Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
INTRODUCCIN
La diabetes es la enfermedad crnica ms frecuente en todo el
mundo. Se considera la sexta causa de muerte en los pases
desarrollados. La diabetes mellitus constituye un grupo heterogneo de
trastornos caracterizados por niveles elevados de glucemia, una
deficiencia relativa o absoluta de insulina y muchos desarreglos
metablicos y hormonales. Las dos categoras principales de la DM son la
tipo I o insulinodependientes y la DM tipo II o no insulinodependientes.
Las complicaciones a corto plazo de la DM son principalmente las del
control de la glucosa: hipoglucemia, hiperglucemia y cetoacidosis. Las
complicaciones prolongadas son de tres tipos: neuropticas,
macrovasculares y microangiopticas.
La neuropata diabtica dolorosa afecta aproximadamente al 25% de
los pacientes diabticos, aquellos tratados con insulina y/o
hipoglucemiantes orales, y se caracteriza por presentarse como una
neuropata distal simtrica asociada a dolor crnico. Generalmente es de
causa vascular, que provoca lesin de los nervios sensitivos primarios por
hipoxia neuronal y dficit de nutrientes.
La historia natural de la neuropata diabtica dolorosa es variable y
su curso clnico, impredecible. En algunos pacientes, el dolor puede
mejorar despus de meses o aos, mientras que en otros persiste y
empeora.
Es una causa muy frecuente de ingreso hospitalario y al originar
lceras en el pie est detrs de ms de la mitad de las amputaciones de
miembros inferiores en los pases desarrollados. Se ha calculado,
asimismo, que los pacientes diabticos con dolor tienen un gasto en
medicacin que triplica a la poblacin con sus mismas caractersticas
demogrficas. El factor de riesgo ms importante para el desarrollo de
una neuropata diabtica, junto a la duracin de la enfermedad, es el mal
control glucmico
UDCH
NEUROPATA DIABTICA
OBJETIVOS
1. Definir Neuropata diabtica
2. Determinar el impacto de la
neuropata diabtica en las
condiciones de vida del paciente
3. Diferenciar los diferentes abordajes
terapeticos actuales que se brindan
a pacientes con neuropata diabtica
UDCH
NEUROPATA DIABTICA
MARCO TERICO
NEUROPATA DIABTICA (ND):
Consiste en un trastorno demostrable (clnico o subclnico) de las partes
somticas o autnomas del Sistema Nervioso Perifrico que se produce en el
marco de una Diabetes Mellitus. Esta afectacin sensitivomotora y simtrica
afecta predominantemente al segmento distal de extremidades inferiores. La
neuropata diabtica (ND) es la ms comn de las complicaciones crnicas de
la diabetes, que afecta a ms del 50% de los pacientes.
Abarca un grupo de sndromes clnicos y subclnicos con diferentes
manifestaciones caracterizados por dao focal o difuso del sistema nervioso
somtico y/o autonmico. Aunque podramos distinguir tres grandes
sndromes:
Epidemiologa
Las polineuropatas metablicas adquiridas pueden aparecer en cualquier
tipo de diabetes, afectando al final a ms del 50% de los pacientes con
diabetes de larga duracin. Se sabe que su prevalencia aumenta con la
duracin de la diabetes y que sus manifestaciones, generalmente, ya estn
presentes en el momento del diagnstico, pudiendo tardar aos en
desarrollarse.
Con frecuencia estn
retinopata y nefropata.
asociadas
otras
complicaciones
como
la
UDCH
NEUROPATA DIABTICA
Patogenia
La patogenia de la neuropata diabtica es multifactorial y en ella
intervienen tanto factores metablicos como inflamatorios, autoinmunes y
vasculares. Parece obvio que la hiperglucemia es el factor desencadenante de
los trastornos metablicos, que por mltiples mecanismos origina la formacin
de radicales libres. La hiperglucemia per se, junto a la disminucin de xido
ntrico, causaran una vasoconstriccin de los capilares endoneurales e hipoxia.
El dao del nervio perifrico por generacin ectpica de impulsos, entre otros
mecanismos, causara el dolor. Adems los trastornos autoinmunes originan un
dao de pequeos vasos que explicara la amiotrofia diabtica.
Por ltimo, se propone un mecanismo inflamatorio, similar al que ocurre
en las neuropatas vasculticas, que explicara la presencia de dolor
nociceptivo, la polineuropata desmielinizante inflamatoria crnica (CIDP) o las
mononeuropatas por infarto
Clasificacin
La ND se ha clasificado de diversas maneras, de acuerdo con las fibras
nerviosas afectadas, en motora y sensitiva; en relacin con su topografa, en
focal y difusa, o por la existencia de sntomas, en sintomtica o asintomtica.
En ms de la mitad de los casos, la neuropata es asintomtica y convierte al
paciente de forma silenciosa en una vctima de complicaciones devastadoras,
Fernando Martn Arce Alva
UDCH
NEUROPATA DIABTICA
UDCH
NEUROPATA DIABTICA
UDCH
NEUROPATA DIABTICA
Sntomas
El inicio suele ser bilateral en dedos y pies. En los casos de origen
asimtrico, la progresin es hacia la bilateralidad. Puede progresar
gradualmente a pantorrillas y rodillas, en cuyo caso los pacientes pueden notar
sntomas lgicos y/o parestesias de forma conjunta en manos y pies (patrn de
guante-calcetn).
El dolor lo describen con diversos trminos: urente, elctrico, profundo. La
alodinia y la hiperalgesia son menos comunes. La intensidad del dolor suele
empeorar por la noche. Otros sntomas: claudicacin vascular, signos
disautonmicos (color de la piel y temperatura anormal, sudoracin), depresin
y ansiedad, trastornos del sueo.
Positivos por hiperfuncin neural (algunos son de predominio
nocturno)
Sensacin o disposicin en calcetn.
Sensacin de nudosidades o arena en zapatillas.
Pinchazos.
Dolor; lacinante, en pulsos aislados, sensacin de quemazn o profundo.
Calambres musculares en dedos y otras partes del pie.
Negativos por hipofuncin neural
Prdida de sensibilidad a la presin.
Dificultad para distinguir la forma y caractersticas de los objetos.
Ataxia sensorial.
Prdida de sensibilidad trmica y dolorosa, insensibilidad total del pie.
Dificultades autonmicas diversas.
Debilidad muscular.
UDCH
NEUROPATA DIABTICA
NEUROPATA FOCAL
Amiotrofia
diabtica
o
neuropata
motora
proximal:
tpicamente ocurre en diabticos tipo 2 de larga evolucin. Presenta
severo dolor y atrofia, y debilidad proximal uni o bilateral. Puede
presentar afectacin sensitiva. Puede ser simtrica o asimtrica.
UDCH
NEUROPATA DIABTICA
Reflejos osteotendinosos:
Incluyen la exploracin de los reflejos patelares, aquilianos, tricipital,
bicipital y cbito pronador. Se ha descripto un score para determinar su
compromiso:
0: arreflexia.
1: hiperreflexia.
Fernando Martn Arce Alva
UDCH 9
NEUROPATA DIABTICA
2: reflejo normal.
3: reflejo vivo.
4: hiperreflexia.
Fuerza muscular:
La determinacin se realiza con el test de fuerza manual de Kendall y/o
dinammetro, del Medical Research Council (MRC), a partir del
siguiente score:
5/5: normal.
4/5: movimiento posible contra la fuerza del examinador.
3/5: movimiento posible contra gravedad.
2/5: movimiento posible en el plano horizontal.
1/5: contraccin muscular sin movimiento.
0/5: no contraccin muscular.
Mediciones electrofisiolgicas:
Incluyen la velocidad de conduccin nerviosa, electromiografa
convencional, latencia de la onda F, potenciales evocados y pruebas
especiales (de la funcin autonmica y QST).
Neuroconduccin motora:
Se exploran por lo menos 8 (ocho) nervios motores, mediano y
cubital en miembros superiores (MMSS), ciaticopoplteo externo (CPE) y
tibial posterior en miembros inferiores (MMII). Esto debido a la posibilidad
frecuente de atrapamiento de mediano y CPE.
Se valora la velocidad de conduccin, morfologa y amplitud del
potencial de accin muscular compuesto (CMAP).
Se considera patolgico la cada en la velocidad de conduccin ms
all de los 2 desvos estndares (DS) del lmite inferior tolerado como
normal, nomenclado por cada laboratorio para edad y talla, y/o la
morfologa dispersa del CMAP y/o la reduccin de amplitud del CMAP al
50%.
Neuroconduccin
sensitiva:
Deben explorarse por lo menos 2 nervios sensitivos, tales como
surales bilaterales.
Se valora la velocidad de conduccin, morfologa y amplitud del
potencial de accin sensitivo (SNAP).
Se considera patolgico la cada en la velocidad de conduccin ms
all de 2 DS del lmite inferior tolerado como normal, nomenclado por
cada laboratorio para edad y talla, y/o la reduccin de amplitud del SNAP
al 50%.
Respuestas tardas (onda F)
Debe evaluarse en por lo menos 1 nervio motor de MMSS y 1 nervio
motor de MMII. Esta respuesta paradigma de la neuroconduccin
proximal permite conocer la afectacin proximal focal. Se valorar la
latencia y su aparicin.
Se considera patolgico la prolongacin de la latencia de F, ms
all de los 3 DS estandarizados por cada laboratorio para edad y talla,
como normal, y/o ausencia de sta.
UDCH
1
0
NEUROPATA DIABTICA
Deteccin electromiogrfica
Deber realizarse con electrodo de aguja, en por lo menos 4
msculos, seleccionndolos entre distales y proximales, derechos e
izquierdos de MMSS e MMII.
Se considera patolgico la aparicin de signos denervatorios, a
saber: trazado con reduccin del reclutamiento motoneuronal (no
interferencial), presencia de signos de reinervacin (potenciales de
unidad motora PUM polifsicos, amplitud aumentada, bifsica y
trifsica).
QST (Quantitative Sensory Testing)
Deber realizarse en por lo menos 2 miembros (uno superior y otro
inferior), se considerar patolgico la desviacin de los umbrales
sensitivos tctiles, trmicos 2 DS de la mediana determinada como
normal por el laboratorio. Este test permite observar la funcionalidad de
las fibras finas amielnicas.
Grados de severidad de la polineuropata diabtica
Para evaluar la severidad de la polineuropata diabtica, se dispone de la
siguiente escala:
N0: sin evidencia de neuropata diabtica.
N1: polineuropata asintomtica.
N1a: sin sntomas o signos pero con pruebas anormales.
N1b: pruebas anormales + examen neurolgico patolgico.
N2: neuropata sintomtica. N2a: sntomas, signos y pruebas anormales.
N2b: N2a + debilidad marcada en la dorsiflexin del tobillo.
N3: polineuropata discapacitante.
Diagnsticos diferenciales
Si la clnica lo amerita, con una evolucin fuera de lo habitual y a los
efectos de considerar otros diagnsticos diferenciales, realizar screening para
otras neuropatas, mediante determinaciones humorales, a saber: txicos
(metales pesados, talio) anticuerpos antimielina (AcGM1, AcGM2, AcGQ1b),
uremia, porfobilingeno, vit. B12, VDRL, HIV, hormonas tiroideas. Considerar
tambin vasculitis, neoplasias, alcoholismo, amiloidosis, compresivas,
desmielinizantes, etc. En el peor de los casos y ante la duda diagnstica,
deber recurrirse como ltimo elemento a la biopsia de nervio, tomando el
nervio sensitivo sural.
UDCH
1
1
NEUROPATA DIABTICA
Cardiovascular.
Gastrointestinal (NAGI): esofgica, gastroparesia, constipacin, diarrea.
Disfuncin sexual.
Vejiga neurognica.
Trastornos sudomotores.
Alteraciones pupilares.
Hipoglucemias desapercibidas.
Fallas en la contrarregulacin ante hipoglucemias.
Si bien los sntomas de NDA pueden estar ausentes durante muchos aos
luego del diagnstico de diabetes. La disfuncin autonmica subclnica,
detectada mediante diferentes estudios (electrofisiolgicos o clnicos), puede
encontrarse desde el comienzo en diabetes tipo 2 y a tan solo 2 aos del
diagnstico en diabetes tipo 1.
UDCH
1
2
NEUROPATA DIABTICA
- Hipotensin ortosttica.
- Isquemia silente.
UDCH
1
3
NEUROPATA DIABTICA
Endoscopa alta.
NEUROPATA DIABTICA
UDCH
1
5
NEUROPATA DIABTICA
Tono muscular
Comprobar si existe hipotona o hipertona (espasticidad y rigidez)
Sensibilidad
Parestesias.
Sensacin al tacto leve (con algodn o cepillo).
Sensacin al dolor (con un alfiler o punta roma).
Y como resultado podemos encontrar sensacin normal, hiperestesia,
hipoestesia, disestesia o anestesia. Tambin se valorar la sensibilidad
trmica, profunda, vibratoria, artrocintica o posicional, estereognosia.
Reflejos Osteotendinosos.
Exploraciones complementarias
Biopsias, tomografa axial computarizada (TAC), resonancia magntica nuclear
(RMN), curvas i/t, potenciales evocados somatosensitivos, estudios
electrofisiolgicos neuromusculares, etc.
Objetivos
Proteger al miembro afecto de todo traumatismo (muy vulnerable por su
falta de sensibilidad y alteraciones vegetativas).
Mejorar al mximo la circulacin de las reas, evitando edemas.
Evitar rigideces y anquilosis articulares.
Prevenir la atrofia y contractura muscular.
Tratamiento etiolgico
A1c 7%.
Glucosa plasmtica de ayunas 110 mg/dl.
Glucosa plasmtica en cualquier momento del da 140 mg/dl.
cido-lipoico
La eficacia de esta molcula ha sido demostrada en numerosos estudios,
donde en administracin parenteral y va oral muestra parmetros
Fernando Martn Arce Alva
UDCH 1
6
NEUROPATA DIABTICA
Efecto neurotrfico.
Tratamiento sintomtico
El abordaje de este tratamiento debe ser multidisciplinario, contemplando
los aspectos psicolgicos del paciente y la clasificacin del dolor en sus formas
hiperalgsica, algsica simple y las que acompaan la polineuropata distal y
simtrica.
Se refuerza la necesidad de optimizar el control glucmico estricto como
primera medida teraputica, sumando el cido -lipoico que demostr efectos
a nivel sintomtico. El tratamiento sintomtico se basa en el empleo de
frmacos de distintos mecanismos de accin, que suelen emplearse en forma
combinada.
Antidepresivos
Antidepresivos tricclicos:
Amitriptilina: es el ms estudiado en la neuropata diabtica perifrica, se
ha logrado una reduccin de hasta el 50% de los sntomas. La dosis es de
25-150 mg. Los eventos adversos son predecibles, de naturaleza colinrgica
(boca seca, constipacin, mareos, visin borrosa, retencin urinaria y
Fernando Martn Arce Alva
UDCH
1
7
NEUROPATA DIABTICA
Anticonvulsivantes
Pregabalina: es actualmente el nico anticonvulsivante aprobado por la
FDA para el tratamiento de la DPN. La dosis es de 300 a 600 mg/da. La
mejora del dolor y el trastorno del sueo se observ en la primera semana
de tratamiento y se mantuvo hasta 5 semanas. Los eventos adversos
fueron edema, aumento de peso, somnolencia.
Gabapentina: Estructuralmente relacionada con el
cido
aminobutrico, neurotransmisor que juega un rol en la transmisin y
modulacin del dolor. La dosis es de 600 a 3600 mg/da. Los eventos
adversos ms frecuentes son mareos y somnolencia. Aprobado por la FDA
para el tratamiento de la neuropata posherptica.
Analgsicos simples
Paracetamol: su empleo solo o combinado suele ser el primer escaln en el
tratamiento de la sintomatologa de intensidad leve.
Analgsicos opioides
Tramadol: analgsico de accin central, es un inhibidor dbil de la
recaptacin de serotonina y norepinefrina. La dosis empleada es de 50 a
400 mg/da. Los eventos adversos incluyen cansancio, mareos, sudoracin,
sequedad de boca, constipacin, retencin urinaria y nuseas.52
Oxicodona: la dosis mxima es de 60 mg, iniciando con 10 mg cada 12
horas.53
En general son frmacos que pueden generar adiccin, lo que limita su empleo
en forma prolongada.
Tratamiento combinado
Fernando Martn Arce Alva
UDCH
1
8
NEUROPATA DIABTICA
Tratamientos
no recomendables
Antiinflamatorios no esteroides.
Complejos vitamnicos.
Ganglisidos.
Corticoides.
Tratamiento tpico
UDCH
1
9
NEUROPATA DIABTICA
Tratamiento no farmacolgico
La falta de eficacia de las medidas teraputicas da lugar a la
aparicin a medidas no farmacolgicas, como la electroestimulacin TENS
(Transdermal Electrical Nerve Stimulation), la MENS (Microcurrent Electrical
Nerve Stimulation) y la acupuntura, se han utilizado con resultados
variables en el tratamiento de diabetes con manifestaciones clnicas
algsicas (Consenso de Neuropata Diabtica).
La energa infrarroja monocromtica demostr reduccin de los
sntomas y signos en pacientes con neuropata diabtica, en estudios no
controlados
Tratamiento de Fisioterapia
La neuropata perifrica y sus consecuencias son una complicacin comn de
la diabetes que contribuye a la generacin de discapacidad en estos pacientes
y eleva los costes sanitarios. Junto al tratamiento farmacolgico oral es
necesario asociar otras terapias como la electroterapia, medidas ortoprotsicas
y, en algunos casos de dolor persistente, el uso de medidas invasivas; sin
olvidar la terapia ocupacional y la intervencin psicolgica.
En funcin de las necesidades y capacidades del paciente:
Fernando Martn Arce Alva
UDCH
2
0
NEUROPATA DIABTICA
UDCH
2
1
NEUROPATA DIABTICA
Electroterapia
Se pueden utilizar diversas tcnicas:
1) Campos Magnticos pulsados de baja frecuencia.
Tienen un discreto efecto analgsico por su accin directa sobre las fibras
nerviosas y la inflamacin, aunque dicho efecto tarda en aparecer, pero es
persistente. Aunque la magnetoterapia tiene un efecto limitado en el
tratamiento del dolor neuroptico, hay trabajos que avalan su eficacia.
NEUROPATA DIABTICA
Tcnicas intervencionistas
En el tratamiento del dolor crnico refractario se han utilizado diversas
tcnicas intervencionistas como bloqueos nerviosos perifricos y centrales,
bloqueos simpticos, infusin intrarraqudea de anestsicos locales y opioides
mediante dispositivos implantables, radiofrecuencia, etc., pero es la
estimulacin elctrica de la mdula espinal (EEM) la que ha demostrado un
efecto beneficioso en la neuropata perifrica diabtica dolorosa. No slo
mejora el dolor sino que incrementa la tolerancia al ejercicio. Debe utilizarse
en pacientes con dolor resistente que no responden al tratamiento
convencional. Tambin se utiliza en el dolor intratable del mun del
amputado, en el que por desgracia acaban muchos pacientes diabticos.
La tcnica de implantacin ha ido mejorando desde la visin a cielo abierto,
seguida de la percutnea, realizndose posteriormente el implante de
electrodos multipolares y estimulacin dual, y en la actualidad utilizando
generadores implantables controlados por el paciente mediante un mando
externo.
Terapia ocupacional
La indicacin de la terapia ocupacional en estos pacientes tiene cuatro
objetivos:
1) Proveer una actividad metdica para ayudar a la regulacin de la insulina.
UDCH
2
3
NEUROPATA DIABTICA
Terapia psicolgica
El papel que el psiclogo tiene en el tratamiento del dolor mantenido es el de
evaluar aspectos biopsicosociales de los pacientes, valorando la adecuacin o
no para una intervencin psicolgica y el uso de tcnicas invasivas. Se evalan
los factores cognitivos, afectivos y conductuales implicados en la percepcin,
mantenimiento y reagudizacin de la discapacidad producida por el dolor
persistente y en la adaptacin a la situacin asociada con esta discapacidad.
Tras un estudio de los aspectos relevantes para la intervencin se aplica el
tratamiento psicolgico ms adecuado, teniendo en cuenta las variables
implicadas (personalidad, emociones, manejo del dolor, conducta asociada al
dolor, etc.). El psiclogo fomenta, junto al resto del equipo multidisciplinar, que
los pacientes tomen un papel activo en su recuperacin y que interpreten la
situacin como manejable. Asimismo, ayuda a modificar hbitos poco
saludables, tratar problemas en las relaciones personales, en el insomnio, en el
aprendizaje de habilidades y estrategias de resolucin de problemas.
En el caso del dolor neuroptico, como en otras formas de dolor crnico, los
pacientes ven afectado notablemente el funcionamiento cotidiano y la calidad
de vida tanto de ellos como de su entorno familiar. Algunas investigaciones
muestran cmo altos niveles de dolor en la neuropata diabtica perifrica se
correlacionan con altos niveles de ansiedad y depresin, y mayores problemas
de sueo comparados con la poblacin general. Todos estos aspectos sern
motivo de intervencin psicolgica.
Tratamiento de la neuropata
diabtica autonmica
UDCH
2
4
NEUROPATA DIABTICA
UDCH
2
5
NEUROPATA DIABTICA
Pie diabtico
La neuropata difusa afecta principalmente a los nervios perifricos de
los miembros inferiores y es la causa junto con la enfermedad vascular de los
problemas del pie diabtico. Como consecuencia de la alteracin nociceptiva
se puede producir la neuroartropata de Charcot, caracterizada por la
destruccin progresiva de las articulaciones y huesos del pie. Los traumatismos
locales repetidos son el origen del pie diabtico. El tratamiento consiste en
reposo y medidas ortoprotsicas para favorecer la descarga y prevenir las
Fernando Martn Arce Alva
UDCH
2
6
NEUROPATA DIABTICA
UDCH
2
7
NEUROPATA DIABTICA
UDCH
2
8
NEUROPATA DIABTICA
CONCLUSIONES
1.
2.
3.
UDCH
2
9
NEUROPATA DIABTICA
BIBLIOGRAFA
GUIA ADA 2013
GUIA NICE
redGDPS:
http://redgedaps.blogspot.com.es/2011/04/guia-sobreel-tratamiento-de-la.html
Etiologa y manejo de la neuropata diabtica dolorosa
(Servicio deAnestesiologa Reanimacin y Teraputica
del Dolor) Barcelona, Espaa.
http://scielo.isciii.es/pdf/dolor/v17n6/revision_mbe2.pdf
Grupo Diabetes de samfyc:
http://www.grupodiabetessamfyc.cica.es/index.php/gui
a-clinica/guia-clinica/complicacionescronicas/neuropatia.html
Neuropatas diabticas: el dao de los nervios en
personas con diabetes.
http://diabetes.niddk.nih.gov/spanish/pubs/neuropathie
s/Diabetic_Neuropathies_SP_508.pdf
Utilidad de la pregabalina en el tratamiento de
la neuropata diabtica dolorosa
http://www.seen.es/docs/endocrinologia/areastematicas/diabetes/pregabalina-neruorpatia.pdf
Busqueda bibliogrfica en PubMed: Neuropathia
Diabetica Tratamiento (Mesh) obteniendo 283
resultados y slo nos han interesado 3.
American academy of Neurology:
http://www.neurology.org/content/early/2
011/04/08/WNL.0b013e3182166ebe.full.p
df+html
http://www.aan.com/go/practice/guideline
s
UDCH
3
0