DENGUE

Manejo en Nios
Actualizacin sobre la Prevencin y Control de las Enfermedades Epidmicas en R.D.
Dra. Virgen Gmez Alba
Pediatra Infectolga
Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral
30 Y 31 de octubre 2013

Conflictos de Inters
El uso de las imgenes de nuestros pacientes
fue autorizada por sus padres o tutores con
fines de educacin continuada.
La finalidad de las mismas es el aprendizaje
visual para mejora de la atencin al paciente
con dengue y, por tanto, tratar de reducir la
alta letalidad en R. D.
DEI

Un buen gerente de salud

salva enfermos con dengue

Objetivo del manejo Dengue

Prevenir el
Shock
irreversible

Organizacin de la atencin

DEI

Abordaje del paciente con Dengue

DEI

Clasificacin clnica en
Unidad Dengue (UD)
Signos vitales
c15-/30 min

DEI

Signos vitales
c/2h

Signos vitales
c/6h

19

Dengue Grave
Las rutas a la muerte

Cerebro

Hgado

Hemorragia

Corazn
Choque

Revisin Algoritmo manejo dengue 2013

Dengue sin Signos de

Alarma

Dengue Grave;
Extravasacin
masiva/shock

DEI

Dengue sin Signos de Alarma,

Comorbilidad o Grupos de Riesgo

Dengue grave:
Participacin de
rganos: Encefalitis

Dengue con Signos de Alarma

Dengue grave:
Sangrado masivo

P/B caso dengue

Toma de decisiones
Es dengue?
En cual fase esta?

Febril
Crtica
recuperacin

Presenta signos de alarma?

Cual es el estado hemodinmico e hidratacin?
Tiene shock?
DEI

Abordaje: fases enfermedad

Fase febril

Fase critica

3-7 das

48-72 hs

Fiebre, mialgias,
exantema, anorexia,
nauseas, diarrea,

Manejo hipovolemia

Complicaciones:

dolor abdominal leve,

fotofobia

Cada de fiebre:
signos de alarma

Fase
convalecencia

Manejo shock reversible

Hipervolemia, Infecciones
Disminuyen y cesan
sangrados, derrames,
aumenta la diuresis
Exantema tardo
Manejo adecuado:
Egreso < 4 dias

Evolucin :
Mejora
grave

Prevenir shock
irreversible

Convalecencia
Cefalea, cansancio,
mialgias, artralgia

Manejo de acuerdo a Clasificacin

DEI

Dengue sin
signos de
alarma

Grupos de
riesgo y/o
comorbilidad

Dengue con
signos de
alarma

Dengue
Grave

Grupo A

Grupo B

Grupo C

Grupo D

Ambulatorio

Ingreso
Unidad
Dengue

Ingreso
Unidad
Dengue

UCIP
Unidad
Dengue

Notificar de inmediato

Manejo
Todos los grupos
Vigilar continuamente
aparicin signos de alarma
Registrar los signos vitales de acuerdo a la fase de la enfermedad

c/6 hs, c/ 4 hs, c/1/2 h , continuo y de acuerdo a evolucin

Signos vitales
Temp

FC

PA

PAM

FR

DMH

Grupo A
Sin signos de alarma
Tolera la va oral
Diuresis normal

Manejo en casa
Control ambulatorio
Educar a los padres
DEI

Hemograma c/ 24 h
hasta 48 h despus
cada fiebre
Examen de orina

Manejo
Hidratacin Oral
Abundantes lquidos orales, ofrecer SRO, jugos de
frutas , sopas,etc. con frecuencia
Nios <2 aos: 50-100 ml (2-3 oz/vez)
Nios >2 aos: 100-200 ml (1/2-1 vaso/vez)
Confirmar diuresis al menos 4 veces/da
DEI

Manejo

DEI

Reposo
Alimentacin segn tolerancia
Sintomtico:
Acetaminofn va oral: (dosis mxima: 4g/da)
Nios: 10 a 15mg/kg/dosis
Evaluar c/ 24 h hasta 72 horas despus de la
cada de la fiebre
Uso de mosquitero

Recordar signos de alarma

Signos clnicos de alarma

Dolor abdominal intenso y sostenido
Vmitos persistentes
detectable
Acumulacin de lquidos clnicamente detectables
Sangrado especialmente en encas
Descenso abrupto de la temperatura

Grupo B
Sin signos de alarma y/o
Comorbilidad
< de 1 ao y > de 60 aos
No tolera la va oral
Riesgo social
Embarazadas
DEI

Signos vitales c/4

horas
Hidratacin oral
NO TOLERA VO lactato
de Ringer: 2-3 ml/kg/h

Evaluacin y manejo
de comorbilidad :
especialista
Recordar que calculo lquidos en obesos:
peso ideal para edad y sexo

Manejo
Reevaluacin c/ 4 horas
Signos vitales
Diuresis
Signos de alarma
Si buena evolucin:
Grupo A
Egreso 48 horas despus de la cada de la fiebre
Si aparicin signos de alarma:
Manejo Grupo C

DEI

Signo temprano y mas importante

de falla circulatoria temprana o
shock reversible en infantes

Taquicardia

DEI

Signos tempranos
Shock Hipovolmico adulto

Taquicardia +
Disminucin de la PAM

DEI

Recordar
Inicio choque:
Nios: taquicardia
Adultos: taquicardia + PAM baja

DEI

Choque: PAM baja > 15 minutos

Grupo C
Dengue con signos de alarma
Manejo

DEI

Ingreso en UD
Hemograma completo
Examen de orina
Grupo sanguneo
Otros considerando comorbilidades

Manejo
Hidratacin:
Lactato de Ringer:
Iniciar con 5-7 ml/kg/h por 1-2 horas
Segn respuesta clnica e hidratacin
Prximas 2-4 horas 3-5 ml/kg/h
Continuar con 2-3 ml/kg/h
DEI

Manejo
Re-evaluacin c/ hora

DEI

Si mejora clnica y de laboratorio

PAM entre media y mnima
Signos vitales estables
Diuresis normal (1-2 ml/kg/h)
Lactato de ringer: 2-3 ml/kg/h por 2 a 4 horas

Manejo
No mejora:
Lactato ringer 5-10 ml/kg/h por 1 o 2 horas.
Evaluar el estado clnico /c h
Buena respuesta: Grupo C
Respuesta inadecuada: Grupo D

DEI

Dengue grave/ Grupo C

Manejo UCIP
1. Extravasacin masiva de plasma: choque irreversible
2. Afectacin de rganos: miocarditis, hepatitis, encefalitis
3. Hemorragia masiva

DEI

Manejo
Por equipo mdico
Ingreso de preferencia en UCIP
Evaluacin clnica y monitorizacin continua
Laboratorio:
Hemograma completo
Examen de orina
Grupo sanguneo
Otros: Comorbilidad, afectacin de rganos
DEI

Manejo
Oxgeno terapia
Hidratacin
Lactato de Ringer: 5-10 ml/kg/h durante una hora
Si mejora clnica, lquidos segn estado
hemodinmico

DEI

Manejo
No mejora clnica ni de signos vitales
PAM por debajo de la mnima o PP < 20 mmHg:
Lactato de Ringer 20 ml/kg a chorro por 15 min
No mejora administrar carga 20 ml/kg
No mejora:
Evaluar sangrado: Hto
Evaluar cardiologia : si taquicardia o arritmia: miocarditis
Valorar comorbilidad
DEI

Manejo
Evaluacin clnica y monitorizacin continua
Signos vitales cada 15 a 30 minutos
Si hay mejora y estabilidad clnica, PAM entre
media y mnima: Grupo C

DEI

Manejo
Si choque o hipotensin:
Lactato de Ringer 20 ml/kg a chorro por 15 min
Si mejora, reducir lquidos segn evolucin:
10 ml/kg/h en 1 hora
5-7 ml/kg/h por 1-2 horas
3-5 ml/kg/h por 2-4 horas
2-3 ml/kg/h por 2-4 horas
DEI

Manejo
Si sospecha clnica sangrado y Hto bajo:
Paquete globular: 10 ml/kg
Si buena respuesta clnica: Grupo C
Si no mejora, reevaluar:
ICC, PAM >mxima: Reducir lquidos, mejora: Grupo C
Reevaluar comorbilidad y complicaciones:
Manejo de acuerdo a hallazgos clnicos, laboratorio y
comorbilidad.

DEI

Dengue grave con shock y SGIA y anemia

13 aos
2 das febril
Dengue confirmado hace 1 ao y
medio
Sangrado en borra de caf
Referida y llega asfigmica
Hb 10 grs. Y Hto 33%
Se pasan cargas:
10, 20 y 30 ml/kg con pobre
respuesta
Hemograma Hb 6 grs Hto 18.3 %
Transfunde pqte. globular con
respuesta adecuada y buena
evolucin
Egreso 72 horas buen estado general

Por que se mueren los nios con dengue?

1) Deteccin tarda
inicio de shock:
Taquicardia
2) Traslado inadecuado

Deteccin temprana y manejo

oportuno Shock reversible

48 horas despus

Extravasacin masiva
y sobrecarga de lquidos

Admisin UD : 09/dic/09, 03:30 pm
Criterio de ingreso: 82,000 PLT

Cada de la fiebre: 4to da de la enfermedad

12 horas afebril: 32 mil PLT, Hto 43%. 11:00 pm, PAM

Da 1 SSD

Da 2 SSD

Egreso 5 das despus SSD

DEI

Dengue grave por extravasacin y

sangrado masivos
Signos vitales: pulso:
160/min,
FR:58/min,
TA: 71.3/40.2,
PAM: 50.6
Temperatura: 36.5C
Hto: 47%,
GB: 15000,
PLT: 46,000
15 horas despus

Da 1 Shock

Da: 4 Fase recuperacin

Da: 10 sana

Extravasacin masiva
y sobrecarga de lquidos

PAM 110 mmHg

Ingreso UCIP

Diuresis 18.9 ml/kg/hora

Suspender lquidos EV

Orecer agua y jugos

signos vitales c/ hora

24 horas : PAM normal, estable, alimentndose

Egreso 48 horas

DEI

Dengue grave participacin de rganos

hepatitis, encefalitis, miocarditis

Monitoreo continuo de signos vitales

Balance hidroelectroltico estricto y del equilibrio

cido-bsico

Oxigenacin si hay hipoxemia

Monitoreo cardiaco constante

Diuresis media horaria

Sonografa abdominal y/o radiografa de trax, segn

criterio medico.

Hemograma y otros exmenes de acuerdo a criterio

medico: LCR, enzimas hepticas (Transaminasas > 1,000

UI) , eco cardiograma, etc
DEI

RESUMEN
Taquicardia, PAM
Manejo oportuno
Evolucin satisfactoria
Virus:

Niveles
sricos IL8

Liberan
citoquinas

No deteccin
Manejo tardo
Inadecuado

Hipoxia

Acidosis

Aumento
permeabilidad
endotelio vascular

Extravasacin

Hipovolemia
Shock

Manejo adecuado

Shock reversible
Vasodilatacin
perifrica
Vasoconstriccin
pulmonar

No deteccin
Manejo tardo o
Inadecuado

Shock irreversible

Muerte

Criterios de alta
Estabilizacin hemodinmica durante 48 h
Ausencia de fiebre por 48 h sin antipirticos
Mejora del estado clnico ( apetito, diuresis adecuada,
sin dificultad respiratoria)
Laboratorio:
Hto. estable en las ltimas 24 h
plaquetas > 50,000/mm en ascenso
DEI

Importante:
Eduque a los familiares
Signos de alarma: aparecen en la fase de remisin de la
fiebre , el paciente puede evolucionar a mejora o agravarse
Regrese de inmediato si presenta signos alarma
Reiterar la importancia del reposo y consumo de lquidos
Recordar el uso del mosquitero durante el periodo de
viremia

DEI

Recordar
Taquicardia es el signo inicial del choque
La Presin Arterial Media (PAM) : Valora hipovolemia
PAM= PS-PD/3+PD
Ejemplo:
PA= 110/70;
PAM= [(110-70)/3]+70 = (40/3)+70 = 13.3+70 = 83.3
En nios segn tabla para edad y sexo
La presin diferencial o presin del pulso (PP)=PS-PD, < 20
mmHg = choque
DEI

EVITEMOS MAS
MORTALIDAD!!!
COMO PODEMOS HACERLO?
DEI

19

Las rutas a la muerte por

Dengue Grave

Cerebro

Hgado

Hemorragia

Corazn
Choque

Identificacin del DIA 0

Da 0, final
de la fiebre

DEI

Signos clnicos de alarma

Dolor abdominal intenso y sostenido
Vmitos persistentes
detectable
Acumulacin de lquidos clnicamente detectables
Sangrado especialmente en encas
Descenso abrupto de la temperatura

Dolor abdominal
signo de mayor riesgo de extravasacin

DEI

Signo temprano y mas importante

de falla circulatoria temprana o
shock reversible en infantes

Taquicardia

DEI

VALORES NORMALES DE
FRECUENCIA CARDIACA/EDAD

DEI

EDAD

LATIDOS/MINUTO

RN Y PRM

120-170

0-3 MESES

100-150

3-6 MESES

90-120

1-3 AOS

70-110

3-6 AOS

65-110

6-12 AOS

60-95

>12 AOS

55-85

Valores de Presin Arterial Media (PAM)

de acuerdo a edad y sexo

DEI

Por que taquicardia, PAM

no PD o PP y Hto?
Taquicardia: FC primer parmetro que se afecta previo a
hipovolemia
PAM

mnima: Signo inicial de hipovolemia

PP o PD: Shock
Hto: Extravasacin importante

Inicio Temprano Alimentacin

DEI

Sndrome de Shock por Dengue UCIPUD, Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral

Fase de extravasacin con ascitis y

derrame pleural masivo
Da 0

DEI

Fase de recuperacin
48 hrs despus

Recomedaciones

Evitemos traslado a UCI

Diagnostico oportuno

Reconocer

Cumplir criterios de ingreso

Identificar

Manejo
DEI

fase del curso clinico

signos de alarma

oportuno del shock reversible

Recomedaciones

DEI

Reconocimiento temprano
Signos de Alarma

DEI

Signo del Pollito

(Extravasacin)

DEI

Posicin Antilgida:
Antilgida: Signos Alarma

DEI

Fascie Dengue con Extravasacin

DEI
DEI

Edema

DEI

Manifestaciones Hemorrgicas

DEI

Manejo Adecuado

Los NO del dengue

1. inyecciones intramusculares
2. puncin vasos grandes (ej. femoral, yugular)
2. punciones torcicas y abdominales
3. vas centrales

NO
DEI

4. antivirales
5. esteroides
6. aspirina
7. AINES
8. antibiticos
9. antiemticos
10. Sobrecarga de lquidos
11. No plasma ni albmina

Manejo ptimo de casos

Vigilancia continua

Deteccin de signos alarma

Manejo adecuado en

Traslado adecuado

Puncin venosa segura

NO procedimientos innecesarios
NO frmacos innecesarios

DEI

Evitar complicaciones

Prevencin secundaria

Puncin vena femoral

DEI

Dipirona IM

Pen Benzatinica IM

Hematomas

DEI

Experiencia UD HIRRC

HIRRC Ingresos edad/sexo 2013

1,596 casos

Procedencia dengue 2013

Mortalidad Dengue HIRRC

1 enero - 28 octubre 2013
P/B Dengue Ingresos
No ingresos

1,596

Mortalidad/ UCIP

29

Traslados

18

HIRRC

11

<10 hs

<24 hs

12

48-72 hs

> 72 hs

13 de septiembre intervencin educativa, discusin casos: 246 casos (12%),

Implementacin algoritmo, No traslado a UCIP, no mortalidad casos admitidos, 1 muerte
traslado inadecuado.

DEI