PROPIEDAD DE LA

HISTORIA CLINICA

Toda atencin de
salud debe
registrarse en HC

Atencin de Salud: Es el
conjunto de acciones de
salud que se brinda a la
persona.

Establecimiento de Salud:
Constituye la Unidad
Operativa de la oferta de
servicios de salud

Historia Clnica: Es el
documento mdico legal, que
registra los datos del
paciente.

Estandarizar el
contenido bsico de la
Historia Clnica para
garantizar un
Apropiado registro de
la atencin de salud.

Establecer las normas y

procedimientos para la
administracin y
gestin
De la Historia Clnica a

OBJETIV

DISPOSICIO
NES
Acompaar con actividades de
Sancionar el incumplimiento de esta
Implementar esta norma en
instituciones pblicas y privadas por
parte de los rganos competentes

DISPOSICIO
NES

DISPOCICION

HISTORIA
AMBITO DE
APLICACIO
La presente Norma Tcnica
es de aplicacin nacional
en todos los
Establecimientos de salud
del Sector Pblico y
Privado.

RESPONSABILLI
DADES
La responsabilidad es de las
Autoridades sanitarias competentes de
las dependencias del Ministerio de
Salud

IDENTIFICACION
DEL PACIENTE

REGISTRO DE LA
ATENION DE
SALUD

ESTRUCTURA
BASICA

INFORMACION
COMPLEMENTARIA

ESTRUCTURA
DE HISTORIA
CLINICA

FORMATO DE

FORMATOS DE CONSULTA EXTERNA

FORMATO DE ATENCION AL NIO

FORMATOS
DE LA
HISTORIA

FORMATO DE CONTRARREFERENCIA
NOTAS DE ENFERMERIA

FORMAT
OS

FORMATO
S

FORMATOS EN
CONSULTA
EXTERNA

FORMATO DE ATENCION AL ADULTO

FORMATOS DE CONSULTA EXTERNA

NIVEL II Y III
ANAMNESIS

FORMATOS EN
HOSPITALIZACION

HOJA DE BALANCE HIDROFORMATO DE INTERCONSULTA

FORMATO DE ATENCION AL

FORMATO DE ATENCION AL ADULTO

FORMATOS EN
EMERGENCIA

HOJA DE CONTROL DE
GRAFICA DE SIGNOS VITALES

USO EN DOCENCIA E

TECNICO
ASISTENCIA
L

PROCEDIMIENT
O
ADMINISTRATIV
O

DISPOSICIO
NES

DEFINICIO
CONCEP

TECNICO
ADMINISTRATI
VO

Toda atencin de
salud debe

USO

ELABORACION Y
REGISTRO

APERTURA DE LA
HISTORIA CLINICA

Los formatos de HC
deben llevar nombre
apellido N de HC en
lugar visible

ANALISIS

MANEJ

ORDEN DE LOS
FORMATOS

ORGANIZACIN Y
MANEJO DEL
ARCHIVO

Diagnsticos de
acuerdo a CIE. No
siglas en los

Egreso: Es la salida del

paciente del establecimiento
de salud

USO Y MANEJO DE
LA HISTORIA
CLINICA

CUSTODIA Y
CONSERVACCION
DE LA HISTORIA

HC accesible a
persona autorizada,
en el horario de

ANALISIS

CALIDAD DE LA
HISTORIA CLINICA

CONFIDENCIALIDA
D Y ACCESO DE
LA HISTORIA

Obligacin de
entregar copia HC al
usuario
Acto Mdico: Es toda accin
o disposicin que realiza el
mdico en el ejercicio de la
Profesin mdica.

HISTORIA CLINICA
INFORMATIZADA

CONFIDENCIALIDAD
Y ACCESO DE LA
HISTORIA

EXAMEN
CLINICO
DIAGNOSTICO

FICHA FAMILIAR

TRATAMIENTO

ORDEN DE INTERVENCION

PLAN DE

INFORME QUIRURGICO

EVOLUCION

FORMATO DE ANESTESIA
FORMATO DE LA HISTORIA CLINICA

NOMBRE DE AUTORIZACION DE
EPICRISIS

FORMATO DE PARTOGRAMA
EPICRISIS MATERNO PERINATAL
NOTAS DE OBSTERICIA
FICHAS ESTOMATOLOGICAS
FORMATO DE LABORATORIO
INFORME DE DIAGNOSTICO POR

Sharon Scarlet Arellano Pacuala

FORMATO DE ANATOMIA

FUENTE: NORMA TCNICA DE LA HISTORIA CLNICA DE

LOS ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR SALUD