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Rev Clin Esp. 2015;215(8):458---467

Revista Clnica
Espaola
www.elsevier.es/rce

REVISIN

Neumona adquirida en la comunidad

M. Falguera y M.F. Ramrez
na
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida, Espa
Recibido el 1 de mayo de 2015; aceptado el 2 de junio de 2015
Disponible en Internet el 15 de julio de 2015

PALABRAS CLAVE
Neumona adquirida
en la comunidad;
Factores de riesgo;
Epidemiologa;
Manifestaciones
clnicas;
Diagnstico;
Biomarcadores;
Pronstico

KEYWORDS
Community-acquired
pneumonia;
Risk factors;
Epidemiology;
Clinical
manifestations;
Diagnosis;
Biomarkers;
Prognosis

Resumen El presente artculo no revisa nicamente aquellos aspectos de la neumona adquirida en la comunidad fundamentales para la prctica clnica diaria, sino que incide en los temas
polmicos, y aporta la informacin ms novedosa disponible. Se considera la neumona adquirida en la comunidad en un sentido amplio, sin excluir ciertas variantes que, durante los ltimos
a
nos, algunos autores han llegado a deslindar, como la neumona asociada a cuidados sanitarios.
Esta ltima no es ms que la misma enfermedad que incide en pacientes ms frgiles, con un
mayor nmero de factores de riesgo, compartiendo ambas un planteamiento global comn.
2015 Elsevier Espa
na, S.L.U. y Sociedad Espa
nola de Medicina Interna (SEMI). Todos los
derechos reservados.

Community-acquired pneumonia
Abstract This article not only reviews the essential aspects of community-acquired pneumonia
for daily clinical practice, but also highlights the controversial issues and provides the newest
available information. Community-acquired pneumonia is considered in a broad sense, without
excluding certain variants that, in recent years, a number of authors have managed to delineate,
such as healthcare-associated pneumonia. The latter form is nothing more than the same disease
that affects more frail patients, with a greater number of risk factors, both sharing an overall
common approach.
2015 Elsevier Espa
na, S.L.U. y Sociedad Espa
nola de Medicina Interna (SEMI). All rights
reserved.

Introduccin
La incidencia de neumona adquirida en la comunidad
(NAC) en adultos se sita, segn estudios recientes, entre

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: falguera@medicina.udl.cat (M. Falguera).

3-20 casos por 1.000 habitantes/a

no, con una tendencia al
alza1,2 . Existe una relacin indiscutible entre incidencia de
NAC y mayor edad, consumo de tabaco o alcohol, bajo
peso (ndice de masa corporal < 16) y, probablemente, obesidad mrbida y estrecho contacto con ni
nos1---4 . Asimismo, la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), las enfermedades cerebrovasculares, la infeccin avanzada por el
virus de la inmunodeciencia humana (VIH) y probablemente

http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2015.06.002
0014-2565/ 2015 Elsevier Espa
na, S.L.U. y Sociedad Espa
nola de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados.

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Neumona adquirida en la comunidad

las enfermedades cardiovasculares incrementan el riesgo
entre 2-4 veces1,5 .
Con cierta cautela podemos mencionar la relacin que
han hallado algunos autores entre NAC y un ambiente laboral sujeto a polvo y cambios bruscos de temperatura o
una higiene dental decitaria, si bien parecen razonables6 .
La relacin estacional entre la neumona por Legionella y
periodos clidos est perfectamente documentada, pero un
estudio reciente estableca adems relacin con condiciones climticas lluviosas, mientras que el periodo invernal
condicionara un aumento de la incidencia de neumona
neumoccica7 .
Un intenso debate se ha abierto en relacin con determinados frmacos y el aumento o el descenso en la incidencia
de NAC. La polmica no est resuelta pero, quizs nicamente dejando al margen del posible papel pernicioso de
los corticoides inhalados y el consumo de benzodiacepinas,
la evidencia no juega en favor del incremento de riesgo que
pueden suponer los inhibidores de la bomba de protones o
de la reduccin del mismo atribuible a los inhibidores de la
angiotensina II y estatinas5,8---13 .
Captulo aparte merece la neumona aspirativa que,
como su nombre indica, precisa la existencia de unos
factores favorecedores en su desarrollo, perfectamente
establecidos desde hace dcadas; a saber, el alcoholismo, las
enfermedades neurolgicas o gastrointestinales que dicultan el trnsito intestinal alto y las condiciones que suponen
un descenso del nivel de conciencia14 .
Las esperanzas puestas en la vacuna neumoccica polisacrida, disponible desde hace dcadas, se han visto en gran
parte frustradas por mltiples estudios que le atribuyen, a
lo sumo, un ligero benecio en cuanto a parmetros indicadores de gravedad, pero no en relacin con la incidencia
o mortalidad15 . Los excelentes resultados publicados tras la
vacunacin masiva de la poblacin infantil con la vacuna
conjugada han renovado las esperanzas para la poblacin
adulta. Estudios preliminares sugieren que la vacuna antineumoccica consigue una reduccin signicativa de las
infecciones neumoccicas causadas por los serotipos vacunales, pero tiene un menor impacto sobre la incidencia
global de NAC16 . De forma similar, los benecios derivados
de la vacuna antigripal estn fuera de discusin, aunque
parecen limitados17 .
Aproximadamente entre un 30-40% de los pacientes con
NAC requieren hospitalizacin y un 2-10% ingreso en una
unidad de cuidados intensivos (UCI). La tasa de mortalidad
global durante el ingreso es de un 2,7%, cifra que se incrementa considerablemente si incluimos el periodo inmediato
posterior (8% a los 90 das, 21% a los 12 meses y 36% a los 5
a
nos)1,2,18 . Todo ello repercute en un gasto sanitario global
muy elevado, particularmente en lo que respecta a los gastos en hospitalizacin que suponen ms de un 90% del coste
total.

Diagnstico clnico
La historia clnica resulta la pieza clave en el diagnstico de
la enfermedad. La presencia de 2 o ms sntomas o signos
clnicos (ebre, tos, expectoracin, disnea, dolor pleurtico
y signos fsicos caractersticos) se considera imprescindible
en cualquier trabajo de investigacin que analice pacientes

459
con NAC. A nadie con cierta experiencia se le escapa que
una simple disminucin en el nivel de consciencia en una
persona mayor puede ser debida a una neumona; lo mismo
sucede ante un paciente con ebre sin manifestaciones
respiratorias19 . Sin embargo, la ausencia de datos clnicos
especcos nos obligar siempre a descartar otras opciones diagnsticas. La presencia de dolor pleurtico o una
semiologa muy evidente podrn ser de gran utilidad1,19,20 .
La radiografa de trax conrma el diagnstico clnico,
con hallazgos que resultarn fciles de reconocer en pacientes jvenes, sin enfermedades respiratorias previas y ante
radiografas realizadas en buenas condiciones19 . No obstante, no siempre nos hallaremos ante tales circunstancias.
Adems, condensaciones de peque
no tama
no, que son difciles de apreciar en una radiografa simple, resultan evidentes
si practicamos una tomografa computarizada torcica. La
ecografa torcica se congura como una tcnica diagnstica
alternativa en manos expertas y permite adems detectar la
presencia de derrame pleural con mayor precisin21 .
La diferenciacin entre pacientes con cuadro clnico
tpico o atpico (segn la presencia o ausencia, respectivamente, de 3 o ms de las siguientes manifestaciones: inicio
brusco, escalofros, dolor pleurtico, expectoracin purulenta, semiologa franca y leucocitosis) no tiene utilidad
predictiva absoluta, pero se correlaciona con una mayor o
menor probabilidad de agentes bacterianos convencionales
o atpicos, y sigue siendo de utilidad prctica, particularmente para pacientes con NAC poco grave22,23 .
Al margen de estas variables clnicas generales, diferentes patgenos se han correlacionado con hallazgos clnicos
o epidemiolgicos especcos (tabla 1). Estudios recientes
muestran que Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae)
contina siendo el agente etiolgico ms frecuente seguido,
dentro de las bacterias convencionales y particularmente
entre personas con enfermedades de base, de Haemophilus
inuenzae (H. inuenzae), Staphylococcus aureus (S.
aureus), Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa
(P. aeruginosa) y otros bacilos Gram negativos1,19 . Estos
ltimos, P. aeruginosa y bacilos Gram negativos entricos,
aparecen con frecuencia en pacientes con NAC grave, inmunodepresin, EPOC avanzada, bronquiectasias o tratados
con corticoides por va sistmica, si bien se han documentado casos de neumona por P. aeruginosa o Acintobacter
spp. en personas previamente sanas24,25 .
Entre los agentes denominados atpicos, Mycoplasma
pneumoniae (M. pneumoniae) constituye el prototipo de
microorganismo responsable de cuadros clnicos con escasa
sintomatologa, que afecta a personas jvenes y provoca
un cuadro clnico subagudo de escasa gravedad; si bien se
han descrito episodios graves o fulminantes1,26 . Su carcter epidmico, a veces dentro de un mismo grupo familiar,
es un hecho bien reconocido que a menudo no se tiene en
cuenta27 . Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci y Coxiella burnetii completan el espectro de estos
agentes, con mayor o menor importancia relativa segn los
estudios epidemiolgicos en funcin de las pruebas diagnsticas practicadas, la existencia de brotes epidmicos o las
regiones geogrcas consideradas19,28 .
Una mencin aparte merece Legionella pneumophila,
agente asociado a cuadros clnicos graves, que requieren
con frecuencia ingreso en UCI y que puede asociarse a manifestaciones clnicas particulares. Algunos centros cuentan

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460

M. Falguera, M.F. Ramrez

con escalas predictivas con cierta exactitud para dicha

etiologa29 . La presencia de alteraciones neurolgicas o
gastrointestinales o de hiponatremia constituiran factores
que se han relacionado habitualmente con este patgeno,
junto a las caractersticas epidemiolgicas ya referidas
(tabla 1)1,30 .
La importancia de los virus como causa directa de NAC
est fuera de toda discusin tras la reciente pandemia causada por el virus inuenza H1N1, responsable de procesos
multilobares muy graves. Sin embargo, incluso en tales
casos, la asociacin con otras bacterias patgenas, principalmente S. pneumoniae y S. aureus result habitual31 . Los
estudios basados en tcnicas diagnsticas moleculares elevan notablemente la frecuencia con que se aslan virus en
los pacientes con NAC, pero la relacin real entre el virus y
la afectacin pulmonar resulta ms cuestionable. La presencia de manifestaciones extrapulmonares, tales como cefalea
o rinorrea, o una imagen parcheada bilateral sugieren una
etiologa vrica32 .
En personas infectadas por el VIH, S. pneumoniae es la
etiologa ms frecuente cuando la inmunidad es aceptable, y Pneumocystis jirovecii cuando la inmunodeciencia
es intensa (linfocitos CD4 por debajo de 200/mm3 )33 . La
importancia relativa de los anaerobios y la ora orofarngea est en discusin y su papel podra ser superior al que

se le atribua previamente, incluso al margen de los pacientes con neumona espirativa34 . Por su parte, S. aureus se
caracteriza por causar cuadros clnicos graves, con inltrados bilaterales, a menudo cavitados y asociados a derrame
pleural e infeccin previa por el virus inuenza; la potencial resistencia a meticilina aumenta la relevancia de este
microorganismo35 .
Finalmente, en los ltimos a
nos han aparecido diversos
estudios que comparan la NAC con la tuberculosis pulmonar. Esta ltima se caracteriza por un cuadro clnico ms
solapado, de larga evolucin, a veces afebril, asociado a
anorexia y prdida de peso y con clara predileccin por
afectar a los lbulos superiores36 .

Exploraciones complementarias
Biomarcadores
Durante la ltima dcada, numerosos estudios han valorado
la utilidad diagnstica y pronstica de los biomarcadores en
la NAC. La protena C reactiva se ha utilizado para diferenciar neumona de otras infecciones respiratorias, incluyendo
tuberculosis, que expresan valores ms bajos; asimismo, se
ha utilizado para diferenciar la NAC de etiologa bacteriana

Tabla 1 Microorganismos responsables de neumona adquirida en la comunidad y su correlacin con caractersticas clnicas y
epidemiolgicas especcas
Microorganismos

Datos epidemiolgicos

Datos clnicos y radiolgicos

Streptococcus pneumoniae

El ms comn en cualquier circunstancia.

Predominio invernal
Personas con enfermedades de base,
particularmente fumadores y pacientes con
EPOC
Drogadiccin, infeccin previa por virus
inuenza

Cuadro clnico tpico: escalofros, esputo

herrumbroso, dolor pleurtico, leucocitosis
Cuadro clnico tpico: escalofros, esputo
herrumbroso, dolor pleurtico, leucocitosis

Haemophilus inuenzae

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus
resistente a meticilina
Bacilos Gram negativos y
Pseudomonas aeruginosa
Anaerobios y ora de la
cavidad oral
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Coxiella burnetii
Legionella pneumophila

Virus

Centros sociosanitarios con elevada tasa de

colonizacin, antibioticoterapia previa,
hospitalizacin reciente
Inmunosupresin, pacientes con EPOC
avanzada, tratamiento con corticoides
sistmicos o bronquiectasias
Pacientes con neumona aspirativa (alteracin
del nivel de conciencia o de la deglucin),
alcoholismo o mala higiene bucal
Personas jvenes sin enfermedades de base.
Brotes en comunidades o familiares
Afecta por igual a todos los subgrupos de
poblacin
Ms frecuente en zonas monta
nosas; contacto
con el ganado
Predominio estival, relacin con periodos
lluviosos. Brotes epidmicos
Brotes epidmicos. Durante las pandemias se
afectan con preferencia personas obesas y
embarazadas

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

Cuadros muy graves con inltrados bilaterales,

cavitaciones y derrame pleural. Bacteriemia
frecuente
Cuadros muy graves con inltrados bilaterales,
cavitaciones y derrame pleural. Bacteriemia
frecuente
Cuadro clnico muy grave con shock sptico.
Cavitacin radiolgica
Inltrado cavitado con esputo maloliente.
Presencia de empiema o derrame pleural
complicado
Cuadros clnicos generalmente leves y poco
sintomticos (cuadro clnico atpico)
Cuadro clnico sin caractersticas particulares
Cuadros pocos sintomticos o sndrome febril
sin focalidad. Alteracin heptica
Cuadros clnicos graves. Alteraciones
neurolgicas y gastrointestinales (diarrea),
hiponatremia
Sntomas de las vas respiratorias altas y
cefalea. Inltrado multilobar parcheado

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Neumona adquirida en la comunidad

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de la vrica o la causada por microorganismos atpicos,

que tambin se caracterizan por valores inferiores1,23,37 .
Aplicada a muestras de lquido pleural, resulta til para
diferenciar pacientes con derrame pleural simple de aquellos con derrame pleural complicado38 . Similares funciones
parece cumplir la procalcitonina, incluso mostrando resultados ms favorables.
Ambas, protena C reactiva y procalcitonina, se han incorporado a las escalas pronsticas, incrementando su valor
predictivo39 . Niveles ms altos se asociaran a mayor gravedad, etiologas ms agresivas y riesgo de bacteriemia o
empiema. Probablemente, donde encuentren su mayor utilidad prctica sea en el control evolutivo de los pacientes. La
ausencia de un descenso signicativo durante la evolucin
alertar sobre la posibilidad de complicaciones y se asocia
a un peor pronstico40,41 .
Junto a estos biomarcadores, resulta difcil enumerar
todos los parmetros restantes que se han asociado de
alguna forma con el diagnstico y el pronstico de la NAC
(tabla 2). Entre los ms investigados debemos mencionar
la proadrenomedulina, diversas interleucinas, dmero-D,
copeptina y pptidos natriurticos; y entre otras substancias de uso ms rutinario, tambin han mostrado poder

predictivo los valores de pH, pCO2 e incluso de vitamina

D. Sin negar su poder pronstico real, es muy probable que
la mayora de estos marcadores no lleguen a alcanzar una
aplicacin clnica real.

Estudios microbiolgicos
Por otra parte, no podemos tener ningn reparo en armar
que no disponemos de ninguna tcnica realmente til para
establecer el diagnstico etiolgico en la NAC, lo cual no
signica que no deban emplearse en determinadas circunstancias.
Se recomienda la toma de hemocultivos a todos los
pacientes que requieren ingreso hospitalario; sin embargo,
nicamente alrededor del 10% presentarn bacteriemia1,42 .
Segn determinados estudios, parece razonable limitar su
uso a los pacientes con NAC ms grave, particularmente si
presentan shock sptico, estn inmunodeprimidos o padecen un cuadro clnico sugestivo de infeccin bacteriana;
contrariamente, la toma reciente de antibiticos reducir
sus benecios1,43 . Debemos tener presente que las muestras destinadas al aislamiento del microorganismo mediante

Tabla 2 Utilidad potencial de diversos biomarcadores plasmticos en el manejo del paciente con neumona adquirida en la
comunidad
Biomarcadores

Diagnstico
clnicoa,b

Albmina
Beta-defensina 2
Cifra de leucocitos
Cifra de linfocitos
Cifra de neutrlos
Copeptina
Cortisol
Dmeros D
Factor de necrosis tumoral
Interleucina 6
Interleucina 8
Interleucina 10
Kallistatina
Lactato
Lipocalina 2
MMMP-9
MMMP-9/TIMP-1
pCO2
Pptido natriurtico
pH < 7,30
Proadrenomedulina
Procalcitonina
Protena C reactiva
Saturacin O2
Sodio
Urea
Vitamina D (dcit)

Sa

Diagnstico
etiolgicoc

Complicaciones
y mortalidad

Control
evolutivo

S
Sa,b
Sa
Sa
S
S
S
Sb
Sb
Sb
Sb

S
S
S

Sb
Sb

Sa,b
Sa,b

S
S

MMMP: matriz de la metaloproteinasa; TIMP: inhibidor tisular de la metaloproteinasa.

a Neumona versus tuberculosis.
b Neumona versus bronquitis aguda o exacerbacin de EPOC.
c Neumona bacteriana versus neumona viral o por agentes atpicos.

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

S
S

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cultivo deben extraerse antes del inicio del tratamiento
antibitico. De este modo, los resultados analticos predictivos de bacteriemia, caso de algunos biomarcadores, tendrn
poca trascendencia en la prctica.
La controversia sobre el uso del examen de esputo ha
acompa
nado a la NAC desde hace varias dcadas sin que
se vislumbre un desenlace a corto plazo. Como anta
no, en
determinados centros avezados en la obtencin de muestras
de buena calidad y que disponen de microbilogo durante las
24 horas del da, se obtienen buenos resultados con la tincin de Gram y posterior cultivo; sin embargo, las muestras
salivares o procesadas tardamente no tienen rentabilidad.
La obtencin de muestras mediante mtodos invasivos, particularmente en pacientes de UCI, mejoran los resultados44 .
nalado que la ausencia de S. aureus en el frotis nasal
Se ha se
descarta este microorganismo como patgeno potencial45 .
La existencia de lquido pleural en cantidad suciente, lo
cual sucede en alrededor del 20% de los pacientes, obliga a
la obtencin de una muestra a n de detectar a los pacientes con empiema o derrame pleural complicado. El estudio
microbiolgico del lquido aportar informacin valiosa en
cerca de la quinta parte de los casos46 .
La deteccin de los antgenos en orina es otra de las
tcnicas que se viene utilizando con asiduidad. Sin duda,
es el test que aporta mayor nmero de diagnsticos entre
pacientes con neumona neumoccica, incrementando en un
11% el nmero de casos que detectaran las dems tcnicas
y permitiendo, segn un estudio reciente, la identicacin del serotipo de neumococo implicado47,48 . La toma de
warfarina, pero no el uso de antibiticos, podra reducir
la sensibilidad de la tcnica, que tiene una especicidad elevada49 . Sin embargo, cuenta con 2 inconvenientes
fundamentales: 1) no permite conocer la sensibilidad antibacteriana y 2) slo permite detectar la presencia de este
microorganismo, cuya cobertura estar siempre contemplada en cualquier pauta emprica. En consecuencia, a lo
sumo, no podemos ms que esperar benecios relativos
a una reduccin en el espectro antibacteriano del tratamiento y de los efectos secundarios asociados al mismo,
pero no benecios en trminos de supervivencia. Adems,
el precio del test es superior al de las pautas antibiticas
empleadas y un clculo del balance coste-benecio resulta
negativo, mxime si, como sucede en muchos centros, se
utiliza indiscriminadamente1,50 .
Por su parte, la deteccin del antgeno de Legionella
en orina se ha convertido prcticamente en la tcnica de
eleccin para el diagnstico de esta etiologa, dado que
los restantes test son engorrosos y carecen de buena sensibilidad. No obstante, comparte los mismos inconvenientes
que hemos mencionado para el antgeno de neumococo y el
balance coste-benecio resulta tambin desfavorable51 . Por
tanto, en algunos centros se reserva para aquellos pacientes
con criterios sugestivos de infeccin por Legionella.
La tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa supone
la eterna promesa que puede resolver, de una vez por todas,
el diagnstico etiolgico de la NAC. No cabe duda que su
sensibilidad es superior a la de los dems mtodos diagnsticos. Sin embargo, requiere de un estudio especco para
cada patgeno, lo cual supone su principal inconveniente,
ms an si tenemos en cuenta que, clnicamente, lo que
resulta ms til es el aislamiento de algunos microorganismos poco habituales que requieren tratamientos especcos,

M. Falguera, M.F. Ramrez

como P. aeruginosa o S. aureus19 . En la actualidad, no ha
alcanzado un papel denido dentro de las tcnicas diagnsticas de empleo rutinario, si exceptuamos la infeccin por
el virus inuenza. Se ha sugerido tambin que podra ser
de inters clnico en la deteccin de la resistencia de M.
pneumoniae a los macrlidos52 .
Finalizaremos comentando que las serologas representan, frente a la reaccin en cadena de la polimerasa, el
pasado. Hay quien sostiene an la utilidad de la IgM en el
diagnstico de la infeccin por M. pneumoniae aunque no
parece que pueda llegar a convertirse en tcnica de referencia.

Pronstico
Debemos destacar el extraordinario acierto que tuvieron
Fine et al. cuando publicaron en 1997 su escala pronstica
(PSI) con la nalidad de estraticar a los pacientes con NAC
en subgrupos atendiendo a criterios evolutivos53 . Desde esta
fecha hasta la actualidad, el nmero de artculos publicados
con nuevas escalas pronsticas, con variantes de las mismas o con la nalidad de validarlas para diversos nes y en
determinadas subpoblaciones de pacientes, ha sido extraordinario.
Por su simplicidad, la escala CURB-65 se ha impuesto a
la escala PSI. La inclusin de diversos biomarcadores o la
substitucin de alguna de las 5 variables del CURB-65 por
otras que tengan en cuenta, por ejemplo, la saturacin de
oxgeno o la comorbilidad, parecen incrementar, en algunos
estudios, el valor predictivo de la escala aunque nada parece
prever que la vayan a substituir54 .
El principal acierto de estas 2 escalas ha sido facilitar
datos objetivos que permiten garantizar que el paciente
no precisa un ingreso hospitalario prolongado. Sin embargo,
cuando se han empleado para tomar otras decisiones, su
valor predictivo ha sido menor, como caba suponer. As, para
seleccionar a los pacientes que requieren ingreso en UCI se
han tenido que utilizar otros criterios55 . Tambin para este
n han proliferado otras escalas predictivas, siendo la ms
empleada la que se public hace unos a
nos en la gua para el
manejo de la NAC de las sociedades americanas ATS/IDSA42 .
Esta escala ha sido validada en diversos estudios, incorporando, en algunos de ellos, determinadas variantes que
difcilmente prosperarn19,56 .
En otro orden de cosas, tras el reconocimiento del elevado porcentaje de pacientes que sufren complicaciones
cardiovasculares durante la fase aguda de la NAC, se han
intentado buscar marcadores pronsticos de tales eventos. As, niveles elevados de troponinas al ingreso, algunas
interleucinas o determinados factores clnicos, no coincidentes entre distintos autores, se han asociado al riesgo
cardiovascular57,58 .
Numerosos factores se han relacionado, individualmente,
con un mal pronstico a corto plazo: edad, insuciencia
renal crnica, bajo peso, delirio, empiema, bacteriemia,
niveles bajos de albmina y de pO2 , leucopenia, niveles
elevados de glucemia, de pCO2 o de algunos biomarcadores
(tabla 2)1,2,14,42 . En cambio, no ha podido correlacionarse
la obesidad, la EPOC o el tratamiento con corticoides
inhalados con una peor evolucin, e incluso se ha sugerido,
para estos ltimos, un efecto benecioso59 . La existencia

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Neumona adquirida en la comunidad

de unidades especcas para el manejo de pacientes con
NAC podra elevar la tasa de supervivencia.
Conseguir la estabilidad clnica, o sea la normalizacin
de las constantes bsicas, es el objetivo fundamental para
el paciente ingresado. Su fracaso comporta un incremento
en el riesgo de complicaciones y muerte. Para aquellos
pacientes que persisten con manifestaciones clnicas, fundamentalmente con ebre, pero sin deterioro clnico, el
anlisis de los biomarcadores puede ser de utilidad para
discriminar una lenta resolucin (mostrarn un descenso signicativo en los niveles de los biomarcadores) de una mala
evolucin (tabla 2)41,60,61 .
Finalmente, numerosos autores han evaluado la evolucin de los pacientes a ms largo plazo, sea a los 90 das o al
a
no tras la NAC. En todos los casos, el riesgo de muerte viene
asociado a las caractersticas del paciente; o sea, a las enfermedades de base, ms que a las caractersticas del episodio
agudo62 . En algunos estudios, la aparicin de complicaciones cardacas durante el ingreso, la neumona aspirativa o
el haber requerido cuidados intensivos fueron tambin predictivos de mayor mortalidad a largo plazo58,63,64 . Similares
circunstancias condicionan tambin una mayor morbilidad
posterior y riesgo de reingreso precoz65 .
El diagnstico de NAC ofrece una oportunidad para diagnosticar enfermedades de base previamente no conocidas
como diabetes mellitus (p. ej. entre aquellos que han presentado hiperglicemia durante el ingreso), EPOC, neoplasia
de pulmn o situaciones de inmunodepresin como infeccin
VIH o neoplasia hematolgica. Sin embargo, el estudio que
requiere el despistaje de estos procesos no est establecido.

Tratamiento
La publicacin de las guas de consenso de las diversas sociedades mdicas ha comportado una mejora signicativa en
el manejo de la NAC fundamentalmente gracias a la estandarizacin del tratamiento antibitico y su aplicacin a los
diferentes subgrupos de pacientes1,42 . Varios estudios han
demostrado que la adhesin a las guas y protocolos de consenso mejora la atencin mdica de los pacientes, hecho que
se traduce en todos los parmetros evolutivos, incluyendo
la mortalidad1 .
Los criterios que se deben utilizar para seleccionar
el tratamiento ms adecuado son de 2 tipos: la gravedad del cuadro clnico y las circunstancias personales del
paciente afecto (tabla 3). Para valorar la gravedad clnica
nos basaremos en las escalas pronsticas antes mencionadas, preferentemente la CURB-65, y sobre todo en el
correcto juicio clnico.
As, en un primer grupo encontraramos a los pacientes
que sufren una NAC leve. Estos pacientes, habitualmente
jvenes y sin enfermedades de base, podrn ser tratados
en su domicilio, quizs tras un corto periodo de observacin. La infeccin estar causada, con mucha probabilidad,
por neumococo o uno de los denominados agentes atpicos.
Estara indicado un tratamiento con amoxicilina y azitromicina; y en caso de imposibilidad de seguir dicha pauta,
una quinolona, preferentemente moxioxacino. Se supone
que el uso de beta-lactmicos podra comportar benecios clnicos y ambientales (generacin de resistencias) y se
antepone al uso de las quinolonas como primera eleccin.

463
En casos seleccionados, donde la etiologa neumoccica
parece muy probable, podra optarse por prescindir del
macrlido. Un subgrupo de pacientes con NAC leve puede
padecer enfermedades de base signicativas que podran
condicionar un mayor riesgo de patgenos ms resistentes,
fundamentalmente H. inuenzae; para ellos, la substitucin
de amoxicilina por amoxicilina-clavulnico o cefditoreno
resulta razonable1,19,42,66,67 .
En el segundo grupo hallaramos a los pacientes con
NAC grave, que requerirn ingreso hospitalario en planta
convencional. El espectro de patgenos potenciales debe
ampliarse con la inclusin de H. inuenzae y algunos bacilos Gram negativos. La pauta recomendada en la mayora
de las guas es la combinacin de un beta-lactmico (ceftriaxona o amoxicilina-clavulnico) con un macrlido1,19,42,67 . De
forma similar al grupo anterior, las quinolonas con actividad
antineumoccica constituiran la alternativa ms razonable. Sin embargo, esta pauta general no est exenta de
polmicas. De este modo, existe un debate referido a la
necesidad de incluir el macrlido en esta pauta emprica inicial en un brazo de la balanza se encuentra una
supuesta cardiotoxicidad asociada a los macrlidos68 . En
el otro, sus benecios potenciales, tanto en relacin con
el aumento de cobertura antimicrobiana como a sus efectos antiinamatorios. Podemos concluir que, aun siendo
mayoritarios los estudios que favorecen el tratamiento
combinado, suele tratarse de trabajos observacionales69 .
Un ensayo prospectivo y randomizado, publicado recientemente, con ms de 2.000 pacientes distribuidos en 3 ramas
(beta-lactmico/beta-lactmico ms macrlido/quinolona)
no encontr diferencias en trminos de mortalidad a los 90
das70 .
Asimismo, ha generado notable polmica el uso de corticoides por va parenteral. Aunque los resultados son
contradictorios, podran aportar ciertos benecios en los
pacientes con NAC ms grave, tanto en cuanto a supervivencia como en relacin con una recuperacin funcional ms
precoz67,71,72 .
Finalmente existen otros puntos menores de debate. As,
el empleo de estatinas asociadas al tratamiento antibitico
ha generado ciertas expectativas que no parece que vayan
a conrmarse73 . En otro orden de cosas, los resultados que
ofrece la ventilacin mecnica no invasiva tampoco parecen
esperanzadores74 .
La pauta antibitica emprica general referida debe sufrir
modicaciones en pacientes con factores de riesgo particulares. As, los sujetos con neumona aspirativa requieren
un tratamiento efectivo frente a anaerobios y bacilos Gram
negativos; por lo que sera preferible una pauta que incluyera como beta-lactmico a amoxicilina-clavulnico o, en
pacientes graves o con enfermedades de base, piperacilinatazobactam o un carbapenem1,75 . Un razonamiento similar
debera aplicarse a los pacientes con empiema, en los cuales la cobertura de anaerobios y grmenes Gram positivos
resulta prioritario46 .
Tambin debe modicarse la pauta segn el microorganismo responsable (tabla 4). As, el diagnstico o
un alta sospecha de neumona por P. aeruginosa o por
bacilos Gram negativos resistentes, fundamentalmente en
pacientes inmunodeprimidos o que cumplan diversos criterios asociados a este patgeno (ingreso hospitalario
reciente, tratamiento antibitico previo, EPOC avanzada,

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464

M. Falguera, M.F. Ramrez

Tabla 3

Etiologas y tratamiento emprico aconsejado en funcin de los diversos subgrupos de pacientes

Subgrupo de pacientes

Microorganismos ms probables

Tratamiento emprico recomendado

Neumona leve sin enfermedades de

base
Neumona leve con enfermedades de
base

Streptococcus pneumoniae, agentes

atpicos y virus
Streptococcus pneumoniae, agentes
atpicos y virus, Haemophilus
inuenzae, bacilos Gram negativos

Eleccin: amoxicilina macrlido

Alternativa: quinolona
Eleccin: amoxicilina-clavulnico o
cefditoreno macrlido
Alternativa: quinolona

Neumona grave sin factores de riesgo

Streptococcus pneumoniae,
agentes atpicos y virus,
Haemophilus inuenzae,
bacilos Gram negativos
Streptococcus pneumoniae,
agentes atpicos y virus,
Haemophilus inuenzae,
bacilos Gram negativos,
Pseudomonas aeruginosa
Streptococcus pneumoniae,
otros cocos Gram positivos, anaerobios,
bacilos Gram negativos
Streptococcus pneumoniae,
agentes atpicos y virus,
Haemophilus inuenzae,
bacilos Gram negativos,
Pseudomonas aeruginosa,
Staphylococcus aureus

Eleccin: ceftriaxona macrlido

Alternativa: quinolona

Neumona muy grave con factores de

riesgo para Pseudomonas aeruginosa o
bacilos Gram negativos

Neumona aspirativa o empiema

Neumona con criterios de infeccin por

Staphylococcus aureus resistente a
meticilina

Eleccin: cefepime o
piperacilina-tazobactam o
carbapenem macrlido o quinolona

Eleccin: amoxicilina-clavulnico o
piperacilina-tazobactam o carbapenem*
Alternativa: quinolona + clindamicina
Eleccin: amoxicilina-clavulnico o
ceftriaxona o piperacilina-tazobactam o
carbapenem* macrlido + linezolid o
vancomicina
Alternativa: ceftarolina macrlido

En funcin del riesgo relativo de otros microorganismos.

Tabla 4 Tratamiento dirigido en funcin del microorganismo aislado

Microorganismo aisladoTratamiento recomendado
Streptococcus
pneumoniae
Legionella
pneumophila
Mycoplasma
pneumoniae
Staphylococcus
aureus resistente
a meticilina
Pseudomonas
aeruginosa
Virus inuenza

Eleccin: amoxicilina
Alternativa: quinolona
Eleccin: quinolona
Alternativa: azitromicina
Eleccin: macrlido
Alternativas: tetraciclinas*
Eleccin: linezolid
Alternativas: vancomicina o
Ceftarolina
Betalactmico
antipseudomnico** amikacina
Alternativa: quinolona
Ceftriaxona + macrlido + oseltamivir
Alternativa: quinolona + oseltamivir

* En reas con porcentajes elevados de resistencia a los

macrlidos.
** Segn el resultado del antibiograma.

bronquiectasias o tratamiento corticoideo sistmico) requerirn el empleo preferente de un beta-lactmico antipseudomnico, asociado quizs a amikacina1,24,42,67 . Para el
tratamiento de la neumona por S. aureus resistente a meticilina parece que la ecacia de linezolid se impone frente
a vancomicina; si bien la ceftarolina, de reciente aparicin,
podra muy bien ocupar su lugar76,77 . En aquellas reas donde

la resistencia de M. pneumoniae a los macrlidos es elevada, las tetraciclinas parecen ser una alternativa ecaz78 .
En relacin con la neumona por Legionella, es probable que
la ecacia de quinolonas y de azitromicina sea equiparable;
sin embargo, la experiencia recomienda emplear las primeras ante pacientes graves30 . Finalmente, deber a
nadirse
oseltamivir cuando las circunstancias epidemiolgicas o los
resultados microbiolgicos lo aconsejen.
Las pautas de tratamiento antibitico para pacientes
ingresados en UCI o para aquellos que cumplen criterios
de neumona asociada a cuidados sanitarios, no dieren
en gran medida de las recomendadas para los pacientes
incluidos en el apartado anterior, si bien la gravedad clnica favorecer el empleo de pautas de mayor cobertura en
un porcentaje superior de casos1,19,42,79 . La asociacin entre
un beta-lactmico de amplio espectro y una quinolona se ha
empleado con frecuencia en pacientes muy graves, si bien un
estudio reciente no aprecia diferencias respecto a la pauta
de beta-lactmico ms macrlido80 .
Por ltimo, cabe comentar que el inicio del tratamiento
antibitico debe ser lo ms precoz posible, dentro del rea
de urgencias y que habitualmente se utilizan pautas de tratamiento demasiado prolongadas. Parece demostrado que
un tratamiento de 5-7 das de duracin, para pacientes sin
presencia de complicaciones locales (empiema o cavitaciones) y con buena evolucin clnica, sera suciente1,19 .

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

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Neumona adquirida en la comunidad

465

Referencias
1. Torres A, Barbern J, Falguera M, Menndez R, Molina J, Olaechea P, et al. Gua multidisciplinar para la valoracin pronstica,
diagnstico y tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad. Med Clin (Barc). 2013;140:223, e1---19.
2. Irizar Aramburu MI, Arrondo Beguiristain MA, Insausti Carretero
MJ, Mujica Campos J, Etxabarri Perez P, Ganzarain Gorosabel R.
Epidemiology of community-acquired pneumonia. Aten Primaria. 2013;45:503---13.
3. Bello S, Menendez R, Torres A, Reyes S, Zalacain R, Capelastegui A, et al. Tobacco smoking increases the risk for death from
pneumococcal pneumonia. Chest. 2014;146:1029---37.
4. Phung DT, Wang Z, Rutherford S, Huang C, Chu C. Body mass
index and risk of pneumonia: A systematic review and metaanalysis. Obes Rev. 2013;14:839---57.
5. Lin S-H, Ji B-C, Shih Y-M, Chen C-H, Chan P-C, Chang Y-J,
et al. Comorbid pulmonary disease and risk of communityacquired pneumonia in COPD patients. Int J Tuberc Lung Dis.
2013;17:1638---44.
6. Almirall J, Serra-Prat M, Bolibar I, Palomera E, Roig J, Boixeda
R, et al. Professions and working conditions associated with
community-acquired pneumonia. Arch Bronconeumol. 2014,
http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2014.10.003.
7. Garcia-Vidal C, Labori M, Viasus D, Simonetti A, Garcia-Somoza
D, Dorca J, et al. Rainfall is a risk factor for sporadic cases of
Legionella pneumophila pneumonia. PLoS One. 2013;8:e61036.
8. Eurich DT, Lee C, Marrie TJ, Majumdar SR. Inhaled corticosteroids and risk of recurrent pneumonia: A populationbased, nested case-control study. Clin Infect Dis. 2013;57:
1138---44.
9. Festic E, Bansal V, Gajic O, Lee AS. Prehospital use of inhaled corticosteroids and point prevalence of pneumonia at the
time of hospital admission: Secondary analysis of a multicenter
cohort study. Mayo Clin Proc. 2014;89:154---62.
10. Obiora E, Hubbard R, Sanders RD, Myles PR. The impact of benzodiazepines on occurrence of pneumonia and mortality from
pneumonia: A nested case-control and survival analysis in a
population-based cohort. Thorax. 2013;68:163---70.
11. Filion KB, Chateau D, Targownik LE, Gershon A, Durand M,
Tamim H, et al. Proton pump inhibitors and the risk of hospitalisation for community-acquired pneumonia: Replicated cohort
studies with meta-analysis. Gut. 2014;63:552---8.
12. Giuliano C, Wilhelm SM, Kale-Pradhan PB. Are proton pump inhibitors associated with the development of community-acquired
pneumonia? A meta-analysis. Expert Rev Clin Pharmacol.
2012;5:337---44.
13. Dublin S, Walker RL, Jackson ML, Nelson JC, Weiss NS, Jackson
LA. Angiotensin-converting enzyme inhibitor use and pneumonia risk in community-dwelling older adults: Results from a
population-based case-control study. Pharmacoepidemiol Drug
Saf. 2012;21:1173---82.
14. Lanspa MJ, Peyrani P, Wiemken T, Wilson EL, Ramirez JA, Dean
NC. Characteristics associated with clinician diagnosis of aspiration pneumonia: A descriptive study of aficted patients and
their outcomes. J Hosp Med. 2015;10:90---6.
15. Ochoa-Gondar O, Vila-Corcoles A, Rodriguez-Blanco T, GomezBertomeu F, Figuerola-Massana E, Raga-Luria X, et al.
Effectiveness of the 23-valent pneumococcal polysaccharide
vaccine against community-acquired pneumonia in the general
population aged > = 60 years: 3 years of follow-up in the CAPAMIS
study. Clin Infect Dis. 2014;58:909---17.
16. Bonten MJM, Huijts SM, Bolkenbaas M, Webber C, Patterson S, Gault s, et al. Polysaccharide conjugate vaccine
against pneumococcal pneumonia in adults. N Engl J Med.
2015;372:1114---25.
17. Ferdinands JM, Gargiullo P, Haber M, Moore M, Belongia EA,
Shay DK. Inactivated inuenza vaccines for prevention of

18.

19.
20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

community-acquired pneumonia: The limits of using nonspecic outcomes in vaccine effectiveness studies. Epidemiology.
2013;24:530---7.
Mortensen EM, Kapoor WN, Chang CC, Fine MJ. Assessment of mortality after long-term follow-up of patients
with community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis.
2003;37:1617---24.
Longo DL, Musher DM, Thorner AR, Debakey ME. Communityacquired pneumonia. N Engl J Med. 2014;371:1619---28.
Huerta A, Crisafulli E, Menendez R, Martinez R, Soler N,
Guerrero M, et al. Pneumonic and nonpneumonic exacerbations
of COPD: Inammatory response and clinical characteristics.
Chest. 2013;144:1134---42.
Medford ARL. Chest ultrasonography as a replacement for
chest radiography for community-acquired pneumonia. Chest.
2013;143:877---8.
Huijskens EGW, Koopmans M, Palmen FMH, van Erkel AJM, Mulder PGH, Rossen JWA. The value of signs and symptoms in
differentiating between bacterial, viral and mixed aetiology in
patients with community-acquired pneumonia. J Med Microbiol.
2014;63:441---52.
Sohn CH, Ryoo SM, Yoon JY, Seo DW, Lim KS, Kim SH, et al.
Comparison of clinical features and outcomes of hospitalized
adult patients with novel inuenza A (H1N1) pneumonia and
other pneumonia. Acad Emerg Med. 2013;20:46---53.
Falguera M, Carratala J, Ruiz-Gonzalez A, Garcia-Vidal C,
Gazquez I, Dorca J, et al. Risk factors and outcome of
community-acquired pneumonia due to Gram-negative bacilli.
Respirology. 2009;14:105---11.
Davis JS, McMillan M, Swaminathan A, Kelly JA, Piera KE,
Baird RW, et al. A 16-year prospective study of communityonset bacteremic Acinetobacter pneumonia: Low mortality
with appropriate initial empirical antibiotic protocols. Chest.
2014;146:1038---45.
Izumikawa K, Izumikawa K, Takazono T, Kosai K, Morinaga Y,
Nakamura S, et al. Clinical features, risk factors and treatment
of fulminant Mycoplasma pneumoniae pneumonia: A review of
the Japanese literature. J Infect Chemother. 2014;20:181---5.
Miyashita N, Kawai Y, Akaike H, Teranishi H, Ouchi K,
Okimoto N. Transmission of macrolide-resistant Mycoplasma
pneumoniae within a family. J Infect Chemother. 2013;19:
1196---201.
Schack M, Sachse S, Rodel J, Frangoulidis D, Pletz MW, Rohde
GU, et al. Coxiella burnetii (Q fever) as a cause of communityacquired pneumonia during the warm season in Germany.
Epidemiol Infect. 2014;142:1905---10.
Haubitz S, Hitz F, Graedel L, Batschwaroff M, Lee Wiemken T,
Peyrani P, et al. Ruling out Legionella in community acquired
pneumonia. Am J Med. 2014;127:e11---9.
Viasus D, di Yacovo S, Garcia-Vidal C, Verdaguer R, Manresa
F, Dorca J, et al. Community-acquired Legionella pneumophila
pneumonia: A single-center experience with 214 hospitalized sporadic cases over 15 years. Medicine (Baltimore).
2013;92:51---60.
Viasus D, Marinescu C, Villoslada A, Cordero E, Galvez-Acebal J,
Farinas MC, et al. Community-acquired pneumonia during the
rst post-pandemic inuenza season: A prospective, multicentre cohort study. J Infect. 2013;67:185---93.
Kim JE, Kim UJ, Kim HK, Cho SK, An JH, Kang SJ, et al. Predictors of viral pneumonia in patients with community-acquired
pneumonia. PLoS One. 2014;9:e114710.
Cilloniz C, Torres A, Polverino E, Gabarrus A, Amaro R, Moreno
E, et al. Community-acquired lung respiratory infections in HIVinfected patients: Microbial aetiology and outcome. Eur Respir
J. 2014;43:1698---708.
Yamasaki K, Kawanami T, Yatera K, Fukuda K, Noguchi S,
Nagata S, et al. Signicance of anaerobes and oral bacteria in
community-acquired pneumonia. PLoS One. 2013;8:e63103.

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/06/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

466
35. Jason Lobo L, Reed KD, Wunderick RG. Expanded clinical presentation of community-acquired methicillin-resistant
Staphylococcus aureus pneumonia. Chest. 2010;138:130---6.
36. Yoon NB, Son C, Um SJ. Role of the neutrophil-lymphocyte count
ratio in the differential diagnosis between pulmonary tuberculosis and bacterial community-acquired pneumonia. Ann Lab
Med. 2013;33:105---10.
37. Niu W-Y, Wan Y-G, Li M-Y, Wu Z-X, Zhang L-G, Wang J-X. The
diagnostic value of serum procalcitonin, IL-10 and C-reactive
protein in community acquired pneumonia and tuberculosis. Eur
Rev Med Pharmacol Sci. 2013;17:3329---33.
38. Bielsa S, Valencia H, Ruiz-Gonzalez A, Esquerda A, Porcel JM.
Serum C-reactive protein as an adjunct for identifying complicated parapneumonic effusions. Lung. 2014;192:577---81.
39. Espana PP, Capelastegui A, Bilbao A, Diez R, Izquierdo F, Lopez
de Goicoetxea MJ, et al. Utility of two biomarkers for directing care among patients with non-severe community-acquired
pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2012;31:3397---405.
40. Nseir W, Farah R, Mograbi J, Makhoul N. Impact of serum
C-reactive protein measurements in the rst 2 days on
the 30-day mortality in hospitalized patients with severe
community-acquired pneumonia: A cohort study. J Crit Care.
2013;28:291---5.
41. Tamura M, Watanabe M, Nakajima A, Kurai D, Ischii H, Takata S,
et al. Serial quantication of procalcitonin (PCT) predicts clinical outcome and prognosis in patients with community-acquired
pneumonia. J Infect Chemother. 2014;20:97---103.
42. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell
GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the
management of community-acquired pneumonia in adults. Clin
Infect Dis. 2007;44 Suppl 2:S27---72.
43. Falguera M, Trujillano J, Caro S, Menendez R, Carratala J, RuizGonzalez A, et al. A prediction rule for estimating the risk of
bacteremia in patients with community-acquired pneumonia.
Clin Infect Dis. 2009;49:409---16.
44. Fukuyama H, Yamashiro S, Kinjo K, Tamaki H, Kishaba T. Validation of sputum Gram stain for treatment of community-acquired
pneumonia and healthcare-associated pneumonia: A prospective observational study. BMC Infect Dis. 2014;14:534.
45. Tilahun B, Faust AC, McCorstin P, Ortegon A. Nasal colonization
and lower respiratory tract infections with methicillin-resistant
Staphylococcus aureus. Am J Crit Care. 2015;24:8---12.
46. Falguera M, Carratala J, Bielsa S, Garcia-Vidal C, Ruiz-Gonzalez
A, Chica I, et al. Predictive factors, microbiology and outcome of patients with parapneumonic effusion. Eur Respir J.
2011;38:1173---9.
47. Said MA, Johnson HL, Nonyane BAS, Deloria-Knoll M, OBrien KL,
Andreo F, et al. Estimating the burden of pneumococcal pneumonia among adults: A systematic review and meta-analysis of
diagnostic techniques. PLoS One. 2013;8:e60273.
48. Elbersel K, van Mens S, Cremers AJ, Meijvis SCA, Vlaminck B,
de Jonge MI, et al. Detection and serotyping of pneumococci in
community-acquired pneumonia patients without culture using
blood and urine samples. BMC Infect Dis. 2015;15:56.
49. Watanabe H, Uruma T, Tazaki G, Kikuchi R, Tsuji T, Itoh
M. Clinical factors associated with negative urinary antigen
tests implemented for the diagnosis of community-acquired
pneumococcal pneumonia in adult patients. Med Princ Pract.
2015;24:189---94.
50. Engel MF, van Velzen M, Hoepelman AIM, Thijsen S, Oosterheert
JJ. Positive urinary antigen tests for Streptococcus pneumoniae
in community-acquired pneumonia: A 7-year retrospective evaluation of health care cost and treatment consequences. Eur J
Clin Microbiol Infect Dis. 2013;32:485---92.
51. Engel MF, van Manen L, Hoepelman AIM, Thijsen S, Oosterheert JJ. Diagnostic, therapeutic and economic consequences
of a positive urinary antigen test for Legionella spp in patients

M. Falguera, M.F. Ramrez

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

62.

63.

64.

65.

66.

67.

68.

admitted with community-acquired pneumonia: A 7-year retrospective evaluation. J Clin Pathol. 2013;66:797---802.
Liu Y, Ye X, Zhang H, Wu Z, Xu X. Rapid detection of Mycoplasma
pneumoniae and its macrolide-resistance mutation by Cycleave
PCR. Diagn Microbiol Infect Dis. 2014;78:333---7.
Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA,
Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk
patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med.
1997;336:243---50.
Kolditz M, Ewig S, Schutte H, Suttorp N, Welte T, Rohde
G. Assessment of oxygenation and comorbidities improves
outcome prediction in patients with community-acquired
pneumonia with a low CRB-65 score. J Intern Med. 2015,
http://dx.doi.org/10.1111/joim.12349.
Marti C, Garin N, Grosgurin O, Poncet A, Combescure C, Carballo
S, et al. Prediction of severe community-acquired pneumonia: A
systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2012;16:R141.
Lim HF, Phua J, Mukhopadhyay A, Ngerng WJ, Chew MY, Sim TB,
et al. IDSA/ATS minor criteria aid pre-intensive care unit resuscitation in severe community-acquired pneumonia. Eur Respir
J. 2014;43:852---62.
Corrales-Medina VF, Taljaard M, Fine MJ, Dwivedi G, Perry JJ,
Musher DM, et al. Risk stratication for cardiac complications in
patients hospitalized for community-acquired pneumonia. Mayo
Clin Proc. 2014;89:60---8.
Viasus D, Garcia-Vidal C, Manresa F, Dorca J, Gudiol F, Carratala J. Risk stratication and prognosis of acute cardiac events
in hospitalized adults with community-acquired pneumonia. J
Infect. 2013;66:27---33.
Almirall J, Bolibar I, Serra-Prat M, Palomera E, Roig J, Hospital
I, et al. Relationship between the use of inhaled steroids for
chronic respiratory diseases and early outcomes in communityacquired pneumonia. PLoS One. 2013;8:e73271.
Akram AR, Chalmers JD, Taylor JK, Rutherford J, Singanayagam A, Hill AT. An evaluation of clinical stability criteria to
predict hospital course in community-acquired pneumonia. Clin
Microbiol Infect. 2013;19:1174---80.
Ruiz-Gonzlez A, Falguera M, Porcel JM, Martnez-Alonso M,
Cabezas P, Geijo P, et al. C-reactive protena for discriminating treatment failure from slow responding pneumonia. Eur J
Intern Med. 2010;21:548---52.
Weir DL, Majumdar SR, McAlister FA, Marrie TJ, Eurich DT. The
impact of multimorbidity on short-term events in patients with
community-acquired pneumonia: Prospective cohort study. Clin
Microbiol Infect. 2015; 21:264.e7---264.e13.
Brown AO, Millett ERC, Quint JK, Orihuela CJ. Cardiotoxicity
during invasive pneumococcal disease. Am J Respir Crit Care
Med. 2015;191:739---45.
Walden AP, Clarke GM, McKechnie S, Hutton P, Gordon AC, Rello
J, et al. Patients with community acquired pneumonia admitted
to European intensive care units: An epidemiological survey of
the GenOSept cohort. Crit Care. 2014;18:R58.
Dang TT, Eurich DT, Weir DL, Marrie TJ, Majumdar SR. Rates and
risk factors for recurrent pneumonia in patients hospitalized
with community-acquired pneumonia: Population-based prospective cohort study with 5 years of follow-up. Clin Infect Dis.
2014;59:74---80.
Rodrigo C, Mckeever TM, Woodhead M, Lim WS. Single versus
combination antibiotic therapy in adults hospitalised with community acquired pneumonia. Thorax. 2013;68:493---5.
Sibila O, Restrepo MI, Anzueto A. What is the best antimicrobial treatment for severe community-acquired pneumonia
(including the role of steroids and statins and other immunomodulatory agents). Infect Dis Clin North Am. 2013;27:133---47.
Kertland H, Kays MB. Should azithromycin no longer be considered a drug of choice for community-acquired pneumonia
because of its potential to cause cardiovascular death? Can J
Hosp Pharm. 2013;66:328---31.

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/06/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Neumona adquirida en la comunidad

69. Sligl WI, Asadi L, Eurich DT, Tjosvold L, Marrie TJ, Majumdar SR. Macrolides and mortality in critically ill patients
with community-acquired pneumonia: A systematic review and
meta-analysis. Crit Care Med. 2014;42:420---32.
70. Postma DF, van Werkhoven CH, van Elden LJR, Thijsen SFT,
Hoepelman AIM, Kluytmans JA, et al. Antibiotic treatment strategies for community-acquired pneumonia in adults. N Engl J
Med. 2015;372:1312---23.
71. Sibila O, Ferrer M, Agusti C, Torres A. Corticosteroids as adjunctive treatment in community-acquired pneumonia. Minerva
Anestesiol. 2014;80:1336---44.
72. Nie W, Zhang Y, Cheng J, Xiu Q. Corticosteroids in the treatment
of community-acquired pneumonia in adults: A meta-analysis.
PLoS One. 2012;7:e47926.
73. Viasus D, Garcia-Vidal C, Simonetti AF, Dorca J, Llopis F,
Mestre M, et al. The effect of simvastatin on inamatory
cytokines in community-acquired pneumonia: A randomised,
double-blind, placebo-controlled trial. BMJ Open. 2015;5:
e006251.
74. Murad A, Li PZ, Dial S, Shahin J. The role of noninvasive positive
pressure ventilation in community-acquired pneumonia. J Crit
Care. 2015 Feb;30:49---54.
75. Wei C, Cheng Z, Zhang L, Yang J. Microbiology and prognostic factors of hospital- and community-acquired aspiration

467

76.

77.

78.

79.

80.

pneumonia in respiratory intensive care unit. Am J Infect Control. 2013;41:880---4.

Wunderink RG. How important is methicillin-resistant Staphylococcus aureus as a cause of community-acquired pneumonia
and what is best antimicrobial therapy? Infect Dis Clin North
Am. 2013;27:177---88.
Stryjewski ME, Jones RN, Corey GR. Ceftaroline: Clinical and
microbiology experience with focus on methicillin-resistant
Staphylococcus aureus after regulatory approval in the USA.
Diagn Microbiol Infect Dis. 2015;81:183---8.
Okada T, Morozumi M, Tajima T, Hasegawa M, Sakata H, Ohnari
S, et al. Rapid effectiveness of minocycline or doxycycline
against macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae infection
in a 2011 outbreak among Japanese children. Clin Infect Dis.
2012;55:1642---9.
Maruyama T, Fujisawa T, Okuno M, Toyoshima H, Tsutsui K,
Maeda H, et al. A new strategy for healthcare-associated pneumonia: A 2-year prospective multicenter cohort study using risk
factors for multidrug-resistant pathogens to select initial empiric therapy. Clin Infect Dis. 2013;57:1373---83.
Karhu J, Ala-Kokko TI, Ohtonen P, Syrjala H. Severe communityacquired pneumonia treated with beta-lactam-respiratory
quinolone vs beta-lactam-macrolide combination. Acta Anaesthesiol Scand. 2013;57:587---93.