Placeumae 150801052700 1 App6892

IMSS
PLACE
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCIN DE PRESTACIONES MDICAS
UNIDAD DE ATENCION MDICA
COORDINACION DE UNIDADES MEDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
Catlogo de planes de cuidados de

enfermera para la atencin de
pacientes en Unidades Mdicas de
Alta Especialidad
1

DIRECCION DE PRESTACIONES MDICAS
COORDINACION DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
CONTENIDO
1. Introduccin..
3
2. Plan de cuidados de enfermera para la atencin hospitalaria del paciente con enfermedad renal crnica
4
14
3. Plan de cuidados de enfermera para la atencin hospitalaria del paciente con dilisis peritoneal.
4. Plan de cuidados de enfermera para la atencin hospitalaria del paciente con abdomen agudo .
23
5. Plan de cuidados de enfermera para la atencin hospitalaria del paciente con colecistitis y colelitiasis
37
6. Plan de cuidados de enfermera para la atencin hospitalaria del paciente con dolor posquirrgico...
44
48
7. Plan de cuidados de enfermera para la atencin hospitalaria del paciente ostomizado
8. Plan de cuidados de enfermera para la atencin hospitalaria del paciente con traqueostomia.
56
9. Plan de cuidados de enfermera para la atencin hospitalaria del paciente con aneurisma de la arteria aorto-abdominal.
63
10. Plan de cuidados de enfermera para la atencin del paciente con ventilacin mecnica.
71
80
11. Plan de cuidados de enfermera para la atencin del paciente con enfermedad vascular cerebral...
12. Plan de cuidados de enfermera para la atencin del paciente con enfermedad vascular cerebral hemorrgica.
96
13. Plan de cuidados de enfermera para la atencin del paciente con desprendimiento de retina
107
14. Plan de cuidados de enfermera para la atencin del paciente con terapia transfusional
112
2

INTRODUCCION
El Catlogo Institucional de Planes de Cuidado de Enfermera (PLACE) para Unidades Mdicas de Alta Especialidad, es una
herramienta metodolgica que permitir guiar la prctica de enfermera e impulsar al profesional a realizar un cuidado integral,
holstico, especializado, individualizado y de alta calidad a la poblacin que as lo requiera.
En el interior del catlogo encontrar planes de cuidados desarrollados en base a la Taxonoma Enfermera, empleando las
Clasificaciones de la North American Nursing Diagnosis Association (por sus siglas en ingls NANDA), resultados de enfermera
Nursing Outcomes Classification (por sus siglas en ingls NOC) y finalmente las intervenciones de enfermera Nursing Interventions
Classification (por sus siglas en ingls NIC). Para la seleccin de las etiquetas diagnsticas, resultados esperados e intervenciones de
enfermera se utiliz un mtodo de priorizacin de razonamiento en red; el Modelo de Anlisis del Resultado del Estado Actual (AREA)
procura una estructura para el razonamiento clnico, poniendo un nfasis especial en la deteccin de patrones y el reconocimiento de
las relaciones que se establecen entre un nmero elevado de diagnsticos. A travs de la creacin de una red de relaciones, a
menudo se puede descubrir un foco que es ms importante en el contexto del patrn dinmico de las mismas.
Uno de los objetivos que se persigue con la difusin del Catlogo de Planes de Cuidados, es guiar a la estandarizacin del cuidado de
enfermera, contribuir a la homogenizacin del conocimiento, garantizar la seguridad del paciente y la calidad de la atencin de
enfermera.


NIVEL:
ESPECIALIDAD:
TERCER
NEFROLOGA
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
( NANDA) (ED. FR. CD.)
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA LA ATENCIN DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRNICA
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
RESULTADO
DOMINIO: 2 Nutricin
CLASE: 5 Hidratacin
PATRN: 2 Nutricin-Metablico
Exceso de volumen de lquidos, R/C el compromiso
de los mecanismos reguladores; M/P: alteracin en
los electrolitos, ansiedad, cambios en la presin
arterial, en el patrn respiratorio, disnea, edema,
oliguria, agitacin disminucin de hematocrito y
hemoglobina
INDICADORES
DOMINIO:
II Salud Fisiolgica
CLASE:
G Lquidos y
Electrolitos
Malestar
Cefalea
RESULTADO:
Severidad de la
sobrecarga de lquidos
Aumento de la
presin sangunea
Edema
generalizado
ESCALA DE MEDICION
1.
2.
3.
4.
5.
Grave
Sustancial
Moderado
Leve
Ninguno
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CAMPO: 2 Fisiolgico: Complejo
CLASE: N Control de la Perfusin
INTERVENCIN: Monitorizacin de Lquidos
Actividades:
Toma de peso diario

Disminuir la ingesta de lquidos
Llevar un registro estricto de lquidos: ingresos y egresos
Tomar, registrar e informar la presin sangunea, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria
Observar caractersticas de la piel, membranas y mucosas
Observar color y cantidad especfica de la orina
PUNTUACION DIANA
Se har una primera
valoracin previa a la
intervencin de enfermera
y una segunda valoracin
basada en lo obtenido post
intervencin de enfermera,
registrado en la seccin de
respuesta y evolucin de la
hoja de registros clnicos

CLASE: G Control de Electrolitos y cido-Base

INTERVENCIN: Monitorizacin de Electrolitos
Actividades:
Observar la presencia de signos de desequilibrio de electrolitos: letrgica, confusin, presencia de crisis convulsivas, fatiga extrema, debilidad extrema, disminucin del
tono muscular, depresin respiratoria
Monitorizacin respiratoria, cardiaca y neurolgica
Observar fuerza y tono muscular
Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electrolitos (alteracin sensorial y debilidad)
Observar si la ventilacin es adecuada
Observar si hay cambios en la sensibilidad perifrica, como entumecimiento y temblores

INTERVENCIN: Terapia de Dilisis Peritoneal
Actividades:
Valorar la permeabilidad del catter, anotar la dificultad del flujo de entrada y salida
Llevar registro de los volmenes de flujo de entrada/salida y del equilibrio de lquido individual/acumulado
Extraer muestras de laboratorio para Qs (nitrgeno de urea en sangre, Creatinina en suero, niveles de Na, K y Poa en suero)
Fijar conexiones y tubo firmemente
Comprobar soluciones y equipo adecuado
Realizar cambios de dilisis (flujo de entrada, parada momentnea y flujo de salida

INTERVENCIN: Terapia de Hemodilisis
Actividades:
Toma de muestras de laboratorio: Qs (creatinina en suero, niveles de Na, K y Po4 en suero)

Comprobar el equipo y las soluciones a utilizar
Comprobar los monitores del sistema (frecuencia de flujo, presin, temperatura, nivel de pH, conductividad, detector de aire, presin negativa de ultrafiltracin y sensor
sanguneo)
Controlar tiempos de coagulacin y ajustar la administracin de heparina adecuadamente
Ajustar las presiones de filtracin para extraccin de una cantidad adecuada de lquidos
Tomar signos vitales antes, durante y posterior a la hemodilisis
Toma de laboratorios posteriores a la hemodilisis
Anotar los puntos ms relevantes durante la hemodilisis, en la hoja de registros

NIVEL:
ESPECIALIDAD:
TERCER
NEFROLOGA
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
( NANDA) (ED. FR. CD.)
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA LA ATENCIN DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRNICA
RESULTADO
DOMINIO: 2 Nutricin
CLASE: 5 Hidratacin
PATRN: 2 Nutricional-Metablico
Riesgo de desequilibrio
disfuncin endocrina.
electroltico
DOMINIO:
II Salud Fisiolgica
R/C
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
1.
Sodio srico
2.
CLASE:
G Lquidos y Electrlitos
Potasio srico
RESULTADO:
Equilibrio electroltico y
cido-base
3.
4.
5.
Calambres
musculares
Disritmias
Desviacin grave del rango

normal
Desviacin sustancial del rango
normal
Desviacin moderada del rango
normal
Desviacin leve del rango
normal
Sin desviacin del rango normal
1.
2.
3.
4.
5.
Grave
Sustancial
Moderado
Leve
Ninguno

DOMINIO: 6 Sistema Sanitario
CLASE: a Gestin del Sistema Sanitario
INTERVENCIN: Interpretacin de Datos de Laboratorio
Actividades:
Reconocer factores fisiolgicos que alteren los valores de laboratorio, incluyen genero, edad, dieta, hora, da, nivel de actividad y estrs
Considerar la influencia de la farmacocintica y evaluacin de niveles de toxicidad y tratamiento de los laboratorios
Comparar los resultados con estudios previos
Detectar, registrar e informar sobre los cambios de los valores de laboratorio al mdico
PUNTUACION DIANA
Se har una primera


INTERVENCIN: Manejo de Electrolitos: Hipernatremia
Actividades:
Verificar, tomar, anotar, controlar y reportar, laboratorios sricos, en orina y en sangre

Controlar desequilibrio de electrolitos asociados a la hipernatremia (enfermedad primaria)
Controlar ingresos de lquidos

INTERVENCIN: Manejo de Electrolitos: Hipocalemia
Actividades:
Controlar cambios intracelulares que hayan causado el descenso de potasio

Administrar suplementos de potasio
Monitorizar funciones renales, ECG y niveles de potasio en suero, durante y posterior a la reposicin
Administrar diurticos ahorradores de potasio

INTERVENCIN: Manejo de Lquidos
Actividades:
Controlar ingesta y eliminacin de lquidos

Mantener una va intravenosa permeable
Monitorizar presin venosa central
Administrar lquidos de solucin salina hipotnica al 0.45%

NIVEL:
ESPECIALIDAD:
TERCER
NEFROLOGA
PROBLEMA INTERDEPENDIENTE
(P.E.S.)
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA INTERDEPENDIENTE

PARA LA ATENCIN DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRNICA
RESULTADO
Disminucin de filtracin glomerular,
S/A la
disminucin del flujo sanguneo M/P oliguria, disnea,
edema, taquicardia, piel plida, fra, diaforesis.
DOMINIO:
II Salud Fisiolgica
INDICADORES
Presin arterial
sistlica
ESCALA DE MEDICION
1.
2.
CLASE:
E Cardiopulmonar
Presin arterial
diastlica
3.
RESULTADO:
Perfusin Tisular de
rganos Abdominales
Diuresis
4.
Densidad urinaria
5.

normal
Desviacin sustancial del
rango normal
Desviacin moderada del
rango normal
normal
Sin desviacin del rango
normal
PUNTUACION DIANA
Se har una primera


DOMINO: 2 Fisiolgico: Complejo
CLASE: N Control de la perfusin Tisular
INTERVENCIN: Cuidados Cardiacos
Actividades:
Valorar, registrar y referir datos de disminucin de la circulacin perifrica (pulso, edema, llenado capilar, color y temperatura de extremidades)
Tomar, registrar y reportar signos vitales
Monitorizacin cardiovascular
Auscultar si hay presencia de disritmias cardiacas
Observar, monitorizar, auscultar y reportar signos y sntomas de disminucin del gasto cardiaco
Controlar ingresos y egresos de electrolitos

DOMINO: 1 Fisiolgico: Bsico
CLASE: B Control de la eliminacin
INTERVENCIN: Manejo de la eliminacin urinaria
Actividades:
Observar, medir y registrar la eliminacin urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color
Verificar si hay datos de retencin urinaria
Orientar al paciente y familiar, acerca de llevar un registro en la uresis
Obtener muestra de orina para un anlisis de laboratorio
DOMINO: 2 Fisiolgico: Complejo
CLASE: N Control de la perfusin Tisular

INTERVENCIN: Monitorizacin de Lquidos
Actividades:
Determinar un balance de lquidos

Comprobar niveles de electrolitos en suero y orina
Valorar niveles de albumina y protena en suero
Monitoreo de signos vitales
Observar, registrar y valorar caractersticas de la piel, mucosas y si hay presencia de sed
Administrar diurticos
DOMINIO: 3 Conductual
CLASE: S Educacin de los Pacientes

INTERVENCIN: Enseanza: Proceso de la Enfermedad
Actividades:
Explicar al paciente sobre su enfermedad y su relacin con su estado de salud actual

Describir los signos y sntomas comunes a su enfermedad
Orientar al paciente y al familiar para poder identificar los cambios en el estado de salud y los sntomas de alarma para ser referidos de manera inmediata
Orientar sobre su tratamiento y el optimo seguimiento para minimizar los efectos secundarios de la enfermedad
10

NIVEL:
ESPECIALIDAD:
TERCER
NEFROLOGIA
(P.E.S.)

PARA LA ATENCIN DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRNICA
RESULTADO
Hipertensin arterial S/A la activacin del
sistema
renina-angiotensina-aldosterona;
M/P: hipertensin arterial, cefalea, mareo,
poliuria, ansiedad, somnolencia, piel fra,
palidez de tegumentos y sequedad.
INDICADORES
DOMINIO:
II Salud Fisiolgica
Presin arterial
sistlica
CLASE:
E Cardiopulmonar
Presin arterial
diastlica
RESULTADO:
Efectividad de la bomba
cardiaca
Gasto urinario
Disnea de esfuerzo
leve
ESCALA DE MEDICION
1. Desviacin grave del rango normal

2. Desviacin sustancial del rango
normal
3. Desviacin moderada del rango
normal
4. Desviacin leve del rango normal
5. Sin desviacin del rango normal
1.
2.
3.
4.
5.
Grave
Sustancial
Moderado
Leve
Ninguno

CAMPO: 4 Seguridad
CLASE: V Control del Riesgo
INTERVENCIN: Monitorizacin De Los Signos Vitales
Actividades:
Medir, registrar y reportar los signos vitales: presin sangunea, temperatura, frecuencia cardiaca y respiratorio
Auscultar las presiones en ambos brazos
Palpar la presencia y calidad de pulsos perifricos
Observar, medir, registrar y reportar el ritmo, la profundidad y frecuencia respiratoria
Observar peridicamente caractersticas de la piel, color, temperatura y humedad
11
PUNTUACION DIANA
Se har una primera


CLASE: H Control de Riesgos
INTERVENCION: Administracin de la medicacin
Actividades:
Seguir los 5 principios para la administracin de medicamentos

Corroborar indicacin mdica, cerciorando la 1 meta internacional con la identificacin del paciente
Ayudar al paciente a la toma de la medicacin
Administrar la medicacin indicada (antihipertensivos y/o diurticos)
Registrar, reportar y verificar la eficacia de la dedicacin
CLASE: N Control de la perfusin tisular

INTERVENCION: Mejora de la perfusin cerebral
Actividades:
Evitar flexin de cuello y cadera

Administrar y registrar medicamentos bloqueadores de canal de calcio (amlodipino, felodipino, verapamilo)
Administrar y registrar medicamentos diurticos
Ministrar oxigeno
Controlar lquidos
CLASE: N Control de la perfusin tisular

INTERVENCION: Precauciones Cardiacas
Actividades:
Limitar estmulos que provoquen estrs

Ensear y orientar al paciente y familia sobre los sntomas de compromiso cardaco
Orientar al paciente y familiar la importancia de una terapia de relajacin
Ensear tcnicas de relajacin
Orientar a los familiares a limitar situaciones que incluyan demasiadas emociones
12
BIBLIOGRAFIA:
Ackley B, Ladwig B. Manual de diagnsticos de Enfermera. Gua para la planificacin de los cuidados. 7 edicin. Editorial Elsevier, Espaa 2007
Bulechek G, Butcher H, McCloskey J. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). 5 edicin. Ed. Elsevier Mosby. Espaa 2009
Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey J, Maas M, Moorhead S, Swanson E. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2a Edicin. Ed. Elsevier Mosby , Espaa 2007
Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanso E. Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC) 4 Edicin. Editorial Elsevier Mosby Espaa 2009
NANDA International. Diagnsticos Enfermeros. Definicin y clasificacin 2009-2011 Ed Elsevier , Espaa 2010
Wilkinson J, Ahern N. Manuel de diagnsticos de enfermera. 9 edicin. Editorial Pearson Prentice Hall. Espaa 2008
ELABORO:
Enf. Guadalupe Estrada Zaraza UMAE. Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional La Raza
FECHA DE ELABORACIN: Noviembre 2012
COMENTARIOS:
Si tiene algn comentario y/o sugerencia, comunquese a la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad, a los siguientes
telfonos
Conmutador: 57261700 ext. 14012
Directo: 57261754
Red Virtual 860014012
Correo electrnico: ana.lopezm@imss.gob.mx
13

14

NIVEL: TERCER
ESPECIALIDAD:
NEFROLOGA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA PARA LA ATENCIN DEL PACIENTE CON DILISIS PERITONEAL
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
(NANDA) (ED. FR.CD)
DOMINIO:2 Nutricin
CLASE:5 Hidratacin
PATRON: 2 Nutricional-metablico
Exceso de Volumen de lquidos R/C
compromiso de los mecanismos
regladores M/P alteracin de los
electrolitos, anasarca, azoemia, cambios
de la presin arterial, cambios en el
patrn respiratorio
CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

RESULTADO
DOMINIO: Salud
fisiolgica (II)
CLASE: Lquidos y
electrolitos (G)
RESULTADO:
Equilibrio hdrico
INDICADORES
ESCALA DE MEDICIN
Presin arterial
Entradas y salidas
diarias equilibradas
Peso corporal
Electrolitos sricos
Edema perifrico
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
Equilibrio de la ingesta y 1 Desviacin grave del rango normal

2 Desviacin sustancial del rango normal
el gasto en 24 horas
3 Desviacin moderada del rango
Nitrgeno ureico en
normal
sangre
4 Desviacin leve del rango normal
Creatinina serolgica
5 Sin desviacin del rango normal
Electrolitos serolgicos
CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
DOMINIO: Salud
fisiolgica (II)
CLASE: Eliminacin (F)
RESULTADO:
Funcin renal
PUNTUACIN DIANA
Se har una primera
intervencin
de
enfermera, registrado en la
seccin de respuesta y
evolucin de la hoja de
registros clnicos
CAMPO: (2) Fisiolgico complejo

CLASE: (G) Control de electrolitos y acido base
INTERVENCIN : Terapia de dilisis peritoneal
ACTIVIDADES:
Explicar el procedimiento y propsito de la dilisis peritoneal seleccionada
Valorar la permeabilidad del catter, anotando la dificultad del flujo de
entrada/salida.
Llevar un registro de los volmenes de flujo de entrada/salida y del equilibrio de
lquido individual/acumulado.
Evitar el exceso de tensin mecnica sobre los catteres de dilisis peritoneal.
Controlar la presin sangunea, pulso, respiracin, temperatura y la respuesta del
paciente durante la dilisis.
Asegurar la manipulacin asptica del catter peritoneal y de las conexiones.
Extraer muestras para laboratorio
15
Obtener cultivos para el recuento de clulas del flujo de salida peritoneal.

Medir y registrar el permetro abdominal.
Medir y registrar el peso diariamente
Fijar las conexiones y el catter firmemente.
Comprobar el equipo y las soluciones de acuerdo con el protocolo de la
institucin.
Realizar cambios de dilisis segn protocolo del centro hospitalario.
Observar si hay signos de infeccin (peritonitis)

CLASE: (N) Control de la perfusin tisular
INTERVENCION: Manejo de Lquidos

ACTIVIDADES:
Realizar dilisis, si procede, tomado nota de la respuesta del paciente

Vigilar ingresos y egresos.
Vigilar parmetros hemodinmicos invasivos, si procede.
16

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA BIFOCAL PARA LA ATENCIN DEL PACIENTE CON DILISIS PERITONEAL
NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
NEFROLOGA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA)

(ED. FR.CD)
DOMINIO: 11 Seguridad/proteccin
CLASE: 1 Infeccin
PATRN: 1 Percepcin / manejo de la
salud
Riesgo de Infeccin R/C procedimientos
invasivos (Dilisis), inmunosupresin
(P.E.S)
Riesgo de peritonitis S/A procedimiento
invasivo peritoneal

RESULTADO
DOMINIO:
Salud
fisiolgica (II)
CLASE:
Respuesta
Inmune
RESULTADO:
Estado inmune
INDICADORES
Recuento leucocitario
Estado respiratorio
Estado gastrointestinal
Estado genitourinario
ESCALA DE MEDICIN
5 No comprometido
1 Desviacin grave del rango normal

DOMINIO:
Salud Ingestin alimentaria
fisiolgica (II)
2 Desviacin sustancial del rango normal
Relacin peso/ talla
3 Desviacin moderada del rango normal
CLASE: Nutricin (K)
RESULTADO:
Estado nutricional
CAMPO: (4) Seguridad
CLASE: (V) Control de riesgos
INTERVENCIONES : Proteccin contra infecciones
ACTIVIDADES:
Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones

Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo
Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas.
Inspeccionar el estado de cualquier incisin/ herida quirrgica
Fomentar una ingesta nutricional suficiente
Fomentar la respiracin y tos profunda.
17
PUNTUACIN DIANA
Se har una primera
intervencin
de
enfermera
y una
segunda
valoracin
basada en lo obtenido
post intervencin de
enfermera, registrado
en la seccin de
respuesta y evolucin de
la hoja de registros
clnicos

ESPECIALIDAD:
NIVEL:
NEFROLOGA
TERCER
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
(NANDA) (ED. FR.CD)

RESULTADO
DOMINIO: 2 Nutricin
CLASE: 5 Hidratacin
PATRN: 2 Nutricional Metablico
Riesgo de desequilibrio electroltico
R/C disfuncin renal
DOMINIO: Salud fisiolgica

(II)
CLASE:
Lquidos
y
electrolitos (G)
RESULTADO:
acido base
DOMINIO: Salud fisiolgica

(II)
CLASE: Eliminacin (F)
RESULTADO:
Funcin renal
INDICADORES
Sodio srico
Potasio srico
Cloruro srico
Calcio srico
Magnesio srico
pH srico
Equilibrio de la ingesta y
el gasto en 24 horas
Hipertensin
ESCALA DE MEDICIN
2 Desviacin sustancial del rango
normal
normal
5 No comprometido
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 leve
5 Ninguno
18
PUNTUACIN DIANA
Se har una primera
intervencin
de
enfermera, registrado en
la seccin de respuesta y
registros clnicos

CLASE: (N) Control de la perfusin tisular
INTERVENCIONES: Monitorizacin de lquidos

ACTIVIDADES:
Vigilar ingresos y egresos.

Vigilar la presin sangunea, frecuencia cardiaca y estado de respiracin
Llevar un registro preciso de ingresos y egresos.
Realizar dilisis, si procede, tomado nota de la respuesta del paciente
19

NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
NEFROLOGA

(ED. FR.CD)

RESULTADO
DOMINIO:5 Percepcin- Cognicin

CLASE 4 Cognicin
PATRON:6 Cognitivo perceptivo
Riesgo de confusin aguda R/C anomalas

metablicas ( Azoemia, disminucin de la
hemoglobina,
desequilibrio
electroltico,
aumento de la urea y creatinina)
DOMINIO: Salud
fisiolgica (II)
CLASE: Lquidos y
electrolitos (G)
RESULTADO:
acido base
INDICADORES
ESCALA DE MEDICIN
PUNTUACIN DIANA
Potasio srico
Magnesio srico
Calcio srico
Creatinina srica

normal
normal
Se har una primera

1 Grave
2 Sustancial
Deterioro cognitivo 3 Moderado
4 leve
5 Ninguno
CAMPO(2) Fisiolgico complejo
CLASE:(G)Control de electrolitos y acido base
INTERVENCIN: Monitorizacin neurolgica.
ACTIVIDADES:
Vigilar el nivel de conciencia.

Comprobar el nivel de orientacin
Vigilar los signos vitales.
Vigilar las caractersticas del habla: fluidez, presencia de afasias o dificultad para encontrar palabras.
Notificar al mdico los cambios en el estado del paciente.
20

NIVEL
TERCER
ESPECIALIDAD:
NEFROLOGA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) (ED.

FR.CD)
DOMINIO: 11 Seguridad-proteccin
CLASE: 2 Lesin fsica
PATRON: 2 Nutricional - metablico
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C
deterioro del estado metablico, hidratacin y
medicacin.

RESULTADO
DOMINIO: Salud
fisiolgica (II)
CLASE: Integridad
tisular (I)
INDICADORES
Modifica el estilo
de vida para
reducir el riesgo
RESULTADO:
Control del riesgo
ESCALA DE MEDICIN
1 Nunca demostrado
2 raramente
demostrado
3 A veces demostrado
4 Frecuentemente
demostrado
5 Siempre demostrado
PUNTUACIN DIANA
Se har una primera valoracin previa a la
y una
segunda valoracin basada en lo
obtenido
post
intervencin
de
enfermera, registrado en la seccin de
respuesta y evolucin de la hoja de
registros clnicos

CAMPO: (1) Fisiolgico bsico
CLASE: (B) Control de la eliminacin
INTERVENCIN : Cuidados de la piel

CLASE: (I) Control de la piel/heridas
INTERVENCIN : Vigilancia de la piel
ACTIVIDADES:
ACTIVIDADES:
Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas.
Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamacin, edema y ulceraciones en las extremidades
Utilizar una herramienta de evaluacin para identificar a pacientes con riesgo de prdida de integridad de la piel
(Braden)
Valorar el estado de la zona de incisin, si procede.
Observar si hay zonas de decoloracin y magulladuras en la piel y las membranas mucosas y perdidas de
integridad.
Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
Observar si hay zonas de presin y friccin.
Registrar cambios en la piel y membranas mucosas.
Realizar la limpieza con jabn antibacteriano, si

resulta oportuno.
Aplicar lubricante para humedecer los labios y
mucosa bucal, si procede. Administrar fricciones
en la espalda.
21
BIBLIOGRAFIA:
ELABORO:
Enf. Irma Gloria Bernal. UMAE Hospital General Centro Mdico Nacional La Raza
COMENTARIOS:
telfonos
Directo: 57261754
22

23

NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
GASTROCIRUGA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERA
( NANDA) (ED. FR .CD)
DOMINIO: 4 actividad/reposo
CLASE: 4 respuesta cardiovascular/pulmonar
PATRON: 2 Nutricional/ metablico
Riesgo de shock R/C hipotensin e hipovolemia
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA LA ATENCIN AL PACIENTE CON: ABDOMEN AGUDO HEMORRAGICO
RESULTADO
INDICADORES
DOMINIO: ( II) Salud

fisiolgico
CLASE: (E )
cardiopulmonar
Presin arterial
diastlica
Presin arterial
sistlica
Saturacin de
oxigeno
Frecuencia cardaco
Gasto urinario
RESULTADO:
Perfusin tisular
ESCALA DE MEDICION
1.Desviacin grave del rango normal

normal
normal
PUNTUACION DIANA
Se har una primera

CAMPO: ( 2 ) Fisiolgico
CLASE: ( N ) Control de la perfusin tisular
INTERVENCION: Prevencin del shock
ACTIVIDADES:
Comprobar las respuestas tempanas de compensacin del shock ( Vigilar signos vitales
Vigilar estado hemodinmico, incluyendo la PVC Y PAM
Control de lquidos (ingresos, egresos y perdidas insensibles)
Mantener una va permeable
Mantener un flujo de perfusin iv constante
Valorar los niveles de hemoglobina y hematocrito
Vigilar la perdida de lquidos (hemorragia, vmito, transpiracin, taquipnea)
Mantener la posicin adecuada que asegure la perfusin perifrica
Colocar al paciente en posicin de Trendelenburg cuando est hipotenso
Vigilar la aparicin de reaccin transfusional
Observar si hay signos clnicos y sntomas de sobrehidracin
Vigilar la presencia de signos de insuficiencia renal aguda (aumento de BUN, niveles de creatinina, mioglobulina y disminucin de la diuresis).
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CAMPO: ( 2 ) Fisiolgico
INTERVENCION: Terapia intravenosa

ACTIVIDADES:
Administracin de terapia intravenosa segn la prescripcin mdica
Llevar a cabo en todo momento los 7 correctos
Seleccionar y preparar la bomba de infusin IV si est indicado
Observar la permeabilidad de la va antes de la administracin d la terapia intravenosa
Vigiar es sitio de puncin con regularidad
Determinar si el paciente est tomando alguna medicacin que sea incompatible con prescripcin mdica
Administrar las soluciones intravenosas a temperatura ambiente Vigilar la frecuencia de flujo intravenoso y el sitio de puncin intravenosa durante la infusin
Observar si hay sobrecarga de lquidos y reacciones alrgicas
Vigilar signos vitales
Registrar ingresos y egresos (control de lquidos)
Llevar en todo momento las precauciones universales
25

NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
GASTROCIRUGIA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA BIFOCAL PARA LA ATENCIN DEL PACIENTE CON ABDOMEN AGUDO
RESULTADO
DOMINIO: 12 confort
CLASE: 1 confort fsico
PATRON: 6 cognitivo perceptual
DOMINIO: ( V) Salud
percibida
Dolor agudo R/C agentes lesivos (biolgicos) M/P

diaforesis, conducta expresiva irritabilidad, mascara
facial, postura para evitar el dolor, informe verbal
del dolor.
PROBLEMA COLABORACIN
(P.E.S)
Dolor intenso sbito S/A abdomen agudo M/P
hipersensibilidad de la pared abdominal, aumento
de la presin intraabdominal, conducta expresiva,
mascara facial, informe verbal de dolor, distensin
abdominal, ruidos peristlticos ausentes
CLASE:( V)
Sintomatologa
RESULTADO:
Nivel del dolor
ESCALA DE MEDICIN
INDICADORES
Dolor referido
Expresiones
faciales de dolor
Diaforesis
Presin arterial
1.
2.
3.
4.
5.
Grave
Sustancial
Moderado
Ligero
Ninguno

2.Desviacin sustancial del rango normal
3. Desviacin moderada del rango normal
PUNTUACIN DIANA
Se har una primera

intervencin
de
enfermera
y una
segunda
valoracin
post intervencin de
en
la
seccin
de
clnicos

CAMPO: ( 1) fisiolgico bsico
CLASE: ( E ) fomento de la comodidad fsica
INTERVENCION: Manejo del dolor
ACTIVIDADES:
Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas, aparicin/duracin, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y
factores desencadenantes.
Aplicar la escala de evaluacin del dolor, dependiendo del caso (E.V.A., Numrica, Caritas).
Explorar con el paciente los factores que alivian / empeoran el dolor
Monitoreo reciente y verdico de las constantes vitales ( F.C. F.R. T.A. P.V.C. Sat O2)
Administracin de medicamentos segn prescripcin medica
26

CAMPO: ( 2 ) Fisiolgico: complejo
CLASE: ( J ) Cuidados perioperatorios
INTERVENCION: Preparacin Quirrgica
ACTIVIDADES:
Verificar el cumplimiento del Ayuno
Corroborar que presente los resultados de laboratorios completos
Verificar que ha firmado el correspondiente consentimiento informado
Corroborar la disposicin de paquetes globulares
Interrogar sobre la presencia de alergias
Retirar prtesis, dentaduras postizas, lentes, anillos y ropa interior
Administrar el tratamiento farmacolgico de acuerdo a prescripcin mdica
Realizar tricotoma de le regin a intervenir segn prescripcin mdica
Realizar la preparacin del colon segn prescripcin mdica
Colocar vendas elsticas en miembros inferiores o calcetn antiembolia
Realizar el registro de resultados de laboratorio en la hoja de enfermera, as como de procedimientos realizados y evolucin del paciente
27

NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
GASTROCIRUGA
(P.E.S.)
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA INTERDEPENDIENTE PARA LA ATENCIN AL PACIENTE CON: ABDOMEN AGUDO
POR OCLUSIN INTESTINAL
INDICADORES
RESULTADO
Deshidratacin S/A perdida de lquidos por

intestino M/P volumen de uresis disminuida,
cifras tensionales bajas, mucosas secas, sed
intensa y debilidad

fisiolgico
CLASE: ( G ) Lquidos y
electrolitos
RESULTADO:
Hidratacin
ESCALA DE MEDICION
Membranas
mucosas hmedas
Diuresis
1.Gravemente comprometido
2. Sustancialmente comprometido
3. Moderadamente comprometido
4. Levemente comprometido
5. No comprometido
Sed
Descenso de la
presin arterial
1.Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4.Leve
5. Ninguno

CAMPO: (2 ) fisiolgico complejo
CLASE: ( N ) control de lquidos y electrolitos
INTERVENCION: Manejo de lquidos
ACTIVIDADES:
Peso diario del paciente
Control de lquidos (Ingresos y egresos) y registro
Realizar sondeo vesical segn prescripcin mdica
Vigilar estado de hidratacin (membranas mucosas hmedas, pulso adecuado)
Monitorizacin de signos vitales, incluyendo PVC Y PAM
Administracin de terapia intravenosa segn prescripcin mdica
Instruir al paciente para iniciar el AHNO segn prescripcin mdica
Realizar el registro de procedimientos y evolucin del paciente
Toma de muestras sanguneas segn prescripcin mdica
Observar si hay indicios de sobrecarga /retencin de lquidos (Crepitaciones, PVC, edema)
28
PUNTUACION DIANA
Se har una primera


CAMPO: ( 2 ) Fisiolgico complejo

ACTIVIDADES:
Administracin de terapia intravenosa segn la prescripcin mdica
Seleccionar y preparar la bomba de infusin IV si est indicado
Observar la permeabilidad de la va antes de la administracin d la terapia intravenosa
Administrar las soluciones intravenosas a temperatura ambiente
Vigilar la frecuencia de flujo intravenoso y el sitio de puncin intravenosa durante la infusin
Observar si hay sobrecarga de lquidos y reacciones alrgicas
Registrar ingresos y egresos (control de lquidos)
29

NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
GASTROCIRUGA
(P.E.S.)
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA INTERDEPENDIENTE PARA LA ATENCIN AL PACIENTE CON: ABDOMEN

AGUDO POR OCLUSIN INTESTINAL
RESULTADO
Distencin abdominal S/A ausencia de motilidad

intestinal M/P vomito reflejo, dolor e inquietud
DOMINIO: ( II ) salud
fisiolgico
CLASE: ( K) nutricin
INDICADORES
Permetro
abdominal
Ruidos abdominales
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
5. No comprometido
Dolor
Distencin
abdominal
1.Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4.Leve
5. Ninguno
Frecuencia de Las
nauseas
Intensidad de los
vmitos
Vmito en posos de
caf
1.Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4.Leve
5. Ninguno
RESULTADO:
Funcin
gastrointestinal
DOMINIO: ( V) salud
percibida
CLASE: (V)
sintomatologa
RESULTADO:
Severidad de las
nuseas y los vmitos
ESCALA DE MEDICION
30
PUNTUACION DIANA
Se har una primera


CAMPO: ( 1 ) Fisiolgico bsico
CLASE: ( E ) Fomento de la comodidad fsica
INTERVENCION: Manejo del vomito
ACTIVIDADES:
Valorar el color, consistencia, presencia de sangre y duracin del
vomito
Medir o estimar el volumen del vomito
Colocar al paciente en forma adecuada para prevenir la aspiracin
Mantener las vas areas abiertas
Proporcionar apoyo fsico durante el vmito (ayudar a la persona a
inclinarse o sujetarle la cabeza )
Utilizar higiene oral para limpiar baca y nariz
Controlar los factores ambientales que pueden provocar el vmito
(malos olores, ruido y estimulacin visual desagradable)
Limpiar y/o cambio de ropa despus del episodio del vomito para
eliminar el olor
Control de lquidos (ingresos y egresos)
Administrar antiemticos para el control del vomito segn
prescripcin mdica
INTERVENCION: Mantenimiento intestinal
ACTIVIDADES:
Realizar una valoracin
exhaustiva del dolor que incluya la localizacin,
caractersticas, aparicin/duracin, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del
dolor y factores desencadenantes.
Aplicar la escala de evaluacin del dolor, dependiendo del caso (E.V.A., Numrica,
Caritas).
Monitoreo reciente y verdico de las constantes vitales ( F.C. F.R. T.A. P.V.C. Sat O2)
Administracin de medicamentos segn prescripcin medica
ACTIVIDADES:
Valorar los movimientos intestinales, incluyendo frecuencia,
consistencia, forma, volumen y color
Auscultar los sonidos intestinales
Informar si existe disminucin o ausencia de los ruidos intestinales
Valorar el permetro abdominal
Realizar el registro en las notas de enfermera
ACTIVIDADES:
Verificar el cumplimiento del Ayuno
Corroborar que presente los resultados de laboratorios completos
Verificar que ha firmado el correspondiente consentimiento informado
Corroborar la disposicin de paquetes globulares
Interrogar sobre la presencia de alergias
Retirar prtesis, dentaduras postizas, lentes, anillos y ropa interior
Administrar el tratamiento farmacolgico de acuerdo a prescripcin mdica
Realizar tricotoma de le regin a intervenir segn prescripcin mdica
Realizar la preparacin del colon segn prescripcin mdica
Colocar vendas elsticas en miembros inferiores o calcetn antiembolia
Realizar el registro de resultados de laboratorio en la hoja de enfermera, as como
de procedimientos realizados y evolucin del paciente
CAMPO: ( 1) Fisiolgico bsico

CLASE: ( B ) Control de la eliminacin
INTERVENCION: Preparacin quirrgica
31

NIVEL:
TERCER
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA LA ATENCIN AL PACIENTE CON: ABDOMEN AGUDO POR
OCLUSIN INTESTINAL
ESPECIALIDAD:
GASTROCIRUGA
CLASE: 6 Termorregulacin
PATRON: 2 Nutricional y metablico
Hipertermia R/C aumento de la tasa metablica M/P

piel enrojecida , aumento de la temperatura corporal
por encima del lmite normal, taquicardia, taquipnea
y calor al tacto
RESULTADO
INDICADORES
DOMINIO: (II ) salud

fisiolgico
CLASE: ( I ) regulacin
metablica
Frecuencia del pulso

radial
Frecuencia
respiratoria
Temperatura
corporal aumentada
Cambios en la
coloracin cutnea
RESULTADO:
Termorregulacin
ESCALA DE MEDICION
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
5.No comprometido

CAMPO: ( 2 ) Fisiolgico complejo CLASE: ( M ) Termorregulacin
INTERVENCION: Tratamiento de la fiebre
ACTIVIDADES:
Temperatura corporal lo ms frecuentemente que sea oportuno
Valorar las prdidas insensibles
Establecer un monitoreo continuo de la temperatura
Comprobar la presin sangunea, pulso y frecuencia de la respiracin
Vigilar el estado de conciencia
Control de ingresos y egresos
Administrar bao tibio con esponja
Administrar lquidos intravenosos de acuerdo a indicacin medica
Aplicar bolsas de hielo cubiertas con toallas en las ingles y las axilas
Realizar el registro en la hoja de enfermera
32
PUNTUACION DIANA
Se har una primera


INTERVENCION: Administracin de medicamentos

ACTIVIDADES:
Desarrollar y utilizar un ambiente que mejore la seguridad y la eficacia en la administracin de medicamentos
Verificar la indicacin mdica para la administracin de medicamentos
Interrogar y observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos indicados
Prepara los medicamentos utilizando el equipo y tcnicas apropiadas para la modalidad de la administracin de los medicamentos
Observar la permeabilidad del acceso venoso antes de la administracin del medicamento segn la prescripcin mdica
Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administracin de los medicamentos
Instruir al paciente y a la familia acerca de las acciones y los efectos adversos esperados de la medicacin
Observar los efectos teraputicos de la medicacin del paciente
Registrar la administracin de los medicamentos y la capacidad de respuesta del paciente
33

NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
GASTROCIRUGA
DOMINIO: 9 Afrontamiento/tolerancia al estrs
CLASE: 2 Respuestas de afrontamiento
PATRON: 7 autopercepcin-auto concepto
Temor R/C origen innato (dolor) , separacin del
sistema de soporte en una situacin potencialmente
estresante
(hospitalizacin,
procedimientos
quirrgico) M/P informes de sentirse asustado,
aumento de la transpiracin, aumento del pulso,
aumento de la presin arteria y palidez
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA LA ATENCIN AL PACIENTE CON: ABDOMEN AGUDO

RESULTADO
DOMINIO: ( III ) Salud

psicosocial
CLASE: ( M ) Bienestar
psicolgico
RESULTADO:
Nivel de miedo
INDICADORES
Preocupacin por la
fuente de miedo
Aumento de la frecuencia
del pulso radial
Sudoracin
Piel plida
ESCALA DE MEDICION
1.Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5.Ninguno

CAMPO: ( 3 ) conductual complejo
CLASE: ( R ) ayuda para hacer frente a situaciones difciles
INTERVENCION: Apoyo emocional
ACTIVIDADES:
Comentar la experiencia emocional con el paciente
Tocar al paciente para proporcionarle apoyo
Ayudar al paciente a reconocer sentimientos de ansiedad, ira o tristeza
Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias
Proporcionar apoyo durante la negacin, ira, negociacin y aceptacin de las fases del sentimientos de pena
Favorecer la conversacin o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
34
PUNTUACION DIANA
Se har una primera


CAMPO: ( 4 ) seguridad
CLASE: ( V ) control de riesgo
INTERVENCION: Vigilancia
ACTIVIDADES:
Determinar los riegos de salud si procede
Preguntar al paciente por la percepcin de su estado de salud
Seleccionar los ndices adecuados del paciente para la vigilancia continua
Preguntar al paciente por sus signos , sntomas o problemas recientes
Interpretar los resultados de pruebas de diagnstico y de laboratorio
Comprobar el estado neurolgico
Controlar el estado emocional
Vigilar la oxigenacin y poner en marcha las medidas que promuevan una oxigenacin adecuada de los rganos vitales
Valorar peridicamente el estado de la piel en los pacientes de alto riesgo
Observar si hay signos y sntomas de desequilibrio de lquidos
CAMPO: ( 2) fisiolgico complejo
CLASE: ( M) termorregulacin
INTERVENCION: Enseanza: procedimiento/tratamiento

ACTIVIDADES:
Determinar las experiencias anteriores del paciente y el nivel de conocimientos relacionados con el tratamiento
Explicar el propsito del Tratamiento
Describir las actividades del tratamiento o procedimientos
Explicar tratamiento o procedimientos
Ensear al paciente como participar durante el procedimiento
Explicar la necesidad de ciertos equipos y sus funciones
Proporcionar informes de lo que oir, oler, ver o sentir durante el procedimiento o tratamiento
Informar al paciente sobr la forma en que puede ayudar en la recuperacin
Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes
35
BIBLIOGRAFIA:
ELABORO: Lic. Enf. Roxana Arontes Jimnez UMAE Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI
COMENTARIOS:
telfonos
Directo: 57261754
36

37

NIVEL:
ESPECIALIDAD:
TERCER
CIRUGA GENERAL
FR.CD)
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA PARA LA ATENCIN DEL ADULTO CON COLELITIASIS Y COLECISTITIS
RESULTADO
DOMINIO: 12 Confort
CLASE: 1 Confort fsico
PATRON: 6 Cognitivo-perceptivo
Dolor agudo R/C agente lesivo (clculos biliares)
M/P informe codificado, diaforesis, conducta
expresiva, mascara facial, observacin de
evidencias de dolor.
DOMINIO: (IV)
Conocimiento y
conducta de salud
INDICADORES
Reconoce
sntomas
asociados del
dolor
Refiere dolor
controlado
CLASE: (Q)Conducta de
salud
RESULTADO:
ESCALA DE MEDICIN
1 Nunca demostrado
2 Raramente demostrado
4 Frecuentemente
demostrado
PUNTUACIN DIANA
Se har una primera valoracin
previa a la intervencin de
enfermera
y una segunda
valoracin basada en lo obtenido
post intervencin de enfermera,
registrado en la seccin de respuesta
y evolucin de la hoja de registros
clnicos
Control del dolor

CAMPO: ( 1 ) Fisiolgico bsico
INTERVENCIN : Manejo del dolor
ACTIVIDADES:
Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas, aparicin7duracin, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y
factores desencadenantes.
Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueo, apetito, actividad, funcin cognoscitiva, humor).
Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
Proporcionar a la persona un alivio del dolor ptimo mediante analgsicos prescritos.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgsicos, correspondientes.
Ensear el uso de tcnicas no farmacolgicas antes, despus y, si fuera posible, durante las actividades dolorosas.
Verificar el nivel de molestia con el paciente, anotar los cambios en el registro clnico e informar a otros cuidadores que trabajen con el paciente.
Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a travs de una valoracin continua de la experiencia dolorosa.
Notificar al mdico si las medidas no tienen xito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias pasadas del dolor.
Utilizar un enfoque multidisciplinario para el manejo del dolor cuando corresponda.
38

NIVEL:
ESPECIALIDAD:
TERCER
CIRUGA GENERAL
(ED. FR.CD)
DOMINIO: 12 Confort
PATRON: 2 Nutricional-metablico
Nauseas
R/C
distencin
gstrica,
trastornos bioqumicos de enzimas, M/P
sensacin nauseosa, aumento de la
salivacin, sabor agrio en la boca.
Vomito S/A inflamacin visceral y
peritoneal M/P emesis
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA BIFOCAL PARA LA ATENCIN DEL ADULTO CON COLELITIASIS Y COLECISTITIS
RESULTADO
DOMINIO: ( IV ) Conocimiento y
conducta de salud
CLASE: (Q ) Conducta de salud
RESULTADO:
Control de nuseas y vomito
DOMINIO: (V) Salud percibida

CLASE: (V) Sintomatologa
RESULTADO:
Severidad de las nuseas y los
vmitos
INDICADORES
Reconoce el inicio
de nauseas
Informa de nauseas,
esfuerzos para
vomitar y vmitos
controlados
ESCALA DE MEDICIN
1 Nunca demostrado
2 Raramente
demostrado
4 Frecuentemente
demostrado
PUNTUACIN DIANA
enfermera
y una segunda
respuesta y evolucin de la hoja
de registros clnicos

CAMPO: ( 1) Fisiolgico Bsico
CLASE: ( E) Fomento de la comodidad fsica
INTERVENCIN : Manejo de las nauseas
ACTIVIDADES :
Realizar una valoracin completa de las nuseas, incluyendo la frecuencia, duracin, intensidad y factores desencadenantes, utilizando herramientas como diario de
autocuidado, escala visual anloga, escala descriptiva de Duke e ndice de Rhodes de nuseas y vmitos.
Identificar factores (medicacin y procedimientos) que pueden causar o contribuir a las nuseas.
Asegurarse de que se han administrado antiemticos eficaces para evitar las nuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de nauseas relacionadas con el
embarazo).
Controlar los factores ambientales que pueden evocar nauseas ( malos olores, ruido y estimulacin visual desagradable9
Reducir o eliminar los factores personales que desencadene o aumente las nuseas(ansiedad, miedo, fatiga y ausencia de conocimiento)
Utilizar una higiene bucal frecuente para fomentar la comodidad, a menos que esto estimule las nuseas.
39

NIVEL:
ESPECIALIDAD:
TERCER
CIRUGA GENERAL
FR.CD)
DOMINIO: 11 Seguridad-proteccin
CLASE: 1 Infeccin
PATRON: 1 Percepcin-manejo de la salud
Riesgo de infeccin R/C procedimientos invasivos
RESULTADO
DOMINIO: (IV)
Conocimiento y
conducta de salud
CLASE: (T) Control del
riesgo y seguridad
RESULTADO:
Control del Riesgo
INDICADORES
ESCALA DE MEDICIN
Reconoce
cambios en el
estado de salud
1 Nunca demostrado
2 Raramente
demostrado
4 Frecuentemente
demostrado
PUNTUACIN DIANA
Se har una primera valoracin previa a
la intervencin de enfermera y una
obtenido
post
intervencin
de
registros clnicos
CAMPO: ( 4 ) Seguridad
CLASE: ( V ) Control de riesgos
INTERVENCIN : Control de Infecciones
ACTIVIDADES:
Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidados de pacientes.
Poner en prctica las precauciones universales
Usar guantes segn lo exigen las normas de precaucin universal
Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano, si procede.
Afeitar y preparar la zona, como se indica en la preparacin para procedimientos invasivos y/o ciruga.
Cambiar los sitios de lnea IV perifrica y de lnea central y los vendajes de acuerdo con lo establecido por Center for Disease Control (CDC)
Asegurar una tcnica de cuidados de heridas adecuada.
Administrar terapia de antibiticos, si procede.
Instruir al paciente y la familia acerca de los signos y sntomas de infeccin y cuando debe informarse de ellos al cuidador.
40

NIVEL:
ESPECIALIDAD:
TERCER
CIRUGA GENERAL
(ED. FR.CD)
RESULTADO

PATRON: 7 Autopercepcin- auto concepto
Temor R/C
dolor, hospitalizacin y falta de
familiaridad con la experiencia o experiencias
ambientales M/P intranquilidad, inquietud, sequedad
bucal, aumento de la frecuencia cardiaca, aumento de
la traspiracin, palidez
INDICADORES
DOMINIO: (III)Salud
psicosocial
CLASE: (O)
Autocontrol
RESULTADO:
Autocontrol del
miedo
Utiliza tcnicas de
relajacin para
reducir el miedo
Controla la
respuesta al
miedo
ESCALA DE MEDICIN
1 Nunca demostrado
2 Raramente
demostrado
4 Frecuentemente
demostrado
PUNTUACIN DIANA
obtenido
post
intervencin
de
registros clnicos

CAMPO: ( 3 ) Conductual
CLASE : ( R ) Ayuda para hacer frente a situaciones difciles
INTERVENCIN : Apoyo emocional
INTERVENCIN: Asesoramiento
ACTIVIDADES:
ACTIVIDADES:
Comentar la experiencia emocional con el paciente.

Explorar con el paciente que ha desencadenado las emociones.
Tocar al paciente para proporcionarle apoyo, si el paciente lo permite.
Favorecer la conversacin o el llanto como medio de disminuir la respuesta
emocional
Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los
periodos de ms ansiedad
Remitir a servicios de asesoramiento, si es preciso.
41
Establecer una relacin teraputica basada en la confianza y el respeto

Demostrar simpata, calidez y autenticidad.
Disponer la intimidad para asegurar la confidencialidad.
Proporcionar informacin objetiva segn sea necesario y si procede.
Favorecer la expresin de sentimientos
Ayudar al paciente a identificar el problema o la situacin causante del
trastorno.
Practicar tcnicas de reflexin y clarificacin para facilitar la expresin de
preocupaciones.

NIVEL:
ESPECIALIDAD:
TERCER
CIRUGA GENERAL
(ED. FR.CD)
RESULTADO
DOMINIO 1 Promocin de la salud

CLASE: 2 Gestin de la salud
PATRON: 1 Percepcin-manejo de la salud
Gestin ineficaz de la propia salud R/C dficit de
conocimientos M/P verbaliza dificultades con los
tratamientos prescritos y fracaso al incluir el rgimen
de tratamiento en la vida diaria.
DOMINIO: (IV)
Conocimiento y
conducta de salud
CLASE: (Q)
Conducta de salud
RESULTADO:
Conducta de
Fomento de la
salud
INDICADORES
Realiza los
hbitos sanitarios
correctamente
Sigue una dieta

sana
Utiliza mtodos
eficaces de
control de peso
ESCALA DE MEDICIN
1 Nunca demostrado
2 Raramente
demostrado
4 Frecuentemente
demostrado
5 siempre demostrado
PUNTUACIN DIANA
obtenido
post
intervencin
de
registros clnicos

CLASE: ( S) Educacin de los pacientes
INTERVENCIN : Enseanza proceso de enfermedad
ACTIVIDADES:
Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad especfico.
Describir los signos y sntomas comunes de la enfermedad, si procede.
Explorar con el paciente lo que ya ha hecho para controlar los sntomas.
Proporcionar informacin al paciente acerca de la enfermedad, si procede.
Identificar cambios en el estado fsico del paciente.
Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
42
BIBLIOGRAFIA:
ELABORO:
Lic. Sara Jimnez Mariano, UMAE Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI
Lic. Leticia Luis Martnez , UMAE Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI
Lic. Martha Julia Gazca Granados, UMAE Hospital de Especialidades CMN La Raza
Enf. Fanny Rodrguez Snchez, UMAE Hospital de Especialidades CMN La Raza
FECHA DE ELABORACIN: Octubre 2012
COMENTARIOS:
telfonos
Directo: 57261754
43

44

NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
TODAS LAS
ESPECIALIDADES
QUIRURGICAS
( NANDA)
(ED. FR .CD)
DOMINIO: 12 CONFORT
CLASE: 1 CONFORT FISICO
PATRON: 6 cognitivo perceptual
Dolor agudo R/C agentes lesivos (fsicos intervencin
quirrgica), M/P conducta expresiva, mscara facial,
conducta defensiva, cambios en la frecuencia
cardiaca, informe verbal de dolor.
(349)
(P.E.S)
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA BIFOCAL PARA LA ATENCIN DEL PACIENTE CON DOLOR POSQUIRURGICO
RESULTADO
DOMINIO: ( V ) Salud
percibida
CLASE: ( V )
sintomatologa
INDICADORES
Dolor referido
Expresiones faciales
de dolor
ESCALA DE MEDICIN
1.
2.
3.
4.
5.
Grave
Sustancial
Moderado
Ligero
Ninguno
Irritabilidad
RESULTADO:
Nivel del dolor
Frecuencia del pulso

radial
Dolor visceral S/A procedimiento quirrgico M/P

expresin abatida, inquietud, gemidos, llanto e
informe verbal de dolor tipo clico, continuo e
irradiado.
45

2.Desviacin sustancial del rango
normal
normal
PUNTUACIN DIANA
Se har una primera

intervencin
de
enfermera
y una
segunda
valoracin
post intervencin de
en
la
seccin
de
clnicos
CAMPO: ( 1) Fisiolgico: bsico


CLASE: ( H ) Control de frmacos
INTERVENCION: Administracin de analgsicos
ACTIVIDADES:
Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin,
caractersticas, aparicin/duracin, frecuencia, calidad, intensidad o
severidad del dolor y factores desencadenantes.
Aplicar la escala de evaluacin del dolor, dependiendo del caso (E.V.A.,
Numrica, Caritas).
Propiciar un ambiente seguro y tranquilo en la medida de lo posible
Evitar la exposicin innecesaria a las corrientes de aire o frio
Determinar la frecuencia necesaria para la realizacin de una valoracin
de la comodidad del paciente y poner un plan de seguimiento.
Facilitar las medidas de higiene para propiciar la comodidad del paciente
Considerar las influencias culturales sobre la respuesta del dolor
Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de
vida ( sueo, actividad, apetito, humor, relaciones )
Monitoreo reciente y verdico de las constantes vitales ( F.C. F.R. T.A.
P.V.C. Sat O2)
Mantener acceso I.V. permeable, detectando a tiempo datos de flebitis
( Indicador Calidad: Vigilancia y control de venoclisis instaladas) de
acuerdo a indicacin mdica
Registrar todo frmaco administrado al paciente as como los efectos
obtenidos
Propiciar las visitas de familiares, seres queridos y grupos de apoyo que
contribuyan en el manejo del dolor, si procede
ACTIVIDADES:
Determinar la ubicacin, caractersticas, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al
paciente
Reportar oportunamente la presencia del dolor y las caractersticas que lo acompaan
(localizacin, intensidad, frecuencia, duracin, factores desencadenantes)
Informarse previamente sobre posibles alergias a medicamentos
Comprobar las prescripciones mdicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del
analgsico indicado.
Administracin oportuna y adecuada de la analgesia segn prescripcin mdica para cada
caso, aplicando los 7 correctos
Ayudar al paciente a tomar la medicacin
Toma y registro de signos vitales antes y despus de la administracin del medicamento
de acuerdo a indicacin mdica
Registrar la respuesta al analgsico y cualquier efecto adverso
46
BIBLIOGRAFIA:
Bulechek G, Butcher H, McCloskey J. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). 5 edicin. Ed. Elsevier Mosby. Espaa 2009Johnson M, Bulechek G, Butcher H,
McCloskey J, Maas M, Moorhead S, Swanson E. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2a Edicin. Ed. Elsevier Mosby , Espaa 2007
ELABORO:
Lic. Enf. Ma. Roxana Arontes Jimnez UMAE. Hospital de Especialidad Centro Mdico Nacional Siglo XXI
FECHA DE ELABORACIN: Diciembre 2012
COMENTARIOS:
telfonos
Directo: 57261754
47

48

NIVEL:
ESPECIALIDAD:
GASTROCIRUGA
TERCER
CIRUGIA DE COLON Y RECTO
FR.CD)
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA LA

ATENCIN DEL PACIENTE OSTOMIZADO (ILEOSTOMA Y COLOSTOMIA)
RESULTADO
Deterioro de la integridad cutnea R/C humedad,
cambios en el tesor, deterioro de la circulacin y
deterioro de deterioro de la sensibilidad M/P
destruccin de las capas de la piel, alteraciones de la
superficie de la piel
fisiolgica
CLASE: ( L ) integridad
tisular
RESULTADO:
Integridad tisular de
piel y membranas
mucosas
INDICADORES
Sensibilidad
Temperatura de la
piel
Lesiones cutneas
Eritema
ESCALA DE MEDICION
PUNTUACION DIANA
3. Moderadamente
comprometido
5. No comprometido
Se har una primera

1.
2.
3.
4.
5.
Grave
Sustancial
Moderado
Ligero
Ninguno

CAMPO: ( 2 ) Fisiolgico complejo CLASE: ( L ) Control de la piel/heridas
INTERVENCION : Cuidados de heridas
ACTIVIDADES:
Afeitar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario
Monitorizar las caractersticas de las lesiones cutneas, incluyendo drenaje, color, tamao y olor
Medir el lecho de la herida, si procede
Limpiar con solucin salina
Cuidar el sitio de salida del estoma
Aplicar un ungento adecuado a la piel/lesin si procede
Inspeccionar la herida o lesin cada vez que se realiza el cambio de dispositivos
Ensear al paciente y a la familia los procedimientos de cuidados de la lesin cutnea
Ensear al paciente los signos y sntomas de infeccin
Registrar las caractersticas de las lesiones cutneas y los procedimientos realizados
49

CAMPO: ( 2) Fisiolgico complejo
INTERVENCION : Cuidados de estoma

ACTIVIDADES:
Disponer del equipo y material para el cambio de bolsa del estoma
Cambiar o vaciar la bolsa del estoma
Vigilar posibles complicaciones postoperatorias, como la obstruccin intestinal, el leo paraltico, fisura de la anastomosis o la separacin de la mucosa cutnea
Irrigar el estoma, si procede
Instruir al paciente y/o cuidador para el cuidado del estoma
Instruir al paciente y/o cuidador para la presencia de posibles complicaciones (exantema, fugas, deshidratacin, infeccin)
Fomentar el autocuidado
Orientar al paciente acerca de la dieta adecuada y los cambios esperados en la eliminacin
Fomentar las visitas al paciente a grupos de apoyo
50

NIVEL:
ESPECIALIDAD:
GASTROCIRUGA
TERCER
FR.CD)

RESULTADO
DOMINIO: 11 seguridad/proteccin
CLASE: 2 lesin fsica
PATRON: 2 nutricin y metablico
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c
sustancias qumicas, humedad, medicamentos,
hidratacin, cambios en el tesor de la piel, deterioro
de la circulacin
DOMINIO: ( II ) Salud
fisiolgica
CLASE: ( L ) Integridad
tisular
RESULTADO:
Integridad tisular de
piel y membranas
mucosas
INDICADORES
Sensibilidad
Temperatura de la
piel
Lesiones cutneas
ESCALA DE MEDICION
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
5. No comprometido
1.Grave
2.Sustancial
3.Moderado
4.Ligero
5. Ninguno

fisiolgica
CLASE: ( L ) Integridad
tisular
Secrecin
serosanginolenta
del drenaje
RESULTADO:
Curacin de la herida:
por primera intensin
Edema perilesional
51
1.Ninguno
2.Escaso
3.Moderado
4.Sustancial
5.Extenso
PUNTUACION DIANA
enfermera
y una segunda
valoracin basada en lo
obtenido post intervencin de
seccin
de
respuesta
y
registros clnicos
.

INTERVENCION : Cuidados de estomas

CLASE: ( L ) Control de la piel / heridas
INTERVENCION : Vigilancia de la piel
ACTIVIDADES:
Disponer del equipo y material para el cambio de bolsa del estoma
Cambiar o vaciar la bolsa del estoma
Vigilar posibles complicaciones postoperatorias, como la obstruccin
intestinal, el leo paraltico, fisura de la anastomosis o la separacin
de la mucosa cutnea
Irrigar el estoma, si procede
Instruir al paciente y/o cuidador para el cuidado del estoma
Instruir al paciente y/o cuidador para la presencia de posibles
complicaciones (exantema, fugas, deshidratacin, infeccin)
Fomentar el autocuidado
Orientar al paciente acerca de la dieta adecuada y los cambios
esperados en la eliminacin
Fomentar las visitas al paciente a grupos de apoyo
ACTIVIDADES:
Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel
Observar su color, calor, textura, inflamacin, edema y ulceraciones de la piel
Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel
Realizar el registro de cambios en la piel.
52

NIVEL:
ESPECIALIDAD:
GASTROCIRUGA
TERCER
(ED. FR.CD)

RESULTADO
DOMINIO: 6 autopercepcin
CLASE: 3 imagen corporal
PATRON: autopercepcin auto concepto
Trastorno de la imagen corporal R/C ciruga y
enfermedad M/P conductas de reconocimiento del
propio cuerpo , sentimientos negativos sobre el
propio cuerpo (desesperanza e impotencia)
DOMINIO: ( III ) Salud

psicosocial
CLASE: (M) Bienestar
psicosocial
RESULTADO:
Imagen corporal
INDICADORES
Descripcin de la
parte
corporal
afectada
Actitud hacia tocar
la parte corporal
afectada
Actitud hacia la
utilizacin
de
estrategias
para
mejorar la funcin
corporal
Adaptacin
a
cambios
en
el
aspecto fsico
ESCALA DE MEDICION
1.Nunca positivo
2. Raramente positivo
3. A veces positivo
4. Frecuentemente positivo
5. Siempre positivo
PUNTUACION DIANA
enfermera
y una segunda
seccin
de
respuesta
y
registros clnicos
.

CLASE: ( R ) Ayuda para hacer frente a situaciones difciles
INTERVENCION: Aumentar el afrontamiento
INTERVENCION : Aumentar los sistemas de apoyo
ACTIVIDADES:
Valorar la aceptacin del paciente a los cambios de imagen corporal
Valorar el impacto de la situacin vital del paciente en los roles familiares
Valorar la comprensin del paciente del proceso de la enfermedad
Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y
pronstico
Evaluar la capacidad del paciente para la toma de decisiones
Fomentar el dominio gradual de la situacin
ACTIVIDADES:
Determinar el grado de apoyo familiar
Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso
Animar al paciente a participar en las actividades sociales y comunitarias
Derivar al servicio de trabajo social segn indicacin mdica
53

NIVEL:
ESPECIALIDAD:
GASTROCIRUGA
TERCER
(ED. FR.CD)
DOMINIO: 2 Nutricin
CLASE: 5 Hidratacin
Riesgo de dficit de volumen de lquidos R/C
alteraciones que afectan la absorcin de los liquido y
perdidas excesiva de lquidos a travs de vas
anormales (ileostoma)

RESULTADO
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
DOMINIO: (IV )
conocimiento y
conducta de la salud
CLASE: ( T ) control del
riego y seguridad
Reconoce los factores del

riesgo
Modifica el
estilo
de
vida para reducir el riesgo
Participa en la
Identificacin sistmica de
problemas relacionados con
la salud
Reconoce los cambios en el
estado de salud
1.Nunca positivo
2. Raramente positivo
3. A veces positivo
4. Frecuentemente positivo
5. Siempre positivo
RESULTADO:
Control del riesgo
DOMINIO:( II ) salud
CLASE: ( G) lquidos y
electrolitos
RESULTADO:
Hidratacin
54
PUNTUACION DIANA
Se har una primera
intervencin
de
enfermera y una segunda
obtenido
post
intervencin
de
registros clnicos

INTERVENCION: Monitorizacin de lquidos

CLASE: ( L ) Control de la piel / heridas
INTERVENCION : TERAPIA INTRAVENOSA
ACTIVIDADES:
Valorar la aceptacin del paciente a los cambios de imagen corporal
Valorar el impacto de la situacin vital del paciente en los roles
familiares
Valorar la comprensin del paciente del proceso de la enfermedad
Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico,
tratamiento y pronstico
Evaluar la capacidad del paciente para la toma de decisiones
Fomentar el dominio gradual de la situacin
BIBLIOGRAFIA:
ACTIVIDADES:
Determinar el grado de apoyo familiar
Derivar al servicio de trabajo social segn indicacin mdica
ELABORO:
Lic. Enf. Ma. Roxana Arontes Jimnez. UMAE Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional Siglo XXI
COMENTARIOS:
telfonos
Directo: 57261754
55

56

NIVEL:
ESPECIALIDAD:
CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO,
TERCER
MEDICINA INTERNA
FR.CD)

ATENCIN DEL PACIENTE CON TRAQUEOSTOMA
RESULTADO
PATRON: 4 Actividad/ejercicio
Limpieza ineficaz de las vas areas R/C mucosidad

excesiva, retencin de secreciones M/P excesiva
cantidad de esputo, tos, agitacin y ojos muy
abiertos.
fisiolgica
CLASE: ( E )
cardiopulmonar
INDICADORES
Frecuencia
respiratoria
Capacidad de
eliminar secreciones
RESULTADO:
Estado respiratorio:
permeabilidad de las
vas respiratorias
Acumulo de esputo
Ansiedad
57
ESCALA DE MEDICION
1.Desviacin grave del rango
normal
2. Desviacin sustancial del
rango normal
3. Deviacin moderada del
rango normal
4. Desviacin leve del rango
normal
5. Sin desviacin del rengo
normal
1.
2.
3.
4.
5.
Grave
Sustancial
Moderado
Ligero
Ninguno
PUNTUACION DIANA
enfermera
y una segunda
seccin
de
respuesta
y
registros clnicos
.

CLASE: ( K ) Control respiratorio
INTERVENCION : Aspiracin de las vas areas
ACTIVIDADES:
Auscultar los sonidos respiratorios
Determinar la necesidad de la aspiracin oral y/o traqueal
Informar al paciente sobre el procedimiento a realizar
Llevar en todo momento las precauciones universales(guantes, lente y cubre bocas)
Ensear al paciente a realizar varias respiraciones profundas antes de la aspiracin
Disponer de O2 suplementario y/o hiperoxigenar con oxgeno 100%
Utilizar equipo desechable estril para el procedimiento de aspiracin de secreciones
Disponer de mnima cantidad de aspiracin de pared necesaria para extraer las secreciones (80 a 100 mmhg para adultos)
Observar la saturacin de oxigeno del paciente, as como, el estado hemodinmico, antes, durante y despus del procedimiento
Limpiar la zona alrededor del estoma traqueal despus de terminar la aspiracin si procede
Detener la aspiracin y suministra oxgeno si el paciente experimenta bradicardia y/o desaturacin
Realizar el registro del procedimiento, incluyendo el tipo y cantidad de secreciones obtenidas
Ensear al paciente y/o familiar sobre la aspiracin de secreciones
CAMPO: ( 3) Conductual

INTERVENCION : Apoyo emocional
ACTIVIDADES:
Realizar afirmaciones enfticas o de apoyo
Tocar al paciente para proporcionarle apoyo
Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como ansiedad o ira.
Comentar las consecuencias de profundizar en el sentimiento de vergenza o culpa.
Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
Proporcionar apoyo durante la negacin, ira y aceptacin de las fases del sentimiento de pena.
Favorecer la conversacin o el llanto como medio para disminuir la respuesta emocional.
Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los perodos de ms ansiedad.
Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
No exigir demasiado del funcionamiento cognoscitivo cuando el paciente est enfermo o fatigado.
58
CAMPO: ( 2 ) fisiolgico complejo

CLASE: ( L ) Control de la piel/heridas

CLASE: ( S ) Educacin de los pacientes
INTERVENCIN: Cuidados de la estoma
INTERVENCION : Enseanza: procedimiento/tratamiento
ACTIVIDADES:
Vigilar el tejido circundante
Observar el estoma
Ayudar al paciente a practicar los autocuidados, si procede
Animar al paciente/cuidador a expresar los sentimientos e
inquietudes acerca del cambio de la imagen corporal
Explicar al paciente a planificar en el tiempo la rutina de los
cuidados.
Instruir al paciente para vigilar la presencia de posibles
complicaciones (exantema, fugas, deshidratacin e infeccin)
Proporcionar apoyo y asistencia mientras el paciente desarrolla la
tcnica para el cuidado del estoma/tejido circundante
Expresar confianza respecto a que el paciente pueda continuar
haciendo vida normal con el estoma.
ACTIVIDADES:
Determinar las experiencias anteriores del paciente y nivel de conocimientos
relacionados.
Explicar el propsito del procedimiento
Describir las actividades del procedimiento
Explicar el procedimiento
Ensear al paciente como cooperar /participar en el procedimiento
Explicar la necesidad de tener el equipo y material necesario para el procedimiento
Discutir la necesidad de medidas especiales durante el procedimiento
Proporcionar informacin acerca de la que oir, ver, gustar o sentir durante el
procedimiento.
Describir las actividades posteriores al procedimiento
Dar tiempo al paciente para que practique y se prepare para el procedimiento.
Ensear al paciente a utilizar tcnicas de resolucin de problemas dirigidas a
controlar aspectos especficos de la experiencia.
Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes.
Incluir al familiar7 ser querido, si es oportuno.
59

DIRECCIN DE PRESTACIONES MDICAS
UNIDAD DE ATENCIN MDICA
COORDINACIN DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA PARA LA ATENCIN DEL PACIENTE CON TRAQUEOSTOMA
CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO, MEDICINA

INTERNA Y GASTROCIRUGA
( NANDA)
(ED. FR .CD)

RESULTADO
DOMINIO: 5 Percepcin/ cognicin

CLASE: 5 Comunicacin
PATRON: 6 cognitivo-perceptivo
Deterioro de la comunicacin verbal R/C barrera fsica

(traqueostoma) M/P dificultad para formar palabras
(afona) verbalizar con dificultad y no poder hablar.
INDICADORES
DOMINIO: ( II )
Salud fisiolgica
Utiliza el lenguaje
hablado
CLASE: ( J )
Neurocognitiva
Utiliza el lenguaje no
verbal
RESULTADO:
Comunicacin
Reconoce los
mensajes recibidos
Intercambia mensajes
con los dems
60
ESCALA DE MEDICIN
PUNTUACIN DIANA
1. Gravemente comprometido
5. No comprometido
Se har una primera

intervencin
de
enfermera
y una
segunda
valoracin
post intervencin de
en
la
seccin
de
clnicos
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)

CLASE: ( Q) Potenciacin de la comunicacin
INTERVENCIN: Mejorar la comunicacin: dficit del habla

ACTIVIDADES:
Permitir al paciente oiga lenguaje hablado con frecuencia
Dar una orden con palabras simples y frases cortas
Escuchar con atencin
Abstenerse de gritarle al paciente con trastornos de comunicacin
Estar de pie frente al paciente al hablarle
Abstenerse de bajar la voz al final de una frase
Estar de pie delante del paciente al habla
Utilizar cartones o dibujos
Utilizar gestos con las manos
Instruir al paciente y la familia sobre el uso de dispositivos de ayuda del habla
Animar al paciente a que repita las palabras
Solicitar ayuda a la familia en la comprensin del lenguaje del paciente
Realizar terapias de lenguaje-habla prescritas, durante el contacto con el paciente
Reforzar la necesidad de seguimiento con un foniatra despus del alta
Ensear el habla esofgica
Utilizar un intrprete, si resultas necesario
CLASE: ( R ) ayuda para hacer frente a situaciones difciles
INTERVENCION: Aumentar los sistemas de apoyo
ACTIVIDADES:
Calcular la disposicin del sistema de apoyo
Determinar el apoyo familiar
Fomentar las relaciones con personas que tengan los mismos intereses y metas
Remitir a un grupo de ayuda, si se considera oportuno
Implicar a la familia/seres queridos/amigos en los cuidados y la planificacin
Explicar a los dems implicados la manera en que puedan ayudar
61
BIBLIOGRAFIA:
ELABORO:
Lic. Enf. Ma. Roxana Arontes Jimnez. UMAE Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional siglo XXI
COMENTARIOS:
telfonos
Directo: 57261754
62

63

NIVEL:
ESPECIALIDAD:
TERCER
ANGIOLOGA
(P. E.S)

PARA EL PACIENTE CON ANEURISMA DE LA ARTERIA AORTO ABDOMINAL
RESULTADO
ESCALA DE MEDICION

normal
Presin arterial
sistlica
rango normal
Llenado capilar
Frecuencia cardiaca 3. Desviacin moderada del
rango normal
Diuresis
normal
5. Sin desviacin del rango
normal
INTERVENCION: Prevencin de shock
Riesgo de Shock hipovolmico S/A aneurisma

aorto abdominal roto
INTERVENCION : Manejo de lquidos
INDICADORES
DOMINIO: ( II)
Salud Fisiolgico
CLASE: ( E )
Cardiopulmonar
RESULTADO:
Perfusin tisular:
celular
ACTIVIDADES:
Realizar un registro preciso de ingresos y egresos
Realizar sondaje vesical segn prescripcin
Vigilar estado de hidratacin
Monitorizar signos vitales
Administrar terapia intravenosa segn prescripcin
Determinar la disponibilidad de productos sanguneos para
transfusin.
PUNTUACION DIANA
enfermera
y una segunda
registros clnicos
ACTIVIDADES:
Canalizar y mantener una va intravenosa de calibre grande
Comprobar estado circulatorio: presin sangunea, color y temperatura de la piel,
frecuencia y ritmo cardiaco, calidad de los pulsos perifricos y llenado capilar
Observar si hay aprehensin, aumento de ansiedad y cambios en el estado mental
Vigilar dolor y circunferencia abdominal
Colocar al paciente en posicin supina con las piernas elevadas para aumentar la
precarga si procede.
Administrar paquetes globulares y/o plasma fresco congelado segn prescripcin
Administracin de O2 y/o ventilacin mecnica si procede.
64

CAMPO: (2 ) Fisiolgico: complejo
CLASE: ( J ) Cuidados preoperatorios
INTERVENCION: Coordinacin preoperatoria
INTERVENCION: Preparacin quirrgica
ACTIVIDADES:
Realizar una valoracin fsica completa
Revisar las ordenes mdicas
Obtener muestras sanguneas
Obtener el conocimiento para el tratamiento
ACTIVIDADES:
Determinar el nivel de ansiedad/ miedo del paciente respecto al procedimiento
quirrgico
Verificar que ha firmado el consentimiento para el tratamiento
Comprobar la disponibilidad de productos sanguneos
Comunicar las consideraciones de cuidados especiales (como ceguera, prdida
auditiva o minusvala) al personal de quirfano
Retirar alhajas, quitar esmalte de uas y maquillaje u horquillas del pelo si procede
Extraer dentaduras postizas, gafas y otras prtesis si procede.
Realizar afeitado quirrgico
Colocar vendaje de extremidades
65

NIVEL:
ESPECIALIDAD:
TERCER
ANGIOLOGA
DOMINIO: 12 Confort
CLASE 1: Confort fsico
PATRON: 6 Cognitivo perceptual
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA BIFOCAL

RESULTADO
Dolor agudo R/C Agentes lesivos (biolgicos

ruptura de aneurisma aorto abdominal) M/P
cambios en la presin arterial, cambios en la
frecuencia cardiaca, informe verbal de
dolor, conducta expresiva
(P. E.S)
DOMINIO: ( V )
Salud Percibida
CLASE: ( V)
Sintomatologa
RESULTADO:
Nivel del dolor
Dolor abdominal contino S/A aneurisma

aorto abdominal roto M/P expresin verbal
del dolor, hipotensin, polipnea, taquicardia,
piel fra.
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
Dolor referido
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
Frecuencia
respiratoria
Frecuencia
cardiaca
Presin arterial
1. Desviacin grave del rango normal

normal
normal
PUNTUACION DIANA
Se har una primera

intervencin
de
obtenido
post
intervencin
de
registros clnicos

CAMPO: ( 1) fisiolgico bsico
CLASE: ( F ) Fomento a la comodidad fsica
ACTIVIDADES:
Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la
localizacin, caractersticas, aparicin /duracin frecuencia,
calidad, intensidad o severidad del dolor y factores
desencadenantes.
Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el
dolor
Explorar con el paciente los factores que empeoran el dolor
ACTIVIDADES:
Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacolgica e interpersonal) que faciliten
el alivio del dolor
Utilizar un enfoque multidisciplinario para el manejo del dolor
66

NIVEL:
ESPECIALIDAD:
TERCER
ANGIOLOGA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) (ED. FR.CD)
PATRON: 10 Afrontamiento tolerancia al estrs
Temor R/C Origen innato (dolor abdominal), Separacin
del sistema de soporte en una situacin
potencialmente estresante
(hospitalizacin y
procedimientos hospitalarios) M/P Informe de sentirse
asustado, informe de intranquilidad, aumento del
pulso, aumento de la presin arterial.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

RESULTADO
DOMINIO: ( III)
Salud psicosocial
CLASE: ( M )
Bienestar psicolgico
RESULTADO:
Nivel de miedo
INDICADORES
Inquietud
Preocupacin por
sucesos vitales
Aumento de la
frecuencia del
pulso
Temor verbalizado
Aumento de la
presin sangunea
ESCALA DE MEDICION
1. Grave
2. sustancial
3.Moderado
4. Leve
5. Ninguno
PUNTUACION DIANA
enfermera
y una segunda
seccin
de
respuesta
y
registros clnicos

CAMPO: ( 3 ) conductual
INTERVENCION : Asesoramiento
ACTIVIDADES:
Realizar afirmaciones de apoyo
Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad o tristeza
Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad.
ACTIVIDADES:
Establecer una relacin teraputica basada en la confianza y el respeto
Proporcionar informacin objetiva segn sea necesario si procede
Favorecer la expresin de sentimientos
67

NIVEL:
ESPECIALIDAD:
TERCER
ANGIOLOGA
PATRON:10 Afrontamiento tolerancia al estrs
Ansiedad R/C Estrs, amenaza de muerte M/P
Nerviosismo, aprensin, temor, aumento del pulso,
aumento de la tensin arterial, preocupacin.

RESULTADO
DOMINIO: ( II )
Salud psicosocial
CLASE: ( M )
Bienestar psicosocial
RESULTADO:
Nivel de Ansiedad
INDICADORES
Irritable
Aumento de la
presin sangunea
Inquietud
Ansiedad
verbalizada
ESCALA DE MEDICION
1. Grave
2. sustancial
3.Moderado
4. Leve
5. Ninguno

CAMPO: ( 3 ) conductual
CLASE: ( T ) Fomento a la comodidad psicolgica
INTERVENCION :Disminucin de la ansiedad
ACTIVIDADES:
Utilizar un enfoque sereno que de seguridad
Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento
Permanecer con el paciente para promover seguridad y reducir el miedo
Proporcionar objetos que simbolicen seguridad
Mantener el equipo de tratamiento fuera de la vista
Animar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos
Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad
68
PUNTUACION DIANA
enfermera
y una segunda
seccin
de
respuesta
y
registros clnicos

NIVEL:
ESPECIALIDAD:
TERCER
ANGIOLOGA

RESULTADO
DOMINIO: 11 Seguridad / proteccin

PATRON: 2 Metablico- nutricional
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
Llenado capilar de
los dedos de los pies
Fuerza de pulso
pedio D/I
1. Desviacin grave del rango

normal
Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica R/C
normal
obstruccin vascular.
norma
normal
1. Grave
2. Sustancial
3.Moderado
Parestesia
4. Leve
Palidez
5. Ninguno
CLASE: ( N) Control de la perfusin tisular
DOMINIO: ( II )
Salud fisiolgica
CLASE: ( E )
Cardiopulmonar
RESULTADO:
Perfusin tisular:
perifrica
PUNTUACION DIANA
enfermera
y una segunda
seccin
de
respuesta
y
registros clnicos
INTERVENCION : Precauciones circulatorias
INTERVENCION : Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial
ACTIVIDADES:
Realizar exhaustiva valoracin de la circulacin perifrica
Abstenerse de aplicar presin en extremidad afectada
Mantener una hidratacin adecuada para evitar el aumento de la
viscosidad de la sangre
Evitar lesiones de la zona afectada
Observar las extremidades para ver si hay calos, enrojecimiento, dolor
o edema.
ACTIVIDADES:
Realizar una valoracin global de la circulacin perifrica
Evaluar pulsos perifricos
Proteger las extremidades de lesiones
Proporcionar calor segn sea conveniente
69
BIBLIOGRAFIA:
ELABORO:
Lic. Margarita Salgado Gomez. UMAE. Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional Siglo XXI
COMENTARIOS:
telfonos
Directo: 57261754
70

71

NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
MEDICINA INTERNA

PARA LA ATENCIN DEL PACIENTE CON VENTILACIN MECNICA
( NANDA)
(ED. FR .CD)
RESULTADO
DOMINIO: 4 Actividad/reposo
CLASE: 4 Respuesta cardiovascular/pulmonar
PATRON: Actividad/Ejercicio
Patrn respiratorio ineficaz, R/C la fatiga de los
msculos accesorios; M/P disnea, uso de los
msculos
accesorios,
movimientos
torcicos
alterados, disminucin en la presin inspiratoria,
taquipnea y ortopnea.
PROBLEMA DE COLABORACIN
(P. E.. S.)
Insuficiencia respiratoria, S/A disfuncin a la

progresin del modo ventilatorio; M/P: disociacin
toraco-abdominal, fatiga de los msculos de la
respiracin, disminucin de SaO2, taquicardia,
taquipnea
DOMINIO: ( 2 ) Salud
Fisiolgica
CLASE: ( E )
Cardiopulmonar
INDICADORES
Frecuencia
respiratoria
Saturacin de
oxgeno
RESULTADO:
Respuesta de la
ventilacin mecnica:
adulto
ESCALA DE MEDICION
1.
2.
3.
4.
5
Movimiento
asimtrico de la
pared torcica
Dificultad para
respirar con el
ventilador
72

normal
rango normal
rango normal
normal
normal
1.
2.
3.
4.
5.
Grave
Sustancial
Moderado
Leve
Ninguno
PUNTUACION DIANA
Se har una primera


CAMPO: ( 2 ) Fisiolgico Complejo
CLASE: ( K ) Control Respiratorio
INTERVENCION: Monitorizacin Respiratoria
ACTIVIDADES:
Tomar y anotar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones
Auscultacin de sonidos respiratorios, anotando reas de disminucin o ausencia de ventilacin
Verificar la lectura del ventilador mecnico, anotando los aumentos y disminuciones de presiones inspiratorias en volumen corriente
Valorar, registrar y referir si hay aumento de la intranquilidad, ansiedad o hiperventilaciones
Verificar y registrar saturacin de oxigeno

INTERVENCION: Manejo de la Ventilacin Mecnica: Invasiva

ACTIVIDADES:
Comprobar continuamente los parmetros del ventilador, incluida la temperatura y humificador del aire
Controlar, registrar y referir las actividades que aumenten el consumo de O2 (fiebre, convulsiones, dolor o actividades bsicas de enfermera)
Controlar, registrar y referir los factores que aumenten en trabajo respiratorio usuario/ventilador (peso, embarazo, ascitis)
Controlar, registrar y referir sntomas que aumenten el trabajo respiratorio (taquicardia, sedacin, analgesia)
INTERVENCION: Manejo de las Vas Areas Artificiales
ACTIVIDADES:
Mantener el globo de la cnula inflado
Verificar la marca de referencia del tubo endotraqueal, que se encuentre en la distancia ideal
Minimizar la traccin del tubo endotraqueal, a la movilizacin, durante la aspiracin y evitar desconexiones innecesarias
Valorar y registrar si hay descenso del volumen exhalado y aumento de la presin inspiratoria
Aspirar secreciones orofaringeas
Medidas que impidan la desintubacin accidental
Manejar traqueotoma limpia y seca
73

CLASE: K Control Respiratorio
INTERVENCION: Manejo de las Vas Areas
Actividades:
Colocar al paciente en posicin de semifowler 30
Administrar broncodilatadores
Administrar tratamiento con aerosol
Administrar la humificacin del 100% del aire inspirado/gas
Equilibrio de lquidos
74

NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
MEDICINA INTERNA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERA ( NANDA)

(ED. FR .CD)
DOMINIO: 3 Eliminacin e intercambio
CLASE: 4 Funcin respiratoria
PATRON: 4 Actividad/Ejercicio
Deterioro del intercambio de gases, R/C la
ventilacin/perfusin M/P gasometra anormal, pH
arterial anormal, coloracin anormal de la piel,
confusin, diaforesis, disnea, aleteo nasal, agitacin y
taquicardia.

RESULTADO
DOMINIO: (2 ) Salud
Fisiolgica
INDICADORES
Disnea
Deterioro
cognitivo
CLASE: ( E )
Cardiopulmonar
ESCALA DE MEDICION
1.
2.
3.
4.
5.
1.
Grave
Sustancial
Moderado
Leve
Ninguno
PUNTUACION DIANA
Se har una primera


normal
PaCO2
rango normal
(P. E.S)
3. Desviacin moderada del
pH arterial
Acidosis respiratoria S/A hipoventilacin
M/P:
rango normal
descenso del pH y aumento en la PaCO2
normal
5. Sin desviacin del rango
normal
CAMPO: ( 2 ) Fisiolgico: Complejo
INTERVENCION: Manejo cido-base: Acidosis respiratoria
ACTIVIDADES:
Valorara y registrar patrn respiratorio; ritmo respiratorio, ritmo cardiaco, uso de msculos accesorios, inquietud, disociacin toraco-abdominal
Mantener libres las vas areas: aspiracin de secreciones, fisioterapia pulmonar
Valorara y registrar funcionamiento gastrointestinal, para evitar la disminucin de movimientos diafragmticos
Valorar, registrar y referir el estado neurolgico estado de conciencia
Valorar y registrar el nivel de conciencia con la escala de medicin Glasgow

RESULTADO:
Estado Respiratorio:
Intercambio de gases
75

CLASE: ( G ) control de Electrolitos y Acido-Base
INTERVENCION: Monitorizacin cido-Base
ACTIVIDADES:
Prescripcin y toma de la muestra de sangre arterial

Valorar estado de pH arterial
Comprobar niveles de PaO2 y HCO3
Controlar los niveles alterados de la gasometra arterial
Administracin de insulina y potasio (Diabticos)
CAMPO: ( 2 ) Fisiolgico Completo
CLASE: ( N ) Control de la Perfusin Tisular

INTERVENCION: Cuidados cardiacos
ACTIVIDADES:
Valorar, registrar y referir datos de disminucin de la circulacin perifrica (pulso, edema, llenado capilar, color y temperatura de extremidades)
Tomar, registrar y reportar signos vitales
Monitorizacin cardiovascular: ritmo y frecuencia
Control de lquidos
CLASE: ( G ) Control de Electrolitos y Acido-Base

INTERVENCION: Manejo de Lquidos y Electrolitos
ACTIVIDADES:
Obtener muestras de sangre para anlisis de laboratorio (niveles de sodio y potasio)

Administrar diurticos prescritos
Administrar suplemento de electrolitos alterados (teniendo en cuenta la 3 meta internacional y la NOM-220-SSA1-2002)
Verificar eficacia de la medicacin
76

NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
MEDICINA INTERNA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA ( NANDA)

(ED. FR .CD)

RESULTADO
DOMINIO: 4 Actividad/Reposo
CLASE: 4 Respuesta Cardiovascular/pulmonar
PATRON: 4 Actividad/Ejercicio
DOMINIO: ( 2) Salud
Fisiolgica
Respuesta disfuncional al destete R/C antecedentes

de mltiples fracasos del destete M/P fatiga,
agitacin, ligero aumento de la frecuencia respiratoria
en comparacin con la frecuencia de referencia,
malestar al respirar, expresin de la sensacin de
necesidad creciente de oxgeno
(P. E.S)
Riesgo de estenosis laringea o traqueal
prolongacin de la intubacin
CLASE: ( E )
Cardiopulmonar
RESULTADO:
Respuesta del destete
de la ventilacin
mecnica: adulto
INDICADORES
Frecuencia
respiratoria
espontnea
Ritmo respiratorio
espontneo
Profundidad
respiratoria
espontnea
S/A la
Dificultad para
respirar por s mismo
77
ESCALA DE MEDICION
1.
2.
3.
4.
5.

normal
rango normal
rango normal
normal
normal
1.
2.
3.
4.
5.
Grave
Sustancial
Moderado
Leve
Ninguno
PUNTUACION DIANA
Se har una primera


CAMPO: ( 2) Fisiolgico: Complejo
CLASE: ( K) Control Respiratorio
INTERVENCION: Destete de la Ventilacin Mecnica
ACTIVIDADES:
Determinar la preparacin del paciente para el destete: hemodinmicamente estable, resolucin del trastorno primario, estado actual
Llevar registro estricto del balance de lquidos
Monitorizacin respiratoria: ritmo, frecuencia y profundidad
Monitorizar, registrar y referir si el paciente a tolerado la progresin del modo ventilatorio actual
CAMPO: (2 ) Fisiolgico Complejo

CLASE: (K ) Control Respiratorio
INTERVENCION: Manejo de la Ventilacin Mecnica: Invasiva
ACTIVIDADES:
Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador y realizar ajustes apropiados segn el estado del paciente y la tolerancia
Vigilar la eficiencia de la ventilacin mecnica sobre el estado fisiolgico y psicolgico
Iniciar destete con periodos de prueba, entre 20 a 30 minutos en respiracin espontnea asistida por respirador
Realizar progresin del modo ventilatorio a tolerancia
Documentar cambios y ajustes en la ventilacin
CLASE: ( S) Educacin de los Pacientes

INTERVENCION: Enseanza: Procedimiento/Tratamiento
ACTIVIDADES:
Orientar e informar al paciente sobre el procedimiento tratamiento a seguir

Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado
Explicar el propsito del procedimiento
Orientar y explicar el tratamiento y los procedimientos a seguir
Ensear al paciente como cooperar para el procedimiento y tratamiento a seguir
78

CLASE: ( J ) Cuidados Perioperatorios
INTERVENCION: Preparacin Quirrgica
ACTIVIDADES:
Verificar el consentimiento quirrgico (para traqueostoma)

Orientar al paciente y familiar sobre el procedimiento a realizar as como corroborar la informacin de parte del mdico
Toma de muestra de sangre para cruce de hemoderivados
Comprobar disponibilidad de transfusiones de sangre
Preparacin psicolgica al paciente y familiar para la traqueotoma
BIBLIOGRAFIA:
ELABORO:
Enf. Guadalupe Estrada Zaraza. Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional La Raza
COMENTARIOS:
telfonos
Directo: 57261754
79

80

COORDINACION DE UNIADADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
NEUROLOGA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA BIFOCAL PARA LA ATENCION DEL PACIENTE CON ENFERMERDAD VASCULAR
CEREBRAL
( NANDA)
(ED. FR .CD)
RESULTADO
DOMINIO: 4 Actividad / reposo
CLASE:4 Respuesta
cardiovascular/pulmonar
PATRON:4 Actividad ejercicio
Riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz,
R/C aneurisma cerebral, coagulopata,
embolismo, hipertensin arterial, terapia
trombolitica.
(P. E.S)
Riesgo de deterioro neurolgico S/A
trastornos de la circulacin cerebral.
DOMINIO: (II)Salud
fisiolgica
CLASE: (I)
Neurocognitiva
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
Presin arterial
media
1. Desviacin grave del rango norma

normal
normal
5. Sin desviacin sustancial del rango
normal
Deterioro
cognitivo
Nivel de
consciencia
Reflejos
neurolgicos
alterados
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
RESULTADO:
Perfusin tisular
cerebral
81
PUNTUACION DIANA

respuesta y evolucin de la hoja
de registros clnicos.
INTERVENCION: Mejora de la perfusin celular

CAMPO: ( 2) fisiolgico complejo
CLASE: ( I) Neurocognitivo
INTERVENCION: Monitorizacin neurolgica
ACTIVIDADES:
Administrar frmacos vasoactivos, segn prescripcin, para mantener
parmetros hemodinmico.
Administrar bloqueadores del canal del calcio, segn prescripcin
Administrar agentes que expandan el volumen intravascular
Consultar con el mdico para determinar la posicin ptima de la
cabecera (0,15 o 30 ) y controlar la respuesta del paciente a la
posicin de la cabeza.
Administrar medicamentos anticoagulantes, segn prescripcin
Vigilar el estado neurolgico
Vigilar estado respiratorio (frecuencia ritmo, y profundidad de las
respiraciones)
Control de lquidos
ACTIVIDADES:
Vigilar nivel de conciencia
Comprobar nivel de orientacin
Vigilar las tendencias en la Escala del Coma de Glasgow
Observar respuesta a los medicamentos
Comprobar estado respiratorio
Comprobar el reflejo tusgeno y de nusea
Observar la existencia de simetra facial.
Comprobar la respuesta a estmulos
Vigilar las caractersticas del habla
Vigilar los signos vitales
82

NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
NEUROLOGA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA LA ATENCION DEL PACIENTE CON ENFERMERDAD VASCULAR
CEREBRAL

RESULTADO
DOMINIO: 5 Percepcin /cognicin

CLASE: 5 Comunicacin
PATRON: 6 Cognitivo- perceptivo
Deterioro de la comunicacin verbal R/C disminucin de
la circulacin cerebral M/P dificultad para mantener el
patrn de comunicacin habitual, dificultad para usar las
expresiones corporales, facultad para usar las
expresiones faciales, verbalizacin inapropiada
DOMINIO: (II)Salud
fisiolgica
CLASE: (I)
Neurocognitiva
RESULTADO:
Comunicacin
INDICADORES
Utiliza lenguaje
hablado
Utiliza el lenguaje
no verbal
Dirige el mensaje
de forma
apropiada
Intercambia
mensajes con los
dems
ESCALA DE MEDICION
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
5. No comprometido
PUNTUACION DIANA

registros clnicos

CLASE: ( Q ) Potenciacin de la comunicacin
INTERVENCION : Mejora de la comunicacin: Dficit del habla
ACTIVIDADES:
Valorar el tipo/ grado de disfuncin
Solicitar la ayuda de la familia en la comprensin del lenguaje del paciente, si
procede
Utilizar palabras simples y frases cortas, si procede
Abstenerse de gritar al paciente con trastornos de comunicacin
ACTIVIDADES:
Estar de pie delante del paciente al hablar
Utilizar cartones con dibujos
Animar al paciente que repita las palabras sencillas
Pedir al paciente que cumpla con rdenes sencillas (p. ej., cierre los ojos.; seale
la puerta)
Animar a los visitantes a que sigan esforzndose por comunicarse con el paciente
83

NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
NEUROLOGA
CEREBRAL

INDICADORES
CLASE: 2 Actividad/ ejercicio.
PATRON: 4 Actividad - ejercicio
Deterior de la movilidad fsica R/C deterioro
neuromuscular (debilidad, parestesias, parlisis facial,
parlisis espstica) deterioro sensorioperceptivo M/P
limitacin para las actividades motoras groseras,
limitacin de la capacidad para las habilidades motoras
finas, movimientos descoordinados.
RESULTADO
DOMINIO: (I) Salud

funcional
CLASE: ( C )Movilidad
RESULTADO:
Movilidad
ESCALA DE MEDICION
RESULTADO:
Consecuencias de la
inmovilidad:
fisiolgicas
84
Se mueve con
facilidad
Realizacin del
traslado
Mantenimiento de
la posicin
corporal
Mantenimiento
del equilibrio
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
5. No comprometido
Fuerza muscular
Tono muscular
Movimiento
articular
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
PUNTUACION DIANA

registros clnicos
INTERVENCION : Cambios de posicin

CLASE: ( C ) Control de la inmovilidad
INTERVENCION : Cuidados al paciente encamado
ACTIVIDADES:
Valorar la capacidad funcional/ grado de deterioro, al inicio y de manera
sistmica.
Explicar al paciente que se va a cambiar de posicin
Animar al paciente a participar en los cambios de posicin, si procede
Vigilar el estado de oxigenacin antes y despus de un cambio de posicin
Colocar en posicin de alineacin corporal correcta
Poner apoyo en zonas edematosas
Fomentar la realizacin de ejercicios activos o pasivos con un margen de
movimiento, si resulta apropiado.
Minimizar el roce al cambiar de posicin al paciente.
*Utilizar un cabestrillo para el brazo cuando el paciente est en
bipedestacin, segn se indique.
Evaluar el uso/ necesidad de aparatos posturales o frulas durante la
parlisis espstica
CAMPO: ( 1 ) Fisiolgico Bsico CLASE: ( C) Control de la inmovilidad
INTERVENCION : Terapia de ejercicios: control muscular
ACTIVIDADES:
Evaluar las funciones sensoriales
Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo al paciente
Disponer de privacidad para el paciente durante el ejercicio
Ayudar a mantener la estabilidad del tronco y/o articulacin proximal
durante la actividad motora
Ayudar al paciente a colocarse en posiciones sedante si est indicado
Fomentar los objetivos con el paciente/familiares para aumentar la
participacin en las actividades/ejercicios y los cambios de postura
Animar al paciente a utilizar la extremidad no afectada durante los
movimientos y ejercicios para apoyar/mover el lado ms dbil.
ACTIVIDADES:
Colocar al paciente sobre una cama o colchn teraputico adecuado.
Evitar utilizar ropa de cama con texturas speras
Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas
Subir las barandillas, si procede
Colocar el interruptor de posicionamiento de la cama al alcance de la mano.
Cambio de posicin, al menos cada 2 horas, segn lo indique el estado de la piel
Vigilar el estado de la piel
Realizar ejercicios de margen de movimiento pasivos y activos.
Ayuda con las actividades de la vida diaria
Aplicar medidas profilcticas antiemblicas
Observar si se produce estreimiento
Controlar la funcin urinaria
Monitorizar el estado pulmonar.
CLASE: ( F ) Facilitacin de los autocuidados
INTERVENCION : Ayuda al autocuidado
ACTIVIDADES:
Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidados
Comprobar la capacidad del paciente para ejercer los autocuidados independientes
Proporcionar un ambiente teraputico garantizando una experiencia clida, relajante,
privada y personalizada.
Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los
autocuidados, si es posible.
Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la accin
dada.
85

NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
NEUROLOGA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA LA ATENCION DEL PACIENTE CON ENFERMERDAD VASCULAR CEREBRAL

FR.CD)

RESULTADO
DOMINIO: 5 Percepcin/ cognicin

CLASE:3 Sensacin / percepcin
PATRON: 6 Cognitivo - perceptivo
Trastorno de la percepcin sensorial (tctil) R/C
alteracin en la recepcin, transmisin e integracin
sensorial (dficit neurolgico) M/P cambios en las
respuestas usuales a los estmulos (perdida de la
sensacin, parestesias, hormigueo)
DOMINIO: (I)Salud
fisiolgica
CLASE: (L) Funcin
sensitiva
RESULTADO:
Funcin sensitiva:
cutnea
INDICADORES
Discriminacin
calor/ frio
Parestesias
Hormigueo
Prdida de la
sensacin
ESCALA DE MEDICION
1. Desviacin grave del rango norma
normal
normal
5. Sin desviacin sustancial del rango
normal
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
PUNTUACION DIANA

registros clnicos

CLASE: ( I ) Control neurolgico
INTERVENCION : Manejo de la sensibilidad perifrica alterada
ACTIVIDADES:
Valorar la conciencia sensorial (diferencia ente calor/fro, romo/agudo),
posicin de las partes/msculos corporales, sensibilidad articular.
Estimular el sentido del tacto (dar objetos para tocar y agarrar)
Animar al paciente a que utilice la parte corporal no afectada para
determinar la temperatura de la comida, lquidos, agua de bao, etc.
ACTIVIDADES:
Ensear al paciente /familia a vigilar la posicin de las partes corporales durante el
bao, al sentarse o cambiar de posicin
Ensear al paciente/familia a examinar la piel a diario para determinar si hay
alteraciones en la integridad de la misma.
Comprobar la capacidad de orinar y evacuar
86

NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
NEUROLOGA

(ED. FR.CD)
DOMINIO: 3 Eliminacin e intercambio
CLASE:1 Funcin urinaria
PATRON: 3 Eliminacin
Deterioro de la eliminacin urinaria R/C
deterioro sensitivo-motor M/P incontinencia.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA LA ATENCION DEL PACIENTE CON ENFERMERDAD VASCULAR CEREBRAL

RESULTADO
DOMINIO: (II) Salud
fisiolgica
CLASE: (F) Eliminacin
RESULTADO:
Eliminacin urinaria
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
Patrn de
eliminacin
Reconoce la
urgencia
5. No comprometido
Incontinencia
urinaria
Incontinencia
urinaria funcional
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
PUNTUACION DIANA
registros clnicos

CAMPO: ( 1 ) Fisiolgico: Bsico
CLASE: ( B) Control de la eliminacin
INTERVENCION :Cuidados de la incontinencia urinaria
INTERVENCION :Manejo de la eliminacin urinaria
ACTIVIDADES:
Identificar las causas de los mltiples factores que producen incontinencia
Proporcionar intimidad para la evacuacin
Explicar la etiologa del problema y el fundamento de las acciones
Proporcionar prendas protectoras
Limpieza de las zonas drmicas genitales a intervalos regulares
Ensear al paciente/familia a registrar la produccin y esquema urinario.
ACTIVIDADES:
Controlar peridicamente la eliminacin urinaria, incluyendo frecuencia, consistencia,
olor, volumen y color si procede
Identificar factores que contribuyen a episodios de incontinencia
87

NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
NEUROLOGA
CEREBRAL

DOMINIO:9 Afrontamiento/tolerancia del estrs
CLASE: 2 respuestas de afrontamiento
PATRON:10 Afrontamiento tolerancia al estrs
Ansiedad R/C cambio en el estado de salud, amenaza
para el estado de salud M/P agitacin, nerviosismo,
irritabilidad, angustia, tensin facial, aumento de la
sudoracin, trastornos del sueo

RESULTADO
DOMINIO: (III) Salud
psicosocial
CLASE: (M) Bienestar
psicosocial
RESULTADO:
Nivel de ansiedad
INDICADORES
Inquietud
Sudoracin
Trastornos del
sueo
Irritabilidad
Tensin facial.
ESCALA DE MEDICION
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
PUNTUACION DIANA
registros clnicos.

CLASE: ( R) Ayuda para hacer frente a situaciones difciles
CLASE: ( T) Fomento de la comodidad psicolgica
INTERVENCION : Disminucin de la ansiedad
ACTIVIDADES:
Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.

Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que han
de experimentar durante el procedimiento.
Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico y tratamiento.
Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
Administrar masajes en la espalda, si procede.
Crear un ambiente que facilite la confianza.
Animar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos.
Instruir al paciente sobre tcnicas de relajacin
ACTIVIDADES:
Comentar la experiencia emocional con el paciente.
Explorar con el paciente que ha desencadenado las emociones.
Tocar al paciente para proporcionarle apoyo.
Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
Favorecer la conversacin o el llanto como medio de disminuir la respuesta
emocional.
Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los
periodos de ms ansiedad.
Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa.
88

NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
NEUROLOGA
CEREBRAL

DOMINIO: 4 Actividad/ reposo
CLASE: 5 Autocuidado
PATRON: 4 Actividad- ejercicio
Dficit de autocuidado: alimentacin R/C deterioro
cognitivo, deterioro neuromuscular, deterioro de la
movilidad M/P incapacidad para llevar los alimentos
desde un recipiente a la boca, incapacidad para manejar
los utensilios, incapacidad para ingerir los alimentos
suficientes, incapacidad para coger la taza o el vaso.
INTERVENCION :Alimentacin

RESULTADO
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
DOMINIO: (I) Salud

funcional
CLASE: (D)
Autocuidados
RESULTADO:
Autocuidados : comer
Maneja utensilios
Se lleva comida a
la boca
Bebe de una taza
o un vaso
Deglute la comida
1 Gravemente
comprometido
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
5. No comprometido
PUNTUACION DIANA
registros clnicos.

INTERVENCION : Ayuda con los autocuidados de alimentacin
ACTIVIDADES:
Identificar la dieta prescrita
Identificar la presencia del reflejo de nauseas u de deglucin
Mantener en posicin recta con la cabeza del cuello flexionados ligeramente
hacia afuera durante la alimentacin
Colocar la comida en el lado no afectado
Evitar poner bebida o comida en la boca mientras esta masticando
Evitar distraer al paciente durante la deglucin
Realizar la alimentacin lentamente sin prisas
Comprobar que no queden restos de comida en la boca al final de esta.
ACTIVIDADES:
Controlar la capacidad de deglutir del paciente
Crear un ambiente agradable durante la hora de comida
Asegurar la posicin adecuada del paciente para facilitar la masticacin y la deglucin
Proporcionar ayuda fsica, si es necesario
Abrir los alimentos empaquetados
Colocar al paciente en una posicin cmoda
Controlar el peso del paciente
89

NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
NEUROLOGA
CEREBRAL

RESULTADO
Dficit de autocuidado: bao R/C deterioro cognitivo,

deterioro neuromuscular, deterioro de la movilidad M/P
incapacidad para lavarse el cuerpo, incapacidad para
regular el agua del bao
DOMINIO: (I)Salud
funcional
CLASE: (D)Auto
cuidados
RESULTADO:
Auto cuidados :
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
Se lava las manos

Se lava el pelo
Mantiene la
higiene bucal
Mantiene la higiene
corporal
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
5. No comprometido

CAMPO: ( 1 ) Fisiolgico Bsico
INTERVENCION :Ayuda con los auto cuidados: bao/higiene
ACTIVIDADES:
Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada
Proporcionar los objetos personales deseados
Proporcionar un ambiente teraputico que garantice una experiencia clida, relajante, privada y personalizada.
Facilitar que el paciente de cepille los dientes, si es el caso
Facilitar que el paciente se bae el mismo, si procede.
Controlar la integridad cutnea del paciente
Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los auto cuidados, si es posible.
90
PUNTUACION DIANA
registros clnicos.

NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
NEUROLOGA
CEREBRAL

Dficit de autocuidado: uso de inodoro R/C deterioro
cognitivo, deterioro neuromuscular, deterioro de la
movilidad M/P incapacidad para realizar la higiene
adecuada tras la evacuacin, incapacidad para llegar
hasta el inodoro, incapacidad para levantarse del
inodoro.

RESULTADO
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
DOMINIO: (I)Salud
funcional
CLASE: (D
Autocuidados)
RESULTADO:
Autocuidados : comer
Llega al servicio entre

la urgencia de orinar
Se coloca en el
inodoro
Se limpia despus de
orinar/ defecar
Se levanta del
inodoro
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
5. No comprometido

INTERVENCION : Ayuda con los autocuidados: aseo
ACTIVIDADES:
Considerar la cultura del paciente al fomentar las actividades de autocuidados
Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de autocuidados
Quitar la ropa esencial para permitir la eliminacin
Considerar la respuesta del paciente a la falta de intimidad
Disponer de intimidad durante la eliminacin
Facilitar la higiene de aseo despus de terminar con la eliminacin
Ensear al paciente/familiares las rutinas de aseo
Controlar la integridad cutnea del paciente.
91
PUNTUACION DIANA
registros clnicos

NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
NEUROLOGA
CEREBRAL

RESULTADO

Dficit de autocuidado: vestido r/c deterioro cognitivo,
deterioro neuromuscular, deterioro de la movilidad m/p
incapacidad para ponerse la ropa inferior, deterioro de la
capacidad para ponerse las prendas de vestir necesarias.
DOMINIO: (I ) Salud
Funcional
CLASE: (D)
Autocuidado
RESULTADO:
Autocuidados: vestir
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
Se pone la ropa en la
parte superior del
cuerpo
Se pone la ropa en la
parte inferior del
cuerpo
Se quita la ropa
Se abrocha la ropa
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
5. No comprometido

INTERVENCION : Ayuda con los autocuidados: vestir/ arreglo personal
ACTIVIDADES:
Considerar la edad del paciente al fomentar al fomentar las actividades de autocuidados
Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario
Facilitar el peinado del cabello del paciente, si es el caso
Facilitar que el paciente se afeite el mismo, si procede.
Ayudar con los cordones, botones y cremalleras, si es necesario
Reafirmar los esfuerzos por vestirse a s mismo.
92
PUNTUACION DIANA
registros clnicos

NIVEL:
ESPECIALIDAD:
TERCER
NEUROLOGA
DOMINIO: 12 Confort
PATRON: 6 Cognitivo- perceptivo
Dolor agudo R/C agente lesivo (biolgico), M/P
cambios de la presin arterial, conducta expresiva,
mascara facial, informe verbal de dolor.
(P. E.S)
Dolor contino S/A dao tisular en vaso sanguneo
cerebral M/P hipertensin arterial, taquicardia,
cefalea, el paciente refiere verbalmente el dolor
constante y progresivo.

CLASE: ( E ) Fomento a la comunidad fsica
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA BIFOCAL PARA LA ATENCION DEL PACIENTE CON ENFERMERDAD VASCULAR
CEREBRAL
RESULTADO
DOMINIO: ( V)
Sintomatologa
CLASE: ( U) Salud y
calidad de vida
RESULTADO:
Nivel de dolor

ESCALA DE MEDICION
INDICADORES
Dolor referido
Expresiones faciales
de dolor
Presin arterial
Frecuencia cardiaca
1.Grave
2.Sustancial
3.Moderado
4.Leve
5.Ninguno

normal
3.Desviacin moderada del rango
normal
4.Desviacin leve del rango normal
5.Sin desviacin del rango normal
CLASE: ( H ) Control de frmacos
ACTIVIDADES:
Manejo de la escala del dolor EVA
Registro de signos vitales.
Detectar factores de dolor
caractersticas, intensidad y factores desencadenantes.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgsicos
correspondientes
PUNTUACION DIANA
Se har una primera
intervencin de enfermera y
una segunda valoracin
ACTIVIDADES:
Determinar la ubicacin , caractersticas gravedad del dolor
Comprobar las ordenes mdicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del
analgsico
Administrar analgsicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia
Evaluar la eficacia del analgsico a intervalos regulares despus de cada
administracin.
Registrar la respuesta al analgsico y cualquier efecto adverso.
93

NIVEL:
ESPECIALIDAD:
TERCER
NEUROLOGA
(ED. FR.CD)
DOMINIO: 3 Eliminacin intercambio
CLASE: 2 Funcin gastrointestinal
PATRON: 3 Eliminacin
Riesgo de estreimiento R/C deterioro neurolgico
CEREBRAL
RESULTADO
DOMINIO: ( II )
Salud fisiolgica
CLASE: ( F )
Eliminacin
RESULTADO:
Eliminacin intestinal
INDICADORES
Control de
movimientos
intestinales
Facilidad de
eliminacin de las
heces
Heces blandas y
formadas
Estreimiento
ESCALA DE MEDICION
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
5. No comprometido
1.Grave
2.Sustancial
3.Moderado
4.Leve
5.Ninguno
CLASE: ( B ) control de la eliminacin
INTERVENCION : Manejo intestinal
ACTIVIDADES:
Auscultar los movimientos intestinales
Observar si hay signos y sntomas de estreimiento
Tomar nota de problemas intestinales, rutina intestinal y uso de laxantes con anterioridad
Poner en marcha un programa de entrenamiento intestinal, si resulta oportuno
Evaluar perfil de medicacin para determinar efectos secundarios gastrointestinales.
94
PUNTUACION DIANA
registros clnicos
BIBLIOGRAFIA:
ELABORO:
Lic. Enf. Margarita Salgado Gomez. UMAE Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional Siglo XXI
COMENTARIOS:
telfonos
Directo: 57261754
95

96

NIVEL:
ESPECIALIDAD:
TERCER
NEUROCIRUGA
( NANDA)
(ED. FR .CD)
CLASE: 4 Respuesta cardiovascular/pulmonar
PATRON: 4 Actividad ejercicio
Patrn respiratorio ineficaz R/C deterioro cognitivo,
M/P alteracin de la profundidad respiratoria,
bradipnea, disminucin de la ventilacin por minuto,
uso de los msculos accesorios
(P. E.S)

PARA LA ATENCION DEL PACIENTE CON E.V.C. HEMORRAGICO
RESULTADO
DOMINIO: ( II )
Salud Fisiolgica
CLASE: ( E )
Cardiopulmonar
RESULTADO:
Estado Respiratorio
Dificultad para mantener la ventilacin espontanea

S/A evento hemorrgico cerebral M/P deterioro del
estado de conciencia, alteracin en el patrn
respiratorio (respiraciones apneusicas,
CheyneStokes), uso de msculos accesorios.
CAMPO: ( 2) Fisiolgico Complejo
INDICADORES
Frecuencia
Respiratoria
Ritmo Respiratorio
Uso de los msculos

accesorios
Deterioro cognitivo
ESCALA DE MEDICION
PUNTUACION DIANA

normal
3.Desviacin moderada del rango
normal
Se har una primera

intervencin
de
obtenido
post
intervencin
de
registros clnicos
1.Grave
2.Sustancial
3.Moderado
4.Leve
5.Ninguno

CLASE: ( K) Control Respiratorio
CLASE: ( K )Control Respiratorio
INTERVENCION: Monitorizacin Respiratoria
INTERVENCION: Ayuda a la ventilacin
ACTIVIDADES:
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad de las respiraciones
Observar si hay fatiga muscular
Observar si se produce respiracin ruidosa, o ronquidos.
Controlar el esquema de respiracin: bradipnea, hiporventilacin,
respiracin apneusicas, Cheyne-Stokes, etc.
Instaurar tratamientos de terapia respiratoria segn prescripcin mdica
Toma de muestras sanguneas para determinacin de gases
ACTIVIDADES:
Mantener una va rea permeable
Auscultar ruidos respiratorios
Iniciar y mantener suplemento de oxigeno segn prescripcin
Controlar peridicamente el estado espiratorio y de oxigenacin
Evitar esfuerzos innecesarios
Colocar al paciente en semi- Fowler
Ayudar al mdico en la intubacin y el comienzo de la ventilacin mecnica.
97

CAMPO: ( 2 ) Fisiolgico Complejo CLASE: ( K) Control Respiratorio
INTERVENCION: Intubacin y estabilizacin de la va area
ACTIVIDADES:
Colaborar con el mdico para seleccionar el tamao del tubo endotraqueal
Inflar el globo del tubo endotraqueal
Fijar con tela adhesiva el tubo endotraqueal
Auscultar el trax despus de la intubacin
Verificar la colocacin del tubo con una radiografa de trax, asegurando la canulacin de la trquea 2 a4 cm por encima de la carina.
98

NIVEL:
ESPECIALIDAD:
TERCER
NEUROCIRUGA
( NANDA)
(ED. FR .CD)
DOMINIO: 12 Confort
PATRON:5 Sueo y reposo
Dolor agudo R/C agente lesivo (biolgico) M/P
cambios de la presin arterial, conducta expresiva,
mascara facial, informe verbal de dolor.
(P. E.S)
Dolor contino
S/A dao tisular por vaso
sanguneo roto en el cerebro M/P hipertensin
arterial, taquicardia, cefalea, el paciente refiere
verbalmente el dolor constante y progresivo.

RESULTADO
DOMINIO: ( V )
Sintomatologa
CLASE: ( U) Salud y
calidad de vida
RESULTADO:
Nivel de dolor
INDICADORES
Dolor referido
Expresiones
faciales de dolor
Presin arterial
Frecuencia
cardiaca
ESCALA DE MEDICION
PUNTUACION DIANA
1.Grave
2.Sustancial
3.Moderado
4.Leve
5.Ninguno
2.Desviacin sustancial del rango normal
3.Desviacin moderada del rango normal

CLASE: ( E ) Fomento a la comunidad fsica
Se har una primera

intervencin
de
obtenido
post
intervencin
de
registros clnicos
CLASE: (H) Control de frmacos
ACTIVIDADES:
Manejo de la escala del dolor EVA
Registro de signos vitales.
Detectar factores de dolor
caractersticas, intensidad y factores desencadenantes.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgsicos
correspondientes
Valorar dolor a travs de la escala EVA
ACTIVIDADES:
Determinar la ubicacin , caractersticas gravedad del dolor
Comprobar las ordenes mdicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia
del analgsico
Administrar analgsicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la
analgesia
Evaluar la eficacia del analgsico a intervalos regulares despus de cada
administracin.
Registrar la respuesta al analgsico y cualquier efecto adverso
99

NIVEL:
ESPECIALIDAD:
TERCER
NEUROCIRUGA
FR.CD)

RESULTADO
PATRON: 6 Cognitivo- perceptual
Riesgo de cadas r/c disminucin del estado mental,

deterioro de la movilidad fsica, enfermedad vascular.
DOMINIO: (IV )
Conocimiento y
conducta de la salud
CLASE: (T )
Control del riesgo y
seguridad
RESULTADO:
Conducta de
prevencin de cadas
INDICADORES
Colocacin
de
barreras
para
prevenir cadas
Inquietud
controlada
Uso
de
precauciones a la
hora de tomar
medicamentos que
aumenten el riesgo
de cadas
ESCALA DE MEDICION
1 Nunca demostrado
4 Frecuentemente demostrado

CAMPO: ( 4 ) Seguridad CLASE: ( V ) Control de riesgos
INTERVENCION: Prevencin de cadas.
ACTIVIDADES:
Identificar dficit cognitivos que puedan aumentar la posibilidad de cadas
Bloquear las ruedas de camas y dispositivos de transferencia del paciente
Utilizar barandales laterales de las camas
Utilizar colchones parcialmente llenos de agua para limitar la movilidad.
Instruir al paciente para que pida ayuda para moverse
100
PUNTUACION DIANA
seccin
de
respuesta
y
registros clnicos

NIVEL:
ESPECIALIDAD:
TERCER
NEUROCIRUGA
FR.CD)

RESULTADO
CLASE: 1 Infeccin
PATRON: 2 Nutricin - metablico
Riesgo de Infeccin R/C Procedimientos invasivos:

(instalacin de sondas, catter central, tubo
endotraqueal).
DOMINIO: (II )
Salud Fisiolgica
CLASE: ( L )
Integridad tisular
RESULTADO:
Integridad tisular:
piel y membranas
mucosas
INDICADORES
Temperatura de la
piel
Sensibilidad
Lesiones de la
membrana mucosa
Eritema
ESCALA DE MEDICION
PUNTUACION DIANA
2. Sustancialmente
comprometido
3.Moderadamente
comprometido
4.Levemente comprometido
5. No comprometido

CLASE: ( L) Control de la piel / heridas

seccin
de
respuesta
y
registros clnicos
INTERVENCION: Vigilancia de la piel
INTERVENCION: Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso
ACTIVIDADES:
Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje de la piel y
membrana mucosa
Vigilar el color de la piel
Valorar el estado del sitio de insercin si procede
ACTIVIDADES:
Mantener una tcnica asptica siempre que se manipule el catter
Cambiar los sistemas de acuerdo con protocolo del hospital
Observar si hay signos y sntomas asociados con infeccin local o sistmica (
enrojecimiento, sensibilidad, malestar, fiebre)
CLASE: (L) Control de la eliminacin
INTERVENCION: Cuidados del catter urinario

ACTIVIDADES:
Mantener el sistema de drenaje cerrado
Limpiar la zona drmica genital a intervalos regulares
Cambiar catter urinario de acuerdo a protocolo hospitalario
Colocar al paciente y el sistema de drenaje urinario en posicin debida para favorecer el drenaje urinario
Anotar las caractersticas del lquido drenado
101
CLASE: ( I ) Control neurolgico.

NIVEL:
ESPECIALIDAD:
TERCER
NEUROCIRUGA
(P. E.S)

RESULTADO
Alteracin de la perfusin tisular cerebral S/A

hemorragia cerebral M/P cambios pupilares,
confusin, disminucin del nivel de conciencia,
aumento de la presin arterial, rigidez de nunca.
DOMINIO: (II )
Salud Fisiolgica
CLASE: ( J)
Neurocognitiva
RESULTADO:
Estado Neurolgico
INDICADORES
Conciencia
Patrn respiratorio
Presin sangunea
Tamao pupilar
ESCALA DE MEDICION
PUNTUACION DIANA
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
5. No comprometido


seccin
de
respuesta
y
registros clnicos
INTERVENCION : Mejora de la perfusin cerebral
INTERVENCION: Monitorizacin Neurolgica
ACTIVIDADES:
Consultar al mdico para determinar los parmetros
hemodinmicos y mantener dichos parmetros dentro del
margen debido.
Administrar frmacos vasoactivos, segn `prescripcin.
Consultar con el mdico para determinar la posicin ptima de
la cabecera de la cama (0,15 o 30) y controlar la respuesta del
paciente a la posicin de la cabeza.
Administrar frmacos bloqueadores del canal del calcio segn
prescripcin
Administrar frmacos analgsicos si procede
Vigilar estado neurolgico
Calcular y monitorizar la presin de perfusin cerebral
Vigilar estado respiratorio
Controlar la presin arterial media.
ACTIVIDADES:
Comprobar el tamao, forma, simetra y capacidad de reaccin de las pupilas
Vigilar el nivel de conciencia
Vigilar las tendencias en la Escala del Coma de Glasgow
Comprobar estado respiratorio: niveles de gases en sangre arterial, pulsioximetra,
profundidad, forma, frecuencia y esfuerzo.
Observar la existencia de quejas por jaquecas
Observar si hay movimiento pronador
Evitar actividades que aumenten la presin intracraneal
102

NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
NEUROCIRUGA

CLASE: 6 Termorregulacin
PATRON: 2 Nutricional metablico
Hipertermia R/C Enfermedad (EVC Hemorrgico)
M/P Aumento de la temperatura corporal por
encima de limite normal, taquicardia, calor al
tacto.
RESULTADO
INDICADORES
DOMINIO: ( II)
Salud fisiolgica
CLASE: ( I ) Regulacin
metablica
RESULTADO:
Termorregulacin
Frecuencia cardiaca
apical
Frecuencia
respiratoria
(P. E.S)
Fiebre S/A ruptura de vaso sanguneo cerebral
M/P taquicardia, piel caliente, aumento de la
frecuencia respiratoria, somnolencia.
Temperatura
cutnea aumentada
Somnolencia
ESCALA DE MEDICION
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
5. No comprometido
1.Grave
2.Sustancial
3.Moderado
4.Leve
5.Ninguno

CLASE: ( M ) Termorregulacin
INTERVENCION: Tratamiento de la Fiebre

ACTIVIDADES:
Tomar la temperatura lo ms frecuente
Vigilar por si hubiera prdida imperceptible de lquidos
Observar el color de la piel y la temperatura
Vigilar por si hubiere descenso del nivel de conciencia
Administrar medicacin antipirtica si procede
Administrar un bao tibio si procede
103
PUNTUACION DIANA
Se
har
una
primera
una segunda valoracin

COORDINACION DE UNIADADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
NIVEL:
ESPECIALIDAD:
TERCER
NEUROCIRUGA
(ED. FR.CD)
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA LA ATENCION DEL PACIENTE CON EVC HEMORRAGICO
RESULTADO
CLASE: 2 Actividad/ ejercicio.
PATRON: 4 Actividad - ejercicio
Deterior de la movilidad en cama R/C deterioro
cognitivo, medicamentos sedantes, deterioro
neuromuscular M/P deterioro de la habilidad
para cambiar de posicin sobre uno u otro
costado, deterioro de la capacidad para cambiar
de posicin por s mismo en la cama.
DOMINIO: (I)Salud
funcional
CLASE: (C)Movilidad
RESULTADO:
Movilidad
RESULTADO:
Posicin corporal:
auto iniciada
INDICADORES
Se mueve con
facilidad
Mantenimiento de
la posicin
corporal
De un costado a
otro costado
De acostado a
sentado
104
ESCALA DE MEDICION
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
5. No comprometido
PUNTUACION DIANA

registros clnicos

INTERVENCION : Cambios de posicin
INTERVENCION : Cuidados al paciente encamado
Actividades:
Actividades:
Valorar el grado de deterioro, al inicio y de manera sistmica.

Explicar al paciente que se va a cambiar de posicin
Animar al paciente a participar en los cambios de posicin, si
procede
Vigilar el estado de oxigenacin antes y despus de un cambio
de posicin
Colocar en posicin de alineacin corporal correcta
Poner apoyo en zonas edematosas
Minimizar el roce al cambiar de posicin al paciente.
Colocar al paciente sobre una cama o colchn teraputico adecuado.

Evitar utilizar ropa de cama con texturas speras
Subir las barandillas.
Cambio de posicin, al menos cada 2 horas, segn lo indique el estado de la piel
Realizar ejercicios de margen de movimiento pasivos y activos.
Ayuda con las actividades de la vida diaria
Controlar la funcin urinaria
Monitorizar el estado pulmonar.
BIBLIOGRAFIA:
ELABORO:
Lic. Enf. Margarita Salgado Gomez. UMAE Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional siglo XXI
105
COMENTARIOS:
telfonos
Directo: 57261754
106

107

NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
OFTALMOLOGIA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA BIFOCAL PARA LA ATENCIN DEL PACIENTE CON DESPRENDIMIENTO DE
RETINA
( NANDA)
(ED. FR .CD)
DOMINIO: 5 Percepcin/cognicin
CLASE 3: Sensacin/percepcin
PATRON: 6 Cognitivo - perceptual
Trastorno de la percepcin sensorial visual R/C
Alteracin de la recepcin sensorial M/P cambios en
la agudeza sensorial (visual), cambio en las
respuestas usuales a los estmulos.
(P. E.S)
Alteracin en la visin S/A desprendimiento de

retina M/P disminucin de la agudeza visual, visin
borrosa,
fotopsias
(destellos
luminosos),
miodesopsias (manchas flotantes)
RESULTADO
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
PUNTUACION DIANA
DOMINIO: (II )
Salud fisiolgica
CLASE: ( Y )
Funcin sensitiva
RESULTADO:
Funcin sensitiva:
visin
Agudeza visual
derecha/izquierda

normal
rango normal
3. Desviacin moderada del
rango norma
normal
5. Sin desviacin grave del rango
normal
Se har una primera

Manchas flotantes
Destellos de luz
Visin borrosa
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
108

CAMPO: ( 1 ) fisiolgico: bsico
CAMPO: ( 1) Fisiolgico: bsico CLASE: (F ) Facilitacin de los autocuidados
INTERVENCION: Cuidados de los ojos
INTERVENCION: Cuidados del paciente encamado
ACTIVIDADES:
Informar al paciente que no se toque los ojos
Observar reflejo corneal
Tapar los ojos con parches, si procede
Aplicar gotas lubricantes, si procede
Aplicar frmacos oftlmicos de acuerdo a prescripcin mdica
ACTIVIDADES:
Colocar al paciente en una alineacin corporal adecuado
Subir los barandales
Colocar el interruptor al alcance de la mano
Ayudar con las medidas de higiene
Ayudar con las actividades de la vida diaria
Control de la funcin urinaria.
109

NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
OFTALMOLOGIA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA LA ATENCIN DEL PACIENTE CON DESPRENDIMIENTO DE RETINA.

(ED. FR.CD)
DOMINIO: 11 Seguridad /proteccin
CLASE 2: Lesin fsica.
PATRON: 6 Cognitivo - perceptual
Riesgo de cada R/C enfermedad
aguda
(desprendimiento de retina), dificultad visual.
RESULTADO
INDICADORES
DOMINIO: ( IV)
Conocimiento y conducta
de salud
CLASE: ( T)
Control del riesgo y
seguridad
RESULTADO:
Conducta de prevencin de
cadas
Uso de barandales
para agarrarse
Uso correcto de
dispositivos de
ayuda
Uso de gafas
Uso de medidas de
traslado seguro
RESULTADO:
Control del riesgo:
deterioro visual
Supervisa los
sntomas de
enfermedad visual
Utiliza dispositivos
para proteger los
ojos
Realiza exmenes
oculares
Interrumpe la
actividad por
tensin ocular
110
ESCALA DE MEDICION
1. Nunca demostrado
2. Raramente demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre demostrado
PUNTUACION DIANA

seccin
de
respuesta
y
registros clnicos.

CAMPO: ( 4 ) seguridad
INTERVENCION : Prevencin de cadas

ACTIVIDADES:
Identificar conductas y factores que afectan el riesgo de cadas
Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer
esfuerzos
Utilizar barandales laterales de longitud y altura adecuadas para
evitar cadas de la cama
Proporcionar dispositivos de ayuda
Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda
Responder a la llamada inmediatamente
Ayuda en el aseo a intervalos frecuentes y programados
BIBLIOGRAFIA:
ACTIVIDADES:
Evitar la presencia de objetos desordenados en la superficie del suelo
Disponer de iluminacin adecuada
Disponer de barandales y pasamanos visibles
Ayudar a la familia a identificar los peligros del hogar y a modificarlos
Colocar seales que alerten al personal de que el paciente tiene riesgo de cadas
ELABORO:
Lic. Enf. Margarita Salgado Gomez. UMAE Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional Siglo XXI
COMENTARIOS:
telfonos
Directo: 57261754
111

112

NIVEL:
ESPECIALIDAD:
Tercer
TODAS LAS ESPECIALIDADES
(P.E.S.)
Riesgo de reaccin alrgica S/A

transfusin de hemoderivados (sangre
total, concentrado eritrocitario, plasma
fresco o congelado, concentrados
plaquetarios, crioprecipitados, etc.)

PARA LA ATENCION DEL PACIENTE CON TERAPIA TRANSFUSIONAL
RESULTADO
DOMINIO: ( IV )
Conocimiento y conducta de
salud
CLASE: ( T) Control del
riesgo y seguridad
INDICADORES
Reconoce los signos y

sntomas que indican
riesgos
Identifica los posibles
riesgos para la salud
Coteja los riesgos
percibidos
ESCALA DE MEDICION
1 Nunca demostrado
4 Frecuentemente
demostrado
PUNTUACION DIANA
enfermera
y
una
segunda
registros clnicos.
RESULTADO:
Deteccin del riesgo
CAMPO: ( 2) Fisiolgico Complejo
INTERVENCION: Administracin de productos sanguneos
ACTIVIDADES:
ACTIVIDADES:
Verificar las indicaciones mdicas
Abstenerse de administrar medicamentos o lquidos por I.V. que no sea la
solucin salina isotnica, en la va de administracin de sangre o producto
Obtener la historia de trasfusin del paciente
sanguneo
Obtener o comprobar el consentimiento informado del paciente
Abstenerse
de realizar transfusin de productos extrados de refrigeracin
Verificar el nombre del paciente, el equipo de trasfusin a utilizar, el tipo
controlada
durante ms de 4 horas
Rh, el nmero de unidad, nombre de donador, fecha de caducidad y
Cambiar el filtro y equipo de administracin en cada hemotransfusin
registrar de acuerdo a la NOM-003-SSA2-1993, Para la disposicin de
sangre humana y sus componentes con fines teraputicos y verificando
Administrar solucin salina al acceso venoso cuando la transfusin haya
los 7 correctos
terminado
Explicar al paciente los signos y sntomas de las reacciones a una
Registrar la duracin, volumen y datos de hemoderivados a trasfundir en la
transfusin (vrtigo, falta de aliento, picazn, falta de aliento)
Hoja de registros clnicos (sello) Como se refiere en la NOM-168-SSA1-1998,
Del expediente clnico
Vigilar el sitio de puncin I.V para ver si hay signos de infiltracin, flebitis e
infiltracin local
Detener la transfusin si se producen reacciones sanguneas y mantener las
venas despejadas con solucin salina
Monitorizacin de signos vitales al inicio, durante y posterior a la
transfusin
Aplicar adecuadamente tcnica de lavado de manos Tomando los 5
momentos y la META INTERNACIONAL NO. 5 Reducir el riesgo de
Vigilar y regular el ritmo del flujo durante la transfusin
infecciones asociadas con la atencin mdica
En caso de reaccin sangunea notificarlo inmediatamente
Llevar a la prctica las precauciones universales
113
ACTIVIDADES:

CAMPO: ( 4) Seguridad
INTERVENCION: Vigilancia
INTERVENCION: Identificacin de riesgos
ACTIVIDADES:
Determinar los riesgos de salud del paciente sobre hemotransfusin,

si procede
Preguntar al paciente por sus signos, sntomas o problemas recientes,
si procede
Establecer la frecuencia de recogida e interpretacin de los datos,
segn lo indique el estado de salud del paciente
Comprobar estado neurolgico
Vigilar signos vitales, si procede
Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las
mejoras y deterioros en la condicin del paciente
Consultar con el mdico cuando los datos del paciente indiquen una
necesidad de cambio de terapia mdica sobre la terapia de
hemotransfusin
Establecer la prioridad de las acciones en funcin del estado del
paciente
Analizar las indicaciones mdicas junto con el estado del paciente para
garantizar la seguridad del mismo
CAMPO: ( 4 ) Seguridad
Instaurar una valoracin sistemtica de riesgos mediante instrumentos fiables y

validos
Revisar el historial mdico y los documentos del pasado para determinar las
evidencias de los diagnsticos mdicos y de cuidados actuales o anteriores sobre
terapia de hemotransfusin
Determinar el cumplimiento con los tratamientos mdicos y de cuidados
Utilizar acuerdos con el paciente, si procede
Realizar anotaciones en la Hoja de registros de enfermera. Como se refiere en la
NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clnico
INTERVENCION: Manejo de la alergia

ACTIVIDADES:
Identificar las alergias conocidas ( medicamentos, alimentos, etc.,) y la reaccin habitual
Notificar a los cuidadores y a los suministradores de asistencia sanitaria las alergias conocidas
Registrar todas las alergias en los registros clnicos, de acuerdo con el protocolo de la institucin, Hoja de registros clnicos y tratamientos de enfermera. Como se
refiere en la NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clnico
Colocar pulsera de identificacin al paciente de acuerdo al color que pertenece a paciente con alergias
Observar si el paciente, despus de la exposicin a agentes que se conoce que le causan respuestas alrgicas, presenta signos de enrojecimiento generalizado,
angioderma, urticaria, tos paroxstica, ansiedad aguda, disnea, sibilancias, ortopnea, vmitos, cianosis o shock
Mantener al paciente en observacin durante 30 minutos despus de la administracin de un agente conocido capaz de inducir una respuesta alrgica
Indicar al paciente a que lleve puesta la pulsera de alerta mdica
Observar si hay recurrencia de anafilaxis dentro de las 24 horas
Suministrar medicamentos para reducir o minimizar una respuesta alrgica, segn indicacin mdica
114

NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
TODAS LAS
ESPECIALIDADES
(P.E.S.)

RESULTADO
Reaccin hemoltica aguda S/A

incompatibilidad
ABO
por
hemotransfusin M/P
disnea,
hipotensin arterial, hipertermia,
urticaria, dolor torcico, nauseas
INDICADORES
DOMINIO: ( II ) Salud
fisiolgica
CLASE: ( H) Respuesta
inmune
Disnea
Presin arterial
disminuida
Fiebre
Erupcin
Dolor torcico
Nuseas
ESCALA DE MEDICION
1
2
3
4
5
Grave
Sustancial
Moderado
Leve
Ninguno
PUNTUACION DIANA
Se har una primera valoracin previa
a la intervencin de enfermera y una
registros clnicos.
RESULTADO:
Reaccin transfusional
sangunea
CLASE: ( K) Control respiratorio
INTERVENCIN: Oxigenoterapia
INTERVENCIN: Manejo de las vas areas
ACTIVIDADES:
ACTIVIDADES:
Mantener la permeabilidad de las vas areas
Abrir la va area, mediante la tcnica de la elevacin de la barbilla o empuje
Administrar oxgeno suplementario segn indicacin mdica, si procede
de mandbula, si procede
Observar el flujo de litro de oxgeno
Colocar al paciente en la posicin que permita que el potencial de ventilacin
Comprobar la posicin del dispositivo de aporte de oxgeno
sea el mximo posible
Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de
Fomentar una respiracin lenta y profunda
oxgeno abierto
Colocar al paciente en una posicin que alivie la disnea
Comprobar peridicamente del dispositivo de aporte de oxgeno para
asegurar que se administra la concentracin prescrita
Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de la
terapia de oxgeno
Aplicar adecuadamente tcnica de lavado de manos, llevando a cabo los 5
115

INTERVENCION: Regulacin de la temperatura

Actividades:
CLASE: ( M 9 Termorregulacin
INTERVENCION: Tratamiento de la fiebre

Actividades:
Comprobar la temperatura al menos cada hora, o de acuerdo a las

necesidades del paciente, si procede
Controlar la presin sangunea, el pulso y la respiracin
Observar el color y la temperatura de la piel
Observar y registrar s hay signos y sntomas de hipertermia e hipotermia
Favorecer una ingesta nutricional y de lquidos adecuada
Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente
Suspender la transfusin y avisar inmediatamente al mdico
Realizar anotaciones en la Hoja de registros de enfermera Como se
Observar por si hubiera prdida imperceptible de lquidos

Observar el color de la piel y la temperatura
Comprobar la presin sangunea, el pulso y la respiracin
Verificar por si hubiera descenso en los niveles de conciencia
Controlar ingresos y egresos
Administrar medicacin antipirtica, si procede
Administrar lquidos intravenoso segn indicacin mdica
Control trmico por medios fsicos
Controlar la temperatura de manera continua para evitar hipotermias inducidas
por el tratamiento
CAMPO: ( 1) Fisiolgico: Bsico

INTERVENCION: Manejo de las nuseas

CLASE: ( L) Control de la piel/heridas
ACTIVIDADES:
ACTIVIDADES:
Fomentar la observacin de la propia experiencia de las nuseas

Identificar factores (medicacin y procedimientos) que pueden contribuir
a las nuseas
Reducir o eliminar los factores personales que desencadenen o aumenten
las nuseas (ansiedad, miedo, fatiga y ausencia de conocimiento)
Identificar estrategias exitosas en el alivio de las nuseas
Fomentar el descanso y el sueo adecuados para facilitar el alivio de las
nuseas
a las nuseas
116
Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las

membranas mucosas
Observar su color, calor, pulsos, textura y s hay inflamacin, edema y
ulceraciones en las extremidades
Observar el color y la temperatura de la piel
Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel
Observar si la ropa queda ajustada
Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas
Realizar anotaciones en la Hoja de registros de enfermera Como se refiere en la
NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clnico

CLASE: ( L ) Control de la piel/heridas
INTERVENCIN: Manejo del prurito
ACTIVIDADES:
Determinar la causa del prurito (dermatitis por contacto, alteracin sistmica o medicaciones)
Suspender hemotransfusin
Avisar de inmediato al mdico
Administracin de medicamentos (antihistamnicos) segn indicacin mdica
Ensear al paciente a utilizar la palma de la mano para frotarse una amplia zona de la piel o pellizcarse la piel suavemente con el pulgar y el dedo ndice para aliviar el
prurito
Aplicar fro para aliviar la irritacin, si procede
Realizar anotaciones en la Hoja de registros de enfermera. Como se refiere en la NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clnico
117

NIVEL:
Tercer
ESPECIALIDAD:
(P.E.S.)
Shock anafilctico S/A reaccin alrgica por

hemotransfusin M/P inquietud y ansiedad,
sed extrema, nusea y vmitos, taquicardia,
taquipnea confusin, hipotensin

RESULTADO
fisiolgica
CLASE: ( H ) Respuesta
inmune
RESULTADO: Reaccin
transfusional
sangunea
INDICADORES
Presin arterial
disminuida
Inquietud
Ansiedad
Taquicardia
Nuseas
Vmitos
Shock anafilctico
ESCALA DE MEDICION
1
2
3
4
5
Grave
Sustancial
Moderado
Leve
Ninguno
(aplica la escala anterior)

RESULTADO:
Respuesta alrgica
sistemtica
INTERVENCION: Manejo de la anafilaxia
PUNTUACION DIANA
Se har una primera
hoja de registros clnicos.
ACTIVIDADES:
Identificar y eliminar la fuente de la alergia, si es posible
Colocar al paciente en posicin cmoda
Establecer y mantener la va area despejada
Administrar oxgeno a una velocidad de flujo alta (10-15 l/min), si procede
Monitorizar los signos vitales
Iniciar una infusin I.V. de solucin salina normal, de Ringer lactato o de un dilatador del volumen plasmtico
Tranquilizar al paciente y a los miembros de la familia
Observar si hay seales de shock (dificultad respiratoria, arritmias cardiacas, convulsiones e hipotensin)
Mantener actualizada la hoja de actividades, incluyendo los signos vitales y la administracin de la medicacin
Administrar lquidos I.V. con rapidez (1000 ml/h) para apoyar la presin arterial, segn prescripcin mdica o protocolo de la institucin
Administrar espasmolticos, antihistamnicos o corticosteroides, segn indicacin mdica tomando en cuenta los siete correcto, Meta Internacional No. 3 Mejorar la
seguridad de los medicamentos de alto riesgo
Observar la recurrencia de la anafilaxia durante las 24 horas siguientes, realizando anotaciones en la Hoja de registros de enfermera. Como se refiere en la NOM168-SSA1-1998, Del expediente clnico
118

INTERVENCIN: Manejo del shock
ACTIVIDADES:
Monitorizar los signos vitales, presin sangunea ortostticas, estado mental y excrecin urinaria
Colocar al paciente en una posicin que optimice la perfusin
Instaurar y mantener la permeabilidad de las vas areas, si procede
Vigilar la pulsiometra, si procede
Administrar oxigeno y/o ventilacin mecnica, si procede
Colocar el ECG, si procede
Utilizar monitorizacin de la lnea arterial para mejorar la exactitud de las lecturas de la presin sangunea, se procede
Realizar gasometra arterial para comprobar la oxigenacin tisular
Vigilar los factores del aporte de oxigeno tisular (PaO2, SaO2 y niveles de hemoglobina y gasto cardaco), segn disponibilidad
Vigilar los valores de laboratorio (p. ej. Hemograma con recuento diferencial, perfil de coagulacin, gasometra arterial, nivel de lactato, cultivos y perfil qumico)
Insertar y mantener una va I.V. de gran calibre
Administrar lquidos I.V. mientras se controlan las presiones hemodinmicas y la eliminacin urinaria, si procede
Administrar lquidos cristaloides o coloides, si procede
Comprobar la funcin renal (niveles de BUN, si procede
Administrar diurticos, si procede
Ofrecer apoyo al paciente y a la familia fomentando las expectativas realistas del paciente y la familia
INTERVENCIN: Oxigenoterapia
ACTIVIDADES:
INTERVENCIN: Manejo de las vas areas
ACTIVIDADES:
Mantener la permeabilidad de las vas areas

Administrar oxgeno suplementario segn indicacin mdica, si procede
Observar el flujo de litro de oxgeno
Comprobar la posicin del dispositivo de aporte de oxgeno
Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de
oxgeno
abierto
Comprobar peridicamente del dispositivo de aporte de oxgeno para
asegurar
que se administra la concentracin prescrita
Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de la
terapia de oxgeno
119
Abrir la va area, mediante la tcnica de la elevacin de la barbilla o

empuje de mandbula, si procede
Colocar al paciente en la posicin que permita que el potencial de
ventilacin sea el mximo posible
Fomentar una respiracin lenta y profunda
Colocar al paciente en una posicin que alivie la disnea

CLASE: ( E) Fomento de la comodidad fsica
INTERVENCION: Manejo de las nuseas
ACTIVIDADES:
INTERVENCION: Manejo del vmito
ACTIVIDADES:

a las nuseas
Reducir o eliminar los factores personales que desencadenen o aumenten
las nuseas (ansiedad, miedo, fatiga y ausencia de conocimiento)
Identificar estrategias exitosas en el alivio de las nuseas
Fomentar el descanso y el sueo adecuados para facilitar el alivio de las
nuseas
a las nuseas
Valorar el color, la consistencia, la duracin y el alcance de la emesis

Identificar factores (medicacin y procedimientos) que pueden causar o
contribuir al vmito
Administracin de antiemticos segn indicacin mdica, si procede
Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiracin
Mantener las vas areas abiertas
Proporcionar apoyo fsico durante el vmito (como inclinarse o sujetarle la
cabeza)
Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz
Controlar el equilibrio de fluidos y electrolitos, si procede
Pesar al paciente, si procede
Fomentar el uso de tcnicas no farmacolgicas junto con otras medidas del
control del vomito
Ayudar al paciente y a la familia a solicitar y proporcionar ayuda
Controlar los efectos del control del vmito
Realizar anotaciones en la Hoja de registros de enfermera Como se refiere en
la NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clnico
BIBLIOGRAFIA:
Norma Oficial Mexicana NOM-253-SSA1-2012. Para la disposicin de sangre humana y sus componentes con fines terapeuticos
ELABORO:
EEP Teresa Alvarado Cruz. UMAE Hospital General Centro Mdico Nacional La Raza
EJP Adriana Caballero Garca. UMAE Hospital General Centro Mdico Nacional La Raza
REVISO:
EJP Irma Gloria Bernal. UMAE Hospital General Centro Mdico Nacional La Raza
120
FECHA DE ELABORACIN: Octubre 2011
COMENTARIOS:
telfonos
Directo: 57261754
121

122

NIVEL:
ESPECIALIDAD:
TERCER
(ED. FR.CD)
DOMINIO 11 Seguridad proteccin.
CLASE 1: Infeccin.
PATRON : 1 Percepcin- manejo de la salud
Riesgo de Infeccin R/C procedimientos invasivos
(instalacin de sonda vesical).

PREVENCION DE INFECCIONES RELACIONADAS CON SONDA VESICAL
RESULTADO
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
Practica la higiene de 1 Nunca demostrado.

2 Raramente demostrado.
manos.
Utiliza
precauciones 3 A veces demostrado.
4 Frecuentemente
universales.
CLASE (T): control del
Toma
acciones demostrado.
riesgo y seguridad.
inmediatas para reducir 5 Siempre demostrado.
el riesgo.
RESULTADO: Control
Reconoce
conductas
del riesgo: proceso
asociadas al riesgo de
infeccioso
infeccin.
DOMINIO: (IV)
conocimiento y
conducta de salud.
CAMPO : ( 4) seguridad
PUNTUACION DIANA
seccin
de
respuesta
y
registros clnicos.
CLASE ( V) control de riesgos
INTERVENCION: Control de infecciones.

ACTIVIDADES:
Ensear al personal el lavado de manos apropiado.
Instruir al paciente acerca de la tcnica correcta de lavado de manos.
Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitacin del paciente.
Poner en prctica precauciones universales.
Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y sntomas de infeccin y cundo debe informarse de ellos al cuidador/personal de salud.
123

CAMPO : ( 1) Fisiolgico bsico
CLASE ( B) Control de la eliminacin
INTERVENCION: Cuidados del catter urinario.

ACTIVIDADES:
Mantener la permeabilidad del sistema de catter urinario.
Limpiar la zona drmica genital a intervalos regulares.
Anotar las caractersticas del lquido drenado.
Colocar al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posicin debida para favorecer el drenaje urinario.
Vaciar el dispositivo de drenaje urinario a intervalos regulares.
Cambiar el catter y el sistema de drenaje urinario a intervalos regulares.
Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado.
CAMPO : ( 4) Seguridad
CLASE : ( V ) Control de riesgos
CAMPO : (1) Fisiolgico bsico
CLASE: ( B) Control de la eliminacin
INTERVENCION: Proteccin contra las infecciones
INTERVENCION: Sondaje vesical
ACTIVIDADES:
Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica y
localizada.
Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las
infecciones.
Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario.
Fomentar una ingesta nutricional suficiente.
Fomentar la ingesta de lquidos.
Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad/malestar.
ACTIVIDADES:
Explicar el procedimiento y el fundamento de la intervencin.
Reunir el equipo adecuado para la cateterizacin.
Mantener una tcnica asptica estricta.
Utilizar el catter de tamao adecuado.
Conectar el catter a la bolsa de drenaje.
Fijar el catter a la piel.
Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado.
Controlar la ingesta y la eliminacin.
124

NIVEL:
ESPECIALIDAD:
TERCER
FR.CD)
DOMINIO 11: Seguridad proteccin.
PATRON : 2 Nutricional- metablico
Riesgo de traumatismo vascular R/C tipo de

catter, calibre del catter, fijacin inadecuada del
catter, duracin de la insercin, zona de insercin,
incapacidad para visualizar la zona de insercin.

PREVENCION DE INFECCIONES RELACIONADOS CON CATETERES INTRAVASCULARES
RESULTADO
DOMINIO: ( II) salud
fisiolgica
CLASE: (L) integridad
tisular.
RESULTADO:
Integridad tisular: piel
y membranas
mucosas.
INDICADORES
Integridad de la piel.
Eritema.
Temperatura de la
piel.
Palidez.
ESCALA DE MEDICION
1 Gravemente
comprometido
2 Sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
5 No comprometido
125
PUNTUACION DIANA
Se
har
una
primera
una
segunda
valoracin
CAMPO : ( 2 ) Fisiolgico complejo

INTERVENCION: Cuidados del catter central insertado perifricamente
ACTIVIDADES:
Identificar el uso deseado del catter para determinar el tipo
necesario.
Explicar el propsito del catter, beneficios y riesgos asociados a
su uso al paciente/familiar.
Seleccionar un tipo y tamao adecuados de catter que cumpla
con las necesidades del paciente.
Seleccionar la vena antecubital disponible ms accesible y menos
utilizada (normalmente la vena baslica o ceflica).
Colocar al paciente en posicin supina para la insercin con el
brazo en un ngulo de 90 con el cuerpo.
Preparar el sitio de insercin, de acuerdo con el protocolo del
centro.
Indicar al paciente que gire la cabeza hacia el brazo que ha de
canalizarse y que deje caer la barbilla sobre el pecho durante la
insercin.
Medir la distancia para la insercin del catter.
ACTIVIDADES:
Insertar el catter utilizando la tcnica estril de acuerdo con el protocolo de la
institucin.
Fijar el catter y anotar fecha y nombre de quien lo instal.
Verificar la colocacin de la punta del catter mediante examen radiogrfico.
Evitar el uso del brazo afectado para la medicin de la presin arterial.
Observar si hay signos de flebitis (dolor, enrojecimiento, piel caliente, edema)
Utilizar tcnica estril para la curacin del catter, de acuerdo con el protocolo del
centro.
Irrigar la va despus de cada uso con una solucin adecuada.
Observar la presencia de signos de infeccin (fiebre, temblores, drenaje en el sitio de
insercin).
Obtener un cultivo de piel y un cultivo de sangre (muestra de la lnea y otro del brazo),
si se observa drenaje purulento.
Realizar cultivo de la punta del catter.
Mantener las precauciones universales.
CLASE: (N) Control de la perfusin tisular.
INTERVENCION: Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso

ACTIVIDADES:
Mantener una tcnica asptica siempre que se manipule el catter
venoso.
Cambiar los sistemas y curacin del dispositivo de acceso venoso
de acuerdo con el protocolo del centro.
ACTIVIDADES:
Observar si hay signos y sntomas asociados con infeccin local o sistmica
(enrojecimiento, tumefaccin, sensibilidad, fiebre, malestar).
Mantener permeable el dispositivo de acceso venoso.
Observar si hay signos de oclusin del catter.
Instruir al paciente/familiar acerca del propsito, cuidados y mantenimiento del
dispositivo.
126
CAMPO : ( 2) Fisiolgico complejo

CLASE : ( N) Control de la perfusin tisular

CAMPO ( 2) Fisiolgico complejo
CLASE : ( L ) Control de la piel/heridas
ACTIVIDADES:
ACTIVIDADES:
Instruir al paciente acerca del procedimiento.
Observar si hay enrojecimiento, calor, edema o drenaje en la piel y membranas
mucosas.
Realizar una tcnica asptica estricta.
Vigilar
el color y la temperatura de la piel.
Realizar los cinco correctos antes de iniciar la infusin o
administracin de medicamentos.
Observar si hay zonas de decoloracin y magulladuras en la piel y membranas mucosas.
Realizar comprobaciones del sitio de puncin I.V. regularmente.
Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
Realizar los cuidados del sitio I.V de acuerdo con el protocolo del
centro.
Observar si se presentan signos y sntomas asociados a flebitis por
la infusin e infecciones locales.
CAMPO : ( 4 ) Seguridad
CLASE : ( V ) Control de riesgos
INTERVENCION: Control de infecciones
ACTIVIDADES:
Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica y localizada.
Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario.
ACTIVIDADES:
Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitacin del
paciente.
Mantener un ambiente asptico ptimo durante la insercin de lneas centrales.
Cambiar los sitios de lnea I.V. perifrica y de lnea central de acuerdo con los consejos
actuales de la CDC (Center for Disease Control).
127

NIVEL:
ESPECIALIDAD:
TERCER
FR.CD)
DOMINIO 11: Seguridad/proteccin
CLASE 1: Infeccin
PATRON: 1 Percepcin manejo de la salud.
Riesgo de infeccin R/C procedimientos invasivos,

malnutricin, defensas secundarias inadecuadas,
enfermedad crnica.

PREVENCION DE INFECCIONES DE SITIO QUIRURGICO
RESULTADO
DOMINIO( II)
Salud fisiolgica
CLASE : ( L)
Integridad tisular.
INDICADORES
Integridad de la piel.
Perfusin tisular.
Tejido cicatricial.
Temperatura de la
piel.
RESULTADO:
integridad tisular: piel
y membranas
mucosas.
ESCALA DE MEDICION
1 Gravemente
comprometido
2 Sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
5 No comprometido
PUNTUACION DIANA
Se har una primera

CLASE: ( J) Cuidados perioperatorios
INTERVENCION: Control de infecciones: intraoperatorio
ACTIVIDADES:
Limitar y controlar las entradas y salidas de personas en el quirfano.
Disponer precauciones universales.
Asegurarse de que el personal de ciruga viste el equipo apropiado.
Verificar los indicadores de esterilizacin.
Observar la esterilidad de la intervencin y el suministro correcto del
material.
Mantener la integridad de los catteres y las lneas Intravasculares.
ACTIVIDADES:
Aplicar solucin antimicrobiana en la zona de incisin, segn normas del
centro.
Mantener la sala limpia y ordenada para limitar la contaminacin.
Coordinar la limpieza y preparacin de la sala de operaciones para el
siguiente paciente.
Inspeccionar la piel/tejidos alrededor del sitio quirrgico.
Cepillado de manos y uas, segn normas del centro.
Abrir los insumos y los instrumentos estriles utilizando tcnicas aspticas.
Limpiar y esterilizar los instrumentos.
128

INTERVENCION: Cuidados del sitio de incisin
CLASE: ( L) Control de la piel/heridas

ACTIVIDADES:
ACTIVIDADES:
Inspeccionar el sitio de incisin por si hubiera enrojecimiento, inflamacin o
Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y
signos de dehiscencia o evisceracin.
las membranas mucosas.
Tomar nota de las caractersticas de cualquier drenaje.
Valorar el estado de la zona de incisin.
Vigilar el proceso de cicatrizacin en el sitio de la incisin.
Vigilar el color y temperatura de la piel.
Limpiar desde la zona ms limpia hacia la zona menos limpia.
Instruir al paciente/familia/cuidador acerca de los signos de prdida de
integridad de la piel.
Limpiar la zona que rodea cualquier sitio de drenaje o el final del tubo de
drenaje.
Mantener la posicin de cualquier tubo de drenaje.
Instruir al paciente acerca de la forma de cuidar la incisin durante el bao.
Ensear al paciente y /o a la familia a cuidar la incisin, incluyendo signos y
sntomas de infeccin.
CAMPO: ( 4) Seguridad
ACTIVIDADES:
Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica y localizada.
Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
Vigilar el recuento de granulocitos, glbulos blancos y los resultados
diferenciales.
Inspeccionar el estado de cualquier incisin/herida quirrgica.
Fomentar una respiracin y tos profunda.
Fomentar un aumento de la movilidad y los ejercicios.
CLAS: (V ) control de riesgos

ACTIVIDADES:
Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitacin
del paciente.
Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidados de
pacientes.
Afeitar y preparar la zona, como se indica en la preparacin para
procedimientos invasivos y/o ciruga.
Mantener un ambiente asptico ptimo durante la insercin de lneas
centrales.
Garantizar una manipulacin asptica de todas las lneas I.V.
129

NIVEL:
ESPECIALIDAD:
TERCER
FR.CD)
DOMINIO 11: Seguridad/proteccin
CLASE 2: Lesin fsica
PATRON 4: Actividad-ejercicio.
Riesgo de aspiracin R/C intubacin endotraqueal,

aumento del volumen gstrico residual, reduccin
del nivel de conciencia.

PREVENCION DE INFECCIONES ASOCIADA A LA VENTILACION MECANICA.
RESULTADO
DOMINIO : ( II)
Salud fisiolgica
CLASE : ( E )
Cardiopulmonar.
RESULTADO:
Respuesta de la
ventilacin mecnica:
adulto
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
Secreciones
respiratorias.
Atelectasias.
Hipoxia.
Infeccin pulmonar.
1 Grave.
2 Sustancial.
3 Moderado.
4 Leve.
5 Ninguno.
PUNTUACION DIANA
Se har una primera

CLASE : ( K) Control respiratorio
INTERVENCION: Precauciones para evitar la aspiracin
INTERVENCION: Manejo de las vas areas artificiales
ACTIVIDADES:
Vigilar el nivel de conciencia.
Colocacin vertical a 90 o lo ms incorporado posible.
Mantener el dispositivo traqueal inflado.
Mantener el equipo de aspiracin inflado.
Comprobar los residuos nasogstricos antes de la alimentacin.
Evitar la alimentacin, si lo residuos son abundantes.
Mantener la cabecera de la cama elevada durante 30 a 45 minutos
despus de la alimentacin.
ACTIVIDADES:
Disponer de una cnula de Guedel para impedir morder el tubo endotraqueal.
Mantener inflado el globo del tubo endotraqueal durante la ventilacin
mecnica y durante y despus de la alimentacin.
Cambiar las cintas del tubo endotraqueal cada 24 horas, inspeccionar la piel y la
mucosa bucal, y mover el tubo al otro lado de la boca.
Realizar una tcnica estril en la succin endotraqueal.
Realizar cuidados bucales y aspirar orofaringe.
Realizar fisioterapia torcica, si procede.
Instituir medidas que impidan la desintubacin accidental: fijar la va area
artificial, administrar sedacin y relajantes musculares, si procede, y disponer de
sujecin de los brazos.
Observar si hay presencia de crepitaciones y roncus en las vas areas.
130

CLASE: ( K) Control respiratorio
INTERVENCION: Aspiracin de las vas areas.
ACTIVIDADES:
Determinar la necesidad de la aspiracin oral y/o traqueal.
Auscultar los sonidos respiratorios antes y despus de la
aspiracin.
Disponer de precauciones universales.
Hiperoxigenar con oxgeno al 100% mediante la utilizacin del
ventilador.
Utilizar equipo estril desechable para cada procedimiento de
aspiracin traqueal.
Dejar al paciente conectado al ventilador durante la aspiracin
si se utiliza un sistema de aspiracin traqueal cerrado.
CLASE: (K) Control Respiratorio
ACTIVIDADES:
Observar el estado de oxgeno del paciente y estado hemodinmico, inmediatamente
antes, durante y despus de la succin.
Basar la duracin de cada pase de aspiracin traqueal en la necesidad de extraer
secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiracin.
Detener la succin traqueal y suministrar oxgeno suplementario si el paciente
experimentara bradicardia y/o desaturacin.
Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.
CAMPO : ( 4) Seguridad
CLASE: (V) control de riesgos
INTERVENCION: Monitorizacin respiratoria
ACTIVIDADES:
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las
respiraciones.
Observar si se producen respiraciones ruidosas.
Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las reas de
disminucin/ausencia de ventilacin y presencia de sonidos
adventicios.
Determinar la necesidad de aspiracin auscultando para ver si hay
crepitacin o roncus en las vas areas principales.
Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
ACTIVIDADES:
Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitacin del
paciente.
Mantener un ambiente asptico ptimo durante la insercin de lneas centrales.
Garantizar una manipulacin asptica de todas las lneas i.v.
Cambiar el equipo de cuidados del paciente, segn el protocolo del centro.
131
BIBLIOGRAFIA:
Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swano E. Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC) 4 Edicin. Editorial Elsevier Mosby Espaa 2009
Norma Oficial Mexicana NOM 045 SSA2-2005. Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales.
Norma Oficial Mexicana NOM 022-SSA3-2012. Que instruye las condiciones para la administracin de la terapia de infusin en los Estados Unidos Mexicanos
ELABORO:
Mtra. Olga Lozano Rangel UMAE Hospital de Cardiologa CMN Siglo XXI
FECHA DE ELABORACIN: Enero 2013
COMENTARIOS:
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Directo: 57261754
132

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Catlogo de planes de cuidados de

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CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

Toma de peso diario

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CLASE: G Control de Electrolitos y cido-Base

CLASE: G Control de Electrolitos y cido-Base

CLASE: G Control de Electrolitos y cido-Base

Toma de muestras de laboratorio: Qs (creatinina en suero, niveles de Na, K y Po4 en suero)

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

Desviacin grave del rango

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

Se har una primera

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

Verificar, tomar, anotar, controlar y reportar, laboratorios sricos, en orina y en sangre

CLASE: G Control de Electrolitos y cido-Base

Controlar cambios intracelulares que hayan causado el descenso de potasio

CLASE: G Control de Electrolitos y cido-Base

Controlar ingesta y eliminacin de lquidos

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA INTERDEPENDIENTE

Desviacin grave del rango

Se har una primera

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CLASE: N Control de la perfusin Tisular

Determinar un balance de lquidos

CLASE: S Educacin de los Pacientes

Explicar al paciente sobre su enfermedad y su relacin con su estado de salud actual

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA INTERDEPENDIENTE

1. Desviacin grave del rango normal

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

Se har una primera

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

Seguir los 5 principios para la administracin de medicamentos

CAMPO: 2 Fisiolgico: Complejo

CLASE: N Control de la perfusin tisular

Evitar flexin de cuello y cadera

CAMPO: 2 Fisiolgico: Complejo

CLASE: N Control de la perfusin tisular

Limitar estmulos que provoquen estrs

FECHA DE ELABORACIN: Noviembre 2012

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

Equilibrio de la ingesta y 1 Desviacin grave del rango normal

CAMPO: (2) Fisiolgico complejo

Obtener cultivos para el recuento de clulas del flujo de salida peritoneal.

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CLASE: (N) Control de la perfusin tisular

INTERVENCION: Manejo de Lquidos

Realizar dilisis, si procede, tomado nota de la respuesta del paciente

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA)

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

1 Desviacin grave del rango normal

Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones