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Adenopatas cervicales
J.-J. Pessey, X. Rose, S. Vergez
Las adenopatas cervicales pueden estar relacionadas con muchas etiologas e inscribirse
en un contexto general (infeccin, enfermedades hematolgicas) o en el del tratamiento
de un cncer de las vas aerodigestivas superiores, identificado o no (adenopata
predominante). En todos los casos, se deben tener en cuenta el terreno de predisposicin
y las condiciones de aparicin. La exploracin fsica, sobre todo la exploracin
otorrinolaringolgica (ORL) es fundamental, ya que permite orientar mejor las
exploraciones complementarias. Entre ellas, se debe insistir en la utilidad de la ecografa.
La tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica (RM) pueden ser de gran
utilidad para el diagnstico de las adenopatas malignas. La tomografa por emisin de
positrones (PET) puede aportar elementos tiles, y la puncin-aspiracin con aguja fina
permite en la mayora de las ocasiones un diagnstico preciso. En la actualidad, el
conjunto de estos mtodos hace que sea bastante infrecuente tener que recurrir a una
cervicotoma exploradora. Existen tumefacciones cervicales no ganglionares, cuya
identificacin se basa primero en su localizacin. Entre las causas infecciosas, la
tuberculosis conserva un lugar destacado, sobre todo en poblaciones de emigrantes, as
como en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Otras infecciones pueden sospecharse en funcin del contexto (micobacterias atpicas,
enfermedades por araazo de gato, etc.), sin olvidar las adenopatas que aparecen en la
infeccin por el VIH. Las adenopatas de origen hematolgico se relacionan sobre todo
con los linfomas Hodgkin o no Hodgkin. La puncin-aspiracin con aguja fina y la
linfadenectoma con estudio histolgico e inmunohistoqumico permiten el diagnstico y
la tipificacin. Es indispensable realizar un estudio de extensin antes de comenzar el
tratamiento, que consiste sobre todo en la quimioterapia. Las adenopatas cervicales
metastsicas plantean el doble problema de la demostracin del cncer primario,
cuando ste no se conoce, y de la actitud teraputica, que debe consistir en el
tratamiento del tumor primario (o de los sitios potenciales) y de las metstasis
ganglionares. La ciruga y la radioterapia siguen siendo los elementos esenciales del
tratamiento, incluso aunque la quimioterapia se asocia cada vez ms, segn diversas
formas. Las modalidades teraputicas deben plantearse segn las circunstancias: estadio
ganglionar, tumor primario, etctera.
2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Plan
Introduccin
Diagnstico positivo
Anamnesis
Exploracin fsica
Pruebas complementarias
Cervicotoma exploradora
2
2
2
2
3
Diagnstico diferencial
Tumefacciones cervicales mediales
Tumefacciones submandibulares
Tumefacciones laterocervicales
3
4
4
4
Otorrinolaringologa
Diagnstico etiolgico
Adenopatas cervicales de origen infeccioso
Adenopatas cervicales de origen hematolgico
Adenopatas cervicales metastsicas
4
4
7
9
Introduccin
Las adenopatas representan la causa ms frecuente de
las tumefacciones cervicales. La anamnesis, la exploracin fsica, las pruebas complementarias (sobre todo la
puncin-aspiracin con aguja fina) y las pruebas de
imagen permiten, en la mayora de los casos, encontrar
Diagnstico positivo
La anamnesis, la exploracin fsica y las pruebas
complementarias permiten, en la mayora de los casos,
confirmar la existencia de una adenopata cervical y
encontrar su origen.
Anamnesis
Permite precisar los antecedentes del paciente, las
modalidades de aparicin de la adenopata y la posible
existencia de signos otorrinolaringolgicos (ORL)
asociados.
Antecedentes
Condiciones de aparicin
Las condiciones de aparicin de la adenopata deben
precisarse, sobre todo el perodo transcurrido entre su
descubrimiento y la fecha de consulta, as como la
evolucin de la sintomatologa.
Signos asociados
Tambin se debe apreciar la existencia de signos
asociados ORL, sobre todo de disfagia, odinofagia,
otalgia, disfona, obstruccin nasal, epistaxis recidivantes e hipoacusia.
Tambin conviene buscar signos generales, en especial
una alteracin del estado general, fiebre, adelgazamiento
y diaforesis nocturna.
Exploracin fsica
Mediante la inspeccin se aprecia el estado de la piel
que recubre la adenopata.
Con la palpacin se precisan las caractersticas de la
adenopata:
nmero (nica, mltiple, bilateralidad);
localizacin;
consistencia (dura, firme, renitente, blanda);
dimensiones;
sensibilidad (dolorosa o indolora);
los lmites (netos o imprecisos);
la movilidad (adherencia o no a los planos superficiales o a los planos profundos).
En lo que respecta a la exploracin ORL, la exploracin de las vas aerodigestivas superiores (VADS) es
indispensable, al igual que la de los conductos auditivos
externos, los tmpanos, el revestimiento cutneo cervicoceflico, as como la regin tiroidea y parotdea. Por
ltimo, conviene realizar una exploracin fsica general,
sobre todo de las dems reas ganglionares, el hgado y
el bazo.
Pruebas complementarias
Son necesarias para confirmar el diagnstico de
adenopata y permiten orientar el diagnstico etiolgico.
Se debe solicitar de forma sistemtica:
un hemograma completo: la presencia de blastos con
anomala grave de la frmula leucoctica orienta de
entrada hacia una leucemia. Un aumento de los
polimorfonucleares indica un proceso infeccioso
bacteriano, mientras que una disminucin sugiere
una viriasis;
velocidad de sedimentacin globular y protena C reactiva,
que estn elevadas en los procesos infecciosos o
inflamatorios;
intradermorreaccin a la tuberculina con 10 unidades;
serologas: no todas se solicitan de forma sistemtica,
pero algunas de ellas son pertinentes en funcin del
contexto y de la orientacin clnica. Se debe insistir
aqu en el hecho de que cualquier adenopata cervical
subaguda o crnica del adulto debe hacer que se
busque una infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Pruebas de imagen
Radiografa de pulmn
Mediante esta prueba se busca sobre todo una opacidad sugerente de un tumor pulmonar o una lesin
calcificada en el caso de un foco tuberculoso.
Ecografa
Ganglios normales. Gracias al desarrollo de los
transductores de muy alta frecuencia, pueden visualizarse en casi el 80% de los casos [1]. El ganglio normal
tiene una estructura ovalada, con un hilio ecognico.
Este hilio debe encontrarse para una identificacin
segura, incluso aunque en el 8% de los casos los ganglios normales carecen de l. No se detecta una seal en
Doppler color. La relacin de Solbiati, correspondiente a
la relacin entre el dimetro longitudinal y el dimetro
transverso es, en los pacientes sanos, superior o igual a
2 en casi el 90% de los casos [2].
Adenopatas benignas. Segn Vassallo [3], no hay
diferencias significativas entre los ganglios benignos y
malignos en lo que se refiere slo al dimetro mayor,
pero existen diferencias notables en lo referente a la
proporcin de Solbiati. Por lo general, los ganglios
benignos son ovalados y los malignos redondeados. En
lo que respecta al hilio ecognico normal, es ms
frecuente que falte en los ganglios malignos en comparacin con los benignos. En Doppler color, los ganglios
inflamatorios pueden presentar una vascularizacin de
distribucin hiliar. Las enfermedades inflamatorias no
provocan trombosis venosa yugular, salvo si existe una
enfermedad endoluminal responsable de la reaccin
inflamatoria de la regin laterocervical [4].
Adenopatas malignas. Los linfomas se componen
de una estructura celular homognea y los ecos encuentran pocas interfases. En estos casos, las adenopatas
suelen ser hipoecognicas y a veces presentan incluso
un refuerzo posterior [5].
En cambio, los ganglios metastsicos o los observados
en la enfermedad de Hodgkin pueden estar compuestos
por una zona tumoral adyacente a zonas normales. Las
anomalas relacionadas con la licuefaccin y la necrosis
coagulativa pueden crear, respectivamente, zonas hipo e
hiperecognicas [6].
El anlisis de las dimensiones ganglionares es esencial: un dimetro axial mnimo de ms de 8 mm y una
relacin de Solbiati con un valor inferior a 1,5 mm
indican casi siempre una etiologa maligna. En la
exploracin ecogrfica, la maniobra de Valsalva debe
realizarse de forma sistemtica en caso de afectacin
ganglionar. Aunque una trombosis de la vena yugular
Otorrinolaringologa
Panendoscopia
Debe realizarse de forma sistemtica si se sospecha
una adenopata metastsica. Permite la bsqueda de un
foco neoplsico primario y consta de faringolaringoscopia, traqueobroncoscopia, esofagoscopia y exploracin
de la rinofaringe.
y sin fijacin previa en ningn lquido. Puede utilizarse segn la orientacin inicial de otras tinciones
(cido perydico de Schiff [PAS], mucina), cuya
utilidad es menor desde el uso habitual de las reacciones inmunocitoqumicas;
inmunocitoqumica (inmunofosfatasa alcalina): permite, en un frotis, demostrar numerosos eptopos
cuyo inters en las enfermedades ganglionares consiste sobre todo en ofrecer argumentos a favor del
origen de las clulas identificadas;
estudio mediante citofluorometra: constituye una
ventaja adicional, al permitir establecer mejor el
estado funcional de los elementos constitutivos de los
tejidos patolgicos; estos datos, sobre todo en enfermedades linfoides, permiten precisar mejor el diagnstico, establecer el grado de agresividad lesional y
contribuyen, con los dems parmetros, a establecer
el diagnstico;
estudios de biologa molecular: pueden concernir a
distintos aspectos, segn la orientacin diagnstica:
reorganizacin de los genes de las cadenas pesadas de
las inmunoglobulinas y de los receptores de los
linfocitos T, oncogenes y antioncogenes que, al
implicar a las enfermedades linfoides, pero tambin a
la oncologa de rganos, aportan argumentos diagnsticos y pronsticos;
anlisis microbiolgicos, sobre todo bacteriologa,
virologa, parasitologa y micologa.
Los rendimientos son elevados en tanto que exploracin de orientacin. Como referencia exclusiva a las
punciones ganglionares, distintos estudios han ofrecido
resultados excelentes: segn Comeche [10], la especificidad es del 98% y la sensibilidad para la deteccin de un
tumor es del 84% con un valor predictivo del 95%;
segn Lefebvre [11] , la sensibilidad es del 90% y la
especificidad del 100%, con un valor predictivo positivo
del 100%. Por ltimo, en otra serie [12] , la tasa de
exactitud para diferenciar tumor benigno y maligno era
del 94%. Hay que destacar que, en estas series, no se
describen ni complicaciones inmediatas de la tcnica ni
una diseminacin neoplsica, tanto en el trayecto de la
puncin como por va sangunea.
Sin duda, para que sea eficaz, se requiere la colaboracin perfecta entre el clnico y el citopatlogo.
Cervicotoma exploradora
La cervicotoma se define como una intervencin que
permite identificar, desde los puntos de vista macro y
microscpico, una masa cervical no precisada por
medios clnicos, en especial una adenopata.
Es una tcnica que debe ser excepcional en la actualidad, teniendo en cuenta los mtodos de los que se
dispone para realizar una exploracin ORL, las informaciones que aporta la puncin-aspiracin con aguja fina
y, por ltimo, las tcnicas de imagen modernas, a
condicin de solicitar la prueba adecuada.
Con independencia de todo, aunque esta posibilidad
sea infrecuente, no debe hacer que se olviden ciertas
reglas:
asegurarse antes de realizarla de que todo el estudio
se ha realizado de forma completa;
realizar un estudio anatomopatolgico intraoperatorio;
realizar unos preparativos quirrgicos que permiten la
continuidad de la intervencin;
respetar algunos puntos concretos de la tcnica;
ofrecer una informacin exhaustiva al paciente.
Diagnstico diferencial
No todas las tumefacciones cervicales son
adenopatas.
Las caractersticas del paciente o clnicas y las pruebas
complementarias permiten establecer el diagnstico en
Cuadro I.
Caractersticas de los tumores cervicales de la lnea media.
Caractersticas del
paciente
Caractersticas clnicas
Pruebas complementarias
Diagnstico
Adulto joven
Tumor fluctuante
Nio
Aparicin reciente
Quiste dermoide
Ndulo slido
Ndulo tiroideo
Estudio hormonal
Tramo hioideo
Mvil con la deglucin
Cualquier edad
Ndulo slido
Supraesternal o yuxtahioideo
No unido al eje visceral
Adulto
Cuadro II.
Caractersticas de las tumefacciones submandibulares.
Caractersticas
del paciente
Caractersticas clnicas
Pruebas complementarias
Adulto
Clico salival
Clculo en la palpacin bidigital
del suelo de la boca
Consistencia firme
Ecografa sialografa
Submaxilitis crnica
Ecografa
Adulto
Diagnstico
Antecedentes infecciosos
Adulto
Asintomtico
Citologa TC
TC: tomografa computarizada; RM: resonancia magntica.
Cuadro III.
Tumefacciones cervicales anterolaterales.
Caractersticas
del paciente
Caractersticas clnicas
Pruebas complementarias
Diagnstico
Adulto joven
Adulto joven
TC
Tumores vasculonerviosos
Angio-TC
Arteriografa
Adulto
TC
Tumores nerviosos
RM++
RM: resonancia magntica; TC: tomografa computarizada.
(Cuadro I)
Pocas veces son malignas o ganglionares. La localizacin respecto al esqueleto osteocartilaginoso y la movilidad durante la deglucin permiten distinguir:
en la parte alta, una enfermedad congnita;
en la parte baja, un ndulo tiroideo.
Diagnstico etiolgico
Tumefacciones submandibulares
(Cuadro II)
En la mayora de los casos se trata de enfermedades
de la glndula submandibular.
Tumefacciones laterocervicales
(Cuadros III y IV)
Son las ms frecuentes. Su diagnstico es ms difcil
por la multiplicidad de los elementos anatmicos de la
regin lateral del cuello. De forma esquemtica, puede
distinguirse:
Otorrinolaringologa
Cuadro IV.
Tumefacciones cervicales posterolaterales.
Caractersticas
del paciente
Caractersticas clnicas
Pruebas complementarias
Diagnstico
Nio
Ecografa
Linfangioma qustico
Adulto joven
Cualquier edad
RM
Blando
TC
Lipoma
Adenopatas agudas
La presencia de adenopatas mltiples, a menudo
sensibles, es frecuente en el contexto de una infeccin
respiratoria alta, dental o cutnea de la cara o del cuero
cabelludo. La infeccin responsable puede ser viral o
bacteriana. La localizacin ms comn de los ganglios
es submandibular, yugulocarotdea alta, a veces occipital
en las lesiones del cuero cabelludo o pretrgica cuando
se trata de una infeccin del pabelln auricular o del
conducto auditivo externo.
La regresin de estas adenopatas tiene lugar en varias
semanas tras la curacin clnica de la enfermedad. La
repeticin de los episodios rinofarngeos, que es banal
en los nios, provoca una poliadenopata, en la que se
observan numerosos ganglios, indoloros y con ms
frecuencia menores de 1 cm de dimetro.
El predominio de un ganglio, voluminoso y doloroso,
durante una infeccin ORL, sobre todo infantil, debe
hacer que se sospeche la evolucin hacia un adenoflemn cervical. El ganglio aparece aumentado de volumen, se vuelve cada vez ms doloroso, con aparicin o
persistencia de hipertermia y surge una reaccin inflamatoria cutnea. En unos das, evoluciona hacia una
abscedacin con coleccin supurada si no se realiza un
drenaje quirrgico.
El tratamiento consiste en la incisin y drenaje,
asociando un tratamiento antibitico de amplio
espectro.
El estudio bacteriolgico pone de manifiesto en la
mayora de las ocasiones la presencia de estreptococos
del grupo A o de estafilococo dorado. Segn un estudio
de Brook con pacientes infantiles, en un 38% de los
casos se encuentran microorganismos anaerobios [13].
Toxoplasmosis adquirida
Es una enfermedad muy extendida, causada por el
parsito Toxoplasma gondii, cuyos huspedes definitivos
son principalmente los gatos [20]. Alrededor del 85% de
los adultos tiene anticuerpos protectores, y la enfermedad suele ser subclnica.
La forma clnica ms habitual de la enfermedad es
una afectacin ganglionar, en la mayora de los casos
aislada. Estos ganglios suelen ser indoloros, mviles,
situados en la regin occipital. El diagnstico es serolgico y requiere dos muestras comparativas con 15 das
de intervalo.
Mononucleosis infecciosa
Se trata de una infeccin debida al virus de EpsteinBarr (VEB), que afecta sobre todo a adolescentes y
adultos jvenes [21]. El cuadro clnico sugestivo consiste
en la asociacin de fiebre, amigdalitis, astenia y adenopatas cervicales, que pueden aparecer de forma aislada
o persistir despus de la curacin de la amigdalitis. Suele
palparse una esplenomegalia. En el estudio biolgico se
encuentra un sndrome mononuclesico. Slo la serologa positiva para VEB permite el diagnstico. La curacin de la mononucleosis infecciosa suele ser
espontnea, pero puede acelerarse por una corticoterapia
bree en las formas sintomticas invalidantes.
Tularemia y pasteurelosis
La tularemia y la pasteurelosis son enfermedades
causantes de adenitis que pueden ser cervicales, debidas
a pequeos bacilos ovoides gramnegativos que el ser
humano contrae tras un contacto con el animal vector.
La tularemia, causada por Francisella tularensis [23],
cuyo principal reservorio animal es la liebre, se transmite por un simple contacto con el animal o tras una
lesin cutnea o mucosa. Despus de una incubacin de
4 das como promedio, aparece un sndrome seudogripal, una ulceracin mnima y una adenopata muy
inflamatoria y despus supurada si no se aplica un
tratamiento. La localizacin de la adenopata depende
de la puerta de entrada. El aislamiento del microorganismo suele ser difcil y el diagnstico se establece por
lo general mediante la serologa, cuya positividad se
confirma a partir de 1/80. Una seroconversin entre dos
muestras, con un perodo de 15 das corresponde a una
infeccin aguda. El antibitico de referencia es la
Otorrinolaringologa
Linfomas
Linfoma de Hodgkin (o enfermedad de Hodgkin)
La frecuencia es e 20-30 casos anuales por milln de
habitantes. Afecta a adultos jvenes (15-35 aos), pero
existe un segundo pico despus de los 50 aos. La
enfermedad de Hodgkin se caracteriza por una extensin de contigidad por va linftica. Las adenopatas
cervicales constituyen el modo de revelacin ms
frecuente. De forma excepcional, pueden ser dolorosas
al ingerir alcohol. Una sobreexpresin de citocinas
inflamatorias puede provocar un sndrome inflamatorio,
cuya presencia tiene un considerable valor
pronstico [24].
La histologa clsica permite en la mayora de los
casos confirmar el diagnstico de enfermedad de Hodgkin, en presencia de clulas de Reed-Sternberg. Sin
embargo, estas clulas no son especficas y pueden
observarse en viriasis, sobre todo en la mononucleosis
Otorrinolaringologa
Cuadro V.
Estadificacin de Ann Arbor.
Estadio I
Estadio II
infecciosa, o en otros linfomas. El diagnstico diferencial ms difcil se plantea con el linfoma anaplsico de
clulas grandes [25]. El inmunofenotipo inmunohistoqumico clsico de la clula de Sternberg es CD30+ y
CD15+.
Los estudios inmunohistoqumicos y, sobre todo,
moleculares recientes han demostrado de forma definitiva el origen linfoide B de la clula de Hodgkin, con
independencia de su tipo [26]. Por este motivo, la ltima
clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) propone la nueva denominacin de linfoma de
Hodgkin en lugar de enfermedad de Hodgkin. La estadificacin de Ann Arbor permite describir cuatro estadios en funcin de la extensin (Cuadro V).
Linfomas no Hodgkin
Los linfomas malignos no Hodgkin (LNH) se observan
a cualquier edad, pero el promedio de edad de aparicin
se sita entorno a los 50 aos. Del conjunto de los
cnceres de la cabeza y el cuello, los LNH ocupan la
segunda posicin tras los carcinomas epidermoides.
Algunos LNH tienen un tropismo especial por los
rganos de la cabeza y el cuello, al anillo de Waldeyer
(localizacin muy linffila), las reas ganglionares
cervicales, las cavidades nasales y sinusales (localizaciones poco linffilas), las glndulas salivales y el tiroides.
Los LNH se enumeran en la clasificacin REAL (Revised
European American classification of Lymphoid neoplasms),
adaptada por la OMS en 2001.
El estadio de Ann Arbor, la concentracin de lactato
deshidrogenasa (LDH), la edad y el ndice de estado
funcional segn la escala de la OMS permiten fijar el
pronstico segn el ndice pronstico internacional de
los linfomas agresivos (Cuadro VI) [25, 27].
Conducta prctica ante una adenopata sospechosa
de linfoma
Puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) ganglionar. La PAAF ganglionar puede ofrecer una orientacin
diagnstica. Puede detectar clulas de Sternberg o de
aspecto tumoral. La puncin ganglionar slo tiene valor
positivo y no exime de la linfadenectoma ni del estudio
anatomopatolgico [24].
Linfadenectoma. La confirmacin del diagnstico
de enfermedad de Hodgkin o de linfoma no Hodgkin
no vasta para elaborar un tratamiento detallado. Es
indispensable establecer la clonalidad de la proliferacin, as como la determinacin del subtipo de la
hemopata. El estudio morfolgico debe completarse
con un estudio del fenotipo tumoral, as como con un
anlisis gentico. En la actualidad, las tcnicas de
citogentica y de biologa molecular son obligatorias
para el diagnstico, la valoracin pronstica, as como
para el seguimiento de las hemopatas malignas.
Para permitir la aplicacin de todas las tcnicas
biolgicas en caso de necesidad, el ganglio fresco debe
remitirse enseguida al laboratorio de anatoma patolgica. Dicho ganglio debe colocarse sobre una compresa
estril, embebida de suero fisiolgico y situado en un
frasco cerrado.
Se realiza un estudio convencional, en frotis por
aposicin y despus en cortes incluidos y teidos. Se
Cuadro VI.
Clasificacin de las hemopatas linfoides (2001)
[27].
Neoplasias de fenotipo B
Neoplasias de fenotipo T
Precursores B
Precursores T
Leucemia/linfoma linfoblstica B
Leucemia/linfoma linfoblstica T
Clulas B maduras
Clulas T maduras/NK
Leucemia/linfoma prolinfoctico T
Leucemia prolinfoctica B
Linfoma linfoplasmoctico
Leucemia/linfoma de clulas NK
Tricoleucemia
- Ganglionar (monocitoide)
Linfomas foliculares
Linfomas T perifricos
Adenopatas reactivas
Las adenopatas reactivas constituyen un diagnstico
diferencial de las adenopatas malignas de origen hematolgico. Estas adenopatas cervicales presentan todas las
caractersticas clnicas sugestivas de una hemopata.
Pueden observarse durante las enfermedades sistmicas
y algunas de ellas se acompaan de un mayor riesgo de
aparicin de un linfoma o de una linfoproliferacin
inducida por virus.
Hiperplasias macrofgicas o histiocticas
Sarcoidosis. Las adenopatas cervicales pueden revelar
una sarcoidosis. Su localizacin es en ocasiones supraclavicular, retroauricular o submentoniana. Estos ganglios son firmes, mviles e indoloros. El diagnstico se
puede sospechar con facilidad en ocasiones ante la
presencia asociada en la radiografa de trax de adenopatas mediastnicas y de un sndrome intersticial. El
estudio histolgico demuestra un granuloma epitelioide
gigantocelular sin necrosis.
Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto o linfadenitis
necrosante. La enfermedad de Kikuchi-Fujimoto es una
afeccin infrecuente, de causa desconocida, que afecta
sobre todo a mujeres jvenes. Se describi inicialmente
en la poblacin japonesa. Se han descrito ms de
1.000 casos en etnias asiticas, europeas, norteafricanas
y americanas. Se manifiesta por la presencia de adenopatas cervicales inflamatorias aisladas o asociadas a
signos generales (fiebre, exantema cutneo). El estudio
histolgico objetiva una necrosis asptica ganglionar
asociada a un infiltrado histioctico. En la mayora de
los casos, la enfermedad experimenta una regresin
espontnea en unas semanas. La etiologa sigue sin
conocerse, pero esta enfermedad podra deberse a una
hiperestimulacin inmunitaria local secundaria a una
Otorrinolaringologa
1
2
10
IB
IIB
IA
IIA
11
VIA
III
5
12
VA
VIB
VB
IV
6
13
7
14
cadenas retrofarngea, buccinadora, mediastnica superior, cervical anterior con ganglios prelarngeos, pretraqueales y paratraqueales (recurrenciales).
El crculo de Cuno, dispuesto bajo la base del crneo, se compone de:
un grupo occipital que drena la parte posterior del
cuero cabelludo y desemboca en las cadenas espinal
y yugular interna;
un grupo mastoideo que drena la parte temporal del
cuero cabelludo, el odo externo y que desemboca en
la yugular interna;
un grupo parotdeo que drena la piel de las regiones
temporal y frontal, orbitaria, auricular y yugular;
un grupo submandibular que drena la piel de la
mitad inferior de la cara, las fosas nasales y la cavidad
bucal;
un grupo submentoniano que drena la piel de la
regin mentoniana, as como la parte anterior de la
lengua y del suelo de la boca.
El tringulo linftico de Rouvire est constituido por
tres cadenas:
la cadena yugulocarotdea (cadena principal), constituida a su vez por varios grupos ganglionares. Su
posicin es vertical y forma el lado anterior del
tringulo:
C un grupo subdigstrico: drena la orofaringe, la
hipofaringe y la epilaringe. Contiene el ganglio de
Kttner;
C un grupo supraomohioideo: drena la parte baja de
la hipofaringe y de la laringe, as como la glndula
tiroides;
C un grupo infraomohioideo: drena la parte ms
inferior de la hipofaringe y de la laringe, as como
la glndula tiroides;
la cadena espinal se sita por detrs del msculo
ECM. Recoge la linfa de los ganglios occipitales,
mastoideos y drena la parte posterior de la orofaringe;
la cadena cervical transversa est en posicin horizontal, por encima de la clavcula y constituye la base
del tringulo de Rouvire. Drena la cadena espinal, la
piel de la regin anterolateral del cuello, de la regin
mamaria, del miembro superior y los rganos
intratorcicos.
10
Cuadro VII.
Clasificacin radioquirrgica de los niveles ganglionares cervicales.
Denominacin de los niveles ganglionares
I
Grupo submentonianosubmandibular
IA
II
Yugulocarotdeo superior
IIB
Lmites quirrgicos
Submentoniano
IIA
Submandibular
IIA
Subdigstrico
Retroespinal
III
Yugulocarotdeo medio
Borde posterior del ECM por detrs, borde medial del eje carotdeo
por delante, dos lneas horizontales que pasan por el hueso
hioides en la parte superior y borde inferior del cricoides
en la inferior.
IV
Yugulocarotdeo inferior
Borde posterior del ECM por detrs, borde medial del eje carotdeo
por delante, desde el nivel del borde inferior del cartlago
cricoides hasta la clavcula
Tringulo posterior
VI
Cervical anterior
VA
Tringulo posterosuperior
Borde posterior del ECM por delante, borde anterior del msculo
trapecio por detrs y por encima del plano que pasa por el borde
inferior del cricoides
VB
Tringulo posteroinferior
Borde posterior del ECM por delante, borde anterior del msculo
trapecio por detrs, la clavcula por abajo y por debajo del plano
que pasa por el borde inferior del cricoides
VIA
Prelarngeo
Hueso hioides por encima, borde inferior del cricoides por debajo
y borde medial de los ejes carotdeos lateralmente
VIB
Peritraqueal
Borde inferior del cricoides por arriba, borde medial de los ejes
carotdeos lateralmente y manubrio esternal por debajo
ECM: esternocleidomastoideo.
Enfoque diagnstico
La anamnesis y, sobre todo, las caractersticas del
paciente, deben alarmar al ORL encargado del tratamiento de una adenopata cervical, que debe hacer todo
lo posible para descartar un ganglio metastsico. La
sintomatologa ORL orienta habitualmente hacia la
localizacin del tumor primario.
Clnica
Las caractersticas habituales de la adenopata metastsica son: tumefaccin que puede ser nica, pero que
a menudo es mltiple, indolora, de evolucin subaguda,
con el antecedente de un aumento de volumen reciente.
En la palpacin, la adenopata es significativa si mide
ms de 1 cm de dimetro. La consistencia suele ser dura
o firme y en ocasiones est abscedada cuando existen
zonas de necrosis ms o menos sobreinfectadas. La
adenopata suele ser mvil, mientras que su carcter fijo
al plano profundo indica su infiltracin a las estructuras
adyacentes y la diseminacin cutnea su invasin. Debe
distinguirse del ndulo de diseminacin, que corresponde a la manifestacin clnica de la infiltracin
Otorrinolaringologa
11
12
Formas clnicas
Se pueden presentar dos casos al mdico.
Metstasis ganglionares cervicales de un cncer
conocido
El diagnstico de adenopata metastsica no suele
plantear problemas. El diagnstico anatomopatolgico
se obtiene despus de la panendoscopia y el estudio de
extensin locorregional (exploracin fsica y TC cervical
con contraste) demuestra la presencia de una o de varias
estructuras ganglionares sospechosas homolaterales a la
lesin primaria, a veces bilateral e incluso contralateral.
Este descubrimiento tiene una influencia directa sobre la
estadificacin TNM, lo que modifica el pronstico y la
actitud teraputica.
Metstasis ganglionares cervicales de un cncer
de la cabeza y del cuello en el que no se encuentra
el tumor primario despus de un estudio
preteraputico
En la literatura se recogen varias terminologas:
adenopatas prevalentes, precesivas, sin puerta de
entrada, con primario desconocido o sndrome CUP (del
ingls carcinoma of unknown primary). Ms recientemente, la Socit Franaise de Carcinologie Cervicofaciale, en 2006, ha recomendado el trmino de
adenopata predominante.
La hiptesis patognica puede ser un tumor primario
pequeo, una localizacin submucosa o una regresin
tumoral espontnea.
Estas adenopatas predominantes siguen siendo poco
frecuentes, debido a la accesibilidad a la TC y a la RM,
y varan del 1 al 5% de los casos, segn los estudios [48].
Otorrinolaringologa
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Reirradiacin. Se realiza en caso de recidiva ganglionar en un territorio ya irradiado. Depende del perodo
transcurrido desde la ltima irradiacin, del estado
cutneo, de las dosis y de los campos de irradiacin
previos. Por lo general, est justificada la radioterapia
con electrones en campos limitados.
Irradiacin conformacional con modulacin de
intensidad (IMRT). Se trata de una tcnica de radioterapia reciente, que permite modular la intensidad de
irradiacin de forma conformacional. Es la aplicacin
directa de la nueva clasificacin radioquirrgica del
cuello, que permite una sobredosis en algunas reas
ganglionares y conserva ciertos rganos, como las
glndulas salivales principales. Esta tcnica reciente, que
permite mejorar la balstica y aumenta la eficacia
teraputica a la vez que disminuye los efectos secundarios. El coste de las mquinas y la complejidad de los
planes de tratamiento suponen frenos para la difusin
de la IMRT.
Braquiterapia intersticial intraoperatoria. Esta
tcnica poco expandida se propone en los casos extremos de resto ganglionar macroscpico donde la ciruga
alcanza sus lmites de diseccin (invasin carotdea, por
ejemplo).
Vas de investigacin [37]. Son numerosas. Se estn
estudiando las modificaciones del fraccionamiento de la
irradiacin: hiperfraccionamiento, aceleracin, sobredosis concomitante, as como la quimiopotenciacin y la
asociacin con las tcnicas moleculares dirigidas,
etctera.
Quimioterapia
Las sustancias que se suelen utilizar para los carcinomas epidermoides de las VADS son: las sales de platino,
el 5-fluorouracilo y los taxanos.
Quimioterapia neoadyuvante. En el marco de los
protocolos de conservacin de rgano, permite disminuir el volumen ganglionar antes de la radioterapia, lo
que aumenta su eficacia.
Radioquimioterapia concomitante. Se reserva habitualmente a los tumores en principio inextirpables, pero
plantea el problema de una reevaluacin posteraputica
para una posible ciruga del resto tumoral.
En el postoperatorio. La radioterapia externa (RTE),
quimiopotenciada por las sales de platino en los das 1,
22 y 43, suele estar indicada en los pacientes con un
buen estado general que presentan factores anatomopatolgicos desfavorables.
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