Cdigo:

FORMATO
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
CM/CTM

Proceso Electoral

SEGUNDA ELECCIN PRESIDENCIAL 2016

ODPE :

CHICLAYO

Fecha:

Versin:

FM11-GOECOR/CIO
01

Pgina:

1 de 4

Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE

Nota: -

Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
(*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmar una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha:

1.

Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al
CD/CCP :
Del CLV :

Distrito :
Local de votacin
:
CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO

Asunto :

Referencia:
INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del
CM/CTM a mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador tcnico de
Mesa.

Fecha:

2.

________________________________
Firma del CD/CCP
DNI:

Informe final del CM/CTM:

La reproduccin total o parcial de este documento, constituye una COPIA NO CONTROLADA

Cdigo:
Versin:
Pgina:

FORMATO
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM

FM11-GOECOR/CIO
01

2 de 3

Dirigido al CLV :
Del CM/CMT :
Asunto :
INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicacin de la habilitacin otorgada de
acuerdo a los siguientes puntos:

Asignacin de mesas.
Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
Capacitacin a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
Asistencia tcnica en la Jornada electoral.

Dificultades en la instalacin, sufragio y escrutinio.

Conclusiones.
Recomendaciones.
_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI:

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN
BLANCO
N
MESA

CARGO

ENTREGA
DE
CREDENCI
ALES
(Fecha)

CAPACITACIONES EN LA:
JORNADA DE
OFICINA
CAPACITACION
DOMICIL
DISTRITA
(*)
IO (*)
L (*)
N 1
N 2

ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:

OTROS
(Nombre)

INSTALACION DE
MESAS DE
SUFRAGIO (*)

INCIDENTE
(De haberse Presentado)

PRESIDEN
TE
SECRETAR
IO
3er
MIEMBRO
1er
SUPLENTE
2do
SUPLENTE
3er
SUPLENTE
PRESIDEN
TE
SECRETAR
IO
3er
MIEMBRO
1er
SUPLENTE
2do
SUPLENTE
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HORA DE
INSTALACIO
N

OBSERVACIONES
(De haberse Presentado)

FORMATO
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM
3er
SUPLENTE
PRESIDEN
TE
SECRETAR
IO
3er
MIEMBRO
1er
SUPLENTE
2do
SUPLENTE
3er
SUPLENTE
PRESIDEN
TE
SECRETAR
IO
3er
MIEMBRO
1er
SUPLENTE
2do
SUPLENTE
3er
SUPLENTE
PRESIDEN
TE
SECRETAR
IO
3er
MIEMBRO
1er
SUPLENTE
2do
SUPLENTE
3er
SUPLENTE
PRESIDEN
TE
SECRETAR
IO
3er
MIEMBRO
1er
SUPLENTE
2do
SUPLENTE
3er
SUPLENTE

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Cdigo:
Versin:
Pgina:

FM11-GOECOR/CIO
01

3 de 3

FORMATO
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM

Cdigo:

FM11-GOECOR/CIO

Versin:

01

Pgina:

4 de 4

Dificultades en la instalacin, sufragio y escrutinio:

0
Instalacin:
1

0
2

Sufragio:

0
3

Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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