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DE LA TELEMEDECINE
Groupe de travail technique / Systmes
dinformation
SOMMAIRE
1
INTRODUCTION ............................................................................................................................... 5
2.1
2.2
2.2.1
Acteurs............................................................................................................................. 8
2.2.2
Interfaces ....................................................................................................................... 11
2.2.3
3.1.1
3.1.2
3.1.2.1
3.1.2.2
3.1.2.3
3.1.2.4
3.1.2.5
3.1.2.6
3.1.2.7
3.1.2.8
Synthse .................................................................................................................... 25
3.1.3
3.2
3.2.1
3.2.2
3.3
Rgles de scurit.................................................................................................................. 29
3.4
3.4.1
3.4.2
3.4.3
3.5
4
Conclusion ..................................................................................................................... 27
4.2
4.2.1
4.2.2
4.3
4.3.1
4.3.1.1
Objectifs..................................................................................................................... 44
4.3.1.2
4.3.1.3
4.3.1.4
4.3.1.5
4.3.1.6
4.3.2
4.3.2.1
Objectifs..................................................................................................................... 47
4.3.2.2
4.3.2.3
4.3.2.4
4.3.2.5
4.3.2.6
4.3.3
4.3.3.1
Objectifs..................................................................................................................... 52
4.3.3.2
4.3.3.3
4.3.3.4
4.3.3.5
4.3.3.6
4.3.4
4.3.4.1
Tldialyse ................................................................................................................. 58
4.3.4.2
Tlsurveillance du diabte....................................................................................... 63
4.3.4.3
4.3.4.4
4.3.4.5
4.3.5
4.3.5.1
4.3.5.2
5.2
5.2.1
Recommandation n1 : Favoriser la mise en uvre dune infrastructure globale et
cohrente ...................................................................................................................................... 83
5.2.2
Recommandation n2 : Procder une analyse des risques SSI susceptibles dimpacter
le droulement de lacte ............................................................................................................... 84
5.2.3
5.2.4
Recommandation n4 : Assurer une formation, un accompagnement et un support
adapts 87
5.2.5
Recommandation n5 : Mettre en place un cadre conventionnel en correspondance
avec les contrats de prestation des tiers technologiques ............................................................. 88
6
GLOSSAIRE ..................................................................................................................................... 89
BIBLIOGRAPHIE .............................................................................................................................. 92
7.1
7.2
1 INTRODUCTION
La ralisation dun acte de tlmdecine se caractrise par lusage, par les acteurs distants
participant lacte, dun dispositif utilisant les technologies de linformation et de la
communication (Dcret n2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif la tlmdecine).
Les cinq types dactes prvus au dcret et dclins dans les diffrents contextes de prise en charge
induisent llaboration de dispositifs techniques spcifiques de tlmdecine adapts la pratique
mdicale et supportant les fonctionnalits ncessaires leur ralisation.
Ils sont ensuite appliqus, titre illustratif, aux contextes propres aux cinq chantiers prioritaires
dfinis par le Comit de pilotage national Tlmdecine :
Permanence des soins en imagerie ;
Prise en charge de lAVC ;
Sant des personnes dtenues ;
Prise en charge des maladies chroniques ;
Soins en structure mdico-sociale ou en hospitalisation domicile (HAD).
Enfin, le document se conclut par une srie de recommandations concrtes pour la mise en uvre
oprationnelle des dispositifs techniques sous-tendant les projets et activits de tlmdecine.
M. Pierre Simon (ANTEL) et Mme Lydie Canipel (CHSF, CERITD1, pour lANTEL), ont galement
contribu la revue et lenrichissement du prsent document, notamment sur ses chapitres relatifs
la Tldialyse et la Tlsurveillance du diabte.
2 CONTEXTE GENERAL
2.1 PRINCIPAUX ACTES DE TELEMEDECINE (RAPPEL)
Le dcret 2010-1229 du 19 octobre 2010 dfinit 5 types dactes relevant de la tlmdecine :
La tlconsultation, qui a pour objet de permettre un professionnel mdical de donner une
consultation distance un patient. Un professionnel de sant peut tre prsent auprs du
patient et, le cas chant, assister le professionnel mdical au cours de la tlconsultation
*+.
Acte ncessitant la prsence active du patient (le patient est acteur et peut tmoigner de
la faon dont lacte a t ralis).
La rponse mdicale qui est apporte dans le cadre de la rgulation mdicale mentionne
l'article L. 6311-2 et au troisime alina de l'article L. 6314-1.
Dans tous les cas, les actes de tlmdecine sont des actes mdicaux sous la responsabilit dun
mdecin (professionnel mdical).
Acteurs
o
o
o
Cadrage stratgique
Cadrage
oprationnel
Conception du dispositif
/ Expression de besoin
Dveloppement /
mise en uvre
Fonctionnement /
Support / Evolutions
AGENCE
RGIONALE DE
SANT
MOA RGIONALE
DES SI DE SANT
P ORTEUR DE
PROJET
OPRATEUR DE
L ACTIVIT (ES)
PROFESSIONNELS
DE SANT
FOURNISSEURS ET
P RESTATAIRES
TECHNIQUES
PRESTATAIRES DE
SERVICES
Intervention certaine
Intervention possible
Nota : dans la majorit des cas actuels (projets en phase exprimentale ou de monte en charge), les
fournisseurs assurent un support et une maintenance sur leurs quipements/logiciels, mais le support au
fonctionnement (1er niveau) est assur par les quipes mdicales/paramdicales, qui interviennent en
collaboration avec le support des fournisseurs de solutions. Cette approche, si elle est tendue, doit tre
cependant bien structure (dfinition des rles et responsabilits respectifs).
10
2.2.2
Interfaces
Selon lacte de tlmdecine concern, deux types dinterfaces peuvent tre mises en jeu :
Une interface Patient Soignant (PM) :
o Cas des actes de tlconsultation et de tlsurveillance mdicale seffectuant
domicile ou dans une organisation de substitution au domicile du patient ;
Une interface Soignant (PS ou PM) Soignant (PM) :
o Cas de la tlexpertise et de la tlassistance mdicale.
Le schma ci-aprs rsume, pour chaque acte (hors rponse mdicale apporte dans le cadre de la
rgulation mdicale), la nature de linterface et les flux associs :
Nature de linterface
Actes
Sur place
A distance
Moment
PATIENT SOIGNANT
TLCONSULTATION
Patient
PS
PM
EN DIRECT
PATIENT SOIGNANT
EN DIRECT
OU
EN DIFFR
TLSURVEILLANCE
Patient
MDICALE
PM
EN DIRECT
OU
TLEXPERTISE
DIFFR LGER
PM requrant
PM(s) requis
Avis dexpert distance pour diagnostic ou traitement thrapeutique
SOIGNANT SOIGNANT
TLASSISTANCE
EN DIRECT
MDICALE
PS requrant
PM(s) requis
11
Echanges de
donnes
mdicales
Interactions
entre
dispositifs
mdicaux
Visio patient
soignant (1)
Visio soignant
/ soignant
Requis
Eventuel
Requis (2)
Frquent
Eventuel
N/A
Eventuel
Requis (2)
Requis (3)
Rare
Eventuel
Eventuel
Requis (2)
Frquent
Eventuel
N/A
Eventuel
Requis (2)
Frquent
Frquent
Tlconsultation
Tl-expertise
Tlsurveillance
mdicale
Recueil de
donnes
mdicales
Tlassistance
mdicale
(1) Dans certaines situations, le conseil par tlphone est envisageable pour aider la ralisation de lacte de
tlmdecine.
(2) Article R. 6316-4 du dcret n2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif la tlmdecine : Sont inscrits dans le
dossier du patient tenu par chaque professionnel mdical intervenant dans lacte de tlmdecine et dans la
fiche dobservation mentionne larticle R. 4127-45 : 1 Le compte-rendu de la ralisation de lacte ; 2 Les
actes et prescriptions mdicamenteuses effectus dans le cadre de lacte de tlmdecine ; *+
(3) Acte ralis majoritairement en labsence du patient, sur la base de son dossier mdical.
.
12
2.2.3
Donnes manipules
Les donnes recueillies ou changes dans le cadre dun acte de tlmdecine sont les suivantes :
Actes
Type dinterface
Nature du flux
TLCONSULTATION
TLMDECINE
PATIENT
SOIGNANT
DONNES
RECUEILLIES AU
TITRE DE LACTE DE
TLMDECINE
TLSURVEILLANCE
MDICALE
TLMDECINE
SOIGNANT
SOIGNANT
TLASSISTANCE
MDICALE
DONNES
CHANGES AU TITRE
DE LACTE DE
TLMDECINE
13
Etape 3 de la mthode propose dans le Guide mthodologique pour llaboration du programme rgional
de tlmdecine .
3
http://esante.gouv.fr/referentiels/rnr/presentation-du-repertoire-national-des-referentiels-rnr
14
Se reporter au cahier des charges des systmes dinformation des maisons, ples de sant et centres de sant
polyvalents disponible sur le site esante.gouv.fr
5
Se reporter au cadre national du systme dinformation des rseaux de sant disponible sur le site
sante.gouv.fr
15
3.1.1
Vue fonctionnelle
Schmatiquement, la ralisation dun acte de tlmdecine met en jeu des besoins fonctionnels de
cinq ordres :
SITE REQURANT
SERVICE DE TLMDECINE
SITE(S) SOLLICIT(S)
TLCONSULTATION
PRODUCTION DE SOINS
PATIENT
(ET ASSISTANT(S)
VENTUEL)
TLSURVEILLANCE
MDICALE
PROFESSIONNEL(S)
MDICAL (AUX)
TLEXPERTISE
PROFESSIONNEL
DE SANT
TLASSISTANCE
COORDINATION DE SOINS
MDICALE
DOCUMENTATION
DE L ACTE
DOCUMENTATION
DE L ACTE
16
3.1.2
Vue applicative
Pour couvrir les besoins fonctionnels associs la ralisation dun acte de tlmdecine, diffrents
systmes dinformation et composants applicatifs peuvent tre mobiliser :
SITE REQURANT
SERVICE DE TLMDECINE
ORGANISATION GNRALE DE LACTE DE TLMDECINE
TLCONSULTATION
MOTEUR DE WORKFLOW
PATIENT
(ET ASSISTANT(S)
VENTUEL)
PRODUCTION DE SOINS
SITE(S) SOLLICIT(S)
TLSURVEILLANCE
MDICALE
DISPOSITIFS DE VISIO-CONFRENCE
TLEXPERTISE
PROFESSIONNEL(S)
MDICAL (AUX)
PROFESSIONNEL
DE SANT
TLASSISTANCE
MDICALE
DOCUMENTATION
DE L ACTE
COORDINATION DE SOINS
PACS
DOCUMENTATION
DE L ACTE
DMP
MSS
La plupart des composants gnriques identifis ci-dessus recouvrent eux-mmes une varit de
solutions, adapter selon le type dacte concern :
17
La demande dacte ;
Le suivi de son acheminement vers lacteur charg de raliser lacte ;
Le lien avec la transmission dinformations ncessaire lacte ;
Le suivi de la ralisation de lacte ;
Le suivi de la gestion des lments constitutifs : compte-rendu, prescriptions, ventuelles
remarques lies la ralisation ;
La traabilit des diffrents vnements.
Selon la complexit du processus, une simple messagerie peut permettre d'assurer la succession
des tches.
3.1.2.2
3.1.2.3
Dispositifs de visioconfrence
Il est actuellement difficile de caractriser lutilisation des solutions de visioconfrences par des types
dusages. La stratgie rgionale visera dterminer un cadre commun lensemble des projets de
tlmdecine.
Afin daider llaboration de cette stratgie, quatre types de solutions de visioconfrences peuvent
tre dfinis :
1) Visioconfrence / Audioconfrence
Ce type de solution est bas sur les standards de la visioconfrence ncessitant la gestion dun ou
plusieurs ponts et supportant lensemble des rseaux accessibles depuis les environnements
hospitaliers :
Interconnexion avec les rseaux MPLS dploys dans les rgions (gnralement 1 rseau par
rgion) ;
Passerelle sur Internet ;
18
2) Tlprsence
Ce type de solution est destin tre dploy dans des sites de rfrence quips de manire
spcifique damnagement de salle ddie et homogne entre tous les sites. Les sites sont relis par
une infrastructure de rseaux de haut dbit voire Trs Haut Dbit. Cette solution permet de restituer
une qualit dchange quasi quivalente la runion prsentielle.
De par les besoins importants en amnagement de salles et en dbits rseaux, ce genre de solution
nest pas actuellement dploy dans le domaine de la sant. Les oprateurs prsents sur ce type de
solution utilisent des fonctionnalits techniques qui ne font pas lobjet aujourdhui de
standardisation entre constructeurs. La masse critique ncessaire la mise en uvre de ce type de
solution est conomiquement peu compatible avec une approche rgionale.
3) Webconfrence
Ce type de solution met en uvre des clients lgers sur micro-ordinateur fixe ou portable, sur
tablette voire sur smartphone tirant parti dune camra de face. Le logiciel client doit tre installable
simplement par lutilisateur. Il convient nanmoins de faire attention la facilit de rglage du
dispositif audio qui, lorsquil sappuie sur lquipement de base dun micro-ordinateur, peut
engendrer certaines difficults.
Ces quipements de mobilit doivent permettre une collaboration de bonne qualit (vido et audio
HD par exemple) avec les systmes de visioconfrence et voire de tlprsence, ainsi que la
possibilit de prsentation de documents.,
Lutilisation dune connexion ADSL, WIFI ou 3G doit tre possible. L'mergence de solutions base sur
les rfrentiels d'annuaires et permettant une identification fiable des acteurs reste privilgier.
19
Le tableau suivant caractrise les diffrents types de projets pouvant se concevoir selon le type de
solution :
Solution
Visioconfrence /
Audioconfrence
Type de projet
Projet
rgional
interrgional
Tlprsence
Webconference
Visioconfrence
embarque dans un outil
de tlmdecine
ou
Selon le type dutilisation, les outils slectionns devront respecter les consignes de mise en uvre :
Pour une visioconfrence Patient / Soignant :
La qualit de linteraction est fondamentale, mais asymtrique et contextuelle :
o La qualit de limage/son patient est lie au contexte clinique. Elle est forte si un
examen clinique est fait distance.
o La qualit de limage/son mdecin doit faciliter le dialogue.
Le canal de visio ct patient est souvent utilis pour transmettre des donnes temps
rel (crans) ;
Le dispositif cot patient doit permettre le pilotage de la camra, lenregistrement de
squences (examen clinique). Il doit disposer dun moniteur spcifique et dune connectique
vido pour raccorder des sources externes.
20
Une application pourra proposer ces diffrents modles adapter aux besoins en fonction de la
nature des informations partages.
21
3.1.2.5
Lutilisation des dispositifs mdicaux est rgie par lordonnance 2010-250 du 11 mars 2010
(transposition en droit franais de la directive 2007/47/CE du Parlement europen), qui prcise que
l On entend par dispositif mdical tout instrument, appareil, quipement, matire, produit,
lexception des produits dorigine humaine, ou autre article utilis seul ou en association, y compris
les accessoires et logiciels ncessaires au bon fonctionnement de celui-ci, destin par le fabricant
tre utilis chez lhomme des fins mdicales et dont laction principale voulue nest pas obtenue par
des moyens pharmacologiques ou immunologiques ni par mtabolisme, mais dont la fonction peut
tre assiste par de tels moyens. Constitue galement un dispositif mdical le logiciel destin par le
fabricant tre utilis spcifiquement des fins diagnostiques ou thrapeutiques .
Tout dispositif mdical mis sur le march en France doit tre certifi conforme aux exigences
essentielles et revtu du marquage CE ; la responsabilit de lapposition de ce marquage revenant au
fabricant, limportateur ou au responsable de la mise sur le march (Code de la sant publique,
articles R.5211-12 5211-16 et R.5221-10 R.5221-12).
En matire de dispositifs mdicaux communicants, deux principaux types de solutions peuvent tre
distingus :
Les dispositifs mdicaux implantables actifs
o Exemple : dfibrillateurs cardiaques implantables (DCI).
Les dispositifs mdicaux non implants :
o A saisie manuelle : terminal cran tactile mis en place au domicile du patient ou
accs par interface web (PC, tablette, smartphone, ).
Exemple : tlsurveillance des patients insuffisants cardiaques domicile,
carnet lectronique glycmique, ;
o A partir de capteurs ou dappareils biomdicaux
Exemple : gnrateur de dialyse, dispositif pour linsuffisance respiratoire.
Dans le cas de la tlsurveillance mdicale, un tiers technique assure un rle dintermdiaire entre le
patient et le professionnel mdical en charge de linterprtation des donnes ncessaires au suivi
mdical de ce dernier. Ce tiers concentre, agrge et traduit en documents mdicaux les mesures
(pression, pouls, temprature, glycmie), signaux (sttho, ECG, EEG, EMG) et autres types de
donnes en provenance des diffrents dispositifs mdicaux utiliss par le patient.
Les fournisseurs de DM ou DMI sont responsables de la production de donnes quils livrent dans le
cadre dun contrat dinterface au tiers technique.
Le personnel mdical est responsable de lacte de tlsurveillance sappuyant sur une Interface
Homme Machine mtier (IHM) mise disposition par le tiers technique son intention.
22
PATIENTS
(CAPTEURS)
TIERS TECHNIQUE
(CONCENTRATEUR)
PROFESSIONNEL
MDICAL
DMI1
Monitoring (technique) du dispositif
DMI2
P ASSERELLE
IHM
MTIER
LPS
DM
(LGC / SIH)
Responsabilit du fournisseur
de DMI ou DM
Responsabilit du tiers
technique
Rfrencement du DM ou DMI
(acte mdical)
Transmission de donnes unitaires
de chaque DMI ou DM
Calcul de lINS
Agrgation des donnes par
patient
Rattachement des documents
au patient
Responsabilit du PM
Identification du patient via
son INS
Acte de tlsurveillance
23
3.1.2.6
Composant PACS
3.1.2.7
Composant de messagerie
Les PACS sont des systmes (matriels et logiciels) qui permettent de traiter et interprter des images
mdicales numriques acquises par les modalits (radiographie, chographie, scanner, IRM,), de les stocker,
de les indexer en les associant un patient et un examen et de les diffuser.
24
3.1.2.8
Fonctionnalit
Synthse
Composant
Description
Interoprabilit
Exemples
Vhicule lINS
Moteur de workflow et de
planification
Organisation
gnrale de
lacte de
tlmdecine
Suivi technique de lacte
Interaction et
change
(audio / vido)
distance
Connexion un annuaire
dacteurs intgrant en cible une
connexion au RASS
Peut sappuyer sur un service
de messagerie scurise
Console
dadministration
dispositif de visioconfrence
de
Visioconfrence /
Audioconfrence
Standard de visioconfrence
pouvant
limiter
les
fonctionnalits de collaboration
disponibles
Tlprsence
Aucune
Webconfrence
Pas dinteroprabilit,
dploy la vole
Visioconfrence embarque
dans un outil de tlmdecine
client
25
une
offre
Partage
temporaire des
donnes utiles
la ralisation de
lacte
Transmission de
donnes
mdicales
requises pour la
ralisation de
lacte
Dispositifs mdicaux
communicants et logiciels
associs
Visio
Viewer DICOM
Partage dapplication soit en streaming
soit avec fonction tableau blanc
Zone de stockage de document
rplique sur le poste de chaque
participant
Capteurs
de
mesures
et
signaux
physiologiques, acheminement des donnes
sur
un
concentrateur,
gestionnaire
dalertes, mise disposition des donnes
dans une IHM mtier
PACS
Rcupration de lINS
moteur de workflow
du
Authentification des PS
Logiciel
de
surveillance
environnement hospitalier
DICOM
INS
Partage /
change de
documents utiles
la coordination
des soins
DMP
Messagerie scurise
en
CPS
26
3.1.3
Conclusion
En conclusion, le choix des solutions applicatives pour la mise en uvre dun projet de tlmdecine
doit tenir compte :
Du type dacte et du contexte de prise en charge concerns, qui conditionnent le nombre et
la nature des composants requis ;
Des conditions de mise en uvre des matriels et connexion rseau (qui installe, qui vrifie
le fonctionnement, ) :
o Mcanisme de rservation ;
o Niveau de disponibilit (horaire de fonctionnement, garanti de temps de
rtablissement ou dintervention en cas de panne dpendant de la nature et de la
qualit de linfrastructure rseau utilise, existence dune infrastructure de secours) ;
o Traabilit de lutilisation ;
o Gestion de la confidentialit (accs des oprateurs, hbergement des ressources
communes) ;
27
Diffrents niveaux
La tlmdecine introduit une distance au sein du processus de soins, soit entre le soignant et le
patient, soit entre deux (ou plusieurs) soignants.
Pour dployer la pratique grande chelle, il est ncessaire de sappuyer autant que possible sur des
composants, infrastructures et normes dchange standards .
Le Mandat M/403 de la communaut europenne organise la mise en uvre de standards
dinteroprabilit selon trois niveaux :
Le niveau haut : spcifications dfinies par les projets nationaux ou rgionaux (Cadre
dinteroprabilit de lASIP Sant, projets europens type epSOS adapt au cadre franais)
Le niveau intermdiaire : profils dintgration permettant de rpondre aux principaux enjeux
(IHE, Continua Health Alliance, ) ;
Le niveau bas : les standards (HL7, DICOM, IEEE, W3C, Oasis), interfaces entre systmes.
Il nexiste pas aujourdhui de profil dintgration disponible pour couvrir le champ de la tlmdecine
comme il en existe dans dautres champs des SI (radiologie, laboratoire, infrastructure). Le cadre
national d'interoprabilit prcise les modes de transports de l'information (le mode synchrone est
publi et le mode asynchrone le sera dbut 2012). Les services d'change et partage de documents
sont spcifis et les mtadonnes CDA des documents galement. Le respect de ce cadre pour la
production des documents pour la tlmdecine garantit un niveau lev d'interoprabilit.
En consquence, au-del des rgles gnrales prcises ci-aprs, la recommandation principale est
de sassurer que les industriels et fournisseurs de logiciel intervenant dans le cadre des projets
suivent les travaux en cours afin den faire bnficier leurs offres et produits ds leur disponibilit.
3.2.2
Rgles gnrales
28
29
Les responsables de projets de mise en uvre dactivits de tlmdecine sont fortement inciter
mner systmatiquement une analyse initiale des risques (de type EBIOS8), afin didentifier ceux
spcifiques lacte et non couverts par les bonnes pratiques. Ils pourront pour ce faire sappuyer
sur :
La PGSSI-S (Politique Gnrale de Scurit des Systmes dInformation de Sant), en cours
dlaboration par lASIP Sant la demande du ministre ;
Les outils mthodologiques mis disposition par lAgence nationale de la scurit des
systmes dinformation (ANSSI) sur son site Internet : http://www.ssi.gouv.fr/fr/bonnespratiques/outils-methodologiques/
o Mthode EBIOS 2010, base de connaissance et tudes de cas associes ;
o Logiciel EBIOS 2010, permettant daccompagner le porteur de projet dans son
analyse de risque initiale.
30
Orientations gnrales
Les ARS peuvent exprimer les besoins spcifiques sant en matire dinfrastructure rseau dans
le cadre de la dfinition des stratgies de cohrence rgionale pour lamnagement numrique
(SCORAN) prvues par la circulaire n5412/SG du 31 juillet 2009 :
Dfinition de schmas directeurs damnagement numrique cohrents (gnie civil,
construction de backbone rseau) par les collectivits ;
Mutualisation entre les diffrents secteurs dactivit (sant, ducation, culture) ;
Apprciation des volumes rseaux ncessaires lchelle rgionale pour laborer une
matrice de flux et une stratgie de mise en uvre intgrant les recommandations.
Certaines rgions ont dvelopp des rseaux ddis la sant dans le cadre de groupes ferms
dutilisateurs leur permettant ainsi de mieux maitriser la volumtrie et la qualit de ces
infrastructures utilisables par les dispositifs de tlmdecine.
Le Trs Haut Dbit (THD) ne constitue pas en soi un prrequis pour la mise en uvre des chantiers
prioritaires de tlmdecine. Nanmoins, pour le dveloppement prenne de certains usages,
notamment ceux mettant en jeu de l'image, la nature de dbit constituera une condition primordiale
(exemple : IRM de dernire gnration). Il convient sur ce point danticiper dventuels points de
blocage pouvant se manifester dans certaines zones gographiques mal desservies par les oprateurs
en laborant lchelle de la rgion une matrice de flux dfinissant avec prcision les besoins des
projets les plus consommateurs de bande passante (transfert de rsultats dimagerie, flux de
visioconfrence).
Les porteurs de projets de tlmdecine devront donc intgrer des modes opratoires adapts la
qualit de service dont ils ont besoin :
Garantie de Temps dIntervention (GTI) et Garantie de Temps de Rtablissement (GTR) ;
Gestion de la Qualit de Service (QoS) ;
Scurisation des liens qui, suivant la nature de lactivit, doivent tre doubls :
o Avec un autre oprateur ;
o Via un protocole IPSEC et des mcanismes de bascule automatique dun support vers
lautre.
Les lments relatifs la disponibilit devront tre soigneusement adresss dans les contextes de
projets relevant de la continuit des soins et de lurgence.
La mise en uvre dune gestion de la qualit de service au niveau rseau de transport est
rechercher ; elle doit garantir aux utilisateurs de dispositifs de tlmdecine une qualit optimale
concomitante dans la transmission de donnes et la visioconfrence, lment essentiel si le rseau
est mutualis avec dautres services applicatifs (flux internet, flux de sauvegarde).
31
Rapport CGIET, Les conditions de satisfaction des besoins de communication trs haut dbit des acteurs
de la sant , Avril 2011.
32
3.4.2
Compte tenu de la nature des flux en jeu, certains actes de tlmdecine doivent reposer sur une infrastructure de tlcommunication de capacit
suffisante :
Types dactes associs
Dtail
Dbit minimum
Dbit maximum
Dbit conseill
2 Mb / s
1 Gb / s
2 4 Mb / s
1 Mb / s
10 Mb / s
2 4 Mb / s
Webconfrence
384 Kb / s
10 Mb / s
En fonction des
usages
Visioconfrence
256 Kb / s
1 Mb / s
512 Kb / s
128 Kb / s
1 Mb / s
En fonction des
donnes suivre
400 Kb / s
2 Mb / s
800 Kb / s
Tlconsultation
Activits de tlmdecine
mettant en jeu des images
mdicales numriques
Tl-expertise
Tlsurveillance mdicale
Transfert dimages
Tlradiologie
Tlassistance mdicale
Activits de tlmdecine
mettant en jeu des dispositifs
de mise en relation visuelle
dacteurs distants
Tlconsultation
Tl-expertise
Tlsurveillance mdicale
Tlassistance mdicale
Tlconsultation
Activits de tlmdecine
mettant en jeu un suivi du
patient son domicile
Tl-expertise
Tlsurveillance mdicale
Tlassistance mdicale
Activits
de
tlmdecine
mettant en jeu des applications
mdicales
et
entrepts
mdicaux partags de type
SaaS
33
spcifiques
la
Latence
< 300 ms, voire moins (100 ms pour un trajet uni-direction, 200 ms pour un
traject aller-retour) pour les cas ncessitant une valuation fiable de la
ractivit du patient par le PM distant.
Gigue
40 ms
Pertes de paquets
En tout tat de cause < 0,5%, voire moins (0,1%) pour les cas ncessitant une
valuation fiable de la ractivit du patient par le PM distant.
10
La gigue (en anglais jitter) est le phnomne de fluctuation dun signal. Cette fluctuation peut tre un
glissement de phase ou une dispersion temporelle. Elle entrane des erreurs en sortie lors de la rcupration
des donnes (Source : Wikipdia).
11
MCU : Multipoint Control Unit, logiciel informatique ou machine servant tablir simultanment plusieurs
communications de visioconfrence ou de VoIP. Cette fonction permet plusieurs clients de la confrence
de se runir dans une mme salle virtuelle de runion (Source : Wikipdia).
34
Enfin, la bande passante requise est galement fonction de la rsolution ncessaire au besoin
mtier concern.
Il nexiste pas ce jour de qualification prcise de la rsolution ncessaire par cas dusage. Les
lments ci-dessous sont fournis titre indicatif : ils doivent permettre de qualifier au cas par cas la
bande passante requise en fonction de la rsolution attendue (elle-mme dduite des besoins mtier
considrs).
Rsolution
CIF 30
128
64
4CIF30
256
128
4CIF60
1024
512
720p30
1024
512
720p60
1512
832
1080p30
2048
1024
Pour relier plusieurs sites distants, le rseau optimal est donc celui offrant une qualit de service de
bout-en-bout, sur tous les sites :
Ceci est possible avec les offres MPLS fournies par certains oprateurs, mais ncessite que
tous les sites soient connects via le mme oprateur ;
Si les diffrents sites ne sont pas servis par le mme oprateur rseau, deux possibilits :
o Etablir des connexions entre eux (proxy visio), sans garantie cependant sur la qualit
de service ;
o Se rfrer des consortiums doprateurs collaborant pour offrir leurs clients des
niveaux de service quivalents ceux dont ils disposent sur leurs propres rseaux.
Dans le cadre de la conception dune nouvelle infrastructure ou pour mettre en place un nouveau
service de tlmdecine sur une infrastructure existante, le recours un test en grandeur nature
associant les professionnels de sant utilisateurs doit tre privilgi.
12
35
36
4 APPLICATION
AUX
CHANTIERS
PRIORITAIRES ILLUSTRATIONS
Afin de concentrer leffort, dans la phase damorage qui caractrise la tlmdecine en France, sur
un nombre restreint de projets et thmatiques ( des fins de capitalisation, de partage et de
diffusion des bonnes pratiques), le Comit de pilotage Tlmdecine a identifi cinq priorits
nationales de dploiement de la tlmdecine.
Le prsent chapitre vise, pour chacune delle, dcliner les recommandations dordre gnral
dveloppes ci-avant aux contextes spcifiques de prise en charge associs.
En consquence, aprs avoir rappel la nature des chantiers prioritaires, puis regroup des fins
danalyse les principaux cas dusage mtier associs ces chantiers13 en un nombre restreint de
modles fonctionnels gnriques, le prsent chapitre propose aux porteurs de projets des exemples
de schmas applicatifs envisageables pour la mise en uvre de dispositifs de tlmdecine sur
chacun de ces chantiers.
Avertissement : les exemples proposs dans la suite du document sont illustrs par des cas
dusages rencontrs dans des projets en cours de ralisation. Ces descriptions nont aucune valeur
normative et ne se substituent pas aux modalits dexercice et aux protocoles mdicaux
ncessaires la ralisation dactes de tlmdecine.
13
Une reprsentation dtaille de ces diffrents cas dusage mtier est disponible au sein du document Cas
dusage de la tlmdecine relatifs aux chantiers prioritaires (ANAP, Septembre 2011) cit en bibliographie.
37
La correspondance entre ces cinq priorits nationales et les types dactes dfinis au dcret (hors
rponse mdicale apporte dans le cadre de la rgulation mdicale) est gnralement la suivante14 :
Actes
Permanence des
soins en imagerie
Prise en charge de
lAVC
Prise en charge
Soins en structure
maladies chroniques mdico-sociale ou HAD
TLCONSULTATION
TLEXPERTISE
TLSURVEILLANCE
MDICALE
TLASSISTANCE
MDICALE
14
38
La similitude des processus et tches mis en uvre dans les principaux cas dusage mtier, qui
permet leur regroupement en un nombre restreint de modles gnriques, plaide galement en
faveur dun appui des dispositifs de tlmdecine sur des composants et infrastructures
standards .
En effet, sauf cas particulier, la proximit des modles fonctionnels (quels que soient les types
dactes et chantiers prioritaires concerns) ne justifie gure la ralisation, lchelle dune rgion ou
dun territoire, de dveloppements spcifiques allant lencontre du dveloppement dune offre
industrielle standard et de qualit permise par une expression de la demande homogne et
cohrente.
39
4.2.1
Couverture complte
Couverture partielle
SITE REQURANT
SERVICE DE TLMDECINE
TLCONSULTATION
SITE(S) SOLLICIT(S)
&
PROFESSIONNEL
DE SANT
OU
PATIENT
(ET SES VENTUELS
AIDANTS)
TLEXPERTISE
Demande de
consultation,
dexpertise ou
dassistance
distance
3
Synchrone ou asynchrone court
Programmation ou
activation immdiate
de lacte (pas de
planification en
situation durgence)
Prescription
de lacte &
documentation
du contexte de
prise en charge
PROFESSIONNEL(S)
MDICAL (AUX)
Ralisation de lacte
(Tl acte, tablissement du diagnostic et de la prescription associe)
PROFESSIONNEL
MDICAL
TLASSISTANCE
MDICALE
Synchrone
Au sein de ce premier schma gnrique, qui recouvre lessentiel des chantiers prioritaires
lexception des cas de tlsurveillance, les principales diffrences entre chantiers tiennent :
1) Au contexte dintervention : nature des besoins / pathologies concerns et, par extension,
des types dacteurs mobiliss, contextualiser selon le chantier concern.
Ainsi, pour les situations durgence, la demande de consultation, dexpertise ou
dassistance distance est effectue par un urgentiste (requrant) auprs dun
radiologue de permanence dans le cas de la Permanence des soins en imagerie ,
dun mdecin expert dunit neuro-vasculaire dans le cas dune Prise en charge de
lAVC .
Pour ce qui concerne les chantiers Sant des personnes dtenues ou Soins en
structure mdico-sociale ou en HAD , cest le professionnel de sant de la structure
de substitution au domicile du patient (centre de dtention, EHPAD, ) qui
effectue cette demande auprs dun mdecin spcialiste hors les murs
(psychiatre, dermatologue, ).
40
2) A leur temporalit :
Les chantiers Prise en charge de lAVC (dans sa phase aige15) et, dans un degr
moindre, Permanence des soins en imagerie se caractrisent principalement par
des soins aigus, qui requirent la ralisation dactes de tlexpertise en temps rel
(pas de programmation de lacte, besoin de prise en charge immdiate) ;
En revanche, la tlconsultation dun spcialiste distant (chantiers Sant des
personnes dtenues et Soins en structure mdico-sociale ou HAD ) recouvre
essentiellement des soins primaires pouvant tre raliss en diffrs par rapport au
moment de la demande initiale (planification de lacte une date ultrieure) ;
De mme, certains actes de tlexpertise (runions de concertation
pluridisciplinaires dans le cas des AVC par exemple) peuvent tre raliss en diffr
lorsquils ne concernent pas des situations durgence.
Le chantier Prise en charge des maladies chroniques sinscrit moins directement dans ce premier
modle fonctionnel type ; il y est nanmoins reprsent par le cas dusage du suivi des plaies
chroniques, ou encore via les actes de tlsurveillance doubls dune tlconsultation.
15
La prise en charge de lAVC peut galement mettre en uvre des actes de tlexpertise dans les phases
postrieures de rducation du patient.
41
4.2.2
Couverture complte
Couverture possible
SITE REQURANT
SERVICE DE TLMDECINE
SITE(S) SOLLICIT(S)
PATIENT
QUIP DUN
OU PLUSIEURS
TLSURVEILLANCE
DISPOSITIFS
MDICAUX
2
Recueil ,tri , traitement,
organisation et envoi des
donnes
Acquisition &
transmission
(manuelle ou
automatique)
des donnes
ncessaires au
suivi mdical
Interprtation
distance des
donnes reues
3A
(Mesures, signaux
physiologiques,
questionnaires, )
Suivi standard
(IDE et PM respoonsable)
MDICALE
3B
ET
RDV programms
(Patient & PM respoonsable)
SES AIDANTS
VENTUELS
3C
OU
PROFESSIONNEL(S)
MDICAL (AUX)
AU SEIN DE
CENTRES DE
TLSURVEILLANCE
(EN ES OU AUTRE)
OU
EN VILLE
Alerte
(Patient & urgentiste)
Synchrone
16
Protocoles dont la mise en uvre aura t autorise par le directeur gnral de lagence rgionale de sant
aprs avis conforme de la Haute Autorit de Sant (HAS), conformment aux dispositions de larticle 51 de la
loi HPST. Afin daider les professionnels de sant rdiger des protocoles de coopration conformes aux
dispositions de cet article 51, la HAS met leur disposition un guide mthodologique tlchargeable ladresse
suivante :
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_980069/cooperation-entre-professionnels-de-sante-elaboration-dunprotocole-de-cooperation-article-51-de-la-loi-hpst
42
Ce second schma fonctionnel type recouvre les actes de surveillance distance (tlsurveillance
mdicale) de paramtres biologiques des fins de suivi post-thrapeutique mais galement
prventif ou curatif.
Nota : dans certains cas dusage susviss, une visioconfrence peut tre organise afin de complter
si ncessaire lacte de tlsurveillance dune tlconsultation, dune tlexpertise ou dune
tlassistance. On en revient dans ce cas au premier modle fonctionnel type (voir plus haut).
43
Objectifs
4.3.1.2
Cas dusage
Le principal cas dusage identifi concerne la prise en charge de patients en situation durgence,
pour lesquels une imagerie diagnostique est requise.
En dehors des heures habituelles de prsence des radiologues du site de prise en charge, les
examens dimagerie (radio, scanner, IRM) peuvent tre raliss par un manipulateur en lien avec le
mdecin urgentiste, mais leur examen et leur interprtation sont effectus distance (en temps
rel ou diffr court) par un radiologue localis au sein dune autre entit (dastreinte en dehors des
heures ouvrables afin de garantir la permanence des soins).
44
4.3.1.3
Types dactes
Acteurs
Mdecin
urgentiste
Tlconsultation
Manipulateur
Tl-expertise
Tlsurveillance mdicale
Tlassistance mdicale
4.3.1.4
Tlradiologue
A son arrive aux urgences de lhpital, le patient est pris en charge par le mdecin
urgentiste ;
Lurgentiste ( requrant ) procde :
o La prescription dun scanner ou dune IRM un patient aux urgences ;
o Une demande dacte de tlmdecine vers le radiologue sollicit ;
Lacte dimagerie est ralis par un manipulateur (conformment lindication donne par le
radiologue protocole). Eventuellement, le manipulateur peut tre tl assist par le
radiologue sollicit pour la ralisation de lexamen dimagerie ;
Le manipulateur transmet les images au radiologue sollicit, qui effectue linterprtation sur
cette base ;
Le diagnostic est donn par le radiologue sollicit au mdecin urgentiste requrant ;
Un document (dossier patient, fiche navette, ) doit tracer et renseigner les changes ;
Lchange dimages se fait en asynchrone court . Les changes audio et visio sont
synchrones.
45
Un serveur de rsultats dimagerie mutualis (de type PACS), reli au moyen de passerelles
aux consoles de ltablissement dastreinte et aux modalits des tablissements requrants.
Seuls des composants de ce type permettent en effet le partage de rsultats dimagerie
entre sites distants.
Des dispositifs dchanges dexamens dimagerie DICOM.
Les dispositifs de messagerie scurise, a priori peu adapts aux changes de documents
volumineux (en nombre et en taille) que reprsentent les images mdicales, peuvent en
revanche tre mobiliss comme solution dappoint (pour lchange de documents moins
volumineux, comme par exemple le compte-rendu de lacte), en complment de composants
PACS ou quivalents.
SITE REQURANT
SERVICE DE TLMDECINE
Information & prise
en charge initiale du
patient
TLCONSULTATION
Synchrone
&
MANIPULATEUR
&
MDECIN
URGENTISTE
PATIENT
TLEXPERTISE
SITE(S) SOLLICIT(S)
Demande de
consultation,
dexpertise ou
dassistance
distance
Prescription
de lacte &
documentation
du contexte de
prise en charge
3
Synchrone ou asynchrone court
Programmation ou
activation immdiate
de lacte (pas de
planification en
situation durgence)
RADIOLOGUE(S)
AU SEIN DU SITE
DASTREINTE
Ralisation de lacte
(Tl acte, tablissement du diagnostic et de la prescription associe)
Dispositif de visioconfrence standard ouembarqu dans un outil de tlmdecine
Dispositifs dimagerie mdicale
TLASSISTANCE
MDICALE
Synchrone
4.3.1.6
Les sites suivants sont mobiliss au titre de la permanence des soins en imagerie, titre pilote ou en
routine (liste non exhaustive) :
Projet de Tlradiologie en rgion Lorraine17 ;
17
Prsentation dtaille du projet disponible dans le document suivant : DGOS, Guide mthodologique pour
llaboration du programme rgional de tlmdecine, Dcembre 2011.
46
4.3.2
Dans le cadre du plan national AVC, le dispositif de prise en charge fond sur les nouvelles
technologies de linformation (dnomm Tl-AVC ) fait lobjet dune description dtaille18 dont
sont extraits ci-aprs les lments utiles la comprhension des besoins techniques / Si associs.
Pour plus de dtail sur les modalits organisationnelles et mdicales de ce dispositif, le lecteur se
rfrera au document concern.
Les lments prsents ci-aprs sont susceptibles dvoluer pour tenir compte des rsultats des
travaux de la mesure 8.1 du plan national AVC consacre au systme dinformation contribuant la
mise en uvre de la filire AVC.
4.3.2.1
Objectifs
Les nouvelles organisations de prise en charge des patients atteints daccidents vasculaires crbraux
(AVC), fondes sur les actes de tlmdecine, se caractrisent, en particulier dans la phase aige, par
la mise en rseau des services durgence des tablissements de proximit avec un tablissement de
recours, sur un territoire ou sur une rgion, dans le cadre de lorganisation dune filire structure
autour dUNV (units neuro-vasculaires). Lutilisation de ces rseaux, tant en urgence que dans le
suivi des patients, doit permettre :
Damliorer la communication entre professionnels de sant distants et donc la fiabilit des
diagnostics et dassurer des dcisions thrapeutiques (par exemple la thrombolyse, la
thrombectomie) ou des prises en charge adaptes avec un bnfice immdiat pour le
patient ;
De mettre effectivement en place une organisation permettant le diagnostic de lAVC (et son
traitement par thrombolyse lorsque cela savre ncessaire) dans un dlai le plus court
possible :
o Accs un diagnostic prcoce pour les patients se prsentant dans les structures
durgence de proximit (galit de chances dans laccs lexpertise) et pour le suivi
(continuit des soins, runion de staff distance) ;
o Organisation des plateaux techniques de radiologie ;
o Harmonisation des pratiques mdicales (dont protocoles radiologies, ralisations des
examens et procdures de transfert des images) ;
o Optimisation du temps mdical spcialis (dont neurologues, radiologues) et
paramdicaux impliqus ;
o Optimisation des transferts patients ;
o Mobilisation optimale, implication et reconnaissance de lensemble des acteurs
impliqus dans la filire ;
o Amlioration des connaissances (transferts de comptences) ;
o Ralisation dconomies sur les dpenses de prise en charge des squelles dAVC ;
18
47
4.3.2.2
Cas dusage
Acte
Objet
Acteurs
- Patient
- Professionnel de
sant (mdical ou non)
de ltablissement
daccueil
- Manipulateur
- Mdecin
neurovasculaire de
ltablissement de
- Lors du suivi : la tlconsultation neurologique recours
permet de fiabiliser la dtermination du diagnostic et
de choisir les options de prise en charge au cours de
lhospitalisation initiale ou pour la consultation 1 an.
Elle permet au mdecin en contact direct avec le
- Patient
patient de disposer de lavis et de linterprtation dun
- Mdecin requrant
Tlconsultation mdecin radiologue ou neuro-radiologue distant du
- Manipulateur
en radiologie
lieu de ralisation de lexamen de limagerie, form la
- Radiologue ou neurolecture de limagerie AVC dans le cadre de la filire
radiologue sollicit
ddie.
La tlexpertise consiste en avis spcialiss en
neurovasculaire donns en dehors de la participation
effective du patient lacte de tlmdecine.
- Spcialistes
Tlexpertise
Il peut sagir, par exemple, davis donns par un neuro- comptents
en
radiologue un mdecin radiologue ou non (mdecin neurovasculaire
urgentiste, neurologue, ) comme dun neurologue
vasculaire un autre mdecin dun site distant.
Il sagit pour le mdecin qui a en charge un patient avec
un AVC dassister la ralisation de certains actes et au
- Patient
suivi des patients. Il peut sagir pour le neurologue
Tlassistance
- Mdecin requrant
sollicit de contrler la bonne ralisation de la
- Neurologue sollicit
thrombolyse, pour le radiologue dassister la ralisation
de lexamen dimagerie.
Pour la tlsurveillance, il peut sagir denregistrer
- Patient
distance des paramtres physiologiques permettant de
Tlsurveillance
- PM en centre de
contrler ltat clinique du patient (ECG, pression
surveillance
artrielle, respiration, score clinique, ).
48
Pour plus de dtail sur chacun de ces cas dusage, le lecteur pourra se rfrer la circulaire
prise en charge des patients victimes daccident vasculaire crbral (AVC). annexe 3
Tlmdecine ).
4.3.2.3
Voir ci-dessus.
4.3.2.4
49
50
Ces consoles doivent tre alimentes par les rsultats dimagerie issus de
linfrastructure en place (PACS rgional, rseau dimages, ) permettant
linterprtation numrique transmissible.
SITE REQURANT
SERVICE DE TLMDECINE
Information & prise
en charge initiale du
patient
TLCONSULTATION
Synchrone
&
MANIPULATEUR
&
MDECIN
URGENTISTE
PATIENT
TLEXPERTISE
SITE(S) SOLLICIT(S)
Demande de
consultation,
dexpertise ou
dassistance
distance
Prescription
de lacte &
documentation
du contexte de
prise en charge
3
Synchrone ou asynchrone court
Programmation ou
activation immdiate
de lacte (pas de
planification en
situation durgence)
PROFESSIONNEL(S)
MDICAL(AUX)
AU SEIN DE
LUNIT N EUROVASCULAIRE
(UNV)
TLASSISTANCE
MDICALE
4.3.2.6
Les sites suivants sont mobiliss au titre de la prise en charge des AVC, titre pilote ou en routine
(liste non exhaustive) :
Projets de Tl AVC dans les rgions Nord Pas de Calais19, Franche-Comt et Ile-deFrance.
19
51
Objectifs
Garantir une prise en charge de qualit et des soins quivalents ceux dont bnficie la
population gnrale, en dpit des contraintes carcrales (qui rendent difficiles laccs aux
soins de spcialits notamment dermatologie, cardiologie, ) :
o Rduction du temps daccs aux consultations spcialises pour le patient ;
o Amlioration de la pertinence des rponses aux problmes mdicaux, en ayant un
recours direct aux spcialistes concerns ;
Optimiser lutilisation des moyens disponibles :
o Optimisation du temps des professionnels de sant de ltablissement de rfrence
(ou dune entit tierce), qui doivent se dplacer dans les locaux de lunit sanitaire20
si les moyens de tlmdecine ne sont pas mobiliss ;
o Limitation du recours aux extractions (requises en cas de consultation externe),
souvent couteuses et contraignantes.
4.3.3.2
Cas dusage
Deux principaux cas dusage peuvent tre distingus en matire de ralisation dactes de
tlmdecine en milieu carcral :
Cas dusage n1 : actes de tlmdecine mettant en relation lunit sanitaire avec des
professionnels de sant de ltablissement de rfrence (cas de tlmdecine intrahospitalire, lunit sanitaire tant considre comme une unit fonctionnelle de
ltablissement de rattachement) ;
o Dans ce premier cas :
Les units sanitaires utilisent le SIH de leur tablissement de rattachement ;
Nota : certaines units sanitaires sont rattaches deux tablissements
diffrents, lun assurant loffre de soins somatiques, lautre les soins
psychiatriques. Dans ce cas, lutilisation des fonctions du SIH de
ltablissement responsable de la dispensation des soins ambulatoires par
lensemble des professionnels de lunit sanitaire dporte est privilgie. Le
dossier hospitalier de psychiatrie, quand il est disponible, peut tre utilis
uniquement pour les besoins de suivi psychiatrique. Dans ce cas, une synthse
psychiatrique devrait tre enregistre dans le dossier de soins somatiques.
Lorganisation des actes de tlmdecine relve de la gouvernance de
ltablissement de rattachement (dfinition des modalits dintervention des
mdecins de chacun des services de ltablissement dans le cadre de
lactivit de lunit sanitaire) ;
20
Le terme Unit sanitaire est utilis de prfrence aux termes UCSA (unit de consultations et de soins
ambulatoires) et SMPR (Service Mdico-Psychologique Rgional).
52
4.3.3.3
Types dactes
Acteurs
Tlconsultation
Tl-expertise
Tlsurveillance mdicale
21
Tlassistance mdicale
(Cas du suivi des plaies chroniques de
patients sous main de justice)
4.3.3.4
Compte tenu des conditions spcifiques au milieu carcral22, un soin particulier doit tre apport la
confidentialit des donnes gres dans les dispositifs de tlmdecine mobiliser. Une analyse est
actuellement en cours dans le cadre du Plan national dactions pour amliorer la sant des personnes
dtenues. Dans cette attente, les rgles actuellement appliques lutilisation du systme
dinformation hospitalier de ltablissement de rfrence sont prolonger au dispositif de
tlmdecine.
4.3.3.4.1 Tlconsultation en prison
Le mdecin de lunit sanitaire prescrit une consultation dun mdecin spcialiste un
patient dtenu ;
21
Des actes de tlsurveillance mdicale peuvent tre envisags, en dpit de conditions a priori plus
contraignantes en environnement carcral (pas de tlphone portable autoris, ).
22
Contraintes techniques et de scurit propres au milieu judiciaire.
53
4.3.3.5.1 Cas dusage n1 (Acte de tlmdecine mettant en relation lunit sanitaire avec des
professionnels de sant de ltablissement de rattachement)
Dans ce premier cas dusage :
Le moteur de workflow utilis est celui du SIH de ltablissement de rattachement ;
Le recours un dispositif de messagerie scurise nest pas requis, le partage des lments
utiles la prise en charge se faisant via le dossier patient ou les serveurs de rsultats internes
ltablissement (rsultats de biologie, dexamens dimagerie) ;
Lquipement de visioconfrence disponible en permanence entre lunit sanitaire et
ltablissement de rattachement et prsentant les caractristiques suivantes :
o
54
Le dispositif de visioconfrence dploy entre lunit sanitaire et le site de rattachement peut tre
standard ou embarqu dans un outil de tlmdecine ddi. Dans ce second cas, cet outil de
tlmdecine intgre une zone de travail partage et combine des fonctionnalits de visioconfrence
et de zone de travail commune dans laquelle les informations utiles la ralisation de lacte de
tlmdecine peuvent tre changes en temps rel (vision partage et couple dun mme
document, ).
Illustration pour le cas dusage n1
SITE REQURANT
SERVICE DE TLMDECINE
Information & prise
en charge initiale du
patient
TLCONSULTATION
Synchrone
PATIENT
&
PS /PM DE
LUNIT SANITAIRE
TLEXPERTISE
SITE(S) SOLLICIT(S)
Demande de
consultation,
dexpertise ou
dassistance
distance
Prescription
de lacte &
documentation
du contexte de
prise en charge
3
Synchrone ou asynchrone court
Programmation ou
activation immdiate
de lacte (pas de
planification en
situation durgence)
PROFESSIONNEL(S)
MDICAL (AUX)
AU SEIN DE LES DE
RFRENCE
Ralisation de lacte
(Tl acte, tablissement du diagnostic et de la prescription associe)
Dispositif de visioconfrence standard ou embarqu dans un outil de tlmdecine
Dossier patient interne et serveur de rsultatspour le partage de documents
Le cas chant, outil de tlmdecine ddi intgrant une zone de travail partage
TLASSISTANCE
MDICALE
5
Documentation / traabilit mdicale de lacte
55
4.3.3.5.2 Cas dusage n2 (Acte de tlmdecine faisant intervenir des professionnels de sant
externes ltablissement de rattachement)
Dans ce second cas dusage :
Le moteur de workflow utilis est celui de lacteur qui pilote laccs aux ressources externes
(celui du prestataire priv, de la structure ou de ltablissement tiers) ;
Le canal de messagerie scurise peut tre utilis comme support lorganisation de lacte
(workflow) ou lchange de donnes utiles la ralisation de lacte entre sites distants. Il
peut par exemple servir vhiculer une indexation vers des serveurs de rsultats dimagerie
dans le cas dune tlexpertise ;
Le DMP peut tre utilis pour accder aux donnes mdicales utiles la coordination des
soins (sous rserve daccord pralable du patient).
SITE REQURANT
SERVICE DE TLMDECINE
Information & prise
en charge initiale du
patient
TLCONSULTATION
Synchrone
PATIENT
&
PS /PM DE
LUNIT SANITAIRE
TLEXPERTISE
SITE(S) SOLLICIT(S)
Demande de
consultation,
dexpertise ou
dassistance
distance
Prescription
de lacte &
documentation
du contexte de
prise en charge
3
Synchrone ou asynchrone court
Programmation ou
activation immdiate
de lacte (pas de
planification en
situation durgence)
PROFESSIONNEL(S)
MDICAL (AUX)
EXTERNES LES
DE RFRENCE
Ralisation de lacte
(Tl acte, tablissement du diagnostic et de la prescription associe)
Dispositif de visioconfrence conforme aux exigences de lentit tierce
fournissant les ressources requises
Le cas chant, messagerie scurise de sant (etindexation vers un serveur de rsultat)
TLASSISTANCE
MDICALE
5
Documentation / traabilit mdicale de lacte
Synchrone
56
4.3.3.6
Les sites suivants ralisent des actes de tlmdecine en milieu carcral, titre pilote ou en routine
(liste non exhaustive) :
Projet Sant des dtenus Lannemezan 23 ;
CH Arras, Maison darrt dArras, Centre de dtention de Bapaume ;
CHS Vauclaire (Montpon), CH Prigueux, CH Bergerac, UCSA de Neuvic / Mauzac et CDPx,
UHSI de Bordeaux, Maison darrt de Gradignan (pilote)
Groupe hospitalier Cochin (AP-HP) et UCSA de la Maison darrt de Paris La Sant ;
CH de Versailles et UCSA de la Maison darrt de Bois-dArcy ;
CH de Cayenne et Maison darrt de Remire.
23
57
4.3.4.1
Tldialyse24
4.3.4.1.1 Objectifs
Amliorer le suivi de la qualit du traitement et la prvention des complications par la
tlsurveillance des patients traits par hmodialyse25 : meilleure surveillance des
paramtres du gnrateur et cliniques du patient ;
Faciliter laccs aux soins en rapprochant le lieu de traitement de celui du domicile des
patients, via les units de dialyse mdicalise tlsurveilles (UDMT) ;
Proposer une rponse aux problmatiques croissantes :
o Progression de la file active des hmodialyss ;
o Vieillissement et comorbidits de la population en insuffisance rnale chronique
terminale (IRCT).
Eduquer le patient ( mieux connatre et matriser sa pathologie) ;
Limiter les dplacements des nphrologues (optimisation de lutilisation du temps mdical),
et les cots de transport sanitaire des patients.
58
27
Cf. Dcret n2012-202 du 10 fvrier 2012 modifiant les conditions techniques de fonctionnement des
tablissements de sant qui exercent lactivit de traitement de linsuffisance rnale chronique par la pratique
de lpuration extrarnale.
28
Une sance dhmodialyse dure entre 4h et 4h30, raison de 3 sances par semaine. Lhmodialyse est
ralise par une fistule de lavant-bras.
59
Un systme expert29 rceptionne ces donnes, les trie, les traite selon les seuils
dfinis par le PM du site sollicit (nphrologue) et les traduit en courbes (et / ou
autres reprsentations visuelles pertinentes le cas chant) ;
o Le PM sollicit interprte les donnes retraites et mises en forme et procde sur
cette base :
Aux actions retour requises (information, alerte, ducation, voire
tlconsultation ou tlassistance) ;
A la production dun compte-rendu diagnostique ou thrapeutique danalyse
des donnes de dialyse ;
o Le dossier de spcialit Dialyse est complt afin de documenter la sance ;
o In fine, le dossier du patient et la fiche dobservation sont renseigns (CR danalyse
des donnes de dialyse, actes et prescriptions, )
En fin de sance (dans la dernire heure) :
o Une tlconsultation peut tre ralise entre le patient et le PM distance, afin de
prparer au mieux la prochaine sance.
o Un compte-rendu peut tre produit par le nphrologue destination du mdecin
traitant (courrier, DMP ou messagerie scurise)
o
29
Systme expert : outil daide la dcision, capable deffectuer un raisonnement partir de faits et de rgles
connus.
30
Composants conformes aux dispositions de lordonnance du 11 mars 2010 relative aux dispositifs mdicaux.
60
(historiques et donnes en temps rel) et davoir un contact visuel et audio avec le patient et
linfirmire :
Dialogue partag entre les 3 acteurs (linfirmire peut sortir de la conversation si besoin) ;
Ralisation dune inspection visuelle ;
Utilisation dune camra additionnelle mobile si ncessaire ;
Analyse immdiate des donnes per-dialytiques : conformits de ralisation des
prescriptions et vnements indsirables.
SITE REQURANT
SERVICE DE TLMDECINE
SITE(S) SOLLICIT(S)
PATIENT
EN UDM
Acquisition &
transmission
(manuelle ou
automatique)
des donnes
ncessaires au
suivi mdical
3A
(Mesures, signaux
physiologiques,
questionnaires, )
Interprtation
distance des
donnes reues
Suivi standard
(IDE et PM respoonsable)
TLSURVEILLANCE
MDICALE
ET
3B
SES AIDANTS
VENTUELS
OU
RDV programms
3C
Documentation des
conditions / modalits
de tlsurveillance
des fins de coordination
des soins (DMP, MT, )
PROFESSIONNEL(S)
MDICAL (AUX)
AU SEIN DE
CENTRES DE
TLSURVEILLANCE
(EN ES OU AUTRE)
OU
EN VILLE
Alerte
(Patient & urgentiste)
4
Documentation / traabilit mdicale de lacte
61
62
4.3.4.2
Tlsurveillance du diabte
4.3.4.2.1 Objectifs
La tlsurveillance du diabte doit permettre :
Damliorer la qualit de la prise en charge du patient atteint de diabte insulinodpendant
en :
o Mettant en place un suivi par tlmdecine par une quipe pluridisciplinaire ;
o Interagissant avec lui de faon rgulire (conseils pour linsulinothrapie, suivi des
glycmies, conseils dittiques) ;
De rduire les dlais de rendez-vous par :
o Un suivi continu ( distance) ;
o Et : des appels tlphoniques en fonction des besoins par un infirmier qui suit le
traitement, ladapte en fonction des besoins du moment du patient et fait intervenir
le mdecin diabtologue bon escient dans son rle dexpert.
Dviter les pisodes de dmotivation et dabandon partiel du traitement, principale cause
dchec thrapeutique dans cette maladie chronique, par un soutien motivationnel constant,
adapt aux besoins individuels des patients ;
Dassurer un meilleur quilibre glycmique, par une ducation thrapeutique renforce du
patient (meilleure connaissance et meilleure matrise de sa maladie) ;
De prvenir la survenance dvnements aigus (hypo- ou hyperglycmie) par la mise en place
dalertes et de rpondre le cas chant la demande durgence (occurrence dvnements
aigus) afin dviter les hospitalisations ;
Daugmenter le partage des informations autour du dossier patient, afin de mettre en place
des plans dactions personnaliss pour les patients dits en difficult et ainsi intensifier le
traitement pour un meilleur quilibre glycmique ;
De dgager du temps mdical spcialis, ce qui permettra aux mdecins spcialistes dutiliser
au mieux, pour les patients qui en ont besoin, leur temps disponible ;
Rduire les dplacements pour les patients ainsi que les frais de transport mdicalis ;
De rduire les hospitalisations, ainsi que les arrts de travail.
63
la sant publique)32, dinterprter distance les donnes ncessaires au suivi mdical dun
patient diabtique (donnes glycmiques, HB1C, units portions et activit physique), de
poser un diagnostic et, le cas chant, de prendre des dcisions relatives la prise en charge
de ce patient en recommandant (par tlphone) une adaptation des doses dinsuline, en
traitant la survenue daccidents hypoglycmiques ou hyperglycmiques et en favorisant le
renforcement ducatif et motivationnel du patient ;
Cette tlsurveillance mdicale du diabte peut se doubler, le cas chant, dactes de :
o Tlconsultation : elles sont assures par le mdecin diabtologue dans le cadre
dune consultation (en cas dalerte ou de rendez-vous programm)33.
o Tlassistance : doit permettre au diabtologue dassister, en direct et distance,
les infirmiers spcialiss ou ditticiennes (rajustement du traitement, conseil
dexpert mdical tout moment, ) ;
o Tlexpertise : professionnels de sant se runissant dans le cadre dune
coordination pluridisciplinaire pour amliorer la prise en charge des patients atteints
de diabte.
32
Pour plus dinformations, se reporter au guide de la HAS : Coopration entre professionnels de sant :
laboration dun protocole de coopration Article 51 de la loi HPST
33
Les interactions tlphoniques entre les infirmiers spcialiss et le patient font partie de lacte de
tlsurveillance mdicale.
64
Composants conformes aux dispositions de lordonnance du 11 mars 2010 relative aux dispositifs mdicaux.
65
SITE REQURANT
SERVICE DE TLMDECINE
SITE(S) SOLLICIT(S)
PATIENT
TLSURVEILLANCE
(SOUS POMPE
MDICALE
INSULINE EXTERNE
OU MULTIINJECTIONS)
Acquisition &
transmission
(manuelle ou
automatique)
des donnes
ncessaires au
suivi mdical
3A
(Mesures, signaux
physiologiques,
questionnaires, )
3B
OU
Suivi standard
IDE &
PROFESSIONNEL(S)
MDICAL (AUX)
AU SEIN DE
CENTRES DE
(IDE et PM respoonsable)
TLSURVEILLANCE
(EN ES OU AUTRE)
RDV programms
OU
Interprtation
distance des
donnes reues
Documentation des
conditions / modalits
de tlsurveillance
des fins de coordination
des soins (DMP, MT, )
EN VILLE
3C
Alerte
(Patient & urgentiste)
4
Documentation / traabilit mdicale de lacte
66
4.3.4.3
4.3.4.3.1 Objectifs
Amliorer le suivi de la qualit du traitement en interagissant avec le patient ;
Contribuer lducation thrapeutique du patient :
o Meilleure connaissance du patient sur sa maladie, son traitement, son alimentation
(rgles hygino-dittiques : alimentation pauvre en sel, activit physique, ) ;
o Meilleure matrise de sa pathologie : apprendre au patient reconnatre les signes
dalerte de linsuffisance cardiaque ;
Amliorer la qualit de vie du patient ;
Rduire le nombre de rhospitalisation ;
Rduire le nombre de transports de patients vers le centre de radaptation ;
Plus spcifiquement, en cas de tlsurveillance via des dfibrillateurs cardiaques
implantables : assurer un suivi continu des dispositifs, afin dintervenir rapidement en cas
dalerte ou dincident.
67
35
36
68
SITE REQURANT
SERVICE DE TLMDECINE
SITE(S) SOLLICIT(S)
OU*
PATIENT
QUIP DUN
OU PLUSIEURS
TLSURVEILLANCE
DISPOSITIFS
MDICAUX
DCI
Dispositif non
implant
2
Recueil ,tri , traitement,
organisation et envoi des
donnes
Acquisition &
transmission
(manuelle ou
automatique)
des donnes
ncessaires au
suivi mdical
Interprtation
distance des
donnes reues
3A
(Mesures, signaux
physiologiques,
questionnaires, )
Suivi standard
(IDE et PM respoonsable)
MDICALE
3B
ET
VENTUELS
OU
RDV programms
(Patient & PM respoonsable)
SES AIDANTS
Documentation des
conditions / modalits
de tlsurveillance
des fins de coordination
des soins (DMP, MT, )
3C
PROFESSIONNEL(S)
MDICAL (AUX)
AU SEIN DE
CENTRES DE
TLSURVEILLANCE
(EN ES OU AUTRE)
OU
EN VILLE
Alerte
(Patient & urgentiste)
4
Documentation / traabilit mdicale de lacte
*Pour des raisons de commodit, sont reprsents sur le mme schma ci-dessus les deux cas dusage
susviss, de nature cependant diffrente (les modalits dacquisition et denvoi des donnes diffrent :
dfibrillateur cardiaque implantable dune part, terminal non implant saisie manuelle par le
patient dautre part).
69
37
Les personnes atteintes de SAOS ont un sommeil caractris par des pauses respiratoires rptes dues
lobstruction des voies ariennes suprieures (facteurs mcaniques ou anatomiques) provoquant un
rtrcissement des voies respiratoires.
70
Un systme de traitement par PPC38, qui insuffle de lair sous pression dans les voies
ariennes du patient grce un masque plac sur son visage tout au long de la nuit et se
compose de trois lments :
o Une machine pose sur la table de chevet du patient, qui rgule le traitement et
tltransmet les informations utiles au systme expert par web services ;
o Un circuit permettant de connecter la machine au masque ;
o Un masque se posant sur le nez du patient (masque nasal) ou englobant le nez et la
bouche du patient (masque naso-buccal).
Un systme expert qui :
o Collecte automatiquement les donnes en provenance du systme de traitement par
PPC (donnes de bon fonctionnement et dusage) et les met en partage entre les
diffrents professionnels de sant intervenant dans la prise en charge du patient, via
un dossier mdical spcialis ;
o Permet de modifier distance les paramtres et rglages du systme de traitement
par PPC quipant le patient ;
SITE REQURANT
SERVICE DE TLMDECINE
SITE(S) SOLLICIT(S)
PATIENT
Acquisition &
transmission
(manuelle ou
automatique)
des donnes
ncessaires au
suivi mdical
3A
(Mesures, signaux
physiologiques,
questionnaires, )
TLSURVEILLANCE
MDICALE
Interprtation
distance des
donnes reues
Suivi standard
(IDE et PM respoonsable)
Documentation des
conditions / modalits
de tlsurveillance
des fins de coordination
des soins (DMP, MT, )
PROFESSIONNEL(S)
MDICAL (AUX)
AU SEIN DE
CENTRES DE
TLSURVEILLANCE
(EN ES OU AUTRE)
ET
3B
SES AIDANTS
VENTUELS
OU
RDV programms
3C
OU
EN VILLE
Alerte
(Patient & urgentiste)
4
Documentation / traabilit mdicale de lacte
38
La pression positive continue (PPC) est le traitement de rfrence du syndrome dapnes obstructives du
sommeil. Le traitement par PPC empche lobstruction des voies ariennes suprieures pendant le sommeil en
assurant un dbit dair continu un certain niveau de pression, permettant au patient de respirer
normalement.
71
72
4.3.4.5
4.3.4.5.1 Objectifs
Favoriser un suivi domicile39 des plaies chroniques complexes, en lieu et place dun suivi
hospitalier :
o Amlioration de la qualit de vie pour le patient ;
o Rduction des transports de patients (et des cots associs) ;
o Diminution des dures dhospitalisation / du nombre de rhospitalisation ;
Assurer un accs temps rel un centre expert pour les infirmires domicile ralisant la
prise en charge de ces plaies chroniques (apport dexpertise pour la prescription des
pansements et autres dispositifs).
39
Ce suivi peut galement tre assur en EHPAD ou en maison / ple de sant, dans le cadre dune prise en
charge en HAD...
73
SITE REQURANT
SERVICE DE TLMDECINE
Information & prise
en charge initiale du
patient
TLCONSULTATION
Synchrone
&
MANIPULATEUR
&
MDECIN
URGENTISTE
PATIENT
TLEXPERTISE
SITE(S) SOLLICIT(S)
Demande de
consultation,
dexpertise ou
dassistance
distance
Prescription
de lacte &
documentation
du contexte de
prise en charge
3
Synchrone ou asynchrone court
Programmation ou
activation immdiate
de lacte (pas de
planification en
situation durgence)
PROFESSIONNEL(S)
MDICAL (AUX)
AU SEIN DE
CENTRE(S)
EXPERT(S)
Ralisation de lacte
(Tl acte, tablissement du diagnostic et de la prescription associe)
Terminaux mobiles quips
dappareils photos / vidos
TLASSISTANCE
MDICALE
5
Documentation / traabilit mdicale de lacte
Synchrone
74
75
4.3.5.1
Tlmdecine en EHPAD
4.3.5.1.1 Objectifs
Les rsidents en EHPAD sont particulirement confronts des hospitalisations rgulires et
impacts par les dplacements entre leurs lieux de vie et les hpitaux. Les dmarches
dhospitalisation de personnes souvent trs ges, fragilises et dpendantes, induisent
gnralement une dgradation de leur condition qui se traduit par des chutes, des pertes de poids,
Ces phnomnes secondaires sobservent de manire plus prononce chez les rsidents atteints de
la maladie dAlzheimer.
Le dveloppement des usages de la tlmdecine en EHPAD doit permettre dagir en faveur de la
rduction des facteurs aggravant la dpendance et la fragilit :
Maintenir voire tendre la couverture mdicale dun territoire en offre de soins gnralistes
ou spcialiss ;
40
Pour nen citer que quelques uns : EHPAD (Etablissements dhbergement pour personnes ges), ESAT
(Etablissements et services daide par le travail), MECS (Maison denfants caractre social), CAMSP (Centres
daction mdico-social prcoce), CHRS (Centres dhbergement et de rinsertion sociale), FHJ (Foyers de jeunes
travailleurs)
76
Permettre et/ou amliorer les liens entre niveaux de premier recours et spcialistes en
limitant lisolement des professionnels travaillant en EHPAD, surtout dans certaines zones
gographiques telles que les zones rurales ou montagneuses ;
Diminuer les hospitalisations ;
Amliorer la prise en charge des patients et viter ou limiter les dplacements inutiles par un
accs distance aux mdecins spcialistes (dermatologie, griatrie, ) pour les pathologies
les plus sensibles (soins descarres, dnutrition / malnutrition, mdecine vasculaire, ) ;
Permettre un accs facilit aux suites de soins aprs un pisode dhospitalisation, avec pour
objectif un retour plus rapide dans son lieu de vie pour le patient.
77
SITE REQURANT
SERVICE DE TLMDECINE
Information & prise
en charge initiale du
patient
TLCONSULTATION
Synchrone
PATIENT
&
PS /PM
EN
EHPAD
TLEXPERTISE
SITE(S) SOLLICIT(S)
Demande de
consultation,
dexpertise ou
dassistance
distance
Prescription
de lacte &
documentation
du contexte de
prise en charge
3
Synchrone ou asynchrone court
Programmation ou
activation immdiate
de lacte (pas de
planification en
situation durgence)
PROFESSIONNEL(S)
MDICAL (AUX)
AU SEIN DE LES DE
RFRENCE
Ralisation de lacte
(Tl acte, tablissement du diagnostic et de la prescription associe)
Dispositif de visioconfrence standard ouembarqu dans un outil de tlmdecine
Messagerie (dispositif ddi ou embarqu dans un outil de tlmdecine)
Le cas chant, outil de tlmdecine ad hoc dploy entre les diffrents sites concerns
TLASSISTANCE
MDICALE
5
Documentation / traabilit mdicale de lacte
Synchrone
Service national de messagerie scurise de sant en cours de dfinition par lASIP Sant.
Prsentation dtaille du projet disponible dans le document suivant : DGOS, Guide mthodologique pour
llaboration du programme rgional de tlmdecine, v0.18, Octobre 2011 (page 103 et suivantes).
42
78
4.3.5.2
Tlmdecine en HAD
Le recours la tlmdecine dans le cadre dune hospitalisation en HAD est un lment important
pour lamlioration de la prise en charge hospitalire mais sa mise en uvre technique ncessite la
maitrise de la connectivit du domicile avec les acteurs distants.
Si le dispositif de tlmdecine est port par lHAD, celui-ci doit intgrer la mise en place de cette
connexion dans le cadre de la logistique globale de la prise en charge. Cette difficult rejoint la
problmatique de laccs au SI de lHAD par les acteurs intervenant au domicile, quils soient salaris
de ltablissement de sant ou intervenants libraux.
Sil est externe, cest au tiers technique du dispositif de la mettre en uvre selon les modles dj
dcrits dans le document sachant que sa permanence est restreinte la dure dhospitalisation, ce
qui en matire de cot peut avoir un impact significatif en regard de cette dure.
En premire analyse, lapplication de la tlmdecine en HAD porte principalement sur des actes de
tlsurveillance, voire de tlassistance et/ou tlexpertise :
La tlsurveillance peut en effet savrer utile dans le cas des maladies chroniques
(cardiologie, pneumologie, diabte), le suivi de grossesses risques ou encore lassistance
respiratoire. Dans ces cas :
o Le monitoring du patient son domicile peut tre ralis directement par lquipe de
prise en charge ou par un tiers (prestataire de matriel mdical) alertant lquipe de
prise en charge en fonction dvnements significatifs prdfinis.
o Les modles applicatifs gnraux sont similaires ceux dvelopps ci-avant pour les
chantiers prioritaires comprenant des actes de tlsurveillance.
La tlsurveillance peut galement permettre damliorer les tournes (dans la mesure o
elle permet au professionnel de sant de collecter des informations et de suivre lvolution
du plan de traitement distance et darriver ensuite au domicile du patient avec des
informations actualises, ventuellement du matriel adapt, ) et de soutenir la
permanence et la continuit des soins ;
Le recours la tlassistance mdicale peut tre requis pour la ralisation distance de
pansements complexes, par exemple. Dans ce cas, le modle se rapproche de celui
dvelopp ci-avant pour le suivi des plaies chroniques.
En synthse donc, les situations de tlmdecine en HAD reprennent en grande partie les
situations dcrites dans les diffrents cas dusage supra. (hors dialyse43), en y ajoutant dune part le
rle de mdecin coordonnateur, dautre part le volet SI HAD.
Cette partie ne peut tre dveloppe plus avant par manque de retour dexprience significatif.
43
Des patients dialyss peuvent tre pris en charge en HAD, mais lacte de dialyse proprement dit est effectu
en dehors de lHAD. Les informations associes lacte sont ensuite rcupres pour la prise en charge en HAD.
79
5 RECOMMANDATIONS OPERATIONNELLES
POUR LE DEPLOIEMENT DU VOLET
TECHNIQUE
DES
DISPOSITIFS
DE
TELEMEDECINE
Le prsent chapitre vise formuler des recommandations concrtes pour le dploiement des
dispositifs techniques sous-tendant les projets et activits de tlmdecine.
Il dcline pour ce faire les principes directeurs, lments de doctrine et prescriptions susviss en cinq
principales recommandations, dveloppes ci-aprs.
Il sadresse la fois :
Aux matrises douvrage stratgiques (Agences Rgionales de sant), responsables de la
stratgie de dploiement et de lorganisation gnrale des activits de tlmdecine au sein
de leurs territoires respectifs (via le Programme Rgional de Tlmdecine, la
contractualisation avec les porteurs de projet, le soutien accord ces derniers, ) ;
Aux matrises douvrage oprationnelles (porteurs de projets), en charge du dploiement
des activits de tlmdecine au niveau local, au plus prs des acteurs : organisation et
pilotage de lensemble des tapes de conception ncessaires avant la prise en charge des
patients, puis exprimentation, enfin gnralisation du service.
80
Recommandations
Qualit du service
mdical rendu
Transformation
des pratiques
professionnelles
Cot, adquation
& interoprabilit
du dispositif
Impact possible
81
QUI SAPPLIQUENT AUX 3 GRANDES TAPES DE MISE EN UVRE DUN DISPOSITIF DE TLMDECINE :
Etape 1
Cadrage stratgique : dfinition du
programme de dveloppement de la
tlmdecine (somme des dispositifs)
Etape 2
Etape 3
Cadrage oprationnel :
laboration / conception du dispositif
National
Rgional
Porteur
de projet
Oprateurs de
sant (ES, PS)
Oprateurs
techniques
Porteur
de projet
Oprateurs de
sant (ES, PS)
Guide mthodologique
pour llaboration du PRT
(dont volet technique )
Programme Rgional de
Tlmdecine (dont volet
technique)
Plan
projet
Conventions avec
le porteur de projet
Contrats de
prestation avec le
porteur de projet
Pilotage
global du
dispositif
Mise disposition
des ressources
mtier requises
Contrat
avec lARS
Oprateurs
techniques
Mise disposition et
maintenance des moyens
techniques ncessaires
la ralisation de lacte
Les 5 recommandations susvises peuvent sappliquer aux 3 tapes successives de mise en uvre dun dispositif de tlmdecine. Elles sont en
consquence dveloppes ci-aprs selon chacune de ces tapes.
Mars 2012 Version finale
82
Etape 1
Cadrage stratgique : dfinition du
programme de dveloppement de la
tlmdecine (somme des dispositifs)
Elaborer un cadre rgional durbanisation dans
lequel doivent sinscrire les projets sollicitant une
contractualisation.
Etape 2
Cadrage oprationnel :
laboration / conception du dispositif
Procder un tat des lieux de lexistant, au ni veau
local (quipements disponibles dans le primtre
projet) mais galement au-del (composants
rgionaux ou infrargionaux mobilisables au titre du
dispositif envisag).
Etape 3
Exprimentation puis gnralisation :
vie courante du dispositif
Documentati
on relative
aux
volutions
apportes au
dispositif
Anticiper llargissement possible du service dautres acteurs de sant du territoire dans une tape
ultrieure : viter les approches point point , mettre en place une infrastructure ouverte, volutive,
intgrant la logique dchange inhrente tout acte de tlmdecine.
83
Etape 1
Cadrage stratgique : dfinition du
programme de dveloppement de la
tlmdecine (somme des dispositifs)
Structurer les dmarches scurit des projets en
intgrant dans les PRT des principes directeurs en
matire de scurit des systmes dinf ormation (
partir notamment de la PGSSI-S en cours
dlaboration par lASIP Sant et des mthodes et
outils mis disposition par lANSSI sur son site
Internet).
LE
Etape 2
Cadrage oprationnel :
laboration / conception du dispositif
Etape 3
Analyse de
risque, plan
dactions et PCA
actualiss
84
Module 1
Module 4
Etude du contexte
Module 5
Etude des mesures de
scurit
Module 3
Etude des scnarios de
menace
44
85
Etape 1
Etape 2
Cadrage oprationnel :
laboration / conception du dispositif
Dfinir une gouvernance claire du dispositif
technique, prcisant les rles, responsabilits et
primtres dintervention respectifs des parties
prenantes (internes et externes)
Etape 3
86
Reportings
sur les
indicateurs
de
fonctionnem
ent (niveaux
de service)
Ordres du jour et
comptes-rendus des
comits contractuels
Procdures de
pilotage du
dispositif
technique
actualises
Etape 1
Cadrage stratgique : dfinition du
programme de dveloppement de la
tlmdecine (somme des dispositifs)
Rflchir la mise en place de dispositifs de
groupements dachat / de commande pour les
prestations de conduite du changement (AMOA)
Etape 2
Cadrage oprationnel :
laboration / conception du dispositif
Qualifier les besoins en f ormation pour assurer une
matrise suffisante par chaque acteur du dispositif
technique dploy.
En cas de dispositif technique complexe, envisager la
formation de rfrents pour accompagner les
ressources mtier lors de la ralisation de lacte.
Intgrer ces besoins au plan global de conduite du
changement du projet (couvrant tous les volets, non
seulement le volet technique). Adapter le plan de
formation la stratgie de dploiement (lotissement
par bassin dusage) et disponibilit des acteurs (elearning plutt que prsentiel, ).
Dfinir et communiquer les modes opratoires de
support au fonctionnement (hotline mtier, hotline
technique, modalits de remonte / traabilit des
dysfonctionnements rencontrs.
Aligner les exigences de disponibilit du support au
fonctionnement avec :
Les besoins mtier dune part (horaires de travail
des professionnels concerns ; plages de prise en
charge des patients ; ) ;
Les exigences de disponibilit du dispositif
technique dautre part (gnralement corrl aux
besoins mtier et exprim en pourcentage).
de
support
au
Etape 3
Exprimentation puis gnralisation :
vie courante du dispositif
Sessions de
formation
priodiques
87
Etape 1
Cadrage stratgique : dfinition du
programme de dveloppement de la
tlmdecine (somme des dispositifs)
Dans le cas de mise disposition de services
mutualiss une niveau rgional / infrargional,
analyser ladquation des conditions dutilisation de
ces services aux besoins propres aux projets de mise
en uvre de dispositifs de tlmdecine (exemple :
utilisation par les projets du rseau de
communication rgional, contraintes associes en
termes de support et de qualit de service, ).
Identifier des ressources (internes : ARS, GCS ; ou
externes : AMOA, ) capables dapporter aux
porteurs de projets une assistance :
Technique et juridique sur leur capacit sappuyer
sur les services mutualiss existants ;
Juridique et oprationnelle sur les lments cls de
la contractualisation avec les tiers technologiques.
Etape 2
Cadrage oprationnel :
laboration / conception du dispositif
Aligner les exigences imposer aux tiers
technologiques sur les besoins mtier identifis (par
exemple : aligner le niveau de disponibilit exig sur
les priodes dusage mtier rel disponibilit des
composants techniques quivalente la permanence
mtier) : garantir une cohrence entre cadres
conventi onnel (avec les acteurs mtier) et contractuel
(avec les tiers technologiques).
Formaliser la relation avec chaque tiers technologique
par un cahier des charges / contrat :
Dlimitant clairement les primtres dintervention
et de
responsabilit respectifs
des tiers
technologiques mobiliss dans le cadre de la
ralisation de lacte (afin dviter des renvois de
responsabilit en cas de dysfonctionnement).
Fixant les niveaux dexigence attendus, en
cohrence avec lanalyse initiale de risque (cf.
recommandation n2) : DICA (disponibilit, intgrit,
confidentialit, auditabilit des services) ; Dlai de
traitement dun anomalie et de mise en place dune
solution de contournement ; Disponibilit et
ractivit du support.
Etape 3
Exprimentation puis gnralisation :
vie courante du dispositif
Anticiper les fins de march / contrat avec les tiers
technologiques afin dviter les ruptures de service
Planning des
contrats passs
avec des tiers
technologiques
et des
chances
associes
Clause de
rversibilit
prvoir dans les
cahiers des
charges contrats
passs avec les
tiers
technologiques
88
6 GLOSSAIRE
ANAES
ANSSI
ANTEL
AFNOR
ANAP
ARS
ASIP Sant
AVC
CATEL
CGIET
CGTI
CHU
CNOM
CPS
CSP
DATAR
DGA
DGOS
DICOM
DM
Dispositif mdical
DMI
DMP
DSSIS
EBIOS
Mthode dite d expression des besoins et identification des objectifs de scurit (EBIOS) , qui
89
permet dapprcier et de traiter les risques relatifs la scurit des systmes dinformation
ECG
Electrocardiographie
EEG
Electro-encphalographie
EHPAD
EMG
Electromyogramme
ES
Etablissement de sant : terme recouvrant les tablissements de soins publics et privs, incluant
les plateaux techniques en ville et en hpital
FIEEC
FSE
FSSI
GCS
GIE
GIXEL
GTI
GTR
HAD
Hospitalisation domicile
HD
Haute dfinition
HL7
Health Level 7
IC
Insuffisance cardiaque
IHE
IHE XDS
IHE Cross Enterprise Document Sharing (structuration de document adapte au partage interorganisations)
IHE XDM
IHE Cross Enterprise Document Messaging (structuration de document adapte lchange par
messagerie)
IHM
Interface homme-machine
INS
IRC
IRM
LESISS
90
LGC
LPS
Logiciel des professionnels de sant. Terme gnrique recouvrant les logiciels de gestion de
cabinet (LGC), les logiciels de gestion dofficine (LGO), les systmes dinformation hospitaliers
(SIH).
MSS
OPIIEC
PACS
PDS
PM
PRT
PS
QoS
RIS
SCORAN
SIH
SMPR
SNITEM
SSII
THD
TLS
UCSA
UNV
Unit neuro-vasculaire
VPN
91
7 BIBLIOGRAPHIE
7.1 LEMENTS BIBLIOGRAPHIQUES EXPLOITES
Le prsent document a t tabli partir des contributions respectives du groupe de travail constitu
dans le cadre du plan national de tlmdecine consacr lusage des systmes dinformation et des
TIC dans le cadre de la tlmdecine. :
Cas dusage de la tlmdecine relatifs aux chantiers prioritaires (Batrice Falyse-Mirrat,
Pierre Traineau), Septembre 2011 ;
Chantier Infrastructure : Rseaux (Herv Barge, Sbatien Catz), Octobre 2011 ;
Chantier Infrastructure : Recommandations sur le support au fonctionnement de lactivit
de tlmdecine de type plateforme de services assurant une permanence oprationnelle
(Christine Calinaud, Gilles Chamberland), Octobre 2011 ;
Chantier Infrastructure : Schma durbanisation (Laetitia Messner, Bruno Grossin),
Octobre 2011 ;
Chantier Interoprabilit (Emmanuel Cordonnier), Septembre 2011 ;
Chantier Usages : Les futures volutions technologiques impactant les activits de
tlmdecine (Laurent Trluyer, Bruno Boutteau), Septembre 2011 ;
Besoins rseau pour la visioconfrence (Laurent Trluyer, Polycom), Janvier 2012.
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