierro de 31,6% y 17,4% respectivamente. Por otra parte,
un estudio realizado en Per muestra cifras similares a las encontradas en este
estudio, donde la prevalencia se ubica en 70% [12].
En este sentido, es necesario aclarar que el origen de la anemia se relaciona con
varios factores o procesos, entre ellos pueden destacarse las hemorragias,
deficiencias nutricionales por hierro, folato, vitamina B12, mal absorcin de
micronutrientes, aumento de la destruccin de glbulos rojos por infecciones,
desrdenes congnitos o por deficiencias de enzimas en la membrana de los
glbulos rojos. En este punto tambin puede mencionarse el incremento fisiolgico
de la demanda de glbulos rojos en el embarazo y la lactancia[13].
Es necesario destacar que las mujeres que asisten a consulta en la red ambulatoria
del municipio Mara presentan anemia con frecuencia, lo que es un indicador
indirecto del poco seguimiento y control adecuado de las gestantes. Este hecho se
demuestra al observar la prevalencia de anemia, sobre todo en los ltimos

trimestres del embarazo, al comparar estos resultados con otros estudios en


diferentes pases con condiciones socioeconmicas similares a las encontradas en
esta poblacin [4],[6],[14], [15]. Incluso en investigaciones previas del pas [16] ,
las cifras rondan entre el 14 y 78% [10]. En este punto, algunos autores [2] sealan
que no basta con un control mensual del embarazo, ya que su investigacin revela
que la prevalencia de anemia ocurre a pesar de que 65% de las mujeres asistan a
control peridicamente, por lo que estos autores consideran necesario mejorar la
adherencia a la toma de suplementos de hierro, debido a que slo 26% consuma
sus vitaminas y 10% haban abandonado el tratamiento completamente. Por estas
razones, consideran necesario motivar a los equipos de salud y a la comunidad
sobre la importancia del consumo de los suplementos nutricionales durante el
embarazo.
Por otra parte, al estudiar los parmetros hematolgicos que permiten identificar la
anemia y sus causas en las gestantes, es necesario realizar una observacin
integral. Por lo tanto deben incluirse los mltiples factores, no slo los de ndole
clnico, sino tambin los socioeconmicos. Para algunos autores [15] la anemia en
el embarazo se define como una hemoglobina menor a 11 g/dL con un hematocrito
menor a 33%.
La valoracin de los niveles de hierro basados en la concentracin de hemoglobina
es temeraria, ya que slo en caso de un dficit severo de hierro se puede reflejar
una hemoglobina baja. En el presente estudio 36% del total de pacientes con
anemia, present valores de hierro menor a los valores normales tomando como
referencia los valores segn el banco de sangre de occidente, estado Zulia (50
g/dL).
En cuanto a los aspectos clnicos relacionados con la anemia en gestantes, los
resultados de este estudio coinciden con otras investigaciones en cuanto a la
multiparidad, infecciones antes del embarazo, consumo de protenas, periodo
gestacional [15] y tiempo transcurrido desde el ltimo parto [4], como los factores
ms importante.
Por otra parte Fujimori y col [4], demostraron que existen diferencias en relacin a
la presencia de anemia de acuerdo a factores socioeconmicos, siendo los estratos
sociales ms precarios los que muestran anemia. En consecuencia, se considera
que las diferencias sociales en las regiones son determinantes y deben considerarse
en las propuestas de intervenciones en el campo de la salud pblica. Resultados
similares se presentan en este estudio, observndose que 89,9% de las gestantes
de estratos vulnerables tienen anemia. Pea y colaboradores [16] destacan la
importancia de la pobreza como factor de riesgo relacionado a la anemia en
embarazadas adolescentes. No obstante, en este estudio el embarazo en las
adolescentes no obtuvo una prevalencia importante (26,5%), en comparacin a las
mujeres gestantes adultas.

Conclusin
Las mujeres gestantes estudiadas en la red ambulatoria del municipio Mara
presentaron una alta prevalencia de anemia, observndose este problema
hematolgico en 79% de los casos, con cifras de ndice eritrocitarios dentro de los
valores de referencia, lo cual puede ser un indicador, que los niveles bajos de
hemoglobina observados en promedio (9,8 DE 1,17), es producto de un dficit en
el consumo de micronutrientes. Al estudiar los factores clnicos relacionados con la
anemia, se destaca un alto porcentaje de mujeres con consumo bajo de protenas,
infecciones antes y durante el embarazo, ubicndose la mayora en el ltimo

trimestre de la etapa de gestacin. Entre los factores sociales y sanitarios, es


necesario destacar el elevado ndice de pobreza de la poblacin objeto de estudio.
Este conjunto de factores al mantenerse en la mujer durante el ltimo trimestre del
embarazo y despus en la lactancia, puede originar una anemia crnica, lo cual
incrementa el riesgo de morbilidad y mortalidad, contribuyendo a las cifras ya
alarmantes de mortalidad materna en la regin y en el pas.
Los resultados de este estudio demuestran la necesidad de adecuar y revisar los
programas de control prenatal vigentes en los servicios de atencin ambulatoria del
municipio Mara, dado que a pesar de ser gestantes controladas en los diferentes
centros de salud incluidos en el estudio, presentan alta prevalencia de anemia. Por
ello, es necesario considerar las variables clnicas y socioeconmicas estudiadas,
que permitan mejorar estas cifras.

Notas
Agradecimientos
Las autoras agradecen las correcciones y sugerencias de mejora entregadas
durante el proceso de revisin y evaluacin del manuscrito, ya que permitieron
mejorar el artculo y meditar aspectos plasmados en l. Tambin agradecen el
tiempo de respuesta de los rbitros y de la Revista.
Declaracin de conflictos de intereses
Los autores han completado el formulario de conflictos de intereses del ICMJE
traducido al castellano porMedwave, y declaran no tener conflictos de intereses
asociados a la materia del mismo. Los formularios pueden ser solicitados al autor
responsable o a la direccin editorial de la revista.
Financiamiento del estudio
El estudio recibi financiamiento del Consejo de Desarrollo Cientfico Humanstico y
Tecnolgico de la Universidad del Zulia.

Tabla I. Resumen estadstico de los parmetros hematolgicos en pacientes


gestantes. Ambulatorios. Municipio Mara, estado Zulia, noviembre y diciembre
2013.

Tabla II. Aspectos clnicos en pacientes gestantes con anemia. Ambulatorios


Municipio Mara, estado Zulia, noviembre y diciembre 2013.

Tabla III. Aspectos socio-sanitarios en pacientes gestantes con anemia.


Ambulatorios municipio Mara, estado Zulia, noviembre y diciembre de 2013.
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artculo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crdito correspondiente al autor
del artculo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

Estados hipertensivos del embarazo


Dres. Leonardo Sosa1, Mariana Guirado2
1. Prof. Clnica Mdica B. Hospital de Clnicas. UDELAR. Responsable de la policlnica
de Alto Riesgo Obsttrico.
2. Ex asistente de la Clinica Mdica B. Hospital de Clnicas. UDELAR. Integrante de
la policlnica de Alto Riesgo Obsttrico.
Resumen
Los estados hipertensivos del embarazo constituyen una de las principales causas
de morbimortalidad materno-fetal y son la principal causa de muerte materna en
muchos pases desarrollados. Si bien ha habido un notable avance en su
comprensin y una mejora en los resultados an quedan aspectos por dilucidar y la
condicin de gestantes impone desafos metodolgicos y bioticos que dificultan la
generacin de evidencias de buena calidad. En este artculo se repasan algunas de
las modificaciones fisiolgicas y de acuerdo a la clasificacin ms aceptada se
enfatiza y se centra la revisin en la hipertensin arterial crnica. Se analiza su
posible subdiagnstico, la repercusin materna y obsttrica y se discute el umbral a
partir del cual se debe iniciar tratamiento farmacolgico. Se hacen recomendaciones
para su manejo diagnstico y teraputico tanto farmacolgico como no
farmacolgico de acuerdo a la mejor evidencia disponible. Se analizan brevemente
los frmacos de mayor uso y seguridad as como aquellos que son controversiales o
estn formalmente contraindicados durante el embarazo y/o la lactancia.
Finalmente se abordan sucintamente la hipertensin gestacional, la hipertensin
posparto y la hipertensin severa as como la preeclampsia sobreagregada,
hacindose hincapi en la discusin y recomendaciones acerca de la posible
prevencin de esta ltima entidad.
Palabras clave:
HIPERTENSIN INDUCIDA EN EL EMBARAZO-diagnstico
HIPERTENSIN INDUCIDA EN EL EMBARAZO- prevencin & control

HIPERTENSIN INDUCIDA EN EL EMBARAZO-terapia


HIPERTENSIN INDUCIDA EN EL EMBARAZO-fisiopatologa
PREECLAMPSIA

Introduccin
La Organizacin Mundial de la Salud ha planteado la reduccin de la
morbimortalidad materna como uno de los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio
para el ao 2015(1). El descenso de la mortalidad por estados hipertensivos en el
embarazo de 98% a lo largo de 50 aos en el Reino Unido y Suecia resulta
auspicioso en cuanto a los logros posibles en ese sentido(2). Los estados
hipertensivos del embarazo (EHE) son muy frecuentes, y afectan entre 5% y 10%
de todas las gestaciones(3-5). Constituyen una de las principales causas de
morbimortalidad materno-fetal y son la principal causa de muerte materna en
muchos pases desarrollados(6). En nuestro pas, en el perodo 2007-2009, son la
tercera causa de mortalidad luego de las causas infecciosas y hemorrgicas(7).
Las referencias a las convulsiones de la mujer gestante pueden encontrarse en los
escritos mdicos de la antigua China, India, Egipto y Grecia. Concretamente,
Hipcrates en el siglo IV aC se refiri a la gravedad que representaba la aparicin
de convulsiones en una embarazada. Es recin en el siglo XVII que se diferencian
las convulsiones de la embarazada de la epilepsia y la palabra eclampsia aparece
entre 1619 (Varandeus) y 1739 (De Sauvages), haciendo referencia al trmino
griego klampsis que significa brillantez, destello, fulgor o resplandor, para referirse
al brusco inicio de las convulsiones(8,9). Desde entonces y hasta la actualidad, a
pesar de los enormes avances en los conocimientos biomdicos, la comprensin de
la etiopatogenia de la preeclampsia-eclampsia contina siendo muy pobre.

El embarazo es una situacin muy especial que adems de ocasionar modificaciones


fisiolgicas e impactar sobre las caractersticas patolgicas de diversas
enfermedades, tambin origina cambios en el abordaje metodolgico. As, las
pacientes embarazadas quedan habitualmente excluidas de los ensayos de
intervencin, por los que se ha generado mucho menos evidencia de buena calidad
que en otras reas. Esto hace que abunden las conductas y decisiones basadas en
datos de pacientes no obsttricas, especulaciones fisiopatolgicas y opinin de
expertos.

Modificaciones fisiolgicas durante la gestacin


Mltiples son las modificaciones fisiolgicas durante el transcurso de la gestacin. A
nivel de la circulacin vascular se destaca fundamentalmente un aumento del
volumen sanguneo circulante, que incrementa 50% durante el embarazo, aunque
con importantes variaciones interindividuales (oscilando entre 20% y100%)(10).Esta
expansin del volumen comienza en el primer trimestre y contina hasta el tercer
trimestre de la gestacin y se acompaa de una retencin acumulativa de sodio de
500-900 mEq(4,5). Sin embargo, a pesar del aumento de volumen circulante y del

contenido de sodio, la presin arterial tiende a disminuir, principalmente durante el


segundo trimestre de la gestacin. El descenso en los niveles de presin arterial es
de alrededor de 10-15 mmHg, con mayor descenso de la presin arterial
diastlica(10). Este descenso de la presin arterial se debe principalmente al
descenso de las resistencias vasculares perifricas, que se ha vinculado a la accin
del xido ntrico, la relaxina y la progesterona(11,12) sobre la musculatura de la pared
arterial, y cuyo nadir se encuentra alrededor de las semanas 16-18 de edad
gestacional(4,5,13). Desde el inicio del tercer trimestre la presin arterial media (PAM)
se incrementa hasta alcanzar los valores previos a la gestacin(11). En la figura 1 se
observan los valores de PAM segn las semanas de edad gestacional.

Clasificacin de los estados hipertensivos del embarazo


Actualmente se acepta como base de clasificacin la correspondiente a la ltima
reunin del National High Blood Pressure Education Program Working Group on High
Blood Pressure in Pregnancy del ao 2000(14). El grupo de trabajo estuvo integrado
por mltiples organizaciones cientficas y gubernamentales de Estados Unidos, con
expertos de la talla de Lindheimer, Sibai, Green y Cunningham. Esta reunin tuvo la
importancia de definir cuestiones tan importantes como el excluir los edemas de los
criterios diagnsticos de la preeclampsia, o tan bsicas como la forma de tomar la
presin considerando la fase 5 de Korotkoff (K5) y no la 4 como se haca antes en
forma controversial para la presin arterial diastlica (PAD).
Esta clasificacin de los EHE supone cuatro categoras bsicas: hipertensin arterial
crnica, preeclampsia-eclampsia, preeclampsia sobreagregada a hipertensin
arterial crnica e hipertensin gestacional.
En la tabla 1 puede observarse la definicin operativa adoptada en el Tercer
Consenso Uruguayo de Hipertensin Arterial para cada una de estas entidades (15).

Nos centraremos en la hipertensin arterial crnica durante la gestacin y


abordaremos brevemente los restantes trastornos hipertensivos del embarazo
desde una perspectiva clnico-prctica.

Hipertensin arterial crnica durante la gestacin


Corresponde a aquellas pacientes que presentan diagnstico previo a la gestacin
de hipertensin arterial o que esta se diagnostica antes de las 20 semanas de
embarazo y persiste luego de 12 semanas de la finalizacin de la gestacin. Es
importante sealar que excepcionalmente puede existir preeclampsia-eclampsia
antes de las 20 semanas de edad gestacional. Los escenarios particulares en los
que la preeclampsia-eclampsia puede presentarse tan precozmente son: la mola
hidatiforme y otras enfermedades del trofoblasto, el embarazo mltiple y el
sndrome de anticuerpos antifosfolpidos (SAF).
La prevalencia de hipertensin arterial crnica en las mujeres premenopusicas
aumenta con la edad y puede ser tan alta como 40% en afrodescendientes y
cercana a 20% en mujeres blancas. Esto qued demostrado en la encuesta National
Health and Nutrition Examination Survey II (NHANES II) de Estados Unidos y fue
similar en la encuesta de hipertensin arterial realizada en Montevideo en el ao
1986(16,17). Sin embargo, segn diversos autores, la hipertensin arterial crnica se
diagnostica en solo 0,5% a 5% de las pacientes embarazadas(9). Y aunque se cree
que se encuentra en aumento, debido a la tendencia a posponer la maternidad y el
aumento de la obesidad en la cultura occidental(13,18), existe una discordancia en la
prevalencia de hipertensin arterial crnica entre mujeres premenopusicas y
gestantes que podra ser consecuencia de subdiagnstico. Este se podra explicar en
parte por la cada de las resistencias perifricas y los valores de presin arterial que
se producen en la gestacin. As, por ejemplo, en las pacientes de captacin tarda
del embarazo, cuando en el segundo o tercer trimestre se elevan las cifras de
presin arterial, el diagnstico oscila entre hipertensin gestacional y preeclampsia,
aunque muchas veces corresponda a hipertensin arterial crnica.
La hipertensin arterial crnica se clasifica en leve-moderada y severa segn los
valores de controles de cifras de presin arterial. Habitualmente se utiliza esta
divisin a fin de decidir la necesidad de tratamiento farmacolgico, dado que
muchos autores y guas clnicas recomiendan no utilizar frmacos si los niveles de
presin arterial corresponden a valores del rango leve-moderado. No existe
consenso en las guas de manejo clnico de hipertensin arterial durante la
gestacin respecto a los valores a considerar como lmite para dicha clasificacin,
aunque oscilan entre valores de PAS de 149-159 mmHg y de PAD de 95-109
mmHg. En la tabla 2pueden observarse las diferentes clasificaciones al respecto.

Efectos de la hipertensin arterial crnica durante la gestacin


Existe un aumento de malos resultados obsttricos asociados principalmente al
marcado aumento del riesgo de desarrollo de preeclampsia-eclampsia que ocurre
en alrededor del 20% de las pacientes (10,19).

A inicios de la dcada de 1990 comenzaron a generarse evidencias acerca del


impacto de la hipertensin arterial crnica sobre el embarazo. Los resultados ms
notorios fueron sobre los resultados obsttrico-neonatales.

Rey y Couturier, del Hospital Sainte-Justine (Montreal), disearon un estudio de


casos (embarazadas hipertensas crnicas) y controles (embarazadas sin
hipertensin arterial) a los que siguieron prospectivamente entre 1987 y 1991.
Exista entonces cierta controversia respecto a los efectos de la hipertensin arterial
en el embarazo, entre otras cosas, por estudios que no encontraban diferencia en
los resultados de normotensas e hipertensas leves (PAD entre 90 y 110 mmHg)(19).
Este trabajo encontr aumento significativo del riesgo de mortalidad perinatal,
preeclampsia sobreagregada, parto prematuro, pequeo para la edad gestacional y
cesrea entre las embarazadas con hipertensin arterial crnica (tabla 3). Si bien
en este trabajo un importante porcentaje de pacientes presentaron preeclampsiaeclampsia sobreagregada, incluso las pacientes con hipertensin arterial crnica sin
preeclampsia sobreagregada tuvieron un riesgo significativamente mayor de muerte
perinatal y recin nacido pequeo para la edad gestacional que las pacientes
normotensas. Otros ensayos confirmaron estos resultados y agregaron a la lista de
malos resultados el desprendimiento de placenta normoinserta y la restriccin del
crecimiento intrauterino entre otros.
Pero, por otra parte, a estas consideraciones se agreg el metaanlisis de von
Dadelszen, que encontr que una disminucin de 10 mmHg de PAM en las
hipertensas leves a moderadas se asociaba a una disminucin de peso del neonato
de 145 g. Dos aos ms tarde lo ampli con siete ensayos ms y encontr una
disminucin de peso aun mayor: 176 g(20,21).
Dado que el control de las cifras de presin arterial en pacientes con hipertensin
arterial crnica leve-moderada no previene el desarrollo de preeclampsiaeclampsia, como lo demostraron Abalos y colaboradores en un metaanlisis sobre
46 ensayos randomizados(22), ni beneficia al feto, ha sido clsica la conducta de
tolerar cifras de presin arterial que fuera del embarazo requieren intervenciones
teraputicas. Se ha argumentado que el embarazo es un perodo acotado y que, por
lo tanto, no sera necesario ser tan estricto con las cifras, ya que no existen
evidencias de riesgos maternos a corto plazo. A esto se suma la limitada cantidad
de estudios con frmacos en pacientes embarazadas y el temor a que los
antihipertensivos puedan disminuir el flujo placentario debido a la carencia de
autorregulacin de la circulacin placentaria.
Sin embargo, lo que contina preocupando a los clnicos es el riesgo materno en
relacin al dao de los rganos blanco. Probablemente el stroke sea el ms
significativo. Tomando en cuenta esta consideracin, Sharshar y colaboradores
realizaron un estudio retrospectivo entre 1989 a 1991 y prospectivo entre 1991 y
1992, en el norte de Francia, sobre 63 maternidades y otros centros de asistencia
terciaria(23). Encontraron 31 strokes para 348.295 nacimientos. De estos, 15 eran
isqumicos y 16 hemorrgicos, es decir una tasa de 4,6 hemorragias enceflicas
por cada 100.000 nacimientos. Adems de verificarse una tasa baja de hemorragias
cerebrales solo una de las pacientes era portadora de hipertensin arterial crnica y
la mayora se explicaron por eclampsia (siete casos) o malformaciones vasculares
(seis casos). Bateman y colaboradores en un estudio de base poblacional sobre casi
7 millones de partos, entre 1993 y 2002, encontraron resultados similares con una

tasa de hemorragia cerebral de 6,1 por 100.000 partos y solo 2,1% de las 423
hemorragias cerebrales tenan hipertensin crnica aislada. Tambin en este trabajo
la mayora de las hemorragias cerebrales estaban vinculadas a estados
preeclmpticos(24).
En las hipertensas crnicas leves-moderadas han surgido entonces las siguientes
preguntas: se debe bajar la presin arterial?, a partir de qu cifras?
Al respecto, las distintas organizaciones y sociedades cientficas han definido
indicaciones y umbrales que en general difieren unas de otras (tabla 2).
Actualmente la evidencia es insuficiente para determinar cun estricto debe ser el
control de las cifras de presin arterial en embarazadas con hipertensin en
ausencia de proteinuria. El Centro Colaborador Cochrane realiz recientemente una
revisin(25) comparando el control estricto versus el control muy estricto de las cifras
de presin arterial en las pacientes embarazadas con hipertensin arterial leve a
moderada en ausencia de proteinuria. Esta revisin no encontr diferencias
significativas en la incidencia de: restriccin del crecimiento intrauterino, distrs
fetal, necesidad de ingreso a unidades de cuidados especiales neonatales, muerte
perinatal, cesrea, edad gestacional de la finalizacin del embarazo ni peso del
recin nacido. As, la misma concluye que no existe evidencia para determinar cun
estricto debe ser el control de las cifras de presin arterial en funcin de los
resultados obsttricos.
Respecto a los resultados maternos a largo plazo, los efectos de las cifras de
presin arterial crnica son ampliamente conocidos, y no hay razones para creer
que en este grupo de pacientes puedan ser diferentes, aunque no existe evidencia
respecto a los resultados maternos a largo plazo segn el control teraputico de las
cifras tensionales durante el o los embarazos.
Todos los consensos han considerado que las pacientes con hipertensin arterial
crnica con evidencia de dao de rgano blanco o comorbilidad deben recibir
atencin especial, y probablemente disminuir los umbrales para iniciar tratamiento
a fin de proteger a la madre. Es evidente que en esta situacin, ms que en
ninguna, la decisin debe ser individualizada y depender de la edad,
comorbilidades, afectacin de rgano blanco y preferencias de la paciente.
Teniendo en cuenta los resultados obsttricos en hipertensas crnicas levesmoderadas bajo tratamiento antihipertensivo, creemos que sera prudente
suspender o disminuir el tratamiento en las pacientes embarazadas con
hipertensin arterial crnica cuando las cifras de PAS sean < 120 mmHg o las de
PAD < 80 mmHg siempre que no haya dao de rgano blanco ni comorbilidad
significativa.
A su vez, de acuerdo a las nuevas evidencias en hipertensin crnica de la no
gestante -que han disminuido los umbrales tanto para el diagnstico como para las
intervenciones teraputicas- y a la informacin disponible de pacientes
embarazadas, proponemos el inicio, reinicio o ajuste del tratamiento cuando las
cifras sean 150 mmHg de PAS y/o 100 mmHg de PAD. Este umbral se deber
disminuir en caso de hipertensin arterial secundaria o comorbilidad (diabetes,
enfermedad renal, aortopata, stroke previo, hipertrofia del ventrculo izquierdo,
microalbuminuria previa, retinopata, dislipidemia previa o enfermedad colgeno
vascular).

Diagnstico, evaluacin y seguimiento de la hipertensin arterial crnica


durante la gestacin
El diagnstico de hipertensin arterial crnica puede ser previo a la gestacin o
realizarse en el control obsttrico; en este ltimo caso se requiere PAS 140 mmHg
y/o PAD 90 mmHg en al menos dos oportunidades separadas por ms de 4-6
horas previo a las 20 semanas de edad gestacional y que persista luego de las 12
semanas de finalizado el embarazo. Para la determinacin de los valores de presin
arterial, la paciente debe encontrarse sentada, en reposo por 10 minutos, y con el
brazo a la altura del corazn, utilizando un manguito apropiado y considerando la
fase 5 de Korotkoff (desaparicin de los ruidos) para determinar la PAD(26).
Al evaluar a la paciente gestante en que se conoce o plantea hipertensin arterial
crnica debemos considerar:

Antecedentes familiares: fundamentalmente de hipertensin arterial esencial


o secundaria.

Antecedentes personales: de controles de cifras tensionales y comorbilidad.

Repercusiones sobre rgano blanco.

Cifras de presin arterial en los controles obsttricos de la gestacin actual y


antecedentes obsttricos.

Evolucin durante la gestacin y luego de ella.

Teniendo en cuenta estos aspectos, el diagnstico de hipertensin arterial crnica


durante la gestacin y su distincin respecto a otros EHE, puede ser muy sencillo
(paciente con diagnstico previo que recibe medicacin antihipertensiva), complejo
(embarazo de captacin tarda, sin antecedentes conocidos, con cifras tensionales
elevadas y proteinuria negativa), o incluso imposible (paciente portadora de
nefropata proteinrica e hipertensin arterial crnica que consulta en el tercer
trimestre con cifras tensionales elevadas y proteinuria significativa).
Se ha planteado el uso del monitoreo ambulatorio de la presin arterial
automatizado (MAPA) en 24 horas en algunas pacientes en que el diagnstico de
hipertensin arterial es incierto y para predecir la posible evolucin a preeclampsiaeclampsia sobreagregada, aunque su beneficio contina siendo controversial y
probablemente su mayor utilidad sea para evitar el efecto de hipertensin de
tnica blanca(10,27-29 ). La mayora de los equipos de MAPA estn actualmente
validados para su uso en el embarazo.
La frecuencia de hipertensin arterial secundaria es similar a mujeres no
embarazadas, y deben buscarse causas para la misma si existe sospecha clnica o
paraclnica. Entre las causas de hipertensin secundaria cabe destacar que el
feocromocitoma es muy raro, pero se ha asociado con alta mortalidad materna, y
que el sndrome de Cushing es muy difcil de diagnosticar durante la gestacin

dados los cambios en los niveles de esteroides vinculados con la gestacin y la falta
de estandarizacin de los niveles necesarios para el diagnstico en esta
situacin (13,30,31).
Adems de los controles obsttricos convencionales, que incluyen visitas
programadas en forma mensual, quincenal o semanal de acuerdo a la etapa de la
gestacin, pueden ser necesarios controles adicionales segn la evolucin de cada
paciente. Sera recomendable la asistencia interdisciplinaria de estas pacientes, con
la participacin del obstetra e internista u otro especialista mdico con formacin en
la asistencia de pacientes obsttricas. Idealmente, las pacientes con hipertensin
crnica deberan ser evaluadas en el perodo preconcepcional, incluyendo la
valoracin etiolgica de la hipertensin si corresponde, lesin de rgano blanco y
comorbilidades. Respecto a los exmenes paraclnicos necesarios en la evaluacin
preconcepcional o, en su defecto, precozmente durante la gestacin, es
recomendable la valoracin con:

Glicemia.

Hemograma.

Azoemia, creatininemia e ionograma.

Electrocardiograma.

Proteinuria de 24 horas(13,32,33).

Eventualmente puede ser necesario el uso del MAPA, el ecodoppler feto-placentario,


fondo de ojo, ecocardiograma y controles adicionales de acuerdo a cada caso en
particular(32,33).
Respecto al examen de orina con proteinuria, el mismo se realiza habitualmente en
todas las pacientes obsttricas como parte de la evaluacin bsica del embarazo en
forma trimestral. En las pacientes con hipertensin arterial crnica es aconsejable
valorar con ms frecuencia la existencia de proteinuria en la segunda mitad de la
gestacin, y particularmente en el tercer trimestre dado el elevado riesgo de
preeclampsia-eclampsia. As, las recomendaciones actuales sugieren la bsqueda
de proteinuria en orina al menos en cada visita obsttrica durante el tercer
trimestre y ms frecuentemente en algunas situaciones de particular riesgo
(hipertensin arterial severa)(32,33).

Respecto a la frecuencia de control de las cifras tensionales en este grupo de


pacientes, no es posible establecer una recomendacin generalizable a todas las
pacientes y debe ajustarse a cada caso. Los controles de las cifras tensionales
deben ser al menos en cada visita al mdico (mensual al inicio y semanal en la
ltima etapa de la gestacin) y puede ser necesario realizar hasta cuatro
mediciones diarias en pacientes con hipertensin severa en el tercer trimestre (33).

Tratamiento

El tratamiento, al igual que fuera del embarazo, es farmacolgico y no


farmacolgico, con la peculiaridad de que el tratamiento no farmacolgico en la
gestante es muy controversial. De estos, nos referiremos a los ms utilizados.
Reposo
No existe evidencia de buena calidad para hacer recomendaciones respecto a la
actividad fsica durante la gestacin en pacientes con hipertensin arterial crnica.
Se han realizado estudios tanto para evaluar el ejercicio como el reposo, sin poder
establecerse actualmente una recomendacin basada en evidencias al respecto(3437)
.
Se ha utilizado y se sigue utilizando el reposo; en ocasiones, el reposo absoluto en
cama, e incluso la hospitalizacin como medida teraputica en pacientes
hipertensas durante la gestacin. Una revisin sistemtica Cochrane encontr:
cuatro ensayos randomizados con 449 embarazadas. Solo uno de ellos hall
disminucin en el riesgo de hipertensin severa (RR 0,58, IC 95%: 0,38 a 0,89) y
de parto prematuro (RR 0,53, IC 95%: 0,29 a 0,99). Por otra parte, se puso de
manifiesto la baja adherencia a esta conducta, ya que las mujeres asignadas al
grupo reposo mayoritariamente elegiran en prximo embarazo no hacer reposo si
se les permitiera esa opcin(37). Si se le suma el bajo nmero de pacientes se
concluye que no hay evidencia acerca del reposo. Por lo tanto no se aconseja
realizar recomendaciones rutinarias especficas para pacientes con hipertensin
arterial en el embarazo en lo que refiere a ejercicio fsico, trabajo y reposo (33).
Dieta hiposdica
Tambin la dieta hiposdica ha estado en entredicho, ya que la mujer a lo largo del
embarazo debe acumular unos 900 mEq de sodio -lo que representa
aproximadamente unos 53 g de sal- con los que le es posible expandir el volumen
extracelular(14).
La restriccin salina estricta aparece entonces como controversial, por lo que
tambin la Colaboracin Cochrane realiz una revisin sistemtica para intentar
aclarar el tema. El resultado fue que ninguno de los puntos finales como
hipertensin, preeclampsia, internaciones, desprendimiento placentario o
mortalidad perinatal, entre otros, present un beneficio estadsticamente
significativo(38).
Se agrega que hay indicios de que la dieta hiposdica es muy difcil de aceptar. As,
en un estudio (Pases Bajos, 1997) 13% de las mujeres debieron ser excluidas del
grupo restriccin, ya que no queran seguir la dieta, y en otro estudio solo el 24%
de las mujeres logr reducir la excrecin urinaria de sodio por debajo del nivel
objetivo. Los revisores concluyen que no se debe advertir a la embarazada sobre el
consumo de sal y que este debe tener en cuenta la preferencia personal.
Adems, estudios en animales asociaron la dieta -tanto con alto como con bajo
contenido en sodio durante la gestacin- con alteraciones del desarrollo renal (39).
Actualmente no se recomienda iniciar una restriccin de la ingesta sdica durante la
gestacin y no existen evidencias que permitan definir la conducta a seguir en
aquellas pacientes que ya estn realizando dieta hiposdica al momento de la

gestacin(40). Creemos que en este ltimo caso una conducta apropiada es


recomendar una dieta menos estricta en cuanto a la reduccin de la ingesta de
sodio.
Frmacos
Como sealamos anteriormente, la decisin en cuanto a iniciar tratamiento
farmacolgico es difcil y no existe consenso respecto a los valores de presin
arterial con los cuales debiera plantearse su inicio, existiendo importante disparidad
entre diferentes guas y recomendaciones. Una vez que se ha decidido iniciar
tratamiento farmacolgico debemos elegir frmacos eficaces, pero a su vez inocuos
para el embrin o feto. Como los estudios de intervencin con pacientes
embarazadas son extremadamente escasos en esta rea, es conveniente utilizar
frmacos con amplia experiencia en su uso en esta situacin, lo que brinda mayor
seguridad. En este sentido, metildopa, labetalol y nifedipina son los frmacos
preferidos para su uso en la gestacin. La metildopa, en nuestro medio as como
para varios autores, es el tratamiento de primera lnea(41).
Metildopa
Es el frmaco de eleccin por su amplsima utilizacin desde hace ms de 40 aos
sin que se hayan informado teratogenia o efectos adversos embrio-fetales(42).
Tampoco ha evidenciado alterar la hemodinamia fetal ni placentaria. Incluso se han
realizado estudios de seguimiento de los hijos de madres tratadas con este frmaco
durante la gestacin sin encontrar efectos adversos a largo plazo en el coeficiente
intelectual, concentracin, desarrollo motor y comportamiento en la escuela
primaria(43). La dosis habitual es de 0,5 a 3 gramos da divididos cada 6-8 horas.
Betabloqueantes
Los betabloqueantes han sido extensamente utilizados en el embarazo y no se han
informado malformaciones; adems tienen la ventaja de existir presentaciones para
uso parenteral. Hay estudios que evidencian restriccin del crecimiento intrauterino
y menor peso al nacer, particularmente con el uso de atenolol(44). Los ms seguros
para su uso en el embarazo son el labetalol y el metoprolol. Con labetalol existen
incluso estudios de seguimiento de nios expuestos in tero que no evidencian
alteraciones del desarrollo(43).
Calcioantagonistas
Los datos en humanos sugieren que no seran teratognicos. Sin embargo, la
utilizacin de la nifedipina ha despertado polmica por la posibilidad de provocar
hipotensin e hipoperfusin placentaria severa cuando se usan por va sublingual,
va que debe quedar proscrita. Por tanto, se recomienda usar preparados de
liberacin lenta(41,42).
Diurticos
Los diurticos estaran contraindicados en la preeclampsia por el hecho terico de
ser esta condicin un modelo hemodinmico de hemoconcentracin. Sin embargo,
fuera de la preeclampsia no hay ninguna razn para no usarlos si son necesarios.
Un metaanlisis del ao 1985 no encontr efectos significativos sobre el producto

de la concepcin. El Report of the National High Blood Pressure Education Program


Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy manifest expresamente que
los diurticos son eficaces y seguros y que pueden utilizarse sobre todo para
potenciar la respuesta a otros antihipertensivos(14).
Por lo tanto si estn indicados, las tiazidas, que tampoco presentan otros efectos
adversos embrio-fetales, seran eficaces y seguras(42).
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas de los
receptores de angiotensina II
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas de
los receptores de angiotensina II (ARA II) son probadamente riesgosos, sobre todo
cuando se utilizan durante el segundo y tercer trimestre. La mayor evidencia se
acumula para los IECA, pero tambin hay informes que vinculan a los ARA II con
efectos adversos fetales. Con los IECA se han descrito oligohidramnios, defectos de
la bveda craneana (hipocalvaria), anuria y falla renal, entre otros efectos
fundamentalmente fetotxicos(42,45). No es tan claro si provocan malformaciones
cuando son utilizados durante el primer trimestre(42). As, Cooper y colaboradores
encontraron un aumento de malformaciones (RR 2,75, IC 95%: 1,72 a 4,27) y
sobre todo aumento de defectos cardacos (RR 3,2, IC95%: 1,89 a 7,30) con la
exposicin a los IECA en el primer trimestre en comparacin con no expuestos a
antihipertensivos(46). Pero un estudio de base poblacional unas 15 veces ms
numeroso, no confirm estos resultados. Este estudio encuentra un riesgo de
defectos cardacos similar tanto para los expuestos en el primer trimestre a IECA,
como a otros antihipertensivos. Ms sorprendente aun fue que el riesgo era similar
en los hijos de madres hipertensas que no haban recibido tratamiento. Los autores
terminan planteando la posibilidad de que la hipertensin subyacente pueda ser la
causa de las malformaciones(47).
Como sea, creemos que hay alternativas ms seguras para tratar a una mujer en
edad reproductiva con hipertensin arterial crnica, pero si se produce la
concepcin bajo estos frmacos, deberemos suspenderlos sin alarmar a la
paciente.

Preeclampsia-eclampsia sobreagregada a hipertensin arterial crnica


Predecir, diagnosticar y prevenir la preeclampsia-eclampsia no es sencillo en las
pacientes embarazadas portadoras de hipertensin arterial crnica.
El clnico que asiste a una embarazada con hipertensin arterial crnica debe saber
que esta condicin (como otras) aumenta varias veces el riesgo de preeclampsia.
Las condiciones clnicas que ms aumentan el riesgo de preeclampsia-eclampsia
son el sndrome de anticuerpos antifosfolpidos (RR 9,72), la hipertensin arterial
crnica (RR 9,21), la preeclampsia previa (RR 7,19), la diabetes (RR 3,56) y las
nefropatas previas (RR 2,94)(9,19,48).

Se han buscado extensamente marcadores clnicos o paraclnicos que permitan


predecir que pacientes hipertensas presentarn preeclampsia. Hay trabajos que
demuestran que algunas condiciones, como haber presentado preeclampsia previa,
la duracin de la hipertensin arterial, los valores de PAD, la edad materna > 40
aos, embarazo mltiple y el ndice de masa corporal aumentan la probabilidad de
preeclampsia(49-51).
Asimismo se han estudiado mltiples marcadores como la uricemia, la actividad de
la renina plasmtica, el ecodoppler feto-placentario, la tirosinquinasa 1, el MAPA y
la endoglobina, entre otros(4,51,52,53).
Sin embargo, no existen sntomas, signos o estudios paraclnicos que solos o
combinados tengan la suficiente sensibilidad y especificidad para ser empleados
como predictores de preeclampsia en la actualidad(4,53).
El diagnstico de preeclampsia-eclampsia sobreagregada en las pacientes
hipertensas crnicas es particularmente dificultoso y requiere un alto ndice de
sospecha clnica para realizarlo precozmente. Los elementos que llevan a plantear
el diagnstico son:

Aumento brusco de los valores de presin arterial.

Aparicin de proteinuria significativa ( 0,3 g/24 horas) o aumento marcado


o brusco de los valores de proteinuria si ya estaba presente en la primera
mitad del embarazo.

Plaquetopenia o alteracin de los valores de enzimas hepticas sin otra


causa que lo explique(32).

Existen sntomas sugestivos de preeclampsia-eclampsia: cefalea intensa, visin


borrosa o escotomas centellantes, vmitos, dolor persistente en epigastrio y/o
hipocondrio derecho. Es de importancia que los mdicos que asisten a pacientes
embarazadas y pacientes con alto riesgo de preeclampsia-eclampsia estn alertas
frente a su aparicin y realizar una valoracin exhaustiva en caso de presentarse
los mismos antes de descartar la preeclampsia-eclampsia como causa(32,33). Sin
embargo, el diagnstico puede ser particularmente dificultoso en este contexto y se
deber interpretar cuidadosamente la clnica y la paraclnica en cada caso concreto.
Mltiples intervenciones en el nivel de actividad fsica, alimentacin y suplementos
vitamnicos, as como medicamentos, han sido valorados para disminuir el riesgo de
preeclampsia-eclampsia en pacientes de alto riesgo. Actualmente se ha podido
demostrar que las pacientes con alto riesgo se benefician de intervenciones
preventivas que deben iniciarse precozmente en el embarazo; estas son la
administracin de dosis bajas de cido acetilsaliclico y de suplementos de calcio
para aquellas pacientes con baja ingesta diettica.

Prevencin con bajas dosis de cido acetilsaliclico


Debido a que la activacin plaquetaria y el balance de la actividad
tromboxano/prostaciclina han sido implicados en la fase preclnica de la

preeclampsia, el uso de agentes antiplaquetarios como el cido acetilsaliclico ha


sido ampliamente estudiado con el fin de retrasar o impedir el desarrollo de
preeclampsia en pacientes de moderado-alto riesgo(51,54).
En el ao 2007 se public un metaanlisis Cochrane que incluy a ms de 37.000
pacientes y describi una reduccin del riesgo de preeclampsia con el uso de
agentes antiplaquetarios (fundamentalmente cido acetilsaliclico) de 17%
globalmente, con una marcada reduccin del riesgo relativo en pacientes de alto y
moderado riesgo de preeclampsia (nmero necesario a tratar de 19 para pacientes
de alto riesgo). Este metaanlisis tambin evidenci una reduccin de 8% de riesgo
de parto pretrmino, reduccin del riesgo de muerte feto-neonatal en 14% y de
10% de pequeo para la edad gestacional(55).
Otro metaanlisis ms reciente encuentra una reduccin del riesgo de preeclampsia
de 21% (RR 0,79, IC: 95% 0,65-0,97) para las pacientes de alto riesgo. No se
demostr beneficio para las mujeres de bajo riesgo. Estos resultados parecen ser
mejores si el cido acetilsaliclico se inicia antes de las 16 semanas(56).
Las dosis utilizadas en diferentes estudios han sido variadas, pero no se ha
demostrado que dosis superiores a 75-100 mg aporten beneficio(54-56). Por tanto,
actualmente se recomienda iniciar precozmente (antes de la semana 14-16 de edad
gestacional) cido acetilsaliclico a dosis bajas (75 mg) a las pacientes con alto y
moderado riesgo de preeclampsia(51,56). Son consideradas pacientes de moderado
riesgo aquellas con antecedentes familiares de preeclampsia, ser adolescentes,
tener un IMC 35, tener un embarazo mltiple o las que tienen anormalidades en
el doppler uterino. En tanto, las pacientes de alto riesgo de preeclampsia son las
que presentan hipertensin crnica, diabetes 1 o 2, enfermedad renal crnica,
enfermedad autoinmune (sobre todo lupus eritematoso sistmico y/o presencia de
anticuerpos antifosfolpidos) o las que han tenido hipertensin en un embarazo
anterior(48,51).

Prevencin con suplementos de calcio


Estudios epidemiolgicos han evidenciado que la baja ingesta de calcio en la dieta
se asocia con eclampsia, lo que ha llevado a la valoracin del uso de suplementos
de calcio para prevenir la preeclampsia-eclampsia(51).
Existen incluso trabajos que han evidenciado descenso de las cifras de presin
arterial en los hijos de madres que recibieron suplementacin con calcio durante la
gestacin(57,58).
Belizn y colaboradores, del Centro Rosarino de Estudios Perinatales, han
investigado extensamente los efectos del calcio en la dieta sobre los trastornos
hipertensivos del embarazo. En uno de sus trabajos ms reconocidos randomizaron
a 1.194 mujeres cursando 20 semanas de edad gestacional a recibir suplemento de
calcio (2 g/da) versus placebo hasta la finalizacin de la gestacin y encontraron
una disminucin significativa del riesgo de estados hipertensivos del embarazo (RR
0,63 IC 95%: 0,44-0,90)(59).

Un metaanlisis reciente concluye, asimismo, que la suplementacin de calcio en


pacientes con una dieta pobre en este elemento disminuye el riesgo de
preeclampsia (RR 0,41 IC 95%: 0,24-0,69)(60). Sin embargo, esto no se ha podido
demostrar en pacientes con un adecuado aporte de calcio en su dieta y se debi
recurrir a la realizacin del metaanlisis tomando en cuenta solo ensayos realizados
en pases subdesarrollados para demostrar el beneficio de la suplementacin(60).
Otro metaanlisis llevado a cabo por el Centro Colaborador Cochrane incluy un
total de 15.730 mujeres y concluy que existe una reduccin del riesgo de
elevacin de las cifras tensionales en las pacientes que reciben calcio en
comparacin con quienes reciben placebo (RR 0,65 IC 95%: 0,53-0,81), con mayor
efecto en aquellas mujeres con baja ingesta basal de calcio (RR 0,36 IC 95%: 0,200,65). Este trabajo tambin encontr una disminucin significativa de parto
pretrmino y un aumento del riesgo relativo de sndrome HELLP (hemlisis,
elevacin de las enzimas hepticas y trombocitopenia) que los autores consideraron
era superado por los beneficios de la suplementacin con calcio(61).
Se recomienda, entonces, utilizar suplementacin con calcio en las pacientes
embarazadas con riesgo de preeclampsia-eclampsia durante la gestacin,
particularmente en aquellas con baja ingesta de calcio en la dieta a dosis de 1-1,5 g
da(32,61).

Hipertensin gestacional
Se define como la hipertensin arterial (PAS 140 mmHg y/o PAD 90 mmHg) que
se presenta luego de las 20 semanas de gestacin y que no asocia proteinuria
significativa(14).
Se debe tener en cuenta que la hipertensin gestacional siempre es un diagnstico
provisorio. Si aparece proteinuria significativa estaremos en presencia de una
preeclampsia, si la hipertensin arterial persiste ms all de las 12 semanas del
parto, ser una hipertensin crnica que haba quedado oculta por la cada de las
resistencias del embarazo, y si desaparece en el puerperio se tratar de una
hipertensin transitoria.
La hipertensin gestacional obliga a la estrecha vigilancia porque entre 15% y 25%
evolucionarn a preeclampsia. Sabiendo, adems, que cuanto ms precoz sea la
aparicin de la hipertensin gestacional, mayor ser el riesgo de evolucionar a
preeclampsia(62,63).

Hipertensin posparto
Se debe considerar que la hipertensin posparto en ocasiones aparece con la
paciente an internada y en otras lo hace en domicilio. Es una situacin muy
frecuente y muchas veces inquietante, ya que si la hipertensin se inicia en el
posparto de una mujer previamente normotensa, plantea varios desafos. El
primero que debemos conocer es que puede haber preeclampsia y/o eclampsia en

el posparto; puede tratarse de una hipertensa crnica que se manifiesta en este


contexto o incluso raramente puede ser una hipertensin arterial secundaria que el
embarazo hizo pasar desapercibida como es el caso del hiperaldosteronismo
primario.
Se debe recordar que la presin arterial en el posparto aumenta progresivamente
alcanzando cifras mximas entre el tercer y el sexto da de puerperio. Las razones
de este comportamiento son mltiples: reabsorcin de edemas, prdida de la cada
de las resistencias vasculares del embarazo, dolor, uso de antiinflamatorios no
esteroideos (AINE), sobrecarga salina (fluidoterapia), entre otras causas (64).
Tratamiento
La hipertensin del posparto puede ser severa y provocar complicaciones graves
como stroke o edema agudo de pulmn. La eleccin del frmaco debe tener en
cuenta aquel que el clnico maneje mejor como queda expresado en las
conclusiones de una revisin Cochrane y que no sea riesgoso para el neonato(64).
Son pocos los datos que hay sobre los frmacos antihipertensivos y la lactancia. En
general se los considera compatibles a todos. Los betabloqueantes tienen algn
riesgo (sobre todo propranolol) de acumularse en la leche materna probablemente
por ser bases dbiles. Existen algunas dudas con respecto a los IECA, sobre todo
enalapril, y los ARA II, pero no estn formalmente contraindicados. Hay datos de
seguridad con captopril y tiazidas(42).

En nuestra experiencia, la juiciosa utilizacin de diurticos es efectiva en la


hipertensin posparto.

Hipertensin severa
Hay algunas discrepancias en las cifras a partir de las cuales se habla de
hipertensin severa en el embarazo, pero se toma en general como umbral una PAS
160-170 mmHg y/o una PAD 100-110 mmHg. Sin embargo, creemos que ms
importante que las cifras aisladas es considerar el contexto clnico, ya que si
estamos en un contexto preeclmptico estas cifras pueden ser aun ms riesgosas.
Por ejemplo, en la paciente hipertensa crnica la autorregulacin del flujo
sanguneo enceflico estara desplazada hacia cifras ms altas que las de una
paciente no gestante normal. En cambio, tanto la embarazada normal y aun ms la
embarazada preeclmptica tendran desplazada la autorregulacin hacia cifras
menores. Esto hara que las pacientes preeclmpticas sean ms vulnerables a cifras
menos altas de presin arterial(65).
La preeclampsia se define como la aparicin de hipertensin arterial (PAS > 140
mmHg y/o PAD > 90 mmHg) luego de las 20 semanas de gestacin acompaada de
proteinuria significativa ( 0,3 g/orina de 24 horas). Sin embargo, no debemos
olvidar que es una definicin operativa y que en realidad la preeclampsia es un
sndrome clnico complejo, potencialmente muy grave y de expresin
multisistmica, con disfuncin endotelial y alteraciones inmunolgicas e

inflamatorias de distinta intensidad y que cualquiera de los componentes de la


definicin puede inicialmente faltar.
Manejo de la hipertensin severa
El enfoque anterior nos lleva a plantear que si se trata de una hipertensin severa
en un contexto preeclmptico, se trata de una emergencia mdica, se debe realizar
tratamiento antihipertensivo en generalpor va parenteral, se tendr como
objetivo llevar las cifras a un nivel de seguridad < 160/105 mmHg y se deber
considerar la interrupcin del embarazo en consulta urgente y en acuerdo con la
opinin del obstetra. El uso de sulfato de magnesio en la preeclampsia severa ha
reducido a la mitad el riesgo de eclampsia y probablemente ha contribuido
significativamente a la reduccin de la mortalidad materna por estados
hipertensivos del embarazo(6,66). As, la indicacin de sulfato de magnesio por va
parenteral debe ser considerada siempre que se plantee preeclampsia severa o
eclampsia.
Si se trata de un contexto no preeclmptico y sin dao de rgano blanco, no ser
una emergencia y se podr recurrir a la medicacin por va oral.
Por ltimo, si hay sntomas o signos de dao o disfuncin de rgano blanco
(cefalea, disnea, dolor torcico, oliguria, etctera) se recurrir al tratamiento
urgente de la hipertensin por va preferentemente parenteral; pero, por sobre
todas las cosas, se volver a considerar el diagnstico de preeclampsia.
Eleccin del frmaco
Desde la aparicin del metaanlisis que vincul a la hidralazina con malos
resultados obsttricos, el labetalol ha pasado a ser el frmaco de eleccin para la
urgencia hipertensiva del embarazo(67).
Otras alternativas son la nifedipina de accin prolongada por va oral (no
sublingual), la nitroglicerina en el contexto de falla cardaca, y en condiciones
seleccionadas de emergencia hipertensiva, el nitroprusiato, que se deber utilizar
en forma limitada para evitar la fetotoxicidad del frmaco(9,42,68).

Conclusin
Los EHE son una de las principales causas de morbimortalidad materno- fetal a
nivel mundial y son la principal causa de muerte materna en muchos pases
desarrollados. Los cambios fisiolgicos del embarazo, como la intensa cada de las
resistencias perifricas, pueden explicar cierto subdiagnstico de la hipertensin
arterial, pero adems imponen condiciones dinmicas que obligan al control seriado
de la presin arterial en cada contacto con la gestante.
Reconocer la repercusin de los EHE y en particular de la hipertensin crnica sobre
la madre y los resultados obsttricos es parte esencial de la comprensin del
manejo de estas entidades. El tratamiento tanto no farmacolgico como
farmacolgico deber tener la precaucin de proteger a la madre sin daar al
producto de la concepcin. Se evitarn restricciones estrictas y sistemticas de

sodio as como los tratamientos farmacolgicos agresivos que puedan bajar


excesivamente las cifras de presin arterial.
Es preciso tener en cuenta que el ms riesgoso y grave de los estados
hipertensivos, la preeclampsia/eclampsia, supone un desafo diagnstico para el
clnico; mayor aun cuando se trata de una paciente hipertensa crnica. Y si bien no
es posible predecir con exactitud aquellas madres que sufrirn un estado
preeclmptico, s es posible realizar intervenciones preventivas, aunque ms no sea
modestamente, en aquellas gestantes con mayor riesgo.
Por ltimo es necesario recordar que la severidad de la preeclampsia no viene dada
solo por las cifras de presin arterial sino por su fisiopatologa de expresin
multisistmica y las potenciales graves complicaciones que pueden sobrevenir.

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Farmacia Hospitalaria

versin impresa ISSN 1130-6343

FarmHosp.vol.38no.4Madridjul.ago.2014
http://dx.doi.org/10.7399/FH.2014.38.4.7395

REVISIONES

Actualizacin del uso de frmacos durante el embarazo:


categoras de riesgo
An update in drug use during pregnancy: risk
classification

M. Gallego beda, L. Delgado Tllez de Cepeda, M.a de los A. Campos


Fernndez de Sevilla, A. de Lorenzo Pinto y F. Tutau Gmez
Servicio de Farmacia. Hospital Universitario del Henares. Coslada. Madrid.
Direccin para correspondencia

RESUMEN
Objetivo: Revisar la categora de riesgo de los medicamentos durante el embarazo
y establecer el grado de concordancia entre los dos sistemas de clasificacin ms
empleados: FDA (Food and Drug Administration) y ACPM (advisory Committee on
Prescription Medicines).
Mtodos: Se seleccionaron los frmacos de prescripcin ms frecuente durante el
embarazo y se busc su categora de riesgo en el embarazo de acuerdo con la FDA
y el ACPM. Se estableci el grado de concordancia para ambos sistemas de
clasificacin.
Resultados: se revis un total de 270 medicamentos. 260 frmacos tenan una
categora para el embarazo segn la FDA y 245 en el sistema ACPM. 232 frmacos
tenan una categora para el embarazo definida por ambas clasificaciones (FDA y
ACPM). Encontramos que el 70,2% de ellos estaban en la misma categora.
Conclusiones: Las discrepancias encontradas entre ambos sistemas de
categorizacin pueden generar confusin a la hora de la prescripcin y conocer las
advertencias de seguridad de los medicamentos durante el embarazo, lo cual puede
limitar su utilidad. Sera deseable que se hiciesen ms estudios tras el registro de
los frmacos para obtener ms informacin que podra ayudar al empleo de
frmacos seguros durante el embarazo y minimizar las discrepancias entre ambos
sistemas de categorizacin.
Palabras clave: Embarazo; Categora para el embarazo; Malformaciones fetales
humanas.

ABSTRACT
Objective: To review medicines pregnancy category and establish the degree of
conformity between the two systems more used: FDA (Food and Drug
Administration) and ACPM (advisory Committee on Prescription Medicines).
Methods: drugs used in most frequent pathologies during pregnancy have been
selected and found its pregnancy category according to FDA and ACPM. The degree
of conformity has been established between both categorisation systems.
Results: a total of 270 medicines were reviewed. 260 drugs had pregnancy
category by FDA and 245 by ACPM system. 232 drugs had pregnancy category
defined by both classifications (FDA and ACPM). We found 70,2% of them in the
same pregnancy category.
Conclusions: The discrepancies found in both pregnancy categorisation systems

can be confused in order to prescribe and know its safety statement of medicines
during pregnancy which can limits its utility. It would be desirable more studies
after medicines registered to get more information which could help to use safety
drugs during pregnancy and minimize discrepancies between both pregnancy
categorisation systems.
Key words: Pregnancy; Pregnancy category; Human fetal malformations.

Introduccin
La gestacin es una etapa en la que la madre va a estar expuesta a multitud de
cambios fisiolgicos y farmacocinticos los cuales pueden provocar que cualquier
proceso, que en otra situacin no tendra ninguna implicacin, durante esta etapa
puede repercutir de manera importante tanto en la gestante como en el feto1. Por lo
tanto, el embarazo puede representar un problema teraputico nico en el que hay
dos seres vivos involucrados, la madre y el feto. Una determinada actitud
teraputica beneficiosa para la madre puede suponer un problema o riesgo para el
feto2.
El consumo de frmacos durante el embarazo es frecuente, ya sea por prescripcin
mdica o por automedicacin. Los analgsicos, antiemticos, vitaminas, antibiticos
etc, son los frmacos que preferentemente ms se consumen3,4.
En el ao 1991, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) promovi un estudio de
utilizacin de frmacos durante el embarazo en el que participaron 22 pases. Se
observ que el 86% de las gestantes reciban un promedio de 2.9 medicamentos5.
A nivel nacional y en ese mismo ao, un estudio multicntrico detect que el 92,4%
de las gestantes reciba algn medicamento en el embarazo (45% tres o ms
frmacos)6.
En 1996-1997 el Proyecto Pegasus (Alemania) comprob que el 84% de las
mujeres haba recibido al menos un medicamento durante el embarazo (59% por
prescripcin mdica, 14% por automedicacin, resto se desconoce)7.
Estos datos se han reproducido en estudios recientes realizados en otros pases 8.
Aun teniendo en cuenta esta problemtica, el consumo de frmacos durante el
embarazo en determinadas situaciones es esencial y beneficioso y tiene como
objeto asegurar la salud tanto de la madre como del feto. Desafortunadamente
existe poca experiencia acerca del uso y de los efectos adversos de la mayora de
los frmacos durante el periodo de gestacin, adems de que en ciertos casos la
accesibilidad a la informacin disponible resulta dificultosa.
Existen diversos pases (EEUU, Australia y Suecia) que han creado sistemas de
clasificacin de riesgo para informar y advertir sobre el consumo de frmacos
durante el periodo gestacional. Sin embargo, estas clasificaciones han dado lugar
en ocasiones afirmaciones ambiguas que a menudo son difciles de interpretar y de
utilizar con precisin8.

Por lo tanto, a la hora de prescribir un medicamento a una mujer en periodo de


gestacin, es necesario realizar un minucioso anlisis del balance beneficio-riesgo,
teniendo en cuenta que cualquier medicamento suministrado puede tener efectos
indeseables sobre el embrin o el feto, desde la concepcin hasta el nacimiento.

Material y mtodos
Se seleccionaron aquellos grupos teraputicos de frmacos que podan estar
implicados en las patologas que, con mayor frecuencia, suceden durante el
embarazo9.
Se otorg a los principios activos una categora de riesgo mediante la utilizacin de
dos de los sistemas de clasificacin ms ampliamente conocidos (Tabla 1): FDA
(Food and Drug Administration) y ACPM (Advisory Committee on Prescription
Medicines). La bsqueda de la categora de riesgo se realiz mediante la consulta
de bases de datos como Micromedex10 y la pgina web de ACPM11. Informacin
adicional se obtuvo de la ficha tcnica del medicamento12,13.

Se calcul el grado de concordancia entre los dos sistemas de clasificacin (el


clculo se realiz con aquellos principios activos que poseen categora de riesgo en
ambos sistemas). Se consideraron concordantes las siguientes posibilidades: A = A,
B = B1 y B2, C = B3 y C, D = D, X = X.

Resultados
Los resultados se exponen en la tabla 2.
Se revisaron 270 principios activos. 260 con categora de riesgo por la FDA, 245 por
la ACPM y 232 por ambos, existiendo coincidencia en la categora asignada en el
70,2% de los casos.

Discusin
Segn el anlisis clnico-epidemiolgico de los recin nacidos con defectos
congnitos registrados en el ECEMC (Estudio Colaborativo Espaol de
Malformaciones Congnitas) entre 1980 y 2009, del total de nios estudiados
(2.561.162) el 1,5% (38.503) sufrieron defectos congnitos detectados en los tres
primeros das de vida14.
En general, la mayora de los defectos congnitos son de causa desconocida, siendo
la exposicin a sustancias qumicas, entre las que se encuentran los frmacos, la
causa que produce malformaciones en menos del 1% de los casos15.
La evaluacin del tiempo de exposicin al frmaco, la dosis, as como la frecuencia
con que se administra son factores a considerar. Los agentes teratgenos poseen un
umbral por debajo del cual no se producen efectos adversos. Por el contrario casi
todas las exposiciones pueden ser perjudiciales para el feto si la dosis es
suficientemente alta, aunque solo sea a travs de la toxicidad causada en la madre.
Por otro lado, las variaciones interindividuales deben de ser tenidas en cuenta. La
teratogenicidad viene influenciada por los genotipos maternos y fetales pudiendo
desembocar en diferencias a nivel de la sensibilidad celular, unin a receptores,
transporte a travs de la placenta, metabolismo, distribucin etc, de tal manera que
una misma dosis durante un mismo periodo gestacional puede provocar una amplia
gama de resultados. Ej: tras una exposicin similar a fenitoina ms de la mitad de
los neonatos no se ven afectados, un tercio presentan anomalas congnitas y el
5% presentan el sndrome de hidantoina fetal15.
Con el objeto de proporcionar informacin de la utilizacin de los frmacos durante
el embarazo las diversas agencias reguladoras establecen directrices para llevar a
cabo la evaluacin de medicamentos en la reproduccin humana y su riesgo, de tal
manera que finalmente se puedan emitir una serie de recomendaciones o llevar a
cabo una clasificacin del riesgo.
Entre los sistemas de clasificacin del riesgo cabe destacar los establecidos por:
FDA: cinco letras en orden creciente de riesgo estimado (A, B, C, D y X). Sistema
ampliamente criticado por los expertos siendo en ocasiones calificado de confuso,
simple y de no ser un reflejo de nuevos estudios y conocimientos mdicos 16 (Tabla
1).
Los frmacos incluidos en la categora A son considerados usualmente seguros en el
embarazo, y los de la categora X estn contraindicados. Sin embargo, que un
medicamento est catalogado como C no significa que sea ms seguro que uno
catalogado como D. (la categora C actuara como un "cajn de sastre"). En este
sistema de clasificacin, al igual que en otros, se obvia el periodo de exposicin al
frmaco adems hay que tener en cuenta que los estudios en animales son
orientativos, pero no extrapolables a la especie humana17.
La FDA puso de manifiesto la necesidad de establecer cambios en las fichas tcnicas
de los medicamentos con el objetivo de mejorar la calidad de la informacin sobre
el efecto de los frmacos durante el embarazo. En Mayo de 2008, propuso sustituir
este sistema de clasificacin por un nuevo formato que proporcionara una
informacin ms detallada sobre el riesgo para la madre, el desarrollo del feto y

lactancia, as como una discusin acerca de los riesgos que incluya informacin
sobre los registros de exposicin durante el embarazo16.
Esta propuesta de cambio permitira a los profesionales sanitarios obtener una
mejor informacin a la hora de tomar decisiones durante la prescripcin de
frmacos en el embarazo y lactancia, as como proporcionar una informacin ms
adecuada a las mujeres que se encuentren en estas dos situaciones18.
ACPM: reemplaz en 2010 al Australian Drug Evaluation Committee (ADEC).
Integrado por 7 categoras (A, B1, B2, B3, C, D, y X) y aunque es similar al de la
FDA difiere en ciertos aspectos como la falta de jerarqua en su estructura11:
- Falta de datos o datos inadecuados para aquellos principios activos que
pertenencen a las categoras B1, B2 y B3.
- La divisin en subcategoras est basada en datos en animales.
- La inclusin en la categora B no implica mayor seguridad que la inclusin dentro
de la categora C.
- Frmacos incluidos en la categora D no estn absolutamente contraindicados
durante el embarazo Ej: anticonvulsivantes.
En Australia, y debido a las posibles implicaciones legales, las compaas se ven
obligadas a aplicar una categora ms restrictiva que la que puede justificarse en
funcin de los datos disponibles.
Segn el estudio publicado en el ao 2000 en Drug Safety, en el que se analiz la
concordancia entre los criterios para la clasificacin de riesgo de los 3 sistemas de
clasificacin ms ampliamente utilizados (FDA, ADEC y FASS -Swedish Catalogue of
Approved Drugs-), slo el 26% de los 236 frmacos comunes a los 3 sistemas
fueron clasificados en la misma categora. Las diferencias se atribuan a la
disparidad entre las definiciones, as como en la disparidad de fuentes consultadas
para determinar el riesgo de los medicamentos. Estas diferencias pueden provocar
gran confusin y puede limitar la utilidad y la fiabilidad de los sistemas de
clasificacin de riesgo19.
En nuestra revisin el grado de concordancia entre los dos sistemas es del 70,2%.
Se trata de un dato muy superior al obtenido en el estudio realizado por Addis A. y
cols. Tal discrepancia puede deberse , principalmente, a que la comparacin se
realiza entre dos sistemas de clasificacin (FDA y ADEC) y no entre tres, al tiempo
transcurrido desde la publicacin del estudio lo que ha podido generar
modificaciones en la clasificacin y a diferencias en los principios activos
seleccionados. Siguen existiendo importantes discrepancias entre los dos sistemas
de clasificacin como ocurre en la codena, clasificada por la FDA como C-D
mientras que la ACPM le otorga una categora A, salbutamol C por la FDA y A por la
ACPM o ciertas vacunas clasificadas como C por la FDA y B2 e incluso A por la
ACPM. Como se comenta en el artculo de Addis A y cols. siguen existiendo
diferencias llamativas en parte debido a que la FDA tiene en cuenta la dosis
mientras que la ACPM no, as mismo la FDA establece tambien diferencias en
funcin del trimestre del embarazo (ej; IECA, ARA II,diclofenaco, indometacina) e

incluso en funcin de la va de administracin(ej; paracetamol


B:oral,C:intravenoso).

Conclusiones
A la hora de prescribir un frmaco durante el embarazo se debern utilizar
frmacos con evidencias de seguridad o en su defecto, alternativas con el menor
riesgo potencial. Las diferencias entre los sistemas de clasificacin del riesgo
pueden traer consigo confusin a la hora de obtener informacin sobre el uso
seguro de ciertos medicamentos durante el embarazo, lo que limita su utilidad y
fiabilidad.
La realizacin de estudios postcomercializacin o registro/vigilancia de posibles
efectos de los medicamentos sobre el feto son necesarios ya que esta informacin
puede favorecer una mejor utilizacin de los frmacos durante el embarazo y
promover tambin una mayor armonizacin entre los distintos sistemas de
clasificacin.

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