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Behandeln im Zwiespalt - über den therapeutischen Umgang mit Frühgestörten*

Einleitung

Der Titel dieses Referats umreißt die Charakteristika wie die Proble- matik des frühgestörten Patienten und seines Therapeuten: beide be-

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finden sich - zumindest zeitweilig - im Zwiespalt .

Zunächst bleibt kurz zu definieren, um welche Patienten es hier geht; gemeint sind Patienten mit Borderline-Störungen im Sinne Kernbergs (17) und Rohde-Dachsers(34; 35), Patienten mit pathologischem Narzißmus (17; 19), mit Charakterneurosen im Sinne klassisch-psychiatrischer Termino- logie, mit einer Grundstörung im Sinne Balints (2), mit sogenannten strukturellen Ich-Störungen im Sinne Fürstenaus (11) .

Das z.Z. (ein-) gängige aber (ebenso) anspruchsvolle theoretische Erklärungs- und Entwicklungsmodell dieser frühen Persönlichkeitsstö- rungen ist nach wie vor die Objektbeziehungstheorie von Kernberg (16; 18), die hier nun gerade nicht erörtert oder dargelegt werden soll (45, 340-344). Vielmehr geht es um die konkreten Erfahrungen im Umgang mit diesen Patienten, um das eigene Erleben, die Gegenübertragung, das praktische therapeutische Handeln und das therapeutische Dilemma.

Ambivalenzen und Ambitendenzen

Eine der auffallendsten Störungen der frühgestörten Patienten ist ihre

Ambivalenz (45, 55-58) in den - emotionalen - Beziehungen zu sich selbst

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wie zum Therapeuten und zu anderen Personen . Es scheint, als seien sie

nie verläßlich oder wirklich 'da', als drohe der z.T. flüchtig, z.T. tiefgreifend wirkende Rapport u.U. im nächsten Moment abzureißen, um- zukippen. So befinden sich Therapeuten in der mißlichen Situation,

kein therapeutisches Bündnis mit diesen Patienten etablieren zu können, denn schon der Versuch einer solchen Festlegung bedroht die somit un-

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definierte Beziehung .

So kommen und gehen diese Patienten u.U. wie sie wollen und nicht wie der Arzt/der Psychologe will, sind sie - zunächst - kaum verläßlich, wirken sie wenig verbindlich. Auch was sie 'eigentlich' vom Therapeuten

Vortrag auf den 3. Paderborner Tagen für praktische Psychiatrie am 15.-16. März 1988 in der Westf. Klinik für Psychiatrie Paderborn

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wollen, was denn zu behandeln sei, bleibt nur allzu häufig unklar, ungeklärt. Einerseits wirkt es, als werde ein Symptom, ein Leiden, eine Krankheit angeboten; andererseits werden Versuche einer systema- tischen Differentialdiagnostik, werden Einkreisungen der Persönlich- keits- wie Alltagsproblematik vermieden bis verhindert.

Und dennoch kehren diese Patienten immer wieder zurück, machen sie ernsthafte Versuche sich zu öffnen und sich auf den anderen einzulas- sen, erzählen sie lange, differenziert und anschaulich von sich, von ihrem intrapsychischen Leid, ihren Ohnmachtsgefühlen und Allmachts- phantasien, ihren Bedürfnissen, besser Sehnsüchten nach symbiotisch-

nahen Beziehungen und panischen Ängsten vor intensiveren persönlicheren

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Kontakten zugleich . So wird der Behandler u.U. zum Zuhörer, zum mit-

fühlend-verwirrten Anderen, zur "sprechenden Attrappe" (28) ebenso wie

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zum "hellhörigen Gesprächsteilnehmer" (12) . Im therapeutischen Handeln,

d.h. Nachfragen, versuchsweisen Strukturieren des Gesprächs, Herstellen von Sinnzusammenhängen oder gar Interpretationen, erlahmen die meisten Kollegen recht schnell, gehen sie den Vorgaben dieser Patienten nach, sehen sie nur hierin eine Möglichkeit, den Spannungsbogen zwischen Patient und sich selbst weder einbrechen noch zerreißen zu lassen. Zugleich 'schützt1 auch dies uns nicht: frühgestörte Patienten belasten uns mit noch undifferenzierten und um so schwerer erträglichen effek- tiven Ausbrüchen, impulsiven Handlungen und im Augenblick unverständ- lichen Projektionen. Heftigste aggressive Gefühle wechseln mit insi- stierend-aufforderndem Nachfragen; hilflos-schutzsuchendes Anrufen außerhalb der vereinbarten Termine wechselt mit wütend-enttäuschten Gesprächsabbrüchen in der nächsten Stunde; plastische, sich kaskaden-

artig umstürzende Imaginationen (44) wechseln mit lähmend-leerem Schwei-

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gen .

Masterson beschreibt diese Phänomene sehr anschaulich: "Die sechs psychischen Reiter der Apokalypse - Depression, Wut, Angst, Schuld, Passivität und Hilflosigkeit sowie Leere und Nichtigkeit - wetteifern in ihrer emotionalen Wucht und Destruktivität mit der sozialen Gewalt und Destruktivität der ursprünglichen vier Reiter - Hungersnot, Krieg, Überschwemmung und Pestilenz. Technische Begriffe sind zu abstrakt, um die Intensität und Unmittelbarkeit dieser Gefühle und damit die Herrschaft zum Ausdruck zu bringen, die sie über das gesamte Leben des Patienten haben. Die Funktionsfähigkeit des Patienten in der Welt, seine Beziehungen zu anderen Menschen und selbst einige seiner physio- logischen Funktionen sind der Abwehr dieser Gefühle untergeordnet" (26, 46)

out (Teil I)

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Ganz gleich was von dem soeben Beschriebenen herausgegriffen wird:

es handelt sich um das Regredieren, um das Agieren des Patienten, der es lernt, "ausdrücklich und oft mit primitiver Intensität zu sagen, was er denkt und fühlt; bald erkennt er, daß die objektive Beschreibung der Ereignisse nicht genügt, daß auch die sie begleiten- den Affekte ausgedrückt werden sollen. Er beginnt, lauter und ein- dringlicher zu sprechen, Gesten und Bewegungen zu machen; mitunter überwältigen ihn seine Gefühle und er agiert in der Übertragung" (2, 97-98) oder in der Situation statt zu sprechen. Balint beschreibt diese Situation sehr plastisch weiter, so daß er sowohl bezüglich der Haltung des Therapeuten wie der Phantasien und des Erlebens der Patien- ten zitiert werden muß. Er schreibt:

"Der Druck dieser hochgeladenen Emotionen erzeugt eine merkwürdige Ungleichheit in der Beziehung zwischen Analytiker und Patient. Der Analytiker wird als mächtige, lebenswichtige Gestalt erlebt, aber nur soweit er imstande und willens ist, die Erwartungen, Hoffnungen, Wünsche und Bedürfnisse des Patienten zu befriedigen oder zu enttäuschen; außerhalb dieser Sphäre, in der Wirklichkeit, existiert der Analytiker kaum für ihn. Natürlich hegt der Patient alle möglichen Phantasievor- stellungen über seinen Analytiker, aber sie haben in der Regel mehr mit den inneren Bedürfnissen des Patienten als mit dem wirklichen Leben und der wirklichen Persönlichkeit des Analytikers zu tun. Obwohl sich der Patient im Vergleich zum Analytiker meist als der Schwächere erlebt, ist es doch immer nur er, der Patient, um den es geht; nur seine Wünsche, Triebimpulse und Bedürfnisse zählen, nur um seine Interessen muß dauernd alle Aufmerksamkeit kreisen.

Diese Konstellation gilt für alle Patienten; immerhin gibt es aber Grad- unterschiede in der Intensität und Dauer" (2, 104). Bei schwerer ge- störten Patienten verliert das Wort "seine Verbindlichkeit als gemein- sames Verständigungsmittel zwischen Patient und Arzt; besonders die Deutungen bekommen für den Patienten eine Erlebnisqualität entweder von Feindseligkeit und Aggression oder von Zuneigung. Der Patient be- ginnt, zuviel über seinen Analytiker zu wissen; so geschieht es recht häufig, daß er die Stimmung des Analytikers eher spürt als dieser selbst. Gleichzeitig zieht der Patient sein Interesse scheinbar mehr und mehr von den eigenen Problemen und Leiden, die ihn ursprünglich zur Analyse geführt hatten, ab und konzentriert es zunehmend darauf, was wohl die 'wahren Gründe' sein mögen, die den Analytiker veranlaßten, dies oder

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jenes zu sagen, dies oder jenes zu tun, in dieser oder jener Stimmung zu sein. Das absorbiert einen erheblichen Teil seine Libido, und es ist vielleicht der Grund, weshalb der Patient in diesen Zustand scheinbar nicht mehr den Drang hat, gesund zu werden, und den Wunsch, wenn nicht sogar die Fähigkeit verliert, sich zu ändern. Zugleich nehmen seine Er- wartungen an den Analytiker ein alles menschenmögliche übersteigendes Ausmaß an, sei es im positiven Sinne in Gestalt von Sympathie, Verständ- nis, Fürsorge, kleinen Geschenken und anderen Zeichen seiner Zuneigung, sei es im negativen Sinne in Gestalt wütender Angriffe, gnadenloser Ver- geltung, eiskalter Gleichgültigkeit usw. Kurz, die Vergangenheit hat fast alle Bedeutung für den Patienten verloren, und nur noch die analyti- sche Gegenwart existiert" (2, 104-105).

Auch der Therapeut kann auf die unterschiedlichsten Weisen auf die z.T. subtilen Reaktionen seiner Patienten reagierten: "Seine Reaktion kann gleichbedeutend mit Indifferenz, Mißbilligung, vielleicht nur einem Schwimmer von Verdruß sein; er mag das Agieren tolerant behandeln, aber unmittelbar darauf mit einer korrekten, zeitlich wohl überlegten Deutung antworten, die den Patienten im Erlernen der Sprache des Analytikers einige Schritte weiter fördern wird und weiteres Agieren verhindert; vielleicht erlaubt er das Agieren auch eine Art von Sicherheitsventil; oder er behandelt es in aller Ruhe als eine Selbstverständlichkeit, ohne eine Deutung für notwendig zu halten, also ohne es anders zu be- handeln als sonstige Mitteilungsformen" (2, 103).

So pendelt der Therapeut emotional zwischen Zuneigung und Ablehnung, zwischen einfühlsamen Verstehen und ratlosem Unverständnis, zwischen

innigem Rapport und distanziertem Kontakt, zwischen - wenn auch skepti- scher - Hoffnung und verärgerter Aufgabe oder Abbruch der Beziehung, zwischen befremdetem Idealisiertwerden und schwer erträglichem Ent- wertetwerden. Es geht bei diesen Patienten um Ja oder Nein , um Tod

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Nichts .

oder Leben , um alles Alles oder

"Diese archaische Ambivalenz dem Objekt gegenüber konstelliert aber ein- für allemal unser Verhältnis zu solchen Menschen und Dingen, die wir in unserem Leben mit Interesse, Liebe, mit Leidenschaft besetzt halten und die infolgedessen eine entscheidende Rolle in unserem Erleben besitzen. Im Lerngehorsam werden wir gezwungen, einen großen Teil der ambivalenten Regungen zu unterdrücken, seien es Regungen libidinöser, seien es solche aggressiver Art. Die sozialen Rollen, die uns die Ge- sellschaft anbietet, haben dementsprechend nicht Raum für das volle Ausleben der Ambivalenz. Unsere Fähigkeit, ambivalente Gefühle in uns

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selbst zu schlichten, hängt freilich entscheidend davon ab, mit wieviel Rücksicht oder Rücksichtslosigkeit uns in der frühesten Zeit unseres Lebens begegnet wurde" (29, 214-115).

Das Therapeuten-Dilemma

In welchem therapeutischen Setting man auch immer mit diesen Patienten zu tun haben mag, ob ambulant, teilstationär oder stationär, in jedem

Fall muß der Therapeut Zugang haben zu dem extremen Erleben des Patien- ten, zu seinen heftigen Affekten, seinem exzessiv-willkürlich erschei- nenden Verhalten. Anders ausgedrückt: wie 'gestört1 muß und darf der Therapeut selbst sein, um derartig archaische Mechanismen sowohl an-

nehmen und einfühlen wie auch ertragen und durchhalten zu können?

Margarete Mitscherlich beschreibt sehr klar, die Tätigkeit des Therapeu- ten setze voraus, "daß seine Ich-Funktionen es ihm erlauben, flexibel und kritisch mit seinen Abwehrmechanismen umzugehen. Die 'Ich-Spaltung', die vom Analytiker verlangt, gleichzeitig zu fühlen, zu erleben, zu denken und sich dabei zu beobachten, setzt voraus, daß er ein ziemlich intaktes Ich haben muß. Ernst Kris unterscheidet dabei zwei Ebenen der Ich-Tätigkeit: zur Selbstbeobachtung des Ich kommt noch die Beobachtung der Art seiner Funktionsweise hinzu. Um diese analytischen Ich-Fähigkei- ten zu entwickeln und sich in das primär-prozeßhafte Denken des Patien- ten einfühlen zu können, dabei gleichzeitig aber dem sekundär-prozeß- haften Denken verpflichtet zu bleiben, darf die Ich-Störung eines Be- werbers also nicht tiefgehend sein" (30, 220) .

Hiermit wird bereits eine Grundhaltung angesprochen, die im therapeuti- schen Umgang mit strukturell Ich-Gestörten wesentlich erscheint: auf- merksame Geduld mit sich und dem anderen, Klarheit und Eindeutigkeit im Gespräch ebenso wie konsequente, überdauernde Verläßlichkeit im Ver-

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halten . Masterson beschreibt, der Therapeut müsse "eine wirkliche Person sein, die eine konsequente, ausdrücklich unterstützende Haltung bewahrt" (26, 92). So verweist auch Rosenfeld darauf, daß diese Arbeit "absolute Offenheit und Aufnahmebereitschaft erfordert, da diese Patien- ten gerade auf dem Feld früher, primitiver Objektbeziehungen ihr wesent- liches Trauma erlitten haben" (36, 352).

Mit Unterstützung meint Masterson "zwei äußerst wichtige Dinge: einmal muß der Therapeut gegenüber der Individuation des Patienten eine posi- tive Haltung beibehalten. Dies hat die ständige und stetige Erwartung zur Folge, daß der Patient in realistischer, gesunder und reifer Weise handeln wird, und ist mit einer Haltung der Neugier, Anteilnahme und

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Nachforschung verbunden, wenn der Patient sich anders verhält. Das geht soweit, daß der Therapeut dem Patienten zu wirklichen Leistungen gratuliert und seinen wirklichen Niederlagen und Enttäuschungen Anteil nimmt.

Zum ändern muß der Therapeut dem Patienten fortwährend seine Realitäts- wahrnehmung sozusagen leihweise zur Verfügung stellen, indem er ihm Grenzen setzt und ihn mit Vermeidung und Verleugnung konfrontiert und ihm auf diese Weise dabei hilft, Fehler in der Realitätswahrnehmung, die auf Spaltung, schlechte Realitätswahrnehmung sowie auf Verleugnung der Realität zurückgehen, zu überwinden. Mit anderen Worten, der Thera- peut konfrontiert den Patienten mit der Destruktivität der Abwehrmechanis- men des pathologischen Ichs: Spaltung, Vermeidung, Verleugnung, Projektion und Ausagieren des Wunsches nach Wiedervereinigung.

Gleichzeitig muß der Therapeut sich daran erinnern, daß der Patient ver- sucht sein mag, auf diese therapeutischen Aktivitäten so zu reagieren, wie er das bei seiner Mutter machte - sie nämlich als Anweisungen oder Regeln zu benutzen, denen er sich fügen kann, um dann Anerkennung zu er- halten, und damit die Therapie eher als Widerstand gegen und nicht als Stimulus zur Individuation zu gebrauchen. Um diese Tendenz so klein wie möglich zu halten, muß der Therapeut alle möglichen Anstrengungen unter- nehmen, um sicherzustellen, daß die Therapie für den Patienten zu einem emotionalen Erlebnis wird. Entwicklung und Richtung der Therapie sollte der Patient bestimmen und nicht so sehr der Therapeut mit seinen Anwei- sungen. Der Therapeut muß versuchen, sich so gut wie möglich auf den un- mittelbaren Gefühlszustand des Patienten empathisch 'einzustimmen', da- mit sein Vorgehen diesem Zustand entspricht. Er muß Geduld und Zurück- haltung üben, um den Patienten zu eigener Einsicht kommen zu lassen, was den größten therapeutischen Nutzen hat. Für den Borderline-Patienten ist der Akt, selbst zu diesen Einsichten zu gelangen, genauso wichtig wie die Einsichten selbst" (26, 92-93).

An dieser Stelle scheint zur Klarstellung wesentlich, daß frühgestörte Patienten ausschließlich ihre eigene enttäuschende Welt kennen, jenseits derer nicht Hoffnung auf befriedigende Perspektiven, sondern nur ein bedrohliches Vakuum existiert (35, 186). So führt der therapeutische 'Fortschritt' zwangsläufig in diese für den Patienten bedrohliche Leere hinein, so daß er aus ihr mit allen Mitteln umzukehren trachtet.

"Was sich dann äußerlich als Widerstand gegen die Therapie und als nega- tive therapeutische Reaktion manifestiert, ist den Borderline-Patienten ein lebensrettender 'Erhaltungsmechanismus', auf den der Patient solange

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nicht verzichten kann, bis er in der Identifikation mit dem (hoffent- lich geduldigen!) Analytiker soviel verläßliche gute Neuerfahrungen ge- sammelt hat, daß es ihm möglich wird, sein fixiertes Weltbild allmäh- lich entlang diesen Neuerfahrungen vorsichtig und tentativ zu modifi- zieren" (35, 186-187) .

Rohde-Dachser bezeichnet dieses permanente Kräftespiel zwischen Hoff- nung und ihrer Negation als "Dilemma der Borderline-Therapie" und schreibt, der Erfolg des therapeutischen Unternehmens hänge entscheidend davon ab, inwieweit der Therapeut in der Lage ist, "dieses therapeutische Dilemma zusammen mit dem Patienten durchzustehen, ohne dabei von seiner eigenen Angst und von intensiven Gegenübertragungsreaktionen im Zusammen- hang mit dem Erlebnis von Ohnmacht und Hilflosigkeit überwältigt zu wer- den" (35, 187) .

Den Wünschen, Ängsten und Affekten des Patienten, seinen Projektionen wie seinen Ambivalenzen und Ambitendenzen entsprechen die Probleme, die der Therapeut in derartigen Behandlungen mit sich selbst hat bzw. haben kann. Rohde-Dachser (35, 187-188) faßt die "Fallstricke der Gegenüber- tragung" in Anlehnung an andere Autoren in fünf Punkten zusammen; es handelt sich um:

1. die aggressive Gegenübertragungsreaktion auf den Patienten;

2. die Degradierung des Patienten und den Versuch, ihn 'abzuschieben';

3. die masochistische Unterwerfung unter den Patienten;

4. die Angst des Therapeuten vor dem eigenen Identitätsverlust;

5. die Wiederauflage der ursprünglichen pathogenen Beziehung zwischen dem Patienten und einem Elternteil in der Psychotherapie.

In ähnlicher Weise beschreibt bereits Racker (32, 187-201) die Bedeutung

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der Gegenübertragungsangst, der Gegenubertragungsaggression , des Schuldgefühls in der Gegenübertragung und anderer Gegenübertragungs- reaktionen wie Schläfrigkeit, Langeweile oder Unterwerfung (im Sinne einer Vermeidung von Versagung oder Spannung) bei Patienten überhaupt. Wie problematisch und intensiv derartige Reaktionen des Therapeuten bei den strukturell ich-gestörten Patienten dann sein müssen, wie sehr die Therapeuten in der Therapie mit ihnen daher auf die eigene Gegen- übertragung achten müssen, ist evident.

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Acting out (Teil ll)

Das bereits angesprochene Agieren und Re-Agieren sind Stichworte, die auf die Schwierigkeiten in der stationären Behandlung hinweisen. Früh- gestörte Patienten haben wie bereits beschrieben stärkte Neigungen zum Ausagieren (45, 34-37), stehen in der Gefahr der psychischen Dekompen- sation und haben nur ein schwaches Ich, das für den Therapeuten ein wenig potenter 'Verbündeter' ist. Wenn die Dekompensation in der Klinik besser aufgefangen, die therapeutische Ich-Spaltung im stationären Setting weniger erforderlich erscheint (27) , bringt das Agieren des Patienten ein Dilemma mit sich: strukturell schwer ich-gestörte Patien- ten benötigen eine Begrenzung des Agierens, was in der Klinik jedoch fast zwangsläufig eine Auseinandersetzung um das Setting mit sich bringt und dazu führen kann, daß die Therapie in eine Auseinandersetzung um Grenzfragen zu verkommen droht.

Die Spaltung mitmachen? (- dj/innori und/oder draußen)

Matakas empfiehlt folgerichtig eine teilstationäre Behandlung z.B. in einer Tagesklinik, da die Patienten in diesem Rahmen "einerseits unge- hindert agieren können, ohne sich zu gefährden, andererseits einen ab- gegrenzten therapeutischen Raum haben, in dem sie handeln können wie in einer Wirklichkeit, die nicht die eigentliche Wirklichkeit ist und die sich wie eine Phantasie handhaben läßt. Solch ein Setting bietet z.B. eine Tagesklinik. Hier hat der Patient eine Wirklichkeit, in der er sein innerpsychisches Problem in Szene setzen und entfalten kann. Die klinische Wirklichkeit ist nur eine arrangierte, eine Probewirklich- keit. In ihr kann der Patient seine projektiven szenischen Arrangements erforschen. Er muß nicht fürchten, daß beim Aufeinandertreffen seiner Triebimpulse und der Wirklichkeit er selbst oder die Objekte zerstört werden. Ein solches Setting wäre ein 'Zwischenbereich der Illusion' (Winnicott, 1965), den Spielen des Kindes vergleichbar, in denen sich die Unterscheidung von Wirklichkeit und Phantasie exemplifiziert" (27,

150).

Zugleich unterstreicht Trimborn (42) die Notwendigkeit der stationären Behandlungen ebenso wie deren Probleme: es kommt angesichts der "paranoid- schizoiden Position" (Klein) zu Spaltungen, die sich immer wieder in dem Gegensatz zwischen einer harmonischen, verständigen Zweierbeziehung Patient-Therapeut und den Konflikten außerhalb dieser Beziehung eta- blieren, d.h. Patient-Pflegepersonal, Patient-Mitpatient, Patient- Gesellschaft.

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"Die Spaltungsvorgänge erscheinen nicht nur als Aufspaltung in ver- schiedene Übertragungsbeziehungen, sondern sie betreffen auch die therapeutische Beziehung und den Therapeuten selbst.

- Der Therapeut wird einerseits sowohl in der Einzeltherapie als auch im stationären Bereich als Übertragungsfigur, andererseits als Real- person erlebt.

- Die Spaltung zielt auf die therapeutische Situation, die zu einer Spaltung zwischen innerer und äußerer Welt führt. In der Einzelthera- pie wird oft mit dem Material, das der Patient im Gespräch anbietet, mit Übertragungs-/Gegenübertragungsprozessen und an der Abwehr ge- arbeitet - d.h. die Therapie zielt auf die innere Welt des Patienten -, während der Erhalt des engeren und weiteren therapeutischen Rahmens zu einem Teil (z.B. die Frage der Dauer und der Entlassung) den vor- gesetzten Ärzten und zu einem anderen Teil (z.B. der Realitätsbezug, die Fragen der Hausordnung) den Schwestern und der Verwaltung über- lassen wird.

- Die Spaltungsvorgänge zielen auch auf den Patienten, der einerseits als ein Individuum in einer Einzeltherapie steht, andererseits in einem größeren zusammenhängendentherapeutischen Feld (Gemeinscnaft der Patienten; Station als Ganzes) lebt.

- Schließlich stellt der Umgang mit der organmedizinischen Versorgung ein großes Problem dar, d.h. die Spaltung zwischen Psyche und Soma.

Diese Spaltungsprozesse führen und führten immer wieder zu einer Frag- mentierung und Konzeptionslosigkeit der therapeutischen Arbeit, schließlich zu unkontrollierten Einführungen neuer, andersartiger therapeutischer Ansätze, um der sich anbahnenden Hilflosigkeit zu entgehen. Daraus resultieren eine weitere Rollendiffusion, ein Iden- titätsschwund und Auflösungsprozeß im Team" (42, 206-207)13.

Als praktische Hilfe zur Vorbeugung des sonst zwangsläufig entstehenden Schismas innerhalb der Station/der Institution gliedert Trimborn die entwickelten Konzepte stationärer Therapie in drei Schritte, die den pathologischen und zerstörerischen Kräften gerecht zu werden suchen:

1. der Schritt von der Einzeltherapie zur Gruppe;

2. der Schritt von der Gruppe zum Begreifen der Station als eine Einheit einschließlich des Begreifens analoger Prozesse im Team;

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Problematisch bleibt insbesondere, daß sich im klinischen Setting der alltägliche, objektive Raum mit dem subjektiven Raum inneren psychischen Erlebens und dem psychotherapeutischen 'Zwischen'Raum der Übertragung und Illusion überschneiden. Denn die Inkongruenz dieser drei Räume erzeugt ein Klima, das die Pathologie der Border- line-Persönlichkeiten mobilisiert und einer weiteren Desintegration Vorschub leistet. Auch unter diesem Aspekt erscheint der teilstatio- näre (oder ambulante) Umgang mit Frühgestörten das Mittel der Wahl zu sein, ganz im Gegensatz zur Arbeit von Janssen über psychoanalytische Therapie in der Klinik: die von ihm modellhaft beschriebenen therapeu- tischen Prozesse während des stationären Aufenthalts (15, 204-207 u. 211) gelten sicherlich nicht für das Gros der allgemeinpsychiatrischen

Krankenhäuser, die derartig differenzierte und integrative Teamfunktio- nen und Teamvariablen nach meiner Erfahrung weder theoretisch noch

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praktisch realisieren können . Oer Vorzug einer teilstationären tagesklinischen Behandlung hat unter zwei weiteren Aspekten Bedeutung:

"1. ist die Tagesbehandlung wegen der 128 Stunden wöchentlich, die er auf sich selbst, auf seine Freundes- und Familienwelt angewiesen ist, für den Patienten wesentlich weniger entlastend als die vollstationäre Behandlung;

2. bietet die Tagesbehandlung Gelegenheit, Probleme, die in der gewohn- ten Umwelt des Patienten auftreten, therapeutisch aufzuarbeiten. Mit anderen Worten, die Tagesbehandlung ist zugleich verstärktes Risiko und Belastung wie eine Chance zum Abfangen von Problemen, die in Suicidalität oder in Suicid enden" (9, 268) .

Insgesamt wurde die Haltung des Therapeuten bereits zuvor skizziert; für den Einzelkontakt wie für die Stationsatmosphären erscheint u.a. von Bedeutung, daß dieses Behandlungsmilieu insofern 'ausgeglichen1 ist als es analog zu den Untersuchungen von Brown u.a. (3) die Patien- ten weder durch 'low expressed emotions' unterfordern noch durch 'high expressed emotions' überfordern sollte. (Gerade diesen Forderun- gen nach Einfachheit, Transparenz und Übersichtlichkeit des kognitiv- affektiven Feldes (4) widersprechen jedoch in der Regel die Voraus- setzungen psychiatrischer Krankenhäuser.) Neben der vorab beschriebenen Grundhaltung im therapeutischen Umgang mit dem frühgestörten Patienten und der Kontrolle der eigenen Gegenübertragung schlägt Bailly-Salin (1) eine deutlich strukturierende Strategie vor, die die lange dauernden und schwierigen therapeutischen Annäherungen des strukturell Ich-Gestör-

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ten berücksichtigt und darauf zielt, die vielfältigen Phänomene und auftretenden Bedeutungsaspekte im zeitlichen Ablauf der Therapie wie im Kontext des institutionellen Räumens (s.o.) und der Patient-Therapeut- Beziehung bzw. Therapeut-Klinik-Beziehung zu berücksichtigen.

Die dialektische Ambiguität im Therapeutenverhalten

Hiermit ist bereits beschrieben, daß der therapeutische Umgang mit strukturell Ich-Gestörten sowohl die Bereitschaft wie auch die (insti- tutionelle) Möglichkeit zu einer lang andauernden Therapie erfordert, da ein Therapeutenwechsel die Wiederholung alter traumatischer Erfahrun- gen des Patienten darstellen würde. Mit seinem Einlassen auf diese kon- flikthafte Beziehung zum Patienten begibt sich der Therapeut dement- sprechend (hoffentlich bewußt) in einen persönlichen Zwiespalt, in die Verantwortung und Anforderung, die damit verbundenen Konflikte auszu- halten, die Beziehung zum Patienten aufrecht zu halten. Er billigt

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diesen Patienten meist eine eigene Norm zu im Bemühen, diese zu ver-

stehen und mit der prinzipiellen Bereitschaft, derartige individuelle

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Normen zu respektieren . Henseler (14, 54) verweist in diesem Zusammen- hang auf Litmans Betonung des Präverbalen, der Bedeutung von Gesten und Handlungen, die Spannungen abbauen und Kommunikation herstellen können

(verstehender Blick, anteilnehmendes Gefühl, eine Tasse Kaffee

) und

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die der klassischen therapeutischen Abstinenzregel zuwiderlaufen "Es läßt sich also rückschließen, daß die Kommunikation zwischen Arzt und Patient überaus störanfällig sein muß" (14, 54).

Um diese vielfältigen Aspekte des therapeutischen Umgangs noch einmal

zusammenzufassen: frühgestörte oder Borderline-Persönlichkeiten beziehen sich auf "eine ziemlich allgemeine Diagnose, die sehr verschiedene Typen von Charakterstörungen auf Borderline-Funktionsniveau umfaßt. Es ist von großer Bedeutung, die jeweils vorherrschende Charakterstruktur von Border- line-Patienten so genau wie möglich zu diagnostizieren, da sich aus den verschiedenen Typen von Charakterkonstellation unterschiedliche progno-

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stische und therapeutische Folgerungen ergeben" (17, 215) . Als Behand- lungsstrategie ist nach Ansicht des Autors ein teilstationäres Setting dem vollstationären vorzuziehen mit einer Stundenfrequenz von 2- 3 Kon- takten wöchentlich (17; 37). Am Anfang steht neben der akzeptierend-gedul- digen - nicht permissiven! - Haltung des Therapeuten die Bearbeitung der zunächst u.U. hochgradig verzerrten, fast psychotisch anmutenden Erleb- nisweisen des Patienten. Einerseits ist zwar die Einfühlung des Therapeu- ten in der Behandlung von sogenannten Frühgestörten eine hoher Stellen-

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wert beizumessen, doch ist diese Empathiefähigkeit a) nicht grenzenlos

und darf sie b) auch nicht sein!

Unterstellung mancher Kritiker - durchaus vor der Idealisierung der

Empathie" (31, 65).

Weiterhin sollte die Bearbeitung der negativen Übertragung im Hier- und-Jetzt erfolgen und keineswegs deren versuchsweise lebensgeschicht- liche Rekonstruktion. Das Hier-und-Jetzt verweist auf die fundamentalen Segmente der Erfahrung, die als 'Hier-Dort1 verstanden werden können und sich normalerweise in 'Innen-Außen1 (= 'Ich' - 'Nicht-Ich') diffe- renzieren (23, 216).

Die Setzung von Grenzen zur Verhinderung des Ausagierens ist meist unvermeidbar, ja erforderlich, kann ggf. gar zu strukturierenden Ein- griffen in das Alltagsleben des Patienten führen. Hierbei ist nach Ansicht des Autors jedoch erforderlich, daß Agieren darufhin zu unter- suchen, inwieweit die agierten Affekte Begründungen in der äußeren

Realität finden und welche der inneren Realität des Patienten entsprin-

"Kohut (1987) warnt - entgegen der

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gen (18) , denn: die Vermengung beider Wirklichkeiten des Subjekts führt zu Unsicherheiten oder paranoiden Vorstellungen, in denen es nur

noch Freunde oder Feinde gibt (30, 7). Das Setzen von Grenzen ver- deutlicht z.B. Kohuts Konzept der "optimalen Frustration" (20), das sich darauf bezieht, daß bei allem therapeutischen Verstehen der narzißtischen Wünsche des Patienten stets ein bestimmter (innerer) Abstand, eine gewisse Verweigerung des Therapeuten fortbesteht. Platta kennzeichnet diese Haltung treffend als "Doppelcharakter aus Nähe und Distanz, Wohlwollen und Frustration" (31, 65), unterstreicht so die dialektische Ambiguität der Therapie mit strukturell ich-ge- störten Patienten.

Auf die Problematik, daß die frühgestörten Patienten aufgrund eben dieser Störung die frühe interaktioneile Basis für das - sprachlich

gebundene - Symbolisieren und Phantasieren fehlt, wurde bereits hin-

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gewiesen . Somit geht es darum, eine direkte und authentische, das eigene lebendige Selbst mit einbringender Begegnung und Interaktion

mit dem Patienten zu verwirklichen, denn "die dogmatische Abstinenz kann das intensivste Mitagieren sein, das denkbar ist, weil es die phantasmatisch gespeicherten Ängste bestätigt" (28, 61). Es geht

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darum, auf traumatisierende Distanzen, elitäre Sprechblasen-Deutungen und überfordernde Aufforderungen ebenso zu verzichten wie auf das u.U. zweifelsohne reizvolle Mitagieren in phantastischen aber affektiv be- drohlichen Assoziationen. Es geht um die konkreten - nicht abstrakten -

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Lebenswelten und Erlebnisinhalte des Patienten, um seine Affekt-

logiken (Ciompi), um entsprechend klares, eindeutiges Sprechen

23 und

Handeln, denn diese Patienten stehen offenbar besonders hilflos "affektiv-kognitiven Widersprüchlichkeiten, Unklarheiten und Undurch- sichtigen Vorgängen im zwischenmenschlichen Bereich gegenüber; sie ver- mögen diese nicht zu durchschauen, können sich schlecht wehren" (4, 325).

Weiter geht es um eine innere Haltung und Akzeptanz des Therapeuten, die der Patient als "Holding function" (Winnicott) identifizieren und - wenn auch ambivalent - als interaktiven Halt annehmen kann; ein Halt, der Regressionen ermöglicht, wenn den Patienten archaische Affekte überkommen, die ja nicht permanent sondern nur in konvulsivischer Form vorhanden sind ,j24

Nicht zuletzt sondern vielmehr zu Anfang einer derartigen Behandlung des strukturell ich-gestörten Patienten sollte der Therapeut für sich nicht nur seine persönliche wie fachliche Kompetenz, Belastbarkeit und Erfahrung vorab klären; er sollte zudem realisieren, daß eine derartige Therapie mehrere Jahre dauert/dauern kann und er als konstante wie ver- läßliche Bezugsperson über die Dauer dieser Zeit verfügbar sein muß, um traumatische Beziehungsabbrüche (8) vermeiden zu können. D.h. für den Therapeuten beispielsweise, seine Arbeitsstelle nicht zu wechseln, keine 6-wöchigen Jahresurlaube zu planen.

Zusammenfassend lassen sich diese Behandlungsprinzipien und Therapie- schritte als Ausbildung bzw. Garantierung von Wärme, Rhythmus und Konstanz auf verschiedenen Ebenen beschreiben. Bartl (56) leitet diese m.E. griffigen und gut erinnerbaren Grundprinzipien in der Behandlung frühgestörter Persönlichkeiten von den entsprechenden Störungen der psychischen Entwicklung der Person in diesen drei Erlebnisbereichen ab und skizziert somit treffend die Basisvoraus- setzungen für die Therapie dieser Patienten:

"Die Kunst besteht darin, ein Milieu zu schaffen, welches dem Patienten ermöglicht, Angst abzubauen, Vertrauen zu schöpfen und sich frei zu entfalten bzw. zu regredieren, um Versäumtes nachzuholen, Unerfülltes zu erfüllen und dann aus der Regression heraus sich entwickelnd die psychische Reifung nachzuvollziehen" (56, 118).

Die Schaffung von Wärme, Rhythmus und Konstanz hat sich als Grundlage einer Therapie mit grundgestörten Patienten bewährt und beinhaltet so banal und selbstverständlich erscheinende Forderungen an den Therapeu- ten wie beispielsweise emotionale Hinwendung bzw. Akzeptanz des Patien-

Anmerkungen

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1

Knaurs Wörterbuch der Synonyme präzisiert 'zwiespältig1 als:

zerrissen, gespalten, zweifelnd, widerstrebend, widerstreitend, entscheidungsunfähig, unentschieden, unentschlossen, uneins, un- einig, unschlüssig, mit sich zerfallen, unausgeglichen, labil, disharmonisch, diskrepant (33, 559).

2

Alexander Mitscherlich spricht von der "schroffen Ambivalenz der Gefühlsäußerungen" (29, 129), von der "Archaischen Ambivalenz" (29, 214) und schreibt weiter: "Da der Ausdruck der Sympathie und Antipathie so eindrucksvoll mit Sinneswahrnehmungen belegt wird (man kann jemanden nicht riechen, sehen, seine Stimme nicht hören, man schreckt voreiner Berührung mit ihm zurück, weil sie widerlich ist), ist anzunehmen, daß das affektive Gestaltsschema, das später die Gefühlsregungen der Sympathie und Antipathie erweckt, sehr früh in den ersten zwischenmenschlichen Erfahrungen gebildet wird, in einer Lebenszeit intensivster Sinneseindrücke bei noch mangelhaften Ich-Leistungen und dem Vorherrschen magischer Konstruktionen zwischen den einzelnen Erfahrungen" (29, 131).

S.

auch 49, 250-252.

3

Eine Situation, die Ciompi mit der des "berühmten Reiters auf dem Eis des Bodensees" (5, 209) anschaulich beschreibt.

4

Vgl. Gottschalchs Formulierung der "heillosen Dreieinigkeit von Aggression, Ambivalenz und Narzißmus" (13, 17-30).

5

S.

auch Lacan (21, 206-207).

6

Rigide Konzepte in der Psychotherapie, die "methodengläubige Sterili- tät eines idealisierten Standard-Verfahrens" mit diesen Patienten führen "häufig zu einem Ausagieren außerhalb der Analyse oder zu Impulshandlungen in ihr - oder wiederum zu einer von heftigen, aber leeren Affekten oder tötlicher Monotonie begleiteten analytischen Behandlung, deren Sitzungen immer weitergehen, aber zu nichts mehr führen" (28, 13-14).

7

So überschreibt Spitz (40) seine Zusammenfassung von Einzelunter- suchungen zur Ontogenese des Ichs, zur Entfaltung und Gestaltung der Objektbeziehungen, zur Grundlegung und Festigung der Persön- lichkeitsstruktur innerhalb der ersten beiden Lebensjahre mit dem Buchtitel 'Nein und Ja', keineswegs Nein oder Ja.

8

Vgl. Henseler (14); s. auch Ferenczi (7).

9

Knaurs Wörterbuch der Synonyme verweist unter 'Zwiespalt' folge- richtig auf 'Zweifel' und ersetzt dies u.a. mit "Wenn und Aber,

 

Für und

Wider, Hin und Her, entweder-oder" (33, 5bb)) .

 

S.

auch 47, 344-347.

10

Kernberg beschreibt diesbezüglich ausführlich Qualifikation und Persönlichkeit des Therapeuten (17, 173-177); s. auch Lacan (21,

204-205).

-

16 -

12 S. hierzu auch Strotzka (41, insbes. 211-212).

13 S. auch Finzen zur Spaltung im Team (9, 291-301).

14 S. auch Kernberg zur Beziehung zwischen Psychotherapeut und Krankenhauspersonal (17, 242-244) sowie Freeman u.a. (10, 132-135).

15 S. auch Wiethölter zur tagesklinischen Behandlung (43).

16 Analog hierzu formuliert Laing, "daß Schizophrene den Psychiatern mehr über die innere Welt beizubringen haben als Psychiater ihren Patienten" (22, 99).

17 S. auch Leder (24).

18 So konstatiert das Ehepaar Lefort diesbezüglich: "Die Beziehung zum Symbolischen und zum Wort ist hier das diagnostische Kriterium für Neurose oder Psychose und bildet eine Klippe in jeder Behandlung von Psychotikern; daher müssen beide strukturell klar unterschieden werden. Der Signifikant und das Symbolische sind nicht deckungsgleich:

der erste stellt das Material dar, das zweite eine

strukturelle Kate-

gorie. Verdrängung, Unbewußtes und Rede hängen vom Symbolischen ab. Nicht jedes Wort ist als artikulierter Signifikant zwangsläufig symbolisch" (48, 283-284). Ähnlich beschreibt Platta die klassisch-psychoanalytische Auffassung der "Verausgabung" der Libido: "Entweder in Richtung 'Objekte' - dann ist auch 'Übertragung' möglich und ergo Therapie - oder in Richtung des eigenen 'Ich' - dann wendet sich das Individuum ganz von der Außenwelt ab, Übertragung bleibt aus und mithin die Chance zur Heilung in einem psychoanalytischen Prozeß" (31, 64).

19 Der Verweis auf die Vielgestaltigkeit, die erheblichen Unterschiede in den individuellen Problemen dieser Patienten (47, 172) erscheint auch unter dem Gesichtspunkt von unzulässig vereinfachender diagno- stischer Schablone und vermeindlich psycho-logisch abgeleitetem therapeutischem Handlungswissen (6) wichtig.

20 S. dagegen Laing, der "innen" und "außen" zumindest relativiert (22, 14-15) und problematisiert: "Wir beginnen wieder mit der Spaltung unserer Erfahrung in anscheinend zwei Welten - eine innere und eine äußere. Normalerweise wissen wir wenig von beiden und sind beiden entfremdet; vielleicht wissen wir noch ein wenig mehr von der äußeren als von der inneren. Die einfache Tatsache jedoch, daß wir zwischen innerer und äußerer Welt trennen müssen, läßt bereits einen historisch bedingten Bruch zum Vorschein kommen. Die innere Welt ist schon ihrer Substanz beraubt, die äußere ihrer Bedeutung" (22, 113).

21 S. das Prinzip der symbolischen Wunscherfüllung bei Sechehaye (51).

22 Spitz kritisiert Moser das sonst "perfekte" Zusammenspiel von Ich- Störung auf selten des Patienten und analytischem Setting auf Seiten des Therapeuten: "Der Analytiker, der den sprachbegabten Patienten für ideal behandlungsfähig gehalten hat, muß feststellen, daß sich die hochgradige innere Abwesenheit oder Verleugung des Objekts ver- doppelt durch die sensomotorische Abwesenheit des Analytikers, und nach Monaten oder Jahren des inhaltsorientierten Zuhörens konstatiert er, daß er aus einem klugen Gerede mit einer vorwiegend autoerotischen

- 17 -

Bedeutung der Sprachmusik aufgesessen ist. Eine gelehrte Mutter und ein gelehrter Säugling haben einige Jahre miteinander tele- foniert, obwohl sie sich zum Greifen nahe beieinander befinden" (28, 54).

23 Immerhin beschreibt Searles (38) für die Beziehung zwischen Patient und Therapeut, daß beide versuchten, sich gegenseitig verrückt zu machen (!); auch insofern erscheinen eine klare und unzweideutige Sprache bzw. Kommunikation überhaupt erforderlich.

24 Den Versuch, diesen Erfordernissen gerecht zu werden/nachzukommen, machte der Autor gemeinsam mit einer Kollegin auf einer Station mit 18 Patienten (vgl. 55), kommt auch gerade aufgrund der eigenen Er- fahrungen sowohl mit der vollstationären bzw. ambulanten Arbeit mit derartigen Patienten zu der vorgenannten Schlußfolgerung, daß das tagesklinische Setting hierfür am geeignetsten erscheint. Dieses Ergebnis wird sowohl durch die Veröffentlichungen von Vandieken und Engelke (58) wie auch Payk und Wachendorfer (57 über die Effizienz tagesklinischer Behandlungen bestätigt.