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Clnica y Salud, 2001, vol. 12 n. 3 - Pgs.

405-427

ESTUDIO DE CASOS
Intervencin multimodal en un caso de
hiperactividad infantil. Contenido, resultados y
dificultades del tratamiento
Multi-modal intervention in a case of childs
hyperactivity: content, results and troubles
with treatment
JOSE ANTONIO LORA MUOZ
INMACULADA MORENO GARCIA
RESUMEN
En este artculo se describe el tratamiento aplicado a un nio de siete aos
con diagnstico de hiperactividad y dficit de atencin. La intervencin se ha
desarrollado mediante un programa multimodal destinado al propio paciente,
sus padres y su profesora. El nio ha sido tratado mediante autoinstrucciones
y solucin de problemas. Los adultos han recibido entrenamiento para aplicar
las tcnicas operantes y asegurar la consolidacin de la mejora del paciente
en casa y en el colegio. Los resultados obtenidos muestran, respecto al nio,
un aumento en la capacidad de autocontrol, atencin y mejoras en el rendi miento acadmico. Como conclusin, destacar la efectividad del entrena miento cognitivo mediatizado por la estabilidad y equilibrio del ambiente fami liar.
ABSTRACT
This paper describes the treatment used with a seven-year-old child diag nosed with hyperactive and attention deficit disorder. The intervention consis ted of a multi-modal program for the child, his parents and his teacher. The
child received training in self-instructions and problem solving skills; the adults
received instructions in the administration of operant techniques in order to
consolidate the improvements of the patient both at home and at school. The
results showed an increase in the childs capacity for self-control, attention,
and academic achievement. To conclude, we could emphasise the effective CLNICA Y SALUD

405

Intervencin multimodal en un caso de hiperactividad infantil. Contenido, resultados y dificultades del tratamiento

ness of the cognitive training, mediated by the stability and balance of his
family environment.
PALABRAS CLAVE
Terapia de Conducta, Hiperactividad, Infancia, Programa Multimodal.
KEY WORDS
Behaviour Therapy, Hyperactivity, Childhood, Multi-modal Program.

406

CLNICA Y SALUD

J.A. Lora e I. Moreno

INTRODUCCIN
Los nios con Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad
(TDAH) no presentan una sintomatologa clnica uniforme, difieren en
la etiologa de sus problemas, su
respuesta al tratamiento queda
lejos de ser uniforme y su pronstico vara segn diferentes factores y
variables no comunes. Se trata de
un trastorno ampliamente investigado en cuanto a sntomas primarios, alteraciones asociadas, posibles factores implicados en su origen y evolucin y en relacin al
cual se ponen en prctica distintas
alternativas teraputicas de distinta
procedencia conceptual y metodolgica que, hoy por hoy, aport a n
resultados dispares e insatisfactorios por lo limitado de su alcance
clnico. El tratamiento farmacolgico, tradicionalmente empleado,
despierta enorme inters entre los
p rofesionales y padres de nios
afectados, por los efectos significativos en el control del comport amiento motor asociados esencialmente a la prescripcin de metilfenidato. Las terapias conductualescognitivas disminuyen los riesgos
de la medicacin y se combinan
con sta con el objetivo de potenciar y generalizar el efecto que
ambas alter nativas logran por
separado, disminuiyendo al mismo
tiempo los costes, temporales, profesionales, etc. que conlleva un
programa de intervencin multimoCLNICA Y SALUD

dal en este trastorno (More n o ,


1995; Servera, Bornas y More n o ,
2001).
Si bien los tratamientos combinados constituyen una opcin de
resultados prometedores, las intervenciones psicolgicas, en s mismas, delimitan su contenido y perfilan su estructura como primer paso
para ofrecer modelos de tratamiento eficaces en un trastorno complejo y heterogneo como es el que
justifica este trabajo. Desde este
punto de vista, y teniendo como
re f e rencia el enfoque cognitivoconductual de tratamiento, se
desarrollan programas multimodales, integrados por procedimientos
destinados al propio nio afectado
y por entrenamientos conductuales
a padres y profesores. El papel e
importancia del trabajo desempeado por padres y pro f e s o res en
este contexto queda ya fuera de
toda duda, tal como indicaba Kendall (1993). En este sentido, cabe
sealar que los resultados obtenidos fruto de las intervenciones en
el aula son en general significativos, afectando tanto a las alteraciones conductuales caractersticas,
como a los problemas atencionales
propios del trastorno (Barkley et al.,
2000); en efecto, la mejora en los
nios tratados aumenta cuando
paralelamente se introducen modificaciones adaptadas en las tareas
acadmicas que estos alumnos han
de realizar (DuPaul y Eckert, 1998).
407

Intervencin multimodal en un caso de hiperactividad infantil. Contenido, resultados y dificultades del tratamiento

En cualquier caso, el trabajo con


padres y profesores exige no slo la
implicacin de stos, tambin la
adaptacin del tratamiento a sus
peculiaridades y a las de su mbito
de actuacin. En este sentido, Presentacin y Miranda (1996) subrayan el efecto limitado de ciert a s
intervenciones psicolgicas debido,
en parte, a una pobre contextualizacin del tratamiento administrado.
Abundando en los trabajos desarrollados con padres, cabe consignar que se han diseado pro g r amas para entrenar a padres de
nios hiperactivos con el objetivo
de facilitarles el manejo conductual
de sus hijos, tanto en edad escolar
(Barkley, 1995), como en preescolares (Pisterman et al., 1989). Tambin se han llevado a cabo entrenamientos en habilidades sociales
para padres de nios hiperactivos
(Pfiffner y McBurnett, 1997) obtenindose buenos resultados si el
programa contemplaba especficamente la generalizacin de estas
habilidades de padres a hijos. En
otras ocasiones, las intervenciones
con los progenitores han perseguido como objetivo prioritario atenuar
los problemas de atencin de los
nios afectados (Ringeisen, 2000).
La mayor parte de los programas
multimodales aplicados para tratar
hiperactividad infantil dedican una
especial atencin al entrenamiento
cognitivo. Los trabajos de Guevre408

mont, Tishelman y Hull (1985) y


H o rn, Wade, Ialongo, Popovich y
Peradotto, (1987) muestran que el
entrenamiento en habilidades cognitivas es efectivo para disminuir
las dificultades acadmicas y mejorar el autocontrol del propio nio.
Adems, su efectividad aumenta
cuando se combina con el entrenamiento conductual a padres (Horn,
W. F.; Ialongo, N.; Greenberg, G.;
P a c k a rd, T.; Smith-Wi n b e rry, C.,
1990) y pro p o rcionan re s u l t a d o s
s u p e r i o res si se compara con la
intervencin exclusiva sobre el profesorado (Bloomquist, August y
Ostrander, 1991).
En este contexto, el Programa de
Intervencin Multimodal de aplicacin en el mbito escolar que llevamos a cabo en esta interv e n c i n
( M o reno, 2001), subraya los
siguientes aspectos: a) Contextualizacin de la terapia, aplicndose
sta en el medio natural e implicando a las personas que trabajan
directamente con el nio, padres y
profesores; b) Actuar sobre las conductas hiperactivas a dos niveles:
identificacin y control de los efectos ambientales relacionados con
las conductas disruptivas en el aula
por un lado, y estructuracin y planificacin especfica del aprendizaje por otro; c) Emplear tcnicas
conductuales-cognitivas para el
c o n t rol ambiental as como, para
facilitar un ambiente que favorezca
el funcionamiento cognitivo del
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J.A. Lora e I. Moreno

nio; y d) Entrenar a los nios en


estrategias adecuadas de pensamiento y actuacin.

p roblemas que le ayuden a


compensar su dficit de atencin.

Los objetivos, de carcter general, perseguidos en este trabajo


son: en relacin al paciente, mejorar sus recursos cognitivos en aras
a mantener e incrementar la atencin focalizada en las tareas acadmicas propuestas. Respecto a los
adultos, padres y pro f e s o res, la
i n t e rvencin tiene como objetivo
e n t renarles en principios bsicos
del aprendizaje y en el manejo de
procedimientos conductuales para,
en relacin a los padres, facilitar un
mayor control ambiental del comportamiento motor del nio como
elemento imprescindible para
garantizar la consolidacin de las
estrategias cognitivas que el tratamiento pretende estimular. El entrenamiento del profesor, por su parte,
p retende dotarle de la form a c i n
imprescindible para poder desarrollar la intervencin en el colegio con
garantas de xito. No obstante, de
forma especfica podemos sintetizar los fines teraputicos en:

A continuacin se expone el tratamiento desarrollado con un nio


hiperactivo basndonos en los
planteamientos anteriores y adaptando el programa de More n o
(2001), cuyos aspectos ms caractersticos aparecen en la Tabla 1, a
nuestro caso particular. En la descripcin que sigue hacemos especial hincapi en el entre n a m i e n t o
cognitivo del nio (5 Fase del Programa) basado en el que propone
Kazdin (1995).

a. Disminuir el porcentaje de
error registrado en la fase previa al tratamiento, en las tareas
de atencin a un nivel similar
o inferior al observado en los
sujetos control.
b. Fomentar en el nio el uso de
estrategias de autoinstruccin
y habilidades de solucin de
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2. Mtodo
2.1. Sujeto
M. es un chico de 7 aos que
segn los informes proporcionados
por sus padres y profesora presenta las caractersticas propias que
definen el trastorno por dficit de
atencin e hiperactividad. Ti e n e
dificultades para inhibir sus comportamientos, tolera con dificultad
los retrasos a sus demandas, fcilmente pierde el control y se comp o rta agresivamente esgrimiendo
razones y argumentos para justificar estos comportamientos que se
dirigen tanto hacia la pro f e s o r a
como hacia sus compaeros. En el
mbito estrictamente acadmico,
se observan dificultades para mantener la atencin y persistir en la
409

Intervencin multimodal en un caso de hiperactividad infantil. Contenido, resultados y dificultades del tratamiento

TABLA 1
Programa multimodal de intervencin conductual-cognitivo para tratar
hiperactividad en el colegio. (Fuente: Moreno, 2001).
FASES

I.
II.
III.
IV.
V.
VI.

Entrenamiento Conductual del Profesor


Promover Implicacin y Motivacin del
nio hacia el Programa Teraputico
Control Ambiental y Planificacin de
Tareas
Aplicacin de los Procedimientos de
Manejo de Contingencias
Entrenamiento Cognitivo
Mantenimiento y Generalizacin

TECNICAS
EMPLEADAS

Ensayo conductual, Modelado, Asignacin de


tareas, Contratos de contingencias, Reforzamiento, Control de estmulos, Instigacin verbal,
Economa de fichas, Entrenamiento en autoinstrucciones, Terapia de solucin de problemas.

DESTINATARIOS

Nio hiperactivo, Padres y Profesor

realizacin de las tareas, factores


que obligan a una superv i s i n
directa y continuada de su trabajo
por parte de la profesora, quien ha
de pro p o rcionarle explicaciones
individualizadas de las actividades
propuestas para todo el grupo. Sin
embargo, el nio se muestra hostil
ante cualquier sugerencia destinada a reorientar sus ejercicios y
rechaza las correcciones inevitables de los mismos. Los problemas
de atencin y de conducta tambin
se observan en casa, tiene dificultades para cumplir las normas y
exige dedicacin especfica de los
adultos cuando ha de realizar actividades acadmicas re c o m e n d a410

das por la profesora. La observacin y registro del comportamiento


del nio en el medio natural, junto
con la aplicacin de la escala para
evaluar la Hiperactividad (DuPaul,
Power, Anastopoulos y Reid, 1998)
que fue cumplimentada de forma
independiente por el observador y
la profesora, pusieron de manifiesto
los dficits de atencin que presentaba el paciente, confirmando que
reuna los criterios diagnsticos del
Tr a s t o rno por dficit de atencin
con hiperactividad con predominio
de dficit de atencin segn el
DSM-IV (APA, 2000). Su tratamiento
se desarroll mediante una intervencin multimodal que se llev a
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J.A. Lora e I. Moreno

cabo en el aula y cont con la


implicacin activa de la profesora y
de los padres que, entrenados y
asesorados por el terapeuta, apoyaron y reforzaron los logros alcanzados por el nio.

2.2. Procedimiento
2.2.1. Evaluacin pre-tratamiento
La evaluacin previa a la intervencin estuvo precedida por un
perodo de tres semanas durante
el cual el terapeuta asisti a clase
re g u l a rmente con el fin de habitua r los nios a su pre s e n c i a .
Dado que los problemas de M. se
centraban fundamentalmente en
las dificultades para mantener la
atencin, se estim necesa rio
valorar estas dificultades mediante su desenvolvimiento en actividades acadmicas en las que se
re q u i e re atencin sostenida. Se
propusieron ejercicios de distinta
naturaleza y objetivos cuyo nivel
de dificultad era acorde con el
exigido al inicio del curso escolar.
Hemos agrupado en cuatro bloques los objetivos y contenidos:
1) Comparar distintas figuras con
un modelo de referencia que cambiaba en las distintas tareas propuestas, indicando cuales eran
distintas y cuales semejantes, 2)
Se parta de dos modelos similares; el objetivo de la tarea consista en identificar las difere n c i a s

CLNICA Y SALUD

entre ambos, 3) Identificacin de


figuras relacionadas a partir de
t res va ri abl es, f orm a, co lo r y
t am a o, qu e co mpa rt a n lo s
modelos propuestos, y 4) Orientacin y estructuracin espacial
tomando como re f e rencia la ubicacin de las figuras con respecto
a un modelo que cambiaba de
posicin. El nivel de atencin del
nio se estim segn su desempeo en las tareas propuestas y
comparando su rendimiento con
la ejecucin de otros dos nios,
c o m p a e ros de la misma aula,
que interv i n i e ron como sujetos
control y a quienes se les propus i e ro n id nt icos e jercic ios d e
atencin (vase grfica 3).
Se decidi emplear dos sujetos
control segn un planteamiento de
comparacin normativa, esto es,
pretendamos disponer de referentes especficos para comparar la
evolucin de los conocimientos
adquiridos por el paciente atendiendo a la ejecucin de dos compaeros.

2.2.2. Aplicacin del


Programa de Intervencin
conductual-cognitivo.
A continuacin se llev a cabo
el programa de intervencin adaptado de Moreno (2001). Aunque en
este caso se mantuvo la estructura del programa original se intro-

411

Intervencin multimodal en un caso de hiperactividad infantil. Contenido, resultados y dificultades del tratamiento

d u j e ron ciertas modificaciones


que afectaron esencialmente a los
siguientes aspectos: a) Participacin e implicacin de los padre s
que fueron entrenados en principios del aprendizaje en la primera
fase del programa, destinada en
su formato estndar slo al entrenamiento del pro f e s o r, b ) M o d i f icacin e n la se cu encia de las
fases originales de manera que la
etapa dedicada a incrementar la
motivacin del paciente se llev a
cabo, en este caso, por las razones que despus se indican, tras
la aplicacin de las tcnicas operantes, antes de iniciar el entrenamiento cognitivo. As pues, el tratamiento se desarroll de acuerdo
con el siguiente procedimiento:

I Fase. Entrenamiento conductual


del profesor y de los padres
El ambiente familiar caracterizado por cierta flexibilidad en cuanto
a funciones asumidas por los distintos miembros de la familia y por
la carencia de normas de disciplina
y pautas sobre horarios y convivencia familiar en general, unido a los
notables dficits conductuales de
los padres, que mostraban escasas
habilidades para manejar el comp o rtamiento disruptivo del nio,
repercutan en el comportamiento
general de ste en el colegio, facilitando conductas agresivas verbales, impaciencia por satisfacer
412

inmediatamente sus demandas de


atencin, etc. Debido a esto se
decidi favorecer su implicacin y
entrenamiento, en este momento,
como recurso para asegurar que
las iniciativas desarrolladas en el
colegio tuvieran continuidad en
casa. Con este objetivo se programaron cuatro sesiones de entrenamiento conductual antes de iniciar
la intervencin con el nio y otras
tantas a lo largo del tratamiento
dirigidas a supervisar la actuacin
de los adultos y a resolver cuantas
dudas y dificultades planteaban los
padres.
La profesora recibi explicaciones y propuestas de actuacin
encaminadas a adaptar su conducta a la de M. sin alterar en exceso
el ritmo normal de clase. Estas fueron impartidas en la misma aula,
donde se le aconsejaba e instrua
sobre los procedimientos y estrategias conductuales ms adecuadas.
A los padres se le proporcionaron
instrucciones especficas y modelos de actuacin idneos de los
adultos en relacin al nio hiperactivo (Moreno, 1995). En ambos
casos, el procedimiento adoptado
consisti en explicaciones exhaustivas, detalladas de las indicaciones
conductuales propuestas y de conceptos bsicos de modificacin de
conducta, seguidas de ejemplos de
distintas situaciones problemticas
en las que se vean implicados los
adultos y el nio afectado.
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II Fase. Control Ambiental y


Planificacin de Tareas
Esta segunda fase se centr por
un lado en la planificacin de las
tareas acadmicas previstas por la
profesora segn un criterio de dificultad progresiva y por otro en la
e s t ructuracin de dichas tare a s
segn u proceso secuencial.

III Fase. Aplicacin de los


Procedimientos de Manejo de
Contingencias Seleccionados
En el aula se puso en prctica un
sistema de Economa de fichas en el
que se implic a todos los nios
junto con una adaptacin individualizada del mismo destinada al propio
paciente. La implantacin del programa grupal se realiz progresivamente, reforzando comportamientos en
los que la atencin y el esfuerzo personal constituan las variables implicadas. A nivel individual, el sistema
de Economa de Fichas apoyaba al
entrenamiento en autoinstrucciones y
en solucin de problemas que llevbamos a cabo con el nio quien, a su
vez, reciba puntos segn las tareas
realizadas en este contexto.

por la intervencin era notable debido


en gran medida a la naturaleza, contenido, forma de presentacin, etc. de
las actividades que se proponan. No
obstante, la progresiva implantacin
de la Economa de Fichas y sobre
todo, el inicio de las sesiones de
entrenamiento cognitivo aconsejaron
destinar un momento especfico a
asegurar la motivacin del nio en el
tratamiento. En este sentido, nuestros
esfuerzos se centraron en precisar los
objetivos y contenido de la intervencin, materiales y recursos necesarios, tiempo aproximado de duracin,
consecuencias y efectos esperados.
Se hizo especial hincapi en los logros
y avances que l iba a lograr, destacando el plano acadmico el propio
autocontrol, y en la repercusin favorable de los mismos en sus relaciones
con amigos y familiares. Por otro lado,
debido a que estaba previsto que el
entrenamiento cognitivo se llevara a
cabo en una sala ajena al aula habitual
debimos atenuar la ansiedad y preocupacin que causaba al paciente la
salida de clase, delante de sus compaeros, realizando unas pruebas de
seleccin de las que result elegido el
paciente. Estos resultados incrementaron el inters de los compaeros y
consecuentemente la motivacin del
nio afectado.

IV Fase. Promover la Implicacin


y Motivacin del nio hacia el
Programa Teraputico

V Fase. Entrenamiento Cognitivo

Durante las primeras etapas comprobamos que el inters del paciente

El entrenamiento cognitivo tena


como objetivo ensear al paciente

CLNICA Y SALUD

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Intervencin multimodal en un caso de hiperactividad infantil. Contenido, resultados y dificultades del tratamiento

una estrategia general de pensamiento y de actuacin basada en


el lenguaje y desarrollada sobre la
base del enfoque de solucin de
problemas. Con este propsito, se
llevaron a cabo 18 sesiones de 50
minutos de duracin, tiempo similar al de una clase regular, que se
p ro l o n g a ron en un perodo de 4
meses y cuyo contenido se describe en la Tabla 2. Las sesiones concluan con un proceso de evaluacin realizado independientemente
por el terapeuta y el propio nio
mediante el cual se valoraba el
aprendizaje y desenvolvimiento de
ste. En primer lugar, se efectuaba
la autoevaluacin (Cmo lo hice
hoy) en la que el paciente estimaba su aprendizaje tomando como
referencia tres niveles de ejecucin
(Regular, Bien, Muy bien), que post e r i o rmente se ampliaron hasta
cinco (Mal, Regular, Bien, Bastante
bien y Muy bien) cuando coincidieron ambas evaluaciones (propia y
externa) tras cuatro sesiones consecu tivas. Asimismo, en cada
sesin, tras la valoracin del propio paciente se indagaba acerc a
de las razones que justificaban
esos resultados y se exponan los
criterios adoptados por el experto
en su evaluacin. Por ltimo, antes
de finalizar, se programaban tareas
para casa en las que deba ensayar las estrategias traba jadas
durante la sesin. Por ejemplo,
realiza r las tareas domsticas
(hacer su cama, recoger la habita414

cin, etc.) que tena asignadas


poniendo en prctica el pro c e d imi ento de autoin stru c c i o n e s
aprendido). Estas actividades eran
revisadas al inicio de la siguiente
sesin al tiempo que se analizaba
la estrategia empleada por el nio
para su ejecucin.
A continuacin se describe brevemente el contenido del entrenamiento desarrollado en este caso y
adaptado de Kazdin (1995):
Sesin 1. Introduccin al proce d i m i e n t o . Destinada a explicar y
desc ribir el procedimiento al
paciente e introducirle en la estrategia de a uto eva lua ci n que
em plear am os en las sesiones
posteriores.
Sesiones 2 y 3. Los cinco
p a s o s . Comenzamos el entre n amiento en solucin de problemas
empleando para este propsito el
juego conocido como Tres en
raya. Paralelamente, se desarrollaron las dos primeras fases del
e n t renamiento en autoinstru c c i ones. En la tercera sesin se propuso al nio ensayar la estrategia de
solucin de problemas adaptada
con el objetivo de obtener una
recompensa. Se practic Cmo
conseguir el tesoro delimitando las
siguientes etapas a) tengo que
obtener el tesoro, b) cual ha de ser
el camino, c) cmo son los obstculos (tres puentes), qu ocurrir al
c ruzar por cada uno de ellos, d)
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TABLA 2
Estructura y contenido del entrenamiento cognitivo
N DE SESIN

NOMBRE

OBJETIVOS

Sesin 1

Introduccin al procedimiento

Sesiones 2-3

Los cinco pasos

Sesin 4

Autogua manifiesta para

Sesin 5

Autogua atenuada y
situaciones conflictivas

Establecer objetivos y forma


de trabajo. Motivacin del nio.
Inicio en solucin de problemas y
autoinstrucciones.
Afianzar lo adquirido y establecer la
conseguir el tesoro
autogua.
Comenzar el proceso de interiorizacin de autoinstrucciones.

Sesiones 6-7

Autogua encubierta

Sesin 8

Reduccin de recompensas

Sesiones 9-10

Se personalizan los pasos

Perodo ausencia
tratamiento
Sesin 11

Volver a motivar

Sesin 12-14

Generalizacin con
autogua atenuada

Sesin 15-18

Generalizacin con
autogua encubierta

elegir la mejor opcin y finalmente,


cruzar y, e) cmo lo he hecho.
Sesin 4. Autogua manifiesta para
conseguir el tesoro. Dedicada esencialmente a revisar las tareas para
casa, indagando sobre las estrategias
cognitivas adoptadas por el paciente.
Especficamente, se analizaron las
diferencias de actuacin segn la
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Continuar proceso de desvanecimiento y generalizar.


Reducir reforzadores y aumentar
coste de respuesta.
Modificar la visin sobre los 5
pasos para hacerla ms real. Generalizacin

Aumentar la implicacin del nio y


facilitar el reinicio del proceso.
Trabajar distintas conductas en
modo atenuado que facilite generalizacin.
Fomentar la adaptacin definitiva
del nio al proceso de autoinstrucciones.

mediacin o no de autoinstrucciones.
La sesin se complet con la ejecucin del juego Tres en raya usando
autogua manifiesta, y asimilando la
actuacin con las estrategias de
pasos, ensayada en la sesin anterior,
para conseguir el tesoro.
Sesin 5. Autogua atenuada y
situaciones conflictivas. Aplicamos
415

Intervencin multimodal en un caso de hiperactividad infantil. Contenido, resultados y dificultades del tratamiento

la estrategia de solucin de problemas a una situacin interpersonal


imaginada: zancadilla de un compaero. La ejecucin del paciente
se apoy en modelado y role-play.
Sesin 6 y 7. Autogua encu bierta y situaciones conflictivas. A
partir de dos situaciones problemticas en las que se implicaron al
paciente, su hermano y compaeros, una hipottica y otra real respectivamente, en concreto, discusin con un compaero debido a
provocaciones previas referidas a
su persona y polmica con su hermano mayor por el uso de un
juguete comn., se actu de acuerdo con el siguiente procedimiento:
1) anlisis en la pizarra de los
pasos a seguir y posibles soluciones, 2) role-play de soluciones propuestas y retroalimentacin sobre
consecuencias, 3) role-play con
participacin del terapeuta que proporciona diversas respuestas ante
la situacin y juicio del nio sobre
las mismas, 4) eleccin de varias
formas de actuacin adecuadas y
representacin de las mismas con
el nio como protagonista.
Sesin 8. Reduccin de recom pensas. Debido a la facilidad para
obtener puntos en la Economa de
Fichas y para mantener la motivacin del nio hacia el procedimiento, le propusimos aumentar el coste
de respuesta de la misma, disminuyendo el nmero de puntos que
obtena por cada conducta. Poste416

riormente, se pone en prctica la


estrategia de solucin de problemas en distintas situaciones. En
este contexto, y como introduccin
a las siguientes sesiones, se analiza
una situacin problemtica real en
la que el nio se ha visto implicado
con una compaera y un profesor.
Sesin 9 y 10. Se personalizan
los pasos. En este momento de la
intervencin, se aplica el proceso
de solucin de problemas a diferentes situaciones problemticas,
habituales en la vida del nio tratado, con especial hincapi en experiencias problemticas vividas en
clase y con su familia.
Teniendo en cuenta el escaso
seguimiento por parte del paciente
de las instrucciones del terapeuta
respecto a las tareas para casa y su
ejecucin limitada durante la sesin
dcima, se introdujeron ciertas modificaciones en la intervencin antes
planificada avaladas asimismo, por
los informes tanto de la profesora
que revelaban recadas y retroceso
en el comportamiento del nio,
como de los padres, quienes admitieron cierta tolerancia y flexibilidad
en casa respecto a la aplicacin de
los principios de aprendizaje aprendidos. As pues, a partir de entonces,
se desarrollaron dos iniciativas. Por
un lado, interrupcin del entrenamiento en autoinstrucciones y modificacin del contenido de las sesiones posteriores centradas a partir de
entonces, en recuperar la motivacin
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J.A. Lora e I. Moreno

del paciente respecto al tratamiento.


Por otro lado, se programaron nuevas sesiones de entrenamiento a los
padres con dos objetivos. De una
p a rte, actualizar los contenidos
aprendidos en las sesiones previas y
de otra, ensayar las tcnicas conocidas y aplicarlas a situaciones familiares problemticas. Posteriormente,
la evolucin de las habilidades de los
p a d res en casa y su re p e rc u s i n
favorable en el comportamiento del
paciente aconsejaron la reintroduccin de las sesiones teraputicas
dedicadas al entrenamiento autoinstruccional.
Sesin 11. Volver a motivar. Tras
el parntesis mencionado, el contenido de esta sesin consisti bsicamente en a) Justificar y argumentar al paciente el perodo transcurrido sin tratamiento, b) Negociar y
acordar los aspectos relevantes del
procedimiento antes de continuar
con su aplicacin; en este sentido,
se acord a ron aspectos como el
nivel de ejecucin exigido, previo a
la entrega de las fichas, actividades
para casa, etc., c) A continuacin
se procedi a la prctica de
a u t o i n s t rucciones mediante tre s
ensayos del juego Tres en raya y
finalmente, d) Desarrollo de las
estrategias de solucin de problemas en situaciones problemticas
seleccionadas por el nio.
A partir de este momento, la
intervencin se dirigi a programar
CLNICA Y SALUD

la generalizacin del apre n d i z a j e


mediante autoinstrucciones atenuadas y encubiertas.
Sesiones 12, 13 y 14. Generali zacin de los cinco pasos con auto gua atenuada. Estas sesiones estuv i e ron dedicadas a generalizar el
entrenamiento en solucin de problemas combinando autoinstru cciones atenuadas para re s o l v e r
ade cuadamente ejercicios que
requeran atencin y discriminacin
visual, tareas acadmicas e interacciones sociales problemticas en
las que se implicaban a la profesora, compaeros y hermanos. En la
sesin decimocuarta se modific el
p rocedimiento de autoevaluacin
seguido hasta entonces, tal y como
hemos expuesto en pginas anteriores.
Sesiones 15, 16, 17 y 18. Gene ralizacin de las autoinstrucciones
encubiertas. El propsito de las ltimas sesiones no era otro que facilitar la generalizacin de las habilidades y estrategias cognitivas aprendidas a travs de actividades de la
vida cotidiana, por ejemplo, hacer
la cama y poner la mesa, empleando con tal objetivo autoinstrucciones encubiertas. El procedimiento
adoptado consisti en analizar distintas tareas propuestas por el propio nio quien, a su vez, se encargaba de plantear las soluciones
adecuadas empleando primero ,
instrucciones atenuadas y poste417

Intervencin multimodal en un caso de hiperactividad infantil. Contenido, resultados y dificultades del tratamiento

riormente autoinstrucciones encubiertas.


El entrenamiento cognitivo concluy cuando se alcanzaron los
siguientes criterios conductuales
p revi amente esta ble cidos: 1)
Resolucin adecuada, mediante
habilidades y estrategias cognitivas aprendidas, de las situaciones
planteadas en las sesiones de
generalizacin y 2) Cuatro sesiones consecutivas en las que el
nio realiz una autoevaluacin
c o rre c t a . Tambin se tu vo en
cuent a los i nformes positivos
sobre el comportamiento del nio,
proporcionados por padres y profesores, en los distintos contextos
de referencia.

VI Fase. Mantenimiento y
Generalizacin.
La intervencin concluy con una
fase dedicada a programar la consolidacin de la mejora observada
en el mbito natural, ms all del
contexto de aplicacin del tratamiento. Se pretenda asegurar la
generalizacin y evitar posibles
recadas. Con este propsito se llev a ron a cabo distintas sesiones
especficas, por separado, con los
padres y la profesora en las que se
subray la necesidad de mantener
y prolongar la aplicacin de las tcnicas aprendidas, se analizaro n
p robables situaciones con riesgo
418

de recadas proponindose en
estos casos, distintas alternativas
de solucin. Finalmente, se debatieron dudas e interrogantes planteados por los adultos.

2.2.3. Evaluacin
Post-tratamiento.
Una vez concluida la intervencin
se evalu el comportamiento y ejecucin del nio en actividades de
naturaleza similar a las propuestas
en la fase previa al tratamiento aunque de complejidad superior. De
este modo, se tuvo en cuenta el
aprendizaje acadmico acumulado
durante el perodo escolar que
coincidi, como se ha indicado
anteriormente, con la aplicacin del
tratamiento. Idnticos ejerc i c i o s
f u e ron realizados por los sujetos
control, no tratados.

2.2.4. Seguimiento
El seguimiento se realiz transcurridos seis y catorce meses tras
la intervencin. La consolidacin de
los resultados teraputicos se apreci directamente, a travs de la ejecucin del nio en actividades y
tareas acadmicas propuestas por
la profesora e indire c t a m e n t e ,
mediante la mejora observada en
su comportamiento en el aula, con
sus compaeros. Las observaciones conductuales realizadas a tal
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efecto se completaron con los


informes de la profesora.
3. Resultados:
Se han analizado los efectos de
la intervencin teniendo en cuenta
dos indicadores. Por un lado, mejora en el rendimiento atencional del
paciente evaluado en tareas acadmicas, considerando como criterio
de referencia el porcentaje de errores cometido en las actividades
propuestas. Por otro lado, se han
estimado los informes proporcionados por los adultos, padres y profesores, acerca del comportamiento
del nio en casa y en el colegio.
Respecto a la primera cuestin,
la evaluacin intrasujeto ha aportado los siguientes resultados. En la
grfica 1 podemos observar que el
rendimiento del paciente es superior tras el tratamiento. Comparativamente, el promedio de errores se
reduce a la mitad en la fase posttratamiento disminuyendo considerablemente los errores cometidos
en tres de los cuatro bloques de
actividades realizadas tras la intervencin. Podemos constatar, respecto al primer bloque, que el nio
fracas en un 25% de las tare a s
p ropuestas a pesar de que en la
lnea base su rendimiento fue ptimo en esta categora. No obstante,
cabe re c o rd a r, en este momento,
que los ejercicios propuestos en la
evaluacin previa al tratamiento
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tenan un nivel mnimo de complejidad, acorde con las exigencias


acadmicas propias del comienzo
del curso, de ah los re s u l t a d o s
positivos obtenidos entonces tanto
por el paciente como por los sujetos control en esta categora. La
evaluacin
post-tratamiento
mediante ejercicios con mayor nivel
de dificultad podra explicar en gran
medida el error acumulado por el
pac iente que, no obstante, se
encuentra por debajo de la media
de errores obtenidos en este bloque por los sujetos control (37,5%).
Asimismo, analizando por separado la ejecucin del paciente en
cada uno de los bloques temticos
evaluados, podemos observ a r
(Grfica 2) que la mejora es especialmente notable en los dos ltimos, Identificacin de figuras y
O r i e n t a c i n / E s t ructuracin espacial, respectivamente. De stos, en
el primero, el paciente no ha cometido error alguno en la totalidad de
los ejercicios propuestos. Respecto
a las tareas de orientacin espacial,
el porcentaje de error observ a d o
respecto a la fase pre-tratamiento
se ha reducido a la mitad, disminuyendo en un 33.3%. Sin embargo,
la media de errores alcanzados por
los sujetos control en ambas categoras ha aumentado un 25%,
resultados que, por otra parte, avalan la progresin observada en el
nio tratado. En cualquier caso, y a
juzgar por los datos obtenidos, el
419

Intervencin multimodal en un caso de hiperactividad infantil. Contenido, resultados y dificultades del tratamiento

GRAFICA 1
Registro del rendimiento acadmico de M. en trminos de porcentajes de
eroor, en las fases pre y post-tratamiento.

Bloque 1 : Identificar figuras iguales a un modelo de referencia. Bloque 2 : Hallar diferencias


entre figuras. Bloque 3 : Identificar figuras relacionadas mediante tres variables, que comparten
los modelos propuestos. Bloque 4: Orientacin y estructuracin espacial tomando como referencia un modelo de posicin variable.

efecto de la intervencin ha sido


menor en las actividades relacionadas con la semejanza y diferencias
de los objetos respecto a los
modelos propuestos.
Por otro lado, la comparacin
intersujetos muestra, en la fase previa al tratamiento (Grfica 3), un
porcentaje de error mayor al 30%
en el rendimiento del paciente respecto a ambos sujetos control. Sin
embargo, estas diferencias invier-

420

ten la tendencia inicial tras el tratamiento cuando, considerando los


resultados globalmente, M. obtiene
un porcentaje en los cuatro bloques
de actividades propuestas de
18,6%, muy por debajo del resultado medio de los sujetos contro l
(44,8%). Asimismo, cabe resaltar la
ejecucin del nio en las actividades del tercer bloque (Identificacin
de figuras segn variables de referencia del modelo) en las que realiz correctamente todas las tareas
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GRAFICA 2
Evolucin de M. en los cuatro bloques en trmino de la diferencia en el
porcentaje de error entre las fases pre- y post-tratamiento.

Bloque 1 : Identificar figuras iguales a un modelo de referencia. Bloque 2 : Hallar diferencias


entre figuras. Bloque 3 : Identificar figuras relacionadas mediante tres variables, que comparten
los modelos propuestos. Bloque 4: Orientacin y estructuracin espacial tomando como referencia un modelo de posicin variable.

propuestas, a diferencia de la ejecucin de ambos sujetos contro l


cuyo porcentaje de error, en este
caso, es similar (66,6%) (Grfica 4).
Los informes de los adultos tras el
tratamiento se centran sobre todo en
mbitos no evaluados expresamente, a saber, respuestas impulsivas,
irritabilidad, intolerancia respecto a
las indicaciones tanto de la profesora como de sus padres, aceptacin
de normas familiares y escolares,
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etc. La profesora, a travs de entrevistas personales, subraya, adems


de la mejora destacada en ejecucin
acadmica, los cambios apreciados
en el comportamiento del nio. En
su opinin, se observa un control
ms eficaz de su propio comportamiento, aprecindose menos negativismo y mayor aceptacin de las
consecuencias derivadas de sus
conductas, aspecto altamente valorado por los distintos pro f e s o re s
conocedores del comportamiento
421

Intervencin multimodal en un caso de hiperactividad infantil. Contenido, resultados y dificultades del tratamiento

GRAFICA 3
Registro del rendimiento acadmico de M. y los sujetos control en trminos
de porcentajes de error, en la fase pre-tratamiento

disruptivo del paciente. Los padres,


por su parte, hacen hincapi en la
mejora de sus relaciones con el nio,
observan ms tolerancia, posibilidad
de negociar y aproximar puntos de
vista.
Po r l t im o , re s pe c to a l os
datos obtenidos durante el seguimi en to , h emos de a ad i r qu e
t r a n s c u rridos seis meses tras la
i n t e rvencin se constataba una
mejora general en el desenvolvimiento escolar del paciente especialmente, en tareas y actividades
acadmicas que exigan atencin,
c i rcunstancia que afectaba favo422

rableme nte al rendim ie nto del


nio en su conjunto, si bien, ste
p resentaba dificultades en mbitos tales como, compresin lectora. Asimismo, el nio se esforzaba por ejecutar corre c t a m e n t e
los ejercicios y actividades propue st as i n t en ta n do p o n er e n
prctica las habilidades cognitivas aprendidas durante el tratamiento al tiempo, a juicio de la
profesora, se mantenan los cambios, en autocontrol y aceptacin
de normas de disciplina. Cuando
h ab an tr a ns c ur r i do c at o rc e
meses tras el tratamiento, no se
ha ban regi strados re t ro c e s o s
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GRAFICA 4
Registro del rendimiento acadmico de M. y los sujetos control en trminos
de porcentajes de error, en la fase post-tratamiento.

destacados a nivel atencional si


bien, quedaban de manifiesto las
dificultades que el nio presentaba en tareas relacionadas con la
lectura.

4. Discusin y Conclusiones
Nos gustara plantear la discusin de este trabajo haciendo referencia tanto a los resultados obtenidos como al pro c e d i m i e n t o
empleado. Respecto a los efectos
teraputicos, aadir que si bien la
evaluacin se ha ocupado expresamente del rendimiento acadmico,
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los efectos se han apreciado asimismo en el comportamiento directamente observable del paciente.
Estos cambios han sido detectados tanto por la profesora que ha
intervenido activamente en el tratamiento como por otros profesores
que tambin impartan clase al
nio, aunque no han participado en
la terapia. En todos los casos destacaban mayor control del comportamiento en situaciones que anteriormente desencadenaban discusiones, irritabilidad, etc., dejando
de manifiesto que la repercusin de
la terapia se extenda ms all de
los mbitos evaluados estrictamen423

Intervencin multimodal en un caso de hiperactividad infantil. Contenido, resultados y dificultades del tratamiento

te en este caso. Conviene aadir,


no obstante, que las mejoras teraputicas se han visto influidas por
las incidencias ambientales, sobre
todo familiares, que tuvieron lugar
durante la intervencin. Ello nos
conduce a subrayar la importancia
destacada que ejerce en el comp o rtamiento infantil el contro l
ambiental efectivo. A juzgar por lo
acontecido durante el pro c e s o
teraputico, los esfuerzos e iniciativas encaminadas a fomentar el
aprendizaje y empleo de habilidades cognitivas en los nios han de
quedar supeditadas a la disponibilidad de condiciones ambientales.
En caso contrario, las deficiencias,
limitaciones u obstculos contextuales probablemente re p e rc u t a n
de manera adversa en las habilidades y estrategias adquiridas previamente por el nio en entrenamientos antes programados. De este
modo, en lo que respecta a la evolucin del tratamiento expuesto, el
p ro g reso del paciente especialmente en el perodo de entre n amiento cognitivo ha fluctuado
segn la estabilidad/inestabilidad
del entorno familiar. Cabe aadir
que durante la aplicacin de la
terapia los padres sufrieron un
accidente de trfico que alter sensiblemente la estabilidad y dinmica familiar y lgicamente afect al
rendimiento del paciente, a pesar
de que ya se haban constatado
significativos avances en su comportamiento.
424

Por otro lado, con respecto a la


intervencin escolar, varias cuestiones resultan de inters. As, ha quedado de manifiesto el papel relevante desempeado por la profesora, quien ha puesto en prctica el
contenido del entrenamiento recibido y se ha ocupado de garantizar la
insercin del tratamiento en la vida
escolar del paciente. Sin embargo,
el hecho de que la participacin de
los profesores fuera limitada solamente a la tutora y no intervinieran
otros docentes, tambin implicados
en el rendimiento y aprendizaje del
paciente, as como, la circunstancia
de llevar a la prctica la economa
de fichas tan slo en el perodo
escolar dedicado a tres de las siete
materias, ha limitado las posibilidades de generalizacin de los logros
teraputicos pues, si bien pudimos
comprobar cmo el rendimiento y
la conducta del nio mejor de
f o rma general cuando asista a
clase de ingls, educacin fsica y
msica, no alcanz los niveles
o b s e rvados cuando estaba en el
aula en la que se desarroll la intervencin. De este modo, los resultados teraputicos se han visto circunscritos a un profesor y a unas
materias especficas, cuestin que
pudiera haberse subsanado si la
intervencin hubiera contado con la
participacin activa de otros profesores.
Por otra parte, con relacin a los
padres, se ha comprobado cmo el
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entrenamiento individualizado, personalizado, seguido de un control


peridico de su actuacin respecto
al nio contribuye a incrementar la
eficacia del entrenamiento recibido.
Cuando se les proporcion informacin detallada sobre el trastorno
y el programa teraputico, se trabajaron especialmente las situaciones
ms difciles para ellos, se hicieron
sesiones de seguimiento y control
durante dos semanas, y se segua
la evolucin de sus aplicaciones a
travs de la conducta del paciente,
aument considerablemente su
motivacin, subrayando ellos mismos la necesidad de aplicar consistentemente las tcnicas aprendidas, factores que redundaron en la
mejora del comportamiento observable del nio.
En cuanto al entrenamiento cognitivo aadir que, desde las primeras sesiones, el nio mostr motivacin e inters. Recibi satisfactoriamente la propuesta de emplear
juegos conocidos durante el proceso. Sin embargo, mostr ciert a s
dificultades para seguir los pasos
p rogramados y avanzar al ritmo
esperado, circunstancia que coinci-

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di en el tiempo con las dificultades


familiares ya sealadas.
A modo de resumen, subrayar
que el tratamiento de la hiperactividad supone una actuacin coordinada por parte de distintas personas, padres, profesores, etc., cuyo
inters, motivacin y nivel de implicacin afectan significativamente al
desarrollo y resultados de la terapia. Asimismo, ha quedado de
manifiesto la efectividad del entrenamiento cognitivo dentro de un
programa de amplio espectro que
integra a su vez, pro c e d i m i e n t o s
conductuales. No obstante, a juzgar por los resultados obtenidos, el
valor potencial de los pro g r a m a s
cognitivos se encuentra mediatizado por las caractersticas del contexto familiar y escolar en el que se
desenvuelven los nios hiperactivos. Finalmente, mencionar que, a
n u e s t ro juicio, las interv e n c i o n e s
multimodales con relacin a este
trastorno, han de avanzar hacia una
mayor sistematizacin de los contenidos y de los pro c e d i m i e n t o s
empleados en aras a facilitar su
aplicacin y asegurar la consolidacin de los resultados.

425

Intervencin multimodal en un caso de hiperactividad infantil. Contenido, resultados y dificultades del tratamiento

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