Autonoma y consentimiento informado

AUTONOMIA
- Principio heredado de las ciencias polticas (dictar su propia norma)
- Implica el respeto por la decisin de una persona en relacin a su plan de vida
- Supone tres elementos: competencia, comprensin y voluntariedad.
COMPETENCIA: Capacidad del individuo para entender y procesar informacin y para
reflexionar sobre las consecuencias de un acto.
COMPRESIN: Habilidad para el procesamiento de informacin definida desde un
parmetro subjetivo.
VOLUNTARIEDAD:
- Ausencia de toda influencia externa o interna en la toma de decisiones
- Vicios: coaccin, persuasin y manipulacin.
INCOMPETENCIA
- Incapacidad de expresin y comunicacin.
- Incapacidad de comprensin
- Incapacidad de entendimiento relevante
- Incapacidad de dar razones
- Incapacidad para ofrecer razones racionales
- Incapacidad evaluacin riesgos-beneficios
- Incapacidad para tomar decisin razonable.
DOCTRINA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
- Principio de autonoma
- Principio de maximizacin de la salud.
ELEMENTOS DEL C.I.
- Elementos iniciales: competencia y voluntad
- Elementos informativos: exposicin, recomendacin y comprensin
- Elementos de consentimiento: decisin y autorizacin.
EL C.I. COMO REQUISITO FORMAL
- Instantneo (no evolutivo)
- Imposibilidad de procesar informacin
- Escasa participacin del paciente
- Seguridad en el valor probatorio
- Cumplimiento con obligaciones legales
EL C.I. COMO PROCESO
- Interaccin- sucesivo
- Alcances segn necesidad
- Mayores opciones
- Posibilidad de modificarlo
- Validez legal
- Representa la voluntad y autonoma.

PAUTAS PARA EVALUAR C.I.

- voluntad viciada o no
- condiciones psquicas
- madurez (art. 921 cc)
- comportamiento
- capacidad como entendimiento
- proceso de informacin
- calculo utilitarista (discernimiento)
CONSECUENCIAS CUMPLIMIENTO DEL C.I.
- Respeto de los derechos humanos
- Respeto de los derechos de los nios y adolescentes
- Respeto de los derechos de enfermos mentales.
RECEPCION DEL C.I. (normas sobre investigacin clnica)
- Ley 17.132 (art 19 inc 3)
- Ley 26.529
- Pacto de derechos civiles y polticos (art. 7) remitido por art. 75 inc. 22 CN.
- Convencin de los derechos del nio (art. 12)
- Resolucin 6677 ANMAT
- Resolucin 1480/11 Ministerio de salud
- Ley 11044 PBA y Dto. Regl.
- Ley 3301 CABA y Dto. Regl.
- Nuevo cdigo civil.
EXCEPCIONES AL C.I.
- casos de urgencia
- inconsciencia
- privilegio teraputico
- dispensa voluntaria del paciente
EL RESPETO DE LA AUTONIMA
- criterio de autonoma Piura
- citerior de juicio sustituto
- criterio de mejor inters para el paciente.
LEY 26.529
- Sancionada el 21/10/2009
- Rige ele ejercicio de los derechos del paciente, en cuanto a la autonoma de la
voluntad, la informacin y la documentacin clnica
- Derechos en la atencin de salud
- Documentos asociados: consentimiento informado, directivas anticipadas e
historia clnica
- Aplicacin nacional, de orden pblico con invitacin a las provincias para
adherir en el rgimen fiscalizatorio.
PRINCIPALES DILEMAS ETICOS POBLACIONES VULNERABLES:
- Nios
- Prisioneros
- Embarazadas

Discapacitados mentales
Situacin socio-econmica desventajosa
Sujetos institucionalizados
Enfermos graves
Personas dependientes.

SOLUCIONES ANTES DE LA LEY

- Juicio sustituto depende del paciente y sus vnculos afectivos
- No siempre hay representantes legales
- Analoga ley de trasplantes
- Derecho del paciente a ser escuchado independiente de la edad
- Aplicacin de normas de derechos humanos
LEY 26.529
- Autonoma de la voluntad. El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar
determinadas terapias o procedimientos mdicos o biolgicos, con o sin
expresin de causa, como as tambin a revocar posteriormente su manifestacin
de la voluntad. Los nios, nias y adolescentes tienen derecho a intervenir en los
trminos de la ley n 26.061 a los fines de la toma de decisin sobre terapias o
procedimientos mdicos o biolgicos que involucren su vida o salud;
- Entindase por consentimiento informado, la declaracin de voluntad suficiente
efectuada por el paciente, o por sus representantes legales en su caso, emitida
luego de recibir, por parte del profesional interviniente, informacin clara,
precisa y adecuada con respecto a:
a- su estado de salud
b- el procedimiento propuesto, con especificacin de los objetivos perseguidos
c- los beneficios esperados del procedimiento
d- los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles
e- la especificacin de los procedimientos alternativos y sus riesgos, beneficios y
perjuicios
f- las consecuencias previsibles de la no realizacin del procedimiento propuesto o
de los alternativos especificados.
abcde-

Instrumentacin. El consentimiento ser verbal con las siguientes excepciones,

en los que ser por escrito y debidamente suscrito:
internacin
intervencin quirrgica
procedimientos diagnsticos y teraputicos invasivos.
Procedimientos que implican riesgos segn lo determine la reglamentacin de la
presente ley.
Revocacin.

Excepciones al consentimiento informado. El profesional de la salud quedara

eximido de requerir el consentimiento informado en los siguientes casos:
a- Cuando mediare grave peligro para la salud pblica;
b- Cuando mediare una situacin de emergencia, con grave peligro para la salud o
vida del paciente, y no pudiera dar consentimiento por si o a travs de sus
representantes legales. Las excepciones establecidas en el presente artculo se
acreditaran de conformidad a lo que establezca la reglamentacin, las que
debern ser interpretadas con carcter restrictivo.

- Directivas anticipadas. Toda persona capaz mayor de edad puede disponer

directivas anticipadas sobre su salud, pudiendo consentir o rechazar determinados
tratamientos mdicos, preventivos o paliativos, y decisiones relativas a su salud. Las
directivas debern ser aceptadas por el medico a cargo, salvo las que impliquen
desarrollar practicas eutansicas, las que se tendrn como inexistentes.
CONCEPTO DE DERECHOS HUMANOS
- Derechos derivados de normas morales que se reconocen tomando como nica
condicin de sus beneficiarios la de pertenecer a la especie humana.
- Bienes indispensables para que cada individuo elija su propio destino con
independencia del arbitrio de otros.
CARACTERISTICAS
- No basta con su proclamacin
- No basta con su inclusin en normas positivas
- No basta con la existencia de normas de derecho internacional publico
- Se destaca la necesidad de formar una conciencia moral en la humanidad acerca
de su valor y de la aberracin inherente a toda accin dirigida a desconocerlos.
CONSECUENCIAS
- Todos los seres humanos poseen en un titulo igual a los derechos humanos
- Sin embargo no todas las personas somos iguales
- Necesidad de contar con otras condiciones para ejercer los derechos humanos de
los que somos titulares.
- Nocin de persona moral: quienes pueden gozar de los derechos (humanos)
generados por los principios morales bsicos- limitacin fctica que prescribe
una extensin de la condicin de persona moral mediante la superacin de
obstculos de hecho.
PRINCIPIOS FUNDANTES
- Inviolabilidad: prohibicin de imponer sacrificios
- Autonoma: valor intrnseco a la persecucin de planes de vida e ideales.
- Dignidad: el trato al hombre de acuerdo con sus voliciones.
En contra del pensamiento totalitario:
- Perfeccionismo y determinismo.
CASO 1
- Una paciente lucida, de 70 aos, se encuentra internada en un hospital con un
marcapasos provisorio a la espera de marcapasos definitivo que la obra social le
proveer en 24hs. Solicita al hospital el alta contra voluntad medica porque le
molesta estar internada y en base a la autonoma dice que puede rechazar una
internacin. Si la paciente se retira y se le descoloca el marcapasos corre peligro
de muerte.
- Es posible recortar el derecho a la autonoma de la paciente?
- Fundamentos?

CASO 2
- Un paciente solicita al servicio de infectologia la provisin de jeringas
descartables para poder drogarse sin riesgos habida cuenta que es portador de
VIH
- El jefe de servicio no accede porque entiende que es instigacin al delito de
consumo de drogas.
- Los mdicos dudan si acceder a la peticin del paciente.
- Es posible no atender a la autonoma del paciente y denegarle las jeringas?
- Cuales son los fundamentos?
TENSION AUTONIMIA BENEFICIO
- Las ciencias de la salud poseen como objetivo el bienestar del paciente y lograr
su cura
- El resto de los principios parecen coartar este objetivo de la beneficencia o
bienestar
- Sin embargo es posible recortar la autonoma en base a la beneficencia y con que
alcance?
PRINCIPIO DE BENEFICENCIA
- Conducta positiva del equipo de salid
- Implica un hacer
- Objetivo: actitud benevolente y beneficio para la salud del paciente
- Se define como hacer el bien o evitar los daos.
- La beneficencia ha sido el centro en la teora utilitarista
- Se traduce en las obligaciones de:
a- conceder beneficios
b- prevenir y suprimir daos
c- evaluar los beneficios en relacin a costos y riesgos.
- No es lo mismo el principio de bienestar del utilitarismo
- Debe conjugarse la beneficencia en relacin a los restantes principios de la
biotica.
BENEFICENCIA OBLIGATORIA E IDEAL
- La beneficencia pasa a ser una orientacin en la practica biomdica
- Estamos obligados a socorrer a todas las personas?
- No estaramos obligados a hacerlo si ello implica un excesivo sacrificio para
quien se sienta obligado a actuar
- El comportamiento beneficente tiene un alto contenido ideal como posible
orientacin pero no siempre puede ser cumplido.
REGLAS DE BENEFICENCIA
- Proteger y defender los derechos del otro
- Prevenir que suceda algn dao al otro
- Suprimir las condiciones que puedan perjudicar a otros
- Ayudar a personas discapacitas
- Rescatar a personas en peligro.
DIFERENCIAS CON LA NO MALEFICENCIA
- No maleficencia implica no causar daos.
- Es una abstencin del equipo de salud

Fracasar en la prohibicin de causar daos es inmoral

Fracasar en el resultado beneficioso no siempre lo es
Posibles sanciones legales o no

BENEFICENCIA GENERAL
- No estar destinada a personas en particular
- Parte de la idea por la cual podemos hacer el bien y mejorar las condiciones de
las personas
- Se trata de obligaciones muy exigentes y a veces de imposible cumplimiento.
BENEFICENCIA ESPECIFICA
- Se trata de obligaciones respecto de una persona o grupo de personas en
particular
- Obligaciones de socorro:
1- Y esta expuesto a una situacin de riesgo y perdida significativa
2- la accin de X es necesaria para prevenirlo
3- la accin de X tiene altas probabilidades de prevencin
4- la accin de X no implica riesgos o cargas significativas para X
- El beneficio de Y supera ampliamente los riesgos o costos que pueda asumir X
- La promocin del bienestar es la razn fundamental y justificacin de las
ciencias de la salud.
- La beneficencia especifica se dirige a grupos de personas en especial como
nios, pacientes, personas con discapacidad, mientras que la general se dirige a
todas las personas
- Beauchamps y Childress proponen un modelo de beneficencia basado en la
reciprocidad.
BENEFICENCIA YPATERNALISMO
- El respeto de la autonoma debe tener prioridad por encima de la beneficencia?
AUTONOMA vs BENEFICENCIA
1- postura: otorgar mayor preeminencia al beneficio
2- postura: incorporar la autonoma del paciente en el principio de beneficencia
3- postura: identificar al beneficio como fin primordial de las ciencias de la salud,
siendo el resto de los principios limites morales a las acciones de los
profesionales para la bsqueda del bien
- cual es la relacin con el concepto de paternalismo?
PATERNALISMO
- para Kant era la conducta del estado en pos de restringir ciertas libertades
- implica cierto rechazo a las preferencias de otra persona en relacin con el
propio bienestar
- los actos paternalistas pueden implicar cierta fuerza o coercin e incluso
manipulacin de la informacin.
- Impone limites a la decisin autnoma: en base a qu fundamento?
Desautorizacin intencionada de las preferencias o acciones justificada en el
beneficio o para evitar el dao a la persona cuya autonoma se desautoriza

PATERNALISMO DEBIL
- Se invierte solo para prevenir una conducta esencialmente involuntaria, para
proteger a las personas contra sus propias acciones porque sus decisiones no son
autnomas.
- Requiere que exista algn tipo de habilidad comprometida para hablar de una
persona autnoma.
PATERNALISMO FUERTE
- Implica intervenciones para beneficiar a otra persona aunque las decisiones de
esta ltima sean voluntarias y autnomas.
- Rechaza los deseos, decisiones, preferencias para proteger a la persona e
invalida decisiones informadas y voluntarias
JUSTIFICACION DEL PATERNALISMO Y ANTIPATERNALISMO
1- Antipaternalismo
2- Paternalismo justificado en base a la autonoma: solo justificable frente a una
perdida de la autonoma, autonoma limitada y el beneficiario la aceptara de
llegar a esta en condiciones de decidir.
3- Justificacin en base al beneficio conforme una escala mvil. Relacin entre
deseos e intereses del paciente y beneficio esperado.
JUSTIFICACION DEL PATERNALISMO FUERTE
Solo justificado:
1- un paciente esta expuesto a un riesgo significativo.
2- La accin paternalista puede prevenirlo
- Los beneficios de la accin paternalista sobrepasan a los riesgos.
- Adoptar la alternativa menos restrictiva de la autonoma pero que asegure los
beneficios y reduzca riesgos.
PATERNALISMO PASIVO
- Implica un no hacer frente a las decisiones del paciente, basndose en la
ausencia de beneficios para el mismo
- Por ejemplo: negativa frente al pedido de una ligadura de trompas
- Determinadas cirugas estticas, reparadoras y sin beneficio
PATERNALISMO POR INUTYILIDAD MDICA
- Abstenerse de ciertas practicas para evitar futuras complicaciones y justificadas
en la ausencia de utilidad
- Sin embargo: deben ofrecerse las alternativas a los pacientes y familiares aunque
sean intiles?
- Dilemas en materia de RCP: se debe ofrecer en situaciones terminales?
- Debera respetarse autonoma de proseguir con una terapia intil
ENTRE BENEFICENCIA Y CAUSAR DAOS
- Cul es la diferencia entre matar y dejar morir?
- No instaurar un tratamiento es sinnimo de matar y constituye un suicidio o un
homicidio?
- Moralmente es lo mismo matar que dejar morir?
- En que circunstancias el equipo dse salud puede optar por no instaurar un
tratamiento con el objeto de que el paciente muera?

La correccin del acto depende de su justificacin y no del acto en si mismo

Matar o dejar morir pueden ser prima facie incorrectos pero en algunas
circunstancias puede estar justificado.