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I Gnralits
Dfinition
Un anvrysme artriel se dfinit comme une dilatation permanente et localise de lartre avec une perte du
paralllisme de ses parois. Sont exclus de cette dfinition, les faux anvrysmes anastomotiques ou posttraumatiques (la paroi de ces faux anvrysmes nest pas constitue par du tissu artriel mais par une
organisation conjonctive la priphrie de lhmatome form par la dhiscence artrielle), et les doligomga-artres ou artriomgalie (les lsions sont diffuses et il ny a pas de perte du paralllisme des parois).
Epidmiologie
Dans les tudes autopsiques, lincidence des anvrysmes de laorte abdominale varie entre 1,8 et 6,6%. Cette
incidence est de 1,5 3% dans la population gnrale ge de 60 80 ans.
Le sexe ratio est de trois huit hommes pour une femme.
Physiopathologie
La paroi dun anvrysme artriel est fragile car distendue ; la composition de sa mdia est considrablement
remanie : on note une rduction du nombre absolu des fibres lastiques et une fragmentation des fibres de
collagne. Les modifications de ces protines fibreuses altrent les proprits mcaniques de lartre qui
perd progressivement sa capacit lutter contre la distension. La paroi artrielle exerce normalement une
force de rtraction gale et oppose la force de distension : la tension paritale. Selon le loi de Laplace, la
force de distension (F) est gale au produit de la pression artrielle (P) par le rayon du vaisseau (r) : F=P x r.
Au fur et mesure que lartre se laisse distendre, la force de distension augmente puisque le rayon du
vaisseau augmente. Cette augmentation de la contrainte exerce sur la paroi artrielle acclre la dgradation
des protines fibreuses et diminue la rsistance de cette paroi la distension. Ainsi, la prsence dun
anvrysme induit un cercle vicieux qui aboutit inluctablement son augmentation de diamtre. Le
thrombus intra-anvrysmal ne modifie en rien la contrainte mcanique exerce sur la paroi de lartre ; il ne
fait que transmettre la paroi artrielle la pression intravasculaire ; ainsi, il ne diminue pas la valeur du
rayon (r) dans le calcul de la force de distension ; il noppose quune force de rtraction ngligeable la
force de distension et ne participe pas au maintien de lquilibre. Lorsque la force de distension devient
suprieure la force de cohsion des fibres de la paroi, lanvrysme se rompt.
Anatomopathologie
Les lsions dgnratives de la mdia responsables de la constitution dun anvrysme aortique ne sont pas
spcifiques dans plus de 90% des cas. Lorigine purement athrosclreuse est actuellement mise en doute. Si
les lsions athrosclreuses sont trs souvent associes un anvrysme aortique ou aorto-iliaque (lsions
coronaires, carotidiennes, artriopathie chronique oblitrante des membres infrieurs), la prsence dune
activit lastasique dans les parois aortiques anvrysmales soulve le rle des protases dans la disparition
progressive des fibres lastiques de la mdia. Lexplication du mcanisme de laltration primaire de la
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Dans 5 10% des cas, lanvrysme aortique relve dune tiologie plus rare, voire exceptionnelle :
anvrysmes sur dissection aortique ( la distension se fait au dpend de la paroi fragilise du faux chenal
qui nest constitue que par le tiers externe de la mdia et ladventice),
anvrysmes dystrophiques compliquant une affection hrditaire du tissu conjonctif (maladie de Marfan,
maladie dEhlers Danlos),
anvrysmes inflammatoires spcifiques atteignant le plus souvent des sujets jeunes (maladie de
Takayasu, maladie de Behcet et exceptionnellement la maladie de Horton, le lupus rythmateux, la
sclrodermie et la maladie de Kawasaki),
anvrysmes infects : linfection est conscutive une greffe bactrienne sur le thrombus au cours dune
septicmie ou dun cathtrisme,
anvrysme infectieux : il sagit dune infection de la paroi aortique le plus souvent partir dun foyer
infectieux au contact (spondylo-discite, abcs rtropritonal),
anvrysme inflammatoire non spcifique.
Laugmentation du diamtre dun anvrysme de laorte sous-rnale nest pas rgulire. Dabord lente,
environ 5 mm par an lorsque le calibre de lanvrysme est compris entre 3 et 3.9 cm, cette augmentation est
plus rapide pour des diamtres plus levs : 6.5 mm lorsque le calibre est compris entre 4 et 4.9 cm et 7.5
mm lorsque le calibre est suprieur 5 cm.
Le risque de rupture dun anvrysme de laorte sous-rnale est corrl au diamtre de lanvrysme. Ce risque
est plus faible chez lhomme que chez la femme : le taux annuel de rupture dun anvrysme dont le diamtre
est compris entre 5 et 5.9 cm est de 1% chez lhomme et 3.9% chez la femme ; il est respectivement de
14.1% et 22.3% lorsque le diamtre de lanvrysme est suprieur 6 cm.
Anvrysme symptomatique.
1. Lanvrysme douloureux.
Le tableau clinique est domin par lexistence dune douleur abdominale ou lombaire.
L'examen met en vidence les mmes signes cliniques que ceux d'un anvrysme non
compliqu mais la palpation de la masse anvrysmale renforce la douleur spontane. Il
n'existe pas de signes de dglobulisation ni de collapsus. Le caractre douloureux de
lanvrysme fait craindre une rupture imminente et le malade doit tre dirig d'urgence vers
un centre spcialis de chirurgie vasculaire o le bilan sera entrepris sans dlai.
2. Lanvrysme douloureux associ un tat de choc.
La rupture rtro-pritonale dun anvrysme de laorte abdominale ralise un tableau
dramatique et est assez souvent rvlatrice d'un anvrysme jusqualors asymptomatique. Le
tableau clinique associe une douleur abdominale intense, profonde, continue et un tat de
choc hmorragique. Labdomen est distendu et volontiers battant, mais le caractre expansif
de lanvrysme est souvent difficile percevoir du fait de limportance de lhmatome rtropritonal. Le diagnostic est facile si l'anvrysme tait dj connu mais non opr; par contre
lorsque lanvrysme tait mconnu le diagnostic peut tre plus difficile surtout chez un
malade obse. De toute faon, chez un homme de plus de 60 ans prsentant un tableau
associant douleur abdominale, tat de choc hmorragique et prsence dune masse
abdominale, la probabilit de rupture dun anvrysme de laorte abdominale est telle, que le
transfert vers un centre spcialis de chirurgie vasculaire s'impose en extrme urgence ; le
plus souvent aucun bilan ne retardera l'installation du malade en salle d'opration et la
ralisation dune laparotomie car le risque volutif majeur est la survenue dune rupture intrapritonale de lhmatome entranant le dcs immdiat du malade.
La rupture intra-pritonale ralise un collapsus hmorragique foudroyant avec mort subite
du malade au del de toute ressource thrapeutique.
3. Les autres symptmes rvlateurs sont tous beaucoup plus rares voire exceptionnels. Une
migration embolique ou, beaucoup plus rarement, des symptmes dus la compression des
structures de voisinage par un anvrysme volumineux voire la rupture de lanvrysme dans
lun de ces organes peuvent rvler un anvrysme de laorte abdominale.
La migration dun embole fribrino-cruorique partir du thrombus intra-anvrysmal peut
entraner une ischmie aigu ou subaigu de membre infrieur. La survenue dune embolie de
cristaux de cholestrol dterminant un syndrome des orteils bleus est parfois rvlatrice ; elle
traduit lexistence dune athrosclrose diffuse ulcre associe lanvrysme.
La compression peut intresser le 3 duodnum (occlusion digestive haute), les uretres
(lombalgie lie une hydronphrose), les troncs veineux iliaques ou cave gnrant une stase
damont ( dme des membres infrieurs, thrombose veineuse profonde), les troncs nerveux
du plexus lombaire (sciatalgie) et les corps vertbraux qui peuvent tre rods (lombalgies).
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La rupture de lanvrysme peut se produire dans le duodnum ralisant une fistule aortodigestive et entraner soit une hmorragie digestive massive (hmatmse et/ou rectorragie),
soit une hmorragie distillante responsable dune anmie chronique associe un mlna.
Lorsque la rupture survient dans les troncs veineux iliaques ou cave, elle dtermine une fistule
artrio-veineuse haut dbit responsable dune symptomatologie varie associant des degrs
divers des signes dinsuffisance cardiaque droite puis globale rsistante au traitement mdical
et des signes dhyper-pression veineuse pelvienne (hmaturie, rectorragie, priapisme) et des
membres infrieurs (cyanose, dme, varices pulsatiles). La palpation de lanvrysme et la
perception lauscultation abdominale dun souffle continu renforcement systolique
permettent dans ces formes dorienter le diagnostic.
Lartriographie na aucun intrt diagnostique car elle ne visualise que le chenal circulant et
peut donc sous-estimer le diamtre rel de lanvrysme, voire ignorer totalement sa prsence.
Elle reste cependant un examen utile lorsque la cure chirurgicale de lanvrysme doit tre
associe une reconstruction artrielle rnale et/ou iliaque du fait dune artriopathie
oblitrante associe. Comme langio-scanner, elle pose le problme du risque allergique et de
laggravation dune insuffisance rnale pr-existante..
Chez les malades trs faible esprance de vie, il nest pas dfendable
mdicalement et conomiquement doprer un anvrysme asymptomatique de
laorte abdominale quel que soit son diamtre.
Chez les malades bonne esprance de vie mais risque chirurgical lev
plusieurs attitudes sont possibles :
soit attendre que lanvrysme atteigne 60 mm de diamtre voire plus, soit
que lanvrysme devienne symptomatique.
soit traiter lanvrysme par mthode endovasculaire lorsque les conditions
anatomiques le permettent
soit raliser une exclusion de lanvrysme par ligature aortique associe
une revascularisation extra-anatomique par pontage axillo-bifmoral.
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Dans tous les cas, limplantation dune prothse artrielle expose le malade un risque
faible mais rel de colonisation bactrienne tardive de la prothse. Un tel risque justifie
probablement une antibiothrapie prophylactique brve chez les malades porteurs
dune prothse vasculaire qui doivent subir un acte thrapeutique risque bactrien tels
quune extraction dentaire, des manipulations urinaires, ou surtout une angiographie.
Points cls.
Les lsions dgnratives de la mdia, responsables de la survenue dun anvrysme
aorto-iliaque, ne sont pas spcifiques dans plus de 90 % des cas.
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