Ciruga

Dr. Ibaceta.
Principios y materiales de sutura
En general cuando uno habla de sutura, se habla en relacin a una lesin, ya sea de piel,
en la enca, en los labios. No es solo suturar un alveolo. Los mismos principios y
materiales que se ocupan para suturar un alveolo, son los mismos que utilizan un
cirujano para un colgajo de trax, un traumatlogo para hacer un abordaje en una
extremidad inferior.
Estos dos temas son de quinto ao, tambin cosas generales desde el punto de vista
diagnostico
Objetivos.
Ser capaces de tener las herramientas tericas para poder enfrentarse a una situacin
determinada. Una extraccin dentaria comn y corriente, deja una indicacin de sutura.
Deben ser capaces, primero, de saber que materiales debera utilizar para poner sutura
ah. Es decir, conocer el material de sutura. Y segundo, como aplicar el material de
sutura en el procedimiento, que es lo que ms les va a costar, ya que requiere de mucha
prctica. Lo importante, es conocer los principios fundamentales en la seleccin del
material y en como uno debera realizar la sutura.
Ustedes se pueden enfrentar a una urgencia, como un accidente como un traumatismo
de labio, porque se cay, puede ser adulto o un nio y tienen que suturarle el labio.
Materiales de sutura.
La informacin que trae la sutura es una informacin compleja, que tienen que saber
leerla para poder pedir un determinado material. En la seleccin del material de sutura,
hay muchos laboratorios que tienen todos estos materiales a disposicin del usuario.
Tienen un envoltorio que es bastante detallado para explicar la mayor cantidad de
informacin posible, para que nadie, al abrir el material mismo, se encuentre con
sorpresas. La idea que uno pida de acuerdo a las caractersticas de la aguja y las del hilo.
Los conceptos bsicos no son complejos de entender, y tampoco es complejo entender
la gran gama de agujas que estn disponibles. La idea es no encontrase con sorpresas,
para que uno sepa en que rangos ms menos, uno se puede mover para seleccionar el
material de sutura adecuado.
En general, cuando uno habla de materiales de sutura y tipos de sutura, uno tiene
diversas clasificaciones como en todas las cosas, que se van dividiendo en dos
caractersticas: analizar esto desde el punto de vista cuantitativo y desde el punto de
vista cualitativo.
Bsicamente, esto esta orientado a dos partes: uno es en relacin a las caractersticas
que tiene el hilo mismo de sutura, y el otro la aguja. Ahora ambos no estn separados,
porque hoy en da todas las agujas vienen montadas. La idea es revisar las
caractersticas cuantitativas y cualitativas de la aguja y del hilo.
Tipo de hilo de sutura.
Del punto de vista cuantitativo. Tenemos estas 3 caractersticas que nosotros debemos
conocer para solicitar, comprar o utilizar el material de sutura
1. Longitud. No todos los hilos miden lo mismo. En general, la longitud estndar
vara entre 40 cms a 70-75 cms. Puede ser que la sutura me quede corta para un

determinado procedimiento. Lo fundamental de una sutura y es lo que le da el

apellido a la sutura, es el calibre de del hilo.
2. Calibre. Para conocer el calibre del hilo, existen dos nomenclaturas universales
que son la nomenclatura de la USP y la nomenclatura de la EPE. La
nomenclatura universal de esto es la americana, la de la USP, que se conoce
como la nomenclatura de los ceros. Uno generalmente solicita una sutura,
generalmente le dan seda, por ejemplo, 3 ceros. Esto esta definiendo el calibre
de la sutura. Tambin existe esta otra nomenclatura, que es la europea, que
aparece con el nombre de metric y este tambin define el calibre del hilo. Con
el calibre me refiero al dimetro del hilo. Tambin hay otras caractersticas
cuantitativas menos importantes, que vienen en los catlogos que se puede leer,
en relacin a la tenacidad, deformacin y flexibilidad. Son cosas menos
trascendentes que estas dos caractersticas cuantitativas del hilo. En general este
apellido que se le designa al calibre, mientras ms nmero de cero tenga, el
hilo se hace ms fino. Entonces, uno va a pedir un hilo que sea con una
determinada cantidad de ceros. Esto hace que, proporcionalmente, el hilo se
haga ms fino. Mientras ms se acerque al cero, el hilo se va tornando ms
grueso y si no tiene ninguno cero asociado, es de un calibre bastante importante.
En general ustedes van a ver que esto oscila del cero para arriba. Es decir, 0, 2-0,
3-0, 4-0, 5-0. lo que hay aqu en la universidad disponible, que es la sutura
relativamente universal para esto, es la de 3-0, que es un calibre relativamente
estndar. Tambin est la nomenclatura europea con su smil, en relacin a la
USP. Tambin a medida que va aumenta el nmero, en relacin a la escala
metric, va aumentando tambin el USP, y por lo tanto el hilo se va tornando ms
fino. Es decir, exactamente igual, pero tiene una numeracin distinta, no en
relacin a los ceros, sino que 1, 1-5, 2, 2-5 y cada 0-5 va correspondiendo a un
nmero de (14:35). Habitualmente ustedes van a encontrar la USP en los
envoltorios y algunas marcas que son alemanas, tienden a poner la nomenclatura
metric.
Caractersticas cualitativas del material de sutura.
1. Origen. No todos los hilos de sutura tienen el mismo origen. Pueden ser
naturales, como la seda. El hilo de sutura Catguth, que viene del intestino de
bovino. Sintticos, que en los ltimos aos ha tenido un crecimiento importante,
bsicamente de Nylon
2. Absorcin. La caracterstica de absorcin va en directa relacin a donde se va a
ubicar la sutura, porque no solo se coloca una sutura que va a quedar visible,
sino que tambin va a quedar en la zona interna, y que evidentemente no se
puede retirar. No significa que los materiales no absorbibles no pueden ser
dejados en planos profundos, pero en general se prefiere material absorbible.
3. Nmero de hilos. No todas las suturas tienen una hebra. Es decir, si ustedes
miran con una lupa o un microscopio no todas tienen un solo cuerpo, sino que
muchas veces son trenzadas, tienen ms de una hebra. Pueden tener dos o tres
hebras. En base a esto tenemos las que son monofilamentos, de una hebra, de u
cuerpo o multifilamentos. La seda que ustedes ocupan es una seda que es
trenzada, es decir, 2, 3 4 hebras que van entrelazadas en un mismo material. Esto
tambin le da caractersticas clnicas y biolgicas para poder ocuparlas. Si uno
se adentra ms, tenemos distintos tipos de materiales. La seda, porque es lo que
ms se ocupa en boca. Es un material no absorbible, multifilamentos, de origen
natural. Caractersticas importantes. Tiene capilaridad, es decir, tiene la

capacidad de absorber agua. Por eso cuando uno va a retirar la sutura, al paso de
unos das la va a encontrar embebida en lquidos, saliva, restos de alimentos.
Esto hace importante retirarla. Es de bajo costo, y en general tiene una
caracterstica favorable para la boca, es decir, es posible traccionar tejidos, de
hacer buenos nudos sin que estos se vayan deshaciendo con el paso del
tiempo, a diferencia de otros materiales que si lo hacen.
Hay de distinto tipo de origen. Suturas que son sintticas en relacin a
polipropileno, en relacin a poliactil, algunas no absorbibles, algunas
absorbibles. Nombres comerciales que ustedes van a leer en el envoltorio, con
sus diferentes caractersticas.
Otra sutura que so ocupa bastante todava es el Catguth, que es un material de origen
animal, de origen bovino. Ustedes leen en el libro Gay Escoda, dice que no se esta
utilizando en los pases europeos por el tema de la trasmisin de enfermedades de
origen bovino. Es una sutura que en el medio nacional y americano todava se ocupa. Es
una sutura que tiene dos clasificaciones: Catguth simple y Catguth cromado, en
relacin a la agregacin de un cierto mineral para que el material sea mas resistente y
cambie su periodo de absorcin. Si ustedes leen estos tiempos, a mi no me gusta mucho
ponerlos porque vara mucho de donde uno lo lea y del tipo de sutura o la marca de
sutura que uno compre en relacin a los materiales absorbibles. Yo creo que lo nico
que lo nico que interesa en relacin al Catguth es que cuando tiene sales de cromo se
absorbe ms lento que el Catguth natural. Pero los das son intrascendentes, depende de
donde uno lo lea. Les muestro esto porque uno tiene que seleccionar el tipo de sutura
dependiendo del rea donde uno va a trabajar. El Catguth simple y el Catguth cromado
tienen el mismo calibre, de 3-0 que miden 70 cms. Es una sutura muy utilizada en el
rea gastrointestinal. Otra sutura, dexon que es sinttica, que tambin se utiliza en
calibre 2-0. Otra sutura, de Lino muy ocupada antiguamente. Viene montada sin aguja.
Es una sutura que se utiliza para hacer puntos manuales sin aguja: montando la aguja,
sacando la aguja, haciendo los nudos con las manos.
Aguja.
Generalmente las agujas tienden a ser circulares, en distintos grados de circunferencia.
Si uno las estira, miden 10mm y otras que miden 25mm y 30mm. Habitualmente se
denotan en milmetros y esto es para que lo sepan, porque en los envoltorios no dicen
milmetros, dicen 10 o tiene una sigla, por ejemplo. Evidentemente estn hechas para la
zona donde uno las necesita. Si uno va a suturar un parpado no va a utilizar una aguja
que mida 2.5 cms. Tiene que ser una aguja pequeita para que pase la fina piel del
prpado. En general, la denotacin de la aguja vienen de dos formas: una con una
ilustracin y otra con una sigla. No siempre viene dibujada la aguja o no siempre lo que
est aqu es exactamente lo que esta adentro con respecto al dibujo. Esta sutura tiene: un
dibujo de la aguja, una zona que dice C14, otra que dice 3/8, tiene un triangulo invertido
y dice 24mm. En base a esto uno puede saber que es de 24mm, que corresponde al largo
de la aguja. Habitualmente para la sutura en la boca uno tiende a ocupar agujas que van
entre 20 a 25 mm. A parte que a medida que va aumentando el tamao de la aguja, esta
se hace un poco ms gruesa, mucho ms firme para pasarla por el alveolo, para que pase
para el otro lado, habitualmente. Si ustedes leen el libro dice que en general prefiere
agujas de 15mm. Si ustedes piden agujas en la universidad, hay solo de 25mm. Creo yo
que la aguja ms cmoda es de 20 a 25mm para el que est comenzando en esto y para
la sutura habitual. Como hay caractersticas cuantitativas del hilo, tambin las hay para
las agujas. La primera caracterstica es la unin de la aguja con el hilo. Todas las
agujas que vienen hoy en da son de caractersticas de ser atraumticas que se refiere a

que hoy en da la aguja con el hilo vienen montados. Antiguamente existan estas agujas
que se denominan viudas que no tienen el hilo montado, y que tenan que enhebrarse en
la aguja antes de hacer la sutura.
El punto importante es la forma y la seccin, porque no todas las agujas, si uno las
mira al microscopio con respecto a la seccin transversal, son similares. Hay
bsicamente dos tipos: agujas curvas, que son las que hoy en da ocupan casi la
mayora de las tablas de sutura, y las agujas rectas o especiales, que ustedes no las van
a ver para el territorio bucal ni para el territorio de la cara.
Esto es fundamental, que no todas las agujas curvas son iguales, que se diferencian en
qu seccin de la circunferencia ocupa la aguja. La forma ms comn es la forma y la
curva de 3/8 que son las ms frecuentes que ustedes van a encontrar par usar en el
territorio mxilofacial.
Lo otro fundamental en cuanto a la calidad de la aguja es la seccin. Si ustedes toman la
aguja, la cortan por la mitad y la miran al microscopio se dan cuenta que no todas son
iguales, bsicamente son de dos tipos: cilndrica o cnica, que las van a ver que es
exactamente un crculo, o van a ver otra que tambin es bastante utilizada, que son
triangulares. Es decir, la seccin de la aguja tiene tres bordes, que tambin se
denomina como una seccin cortante y en general como les puse ah, puede que sea la
ms utilizada. Nuevamente se los repito, las agujas que hay aqu en la universidad, todas
son triangulares. Al ser cortante, permite que pasen mas rpido por los tejidos,
generando un micro corte. Hay otras formas, que no interesan ahora, espatulazas,
combinadas, etc. Yo dira que las ms importantes son cilndricas o redondas y las
triangulares.
La seccin de la aguja se denota con dibujos. Esto siempre lo van a encontrar en la
mayora de los casos. La mayora tienen un circulo (punta cnica o cilndrica)
ennegrecido o tienen un triangulo ennegrecido (punta cortante).
de crculo y 5/8 de crculo, en general, son poco utilizadas en el medio bucal.
Hay algunas marcas que no solamente tiene la ilustracin que denota la seccin. En el
envoltorio no aparece el porcentaje de la seccin de la circunferencia. Tenemos:
-H corresponde a 1/2.
-D corresponde a 3/8.
-S corresponde a cortante (triangular).
-R corresponde atraumatica o roma (cilindrica).
Ej. HS o HR, DS o DR.
Ahora de que largo es la aguja, esta denotado ah. Es de 16mm. De circunferencia de
3/8, triangular o cortante. En la USP es 5-0, que es lo mismo que metric 1, es decir es un
hilo fino, es una seda, que mide 45 cm.
Esto es con respecto al material.
Materiales de sutura.
Portaagujas, pinzas, tijeras, separador. En el caso de ustedes puede ser el mismo espejo.
Lo protocolar para realizar una sutura es armar un tipo de campo, ponerle un paito al
paciente donde el campo quede aislado, para poder realizar la sutura en un campo no
estril sino relativamente limpio.
Primero, no todo lo que tiene esta forma es un portaagujas, como por ejemplo, las
pinzas hemostticas. Esto no esta diseado para tomar una aguja. Portaagujas se define
bsicamente porque su para activa es de una determinada forma, lisa, ancha para poder
alojar la aguja en su interior y que quede cerrada y firme.

Lo segundo, es manipular bien la sutura. Tiene un sellado visible para el operador, en el

cual el compaero puede abrir la sutura, porque tiene doble envoltorio, sin que el
ayudante contamine el envoltorio estril. La sutura tiene esta caracterstica siempre de
tener este doble envoltorio, que se puede manipular de afuera perfectamente y pasarlo al
operador, sin que se contamine.
Lo otro importante, que uno debe tomar bien la aguja. Todo est hecho para que sea
seguro y cmodo. La posicin correcta de la aguja en el portaagujas debe ser en una
posicin estable, para que la aguja no se mueva y segundo, para tener una parte activa
favorable para poder trabajar sin que la aguja haga una palanca excesiva. Si tomo mi
aguja desde la parte inicial, evidentemente me va a quedar mucha aguja y puede hacer
mucha palanca y en algn momento puede doblarse. Por regla habitual, toma el primer
tercio de la aguja y los otros dos tercios quedan en la parte activa. Es importante
tambin tener el porta agujas adecuado al tamao de la aguja. La posicin habitual, es
en el primer tercio, perpendicular al eje del portaagujas, para que el portaaguja pueda
trabajar para lo que est hecho, que es el movimiento de giro. No debe meter la mano
enguantada a la zona que separa la mejilla del paciente, porque en el momento que usted
est haciendo esto, a lo mejor se va a pinchar la mano. Lo ideal es que la mano no
dominante, dependiendo si es diestro o zurdo, es que este con un elemento que este
separando, ayudando a la mano que est haciendo la sutura. No hay nada mejor que una
pinza, porque a parte de poder separar, empujar la lengua, poder tomar un tejido, puede
pinzarlo, ayudando a la mano que est en accin principal.
Algo que no se les puede olvidar es en que asas va a tomar el portaaguja, fundamental
para que el portaaguja pueda trabajar con su movimiento de giro para el cual est hecho.
La posicin es con el dedo pulgar en la primera asa del portaaguja, el dedo ndice
apoyando el portaaguja, con el dedo medio, ayudando al portaaguja a poder trabajar y
en la otra asa el dedo anular. No se toma como una tijera cuando se est cortando papel,
para que tengamos una buena apertura y cierre del portaagujas y apoyo con estos dos
dedos, y con los otros dos dedos, permitan dirigir el movimiento del portaagujas. Eso es
en general, para el portaagujas ms utilizado, que es el portaagujas tipo mayo.
Tambin existe este otro tipo de portaagujas, el portaagujas tipo mathiu, que tiene otra
forma. Tiene la cremallera posterior, y bsicamente se caracteriza porque tiene una toma
palmar. La aguja se posiciona de la misma forma, la parte activa es la misma, pero tiene
una toma palmar, para poder abrir y cerrar la cremallera posterior. Toda la parte activa
en la palma, los mismos dedos, apoyando la zona, pero la fuerza de apertura y cierre se
ejerce en la palma de la mano.
Ahora tenemos que empezar a suturar. Para suturar, primero tenemos que analizar
ciertas caractersticas de nuestra herida, que puede ser un alveolo o el labio, pero hasta
donde profundizar. Como todas las cosas, uno tiene que conocer lo que est suturando y
por eso debe conocer la anatoma de la zona, pero estas dos caractersticas son
fundamentales. Si yo quiero hacer una sutura, por ejemplo, a un paciente le saque un
diente superior y le quedo muy abierto por el paladar, y yo quiero posicionar la mucosa
palatina para dejarla en el lugar que tena antes del procedimiento, yo debo traccionar la
mucosa palatina con una cierta cantidad de fuerza, y que el material y el elemento que
estoy utilizando me produzca el cierre. Entonces ah voy a tener que tomar un punto
ms profundo, ms alejado del borde. Si ustedes ven que el paciente, en el cual le estn
haciendo la exodoncia y este sigue sangrando ms de lo normal, tal vez yo tenga que
hacer una sutura para poder cerrar un poco ms eso. Nosotros estamos haciendo una
sutura con un fin biolgico, es decir que haga hemostasia, que haga un cierre de la zona
para que haya coagulacin.

Este concepto tambin se da que no todas las suturas se colocan en la superficie, sino
que muchas de ellas se colocan en el interior. Puede ser el labio, tienen que hacerlo por
capas, y luego colocarlo en la superficie. Se hace con un material absorbible, y un
punto externo con el material que hayan seleccionado. Puede ser absorbible o no.
El hilo esta diseado para que no se enrolle. Lo ideal es tomar la aguja altiro con el
portaagujas para no manipularlo ms, se saca el hilo del envoltorio, lo ms probable que
sea de 75 cms. Y posicionar bien la aguja para que el portaagujas haga el movimiento
circular.
Para la tcnica ideal de sutura.
Primero tiene que ver lo que va a suturar, tiene que estar limpio, idealmente seco, para
poder ver los bordes del alveolo y tiene que estar iluminado.
Segundo, uno no sabe por donde empezar, esto es una regla general, generalmente uno
lo hace desde la zona que est mvil. Lo habitual en la boca es que la parte vestibular
est ms suelta, porque los movimientos de extraccin, el elevador, los movimientos de
luxacin, son ms cargados hacia vestibular, aun cuando las corticales sean diferentes en
vestibular y palatino.
Tercero, si no hace un buen anudado, lo anterior no sirvi de nada.
Cuarto, cercana de los bordes que uno sutur. Depende de la zona que uno est
suturando. Es imposible que un alveolo me quede cerrado, porque el alveolo est
abierto, ya que estaba la pieza dentaria. Un alveolo se afronta, tratando de dejarlo en una
situacin similar a la que tenia previa a la extraccin.
Este es un detalle bien general. Hay una variedad de suturas, diversos nombres, etc.
Punto que se realiza mayoritariamente en la boca y en otras zonas que es el punto ms
simple, que se conoce como punto cirujano simple, o punto simple (single). Poner un
punto habitual. Se puncionan ambos bordes de la herida. Cuando uno hace una sutura
del alveolo, deben quedar en la zona de la papila o cercano a la papila, que son las zonas
ms prximas del alveolo. Segundo, traccionar el hilo, dejando el extremo final visible,
claramente y cercano a la herida. Eso no es muy entendible pero en la prctica es muy
importante, porque yo voy a tener que hacer mi primer nudo y una vez que lo haga voy
a tener que tomar rpidamente el extremo de la sutura. Entonces si yo lo dejo en el
cuello del paciente voy a empezar a tirar de un lado para el otro para tomar el hilo. Esto
se maneja con un lado corto y un lado largo, no dos lados iguales, para que sea cmodo
trabajar.
Tercero, tomar el hilo sobre el portaagujas, sin la aguja tomada. Ahora se hace el primer
nudo. El primer nudo se realiza, generalmente dndole dos vueltas del hilo en el eje del
portaagujas. Inmediatamente que se dan las dos vueltas, se toma el extremo distal, por
eso que el extremo debe quedar cerca de la zona donde estamos trabajando. Si alguien
no deja el primer nudo firme, lo ms probable que el hilo de sutura quede suelto. Luego
que se hace el primer cierre, se hace el segundo cierre, sin tomar la aguja, se hace una
vuelta sobre el eje del portaagujas, coge el extremo distal y hace l nudo sobre el primero
que haba hecho anteriormente. El punto final, cortamos los cabos sueltos. Nada termina
hasta que uno saca los puntos del paciente.