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Infecciones
del tracto urinario
Boyd L. Bailey Jr.

La infeccin del tracto urinario (ITU) es una causa de molestias significativas, morbididad a corto y a largo plazo y
prdida de productividad, que motiva cada ao unos 7-8
millones de visitas a las consultas de los mdicos y provoca alrededor de 100.000 episodios de pielonefritis con necesidad de hospitalizacin.1 Entre los nios, una de cada 20
mujeres y uno de cada 50 varones sufren al menos un episodio anual de ITU.2
Se han identificado cuatro principales grupos de riesgo3
de ITU adquirida en la comunidad: nias de edad escolar,
mujeres jvenes sexualmente activas (incluyendo las embarazadas), varones con obstruccin de origen prosttico y
ancianos. Este captulo estudia temas clnicos importantes
dentro de las siguientes categoras: ITU en nios; durante
el embarazo; inferior aguda no complicada en mujeres jvenes y recidivante en mujeres; pielonefritis aguda no complicada en mujeres jvenes; ITU complicada; en varones
jvenes; relacionada con el uso de sondas; bacteriuria asintomtica en pacientes no sondados; ITU crnica en los
ancianos y en los pacientes con lesiones de la mdula espinal. El objetivo principal del diagnstico y el tratamiento
de la ITU es la prevencin de complicaciones a largo plazo
y de anomalas progresivas que puedan afectar a la morbididad o la mortalidad en pocas posteriores de la vida.

Infecciones del tracto urinario

en los nios
La incidencia de infeccin con sntomas es similar en ambos sexos durante los 6 primeros meses de vida, pero en los
varones a partir de este tiempo, disminuye con rapidez. En
las mujeres, la incidencia permanece ms estable durante el
primer ao. En los 3 primeros meses de la vida los varones
se infectan con mayor frecuencia que las mujeres.2 Por lo
que respecta a los recin nacidos, la prevalencia es 3 veces
ms alta en los prematuros4. La incidencia aumenta de manera progresiva en las nias, con un pico pequeo y transi-

torio en la poca preescolar, para despus permanecer

constante hasta el comienzo de la actividad sexual. La bacteriuria asintomtica no se observa en los varones hasta
pocas avanzadas de la vida adulta, cuando comienzan los
problemas de obstruccin. En las mujeres la bacteriuria
asintomtica aparece durante la primera infancia, y su frecuencia se mantiene constante hasta el final de la segunda
dcada de la vida.1
Los principales factores relacionados con el husped
que favorecen el desarrollo de ITU comprenden edad temprana (primera infancia), ser mujer, anomalas de los mecanismos de defensa, alteraciones del tracto urinario, actividad sexual y maniobras instrumentales.4 En los nios
sin anomalas del tracto urinario, la colonizacin bacteriana periuretral constituye un factor de riesgo para ITU por
razones poco claras.5
La Escherichia coli es responsable de hasta el 80 % de los
casos de ITU.2, 4 En los recin nacidos y en los pacientes con
cuadros complicados deben tenerse en cuenta tambin:
Proteus mirabilis (principalmente en los varones), Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, especies Enterobacter, Staphylococcus aureus (sobre todo en los nios
mayores), Streptococcus viridans, enterococos y Candida
albicans.4
Diagnstico
Anlisis y cultivo de orina
En un lactante o nio pequeo con fiebre, el diagnstico
diferencial debe incluir siempre la posibilidad de infeccin del tracto urinario. El anlisis de orina en busca de
piuria y bacteriuria no es lo suficiente sensible como para
descartar la ITU sin hacer un cultivo.4 Una muestra de orina recogida correctamente (sondaje uretral o aspiracin
suprapbica en los lactantes), permite establecer un diagnstico de presuncin si se encuentra cualquier nmero de
bacterias y ms de 5 leucocitos por campo de alta ampliacin (caa).6
Tcnicas de diagnstico por la imagen
Las tcnicas de diagnstico por la imagen se deben emplear
despus del primer episodio de ITU en nias menores de
5 aos, en nios de cualquier edad, en chicas mayores sin
actividad sexual con ITU recidivante y en cualquier nio o
nia con pielonefritis.6 Se sigue discutiendo cul es el mejor mtodo radiolgico para evaluacin de la ITU.7 El tema
se centra en el papel de la cistografa radioisotpica (CRI)
y la gammagrafa de la corteza renal (GCR), y en decidir si
tales mtodos pueden sustituir o utilizarse en combinacin
con las tcnicas tradicionales de ecografa, cistouretrografa miccional (CUGM) y pielografa intravenosa (PIV).
La cistografa radioisotpica, un mtodo que emplea la
imagen gammagrfica, proporciona informacin similar a
la de la CUGM sin necesidad de contraste y con la posible
ventaja de una significativa menor exposicin a la radiacin.8 La GCR, un estudio gammagrfico en el que se
utiliza Tc99m con cido dimercaptosuccnico (DMSA), proporciona una imagen grfica y una estimacin del porcentaje aportado por cada rin a la funcin renal total.9
Hasta cierto punto la imagen renal refleja tambin la pre-

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Boyd L. Bailey Jr.

sencia de tejido cicatrizal. La ecografa ofrece la ventaja obvia de ser una prueba no invasiva, til para descartar la
presencia de obstruccin. La PIV proporciona informacin
estructural extensa, aunque la tumefaccin transitoria en
casos de infeccin disminuye la capacidad predictiva de
esta prueba. La CUGM ofrece informacin completa sobre
el tracto urinario inferior y permite graduar la intensidad
del reflujo.9
La evaluacin preferida en los nios ha evolucionado
de acuerdo con un proceso diagnstico que se puede expresar con una serie de cuatro interrogantes:10
1. Existe alguna anomala estructural del tracto urinario
que cause estasis de orina y predisponga a la infeccin?
La ecografa sigue siendo la prueba de eleccin para
descartar la presencia de dilatacin ureteral. Cuando es
positiva suelen resultar necesarias pruebas ms especficas.
2. El paciente presenta reflujo vesicoureteral (RVU)? En
este aspecto la prueba de eleccin es la cistografa mediante CUGM tradicional o CRI. La CRI puede ser adecuada en todos los casos, pero el debate se centra sobre
todo en su utilidad para las nias con signos de disfuncin vesical y los nios con sospecha de anomalas del
tracto urinario inferior. Al respecto prevalecen las preferencias del clnico y de la institucin.
3. Existe pielonefritis aguda? La ecografa y la PIV no son
lo suficientemente sensibles para descartar la pielonefritis. Se considera que la GCR es la prueba ms sensible
y especfica, y adems puede proporcionar informacin
adicional sobre la afectacin parenquimatosa, lo cual en
ocasiones modifica el tratamiento.
4. Existe esclerosis renal? Las cicatrices pequeas no
apreciables en la ecografa ni en la PIV quiz se puedan
identificar mediante GCR. Tal vez tenga importancia
llevar a cabo una GCR 4 meses despus de la infeccin
para comprobar la existencia de una cicatriz pequea y
evaluar ms adelante su posible aumento de tamao.
En tal caso la GCR puede seguirse de un cistograma en
busca de RVU oculto. La GCR tambin puede desempear un papel importante para establecer el grado de
lesin previa cuando la historia no est clara.10
Tratamiento
El diagnstico precoz y el tratamiento temprano de la ITU
tienen importancia crucial en los lactantes y los nios
pequeos. En casos de reflujo vesicoureteral o de otras
anomalas del tracto urinario, el tratamiento inmediato reduce el peligro de esclerosis renal.
A los recin nacidos con sntomas se les debe tratar
durante 7 a 10 das mediante una combinacin de ampicilina y gentamicina por va parenteral. Los lactantes pequeos con ITU, los nios con evidencia clnica de pielonefritis aguda y los casos de infeccin del tracto alto asociada
con anomalas urolgicas o intervenciones quirrgicas, se
pueden tratar con la combinacin de ampicilina y un aminoglucsido o de una cefalosporina y un aminoglucsido.4
Para la ITU no complicada se pueden emplear frmacos orales, entre ellos amoxicilina, ampicilina, acetilo de
sulfisoxazol, trimetoprima-sulfametoxazol, nitrofuranto-

na o cefalosporinas. El tratamiento antibitico de la bacteriuria asintomtica en los nios es objeto de debate basado
en ciertos datos: existen pocas pruebas de que pueda prevenirse la lesin renal o la disminucin de la funcin; se
puede llevar a cabo la sustitucin de un microorganismo
con virulencia baja por otro ms virulento, y la administracin de antibiticos a los nios puede tener efectos secundarios desconocidos a largo plazo.4 Una actitud razonable en casos de bacteriuria asintomtica consiste en
tratar a los nios menores de 5 aos y a los que presentan
anomalas estructurales del tracto urinario.

Infecciones del tracto urinario

durante el embarazo
Las embarazadas con ITU experimentan un riesgo aumentado de dar a luz hijos de peso bajo al nacer, prematuros,
prematuros con peso bajo o pequeos para la edad gestacional. Adems, tambin aumenta la probabilidad de parto
prematuro, hipertensin/preeclampsia, anemia y amnionitis. Existen pruebas convincentes de que la ITU disminuye
el peso al nacer de los lactantes por facilitar el parto prematuro, ms que por retrasar el crecimiento11 (captulo 12).
El riesgo de pielonefritis por bacteriuria previa al parto
puede llegar al 30 %. La identificacin y la erradicacin de
la bacteriuria disminuyen ese riesgo hasta menos del 5 %.
Se calcula que la prevalencia de bacteriuria previa al parto
oscila entre el 2 % y el 12 %, y que aumenta en relacin con
la edad, la paridad y el nivel socioeconmico bajo.12
Se ha sugerido que el momento ptimo para el cribado de la infeccin del tracto urinario en todas las embarazadas oscila alrededor de las 16 semanas de gestacin (captulo 11). Aunque la primera visita prenatal suele tener
lugar antes de la semana 16, un mtodo prctico para el
cribado consiste en hacer un cultivo de orina en la primera visita. Si es negativo no se necesitan ms cultivos, a menos que exista historia de ITU previa o que aparezcan sntomas. Si el cultivo revela $ 105 unidades formadoras de
colonias (UFC)/ml, se debe repetir para mejorar la especificidad de un solo resultado. Si el cultivo repetido tambin
es positivo, se administra tratamiento para la bacteriuria
asintomtica.12
Como en las mujeres no embarazadas, E. coli es la causa
ms comn de ITU durante el embarazo y se encuentra
en ms del 80 % de todos los cultivos. Entre los dems grmenes se incluyen especies Enterobacter, especies Klebsiella,
especies Proteus, enterococos y Staphylococcus saprophyticus.
La primera preocupacin relacionada con el tratamiento
durante el embarazo es la seguridad de los antibiticos. Se
consideran razonablemente seguras las penicilinas, las cefalosporinas y la metenamina. Se debe actuar con precaucin
cuando se empleen sulfamidas [reaccin alrgica, kernicterus,deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)],
aminoglucsidos (toxicidad renal y sobre el VIII par craneal),
nitrofurantona (neuropata, deficiencia de G6PD), clindamicina (reaccin alrgica, colitis seudomembranosa) y estolato de eritromicina (hepatitis colestsica).12, 13

95. Infecciones del tracto urinario

Para la bacteriuria asintomtica se emplea un ciclo de

3 a 7 das con antibiticos elegidos teniendo en cuenta la
seguridad. Existe poco apoyo para el tratamiento mediante una sola dosis, aunque en las embarazadas con historia
de ITU recidivante o en las que desarrollan ITU al principio del embarazo se puede emplear una sola dosis profilctica despus del coito. Se consideran dosis orales nicas, apropiadas para su empleo despus del coito, las de
250 mg de cefalexina o 50 mg de nitrofurantona.14 La
pielonefritis se trata igual que en las mujeres no embarazadas.12

Infeccin aguda del tracto

urinario inferior no complicada
en mujeres jvenes
El riesgo de ITU se incrementa con las relaciones sexuales,
el retraso de la miccin poscoital, el empleo de diafragmas
y geles espermicidas, y el antecedente de ITU recidivante.15 Estas infecciones pueden adoptar tres formas: cistitis
aguda, uretritis aguda o vaginitis.16
Entre los patgenos causantes de cistitis se incluyen E.
coli, Staphylococcus saprophyticus, especies Proteus y especies
Klebsiella. Los sntomas son de comienzo sbito, intensos y
habitualmente mltiples: disuria, polaquiuria y miccin
imperiosa. Tambin pueden aparecer dolor suprapbico y

851

dolorimiento y a veces dolor en la zona lumbar. Suele existir piuria y en ocasiones se encuentra hematuria.
Los patgenos causantes de uretritis comprenden Chlamydia trachomatis, N. gonorrhoeae y virus del herpes simple. Los sntomas suele ser de comienzo gradual, leves (disuria y quizs exudado vaginal y hemorragia por cervicitis
concomitante) y acompaados de dolor en la regin inferior del abdomen. La sospecha se plantea si existe historia
de una pareja sexual nueva o evidencia de cervicitis en la
exploracin. Se suele encontrar piuria.
Los patgenos causantes de vaginitis comprenden especies Candida y Trichomonas vaginalis. Los sntomas consisten en exudado vaginal con mal olor, prurito, dispareunia y
disuria de origen externo, sin polaquiuria ni miccin imperiosa. Rara vez se encuentran piuria y hematuria (captulo 102).
En los casos sin complicaciones, el tratamiento emprico razonable para la sospecha de cistitis antes de identificar el microorganismo causal, se basa en un ciclo de tres
das con cualquiera de los frmacos siguientes: trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX), trimetoprima, norfloxacino, ciprofloxacino, ofloxacino, lomefloxacino o enoxacino (tabla 95.1). Si existen factores de riesgo como
diabetes, sntomas durante ms de 7 das, antecedentes de
ITU poco tiempo antes, empleo de diafragma o edad superior a 65 aos, se puede administrar un ciclo de 7 das con
los mismos frmacos.16
Para la cistitis durante el embarazo puede utilizarse un
ciclo de 7 das con amoxicilina oral, nitrofurantona ma-

TABLA 95.1. Pautas de antibiticos para el tratamiento y la profilaxis de la cistitis y la pielonefritis de los adultos

Antibitico

Va oral (cistitis)

Amoxicilina
Ampicilina
Trimetoprima
Trimetoprimasulfametoxazol
Norfloxacino
Ciprofloxacino
Ofloxacino

250 mg/8 h

Lomefloxacino
Enoxacino
Nitrofurantona
macrocristalina
Cefalexina
Cefpodoxima proxetilo
Cefixima
Ceftriaxona
Gentamicina

400 mg/da
400 mg/12 h
100 mg/6 h

Va oral
(pielonefritis e ITU
no complicada)

Va parenteral

Profilaxis diaria

Dosis nica
poscoital

500 mg/8 h
1 g/6 h

100 mg/12 h
160 ms 800 mg/12 h 160 ms 800 mg/12 h

100 mg/24 h
160 ms 800 mg/12 h 40 ms 200 mg/24 h

400 mg/12 h
250 mg/12 h
200 mg/12 h

200 a 400 mg/12 h

100 mg/12 h
400 mg/da

400 mg/12 h
500 mg/12 h
200 mg y despus
300 mg/12 h
400 mg/da
400 mg/12 h

200 mg/24 h

200 mg/12 h
400 mg/da

Imipenem-cilastatn
Ampicilina-sulbactam
Ticarcilina-clavulanato
Piperacilina-tazobactam
Aztreonam
Fuente: adaptada de Pfau y Sacks,14 Stamm y Hooton16 y Johnson.17

1-2 g/da
1 mg/kg de peso
corporal/8 h o
3-5 mg/kg/24 h
250-500 mg/6-8 h
1,5 g/6 h
3,2 g/6-8 h
3,375 g/6-8 h
1 g/8-12 h

100 mg/24 h

50 mg

250 mg/da

250 mg

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Boyd L. Bailey Jr.

crocristalina, cefpodoxima proxetilo o TMP-SMX. En las

mujeres embarazadas se deben evitar las fluoroquinolonas,
y la gentamicina exige precaucin debido a la posible toxicidad sobre el VIII par del feto. La combinacin TMP-SMX
no ha sido aprobada para su uso durante el embarazo, pero
es muy utilizada. Una vez identificado el organismo causal
se puede cambiar el antibitico.16

Cistitis recidivante en mujeres

La cistitis recidivante se puede deber a recada o a reinfeccin. La recada se define como una recidiva por el mismo
patgeno dentro de las dos semanas siguientes a la terminacin del tratamiento. La reinfeccin se define como una
recidiva por una especie diferente o por una cepa distinta
de la misma especie dentro de las dos semanas siguientes a
la terminacin del tratamiento. En caso de recidiva se debe
descartar la presencia de alguna anomala urolgica y el
perodo de tratamiento se ampla a, por ejemplo, 2-6 semanas. Para la reinfeccin es til la siguiente estrategia: si
la mujer est utilizando un espermicida y un diafragma, se
recomienda cambiar el mtodo de anticoncepcin. Si el
nmero de episodios de ITU es inferior a tres por ao,
el mdico o la misma paciente puede iniciar el tratamiento cuando aparecen sntomas, empleando una pauta de dosis nica o un ciclo de tres das. Cuando el nmero de episodios de ITU es igual o superior a tres por ao se debe
considerar la relacin con el coito. Si la infeccin no guarda relacin con el coito se recomienda un antibitico a
dosis baja administrado a diario o tres veces a la semana. El
rgimen se suele continuar durante 6 meses o un ao. Si los
episodios de ITU guardan relacin con el coito quiz sea
preferible una pauta de dosis nicas despus de las relaciones sexuales (tabla 95.1).
La ITU recidivante en mujeres no suele ser atribuible a
defectos anatmicos predisponentes, y la mayora de los
casos se hallan relacionados con una predisposicin biolgica subyacente o con conductas que favorecen la infeccin del tracto urinario.17 Aunque los mtodos de limpieza
perineal proporcionan proteccin parcial, quiz sea ms
eficaz la terapia antimicrobiana oral. Se puede utilizar en
forma de profilaxis crnica, profilaxis poscoital o terapia
autoadministrada intermitente.

Pielonefritis aguda no complicada

en mujeres jvenes
La pielonefritis no complicada cursa con datos sugestivos de
afectacin e inflamacin de los tejidos del tracto urinario
superior, como fiebre y dolor lumbar. Resulta improbable
que tengan importancia los factores subyacentes relacionados con la respuesta del husped. Los grmenes causales
suelen ser muy susceptibles a la mayora de los antibiticos.
Los patgenos tpicos de la pielonefritis aguda no complicada en mujeres jvenes comprenden E. coli, Proteus mi-

rabilis, Klebsiella pneumoniae y Staphylococcus saprophyticus. El tratamiento ambulatorio es razonable para los casos
leves y moderados sin nuseas ni vmitos. Se aconseja un
ciclo de 10 a 14 das con alguno de los siguientes frmacos
por va oral: TMP-SMX, norfloxacino, ciprofloxacino,
ofloxacino, lomefloxacino o enoxacino (tabla 95.1). Para
los cuadros graves o con posible sepsis de origen urolgico
que requieren hospitalizacin puede emplearse el siguiente rgimen parenteral: TMP-SMX, ceftriaxona, ciprofloxacino, gentamicina (con o sin ampicilina) o ampicilinasulbactam hasta que desaparezca la fiebre, y despus
TMP-SMX, norfloxacino, ciprofloxacino, ofloxacino, lomefloxacino o enoxacino por va oral (tabla 95.1) hasta
completar un ciclo de 14 das.16
Durante el embarazo resulta aconsejable la hospitalizacin y pueden emplearse los siguientes frmacos por va
parenteral: ceftriaxona, gentamicina (con o sin ampicilina), aztreonam, ampicilina-sulbactam o TMP-SMX hasta
que desaparezca la fiebre, y despus amoxicilina, amoxicilina-clavulanato, una cefalosporina o TMP-SMX por va
oral hasta completar un ciclo de 14 das.16

Infeccin del tracto urinario

complicada
Desde el punto de vista clnico, una ITU complicada se
puede presentar igual que la no complicada. La infeccin
complicada ocurre en un tracto urinario con trastornos
funcionales, metablicos o anatmicos que predisponen a
los procesos infecciosos ms graves, incluyendo la participacin de grmenes resistentes.
Los patgenos tpicos de las infecciones del tracto urinario complicadas comprenden E. coli, especies Proteus, especies Klebsiella, especies Pseudomonas, especies Serratia,
enterococos y estafilococos. El tratamiento ambulatorio es
razonable para los cuadros leves y moderados sin nuseas ni
vmitos. Los mejores antibiticos orales para administracin durante 10 a 14 das son norfloxacino, ciprofloxacino,
ofloxacino, lomefloxacino o enoxacino. Tambin se pueden emplear TMP-SMX, amoxicilina o cefpodoxima proxetilo. Para los cuadros graves y la posible sepsis de origen
urolgico son necesarios la hospitalizacin y el tratamiento parenteral con ampicilina y gentamicina, ciprofloxacino,
ofloxacino, ceftriaxona, aztreonam, ticarcilina-clavulanato,
piperacilina-tazobactam o imipenem-cilastatn hasta que
ceda la fiebre y despus TMP-SMX, norfloxacino, ciprofloxacino, ofloxacino, lomefloxacino o enoxacino por va oral
hasta un total de 14 a 21 das.16

Infeccin del tracto urinario

en varones jvenes
En ausencia de alteraciones urolgicas estructurales subyacentes, los factores de riesgo para ITU en los varones j-

95. Infecciones del tracto urinario

venes comprenden homosexualidad, ausencia de circuncisin18 y pareja sexual colonizada por patgenos urinarios.16 El tratamiento de la cistitis sintomtica sin factores predisponentes obvios requiere un cultivo de orina
para identificar el patgeno. Este paso establece la sensibilidad y ayuda a definir la recada o la reinfeccin en caso de
recidiva. Una vez obtenida la muestra para cultivo se inicia un ciclo de 7 das con TMP-SMX, trimetoprima o una
fluoroquinolona.16
Se ha discutido la utilidad de realizar una evaluacin
concienzuda despus de la ITU para descartar anomalas
urolgicas.19, 20 Cuando tal evaluacin se lleva a cabo en varones jvenes que han respondido al tratamiento, la probabilidad de encontrar un defecto del tracto urinario es
baja.17

Infecciones del tracto urinario

relacionadas con sondas
La mortalidad de la ITU aumenta tres veces en los pacientes hospitalizados con una sonda permanente. En caso de
sondaje a corto plazo, E. coli es el germen ms frecuente seguido por Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae,
Proteus mirabilis, Staphylococcus epidermidis y enterococos.21 En caso de sondaje a largo plazo la infeccin significativa se puede deber a grmenes ordinariamente no patgenos urinarios, como Providencia stuartii o Morganella
morganii. En los pacientes que reciben antibiticos quizs
se aslen levaduras.21
El tratamiento envuelve tres tipos de medidas: prevencin, antimicrobianos para la bacteriuria asintomtica adquirida y la infeccin del tracto inferior con sntomas, y
antimicrobianos para la infeccin del tracto alto con sntomas (complicada). La prevencin se centra en evitar el sondaje si es posible. Si el cateterismo se considera imprescindible, se deben minimizar su duracin y emplear un
sistema de drenaje cerrado. En caso de sondaje a corto plazo, de 3 a 14 das, se ha demostrado la utilidad de la administracin profilctica diaria de norfloxacino, ciprofloxacino o amoxicilina.17 Para la bacteriuria asintomtica
adquirida y la infeccin del tracto urinario inferior con
sntomas despus del sondaje a corto plazo, una sola dosis
de TMP-SMX (320-1.600 mg) se ha mostrado tan eficaz
como un ciclo de 10 das.22

Bacteriuria asintomtica
en pacientes sin sonda
Excepto en casos de embarazo o ciruga urolgica previa,
la deteccin selectiva de la bacteriuria asintomtica no
tiene valor aparente. Incluso entre los ancianos, en los que
parece existir una asociacin entre bacteriuria asintomtica y mortalidad, no se ha demostrado una relacin
causal.16

853

Infeccin del tracto urinario

crnica en los ancianos
La incidencia de bacteriuria se hace prcticamente nula en
los varones despus de la primera infancia, y vuelve a aumentar al final de la vida adulta cuando entran en juego
factores obstructivos. En los ancianos aumenta la frecuencia de infeccin con sntomas y de bacteriuria asintomtica. La incidencia de ITU se eleva de manera progresiva en
ambos sexos con el transcurso de los aos durante la ltima parte de la vida.1 El lugar de residencia ayuda a predecir la incidencia. Se han calculado las cifras siguientes para
sujetos de edad superior a 65 aos: en el hogar 20 % de las
mujeres y 10 % de los varones y en residencias de ancianos
25 % de las mujeres y 20 % de los varones. En los hospitales
la incidencia es alta en ambos sexos.23 Durante la vejez se
observa un patrn dinmico de afectacin con rotacin rpida entre los casos de bacteriuria y de ITU.23
Al llegar a la edad avanzada entran en juego muchos
factores que tienden a equilibrar la frecuencia de ITU en
los varones y las mujeres: falta de estrgenos en las mujeres, deficiencia de la secrecin prosttica en los varones24 y
anomalas relacionadas con la adherencia bacteriana en
ambos sexos23 (captulo 24).
Mientras que la E. coli y el Staphylococcus saprophyticus
son las causas ms comunes de ITU en los adultos jvenes, en los ancianos se aprecia un cambio significativo de
los microorganismos causales. En particular no suele encontrarse S. saprophyticus. La infeccin por E. coli disminuye de frecuencia en las mujeres, y en los varones pueden
predominar los grmenes grampositivos.25 Este cambio
hacia patgenos distintos de E. coli puede atribuirse a un
aumento de la frecuencia de hospitalizacin en los individuos de edad avanzada.23
Un tema de debate que en la actualidad se ha ido aclarando es que la bacteriuria asintomtica no parece modificar la mortalidad en las mujeres ancianas.26 Los estudios
previos haban apuntado en ambas direcciones,27 y algunos
de ellos demostraron con claridad un aumento de la incapacidad funcional aunque no estuviese claro el efecto sobre
la mortalidad.28
En esencia la infeccin del tracto urinario inferior se
presenta con disuria, polaquiuria y miccin imperiosa. La
infeccin del tracto urinario superior se puede manifestar
con signos de fiebre, escalofros y dolor y molestias en la
zona lumbar. En un porcentaje significativo de casos, quizs en el 20 %, tales signos y sntomas faltan o estn oscurecidos por un cuadro en el que predomina la alteracin
del estado mental, junto con sntomas y signos gastrointestinales variables (nuseas y vmitos, molestias abdominales) e incluso sntomas respiratorios.23 Por otra parte, no
todas las alteraciones inespecficas del estado mental
pueden atribuirse a ITU y resulta incorrecto centrarse slo
en la terapia antibitica.24 Una cuestin difcil de aclarar
es si la bacteriuria tiene carcter realmente asintomtico en
los ancianos. El anlisis de orina es algo ms fiable en los
varones que en las mujeres, pero por desgracia no permite
prescindir del cultivo en los ancianos, a diferencia de lo que
sucede muchas veces en las personas ms jvenes.

854

Boyd L. Bailey Jr.

El tratamiento de la ITU en los ancianos se estudia en

apartados especficos de este captulo: infeccin recurrente en las mujeres, ITU complicada e ITU relacionada con el
uso de sondas. Los antibiticos de eleccin se enumeran en
la tabla 95.1. El consumo regular de zumo de arndano
(300 ml/da) parece disminuir la frecuencia tanto de bacteriuria como de piuria, con descenso del nmero de infecciones sintomticas y del uso de antibiticos.29

Infeccin del tracto urinario

y lesiones de la mdula espinal
Los factores especiales que aumentan el riesgo de ITU en
los pacientes con lesiones de la mdula espinal comprenden distensin vesical, reflujo vesicoureteral, miccin a
presin alta, gran residuo despus de la miccin, presencia
de clculos en el tracto urinario y obstruccin del tracto de
salida.30 El control de los riesgos de infeccin se centra
primariamente en el drenaje apropiado de la vejiga. Durante la dcada de los aos 60 se demostr el valor del sondaje intermitente para reducir el peligro de bacteriuria
significativa.31 El desarrollo de bacteriuria es seguro en
pacientes con una sonda permanente o un catter suprapbico. Aunque no se conocen bien las causas, la bacteriuria y la frecuencia de ITU con sntomas disminuyen
mediante el sondaje intermitente. Adems, es preferible que este sondaje lo realice el mismo paciente en vez de
un cuidador.30 Existen numerosas variaciones de la tcnica de sondaje intermitente. El principal factor predictivo
para mejorar la evolucin es la utilizacin del sondaje intermitente en vez de la colocacin de una sonda permanente.

Los signos y sntomas diagnsticos presentan sensibilidad y especificidad escasas.30 En general se considera que la
presencia de piuria es el mejor indicador de ITU.

Guas para la obtencin

de muestras de orina
y la interpretacin
de los resultados de laboratorio
Los grmenes causantes son poco numerosos, pero cada
vez se percibe ms la necesidad de medidas de cribado ms
eficaces y adecuadas desde el punto de vista cronolgico
para aclarar la probabilidad de ITU. La prueba de cribado
ideal para ITU debera ser muy sensible y excluir con certeza la enfermedad en caso de resultado negativo, eliminando as la necesidad de pruebas ms costosas de cultivo y
sensibilidad a los antibiticos. Esa prueba ideal tambin
debera ser muy especfica para la deteccin o identificacin de la enfermedad, con el fin de permitir el inicio del
tratamiento emprico mientras se esperan los resultados de
los cultivos y de las pruebas de sensibilidad. Por desgracia
no existe tal prueba de cribado ideal.
Piuria
Desde un punto de vista prctico, la piuria es un signo de
lesin del husped que puede medirse con facilidad. El
mtodo ms exacto o patrn estndar para definir la
piuria significativa est basado en medir cuantitativamente la eliminacin de leucocitos por unidad de tiempo. Existen pruebas de que la excrecin significativa corresponde a
unos 400.000 leucocitos/h.32 Es evidente que esta medi-

TABLA 95.2. Informacin diagnstica proporcionada por las pruebas de cribado comunes, individualmente
y en diversas combinacionesa
Prueba de cribado
Nitrito (presente o ausente)
Bacterias
Orina centrifugada no teida (2 + en una escala de 0 a 4 +)
Orina no centrifugada, tincin con Gram (1/caa)
Piuria microscpica
Centrifugada (5 leucocitos/caa)
No centrifugada (50 leucocitos/mm3)
Leucocitos + bacterias
Centrifugacin estndarb
Centrifugacin potenciadac
Esterasa leucocitaria (presente o ausente)
Esterasa leucocitaria + nitrito
Azul de metileno (pirina)
Uriscreen
Bac-T-Screen
Chemstrip LN
a Los

Sensibilidad

Especificidad

Valor predictivo
positivo

Valor predictivo
negativo

0,5

0,95

10,00

0,53

0,75
0,8

0,8
0,85

3,75
5,33

0,31
0,24

0,6
0,65

0,85
0,9

4,00
6,50

0,47
0,39

0,66
0,85
0,2
0,5
0,6
0,9
0,9
0,9

0,99
0,98
0,95
0,98
0,98
0,9
0,7
0,7

66,00
42,50
4,00
25,00
30,00
9,00
3,00
3,00

0,34
0,15
0,84
0,51
0,41
0,11
0,14
0,14

valores se han tomado de varias fuentes,34-41 fueron redondeados por los autores y representan cifras razonables para uso en la prctica clnica.
leucocitos/caa + cualquier bacteria en orina centrifugada.
c 10 leucocitos/caa + cualquier bacteria en la tincin con Gram.
caa: campo de alta ampliacin.
b5

95. Infecciones del tracto urinario

TABLA 95.3. Umbrales sugeridos del recuento de colonias

en los cultivos para definir la bacteriuria significativa
Contexto clnico
Lactantes y nios
Miccin
Catter
Aspirado suprapbico (ASP)
Dispositivo de recogida externo

Bacteriuria significativa
(UFC/ml)
$ 103
$ 103
$ 103
$ 104

Adultos
Recogida limpia de la porcin media del chorro
Mujeres
Asintomticas
$ 105
Con sntomas
$ 102
Varones
$ 103
Sondaje de entrada y salida (sin dificultades)
$ 102
Sonda permanente crnica
$ 102
Sonda permanente o ASP en lesiones
Cualquier nmero de
espinales
colonias detectables
Dispositivo de recogida externo
$ 105
Dispositivo de recogida, tipo preservativo,
$ 104
en pacientes con lesiones espinales
Fuente: los datos estn tomados de Cardenas y Hooton30 y Eisenstadt y
Washington.41 UFC: unidades formadoras de colonias.

cin resulta laboriosa, lo cual explica la popularidad de

las pruebas de cribado ms rpidas y simples, aunque tambin menos exactas. Entre ellas se incluyen el examen microscpico de la orina centrifugada en una cmara de
recuento (leucocitos/mm3), el examen de la orina centrifugada entre porta y cubre (leucocitos/caa) y la determinacin de esterasa leucocitaria.33 En general, el nmero de
leucocitos/caa corresponde aproximadamente al 11 % de
los leucocitos/mm3.34 La informacin diagnstica proporcionada por dichas pruebas se resume en la tabla 95.2.33-41
Bacteriuria
La ITU se puede definir como presencia de un nmero significativo de bacterias patgenas en una muestra de orina
recogida de forma apropiada.33 El cultivo de orina se considera el patrn estndar para definir la bacteriuria significativa. Todas las dems pruebas son simplemente
instrumentos de cribado elegidos como soluciones de
compromiso entre rapidez y simpleza del mtodo y su
exactitud. Las pruebas ms comunes son la microscopia directa y la determinacin de nitritos. Se han utilizado mltiples mtodos de exactitud variable.40 La tabla 95.2 enumera algunas pruebas de cribado utilizadas con frecuencia
y que proporcionan informacin diagnstica aproximada.
Cultivo de orina
No conviene olvidar que aunque el cultivo se usa universalmente como patrn estndar de bacteriuria significativa en las ITU, con el que se comparan las dems tcnicas,
no constituye una prueba perfecta y est lejos de ofrecer un

855

100 % de sensibilidad y especificidad. Los mtodos de cultivo bacteriano comprenden, por orden de exactitud predictiva decreciente, el cultivo cuantitativo (mtodo de vertido en placa), el cultivo semicuantitativo (mtodo de
siembra mediante rayas superficiales) y el cultivo miniaturizado (papel de filtro, tubo con rollo y placa de inmersin). El recuento de colonias representativo de bacteriuria
significativa vara en relacin con factores como edad, sexo,
localizacin anatmica de la infeccin y sntomas. Aunque
el cultivo de orina se considera como patrn estndar
para definir la bacteriuria significativa, el nivel de significado no es uniforme en todo el espectro clnico de la enfermedad. La tabla 95.3 muestra las cifras de colonias que en
la actualidad pueden considerarse indicadoras de bacteriuria significativa.30, 41

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