CENTRO UNIVERSITRIO DO MARANHO

COORDENADORIA DE GRADUAO DA REA DAS CINCIAS DA SADE

COORDENAO DO CURSO DE ODONTOLOGIA
DISCIPLINA: ANESTESIOLOGIA E CIRURGIA BUCAL
PROF. DRA. ANDREZZA DE ALMEIDA BASTOS MACIEL

ANESTESICOS LOCAIS NAS ESPECIALIDADES ODONTOLOGICAS

So Lus - MA
2016

ALUNOS: ANNA KAROLINE RAMOS COUTINHO, DANIELE BEZERRA DE

OLIVEIRA, ELISSANDRE RANGEL NASCIMENTO NUNES, VILA SILVA DOS
SANTOS, GABRIEL FERNANDES MOTA, JHENNY MENDES SILVA, TYARA
DWAN SILVA LEAL DA SILVA, VANESSA LOPES PINHEIRO, VICTOR
ALENCAR DE SOUTO LARANJEIRA, VILIANNE CAVALCANTE SANTOS.

ANESTESICOS LOCAIS NAS ESPECIALIDADES ODONTOLOGICAS

Trabalho apresentado disciplina de

Anestesiologia e Cirurgia Bucal do curso
de Odontologia do Centro Universitrio
do Maranho - CEUMA, como requisito
bsico
para
avaliao
de
nota
complementar do segundo bimestre,
2016.1.

So Lus MA
2016

SUMRIO

1. RESUMO
2. INTRODUO
3. REVISO DE LITERATURA
3.1. PERIODONTIA
3.2. ENDODONTIA

pg.09-11

3.3. PACIENTES ESPECIAIS

pg.11-12

3.3.1. DIABETICOS

pg.12-13

3.3.2. GESTANTE E LACTANTES

pg.13-14

3.3.3. PORTADORES DE DOENAS CARDIOVASCULARES

pg.14-15

3.4. ODONTOGERIATRIA

pg.15-18

3.5.
4.
5.
6.
7.

pg. 04
pg.05-06
pg.07
pg.07-09

pg.18-21
DISCUSSO
CONCLUSO
REFERNCIAS
ANEXOS

1. RESUMO

ODONTOPEDIATRIA
pg.22-23
pg.24
pg.25-26
pg.27

2. INTRODUO

A maioria dos cirurgies dentistas elege um anestsico local para todos os tipos
de procedimento, porm essa conduta geralmente no cobre todas as necessidades
clinica que podemos nos deparar1,2,3, pois cada situao possui sua particularidade,
assim como cada paciente e todos esses aspectos devem ser analisados antes da escolha
do anestsico ideal, temos que ter em vista o tipo de procedimento, os aspectos clnicos,
como a extenso da leso, necessidade de hemostasia, dente ou rea em questo, a
durao do procedimento, a presena de inflamao, infeco, alergias, interaes
farmacolgicas possveis que podem interferir no sucesso da nossa administrao
anestsica3,4.
Em 1860 Nieman empregou o primeiro anestsico local, a cocana, desde ento
vrios estudos e pesquisas na rea foram desenvolvidos para encontrar novos frmacos
que conseguissem suprir todas as necessidades clnicas com o mnimo de desvantagens5.
A estrutura qumica dos anestsicos locais dividida em trs partes; uma
extremidade hidroflica, outra extremidade lipoflica e uma cadeia intermediria que
pode ser composta pelo grupo das amidas ou dos steres1.
Os anestsicos do grupo das amidas possuem algumas vantagens sobre o grupo
dos steres; so mais estveis, menos txicos, pois so metabolizados no fgado e pelo
mesmo motivo possuem maior durao de ao 1. Atualmente os anestsicos desse grupo
so os mais utilizados na odontologia, entre eles podemos citar a lidocana, prilocana,
mepivacana, bupivacana e a articana5.
As solues anestsicas tem capacidade vasodilatadora, o que se torna uma
desvantagem para a efetividade da nossa administrao, pois dessa forma o frmaco
absorvido com maior facilidade e sua durao de ao menor, essa caracterstica
tambm aumenta sua toxicidade. A adio de vasoconstritores veio com a proposta de
reverter esse quadro, pois reduz a absoro da droga, fazendo assim que a mesma
permanea por mais tempo no local onde se deseja insensibilizar 4,6. Temos dois tipos de
vasoconstrictores disponveis associados a nossa soluo anestsica, as aminas
simpatomimticas (epinefrina, norepinefrina, levonordefrina e a fenilefrina) e a
felipressina1,3,4,5,6.
Os anestsicos locais disponveis no mercado apresentam vrias concentraes,
tanto da soluo anestsica quanto de vasoconstrictor1, que possibilitam um adequado
controle da dor e disponibiliza ao cirurgio dentista uma infinidade de possibilidades
para escolha de acordo com a necessidade decorrentes do procedimento e do paciente.

Este trabalho tem por objetivo apresentar os anestsicos locais aplicados na

pratica odontolgica, visando esclarecer a seleo correta para cada especialidade, de
acordo com as ocorrncias e situaes comuns observadas nos procedimentos realizados
pelas mesmas, atravs de uma reviso de literatura enfocando as indicaes e contra
indicaes pertinentes.

3.

REVISO DE LITERATURA

3.1.

PERIODONTIA

A periodontia a especialidade odontolgica responsvel pelos cuidados do

periodonto, tanto de insero, gengiva, quanto de sustentao; cemento radicular,
ligamento periodontal e osso alveolar.
O principal tratamento para a doena periodontal baseia-se na raspagem e
alisamento radicular, mais conhecida como RAR6,7, uma mnima percentagem de
pacientes no respondem bem a terapia mecnica isolada, em alguns casos alm de
antibiticos como coadjuvantes do tratamento so necessrias cirurgias a retalho para
promover uma melhor raspagem ou para diminuir as consequncias estticas da doena
periodontal6.
comum dor por parte dos pacientes tanto no trans quanto no ps-operatrio
da RAR e das cirurgias periodontais, sendo encontrado em literatura que a prevalncia
de dor em pacientes ps RAR de 77%, submetidos cirurgia periodontal associada
RAR 79%, ps gengivectomia 89% dos pacientes e ps-cirurgia a retalho com resseco
ssea de 93%7.
Ansiedade, estresse, medo, idade, modalidade teraputica, durao do
procedimento, extenso da rea cirrgica, dentre outros fatores influenciam na dor e no
controle desta, especialmente em casos de cirurgia periodontal o anestsico local
imprescindvel para evita-la e promover hemostasia, pois principalmente em tecidos no
saudveis h hemorragia durante a realizao dos procedimentos periodontais4,8.
No apenas o procedimento odontolgico como tambm a anestesia em si
encontra-se entre os principais fatores que geram ansiedade e fobia. Em um estudo com
21 pacientes do curso de especializao em Periodontia da Associao Paulista de
Cirurgies-Dentistas, Regional de Piracicaba submetidos terapia periodontal, sem
acesso cirrgico (sesso 1) e com acesso cirrgico (sesso 2) para a RAR, foi analisada
a ansiedade dos mesmos antes das sesses e a sensibilidade dolorosa relacionada
aplicao do anestsico local e ao procedimento realizado, aps o trmino das sesses.
Nas duas sesses a maioria dos pacientes foram classificados como levemente
ansiosos, sobre a intensidade da dor foi observado que a sensao dolorosa foi maior
durante a anestesia local do que durante a teraputica, o que comprova que um ideal
controle da dor diminui a sensibilidade causada no procedimento posterior, no mesmo
estudo o grau de ansiedade no teve influncia sobre a intensidade de dor e que o

controle da dor por meio de anestesia local foi fundamental para a equivalncia de dor
nos procedimentos de raspagem e cirurgia periodontal.8
Os anestsicos aplicados devem incluir vasoconstrictor, visando a hemostasia,
que uma das principais preocupaes nos procedimentos periodontais. A epinefrina na
concentrao de 1:50.000 o frmaco de preferencia em relao hemostasia local,
pois diminui at 50% do sangramento cirrgico4,7. Encontramos no Brasil a epinefrina
em vrias concentraes associada lidocana 2%, que apresenta eficcia e segurana,
alm de rara incidncia de hipersensibilidade, outra soluo muito usada na periodontia
a mepivacana que possui mnimas propriedades vasodilatadoras com norepinefrina
que um vasocontritor mais estvel e requer menos conservantes 7, em contrapartida
pode produzir isquemia tecidual acentuada podendo levar a necrose tecidual no sendo
recomendado para fins de hemostasia.4
Um estudo piloto duplo-cego, paralelo e randomizado com 12 pacientes da
Clnica de Periodontia do curso de graduao em Odontologia da Universidade Estadual
de Ponta Grossa com indicao de cirurgia periodontal a retalho para RAR, dois grupos
foram analisados, o primeiro submetido anestesia com mepivacana 2% com
norepinefrina 1:100.000, enquanto o segundo com lidocana 2% com epinefrina
1:100.000, com objetivo de comparar a preveno e controle da dor avaliada durante as
primeiras oito horas ps-cirurgia a retalho.7 Os resultados so expressos na Tabela1.
Tabela 1. Mdia (DP) /Mediana de dor utilizando-se as escalas EVA e NRS101 para os grupos mepivacana e lidocana em cada perodo de tempo*
Tempo
Mepivacana 2% Lidocana 2% com
Valor de p
(hora)
com norepinefrina epinefrina
1:100.000
1:100.000
1
5,6 (6,9)/2,5
25,2 (23,7)/18,0
0,01
2
7,0 (9,0)/2,0
27,4 (20,2)/28,5
0,009
3
9,1 (10,1)/6,0
36,8 (33,1)/28,0
0,01
4
13,4 (15,5)/7,5
24,0 (18,8)/25,0
0,19 NS
5
16,3 (18,0)/11,5
18,7 (20,6)/13,0
0,77 NS
6
14,2 (17,4)/10,0
17,0 (18,2)/13,0
0,93 NS
7
12,0 (13,8)/5,0
14,3 (15,3)/10,5
0,56 NS
8
14,2 (21,4)/4,5
13,2 (14,5)/9,5
0,56 NS
NS = diferena estatstica no significante.
STEFFENS, 2009
A mepivacana associada norepinefrina mostrou-se superior nas trs
primeiras horas ps-cirrgicas, porm nas horas subsequentes no existiu grande
diferena. No mesmo estudo foi constado que foi necessrio maior volume de lidocana

em relao mepivacana para promover adequado controle da dor, porm a

necessidade de teraputica de suporte foi semelhante nos dois grupos.7
3.2.

ENDODONTIA

A Endodntia o ramo da odontologia responsvel por diagnosticar e tratar as

afeces da poro interna do dente, ou seja, a polpa dentria quando a sua vitalidade
est comprometida ou destruda, tambm tratando os canais radiculares2.
LEON-ROMAN E GIOSO em 2002 (apud MESQUITA, 2014, p.17)
afirmaram que os tratamentos endodnticos tambm esto inseridos a realidade de
promover sade na cavidade oral, apresentando como leses mais comuns as pulpares e
os abcessos. Sempre se devendo dar prioridade para a preservao dentaria, devolvendo
sua esttica e funo.
A ansiedade um fator mecnico defensivo, e o controle desta importante por
est relacionada diretamente ao controle da dor, ao ser negligenciado esse controle
podero haver respostas sistmicas e/ou locais do individuo mediante ao estresse e a
dor. De maneira geral, na endodntia o controle da dor est ligado ao controle da
ansiedade, ento controlar a ansiedade controlar a dor. Sendo significativo ainda
ressaltar que uma abordagem previa ao paciente informando sobre a aplicao do
anestsico importante para tal controle. Uma boa anestesia local requer conhecimento
das diversas tcnicas anestsicas, onde cada uma tem uma forma mais eficaz e segura
no controle da dor e o sucesso do tratamento2.
Durante a seleo do anestsico local pelo profissional, os seguintes fatores
devem ser considerados: tempo cirrgico; intervalo de tempo para o controlo da dor;
tcnica anestsica; possibilidade de reaes txicas e sistmicas; necessidade ou no de
tratamento cirrgico; possibilidade de desconforto e de automutilao no perodo psoperatrio; necessidade de hemostasia durante o tratamento e estado clnico do
paciente.2
ANDRADE6, relata que se pode optar na anestesia local em endodntia por
lidocana e mepivacana 2% com vasoconstrictor epinefrina 1:100.000, tambm se tem a
opo da articana 4% com epinefrina de 1:100.000 ou 1:200.000. A durao da
anestesia e a profundidade so importantes em tratamentos de pulpites ou urgncias
endodnticas. O insucesso do bloqueio regional dos nervos alveolar inferior e lingual
pode ser atribudo tanto s variaes anatmicas quanto a alteraes bioqumicas

teciduais incitadas pelo processo inflamatrio. Das alteraes teciduais est

diminuio do PH tecidual, que diminui a formao inica do anestsico, dessa forma
tornando mais lento o inicio do efeito e menos profunda a anestesia. Alm disso, o
estado emocional do paciente contribui para o insucesso da anestesia pulpar, pois reduz
o limiar de sensibilidade. Molares mandibulares com pulpite irreversvel sintomtica
tem uma predileo pela tcnica anestsica intrassea, essa tcnica tem como objetivo
romper a cortical ssea e depositar a soluo anestsica diretamente no osso medular.
Em um estudo clinico comparativo, se observou que pacientes com problemas
cardiovasculares que apresentavam pulpite irreversvel, tiverem 95% mais sucesso no
tratamento com a tcnica anestsica intrassea em comparao da clssica por bloqueio
regional dos nervos alveolar inferior e lingual.
Em contrapartida AGGARWALL, 2013; CLAFFEY et al., 2004; FOWLER
E READER, 2013, (apud, MESQUITA, p.17) defendem que por ter uma durao de
ao curta, as tcnicas intrasseas e intraligamentar no so indicadas.
SHABI et al.,2013, (apud MESQUITA, 2014, p.15) se propuseram a fazer um
estudo para avaliar qual o efeito da pr-medicao com Ibuprofeno e Dexametasona
ligado ao sucesso do bloqueio do nervo alveolar inferior em dentes com pulpite
irreversvel. Se obtendo resultados onde a pr-medicao com Dexametasona gerou
uma taxa de sucesso maior do referido bloqueio.
AGGARWAL em 2013 chegou concluso que o cirurgio dentista em uma
situao de tratamento de uma pulpite irreversvel, deve optar por uma tcnica
anestsica infiltrativa de articana 4% caso houver falha do bloqueio do nervo alveolar
inferior. O estudo de AGGARWAL corroborado com outros estudos feitos por
CLAFFEY et al. 2004, FOWLER E READER 2013 e MONTEIRO et al. 2014
(apud, MESQUITA, 2014, p.17) que uma nica tcnica anestsica sendo infiltrativa ou
troncular no o suficiente para causar uma analgesia eficaz em emergncia de canais
radiculares.
A escolha da tcnica de bloqueio do nervo alveolar inferior est sempre em
primeiro lugar quando h sinais de patologia endodntica em dentes posteriores da
mandbula; J as leses em dentes anteriores da mandbula ou superiores a tcnica mais
eleita a infiltrativa por vestibular. E em casos sintomticos e agudos geralmente
necessria uma tcnica anestsica complementar como as intraligamentares, intrapulpar
e intrassea. De primeira mo a tcnica intraligamentar a primeira a ser utilizada, mas,
essa tcnica possui uma eficcia diminuda em dentes anteriores inferiores, podendo

causar tambm dor moderada a intensa em casos de pacientes com pulpite irreversvel.
Quando h falha na tcnica principal e na complementar, opta-se pela tcnica
intrapulpar, essa tcnica possui ao rpida, mas possui desvantagem causando dor ao
paciente, podendo tambm causar extravasamento de bactrias para a rea periapical. A
tcnica intrassea apesar de requerer uma maior habilidade do cirurgio dentista,
apresenta bastante sucesso na analgesia.2
3.3.

PACIENTES ESPECIAIS
O paciente especial aquele que apresenta desvio da normalidade, identificvel
ou no, necessitando de ateno e cuidados especiais, por um perodo ou por toda vida 9.
Na classificao ASA (Tabela2), adaptada para clnica odontolgica, so classificados
em ASA II ou ASA III, de acordo com seu estado fsico 6. Tendo em vista a grande lista
de pacientes que fazem parte dessa classificao, focaremos nos diabticos, gestantes e
portadores de doenas cardiovasculares, pois so os que mais comumente nos
deparamos.

Tabela 2- Sistema de classificao do estado fsico da American Society of

Anesthesiologists (ASA EF)
ASA EF
Definio
Exemplo
Recomendaes quanto ao
tratamento
1
Paciente saudvel
_
Nenhuma precauo especial
2
Paciente
com Gravidez, diabetes tipo 2 Tratamento eletivo liberado;
doena sistmica controlado,
epilepsia, considerar modificaes no
leve
asma,
disfuno
da tratamento.
tireoide, PA 140-159/90-94
mmHg.
3
Paciente
com Angina do peito estvel, > Tratamento eletivo liberado;
doena sistmica 6 meses ps-AVC, asma considerar
seriamente
grave que limita a induzida pelo exerccio, modificaes no tratamento.
atividade, mas no diabetes
tipo
1
incapacitante
(controlado),
epilepsia
(no
to
controlada),
disfuno sintomtica da
tireoide, PA 160-199/95114mmHg.
4
Paciente
com Angina de peito instvel, Tratamento
eletivo
doena sistmica < 6 meses ps-infarto do contraindicado;
cuidados
incapacitante que miocrdio, convulses no emergenciais: no invasivos
um
ameaa controladas
PA (p.ex., medicamentos) ou em
constante vida
>200/>115mmHg.
ambiente controlado.

Paciente
moribundo,
cuja
sobrevida esperada
inferior a 24
horas sem cirurgia

Cncer
em
estgio
terminal,
doena
infecciosa em estgio
terminal,
doena
cardiovascular em estgio
terminal,
disfuno
heptica
em
estgio
terminal.

Cuidados paliativos.

MALAMED, 2013.
A falta de conhecimento ou preparo por parte dos profissionais e estudantes da
odontologia em relao a esse tipo de paciente corriqueira o que promove
consequentemente uma ineficincia na assistncia odontolgica por no haver
conhecimento suficiente para trata-los de forma adequada3,9. Em um levantamento feito
com alunos do 6 ao 9 perodo da graduao em odontologia da FOP/UPE em relao
aos anestsicos locais de primeira escolha aplicados a pacientes diabticos, asmticos,
com hipertireoidismo e usurios de medicamentos antidepressivos foi constatado que a
maioria dos estudantes no possua conhecimento para indicao3.
Pela dieta muitas vezes rica em carboidratos, dificuldade de realizao de
higiene bucal, uso frequente de medicamentos, dentre outros fatores de risco que tornam
o paciente especial altamente susceptvel a crie, doenas periodontais e m ocluso9,
imprescindvel o acompanhamento pelo cirurgio dentista das condies de sade
bucais dessa populao para que um simples problema bucal no se agrave promovendo
maiores implicaes6.
3.3.1.

DIABTICOS
No Brasil existem 12-15 milhes de diabticos, esses pacientes possuem uma
deficincia total ou parcial de insulina, o que resulta em uma alterao do metabolismo
lipdico e proteico do portador, o tratamento desta alterao sistmica consiste em dieta
alimentar, exerccios fsicos e o uso de medicamentos, os mais utilizados so os
hipoglicemiantes orais, no caso do diabetes tipo2, no insulinodependente e a insulina
para os portadores do tipo1, insulinodependentes 6. Pacientes nessas condies possuem
restrio em relao aos vasoconstritores do tipo amina simpatomimtica, mais
especificamente adrenalina que considerada um hormnio hiperglicmico, possuindo
ao farmacolgica oposta da insulina6,1. Neste caso o vasoconstritor felipressina pode

ser

aplicado

com

segurana

em

pacientes

insulinodependentes

ou

no

insulinodependentes1, sendo ainda importante ressaltar que a qualidade do controle da

doena predispe uma melhor resposta aos agentes vasoconstritores6.
O anestsico de primeira escolha nesses pacientes a prilocana associada
felipressina1,3, porm ANDRADE6 defende que baixas doses de adrenalina associada ao
anestsico pode ser administrado em pacientes diabticos, recaptulando os cuidados em
fazer uma injeo lenta aps aspirao negativa e alertando que em situao no
controlada da doena s devero ser atendidos em situao de urgncia.
3.3.2.

GESTANTES E LACTANTES
A gravidez causa mudanas fsicas, fisiolgicas e psicolgicas na mulher. Entre
as mudanas fsicas temos a presso sobre os rgos causada pelo feto, entre as
fisiolgicas o aumento na presso sangunea e na frequncia respiratria e entre as
psicolgicas o aumento no questionamento de todo e qualquer procedimento que o
cirurgio dentista prope, com a inteno de proteger o futuro filho, esses
questionamentos se devem a crena popular que gestantes no podem se submeter a
procedimentos odontolgicos devido a possibilidade de prejuzos ao feto6,10.
Alteraes bucais so frequentes no perodo gestacional e podem ser
potencializadas pela negligencia nos hbitos de higiene o que torna importante o
acompanhamento odontolgico. Exodontias no complicadas, restauraes dentrias e
outros tratamentos essenciais podem ser realizados durante a gravidez. O 1 e 3
trimestre, principalmente nas ultimas semanas no so indicados para intervenes
odontolgicas, pelo risco de aborto espontneo e parto precoce, enquanto o 2 trimestre
o ideal, pois a me se sente menos desconfortvel do que no incio e fase final da
gestao, a organognese esta completa e o feto desenvolvido 6, 10. importante ressaltar
que antes de dar inicio a qualquer tratamento invasivo, at mesmo no segundo trimestre,
uma boa anamnese e troca de informaes com o mdico da gestante para obter
informaes complementares sobre o estado geral e possveis envolvimentos sistmicos
da paciente essencial10.
Evitar a dor de suma importncia nesse tipo de paciente 10, por esse motivo a
soluo anestsica mais indicada a que gere melhor anestesia, ou seja, deve conter
vasoconstritor para aumentar a durao de ao e diminuir a toxicidade, a bupivacana,
lidocana e articana so os anestsicos mais indicados, pois possuem alto grau de

ligao as protenas plasmticas, deixando menos anestsico livre, a forma livre do

anestsico atravessa facilmente a barreira placentria, ento deixar menos anestsico
livre significa maior proteo do feto contra a toxicidade da droga6.
Nas contraindicaes para essa classe de pacientes temos a prilocana, por
atravessar a placenta mais rapidamente que os outros anestsicos e pelo risco de
metemoglobinemia, causada por sobredosagem ou por injeo intravascular acidental,
outra caracterstica que as deixam mais suscetvel a esse quadro a comum ocorrncia
de anemia durante a gestao. A prilocana no Brasil comercializada associada
felipressina, derivada da vasopressina que apresenta semelhanas estruturais com a
ocitocina podendo levar a contraes uterinas1,6. Apesar da dose para promover tal
reao ser muito maior que a utilizada em intervenes odontolgicas prefervel evitala6.
3.3.3.

PORTADORES DE DOENAS CARDIOVASCULARES

As doenas cardiovasculares apresentam vrios subtipos, tornando muito
abrangente o assunto, mais uma vez de importante ressaltar a importncia da
anamnese e da comunicao entre o cirurgio-dentista e o mdico do paciente, no caso,
cardiologista, sobre as condies do paciente e situao atual da doena 6. O
conhecimento entre possveis interaes medicamentosas, tipo de doena, gravidade e
implicaes tragas por ela tambm so essenciais11.
A maior implicao em relao aos anestsicos de preocupao na classe
odontolgica a aplicao ou no de anestsico com vasoconstritor nesses pacientes 6.
comum, ao procurar o consultrio odontolgico o paciente cardiopata trazer consigo
recomendao do cardiologista para que as intervenes odontolgicas, se necessrias,
sejam feitas sem o uso de vasoconstritores, o que nos leva a um impasse sobre atender
ou no as recomendaes mdicas6,11.
Os vasoconstritores do tipo amina simpatomimtica, mimetizam catecolaminas
endgenas, essas catecolaminas endgenas so liberadas pelo organismo em situaes
de estresse 40 vezes mais do que o normal, levando em conta que a dor estressante
para o organismo e que a inteno da adio dos vasoconstritores as solues
anestsicas aumentar a durao de ao e induzir uma maior analgesia, essa liberao
de catecolaminas endgenas to perigosa quanto o uso de vasoconstritores associados
soluo anestsica na prtica odontolgica, pois atingem nveis sanguneos mais

elevados quando comparados aos que o anestsico local promove, tornando assim a
preveno de uma situao de dor substancial para obstar intercorrncias 4, 6,11. Portanto,
evitar a liberao de catecolaminas endgenas se torna o objetivo do CD nos pacientes
portadores de doenas cardiovasculares. MALAMED4 relata a existncia de uma dose
mxima de adrenalina a ser aplicada nesse tipo de paciente que de 0,04 mg do
vasoconstritor. EDUARDO6 ainda atenta que um protocolo de sedao mnima, pode
diminuir os riscos da liberao de catecolaminas endgenas no atendimento
odontolgico para garantir completa ausncia de dor.
Em um estudo realizado com 54 pacientes coronariopatas, onde o grupo 1,
composto por 27 foram submetidos a anestesia com vasoconstritor (mepivacana a 2%
associada adrenalina 1:100.000) e os outros 27 que compunham o grupo 2 anestesia
local sem vasoconstritor (mepivacana 3%) para exodontias, no houveram registros de
precordialgia, arritmias e ocorrncia ou agravamento de hipocontratilidade segmentar
do ventrculo esquerdo ou insuficincia mitral, em relao a sensao dolorosa (96,3%)
do grupo 1 no apresentaram sintomas, enquanto nove pacientes do grupo 2 (33,3%)
relataram dor no transoperatrio, corrobando para a afirmao de que a aplicao de
solues anestsicas associadas a vasoconstritores administrados de forma cautelosa,
respeitando a dose indicada mais benfico do que prejudicial. O artigo atenta ainda a
contraindicao absoluta de vasoconstritores a pacientes cardiopatas de alto risco11.
3.4.

ODONTOGERIATRIA
Um

paciente

geritrico

requer

maiores

cuidados

nos

atendimentos

odontolgicos por conta das suas condies sistmicas, funes orgnicas que j esto
deterioradas, o uso de vrios medicamentos que o idoso submete-se e a ateno no uso
do anestsico local para o procedimento12.
Atualmente os implantes osteointegrados, exodontias e cirurgias pr-protticas,
so os tratamentos mais procurados pelo paciente idoso13. Portanto, levado em
considerao o conhecimento do cirurgio-dentista sobre a fisiologia do idoso, os
cuidados ao fazer o tratamento e as complicaes por uso do anestsico em um paciente
geritrico que passar por reabilitao oral12.
As alteraes causadas na fisiologia do idoso no significam que exista uma
condio patolgica. A senescncia quando h um envelhecimento sem doena nas
quais as caractersticas presentes no indivduo a perda de massa muscular, baixa

imunidade, perda ou branqueamento dos cabelos, modificao da pele e diminuio dos

sentidos, alm disso, h aumento da gordura corporal, diminuio da massa muscular
esqueltica e diminuio do plasma e lquidos corporais que afetam a distribuio,
efeito e eliminao da droga anestsica12.
Sendo assim um paciente idoso est sujeito a desenvolver doenas por ter
limitaes e alteraes nas suas funes sistmicas4. Alteraes cardiovasculares como
reduo do dbito cardaco, da elasticidade arterial, aumento da ps-carga, da presso
arterial sistlica e hipertrofia ventricular esquerda so outros fatores complicantes
decorrentes da senilidade12.
Nos pulmes a reduo de troca alveolocapilar com aumento do espao morto
faz com que os tornem mais complacentes e percam a sua capacidade de manter as vias
areas abertas, provocando rigidez torcica por conta do excesso de trabalho
respiratrio. J os rins tm suas funes diminudas pela reduo da massa renal
afetando a filtrao e excreo12.
No crebro, o fluxo sanguneo diminui e a sntese dos neurotransmissores, que
so reduzidos resultando na diminuio da transmisso excitatria que interfere nos
processos sensoriais e de aprendizado, atravs dessa alterao h perda paulatina da
capacidade motora, reduo da destreza e reflexos protetores12.
Mediante a essas alteraes, a escolha da soluo anestsica deve depender da
situao sistmica do paciente, considerando o uso adequado e a tcnica correta a ser
utilizada13.
Pacientes geritricos procuram o atendimento odontolgico na maioria das
vezes para reabilitao da funo esttica e mastigatria perdida, a reabilitao a partir
de implante melhora consideravelmente a qualidade de vida do paciente idoso
apresentando sucesso na esttica e funcionalidade de desdentados totais e parciais6,12.
O conhecimento do cirurgio-dentista ao iniciar o tratamento odontolgico no
idoso deve ser baseado em cuidados com as condies sistmicas do paciente, levando
em conta suas condies fisiolgicas consequentes do processo de envelhecimento, pois
nessa faixa etria comum o uso de mais de uma medicao e de o paciente possuir
doenas agudas e crnicas12.
Ao tratar um paciente desdentado parcial ou total deve-se levar em
considerao para o sucesso do tratamento, as preocupaes com as intervenes
cirrgicas odontolgicas, como, condicionamento emocional do paciente, escolha do
anestsico local apropriado, controle da dor e edema inflamatrio e preveno de

complicaes infecciosas. Alm disso, seu protocolo farmacolgico deve ser

individualizado por conta das suas doenas sistmicas e faixa etria avanada4.
Um dos fatores mais importantes para o inicio do tratamento no idoso uma
boa anamnese e exame clnico, acompanhando e atentando-se para a histria mdica e
odontolgica, exames fsicos e sinais vitais. A solicitao de exames complementares
como, hemograma completo, testes glicmicos, coagulograma completo, avaliao da
funo renal e heptica e avaliao cardaca so fundamentais13.
Alguns estudos indicam que os tratamentos devam ser realizados no perodo da
tarde e em sesses de curta durao, pois das seis horas da manha ao meio-dia h maior
risco de acidentes vascular cerebral por conta da grande quantidade de plaquetas e
linfcitos que facilitam a trombose e a trombo-embolia 12. Outros estudos sugerem que o
tratamento seja feito pela manh, pois a incidncia de problemas cardiovasculares
menor nesse horrio13.
Dependendo das implicaes clnicas do paciente a posio de supino
desfavorvel para atendimento, a melhor posio ser a de Fowler, em que o paciente
encontra-se semi-inclinado para evitar desconfortos respiratrios. Mudanas de posies
que sejam bruscas colocando o paciente deitado e ereto repentinamente podem provocar
reduo da presso arterial, diminuio da oxigenao cerebral, tonturas e mal estar12.
A American Society of Anesthesiologists (Associao Americana de
Anestesiologistas) desenvolveu um sistema de classificao que determina a situao de
risco em que o paciente encontra-se, que o cirurgio-dentista deve avaliar antes de
iniciar qualquer tratamento (Tabela 2)4.
Os anestsicos mais utilizados na odontologia so do grupo amida, como;
Lidocana, Mepivacana, Articana, Prilocana e Bupivacana. Os anestsicos aps serem
injetados na cavidade oral so absorvidos, distribudos, metabolizados e excretados12.
Maior parte das drogas anestsicas que usamos em nossos consultrios tem sua
biotransformao no fgado, com exceo da prilocana que tem um pequeno
metabolismo pulmonar e a articana que possui metabolizao inicial no plasma 12.
Consequentemente o fgado significativo na biotransformao e o rim na excreo, a
deficincia de ambos pode acarretar implicaes, sendo um fator preocupante para o
idoso, posto que suas funes hepticas e renais so reduzidas ocasionando uma
provvel toxicidade e sobredosagem, pois resultam em nveis sanguneos elevados do
frmaco, portanto, o calculo de miligramas por unidade de peso corporal do sal

anestsico deve ser sempre reduzido no paciente mesmo que seja improvvel a
utilizao da dose mxima do anestsico4,12.
Quando a escolha anestsica for prilocana alguns cuidados devem ser
tomados, pois a mesma pode causar toxicidade no idoso, pois se liga menos as protenas
plasmticas, que so deficientes nesses pacientes, o que aumenta os nveis de anestsico
circulante, outra intercorrncia relacionada a esse anestsico a metemoglobinemia, que
pode acometer o idoso pela maior incidncia de anemia nesses pacientes, recomenda-se
a utilizao de no mximo dois tubetes do anestsico. A bupivacana tida como ultima
opo para o idoso, em razo possuir maior potencia e consequentemente maior
toxicidade, sendo capaz de ocasionar arritmias ventriculares graves e depresso
miocrdica. Uma baixa concentrao de vasoconstritor associada a este anestsico deixa
mais segura sua administrao no idoso, porm no se deve ultrapassar 2 tubetes da
soluo, sendo que 1 o suficiente na maioria das intervenes odontolgicas6,12.
3.5.

ODONTOPEDIATRIA
Pacientes peditricos precisam de devida ateno nos procedimentos
odontolgicos, principalmente no emprego das solues anestsicas locais, pois
possuem maior sensibilidade e os casos de mortalidade pelo uso desproporcional do sal
anestsico, esto mais ligados a essa faixa etria6.
O controle da dor indispensvel no decorrer do atendimento para manter o
comportamento da criana. H vrios anestsicos que podem ser utilizados com
facilidade nos procedimentos, desde que as doses sejam prescritas respeitando o volume
mximo recomendado, a tcnica anestsica seja feita com noo da anatomia e
fisiologia da criana que diferente do adulto e cuidados aps o atendimento sejam
seguidos pelo acompanhante do paciente4.
Desde o nascimento at os primeiros anos de vida, h muitas mudanas
significativas no corpo da criana, essas mudanas agem na composio corporal
resultando no amadurecimento rpido dos rgos e dos sistemas do individuo, com
diferenas metablicas, enzimticas e anatmicas bem marcantes14.
O volume de sangue em pacientes peditricos menor do que o de um adulto,
dessa maneira nveis plasmticos elevados do anestsico local so facilmente atingidos6.
Com relao variao anatmica, o crnio da criana tem diferenas em
relao ao dos adultos. Os ossos da maxila e da mandbula so menos densos e o

tamanho do paciente menor, consequentemente h maior difuso do anestsico local,

permitindo uma tcnica com menor profundidade de penetrao da agulha, sendo assim
vantajoso para o cirurgio dentista4. Alm disso, os riscos de injeo acidental
intravascular nesses pacientes maior tornando mais segura as tcnicas anestsicas
infiltrativas6.
Antes de empregar a soluo anestsica, fundamental que o profissional
reconhea o perfil do paciente aps uma boa anamnese e relacione suas aes
farmacolgicas, efeitos colaterais e toxicidade para assim selecionar o anestsico e
evitar as complicaes mais comuns que so sobredosagem e tcnicas inadequadas14.
Os vasoconstritores aumentam a dose mxima permitida da administrao da
base anestsica, isso acontece porque retardam sua absoro, diminuem a toxicidade e
seus efeitos colaterais14. Segundo MALAMED4, vasoconstritores associados aos
anestsicos so desnecessrios e injustificveis nesses pacientes, pois segundo o autor,
as consultas odontopeditricas no excedem 30 minutos de durao e um tempo
prolongado resultaria em auto injria dos tecidos moles, essa afirmao mudaria se, por
exemplo, o paciente fosse submetido a um tratamento de mltiplos quadrantes, nesse
caso seria usada soluo associada ao vasoconstritor, pois a dose pura poderia resultar
em overdose.
Um bom anestsico puro utilizado em uma consulta que no exceda 30 minutos
a mepivacana a 3%, a lidocana com adrenalina mais comumente usada quando o
procedimento envolver mltiplos quadrantes. O uso de grandes volumes da soluo
anestsica no necessrio quando se quer controlar a dor em pacientes jovens, pois
devido s diferenas anatmicas, menores quantidades de anestsicos j promovem
profundidade e controle da dor durante o procedimento4.
De acordo com ANDRADE6, os anestsicos mais indicados para crianas so a
lidocana 2% com epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000, outra soluo segura a articana
4% com epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000, porm por falta de dados suficientes na
literatura a articana no indicada para crianas menores de quatro anos, pois possui
maior tempo de durao e este fato aumenta as chances de complicaes como trauma
por mordedura aps o atendimento,

pela mesma intercorrncia a bupivacana

contraindicada em pacientes peditricos, pois assim como a articana possui longa

durao. No h contraindicaes em relao mepivacana 2% com epinefrina
1:100.000 ou a 3% sem vasoconstritor, mas a sua metabolizao e excreo mais lenta
aumentando as chances de toxicidade sistmica. A prilocana a 3% com felipressina 0,03

UI/mL indicada quando a criana possui contraindicao a epinefrina, no caso de

alergia ao sulfito, por exemplo, porm respeitando as recomendaes indicadas, pois no
caso de sobredosagem h risco de metemoglobinemia. As doses mximas e o nmero
mximo de tubetes em crianas saudveis, ASA I, com base no peso corporal so
apresentados na Tabela 3.
Tabela 3- Dose mxima (mg) e nmero mximo de tubetes anestsicos, em
crianas saudveis (ASAI), com base no peso corporal
Soluo Lidocana 2% c/ epinefrina
Articana 4% c/
Prilocana 3% c/
anestsica
1:100.000 ou 1:200.000
epinefrina 1:100.000 felipressina 0,03
ou 1:200.000
UI/mL
Dosagem
4,4 mg/kg
7mg/kg
6mg/kg
mxima
PESO
N de
mg
N de
mg
N de
mg
(kg)
tubetes
tubetes
tubetes
10
1
44
1
70
1
60
15
1
66
1
105
1
90
20
2
88
2
140
2
120
25
2
110
2
175
2
160
30
3
132
3
245
3
180
35
4
154
4
280
3
210
40
4
176
4
315
4
240

As leses de lbios e bochechas em crianas, geralmente acontecem pelo efeito

do anestsico local aps o tratamento, essas leses so desagradveis e curam-se na
maioria das vezes sem complicaes, no entanto, h risco de haver infeco e
sangramento15.
A anestesia em tecido mole pode persistir por 4 horas ou mais 4, nesse
momento que ocorrem acidentes envolvendo leses teciduais por parte do paciente,
geralmente essa complicao afeta grupo de pessoas idosas, com deficincia e crianas,
esses pacientes necessitam de acompanhantes que estejam orientados pelo cirurgio ou
auxiliar sobre as possveis decorrncias ps-tratamento odontolgico, a utilizao de
rolos de algodo que protejam os tecidos tambm podem evitar possveis leses15.
A intoxicao por anestsicos locais ocorre quando h depresso do SNC e do
sistema cardiovascular que levam a reaes de tremor, convulses, diminuio da
presso sangunea e do rendimento cardaco4. As reaes adversas acontecem durante a
injeo, por atingir um vaso acidentalmente ou fazer repetidas aplicaes, ocasionando
no aumento dos nveis plasmticos15.

A toxicidade do anestsico local evitada quando h uma tcnica cuidadosa de

injeo, observao nos sinais que a criana apresenta e respeito s doses mximas
baseadas no peso corporal da criana. necessrio acompanhamento por um auxiliar ou
o odontopediatra enquanto o anestsico faz efeito, se houver sinais de intoxicao, a
aplicao do AL deve ser interrompida imediatamente15.
No caso de intoxicao cuidados bsicos devem ser tomados, como,
observao dos sinais vitais e administrao de oxignio, utilizar medicamentos por via
oral ou parenteral como a hidrocortisona, nas reaes de hipersensibilidade
benzodiazepnicos para evitar convulses e adrenalina em reaes depressoras. Os
profissionais que usam os anestsicos locais em pacientes peditricos devem ter
prontido, habilidades e recursos emergenciais para quaisquer das complicaes
relatadas15.

DISCUSSO

Apesar da experincia clnica que os anestsicos possuem, cuidados especiais

sobre a tcnica a ser utilizada e a situao sistmica e psicolgica do paciente so
essenciais e citadas por todos os autores, do mesmo modo que uma boa anamnese, para
reconhecimento do paciente e previso de possveis interaes medicamentosas entre a
soluo anestsica de escolha e os frmacos que o paciente esteja fazendo uso

4,6

. Cada

especialidade possui necessidades diferentes, mas o controle da dor comum a todas

elas, uma boa analgesia essencial para diminuio da ansiedade que diretamente
ligada a dor6,8.
Os vasoconstritores associados aos anestsicos locais aumentam a dose
mxima permitida da administrao da base anestsica, isso acontece porque retardam
sua absoro, aumentam a profundidade da anestesia, diminuem a toxicidade, efeitos
colaterais e ainda promovem hemostasia14. Segundo MALAMED4, vasoconstritores
associados aos anestsicos so desnecessrios e injustificveis nos pacientes peditricos,
pois segundo o autor, as consultas desse tipo de paciente no excedem 30 minutos de
durao e um tempo prolongado de anestesia resultaria em auto injria dos tecidos
moles, essa afirmao mudaria se, por exemplo, o paciente fosse submetido a um
tratamento de mltiplos quadrantes, nesse caso seria usada soluo associada ao
vasoconstritor, pois a dose pura poderia resultar em overdose.
Apesar da contraindicao do vasoconstritor do tipo amina simpatomimtica
aos pacientes diabticos encontrada na literatura1,3, ANDRADE6 defende que baixas
doses de adrenalina associada ao anestsico pode ser administrado em pacientes
diabticos, recapitulando os cuidados em fazer uma injeo lenta aps aspirao
negativa e alertando que em situao no controlada da doena s devero ser atendidos
em situao de urgncia.
Em relao ao paciente geritrico alguns estudos indicam que os tratamentos
devam ser realizados no perodo da tarde e em sesses de curta durao, pois das seis
horas da manha ao meio-dia h maior risco de acidentes vascular cerebral por conta da
grande quantidade de plaquetas e linfcitos que facilitam a trombose e a tromboembolia, podendo provocar um acidente vascular cerebral (AVC)12. Outros estudos
sugerem que o tratamento seja feito pela manh, pois a incidncia de problemas
cardiovasculares menor nesse horrio13, implicando dizer que o horrio de
atendimento ao idoso no innime na literatura, sendo necessrio mais estudos sobre o
assunto.

A comunicao entre o cirurgio-dentista e o mdico do paciente essencial

em situaes de pacientes com doenas sistmicas ou possveis interaes
farmacolgicas entre o anestsico local e os medicamentos que o mesmo esteja fazendo
uso, evitando assim reaes indesejveis e de risco para o paciente na cadeira
odontolgica6. Outro fator a se atentar o reforo das indicaes anestsicas e
contraindicaes para estudantes e profissionais da odontologia, que na grande maioria
das vezes elegem uma soluo para toda e qualquer interveno, sendo necessrio maior
conhecimento desses fatores e a aquisio por parte do CD de vrios tipos de soluo
anestsica em seu consultrio para atender as necessidades de capa grupo de pacientes e
procedimentos.

CONCLUSO

Conclumos que para o uso correto dos anestsicos locais nas especialidades
odontolgicas necessrio que o cirurgio-dentista tenha um bom conhecimento da
fisiologia e anatomia humana para a aplicao correta e eficaz dos anestsicos. As
condies fsicas e sistmicas do paciente e o tempo necessrio para a execuo do
procedimento o que ir determinar o anestsico e a dose mxima a ser utilizada nos
procedimentos.
O Conhecimento dos efeitos de cada anestsico local e dos seus mecanismos de
ao e possveis interaes medicamentosas para evitar complicaes durante e pstratamento odontolgico so essenciais, atravs destes o CD promover o emprego
correto dos anestsicos, gerando assim uma prtica odontolgica realizada com maior
segurana.

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