GUIA DE VALORACION DE ENFERMERIA

Iniciales del
nombre: C.E.F.E

PERFIL DEL PACIENTE

sexo: F__ M_x_
Edad: 55 Aos
Religin: catlico
de
ingreso:

Fecha

Fecha de
Asegurado: SI NO_x_
nacimiento:21-061961
Estado civil: Casado/a__ Soltero/a ___ Unin de hecho estable__ Viudo/a_x_
Divorciado/a__.
Escolaridad: primaria

Ocupacin : no trabaja
1. PERCEPCION/ CONTROL DE LA SALUD
Diagnostico medico: Diabetes millitus tipo2
Antecedentes farmacolgicos Enalapril, 10 mg
insulina 30 unidades clotrimazol. Neobol en
crema
Antecedentes mdico quirrgico,
Antecedentes familiares:
traumatolgicos y otros: producto a un
Hipertensin y la diabetes lo heredo por parte
accidente de trnsito paciente sufre fractura de la mama.
en pierna izquierda , producto a la diabetes
se le amputaron 3 dedos del pie
derecho(ndice, medio y anular)
Motivo de consulta:
Historia de la presente enfermedad
Me diagnosticaron a los 26 aos problemas
de azcar porque todas las heridas pequeas se
me maduraban
Procedimientos mdicos:
Tratamiento mdiCO a la actualidad: enalapril,
insulina, neobol en crema ,
Vivienda (tamao y estructura del
Ambiente (factores de riesgo que afectan la
hogar/servicios bsicos): La casa en la que
salud.
habita es de madera con zinc muy
En el barrio donde el habita hay poca
detriorada, piso de tierra, posee el servicio
iluminacin por falta de postes elctricos, por
necesario de agua y energa elctrica excepto lo que puede permitir que el seor se caiga y
el servicio de aguas residuales por lo que
sufra de fracturas.
cuetan con solo una letrina, tienen un
Adems el alcantarillado que est cerca de su
televisor, una grabadora, una mesita tres
casa tiene acumulacin de basura y agua sucia
sillas una bicicleta y la cama que usa el seor por lo que podra desatar una propagacin de
es una tijera con un colchn.
mosquitos y de esa manera podra ocasionarle
picaduras de sancudos en la piel.
Adems en la esquina de su casa hay un
molino donde por las noches es el punto de
encuentro para los delincuentes y podra este
sufrir de algn asalto.

Condicin del trabajo: (factores de riesgo

que afectan la salud): no trabaja

1. SUEO
Datos subjetivos
Datos objetivos
Hbitos del sueo:
Observaciones: el paciente se observa
Horario: Me despierto a las 3:30 am a
decado y cansado con ojeras.
escuchar la radio con mi grabadora
Y al a las 5:30 Me bao y salgo a la calle
a buscar el desayuno.

Dificultad con el sueo:

Por qu: si
Por el calor que hace por las noches
Ayuda para dormir: No
2. PATRN COGNITIVO- PERCEPTIVO
PERCEPCIN SENSORIAL:
NIVEL DE CONCIENCIA Y
Deterioro visual
ORIENTACIN:
Deterioro auditivo
Consiente, orientado, comunicativo
Deterioro de postura y movimiento
corporal
Sistema neurolgico
Deterioro del gusto
Deterioro del tacto
Al examen auditivo: pabelln auricular
Deterioro del olfato
simtrico, tamao proporcional de
Deterioro de reflejos
acuerdo a su rostro, con nibus en el
Malestar:
pabelln auricular derecho, al momento
Dolor:
de la palpacin no presenta zonas
- Inicio
dolorosas. Al realizar este examen el
-Duracin
paciente no presento dificultad al
-Localizacin
escuchar, ni para identificar los sonidos.
-Intensidad
-Radiacin
Al examen visual.
-Factores asociados
Ojos pequeos proporcional a su rostro con
-Factores agravantes
secreciones en la unguis lacrimal presenta un
-Factores mitigantes
nibus en el ojo derecho, al momento de
realizarle el examen de la carta . Paciente no
distingue las letras pequeas ya que la observa
todas las letras borrosas tanto a larga y corta
distancia. No usa lentes
Al examen del gusto.
Al realizar esta prueba la paciente tuvo
buena percepcin de los sabores,
Reflejo nauseoso presente La
capacidad de la paciente para deglutir
es normal
Al examen del tacto

Al examen del olfato

Reflejo rotuliano

1. ELIMINACIN
Datos subjetivos
HBITOS INTESTINAL:
Estreimiento
Diarrea
HBITOS URINARIOS,
Urgencia
Disuria

Datos objetivos
APARATO DIGESTIVO:
Examen fsico:
Caractersticas de la evacuacin: (color, olor,
consistencia)
CARACTERSTICAS DE LA ORINA:
Hematuria
Incontinencia
Uso de sonda vesical
Fecha de colocacin
Poliuria producto a la cantidad de lquido que el
paciente ingiere durante el da

2. Actividad y ejercicio
LIMITACIN /LIMITACIONES EN LA
Observacin
CAPACIDAD PARA:
.
Comer/beber
CAPACIDAD DE ACTIVIDAD/ EJERCICIO
Baarse solo
1. Independiente 2. Dispositivo de ayuda
Vestirse/arreglarse
3. ayuda de persona 4. Ayuda de persona y material.
Movilidad en la cama
5.dependiente/ incapacidad
Traslado
Deambulacin
1 2 3 4 5
Otros
Comer/ beber

Ninguno
Baarse
Factores asociados
Vestirse/ acicalarse
Amputacin en dedos de pie
Movilidad en la cama
derecho(ndice, medio y anular) y fractura
Traslado
de la pierna derecha en la parte de la tibia
Deambulacin
Factores agravantes
Subir escaleras
Alteracin de los niveles de glucosa
Paciente usa un bastn como dispositivo de ayuda para realiza
Factores mitigantes
diaria tales como subir la escalera, deambular, trasladarse
Utiliza como dispositivo de ayuda un
baston.
Actividades habituales diarias
3:30 Me despierto a escuchar msica.
5:30 Me levanto me bao y me voy a la
calle a buscar el desayuno.
8:00 me voy a la casa de un amigo.
10 am me sienta un rato en el parque.

1 pm me voy de nuevo a la casa de mi

amigo a almorzar.
3:30 me voy para mi casa a sentarme un
rato a escuchar msica.
5:00 pm me voy a la esquina del barrio a
sentarme con los maje del molino.
Actividades de recreacin
Voy al parque a sentarme un rato.

1. NUTRICIONAL METABLICO
Datos subjetivos
Datos objetivos
Prefiero comer lo que es carne lo que casi
PESO AL INGRESO:
ni tolero son los frijoles pero sin embargo
Peso y talla actual:
me los como por la necesidad
Talla:
IMC anterior :
IMC Actual:
Habito alimenticio:
Piel:
8 am desayuno pan con caf
Erupcin Abrasiones
Lesiones
1 pm pollo con arroz o arroz y frijoles con
Otros
tortilla.
Cavidad oral:
6 pm no acostumbro a cenar aparte de eso
Lesiones
aparte no puedo comer cualquier comida y
Prtesis dental
sin embargo lo hago por la capacidad
Otros hallazgos
econmica que no me permite tener una
alimentacin adecuada
ESTADO GENERAL DE DIENTES Y
MUCOSA
Tipo de dieta/ dieta especial
Paciente no presenta todas las piezas dentales
No tengo ningn
tipo
de
dieta
presencia de caries, es de color amarillo,
1. AUTO PERCEPCIN- AUTO tiene
CONCEPTO
paladar
blandose
deobserva
color rosado
Descripcin de s mismo/a:
Observaciones:
paciente
algo palido,
humedad
permanente.
Me siento alegre me gusta andar visitando a
decado
mis amigosDIFICULTAD DE LA DEGLUCIN :
Ha sufridoCambio
cambiosen
enelelapetito
cuerpo desde que
se enferm? SiNauseas
por la amputacin de mis
dedos del pie Vomito
Cambios recientes en el peso
Cmo ha influido la parte afectiva de su
familia en el proceso de la enfermedad? Pues
solo mi papa es el que medio me ayuda por la
capacidad econmica que no se lo permite
tanto

TEMPERATURA:
ESTADO DE LA PIEL:
Seca
Hidratada
Fra
2. ROLL- RELACIONES
Plida
Ciantica
Edema
Datos subjetivos
Datos objetivos
ESTADO DE CABELLO Y UAS:
COMUNICACIN
ESTADO DEL
HABLA
.
ESTADO DE CAVIDAD ORAL:
Dificultades del habla: SI_ _ NO__
Normal: SI__Seca
NO Disartria:
hidratada SI NO__
Habla otro idioma: SI__ NO_
Afasia: SI__ NO__ Comprensin del
lenguaje SI x__ NO
Cmo se ha visto afectada la relacin con su
familia, amigos y otros? pues por parte de mi
familia mis hijos casi no los veo y ni me
vienen a visitar ya que yo vivo solo con mi
papa. Y mis amigos siempre me hablan pero
no me visitan.
Qu responsabilidades tiene en el hogar?
FAMILIOGRAMA
De quin recibe ms apoyo?
No tengo ninguna responsabilidad, y el que
procura ayudarme es mi papa ya que con
el yo vivo

1. SEXUALIDAD Y REPRODUCCIN
Menarquia____
Ultima fecha de menstruacin__

Al examen fsico ginecolgico.

Examen mensual de auto exploracin de mama

____
Cambios o problemas en sus relaciones
sexuales. No
2. AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRS
Toma de decisin
Observacin
Independiente

Dependiente

Ha vivido situaciones difciles actualmente?

Si lo de mi enfermedad
Cmo ha enfrentado esta situacin?
Pues procurando de tener fe en Dios porque el
es el nico que puede ayudarme
3. VALORES Y CREENCIAS
Qu tipo de creencia practica frecuentemente? Observacin:
Pues voy a las iglesia que me invitan tanto
catlicas como cristianas
Es importante la prctica religiosa en su vida?
si
Cules son sus proyectos de vida?
Seguir viviendo hasta donde dios me lo
permita
Cmo maneja situaciones conflictivas?
Tratando de no ponerles mente para no
enfermarme ms de lo que estoy