Normativas de Enfermería Emergencias PDF

NORMATIVAS DE
ENFERMERA
SERVICIO
DE
EMERGENCIAS
INDICE
INDICE ............................................................................................................... II
ORGANIGRAMA DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA .......................... 1
INTRODUCCIN ................................................................................................ 2
DEPARTAMENTO DE ENFERMERA ............................................................... 4
Filosofa ................................................................................................................... 4
Misin ...................................................................................................................... 4
Objetivos ................................................................................................................. 5
Marco tico ............................................................................................................. 6
Conservar la vida .............................................................................................. 6
Marco Legal............................................................................................................. 7
Obligaciones ..................................................................................................... 8
Prohibicin ........................................................................................................ 9
Ley Provincial .......................................................................................................... 9
Derechos ........................................................................................................... 9
Obligaciones ................................................................................................... 10
Prohibiciones .................................................................................................. 10
REGLAMENTO DE ENFERMERA.................................................................. 12
Introduccin ........................................................................................................... 12
Objetivos ............................................................................................................... 12
1.
Aspectos generales ..................................................................................... 12
2.
Aspectos individuales .................................................................................. 16
3. Aspectos administrativos ................................................................................ 18

NORMATIVA DE FRANCOS, DEVOLUCIONES Y CAMBIO DE GUARDIA .. 20
Objetivo ................................................................................................................. 20
Francos a compensar............................................................................................ 20
II
Fondo De La Legua 851 San Isidro 4898 6700
Francos compensatorios ....................................................................................... 21

Devoluciones ......................................................................................................... 21
Trabajar por franco ................................................................................................ 22
Cambios de turno .................................................................................................. 22
DEFINICIN DE PUESTOS ............................................................................. 23
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERA ........................................... 23
SUB JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERA .................................. 24
SUPERVISORES ............................................................................................. 26
SUPERVISORES DE REAS .......................................................................... 26
SUPERVISOR DE INTERNACION GENERAL ................................................ 28
SUPERVISOR DOCENTE................................................................................ 31
ENFERMERO ESPECIALIZADO EN VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Y CONTROL
DE INFECCIONES HOSPITALARIAS ............................................................. 33
ENFERMERA ................................................................................................... 35
NURSE EN MATERNIDAD Y CIRUGA........................................................... 39
CAMILLERO .................................................................................................... 41
FACTURISTA................................................................................................... 44
SECRETARIA DE PISO ................................................................................... 45
AUXILIAR DE SERVICIO................................................................................. 47
NORMAS, TCNICAS ..................................................................................... 48
PROCEDIMIENTOS ......................................................................................... 48
PASE DE GUARDIA ........................................................................................ 49
Objetivos: .............................................................................................................. 49
Procedimiento: ...................................................................................................... 49
REGISTROS DE ENFERMERA ...................................................................... 50
Fundamento .......................................................................................................... 50
III
Objetivos ............................................................................................................... 50
Normas para un registro correcto .......................................................................... 50
Reglas para un registro legalmente correcto ......................................................... 51
Indicaciones mdicas ............................................................................................ 52
Evolucin de enfermera ....................................................................................... 53
NORMATIZACIN DEL BALANCE HDRICO ................................................ 55
Objetivo ................................................................................................................. 55
Se efectuar el balance hdrico a todo paciente con ............................................. 55
NORMAS DE REGISTROS BSICOS DE CADA SERVICIO ......................... 57
Objetivo ................................................................................................................. 57
Procedimiento ....................................................................................................... 57
TRASLADO DE PACIENTE EN EL MBITO INSTITUCIONAL ..................... 58
Objetivo ................................................................................................................. 58
Procedimiento ....................................................................................................... 58
PREPARACIN Y ENTREGA DEL OBITO ..................................................... 59
Objetivo ................................................................................................................. 59
Procedimiento ....................................................................................................... 59
Preparacin del cadver ....................................................................................... 59
Una vez preparado el cadver .............................................................................. 60
Entrega del cuerpo ................................................................................................ 60
COPIA DE HISTORIA CLNICA Y O ESTUDIOS REALIZADOS .................... 61
Objetivo ................................................................................................................. 61
CIRCULACIN
Y
ALMACENAMIENTO
DE
MATERIAL
ESTRIL
CONTAMINADO .............................................................................................. 62
Objetivo ................................................................................................................. 62
Manejo en reas cerradas ..................................................................................... 62
IV
Manejo en reas abiertas (piso) ............................................................................ 62

CONTROL DE SIGNOS VITALES ................................................................... 63
Objetivo ................................................................................................................. 63
CONTROL DE TEMPERATURA AXILAR ....................................................... 63
Objetivos ............................................................................................................... 63
Procedimiento ....................................................................................................... 63
Recomendaciones................................................................................................. 64
CONTROL DE PULSO..................................................................................... 64
Objetivos ............................................................................................................... 64
Procedimiento ....................................................................................................... 64
Recomendaciones................................................................................................. 64
CONTROL DE LA TENSIN ARTERIAL ........................................................ 65
Objetivos ............................................................................................................... 65
Equipo ................................................................................................................... 65
Procedimiento ....................................................................................................... 65
Recomendaciones:................................................................................................ 66
CONTROL DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA ........................................ 66
Objetivos ............................................................................................................... 66
Equipo ................................................................................................................... 66
Procedimiento ....................................................................................................... 66
CONTROL DE OXIMETRIA ............................................................................. 66
HIGIENE Y CONFORT ........................................................................................ 67
Bao de ducha asistido (en el paciente ambulatorio) ................................. 67
Objetivos ............................................................................................................ 67
Procedimiento .................................................................................................... 67
Bao en cama ....................................................................................................... 68
V
Objetivos ............................................................................................................ 68
Equipo ................................................................................................................ 68
Procedimiento .................................................................................................... 68
Higiene perineal (del paciente en cama)....................................................... 70
Objetivos ............................................................................................................ 70
Equipo ................................................................................................................ 70
Procedimiento .................................................................................................... 70
En la mujer ......................................................................................................... 71
En el hombre ...................................................................................................... 71
Lavado de cabeza en cama .................................................................................. 72
Objetivos ............................................................................................................ 72
Puntos a tener en cuenta ................................................................................... 72
Equipo ................................................................................................................ 72
Procedimiento .................................................................................................... 72
Higiene bucal......................................................................................................... 73
Definicin ........................................................................................................... 73
Objetivos ............................................................................................................ 73
Puntos a tener en cuenta ................................................................................... 74
Equipo ................................................................................................................ 75
Procedimiento .................................................................................................... 75
Preparar el equipo necesario: ....................................................................... 75
En paciente consciente ...................................................................................... 75
En paciente inconsciente ................................................................................... 76
Finalizacin ........................................................................................................ 76
NORMA DE RUTINA PRE QUIRRGICO ....................................................... 78
Objetivos ............................................................................................................... 78
Procedimiento ....................................................................................................... 78
Casos particulares................................................................................................. 80
Anestesia general .............................................................................................. 80
Anestesia peridural ............................................................................................ 80
VI
Anestesia local ................................................................................................... 81

Paciente cardiovascular ..................................................................................... 81
BAO PRE QUIRRGICO .............................................................................. 82
Objetivo ................................................................................................................. 82
MANEJO DE OBJETOS DE VALOR EN PACIENTES QUIRRGICOS ......... 83
Objetivos ............................................................................................................... 83
GUA PARA LA PREVENCON DE ERRORES EN MEDICACIN ................ 85
RECOMENDACIONES
PARA
LA
PREPARACIN
DE
MEDICACIN
PARENTERAL ................................................................................................. 86
GUA PARA LA RECONSTITUCIN DE ANTIMICROBIANOS ..................... 87
ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS ...................................................... 92
Objetivo ................................................................................................................. 92
ALIMENTACIN DE PACIENTES ................................................................... 94
Objetivos ............................................................................................................... 94
Acciones ................................................................................................................ 94
SONDAJE NASOGASTRICO .......................................................................... 95
Objetivo ................................................................................................................. 95
Materiales .............................................................................................................. 95
Procedimiento ....................................................................................................... 96
Para retirar la sonda nasogstrica......................................................................... 97
PACIENTE CON ALIMENTACIN ENTERAL ................................................ 99
Objetivos ............................................................................................................... 99
CONSIDERACIONES SOBRE LA DIETA A ADMINISTRAR ........................ 101
ADMINISTRACIN DE NUTRICIN PARENTERAL .................................... 102
Definicin ............................................................................................................ 102
Objetivo ............................................................................................................... 102
Roles y responsabilidades .................................................................................. 102
VII
Consideraciones generales ................................................................................. 102

Equipo ................................................................................................................. 103
Procedimiento y preparacin ............................................................................... 103
Realizacin .......................................................................................................... 103
Finalizacin ......................................................................................................... 104
SONDAJE VESICAL ...................................................................................... 105
Definicin: ........................................................................................................... 105
Objetivos ............................................................................................................. 105
Materiales ............................................................................................................ 105
Procedimiento ..................................................................................................... 106
Retirada de la sonda ........................................................................................... 108
Observaciones .................................................................................................... 108
INSTRUCTIVO PARA LA CURACIN DE HERIDAS ................................... 110
Soluciones antispticas ....................................................................................... 110
Material estril ..................................................................................................... 110
Material no estril ................................................................................................ 110
Accesorios ........................................................................................................... 110
Procedimiento ..................................................................................................... 111
TOMA DE MUESTRAS PARA ESTUDIOS MICROBIOLGICOS ................ 113
Objetivo ............................................................................................................... 113
Generalidades ..................................................................................................... 113
HEMOCULTIVOS ........................................................................................... 113
Bandeja con materiales necesarios..................................................................... 113
Tcnica ................................................................................................................ 114
Hemocultivos por lisis centrifugacin .................................................................. 115
Catteres centrales ............................................................................................. 115
VIII
Retrocultivo o cultivo de sangre transcatter (Sin retirar el catter) .................... 116

Definicin ......................................................................................................... 116
Objetivos .......................................................................................................... 116
Cultivo de sangre transcatter (sin retirar el catter) ........................................... 117
Hemocultivo cuantitativo transcatter .................................................................. 117
Infeccin del catter asociada a infusin contaminada ....................................... 117
Equipo ................................................................................................................. 118
Procedimiento ..................................................................................................... 118
Primera extraccin .............................................................................................. 119
Segunda extraccin............................................................................................. 119
Finalizacin ......................................................................................................... 120
ESPUTO ......................................................................................................... 120
Tcnica ................................................................................................................ 120
CULTIVO PARA MICOBACTERIAS.............................................................. 121
UROCULTIVO ................................................................................................ 121
Bandeja con materiales necesarios..................................................................... 121
Tcnica de recoleccin ........................................................................................ 122
Mujer con miccin espontnea ........................................................................ 122
Hombre con miccin espontnea ..................................................................... 122
Pacientes adultos que no controlan esfnteres ................................................ 123
Pacientes con sonda vesical ............................................................................ 123
COPROCULTIVO ........................................................................................... 124
Tcnica ................................................................................................................ 124
MATERIA FECAL PARA BSQUEDA DE .................................................... 124
Clostridium difficile .............................................................................................. 124
Rotavirus ............................................................................................................. 125
ABSCESOS Y HERIDAS ............................................................................... 125
IX
BIOPSIA, PARTES BLANDAS Y TEJIDO OSEO ......................................... 125

HISOPADOS CONJUNTIVALES PARA BUSQUEDA DE GERMENES COMUNES
....................................................................................................................... 126
HISOPADOS CONJUNTIVALES PARA BUSQUEDA DE CHLAMYDIA
TRACHOMATIS ............................................................................................. 127
PORT A CATH ......................................................................................... 128
Sistema Implantable de Administracin de Drogas .................................. 128
Introduccin ......................................................................................................... 128
Precauciones y mantenimiento de los sistemas .................................................. 128
Tcnica para habilitacin de porta-cath............................................................. 129
Objetivo ............................................................................................................ 129
Material ............................................................................................................ 129
Procedimiento .................................................................................................. 129
TCNICA PARA RETIRAR LA AGUJA DE UN PORTA-CATH......................... 131
Materiales ........................................................................................................ 131
Procedimiento .................................................................................................. 131
DESOCLUSIN DE UN PORTA-CATH BLOQUEADO .................................... 133
Las posibles causas de prdida de permeabilidad en un dispositivo de acceso
venoso son....................................................................................................... 133
El dispositivo puede estar ocluido de dos formas distintas .............................. 133
Oclusin completa ..................................................................................... 133
Oclusin de repliegue ................................................................................ 133
PERMEABILIDAD DE LA VA ............................................................................. 134
HEPARINIZACIN DEL PORT A CATH ....................................................... 135
Objetivo ............................................................................................................... 135
Material necesario ............................................................................................... 135
Procedimiento ..................................................................................................... 135
NORMATIVA DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR .......................... 137
Objetivo ............................................................................................................... 137
X
La Enfermera que est con el paciente .............................................................. 137

La Enfermera que responde al timbre ................................................................. 137
Supervisor de turno ............................................................................................. 137
Mdicos ............................................................................................................... 138
Camillero ............................................................................................................. 138
Medicacin .......................................................................................................... 138
NORMA DE CONTROL DE CARRO DE EMERGENCIAS ........................... 139
Objetivo ............................................................................................................... 139
Deber contar con los siguientes elementos ..................................................... 139
NORMAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE ................................................ 142
Objetivo ............................................................................................................... 142
Procedimiento ..................................................................................................... 142
PREVENCION DE RIESGO DE CAIDA ......................................................... 144
Objetivos ............................................................................................................. 144
Procedimientos.................................................................................................... 144
Cuidados de Enfermera segn Escala de Prevencin Riesgo de Cada ............ 145
Bajo Riesgo: 1 a 5 Puntos................................................................................ 145
Moderado Riesgo: 6 a 12 ................................................................................. 145
Alto Riesgo: >12............................................................................................... 146
SUJECION DEL PACIENTE ....................................................................... 147
Objetivo ............................................................................................................... 147
PREVENCIN DE ESCARAS ....................................................................... 148
Objetivos ............................................................................................................. 148
Procedimiento ..................................................................................................... 148
Procedimiento ..................................................................................................... 149
ROTULOS ...................................................................................................... 150
XI
Objetivos ............................................................................................................. 150

Procedimiento ..................................................................................................... 150
NORMA DE UTILIZACION DE ALCALOIDE ............................................. 151
Objetivos ............................................................................................................. 151
Procedimiento ..................................................................................................... 151
INSTRUCTIVO PARA LA UTILIZACION DE PRECAUCIONES UNIVERSALES
....................................................................................................................... 152
MEDIDAS PARA EL MANEJO DE ROPA LIMPIA Y SUCIA ........................ 154
Objetivo ............................................................................................................... 154
Introduccin ......................................................................................................... 154
Ropa limpia ......................................................................................................... 154
Ropa sucia .......................................................................................................... 154
MANEJO DE LOS RESIDUOS ...................................................................... 155
ENFERMERA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIAS ................................. 157
SERVICIO DE EMERGENCIAS ..................................................................... 158
Distribucin del personal de Enfermera en el rea de Emergencias: .... 160
Totales de Personal de Enfermera ..................................................................... 160
EMERGENCIAS ............................................................................................. 161
LA COMUNICACIN EN EL SERVICIO DE EMERGENCIAS ............................ 162
LEGISLACIN BSICA PARA EL PERSONAL DE ENFERMERA DE LOS
SERVICIOS DE EMERGENCIAS ....................................................................... 163
CONFIDENCIALIDAD ......................................................................................... 164
TRIAJE ........................................................................................................... 165
Funciones Del Triaje ........................................................................................... 166
Asignacin del nivel de urgencia ........................................................................ 168
Nivel I- (RESUCITACIN) .............................................................................. 168
Nivel II- (EMERGENCIA) ................................................................................ 168
XII
Nivel III- (URGENCIA) ..................................................................................... 168

Nivel IV- (MENOS URGENTE) ........................................................................ 168
Nivel V- (NO URGENTE) ............................................................................... 168
El proceso y la entrevista de Triaje ..................................................................... 170
A. Anamnesis: ..................................................................................................... 170
B. Evaluacin Objetiva. ...................................................................................... 171
C. Informaciones Adicionales. ........................................................................... 171
D. Nivel de Triaje Asignado. ............................................................................... 171
E. Localizacin en el Servicio de Emergencias. ................................................. 171
LA ESCALA DE TRIAJE EN EL SERVICIO DE EMERGENCIAS ................ 173
INGRESOS A SHOCK ROOM ....................................................................... 190
Resucitacin ........................................................................................................ 191
Paro Cardaco ..................................................................................................... 191
Paro Respiratorio ................................................................................................ 191
Paro Cardiorespiratorio ....................................................................................... 192
Importancia de la Reanimacin Cardiopulmonar................................................. 192
Enfoque Diagnostico ........................................................................................ 192
Manejo de la Va Area.................................................................................... 193
Acciones y Herramientas Teraputicas............................................................ 195
Intubacin Orotraqueal..................................................................................... 196
Preparacin del Paciente ................................................................................. 196
Equipo .............................................................................................................. 197
Secuencia de Rpida Intubacin ......................................................................... 198
Enfermera. Pasos de la secuencia de rpida intubacin .................................... 198
Actuaciones Posintubacin ................................................................................. 199
Pre medicacin ................................................................................................ 199
Frmacos utilizados en la premedicacin: ....................................................... 199
Va Area Difilcutosa ........................................................................................... 200
XIII
Mtodos alternativos de intubacin traqueal ....................................................... 200

En paciente alerta ............................................................................................ 200
Por trans iluminacin........................................................................................ 201
Nasal ................................................................................................................ 201
Mediante fibroscocopia: ................................................................................... 201
Retrograda: ...................................................................................................... 201
Dispositivos Alternativos ..................................................................................... 202
Mscara Larngea ............................................................................................ 202
Tubo Combinado EsofgicoTraqueal ............................................................. 202
Fracaso de la Va Area ...................................................................................... 202
Puncin Cricotiroidea con Ventilacin Jet ........................................................ 203
Cricotirotoma Percutnea ............................................................................... 204
Circulacin con Compresiones Torxicas ........................................................ 204
ABCD-Secundario ............................................................................................... 204
A-Va Area ..................................................................................................... 204
B-Ventilacin .................................................................................................... 205
C-Circulacin ................................................................................................... 205
D-Drogas .......................................................................................................... 205
Tcnica de las Compresiones .......................................................................... 206
Desfibrilacin Externa Automtica....................................................................... 206
Importante Pasos en la Desfibrilacin ........................................................... 209
Recomendacines de Reanimacin Cardiopulmonar ......................................... 210
ELECTROCARDIOGRAMA ........................................................................... 211
Objetivos ............................................................................................................. 211
Personal que intervienen ..................................................................................... 211
Equipo y materiales ............................................................................................. 211
Procedimiento ..................................................................................................... 211
VA PARA LA ADMINISTRACIN DE FRMACOS ..................................... 214
Va Venosa .......................................................................................................... 214
XIV
Va Traqueal ........................................................................................................ 214

Va Intrasea ....................................................................................................... 214
ALGORITMO 1. Soporte vital avanzado en fibrilacin ventricular y taquicardia
ventricular sin pulso..................................................................................... 216
ALGORITMO 2. Soporte vital avanzado en asistolia y actividad elctrica sin
pulso. ............................................................................................................. 217
Actividades Enfermeras ............................................................................... 218
Mesa de va area:.............................................................................................. 218
Mesa vascular ..................................................................................................... 219
URGENCIAS RESPIRATORIAS .................................................................... 220
ALTERACIONES DEL PATRN RESPIRATORIO ....................................... 221
Disnea ................................................................................................................. 221
Definicin ......................................................................................................... 221
Valoracin ........................................................................................................ 221
1- Disnea de Esfuerzo. ............................................................................... 221
2- Disnea inspiratoria.................................................................................. 222
3- Disnea espiratoria. ................................................................................. 222
4- Disnea posicional. .................................................................................. 222
Actividades Enfermeras ...................................................................................... 222
Dificultad Respiratoria Aguda .............................................................................. 223
Definicin ......................................................................................................... 223
ndices Clnicos ................................................................................................ 223
Valoracin ........................................................................................................ 223
Sntomas....................................................................................................... 223
Signos ........................................................................................................... 223
EPOC Reagudizado ............................................................................................ 224
Definicin ......................................................................................................... 224
Reagudizacin: ................................................................................................ 225
XV
Valoracin: ....................................................................................................... 225

Tromboembolismo Pulmonar .............................................................................. 227
Definicin ......................................................................................................... 227
Valoracin ........................................................................................................ 227
Actividades enfermeras ....................................................................................... 228
ALTERACIONES DEL PATRN RESPIRATORIO ............................................. 230
Asma Bronquial ................................................................................................... 231
Definicin ......................................................................................................... 231
Valoracin ........................................................................................................ 231
Edema Agudo De Pulmn ................................................................................... 233
Definicin ......................................................................................................... 233
Valoracin ........................................................................................................ 233
Neumona ............................................................................................................ 235
Definicin ......................................................................................................... 235
Valoracin ........................................................................................................ 235
Signos .............................................................................................................. 235
Politraumatizado ........................................................................................... 237
Definicin ............................................................................................................ 237
Valoracin ........................................................................................................... 237
INTOXICACIN ............................................................................................. 239
Intoxicacin por Benzodiacepinas. ...................................................................... 239
Definiciones ..................................................................................................... 239
XVI
Intoxicacin Etlica............................................................................................... 240

Definicin ......................................................................................................... 240
Intoxicacin aguda ........................................................................................... 241
Valoracin ........................................................................................................ 241
SHOCK........................................................................................................... 242
Definicin ............................................................................................................ 242
Se diferencian los siguientes tipos de shock: ............................................... 242
Valoracin ........................................................................................................... 243
Valoracin especfica de cada tipo de shock ................................................... 243
CRISIS CONVULSIVA ................................................................................... 246
Definicin ............................................................................................................ 246
Causas ................................................................................................................ 246
Valoracin ........................................................................................................... 246
Signos de Emergencia ........................................................................................ 247
Actividades Enfermera ........................................................................................ 247
Momento de la crisis ........................................................................................ 247
Luego de la crisis ............................................................................................. 248
CRISIS CONVULSIVA ........................................................................................ 249
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ............................................................ 250
Definicin ............................................................................................................ 250
Valoracin ........................................................................................................... 251
Actividades Enfermeras. ..................................................................................... 252
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR.................................................................. 256
RETENCIN URINARIA ................................................................................ 258
Definicin ............................................................................................................ 258
Valoracin ........................................................................................................... 258
XVII

ABORTO ........................................................................................................ 261
Definicin ............................................................................................................ 261
Actividad Enfermera ............................................................................................ 262
PACIENTES PRE QUIRRGICO. ................................................................. 264
CAJAS DE SUTURAS ................................................................................... 267
MANUAL DE NORMAS DE CONTROL DE INFECCIONES ......................... 268
NORMA PARA EL LAVADO DE MANOS ..................................................... 268
Introduccin ......................................................................................................... 269
Productos ............................................................................................................ 269
Cuando lavarse las manos .................................................................................. 269
Qu usar? ......................................................................................................... 270
Procedimiento para el lavado de manos ............................................................. 270
Tcnica ................................................................................................................ 272
Usos .................................................................................................................... 272
MEDIDAS PARA EL USO DE ANTISPTICOS ............................................ 274
Objetivos ............................................................................................................. 274
IODOPOVIDONA ................................................................................................ 274
GLUCONATO DE CLORHEXIDINA AL 4% ........................................................ 275
ALCOHOL ........................................................................................................... 275
PERXIDO DE HIDRGENO ............................................................................ 276
ALCOHOL EN GEL ............................................................................................. 276
MEDIDAS DE AISLAMIENTO ....................................................................... 277
PRECAUCIONES ESTNDAR ...................................................................... 277
Objetivo ............................................................................................................... 277
Introduccin ......................................................................................................... 277
XVIII
Elementos y mecanismos de las precauciones estndar .................................... 277

Guantes ............................................................................................................... 278
Barbijo, proteccin ocular y camisolines ............................................................. 278
AISLAMIENTO DE PACIENTES INTERNADOS ........................................... 279
DE CONTACTO (TARJETA NARANJA) ....................................................... 279
Elementos que tiene que haber en la habitacin................................................. 279
Medidas de Prevencin ....................................................................................... 279
El Camisoln ........................................................................................................ 280
Quin indica el comienzo del aislamiento? ....................................................... 280
Quin indica la finalizacin del aislamiento? ..................................................... 280
RESPIRATORIO (TARJETA VERDE) ........................................................... 281
Se aslan a pacientes con las siguientes enfermedades ..................................... 281
Medidas de prevencin ....................................................................................... 281
Los barbijos respiradores .................................................................................... 282
DE CONTACTO RESPIRATORIO (TARJETA AZUL) ................................... 283
Enfermedades que requieren este aislamiento ................................................... 283
Elementos de limpieza/ vajilla ............................................................................. 284
NEUTROPNICO (TARJETA ROSA)............................................................ 285
Objetivo ............................................................................................................... 285
Ubicacin o localizacin de los pacientes neutropnicos .................................... 285
Ingreso de elementos .......................................................................................... 286
Medidas de aislamiento ....................................................................................... 286
XIX

Higiene y cuidados del paciente .......................................................................... 287
Limpieza de la habitacin .................................................................................... 288
Alimentos y bebidas ............................................................................................ 288
Maniobras en los pacientes neutropnicos ......................................................... 289
NORMAS PARA EL USO DE CATTERES VASCULARES ........................ 290
ACCESOS VASCULARES USADOS POR CORTO TIEMPO....................... 290
Catter venoso perifrico corto (AVP) ................................................................. 290
Catter arterial perifrico (TAM) .......................................................................... 290
ACCESOS VASCULARES USADOS POR TIEMPO PROLONGADO.......... 291
Catteres venosos centrales no tunelizados (PICC) ........................................... 291
Catteres venosos centrales tunelizados ............................................................ 291
Catteres venosos centrales totalmente implantados (PORT-A-CATH) ............. 292
RECOMENDACIONES GENERALES ............................................................. 292
Vigilancia de infecciones relacionadas al catter (IRC) ................................ 292
Lavado de manos ......................................................................................... 293
Precauciones de barrera durante la colocacin y cuidado de los AVP ............... 293
Cuidado del sitio de insercin del catter ............................................................ 293
Seleccin y cambio de accesos vasculares ........................................................ 294
Reemplazo del sistema de administracin y fluidos intravenosos ....................... 294
Administracin de medicacin por tubuladura ..................................................... 295
Preparacin de mezclas parenterales ................................................................. 295
Filtros en las guas de infusin ............................................................................ 295
Profilaxis antimicrobiana ..................................................................................... 295
NORMA PARA LA COLOCACIN DE ACCESOS VASCULARES PERIFRICOS
....................................................................................................................... 296
OTRAS RECOMENDACIONES SOBRE AVP .................................................... 297
XX
OTRAS RECOMENDACIONES SOBRE AVC .................................................... 297

CUIDADO DE CATTERES SEMI IMPLANTABLES (HIKMAN) .................. 298
DETERMINAR LA INTEGRIDAD DEL CATTER............................................... 298
Equipo ................................................................................................................. 298
Procedimiento ..................................................................................................... 298
Cuidado del sitio de salida y parte externa del catter ........................................ 299
Equipo .............................................................................................................. 299
Procedimiento .................................................................................................. 299
Irrigacin del catter con solucin de heparina ................................................... 300
Frecuencia ....................................................................................................... 300
Equipo .............................................................................................................. 300
Procedimiento .................................................................................................. 300
Inyeccin o infusin de fluidos............................................................................. 301
Equipo .............................................................................................................. 301
Precaucin ....................................................................................................... 301
Procedimiento .................................................................................................. 301
Conceptos para recordar al utilizar los catteres semi implantables ................... 302
MEDIDAS PARA APLICAR EN PACIENTES CON TERAPIA RESPIRATORIA304
Objetivo ............................................................................................................... 304
Introduccin ......................................................................................................... 304
Medidas para implementar para la prevencin de infeccin relacionadas a ARM
............................................................................................................................ 304
Cuidados del equipo respiratorio ..................................................................... 305
Tubuladuras y respiradores .......................................................................... 305
Nebulizadores ............................................................................................... 305
Humidificadores ............................................................................................ 305
Bolsa de anestesia, amb y mandriles ......................................................... 305
Aspiracin de secreciones .................................................................................. 305
Sistema abierto ................................................................................................ 305
XXI
Sistema cerrado ............................................................................................... 306

Los frascos de aspiracin ................................................................................ 306
Intubacin endotraqueal ...................................................................................... 306
INSTRUCTIVO PARA LA ASPIRACIN DE SECRECIONES ...................... 308
SONDAJE VESICAL ...................................................................................... 309
Definicin ............................................................................................................ 309
Objetivos ............................................................................................................. 309
Materiales ............................................................................................................ 309
Procedimiento ..................................................................................................... 310
Retirada de la sonda ........................................................................................... 312
Observaciones .................................................................................................... 312
INSTRUCTIVO PARA LA CURACIN DE HERIDAS ................................... 313
Soluciones antispticas ....................................................................................... 313
Material estril ..................................................................................................... 313
Material no estril ................................................................................................ 313
Accesorios ........................................................................................................... 313
Procedimiento ..................................................................................................... 314
PROTOCOLO PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA EN LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS DE ADULTOS (UCIA) DE MICROORGANISMOS
MULTIRESISTENTES (MOMRs) ................................................................... 316
Objetivos ............................................................................................................. 316
Toma de muestra al ingreso ................................................................................ 316
Cultivos ............................................................................................................ 316
Pacientes a cultivar .......................................................................................... 316
Responsable de la orden mdica ..................................................................... 317
Responsables de la toma de cultivos ............................................................... 317
Medidas a implementar ....................................................................................... 317
Cultivos negativos (-) ....................................................................................... 317
XXII
Cultivos positivos (+) ........................................................................................ 317

Toma de muestra semanal en la UCIA: das Martes. ................................. 317
Cultivos ............................................................................................................ 317
Responsables de la toma de cultivos: ........................................................ 318
Responsabilidades del ECI ................................................................................. 318
INSTRUCTIVO PARA LA TOMA DE HISOPADOS ...................................... 319
Hisopado nasal.................................................................................................... 319
Materiales ........................................................................................................ 319
Metodologa ..................................................................................................... 319
Hisopado rectal o anal......................................................................................... 319
Materiales ........................................................................................................ 319
Metodologa ..................................................................................................... 319
Aspirado traqueal ................................................................................................ 320
Metodologa ..................................................................................................... 320
PROTOCOLO
PARA
LA
VIGILANCIA
EPIDEMIOLGICA
DE
MICROORGANISMOS MULTIRESISTENTES (MOMRs) EN LA TERAPIA
INTENSIVA PEDITRICA (UTIP) E INTERNACIN GENERAL PEDITRICA320
Objetivos ............................................................................................................. 320
Cultivos ............................................................................................................ 320
Cultivos en espera ........................................................................................... 321
XXIII

Responsabilidades del ECI: ................................................................................ 322
Toma de muestra semanal en la UTIP ................................................................ 322
Cultivos ............................................................................................................ 322
INSTRUCTIVO PARA LA TOMA DE HISOPADOS PEDITRICOS ............. 323
Hisopado nasal.................................................................................................... 323
Materiales ........................................................................................................ 323
Metodologa ..................................................................................................... 323
Hisopado perianal ............................................................................................... 323
Materiales ........................................................................................................ 324
Metodologa ..................................................................................................... 324
Metodologa ..................................................................................................... 324
PROTOCOLO
PARA
LA
VIGILANCIA
EPIDEMIOLGICA
DE
MICROORGANISMOS MULTIRESISTENTES (MOMRs) EN INTERNACIN
GENERAL DE ADULTOS .............................................................................. 324
Objetivos ............................................................................................................. 324
Cultivos ............................................................................................................ 325
XXIV
Cultivos en espera ........................................................................................... 325

Responsabilidades del ECI: ............................................................................. 326
INSTRUCTIVO PARA LA TOMA DE HISOPADOS ...................................... 326
Hisopado nasal.................................................................................................... 326
Materiales ........................................................................................................ 326
Metodologa ..................................................................................................... 327
Hisopado rectal o anal......................................................................................... 327
Materiales ........................................................................................................ 327
Metodologa ..................................................................................................... 327
Metodologa ..................................................................................................... 327
ANEXOS ........................................................................................................ 328
ANEXO 1: Hoja de Ruta Camillero............................................................... 329
PERSONAL DE ENFERMERA. .................................................................... 330
Turno Maana (07 a 14 Hs) ................................................................................ 330
Turno Tarde (14 a 21 Hs). ................................................................................... 330
Turno Noche 1 (21 a 07 Hs). .............................................................................. 330
Turno Noche 2 (21 a 07 Hs). .............................................................................. 331
Turno Sbados Domingos y Feriados (07 a 21 Hs) ........................................ 331
HIGIENE DE MANOS CON AGUA Y JABN ............................................... 332
HIGIENE DE MANOS CON ALCOHOL ......................................................... 333
CUNDO DEBO LAVARME? ...................................................................... 334
XXV
ORGANIGRAMA DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

Jefa de Departamento
Sub-Jefa de Departamento
Supervisor
Emergencias
Supervisora
UTI/UCO
Supervisores
Internacion Gral.
Supervisora
Neo/Nursery
Supervisor Docente
Supervisor
Docente
Supervisora
Pediatra
ECI
Adulto
Pediatra
Hemod.
Ciruga
Lic. Enfermera
Lic. Enfermera
Lic. Enfermera
Lic. Enfermera
Lic. Enfermera
Lic. Enfermera
Lic. Enfermera
Lic. Enfermera
Enfermero/a
Enfermero/a
Enfermero/a
Enfermero/a
Enfermero/a
Enfermero/a
Enfermero/a
Enfermero/a
Monitorista
Auxiliar
Puericultoras
Secretaria
Secretaria
Secretaria
Secretaria
Facturista
Facturista
Facturista
Facturista
Aux. de servic.
Camillero
Camillero
1
INTRODUCCIN
El
manual
de
Normas
Procedimientos
constituye
una
herramienta invalorable en la aplicacin de los Cuidados de enfermera. La

necesidad de unificar criterios, de contar con puntos de referencia cientficos,
reglamentaciones, disposiciones legales, permitir la informacin y formacin
del personal de enfermera facilitando el desempeo de su actividad diaria.
Contando con una gua prctica que permita asegurar un CUIDADO DE
CALIDAD que es nuestro objetivo.
Prctica de los cuidados de enfermera en los aos que vienen es
reconocer que el ser humano busca perpetuamente llevar a cabo cinco tareas
esenciales en su vida:
Darle sentido a su pasado, desarrollar y afirmar su identidad.
Integrarse socialmente, buscar una coherencia una seguridad.
Construir proyectos, abrirse al futuro, esperar.
Adaptarse, afrontar el estrs,
la enfermedad,
los
cambios,
el
envejecimiento. Finalmente y sobre todo:

Darle sentido a su vida.
Cuidar la salud, sanarse cuando se est enfermo, aceptar vivir con un
hndicap, envejecer en buenas condiciones, todo eso sobrepasa la dimensin
habitual de los sistemas de salud.
El hecho de sentir que se le tiene en cuenta, de ser importante para
alguien, puede tener efectos espectaculares sobre la evolucin de un paciente.
Cuando un paciente es cuidado por profesionales de enfermera
sensibles y abiertos a su vulnerabilidad, facilitan los procesos de curacin. El
ser humano bio-psico-social energtico y espiritual es el que tiene que ser
tomado en consideracin por los cuidadores del siglo XXI.
Cuidar a una persona desde la perspectiva de una verdadera
comunicacin con ella, manteniendo su autonoma, reencontrarla como un ser
nico, significa aumentar su calidad de vida y generalmente su cantidad de
vida.
2
Es por ello que el simple cumplimiento de Normas y Procedimientos no

basta, queramos o no los Cuidados de enfermera sern siempre un arte antes
que una ciencia un reencuentro nico entre dos seres nicos un encuentro
sanador.
3
DEPARTAMENTO DE ENFERMERA
Filosofa
Ayudar al individuo, sano o enfermo, en la ejecucin de las
actividades que contribuyen a su salud o a su restablecimiento (o evitarle
padecimiento a la hora de su muerte), actividades que l realizara por s
mismo si tuviera la fuerza, voluntad o el conocimiento necesario. Igualmente
corresponde a la enfermera cumplir esta misin de forma que ayude al enfermo
a independizarse lo ms rpido posible.
Virginia HENDERSON
Misin
Gestionar la totalidad del producto enfermero en el conjunto de las funciones
que desarrollan los profesionales en la institucin: asistencia, docencia a
usuarios y profesionales, participacin en el equipo de salud y desarrollo de los
procesos de investigacin para la mejora y la innovacin de la prctica de
enfermera.
Considerando la unidad de enfermera dentro de la filosofa cliente-proveedor,
como una unidad funcional que ofrece servicio a dos tipos de clientes:
1. Clientes externos (usuarios y familias)
2. Clientes internos, servicio mdico y otros profesionales.
Es importante tener presente que las unidades de enfermera son verdaderas
vertebradoras del funcionamiento del hospital y sirven de lazo de unin entre el
resto de los profesionales. De su buena coordinacin y eficacia dependen en
gran parte que se consigan los objetivos institucionales.
La enfermera es una disciplina prctica y si las ideas innovadoras no surgen
de la prctica, sern inevitablemente irreales y carecen de utilidad. Del mismo
modo, la prctica desprovista de bases tericas y que no permitan que se
4
desarrollen, no es una disciplina prctica, sino la ejecucin de unos ritos que no

guardan relacin con las necesidades de los cuidados de salud de los
individuos de sociedad.
Objetivos
Proporcionar una estructura organizativa que garantice una atencin de
enfermera eficaz, rentable y de calidad.
Desarrollar la labor en equipo estimulando los valores del grupo.
Promover y evaluar el uso de los sistemas de resolucin de problemas y
procesos de tomas de decisiones basados en apreciaciones exactas,
conocimiento apropiado y juicios slidos.
Colaborar con la administracin mdica y hospitalaria en la direccin del
Sanatorio, potenciando el ejercicio autnomo y responsable, que permitan
incorporar al profesional de enfermera en situacin de igualdad con los dems
miembros del equipo.
Trabajar conjuntamente con otros servicios para mejorar la calidad de atencin,
favorecer
las
relaciones
interpersonales
asegurar
un
adecuado
aprovechamiento de los recursos humanos y materiales.

Estimular la capacitacin continua y la investigacin, orientada de forma
coherente con los objetivos institucionales y profesionales respondiendo a las
necesidades sentidas por el personal.
Orientadas no solo a las aptitudes
(adquisicin de conocimientos y habilidades) sino lo que es fundamental hacia

las actitudinales.
5
Marco tico
La enfermera del sanatorio tendr como principio las tres funciones
fundamentales del ejercicio profesional:
Conservar la vida
Aliviar el dolor
Fomentar la salud
1. Brindar
los
pacientes
cuidados
integrales,
respetando
su
personalidad, dignidad humana e intimidad sin ser discriminados bajo

ningn concepto.
2. Facilitar la informacin y educacin pertinente en cada momento,
teniendo en cuenta sus propias competencias y la precaucin de no
aportar datos que pudieran ser perjudiciales en funcin del estado
psicofsico del paciente y de su familia.
3. Proteger a sus pacientes de prcticas ilegales, incompetentes o
deshonestas
exigiendo
cauces
formales
de
denuncia,
estando
preparado para utilizarlas cuando sea necesario, evitando ser cmplice

de dichos procedimientos.
4. Ser responsable de su propia competencia profesional brindando los
conocimientos y tecnologas de ltima generacin.
5. Guardar el secreto profesional y no divulgar informacin confiada por
los pacientes a personas no autorizadas.
6. Mantendr la armona, discrecin, el respeto y la cooperacin con los
integrantes del equipo de salud brindando trato amable.
7. Ejecutar las rdenes mdicas con inteligencia y lealtad recomendando
y/o proporcionando tratamiento sin orden facultativa solo en caso de
urgencia dando conocimiento de ello a la mayor brevedad posible.
8. Brindar
apoyo
cuidados
necesarios
al
paciente
moribundo
consultando cuando dude sobre los procedimientos empleados teniendo

6
en cuenta que se halla terminantemente prohibido cualquier acto que

prive del derecho a la vida.
9. Contribuir
al
desarrollo
al
enriquecimiento
del
cuerpo
de
conocimientos de la enfermera, ampliando y profundizando los mismos

a travs de la investigacin cientfica y poniendo en prctica los
resultados obtenidos
Marco Legal
Ley Nacional
Segn la ley 24.004 el ejercicio de la enfermera comprende las funciones de
promocin, recuperacin y rehabilitacin de la salud, as como la prevencin de
las enfermedades.
Asumiendo la responsabilidad en los campos de la
docencia, investigacin y administracin.

Deberes
Sin perjuicio de los deberes, derechos y obligaciones que impongan las leyes
laborales y convenios colectivos, el o la enfermera tiene la obligacin de:
1. Realizar la atencin de enfermera con el mximo de eficiencia y
capacidad, respetando los procedimientos internos que se hayan
indicados.
2. Observar en todo momento una conducta profesional, cuidando con
esmero y pulcritud su aspecto, apariencia y aseo personal.
3. Conducirse con respeto, cortesa y buenos modales hacia el paciente y
familia, pblico en general, superiores, compaeros y subordinados,
tanto en forma directa, como por medio de telfonos y forma escrita.
4. Dirigirse a los pacientes, pblico y resto del personal en forma clara,
manteniendo un vocabulario adecuado, correcto y sin elevar la voz,
evitando gritos y risas fuertes, recordando que nos rodean personas que
sufren fsica y psquicamente.
7
5. Obedecer toda orden recibida de un superior jerrquico, que tenga por

objeto la realizacin de tareas dentro de la institucin.
6. Realizar solicitudes y/o reclamos de tipo general o particular siguiendo
las vas jerrquicas que corresponda siendo indispensables que las
notas sean presentadas por escrito las que correspondan al orden
administrativo.
7. No utilizar los elementos, equipos o cualquier material de la Institucin
fuera de sta.
As tampoco utilizarlos como referencia para fines
particulares.
Derechos
1. Ejercer su profesin conforme a lo establecido en la presente, ley y
reglamento interno de la institucin.
2. Asumir responsabilidades acordes a la capacitacin adquirida y cargo.
3. Negarse a realizar o colaborar en la ejecucin de prcticas que entren
en conflicto con sus convicciones religiosas, morales o ticas, siempre
que esta negativa no resulte en un dao inmediato o mediato del
paciente sometido a su cuidado o efectuar abandono del mismo o falta a
su guardia.
4. Contar, cuando ejerza su profesin en relacin de dependencia laboral,
con adecuadas garantas que se aseguren y faciliten el cabal
cumplimiento de la obligacin de actualizacin permanente.
Obligaciones
1. Respetar en todas su acciones la dignidad de la persona humana sin
distincin de ninguna naturaleza.
2. Respetar en las personas el derecho a la vida y a su integridad desde la
concepcin hasta la muerte.
3. Prestar la colaboracin que le sea requerida por las autoridades
sanitarias en caso de catstrofe, desastres, emergencias y epidemias.
8
4. Mantener la idoneidad profesional mediante la capacitacin permanente,

de conformidad con lo que al respecto determine la reglamentacin.
5. Mantener el secreto profesional con sujecin a lo establecido por la
legislacin vigente en la materia.
Prohibicin
1. Someter a las personas a procedimientos o tcnicas que entraen
peligro para la salud.
2. Realizar, propiciar, inducir o colaborar directa o indirectamente en
prcticas que signifique menoscabo de la dignidad humana.
3. Delegar en personal no habilitado facultades, funciones o atribuciones
privativas de su profesin o actividad.
4. Ejercer
su
profesin
mientras
padezcan
enfermedades
infectocontagiosas o cualquier otra enfermedad inhabilitante, de

conformidad con la legislacin vigente, situacin que deber ser
fehacientemente comprobada por la autoridad sanitaria.
5. Publicar anuncios que induzcan al engao.
Ley Provincial
Segn la Ley 12.245, el ejercicio de la enfermera comprende las funciones de
promocin, recuperacin y rehabilitacin de la salud, as como la prevencin de
las enfermedades.
Asumiendo la responsabilidad en los campos de la
docencia, investigacin y administracin

Derechos
1. Ejercer su profesin o actividad de conformidad con lo establecido por
la presente Ley y su reglamentacin.
2. Asumir responsabilidades acordes con la capacitacin
recibida, en
condiciones que determine la reglamentacin.

3. Negarse a realizar o colaborar en la ejecucin de prcticas que entren
en conflicto con sus convicciones religiosas, morales o ticas, en las
9
condiciones que determine la reglamentacin, y siempre que de ello no

resulte un dao inmediato o mediato en el paciente sometido a esa
prctica.
4. Contar, cuando ejerzan su profesin bajo relacin
de dependencia
laboral o en funcin pblica, con adecuadas garantas que aseguren y

faciliten el cabal cumplimiento de actualizacin permanente a que se
refiere el inciso e) del artculo siguiente.
Obligaciones
1. Respetar en todas las acciones la dignidad de la persona humana sin
distincin de ninguna naturaleza.
2. Respetar en la persona el derecho a la vida y a su integridad desde la
concepcin hasta la muerte.
3. Prestar la colaboracin que le sea requerida por las autoridades
sanitarias en caso de epidemias, desastres u otras emergencias.
4. Ejercer las actividades de Enfermera dentro de los lmites de
competencia determinados por esta Ley y su reglamentacin.
5. Mantener la idoneidad profesional mediante la actualizacin permanente,
de conformidad con lo que al respecto determine la reglamentacin.
6. Mantener el secreto profesional con sujecin a lo establecido por la
legislacin vigente en la materia.
7. Promover la donacin de rganos mediante la correcta informacin y el
incentivo de la solidaridad social.
Prohibiciones
1. Someter a las personas a procedimientos o tcnicas que se aparten de
las prcticas autorizadas y que entraen peligro para la salud.
2. Realizar, propiciar, inducir o colaborar directa o indirectamente en
prcticas que signifiquen menoscabo de la dignidad humana.
10
3. Delegar en personal no habilitado facultades, funciones o atribuciones

privativas de su profesin o actividad.
4. Ejercer su profesin o actividad mientras padezcan enfermedades
infecto-contagiosas o cualquier otra enfermedad inhabilitarte, de
conformidad con
la legislacin vigente, situacin que deber ser
fehacientemente comprobada por la autoridad sanitaria.

5. Publicar avisos que induzcan a engaos del pblico.
Particularmente, les est prohibido a los profesionales Enfermeros actuar bajo
relacin de dependencia tcnica o profesional de quienes solo estn habilitados
para ejercer la Enfermera en el nivel auxiliar.
11
REGLAMENTO DE ENFERMERA
Introduccin
El presente Reglamento de Enfermera comprende a todo el personal que se
desempea en la Institucin en carcter de efectivo o contratado, cualquiera
sea la situacin, puesto que ocupe o rea especfica de trabajo.
Objetivos
Desarrollar la labor en equipo estimulando los valores del grupo.
Conocer las responsabilidades, deberes, derechos y exigencias
Institucionales que faciliten el desarrollo de la tarea diaria, y la rpida
adaptacin a la misma.
1. Aspectos generales
1.1.
Deber
encontrarse en su lugar de trabajo correctamente
uniformado (uniforme limpio, calzado blanco, medias blancas y

correctamente peinado y prolijo), credencial visible y en condiciones
de iniciar sus tareas a la hora exacta que fija su horario.
1.2.
No est permitido ausentarse del sector asignado, en horarios de

trabajo sin causa justificada y sin previa notificacin al SUPERVISOR
DE ENFERMERA.
1.3.
Al tomar el turno de guardia exigir a su compaero precedente las

novedades ocurridas durante el turno, los controles efectuados, los
balances, etc., todo lo cual figurar escrito y firmado en la Hoja de
Enfermera y en el Cuaderno de Novedades.
1.4.
Cualquier ingreso de paciente debe ser comunicado inmediatamente

al mdico de guardia y/o piso.
Luego de acuerdo al estado del
mismo, proceder de la siguiente manera:

Se presentar indicando su nombre.
12
Ayudar a desvestir y a acostar al paciente.

Abrir la Hoja de Enfermera, en ella registrar los controles de
signos vitales (temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia
cardiaca y tensin arterial, oximetra si corresponde).
Indicar al paciente cmo proceder con sus efectos personales
(dinero y efectos de valor se darn a los familiares, de no ser
posible, se entregar al SUPERVISOR DE TURNO quien
entregar a Seguridad).
Explicar al paciente cmo usar los sistemas de llamado.
Cumplir las indicaciones mdicas especficas.
Finalmente consignar en la Hoja de Enfermera todos los datos
de inters. Historia Clnica.
En el caso de las reas crticas seguir la rutina implementada
en el sector, agregando la conexin de monitores y equipos
especficos.
Como as tambin informar sobre cualquier
defecto de los mismos, manteniendo las condiciones de uso que

correspondan.
1.5.
Debern colocarse siempre las barandas a las camas que las posean
y mantenerlas elevadas.
1.6.
Todo lo que le realice al paciente lo consignar en la Hoja de

Enfermera, firmando y aclarando con el sello correspondiente. Ante
cualquier duda consultar al SUPERVISOR DE ENFERMERA. No
realizar modificaciones al tratamiento, sin previa consulta con el
mdico de piso (clnico, traumatlogo, especialista) que corresponda,
dejando asentado en el registro de enfermera correspondiente el
cambio y autorizacin prescriptas. Se asegurar previa a la consulta
con el mdico, tener todos los datos del paciente: diagnstico,
sintomatologa, parmetros, etc. que evite prdidas de tiempo en las
13
respuestas que deba emitir el facultativo. En caso de que el mdico

tratante emita una indicacin en forma telefnica, avisar al mdico
de guardia, para que se comunique con l primero y sea l quien
efecte
la
indicacin
mdica
escrita.
NO
ACEPTAR
INIDCACIONES MDICAS TELEFNICAS NI VERBALES SALVO

EN SITUACIONES DE URGENCIA.
1.7.
Colaborar con el mdico. Se abstendr de abrir juicios relacionados

con la actuacin del mismo y de cualquier otro profesional. Ante
cualquier
duda
existencial
administrativa
se
dirigir
al
SUPERVISOR DE ENFERMERA.
1.8.
Deber respetar el secreto profesional, las normas de silencio (hablar

en voz baja, abrir y cerrar puertas con suavidad), golpear la puerta
antes de ingresar a la habitacin evitando el tuteo de pacientes y
familiares sobre todo si estos son mayores de edad, dirigindose al
paciente siempre por el nombre.
1.9.
En caso de necesidad del servicio deber en la medida de lo posible,

colaborar a efectos de garantizar la mejor atencin a los pacientes
(asistencia a otros profesionales de la salud, kinesilogos, cirujanos,
no permitir en ningn caso que el personal mdico realice
curaciones y/o procedimientos sin su asistencia).
1.10. En caso de necesidad de servicio por ausencia de personal deber

permanecer en su puesto de trabajo hasta tanto sea cubierto o bien
cubrir la guardia y podr tomarse el descanso correspondiente al
da siguiente sin necesidad de autorizacin previa.
Bajo ningn
concepto dejar a sus pacientes hasta tanto otra persona se haga

cargo de ellos considerndose dicha situacin abandono de persona.
1.11. El paciente que deba ingresar a quirfano ser debidamente
preparado: bao con antisptico, entregar prtesis y alhajas al
familiar, ayuno, profilaxis antitetnica y/o cualquier otra indicacin
14
mdica. Deber controlar que el paciente no tenga ropa interior (ver

norma escrita).
Corroborando que la documentacin: Historia
Clnica, Radiografas, Estudios acompaen al paciente.

1.12. A todo paciente que regrese de ciruga deber controlarle signos
vitales, estado de conciencia, herida quirrgica (drenajes, apsitos)
indicaciones mdicas, realizando el registro correspondiente.
1.13. Mantendr y conservar el orden del Office de enfermera, como as
tambin del material asignado para el cumplimiento de sus tareas.
Asegurndose de la provisin de los materiales necesarios para el
lavado de manos, curaciones y procedimientos.
1.14. Cuando el mdico de cabecera firme el alta del paciente, avisar al
familiar para realizar el trmite administrativo de alta, la mucama que
se encargar de la limpieza de la habitacin y su correspondiente
acondicionamiento ser de su responsabilidad el tendido de la cama
y control de la unidad, asegurndose que la habitacin permanezca
cerrada con llave para no ser ocupada por otro paciente.
1.15. Mantendr el orden de las habitaciones, asegurndose que las
puertas permanezcan cerradas, evitando que los pacientes y/o
familiares circulen por los pasillos de los pisos de internacin.
Informar a vigilancia de toda situacin anormal (presencia de
pacientes en comedor, existencia de alimentos y mate en las
habitaciones, extravo de dinero y pertenencias, fuga de pacientes,
habitaciones que no estn cerradas con llave, etc.).
1.16. En caso de retiro voluntario del paciente, sin alta mdica firmada,
deber comunicar el hecho de forma inmediata al SUPERVISOR DE
ENFERMERA, quien informar al mdico de guardia, clnico o
traumatlogo, segn corresponda, el cual tomarn los recaudos
necesarios.
15
1.17. Cuando se produzca el deceso de un paciente, dar aviso al

supervisor y a vigilancia, proceder a retirar catteres, drenajes,
sondas, marcapasos (a cargo del cirujano en caso de marcapaso
definitivo). Realizar bao, colocar prtesis, identificacin en trax
con los siguientes datos en letra de imprenta y sobre tela adhesiva,
apellido y nombre, N de historia clnica, hora de deceso, fecha.
Solicitar camillero para el traslado del bito a la morgue.
2. Aspectos individuales
2.1. Deber vestir uniforme reglamentario, calzado y medias blancas, usar
cabello corto o recogido, uas cortas y limpias. Si utiliza esmalte slo
puede ser brillo o color claro. Discreto uso de joyas y accesorios. Est
permitido el uso de alianza, reloj, maquillaje discreto. Deber guardar
estrictas normas de higiene que hacen a su aspecto personal.
No
deber salir ni entrar vistiendo con el uniforme de la Institucin.

2.2. Deber por motivos de bioseguridad esencial:
Realizar lavados de manos con antisptico antes y despus de
atender al paciente.
Utilizar
la
proteccin
(de
antiparras,
barbijo,
camisoln,
manoplas) necesaria en situaciones de riesgo por salpicaduras

de sangre o secreciones.
Descartar elementos corto punzantes en los recipientes
asignados a tal fin, asegurndose que los mismos sean
renovados con la frecuencia necesaria, y que sean ubicados
lejos de reas limpias (jaboneros, toalleros).
SE EVITAR
DESCARTAR AGUJAS EN LAS BANDEJAS DE COMER,

MESA DE LUZ, CAMA DE PACIENTE.
Descartar los residuos provenientes de los pacientes en las
bolsas rojas correspondientes.
16
La ropa de cama se colocar en bolsas blancas, debiendo ser

rotulada en los casos que est manchada con sangre, materia
fecal, pelos.
Cumplir y ser responsable de la realizacin correcta de los
diferentes
procedimientos
tcnicas
segn
normas
infectolgicas, que eviten riesgo para el paciente y para su

seguridad.
2.3. Deber atender solcitamente a los pacientes, proporcionndoles los
cuidados que hayan sido recomendados, respondiendo con prontitud al
llamado, brindando confort y seguridad al paciente y familia.
2.4. Deber abstenerse de transmitir problemas privados, propios o ajenos y
mdicos como as tambin transmitir al paciente apreciaciones
personales sobre los profesionales, funcionamiento y o equipamiento de
la Institucin.
2.5. No est permitido sugerir el llamado a personal a la Institucin, al
pedido del paciente o titular (pedicuros, manicuras, peluqueros,
enfermeras para guardia particular, personal de acompaante).
Los
pedidos de pacientes o familiares deben ser comunicados al

SUPERVISOR DE ENFERMERA.
2.6. Notificar a la Institucin de su ausencia a travs de la oficina de
personal, en horario de funcionamiento, y fuera de l al Departamento
de Enfermera o al celular de Supervisin quienes informarn de la
novedad al DEPARTAMENTO DE ENFERMERA (ver normas de
reglamento interno rea de personal).
Tampoco se admitir la
permanencia de personal fuera de su horario de trabajo en la

Institucin, excepto con un permiso del DEPARTAMENTO DE
ENFERMERA.
2.7. Est prohibida la compra de alimentos desde la Institucin.
Puede
traerlos a su ingreso, utilizando el lugar destinado a su ingesta

17
(comedor), como as tambin evitar utilizar las reas de trabajo para

refrigerio.
2.8. Verificar al ingreso de su
turno que el carro de paro est en
condiciones de uso y verificar que contenga todos los elementos

necesarios para la urgencia, reponiendo en forma inmediata los
elementos que se hayan utilizado.
3. Aspectos administrativos
3.1. No est permitida la existencia de medicamentos o elementos en el
mbito de la Institucin que no sean propiedad de ste.
excepciones sern autorizadas por vigilancia.
Las
Debiendo realizar la
denuncia correspondiente al ingreso de su turno como es el caso de los

elementos de equipo de bolsillo (pinza kocher, estetoscopio de uso
personal o medicamentos prescriptos que deba tomar).
3.2. Los registros en la HOJA DE ENFERMERA deben ser claros, concisos,
objetivos y completos, asegurndose de registrar en ellos con
aclaracin de horario en ingreso, traslado, alta de paciente. No deben
tener tachaduras, ni enmiendas con corrector.
Si se equivocara al
escribir los informes, trace una lnea sobre el error, escriba al costado
ERROR y luego realice el informe correcto. Utilice color negro en todos
los registros evitando los colores rojo, azul y verde.
3.3. En cumplimiento de la LEY DE EJERCICIO PROFESIONAL 24.004, el
personal de enfermera profesional deber sellar y firmar sus
prestaciones, para lo cual se asegurar de contar con el sello
correspondiente de uso personal, en el cual figurarn los siguientes
datos: apellido y nombre, categora y N de matrcula. Dicho sello ser
exigido en cada uno de los registros que realice.
3.4. Frente a cualquier situacin de accidente notifique en forma inmediata
al SUPERVISOR DE ENFERMERA, quien cumplimentar las normas
administrativas correspondientes, asegurando su asistencia mdica e
18
informando del hecho a la oficina de personal.
Permitiendo que la
Institucin evale la magnitud de la misma NO DECIDA SOLO la

informacin debe ser remitida al SEGURO de ACCIDENTES.
.
FIRMA
..
ACLARACIN
.
LEGAJO
Recib un idntico ejemplar del Reglamento de Enfermera.
FECHA//
19
NORMATIVA DE FRANCOS, DEVOLUCIONES Y CAMBIO DE

GUARDIA
Objetivo
Establecer directivas para la ejecucin del franco a compensar, compensatorio,
devoluciones, trabajar por franco, cambios de turno y francos autorizados.
Francos a compensar
Definicin: Se denominar as a las horas no trabajadas en el horario habitual,
autorizadas por el Departamento de Enfermera, las que sern devueltas
cuando este Departamento lo considere necesario.
La Supervisora del sector correspondiente evaluar el porcentaje
ocupacional y autorizar a todo aquel personal que no fuera
estrictamente necesario a ausentarse del servicio, asentando esta
ausencia como franco a compensar (compensatorio en el caso de que el
sanatorio le adeude horas).
El personal que hubiera tomado franco a compensar ser convocado
para la devolucin de estas horas cuando la necesidad del servicio as lo
requiera.
La devolucin de estas horas se realizar en diferentes turnos y
sectores.
La cantidad de horas a devolver ser exactamente igual a la cantidad de
horas que el personal no trabaj en su horario.
Si la persona devolviera ms horas de las que debe la diferencia de
stas podr ser tomada como franco compensatorio por horas ya
trabajadas, cuando las actividades del servicio as lo permitan.
20
Si la persona renunciara al sanatorio, las horas no devueltas sern

descontadas de su sueldo.
Toda persona que tome franco a compensar queda debidamente
comprometida para la devolucin de estas horas con el Departamento de
Enfermera.
En caso contrario no sern otorgados otros francos a
compensar, y se pasarn dichas horas a RRHH para su descuento de

haberes.
Francos compensatorios
Definicin: Franco otorgado por horas trabajadas con anterioridad.
Si la persona renunciara o se prescindiera de sus servicios se abonarn
las horas adeudadas cuando se realice la liquidacin final.
El franco se otorgar cuando el servicio as lo permita.
El franco se deber solicitar a la Supervisora de Enfermera a travs de
memorando con 48 horas hbiles de anticipacin.
Devoluciones
Definicin: Sern consideradas devoluciones a todas aquellas horas que el
personal debiera quedarse fuera de su horario habitual compensando un franco
ya tomado.
La devolucin de estas horas se realizar en turnos y sectores a
confirmar por la Supervisora de Turno y segn las necesidades del
servicio.
El resto de las consideraciones para estas devoluciones estn definidas
dentro de los francos a compensar.
21
Trabajar por franco

Definicin: Ser considerado as al total de horas que una persona se quedara
fuera de su horario habitual y que en su haber no tenga ningn franco a
compensar.
Cambios de turno
Definicin: Se considera as cuando un empleado trabaja en otro turno
cubriendo a otro empleado con las mismas funciones.
Los cambios debern ser presentados a su supervisora con anticipacin,
teniendo en cuenta que los mismos deben ingresar a la oficina de RRHH
antes de las 48 horas de ser efectuados.
El horario de atencin de la oficina de RRHH es de 9 a 18horas.
Todo ausente a un cambio de guardia ser pasible de suspensin de los
mismos por el tiempo que determine el Departamento de Enfermera.
Al personal que goza de hora de lactancia, cuando efectuase la
devolucin de un cambio el mismo da que su guardia le corresponder
la hora de lactancia.
22
DEFINICIN DE PUESTOS
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERA
reas:
Servicios
de:
Clnica
Mdica,
Clnica
Quirrgica,
Obstetricia,
Maternidad, UTI-UCO, Pediatra, UTIP, Neonatologa, Nursery, Emergencias,

Hemodinamia, Quirfano
Dependencia: Director Mdico (puesto inmediato superior), Supervisores
(puesto inmediato inferior)
Funciones:
Participar como miembro del equipo de Direccin en el funcionamiento y
organizacin general de la Institucin.
Gestionar la prctica de enfermera con los recursos humanos y
materiales asignados al Departamento, asegurando prestaciones de
calidad a todos los pacientes, clientes de la Institucin
Ejercer el liderazgo, dirigiendo eficazmente el personal a su cargo,
estimulando el trabajo en equipo, la autoestima en la toma de decisiones
para que utilicen al mximo sus potencialidades.
Ejercer la funcin integradora con el equipo multidisciplinario, asumiendo
la responsabilidad en los aspectos organizativos y funcionales de los
diferentes servicios que forman parte de la Institucin.
Establecer y mantener la poltica educativa y de investigacin del
Departamento de Enfermera, a travs de la unidad de formacin
continuada, que promueva y fomente el desarrollo propio y profesional
del personal, proporcionando conocimiento, cambios de actitudes y
habilidades necesarias para garantizar una mejor calidad de cuidados.
Mantener el equilibrio adecuado entre cantidad, calidad y costes en
relacin al grado de satisfaccin del paciente, elaborando estrategias
para mantener un programa de garanta de calidad, que aumente la
productividad, frene los costos y mejore la calidad asistencial de
enfermera.
23
SUB JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERA

reas:
Servicios
de:
Clnica
Mdica,
Clnica
Quirrgica,
Obstetricia,

Dependencia: Jefa del Departamento de Enfermera (puesto inmediato
superior), Supervisores (puesto inmediato inferior)
Funciones:
Colaborar en la gestin de la prctica de Enfermera dirigiendo y

supervisando las actividades de los supervisores de los distintos turnos y
coordinadores de las distintas reas.
Asumir las tareas correspondientes al Jefe de Departamento de
Enfermera en ausencia del mismo.
Organizar y dirigir los equipos de trabajo de las distintas reas de
cuidado.
Participar en la elaboracin del programa especfico del Servicio de
Enfermera.
Prever la estructura del Servicio de Enfermera considerando los planes
de crecimiento y desarrollo del Sanatorio.
Participar en la formulacin de la poltica que deber ser observada por
el equipo de enfermera.
Participar en el sistema de seleccin de personal para el Departamento
de Enfermera.
Orientar y colaborar en los programas de educacin en servicio para el
personal del equipo de enfermera, teniendo en cuenta las necesidades
de asistencia prestada, perfeccionamiento o introduccin de nuevas
tcnicas de enfermera.
Colaborar en la distribucin del personal de acuerdo con el rea de
actividades, vacaciones y distribucin de tareas.
24
Colaborar en la mejora de los patrones de asistencia.

Responsabilizarse por la elaboracin, conocimiento, aplicacin y
actualizacin de los manuales de normas y procedimientos por parte de
todo el personal.
Evaluar los programas de trabajo y el desempeo del personal.
Establecer medios y mtodos de comunicacin que contribuyan de
manera eficiente a la toma de decisiones (reuniones, informes,
entrevistas).
Ayudar a establecer mtodos y pautas tcnicas de asistencia de
enfermera a los pacientes internados.
Colaborar y establecer criterios para la evaluacin de la asistencia
prestada al paciente.
Cooperar con instituciones de enseanza e investigacin en lo que
respecta a enfermera.
Representar al Departamento de Enfermera dentro y fuera de la
Institucin.
Hacer que todas las reas del Departamento de Enfermera obtengan
orientacin, consejos, colaboracin y asesora que contribuyan para
alcanzar los objetivos propuestos.
Cumplir y hacer cumplir las rdenes de trabajo y reglamentos internos.
Favorecer las relaciones con otros servicios.
Contribuir al buen clima laboral en cada grupo de trabajo.
Procurar un permanente crecimiento profesional y humano de todos los
enfermeros.
25
SUPERVISORES
reas:
Servicios
de:
Clnica
Mdica,
Clnica
Quirrgica,
Obstetricia,

Dependencia:
Jefa
del
Departamento
de
Enfermera,
Sub
jefa
del
Departamento de Enfermera. (Puesto inmediato superior), Enfermeros (puesto

inmediato inferior).
SUPERVISORES DE REAS
Funcin:
Coordinar las actividades y cuidados de enfermara de un sector de
asistencia mdica, con el objetivo de brindar la mejor calidad de atencin
del usuario y familia.
Organizar, distribuir, coordinar y evaluar las actividades de Enfermera a
fin de proporcionar cuidados individualizados y planificados de acuerdo
al proceso de atencin de enfermera.
Realizar educacin y orientacin del personal a su cargo en forma
continua.
Evaluar al personal de reciente ingreso en forma continua para lograr su
adaptacin al servicio en forma gradual hasta conseguir su incorporacin
individual al staff y as participar de la distribucin equitativa de los
pacientes del sector.
Mantendr el secreto profesional de comunicacin inter-departamental.
Auditar cumplimiento de registros e indicaciones medicas, historias
clnicas y cuidados de enfermera.
Gestionar los recursos materiales y equipamiento del sector a fin de
lograr el uso eficaz y eficiente.
Realizar con la Supervisora Docente la actualizacin de tcnicas y
procedimientos de Enfermera.
26
Resolver e informar sobre los factores ambientales que incidan

desfavorablemente sobre los pacientes y el personal.
Entrevistar a pacientes y familia con el fin de evaluar la calidad del
cuidado.
Planificar licencias y francos del personal a su cargo de acuerdo a las
necesidades.
Mantener una comunicacin eficaz sobre hechos relevantes de cada
rea con Jefatura de Departamento.
Fomentar el trabajo en equipo en el servicio e intersectorial.
Denunciar accidentes laborales.
Participar en forma activa en la urgencia-emergencia coordinando las
actividades competentes.
27
SUPERVISOR DE INTERNACION GENERAL

reas:
Servicios
de:
Clnica
Mdica,
Clnica
Quirrgica,
Obstetricia,

Hemodinamia, Quirfano.
Dependencia:
Jefa
del
Departamento
de
Enfermera,
Sub
jefa
del

inmediato inferior)
Dedicacin: Turno diurno: 07 a 14 hs, 14 a 22 hs.
Turno nocturno: 21 a 07 hs.
Turno Franquero: 07 a 21 hs.
Funcin:
Colaborar estrechamente con el Departamento de Enfermera en el logro
de los objetivos preestablecidos.
Confirmar en el pase de guardia la presencia del personal a su cargo y
novedades respecto al mismo.
Dirigir y conducir el personal de enfermera asignado a su rea,
organizando las actividades, racionalizando el trabajo de su equipo
asignado y coordinando las tareas, utilizando criterios tendientes a
garantizar una prestacin de enfermera personalizada y libre de riesgos.
Administrar
y controlar
la adecuada utilizacin y conservacin de
equipos y materiales, controlar su reposicin, informando sobre las

novedades y faltantes.
Deber contar con la informacin laboral actualizada referida al
presentismo, permisos, cambios, realizando los registros en tiempo y
forma.
Participar en la organizacin de programas de formacin continua en sus
distintos niveles y modalidades; facilitando la asistencia y estimulando la
28
actualizacin de conocimientos permanentes tanto en lo terico como en

lo tecnolgico.
Recibir los reclamos de los pacientes y familiares de su rea y tratar de
darles solucin o haciendo la derivacin correspondiente.
Tomar las decisiones necesarias en ausencia de los Coordinadores y/o
Supervisores de reas para garantizar continuidad en el desarrollo de
las actividades que aseguren el cuidado del paciente.
Distribuir criteriosamente el recurso humano a su cargo a modo de
ofrecer una cobertura eficaz y continua.
Organizar, coordinar, distribuir y evaluar las actividades de Enfermera a
fin de que los pacientes reciban el cuidado requerido durante las 24
horas.
Conocer
y respaldarse
en el reglamento interno del Sanatorio,
informando del mismo al personal a su cargo.

Mantener el secreto profesional de comunicacin interdepartamental.
Cooperar con su equipo de trabajo, par y superior en las tareas
demandadas.
Completar
documentacin y registrar documentacin que confirme
accidente de trabajo.
Registrar novedades del turno en el Report, correspondiente.
Controlar los cuidados de Enfermera que reciban los pacientes.
Asistir en las urgencias.
Realizar recorrido diario de visita a los pacientes internados en los turnos
diurnos.
Efectuar docencia incidental en servicio.
Realizar evaluacin del personal a su cargo y colaborar con las de reas
cerradas.
29
Colaborar en la enseanza y orientacin del personal a su cargo,

especialmente el de reciente ingreso, estimulando a perfeccionar sus
conocimientos.
Controlar diariamente los registros para asegurar que se hayan
administrado los cuidados y tratamientos prescriptos e indicar los
cuidados de Enfermera.
Controlar la facturacin del rea o turno.
Controlar la adecuada recepcin, almacenamiento, distribucin y uso del
material, equipos y medicamentos informando cualquier irregularidad
incluyendo los elementos de stock o reserva
Detectar e Informar sobre los factores ambientales que incidan
desfavorablemente sobre los pacientes y el personal.
Supervisar tcnicas y procedimientos ejecutados por el personal a su
cargo.
Evaluar al personal de su rea de acuerdo a las tcnicas establecidas.
Planificar licencias y francos de personal a su cargo de acuerdo a las
necesidades.
30
SUPERVISOR DOCENTE
reas:
Servicios
de:
Clnica
Mdica,
Clnica
Quirrgica,
Obstetricia,

Dependencia:
Jefa
del
Departamento
de
Enfermera,
Sub
jefa
del

inmediato inferior)
Funcin:
Planificar y desarrollar tareas de aprendizaje y entrenamiento en el
servicio del personal de Enfermera y de otros servicios que quieran
colaboracin.
Participar de las actividades docentes que se desarrollen en el Sanatorio
de Trinidad San Isidro.
Planificar, coordinar y desarrollar anualmente las actividades de
actualizacin y formacin continua para el personal de Enfermera de las
diferentes reas.
Actualizar el manual de normas existentes ( tcnicas y procedimientos)
Elaborar nuevas normas segn necesidad.
Detectar
las
actividades
de
Enfermera
que
requieran
de
estandarizacin.
Unificar los criterios de trabajo.
Monitorear y establecer el nivel de conocimiento y necesidades
educacionales del personal asistencial.
Adquirir experiencia y habilidad en el diseo y en la interpretacin de
protocolos de investigacin.
Planificar, programar y ejecutar las actividades propuestas para el
personal de reciente ingreso a modo de que incorpore nuestra filosofa y
forma de cuidado.
31
Planificar, programar y ejecutar las actividades de entrenamiento en

servicio para el personal de reciente ingreso.
Participar en actividades extra institucionales para la actualizacin e
implementacin de su formacin docente.
Establecer mecanismos de seguimiento, control y evaluacin al proceso
enseanza aprendizaje.
Evaluar los avances de aprendizaje del personal de Enfermera para
establecer futuras ponderaciones.
32
ENFERMERO ESPECIALIZADO EN VIGILANCIA

EPIDEMIOLOGICA Y CONTROL DE INFECCIONES
HOSPITALARIAS
reas:
Servicios
de:
Clnica
Mdica,
Clnica
Quirrgica,
Obstetricia,

Dependencia: Mdicos Especializados en control de Infecciones,
Jefa del
Departamento de Enfermera, Sub jefa del Departamento de Enfermera.

(Puesto inmediato superior), Enfermeros (puesto inmediato inferior).
Funcin:
Supervisar el cumplimiento de las actividades de Enfermera en lo
referente a la prevencin y control de las infecciones hospitalarias.
Participar en las actividades de coordinacin educacin e investigacin,
de acuerdo con las necesidades de las reas.
Establecer el sistema de vigilancia a aplicar en la institucin.
Confeccionar los protocolos de estudios de incidencia y prevalencia.
Detectar precozmente los brotes epidmicos.
Aplicar e informar las medidas de control.
Realizar evaluaciones epidemiolgicas peridicas en reas cerradas.
Realizar
vigilancia
activa
en
bsqueda
de
microorganismos
multirresistentes en UTI.
Realizar la recoleccin de datos en los estudios de incidencia y
prevalencia.
Evaluar anualmente las tareas realizadas.
Confeccionar el programa anual de control de infecciones.
Preparar y coordinar las reuniones del comit de control de Infecciones.
33
Establecer reuniones peridicas con el Jefe de Departamento de

Enfermera para informar sobre la problemtica de cada rea.
Participar de las reuniones con los Supervisores y Coordinadores de
reas para intercambiar informacin referida a la problemtica del
sector.
Tabular los datos obtenidos en la vigilancia epidemiolgica.
Confeccionar la ficha para los estudios.
Confeccionar los informes.
Confeccionar el manual de normas para la Institucin.
Actualizar las normas de control de Infecciones anuales.
Auditar las tcnicas y procedimientos relacionados al control de
infecciones.
Implementar, supervisar el cumplimiento de las normas.
Participar como consultor en las diferentes reas de servicio.
Determinar a qu pacientes se indicar hisopado de vigilancia.
Programar
conjuntamente
con
el
Supervisor/Supervisor
Docente
actividades tales como:

o Educacin en servicio.
o Participar como consultor en cursos de otras especialidades
cuando se requiera.
Realizar docencia incidental.
34
ENFERMERA
reas:
Servicios
de:
Clnica
Mdica,
Clnica
Quirrgica,
Obstetricia,

Dependencia: Supervisor (puesto inmediato superior)
Dedicacin: Turno maana: 07 a 14 hs
Turno tarde: 14 a 22 hs
Turno noche: 21 a 07 hs
Turno franquero: 07 a 21 hs
Funcin:
Participar en la supervisin de las condiciones del medio ambiente que
requieren los pacientes de acuerdo a su condicin.
Recepcionar la guardia con 15 minutos de anticipacin.
Confeccionar las planillas de entrega de elementos al paciente y o sus
familiares.
Controlar las condiciones de uso de los recursos materiales y equipos
para la prestacin de cuidados de enfermera.
Ser su responsabilidad de las existencias del sector y de su pase por
guardia y Report al turno siguiente.
Coordinar con sus pares la asignacin de pacientes de acuerdo a la
complejidad de los mismos.
Realizar una recorrida por las habitaciones de los pacientes asignados
con una enfermera del turno anterior con la finalidad de:
o Establecer un primer contacto durante el turno con el paciente y
sus familiares.
o Verificar el estado del paciente.
35
o Controlar el estado de la unidad.

o Planificar primeras acciones en base a las tareas pendientes del
turno anterior.
Supervisar y realizar las acciones que favorezcan el bienestar de los
pacientes.
Controlar las indicaciones mdicas.
Facturar todo el material utilizado con el paciente.
Realizar cuidados para la prevencin de lceras por decbito.
Preservar el estado nutricional, los aportes nutricionales que recibe,
cantidad y la calidad que ingiere.
Realizar intervenciones operativas para asegurar la eliminacin intestinal
y o urinaria.
Brindar y mantener al paciente en un estado adecuado de higiene
general, de acuerdo a las normativas del sanatorio.
Informar al mdico de guardia o cabecera ante la deteccin de alguna
anormalidad en la evolucin del paciente o dificultad que surgiera en la
aplicacin del tratamiento del mismo, ingresos, egresos o pase de
paciente a otro servicio, as como tambin si fuera necesario a la
nutricionista. Todas estas informaciones deben ser dadas al Supervisor
de Enfermera.
Preparar
al paciente para el alta, brindando educacin para el auto
cuidado.
Preparar la unidad del paciente para un prximo ingreso, la cual
completar
con
los
elementos
necesarios
de
acuerdo
caractersticas del paciente.

Conservacin, colocacin y control de paciente con sonda.
Control de drenajes.
36
las
Realizar el control de signos vitales.

Observar, evaluar y registrar signos y sntomas que presentan los
pacientes, decidiendo las acciones de enfermera a seguir.
Colaborar
en
los
procedimientos
especiales
de
diagnstico
tratamiento.
Planificar, preparar, administrar y registrar la administracin de
medicamentos
por
va
enteral,
parenteral,
mucosa,
cutnea
respiratoria, natural y artificial, de acuerdo con la orden mdica escrita,

completa, firmada y actualizada.
Realizar curaciones simples y complejas que no demanden tratamiento
quirrgico.
Ejecutar actividades complementarias del tratamiento mdico: realizar
punciones venosas perifricas y el cuidado de las mismas.
Realizar en control y el registro de ingresos y egresos de pacientes.
Controlar a los pacientes con respiracin y alimentacin asistida.
Participar en los tratamientos y controles de la administracin de
quimioterpicos, en la dilisis peritoneal, en hemodilisis, control de
catteres centrales y otros.
Brindar cuidados de enfermera a pacientes crticos con o sin
aislamiento.
Participar en actividades relacionadas con el control de infecciones
dando cumplimiento a las normas del comit.
Realizar el control de pacientes conectados a monitoreo continuo.
Valorar el estado de salud del individuo sano o enfermo y diagnosticar
sus necesidades o problemas en el rea de su competencia,
implementar las acciones tendientes a satisfacer las mismas.
37
Realizar el registro de evolucin de los pacientes y de prestaciones de

enfermera del individuo y de la familia, consignando la fecha, firma y N
de matrcula.
Participar en actividades docentes y de investigacin que favorezcan el
desarrollo de la prctica y conocimientos de enfermera.
38
NURSE EN MATERNIDAD Y CIRUGA

rea: Maternidad y ciruga.
Dependencia: Sector de Neonatologa (puesto inmediato superior), maternidad
(puesto inmediato inferior).
Dedicacin: Turno maana: 07 a 14 hs.
Turno tarde: 14 a 21 hs
Turno de noche: 21 a 07 hs
Turno Tranquero: 07 a 21 hs.
Funcin:
Registrar cada nacimiento con fecha y hora: datos del Recin Nacido
(RN) en el libro correspondiente que se encuentra en Sala de
Recepcin.
Identificacin de la madre y el RN en ciruga.
Asistir al neonatlogo en la Sala de Recepcin en cada nacimiento.
Todos los turnos luego de cada nacimiento acondicionan el rea de
Recepcin y controlan la existencia correcta de los elementos:
Laringoscopio, TET, tela adhesiva, Set de partos, amb, estetoscopio,
drogas, incubadora de transporte, O2 de transporte entre otras cosas.
Control de signos vitales por turno, evolucin, valoracin, evaluacin del
RN; ante algn signo de alerta se avisa al neonatlogo de guardia.
Preparacin de los set de recepcin con: sonda, clamp, bistur, jeringa
1ml, Vit K y aguja SC.
Estimulacin temprana a la lactancia materna.
Contencin a los padres y pautas para establecer el vnculo con el
nuevo integrante de la familia.
Higiene y confort al RN, bao y lavado de cabello, cambio de paal y
ropa.
Asistir a la mam en la extraccin manual de calostro/leche cuando lo
requiera.
39
Extraccin de sangre para el estudio de errores congnitos del RN a las

48 horas de vida, registrados en su respectivo libro, luego llevados a
laboratorio los das lunes.
Al momento de alta realizar el corte de pulsera identificatoria y el registro
correspondiente en el libro de egresos.
Acondicionar y cambiar ropa de cunas de egresos.
Acompaar al neonatlogo de guardia en el roomining.
40
CAMILLERO
reas: Clnica Mdica, Clnica Quirrgica, UTI-UCO, Emergencias, Maternidad,
Obstetricia, Pediatra, UTIP, Hemodinamia, Quirfano, Neonatologa, Nursery.
Funcin:
Tomar su guardia con 15 minutos de anticipacin an si hubiera
superposicin horaria.
Se interiorizar sobre tareas pendientes.
Se solicitar su presencia va telefnica a la base designada.
Ante un llamado telefnico el camillero informar si puede concurrir
inmediatamente o cul es la causa de su demora, para que el personal
de enfermera pueda organizar sus tareas con personal de servicio si la
situacin as lo requiera.
Al momento de la toma de guardia controlar las camillas y las sillas de
ruedas, verificando nmero y capacidad funcional.
Las camillas debern estar distribuidas de manera tal que sean
fcilmente localizables.
Una camilla por cada sector de internacin.
Cada camilla deber contar con su respectiva sbana (sbana camillera,
o cubre camilla)
Si se necesitara enviar alguna camilla o silla de ruedas a mantenimiento
para su reparacin, realizar un memorando de solicitud de reparacin
de material. El mismo deber estar visado por el supervisor. Se enviar
el original a mantenimiento y el duplicado ser archivado en la carpeta
diseada para tal fin.
41
Si sus tareas lo permiten colaborar con el personal de enfermera

cumpliendo con tareas de mensajera.
Realizar la limpieza de las camillas luego de ser utilizadas.
Colocar la ropa sucia en bolsa blanca segn corresponda al sector con
identificacin del contenido en el exterior segn norma.
En caso de emergencia en algn sector, actuar segn normativa de
paro cardio respiratorio.
Efectuar traslado de pacientes:
o Pre y post quirrgicos.
o Altas.
o Ingresos.
o bitos.
o Pases de sector.
o Estudios y otros tratamientos.
o Traslado de purperas a neonatologa.
La enfermera da la autorizacin de salida y de recepcin del paciente.
La enfermera y el camillero completarn los datos en la Hoja de Ruta.
Siempre entregar la historia clnica, estudios o informes del paciente
trasladado a personal de la Institucin (enfermero/a), nunca dejndolo
en poder de los pacientes o sus familiares.
Utilizar manoplas para el pase de pacientes de cama a camilla y
viceversa, quitndoselos una vez realizado el pasaje.
Llevar un par de manoplas de ltex en el bolsillo ante la eventualidad
de tener que estar en contacto con material contaminado (bolsa de orina
rota, sbanas manchadas con material hemtico, etc.) o tener otro
traslado de paciente.
Deber lavarse las manos antes y despus de hacer cualquier tarea.
Realizar todas aquellas tareas que de acuerdo a su competencia le
sean asignadas por su supervisor.
42
43
FACTURISTA
reas: Clnica Mdica, Clnica Quirrgica, UTI-UCO, Emergencias, Maternidad,
Obstetricia, Pediatra, UTIP, Hemodinamia, Quirfano, Neonatologa, Nursery.
Dedicacin: Turno maana: 06 a 14hs.
Turno tarde: 13 a 21hs
Turno Franquero: 07 a 21 hs.
Funcin:
Tomar la guardia con 15 minutos de anticipacin an si hubiera
Solicitar a farmacia la medicacin de todos los pacientes internados.
Deber devolver a farmacia todos los medicamentos que no utiliza el
paciente, ya sea por suspensin o cambio de indicaciones mdicas.
Realizar
la transferencia directa de las hojas de descartables y las
guardar en sus respectivas historias clnicas.

Acomodar la medicacin recepcionada de farmacia en las cajoneras
correspondientes a cada paciente.
Se encargar de mantener ordenado y completo el stock de
descartables de los sectores a su cargo, evitando que los mismos
aumenten la cantidad estipulada por Supervisin de Enfermera.
Realizar todas aquellas tareas que de acuerdo a su competencia le
sean asignadas por su supervisor.
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SECRETARIA DE PISO
rea: Piso.
Dependencia: Recursos Humanos (puesto inmediato superior)
Dedicacin: Turno maana: 8 a 16 hs.
Funcin:
Organizar la tarea administrativa en el sector de internacin general.
Delimitar responsabilidades de los secretarios de piso.
Los secretarios de piso trabajarn en equipo con las Supervisoras de
turno.
A su ingreso recibirn informacin programada para el da.
Averiguar las altas probables.
Archivar hojas de controles y balance, indicaciones mdicas y
descartables del da anterior.
Entregar los estudios de los pacientes que se retiren de alta (confeccin
de entrega de estudios).
Fotocopiar epicrisis e informes de ltimo laboratorio, TAC, ecografas,
etc. a pedido del mdico de cabecera o pacientes que se retiran de alta.
Ensobrar y rotular historias clnicas de los diferentes sectores, segn
orden prefijado, que se encuentren en casillero correspondiente, revisar
que las mismas estn completas y firmadas, caso contrario notificar al
mdico de cabecera para que lo realice.
Ordenar y rotular los sobres con estudios de cada paciente y ubicarlo en
el casillero correspondiente.
Realizar la distribucin de formularios (hojas de historia clnica) para
stock de todos los pisos de internacin.
Realizar dos pedidos
semanales.
Enviar por fax pedidos de internacin domiciliaria, seguimiento clnico,
enfermera y kinesiologa, segn pedido del mdico tratante.
Enviar a facturacin las historias clnicas de alta del da anterior, y
registrar en libro correspondiente.
45
Enviar a facturacin suministros originales y copias de cuadro operatorio

de estudios realizados en la sala de procedimientos ya sean
ambulatorios o internados.
Tramitar autorizacin de pedido de estudios solicitados a pacientes
internados en la oficina de Galeno.
Archivar estudios de pacientes que se retiran de alta y olvidan llevarlos.
Llamar a pacientes que se han olvidado estudios en el sanatorio.
Atender reclamos de pacientes por estudios luego que se retiraron de
alta.
Recepcionar historias clnicas de pacientes que pasaron de UTI a piso.
Controlar estudios y ordenarlos en carpeta correspondiente.
Colaborar
en tareas administrativas con el Departamento de
Enfermera.
Colaborar con guardar y registrar las pertenencias olvidadas de los
pacientes que se han retirado de alta.
Colaborar con admisin en la entrega de rdenes de internacin y
estudios a realizarse fuera del sanatorio.
Tramitar la autorizacin de medicamentos que estn fuera de
vademcum y de alta complejidad.
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AUXILIAR DE SERVICIO
rea: Neonatologa, Nursery
Dependencia: Recursos Humanos. Supervisor de Neonatologa. (Puesto
inmediato superior)
Dedicacin: Turno maana.de 8 a 16 hs.
Funcin:
Tomar la guardia con 15 minutos de anticipacin an si hubiera
Solicitar a farmacia la medicacin de todos los pacientes internados.
Devolver a farmacia todos los medicamentos que no utiliza el paciente,
ya sea por suspensin o cambio de indicaciones mdicas.
Realizar la transferencia directa de las hojas de descartables y las
guardar en sus respectivas historias clnicas.
Acomodar la medicacin recepcionada de farmacia en las cajoneras
correspondientes a cada paciente.
Se encargar de mantener ordenado y completo el stock de
descartables de los sectores a su cargo, evitando que los mismos se
aumenten de la cantidad estipulada por supervisin de Enfermera.
Asistir a la Enfermera en el fraccionamiento de las leches de todos los
pacientes internados en dicho sector.
Realizar todas aquellas tareas que de acuerdo a su competencia le sean
asignadas por su supervisor.
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NORMAS, TCNICAS
PROCEDIMIENTOS
Autores: Lic. Alba Susi Garcia
Lic. Cristina Romero
48
PASE DE GUARDIA
Objetivos:
Asegurar la continuidad del trabajo y la calidad en la atencin.
Procedimiento:
El pase de guardia se realizar con 15 minutos de anticipacin,
correctamente uniformados en el sector, todo el turno entrante y
saliente.
Una enfermera del turno saliente estar encargada de atender la
demanda de enfermera durante el pase de guardia.
Informar sobre la evolucin de cada uno de los paciente, enunciando
nombre y apellido, edad, diagnstico, datos relevantes a su patologa,
antecedentes de enfermedades anteriores, alergias.
Signos vitales.
Ingesta / eliminacin.
Estudios realizados y pendientes (resultados si los conoce).
Plan teraputico.
Comunicar a sus colegas acciones de enfermera realizados en el turno,
como as lo que quede pendiente.
Notificar las novedades respecto a equipamiento institucional, solicitud
de reparacin y condiciones en que queda el sector.
El turno saliente no se podr retirar hasta que finalice su horario de
trabajo.
49
REGISTROS DE ENFERMERA
Fundamento
Las personas que ejercen la profesin de enfermera lo hacen a partir de un
ttulo habilitante cuyo sustento legal est normatizado dentro de un marco legal
en la Ley Nacional de Enfermera 24.004 y Ley Provincial de Enfermera
12.245.
La/el Enfermera/o no puede aducir ignorancia o desconocimiento en el ejercicio
de su profesin y/o en el cumplimiento de instrucciones tcnicas. El fallo de su
obrar dar lugar a ser responsabilizada/o de mala praxis, es decir ser
imputada/o de un delito culposo.
El registro de la prestacin profesional es la nica prueba documentada del
cumplimiento del servicio brindado que a la luz de un proceso judicial se
transforma en un documento de prueba.
La confeccin de los registros de enfermera debe reflejar el proceso del
cuidado realizado a sus pacientes.
Objetivos
Identificar normas para un registro correcto.
Conocer las implicancias legales de los registros.
Valorar la importancia de un buen registro.
Normas para un registro correcto

Deber ser:
Objetivo
Exacto
Conciso
Completo
Actualizado (ir escribiendo a medida que ocurren los sucesos)
50
Confidencial
Reglas para un registro legalmente correcto

Letra legible.
Redactar sin faltas de ortografa.
Relatar frases claras y concisas. Evitar frases intiles e innecesarias.
Colocar fecha y hora (sin omisiones).
Nunca se debe registrar antes de tiempo.
Se podrn incluir datos subjetivos expresados por el paciente. Estos
datos se escribirn entre comillas.
Incluir observaciones informadas a otro profesional y actuaciones
realizadas por otra persona.
Escribir en forma consecutiva, lnea por lnea. Si se deja algn espacio
trazar una lnea horizontal.
Escribir con tinta negra (no utilizar resaltadores y correctores).
No se deber utilizar siglas ni abreviaturas que no fueran utilizadas
dentro de la institucin.
Cuando se produce un ERROR DE ESCRITURA, se deber pasar una
lnea sobre el texto equivocado y se salvar con la frase NO VALE y se
firmar con Apellido, Nombre y sello.
Anotar los fundamentos de la NO-ADMINISTRACIN de algn
medicamento en Libro de Novedades de Enfermera (report) e informar a
Supervisin de Enfermera.
Lo que no est escrito no est hecho.
EJEMPLO:
Hora
Enfermera
Enalapril 5mg comp (VO) c/8hs.
8:00 (NO)
Romero
No se administra. Paciente hipotenso
51
Indicaciones mdicas
La hoja de indicaciones mdicas deber contar con los datos completos del
paciente.
Las indicaciones mdicas debes estar firmadas y selladas por el mdico
responsable, hora en que fue realizada la misma.
EJEMPLO:
Tolerancia oral 22hs.
Hora
Enfermera
22:00
Romero
Deambula con faja de cuerpo

Hora
Enfermera
16:00
Romero
Cuando la medicacin prescrita es de propiedad del paciente se deber anotar
la hora que se administr y aclarar que es de propiedad del paciente.
EJEMPLO:
Midax 1 comp 10mg 22hs.
Hora
Enfermera
22:00
Romero
Lo toma el paciente de su propiedad.
Romero
52
Se limitarn las indicaciones verbales slo a las urgencias, debiendo

luego registrar su asentamiento en las indicaciones mdicas.
El
tratamiento no registrado se lo considerar como no cumplido.
Evolucin de enfermera
Valoracin de Enfermera al recepcionar al paciente en el sector.
Los datos volcados debern ser objetivos, no se colocarn apreciaciones
personales.
Se detallarn todos aquellos cambios surgidos en relacin a parmetros
anteriores.
Se puede comenzar de la siguiente forma:
Fecha y hora.
Estado de conciencia, ubicacin auto y alo psquicamente.
Signos vitales, detalle objetivo de los mismos.
Presencia de vas parenterales (perifricas o centrales), paralelos.
Integridad cutnea (estado de la piel, de la herida, registrar da a da los
cambios que se produjeron a nivel fsico).
Movilidad (deambulacin).
Estado nutricional (ingesta oral o enteral).
Dolor.
Estado de eliminacin (diuresis, catarsis, vmitos. Caractersticas
especiales).
Presencia de drenajes, si los hubiera.
Reposo y sueo (descanso, etc.)
Autorrealizacin (aspecto emocional sin hacer psico diagnstico mdico
pero s de enfermera, realizando la observacin del paciente en su
totalidad).
Situacin social excepcional.
Procedimientos y/o estudios realizados al paciente.
53
Procedimientos y/o estudios pendientes.
(Preparacin para estudios
diagnsticos).
Cambios en el estado del paciente. Tratamientos.
Necesidad de seguridad o de contencin psicolgica.
Al finalizar: Firma y sello. (el sello deber contar con numero de
matricula provincial).
Todos los Enfermeros, sin excepcin, debern firmar las evoluciones y
las indicaciones mdicas con apellido, (sta prohibido firmar en las
indicaciones mdicas, en su lugar se escribir el apellido).
54
NORMATIZACIN DEL BALANCE HDRICO

Objetivo
Establecer el control de ingreso y egreso hdrico de un paciente.
Se efectuar el balance hdrico a todo paciente con

Plan de hidratacin parenteral y control de diuresis diaria.
Plan de hidratacin parenteral igual o mayor a 1000 ml.
Plan inferior a 1000 ml con agregado de medicacin en paralelo (ATB,
epamin, aminofilina, analgsico, etc.).
Paciente con o sin sonda vesical con compromiso genito-urinario.
Pos-operatorio inmediato, durante 24 horas a los pacientes que hayan
recibido general o peridural.
Sonda naso gstrica donde se observe abundante prdida de lquidos.
Paciente con deposiciones lquidas frecuentes o con colostoma con
dbito abundante.
Pacientes con antecedentes cardiolgicos (insuficiencia cardaca,
edemas, etc.).
En los pacientes con lavado vesical se registrar en la hoja de balance
hdrico la diuresis real (diferencia entre el ingreso y el egreso de la
solucin lavadora), mientras permanezcan con el lavado.
Se registrar diuresis en las primeras doce horas de pacientes que se le
hayan retirado la sonda vesical de larga permanencia.
No se realizar balance hdrico a los pacientes que tengan plan para
mantener va.
La sangre entera y los glbulos rojos sedimentados se registran en la
hoja de balance, pero en la sumatoria final no se incluir.
Se registrarn entre las soluciones para infusin parenteral, dilucin de
medicamentos, lquidos va oral, alimentacin enteral, alimentacin
parenteral, paralelo de soluciones.
55
Se registrarn como egresos de diuresis, vmito, debito por sonda naso

gstrica, drenajes, deposiciones.
En el registro de lavado vesical se
anotar en la columna
correspondiente la solucin lavadora que ha ingresado y la cantidad

descartada de la bolsa colectora, balanceando solo la diferencia entre el
ingreso y el egreso de la solucin lavadora que se considerara como la
diuresis real.
El balance comenzar y terminar a las 06.00 hs
Los balances parciales se realizarn a las 13 hs. y 20 hs.
56
NORMAS DE REGISTROS BSICOS DE CADA SERVICIO
Objetivo
Evitar omisiones en el registro de actividades/ novedades surgidas o
pendientes en el turno.
Procedimiento
En el libro de novedades de cada servicio o Report debe constar:
Fecha y turno
Nombre y apellido de las enfermeras del turno. Asignacin de pacientes.
Nmero de habitacin, nombre y apellido de los pacientes internados,
edad y diagnstico de ingreso.
Registro de bito, constancia de hora.
Registro de traslados para estudios o tratamientos (dentro y fuera de la
institucin), constando la hora del mismo y el destino.
Registro de estudios pendientes y solicitados, con aclaracin de
preparaciones previas.
Firma aclarada de las enfermeras de turno saliente y del entrante.
57
TRASLADO DE PACIENTE EN EL MBITO INSTITUCIONAL

Objetivo
Evitar omisiones y/o errores en el traslado del paciente a otros sectores.
Procedimiento
Cada vez que se requiera el traslado de un paciente para:
Procedimientos quirrgicos.
Estudios diagnsticos.
Interconsultas.
Otros servicios.
Se deben tener en cuenta los siguientes aspectos
El sector que solicita al paciente lo har: en forma personal, por va
telefnica y/o por escrito.
Dicha gestin debe ser efectuada por personal competente del rea
solicitante (Profesional y/o administrativo).
La enfermera responsable del paciente efectuar el llamado al camillero.
El camillero debe concurrir de inmediato al sector.
La enfermera y el camillero completarn los datos en la Hoja de Ruta
(Ver Anexo 1).
La enfermera da la autorizacin de salida y de recepcin del paciente.
58
PREPARACIN Y ENTREGA DEL OBITO

Objetivo
Evitar omisiones en la preparacin del paciente y la documentacin
correspondiente.
Procedimiento
Al fallecer el paciente la enfermera debe:
Registrar en la hoja de enfermera la evolucin del paciente y el horario
de fallecimiento.
Registrar en la hoja de indicaciones mdicas toda la medicacin utilizada
en la emergencia.
Facturar toda la medicacin utilizada y devolver el sobrante.
Informar al mdico en caso que el paciente tuviera colocado marcapaso
permanente a efectos de ser retirado.
Preparacin del cadver

Colocarse guantes y camisoln.
Este ltimo es solo estrictamente
necesario cuando los fluidos corporales pudieran manchar el uniforme

de la enfermera.
Retirar vas, sondas y drenajes.
Cubrir heridas y lesiones con apsitos secos.
Lavar el cuerpo.
Colocar dentadura postiza si se la hubiera retirado.
Taponar salidas de lquidos o sangre si la situacin lo requiriese, (esto
es estrictamente necesario en pacientes portadores de HIV o Hepatitis)
en fosas nasales, odos, vagina, ano.
Colocar venda sosteniendo el mentn, ayudndola para que se cierre el
maxilar inferior, anudando en la cabeza.
59
Colocar tela adhesiva en trax
con Nombre y Apellido del paciente,
fecha, hora, nmero de habitacin, y N de admisin.

Verificar que tenga colocada la pulsera identificadora.
Si los ojos no se hubieran cerrado, colocar una discreta cinta adhesiva
para ocluirlos.
Vestir el cuerpo si la familia lo solicitara.
Se le colocar en bolsas plsticas de acuerdo a las normas de seguridad
de la institucin, identificando en la cara externa de la bolsa los datos del
paciente.
Una vez preparado el cadver

Permitir a los familiares entrar a la habitacin, si lo solicitaran.
El
cadver no permanecer en la unidad ms de 2 horas. Acompaar a los

familiares hasta la habitacin.
Solicitar la presencia del camillero quien lo trasladar a la morgue.
Solicitar al familiar un certificado de Defuncin que otorga la cochera
seleccionada por la familia. Este certificado ser firmado por el mdico
de cabecera o en su defecto por el mdico de guardia.
Entrega del cuerpo

Se solicitar a un familiar que para la entrega del cuerpo a la cochera,
acompae al supervisor a la morgue para reconocimiento del mismo.
Ante la ausencia de familiares, el supervisor reconocer el cadver y
har la entrega a la cochera.
60
COPIA DE HISTORIA CLNICA Y O ESTUDIOS REALIZADOS
Objetivo
Tramitar adecuadamente la copia de una historia clnica.
Se autorizar la entrega de fotocopia de Historia Clnica y o estudios al

paciente o al familiar directo.
El mdico responsable del paciente deber realizar en un recetario la
solicitud de Fotocopia de Historia Clnica.
El paciente o familiar deber entregar este recetario a la Oficina de
Admisin.
La fotocopia de la Historia Clnica deber ser entregada por la Oficina de
Admisin a los siete das de solicitada la misma.
61
CIRCULACIN Y ALMACENAMIENTO DE MATERIAL

ESTRIL Y CONTAMINADO
Objetivo
Establecer un adecuado manejo y circulacin del material estril y sucio
a fin de evitar la diseminacin de grmenes a travs de ellos.
Manejo en reas cerradas

Material estril (gasas, apsitos, vendas)
Deben permanecer en recipientes para cada elemento y un stock de los
mismos para casos de urgencias, en un armario asignado para tal fin, que
deber permanecer cerrado.
Material contaminado (sucio)
Se realizar el pre lavado en el servicio, y luego sern llevados en una batea
cerrada al servicio de lavado y secado (office sucio), donde se le realizar el
enjuague y secado de los mismos; finalizando el proceso en el servicio de
esterilizacin con el empaquetamiento y esterilizacin de los mismos.
Manejo en reas abiertas (piso)

Material estril (gasas, apsitos, vendas)
Deben permanecer en recipientes para cada elemento y un stock de los
mismos para casos de urgencias, en un armario asignado para tal fin, que
deber permanecer cerrado.
Material contaminado (sucio)
La enfermera a cargo del paciente que finaliz el uso del equipo de
oxigenoterapia, aspiracin de secreciones, caja de curaciones, etc. deber
llevarlo al office sucio donde la mucama realizar todo el proceso de lavado y
secado, finalizando en el servicio de Esterilizacin con su correspondiente
empaquetamiento y esterilizacin de los mismos.
62
CONTROL DE SIGNOS VITALES

Objetivo
Sistematizar el control de los signos vitales.
Los signos vitales se tomarn al ingreso del paciente (sea su ingreso desde
guardia mdica, domicilio, quirfano u otro servicio).
La frecuencia del control depende de la indicacin del mdico y de las
necesidades del paciente. La enfermera deber estar atenta a la medicacin
que recibe el paciente, para avisar al mdico en caso de hallar alguna
anormalidad en estos y sea necesaria la suspensin de la medicacin,
alteracin de horarios o incrementacin en la dosis.
Los controles se realizarn al paciente por lo menos una vez por turno.
Estos son:
CONTROL DE TEMPERATURA AXILAR

Objetivos
Detectar alteraciones en la temperatura corporal.
Identificar posibles signos de infeccin.
Procedimiento
Lavado de manos segn tcnica de la institucin.
Explicar al paciente segn su edad o nivel de conciencia el
procedimiento.
Secar la axila
Bajar el termmetro a menos de 35C
Colocar el termmetro en el hueco axilar de 3 a 5 minutos.
Desinfectar el termmetro.
63
Registras en hoja de enfermera.
Recomendaciones
Se utilizar termmetro individual en los siguientes casos:
o Pacientes infectocontagiosos
o Quemados graves
o Pacientes inmunodeprimidos
Se tomar temperatura rectal en caso de que el mdico solicite
temperatura diferencial. En este caso, el paciente deber contar con un
termmetro para tal fin y se usar exclusivamente con l.
CONTROL DE PULSO
Objetivos
Valorar la frecuencia cardaca.
Detectar alteraciones en la FC.
Procedimiento
Explicar al paciente segn su edad o estado de conciencia el
procedimiento a realizar.
Controlar los latidos durante un minuto.
Constatar frecuencia, ritmo, intensidad y amplitud del mismo.
Registrar en la hoja de enfermera.
Recomendaciones
Limpiar la membrana del estetoscopio con algodn y alcohol entre
paciente y paciente.
En pacientes con dextrocardia, colocar el estetoscopio sobre el lado
derecho del trax, a nivel de la tetilla.
64
CONTROL DE LA TENSIN ARTERIAL

Objetivos
Valorar la presin arterial.
Detectar posibles alteraciones de los valores normales.
Equipo
Tensimetro de mercurio o aneroide
Estetoscopio
Procedimiento
Explicar el procedimiento a realizar.
Medir la circunferencia del brazo en un punto medio entre el acromion y
olecranon (entre el hombro y el codo) y elegir el manguito adecuado.
Palpar la arteria humeral y colocar el manguito de tal forma que la parte
media de la cmara est ubicada sobre la misma a 2 cm del pliegue, en
la fosa antecubital, donde se colocar la membrana del estetoscopio.
Colocar la membrana del estetoscopio sobre la arteria humeral, arriba y
en la parte media de la fosa antecubital, justo por debajo de la parte
inferior del manguito, mantenerlo firmemente, asegurndose que est en
contacto con la piel en toda su superficie.
Inflar rpidamente hasta 30 mmHg por arriba de la presin palpatoria.
Desinflar lentamente a un ritmo de 2 mm/segundo mientras se escucha
la aparicin de los ruidos.
El comienzo de los ruidos (1 ruido de Korotkoff) indica la presin
sistlica (el primero al menos de dos ruidos consecutivos regulares).
La desaparicin de los ruidos indica la presin diastlica (5 ruido).
65
Registrar en hoja de enfermera.
Recomendaciones:
No colocar la campana (o membrana) del estetoscopio por debajo del
manguito porque introduce ruidos extraos.
Se debe dejar constancia del miembro donde se tom la presin arterial.
CONTROL DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA

Objetivos
Valorar la frecuencia respiratoria
Detectar alteraciones del patrn respiratorio
Equipo
Reloj con segundero
Estetoscopio
Procedimiento
Lavado de manos segn tcnica de la institucin
Controlar el nmero de respiraciones en un minuto.
Detectar:
o Bradipnea - Taquipnea
o Disnea - Apnea
o Ruidos agregados
Efectuar el control una vez por turno o segn necesidad del paciente
Registrar en hoja de enfermera
CONTROL DE OXIMETRIA
Segn la patologa, y criterio de Enfermera se DEBER tomar oximetra de
pulso, un registro al ingreso, y en todos los pacientes con patologa respiratoria.
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HIGIENE Y CONFORT
Bao de ducha asistido (en el paciente ambulatorio)
Objetivos
Promover y mantener hbitos de higiene personal.
Eliminar residuos de sudacin, secreciones, microbios y desechos.
Activar la circulacin perifrica.
Mejorar la propia imagen, proporcionar comodidad y bienestar.
Observar cualquier signo patolgico en la piel y estado general del
paciente.
Procedimiento
Lavado de manos.
Reunir el equipo cerca del rea de trabajo.
Explicar al paciente el procedimiento.
Trasladar al paciente al bao.
Ayudarlo a desvestirse.
Ubicarlo en el lugar que corresponda. Colocar una silla si corresponde.
Probar el funcionamiento del duchador y graduar la temperatura del
agua.
Si el paciente est en condiciones dejar que se bae solo, si es
necesario, ayudarle a lavarse la espalda.
Ayudar con el secado (espalda y miembros inferiores).
Ayudarlo a vestirse y trasladarlo a la unidad.
Descartar la ropa sucia en el lugar indicado.
Terminar con el arreglo personal del paciente.
Acondicionar el equipo utilizado.
Dejar el ambiente en condiciones.
Lavado de manos.
Registrar el procedimiento y las observaciones en la hoja de enfermera.
Registrar los suministros que corresponden en la hoja de descartables.
67
Bao en cama
Objetivos
Observar cualquier cambio patolgico de la piel y estado general del
paciente.
Eliminar residuos de sudacin, secreciones, microbios y desechos.
Equipo
Palangana, guantes o manoplas, toalla chica, toalln, pao jabonoso
descartable, pao sin jabn, chata, camisoln o pijama, bolsa blanca,
equipo de higiene bucal, ropa de cama (una sbana inferior, una sbana
superior, una funda, una salea y una colcha).
Procedimiento
Lavado de manos.
Explicarle el procedimiento.
Ayudar al paciente a movilizarse hacia el lado en que se va a trabajar,
manteniendo el decbito supino.
Retirar el camisoln o pijama al paciente, descartndolo o mandndolo a
lavar segn corresponda.
Realizar higiene bucal segn tcnica.
Colocar el toalln debajo de la cabeza y hombros del paciente.
Con la manopla humedecida lavar los ojos desde el ngulo interno al
externo, luego la cara, orejas y cuello, usando el jabn si el paciente lo
desea.
Enjuagar y secar con toalla chica.
68
Colocar el toalln debajo del brazo distal, enjabonar la manopla

aplicndola desde la mueca hacia el hombro, terminando en la axila,
con movimientos circulares.
Enjuagar y secar con la toalla chica.
Sumergir la mano correspondiente en la palangana con agua y lavarla.
Secar.
Cambiar el agua y lavar el brazo proximal de igual manera.
Colocar el toalln sobre el trax y abdomen manteniendo cubierto desde
el pubis con la sbana de bao. Enjabonar por debajo de la toalla,
desde la base del cuello hasta abajo del abdomen.
Enjuagar y secar el trax y el abdomen. Prestar atencin a la limpieza y
secado de los pliegues de la piel, especialmente en mamas, ombligo y
abdomen.
Cubrir al paciente hasta los hombros con la sbana de bao.
Descubrir la pierna distal y colocar debajo de ella el toalln. Flexionar la
pierna y lavar con movimientos circulares desde el tobillo a la cadera.
Enjuagar y secar.
Poner la toalla debajo del pie y colocar la palangana sobre la toalla.
Poner el pie dentro de la palangana, lavar y secar.
Cambiar el agua y lavar la pierna y el pie proximal de la misma forma
que la anterior.
Retirar el toalln y cambiar el agua.
Colocar al paciente en posicin Sims para lavar la espalda y los glteos
poniendo el toalln a lo largo de la espalda y glteos.
Enjabone,
enjuague y seque bien, con movimientos circulares.

Dar masajes a la espalda y a la regin sacra con movimientos circulares.
Cambiar al paciente a la posicin supina y proceder a la higiene de
genitales. Si el paciente puede colaborar, alcanzar los elementos. Si es
necesario realizar la higiene perineal (ver procedimiento).
Lavar las manos del paciente si particip de la higiene.
Vestir al paciente, peinarlo y aplicar desodorantes.
69
Ubicar al paciente en decbito lateral, proceder a retirar la salea, y la

sbana inferior, plegndolas longitudinalmente en forma individual hacia
la lnea media de la cama, junto al cuerpo del paciente.
Proceder al tendido de la cama.
Descartar la ropa sucia en bolsa blanca (ropa de cama).
Dejar al paciente confortable.
Acondicionar el equipo.
Lavado de manos.
Higiene perineal (del paciente en cama)

Objetivos
Brindar higiene y confort al paciente.
Liberar la zona de secreciones que pueden causar infeccin.
Preparar al paciente para otro procedimiento por va uretral o vaginal en
pacientes del sexo femenino (aplicacin de medicacin, sondaje o
procedimiento quirrgico).
Equipo
Jarra con solucin desinfectante (tibia), chata, guantes, paos de higiene
descartables (dos), bolsa de plstico para residuos, frazada de bao.
Procedimiento
Explicar el procedimiento al paciente.
Lavado de manos.
Colocarse guantes.
Colocar al paciente en decbito dorsal, en posicin horizontal.
Colocar la chata (ver procedimiento).
70
Plegar la ropa de cama superior hacia los pies, con la frazada de bao
doblada en dos en sentido transversal, envolver cada pierna con uno de
los extremos libres de manera que quede expuesto slo el perin.
Pedir al paciente que flexione ligeramente las rodillas y separe las
piernas.
Verter la solucin desinfectante y con un pao descartable limpiar la
regin desde arriba hacia abajo cuidando de no volver despus que ha
pasado el pao por la zona anal.
En la mujer
Limpiar separando los labios vaginales.
En el hombre
Retraer el prepucio, limpiar y devolver el prepucio a su posicin original.
Limpiar pene y escroto.
Descartar el pao.
Secar de arriba hacia abajo con compresa descartable, secar bien
regin anal. Descartar compresa utilizada.
Cubrir al paciente y sacar la frazada de bao.
Sacar la chata y llevarla al bao.
Lavado de manos.
71
Lavado de cabeza en cama

Objetivos
Evitar contaminacin de grmenes del cuero cabelludo.
Estimular la circulacin del cuero cabelludo.
Mejorar la apariencia y estado de nimo del paciente.
Puntos a tener en cuenta

Valorar el estado general del paciente antes de realizar el procedimiento.
Buscar signos de lesiones u otros procesos en el cuero cabelludo.
Equipo
Champ o jabn, jarra con agua tibia, palangana, dos frazadas de bao,
secador (opcional), toalla, peine, algodn, silla o banquillo, balde,
protector de superficie (plstico), guantes.
Procedimiento
Lavado de manos, colocarse guantes si fuera necesario.
Preparacin del equipo y ubicacin cerca del rea de trabajo.
Explicar al paciente el procedimiento.
Colocar el balde sobre una silla o un banquito de manera que quede por
debajo del nivel del colchn, prximo a la cabecera del paciente.
Quitar la ropa de cama superior, cubrir la paciente con la frazada de
bao.
Colocar al paciente en posicin horizontal, ubicado diagonalmente en la
cama de manera que la cabeza quede prxima a la orilla de la cama, del
lado que se va a trabajar.
72
Colocar la almohada forrada de plstico por debajo del trax del

paciente.
Colocar la toalla debajo de los hombros del paciente.
Colocar la palangana debajo de la cabeza del paciente.
Proteger los odos del paciente con algodn.
Mojar el cabello con agua y aplicar el champ o jabn.
Lavar el cabello dando masajes en el cuero cabelludo.
Enjuagar el cabello con suficiente agua.
Retirar el algodn de los odos.
Retirar la palangana y envolver la cabeza con la toalla, secar frotndolo
suavemente.
Peinar al paciente y colocarlo en posicin correcta. Opcionalmente usar
un secador con aire tibio.
Lavado de manos.
Higiene bucal
Definicin
Tambin llamada higiene oral, ayuda a mantener la salud de la boca (limpieza,
comodidad e hidratacin), de los dientes, la mucosa y los labios. La higiene de
la dentadura elimina los restos de alimentos, la placa, las secreciones y las
bacterias.
Objetivos
Mantener la higiene de los dientes y la cavidad bucal.
73
Mantener el estado de salud de la boca y prevenir posibles

complicaciones, como infecciones, lesiones, lceras, etc.
Proporcionar comodidad y bienestar al paciente.
Promover el apetito en pacientes conscientes.
Puntos a tener en cuenta

Previamente a la higiene, se inspeccionarn todas las zonas de la
cavidad bucal para la deteccin de posibles lesiones, ulceraciones,
infecciones.
Se comprobar la existencia de caries dentales, piezas
dentales rotas o desiguales.

En el nio hay que iniciar la limpieza en cuanto salen los primeros
dientes. Un cepillo suave y blando con agua ser suficiente al principio.
En las personas mayores se produce una disminucin de la produccin y
secrecin de saliva, por lo que hay que extremar la higiene de la boca.
Es muy importante el cepillado por la noche.
Se debe valorar la incapacidad fsica o los factores emocionales que
pueden influir negativamente en la realizacin del propio cuidado.
Determinados tratamientos o elementos pueden lesionar la superficie de
la mucosa oral, como los tubos endotraqueales, aspiradores, etc.
Se debe tener en cuenta la dieta del paciente, especialmente la ingesta
de hidratos de carbono: stos se adhieren a la superficie de los dientes.
Tras ingerir un dulce, el paciente debe cepillarse los dientes en un plazo
de 30 minutos para reducir la accin de la placa.
La caries dental es una de las enfermedades ms frecuentes y la
alteracin bucal ms habitual, junto con las aftas bucales y la
enfermedad periodontal (problemas de encas).
La saliva juega, adems, un papel fundamental en la higiene de la boca.
Acta estabilizando el pH de la boca, es decir, su mayor o menor grado
de acidez y evita la proliferacin de la placa bacteriana.
74
Equipo
Guantes, gasas estriles, palangana, depresor (rollito de gasa o de
plstico blando para separar los maxilares), rionera, toalla, vasos
desechables, pinzas, cepillo de dientes, pasta dentfrica, solucin
antisptica de uso oral o colutorios, fuente de agua o jarra con agua,
recipiente para desechos.
Procedimiento
Preparar el equipo necesario:
En paciente consciente
Lavarse las manos con agua y jabn. Colocarse los guantes.
Preparar el material y acercarlo junto al paciente.
Utilizar la mesita
auxiliar.
Si el paciente es autnomo, informarle el proceso y facilitarle el material
necesario para que lo realice l mismo.
En pacientes conscientes, pero que precisan ayuda, obrar como se
indica a continuacin.
Si es posible, colocar al paciente en la cama sentado o semi-incorporado
(posicin de Fowler). Si no puede incorporarse, ubicarlo en decbito
lateral, a un lado de la cama.
Colocarle una toalla alrededor del cuello.
Aplicar el dentfrico sosteniendo el cepillo por arriba de la palangana.
Humedecer ligeramente el dentfrico. Colocar las cerdas formando un
ngulo de 45 con la lnea gingival. Instruir al paciente para que cepille
la cara interna y externa de los dientes. Si el paciente lo tolera, sugerirle
que cepille, adems, la lengua y las encas.
Usar cepillo, pasta
dentfrica, seda dental en caso necesario, palangana de pequea

dimensin y vaso desechable.
Enjuagar con antisptico diluido en agua.
75
En caso de que tenga prtesis dental, limpiarla con un cepillo o unos

comprimidos especiales para las prtesis. Dejarla en un vaso con agua
fra hasta que la vuelva a utilizar.
Dejar colocado al paciente en una postura cmoda y adecuada.
Recoger el material utilizado, quitarse los guantes y lavarse las manos.
Acondicionar al paciente brindando confort y bienestar.
En paciente inconsciente
Colocar al paciente en decbito lateral o con la cabeza girada a un lado,
quitando previamente la almohada.
Colocar debajo de su cara una toalla o rionera.
Separar los maxilares con un depresor; colocndolo rpido pero
suavemente entre los ltimos molares. Realizar esta operacin, si es
posible, cuando el paciente est relajado.
Sujetar con las pinzas las torundas (stas se forman enrollando una
gasa alrededor de un depresor) y, a continuacin, mojarlas en
antisptico, escurriendo bien la gasa en los bordes del vaso.
Limpiar bien toda la cavidad oral, las distintas caras de los dientes,
encas, lengua y paladar.
Cambiar la torunda despus de limpiar cada zona diferente.
Secarle bien los labios con una gasa y, luego, aplicarles vaselina para
que no se resequen.
Dejar colocado al paciente en una postura cmoda y adecuada.
Recoger el material utilizado, quitarse los guantes y realizar lavado de
manos.
Acondicionar al paciente.
Finalizacin
En el caso de un paciente consciente, evaluarlo y observarlo mientras realiza el
procedimiento. Identificar potenciales lesiones y efectuar la valoracin de la
76
salud de la boca, considerando el estado y el tratamiento.
Realizar los
registros pertinentes, consignando siempre fecha, hora y accin.

En el paciente inconsciente, buscar lesiones, sequedad, ulceraciones,
estomatitis, herpes, etc.
Realizar los registros pertinentes, informando las
novedades o cualquier otro hallazgo.
77
NORMA DE RUTINA PRE QUIRRGICO

Objetivos
Unificar criterios en la preparacin pre quirrgica.
Proporcionar al paciente condiciones ptimas para el desarrollo del acto
quirrgico
Procedimiento
La enfermera que tenga a su cargo un paciente internado deber tener en
cuenta al prepararlo para ser intervenido quirrgicamente el tipo de anestesia
que recibir el mismo.
Al ingresar el paciente y su familia a la unidad, la enfermera se
presentar con nombre y apellido, le mostrar la ubicacin de la unidad,
ensear el manejo del timbre de llamada, la cama, el televisor, etc.
Interrogar
sobre
alergias,
adicciones,
enfermedades
crnicas,
medicacin habitual. Esto debe ser registrado en la hoja pre-quirrgico,

junto a otro dato relevante que sea de inters tener en cuenta para el
acto quirrgico.
Controlar los signos vitales, peso, talla y registrar en la hoja pre
quirrgica.
Observar el estado del paciente: piel, excoriaciones, signos o sntomas
de infeccin, etc., registrar en la hoja pre quirrgica y hoja de enfermera.
Interrogar sobre el ayuno del paciente, registrar.
Verificar estudios previos requeridos segn el tipo de anestesia.
Rasurar la zona indicada con una anticipacin no mayor de dos horas al
horario de la ciruga, segn indicacin mdica.
Baar o acompaar a baar al paciente con solucin de iodopovidona
jabonosa, en caso excepcional por presentar alergia el paciente a este
producto, el bao se realizar con clorhexidina.
Se realizar cura asptica con solucin de iodopovidona cubriendo con
compresa estril, segn tcnica, y segn indicacin mdica.
78
Se administrar vacuna antitetnica a todo aquel paciente que no haya

recibido la vacuna antitetnica, antes de su internacin o que no cuente
con esquema completo.
Se completar formulario (original y duplicado), donde constar si el
paciente recibi o no la vacunacin firmando al pie la enfermera y el
paciente. El original se entregar al paciente y el duplicado se colocar
en la Historia Clnica.
Se interrogar a las embarazadas a trmino si tienen el esquema de
vacunacin completo, si no lo tuvieran recibirn la vacunacin como
cualquier otro paciente, firmando al pie del formulario la paciente y la
enfermera.
En caso de la paciente haber recibido la vacunacin
completa, ambas firmarn donde figura dosis completa. El original se

entregar a la paciente y el duplicado se archivar en la Historia Clnica.
En caso de que el paciente sea peditrico deber tener 1ra, 2da y 3ra
dosis de vacuna triple colocada y no menos de cinco aos desde la
ltima dosis, en caso contrario recibir la vacuna antitetnica.
La persona adulta responsable que acompae al paciente peditrico
deber firmar junto con la enfermera que atiende al nio la parte
correspondiente del formulario diseado para tal fin.
El original se
entregar a esa persona y el duplicado se archivar en la Historia

Clnica.
Verificar que el mdico complete la Historia Clnica antes de ser
trasladado el paciente a quirfano.
Verificar que el anestesista haya visto al paciente y complete la hoja preanestsica, antes que el paciente sea trasladado al centro quirrgico.
Verificar que el mdico haga firmar al paciente o familiar responsable la
hoja del consentimiento antes que el paciente sea trasladado al
quirfano.
Retirar el esmalte de uas y maquillaje del rostro.
Retirar alhajas y entregar al familiar, previa firma en la hoja pre
quirrgica de la recepcin de la misma. En caso de no haber familiares
79
se entregar a la supervisora de turno y se completar la hoja de

pertenencias, que ser adjuntada a la Historia Clnica del paciente.
Retirar ropa interior y colocar camisoln, gorro y botas.
Se llamar al camillero para realizar el traslado a quirfano.
La enfermera a cargo entregar el paciente al camillero en la habitacin
colaborando en su pase.
Entregar al camillero la Historia Clnica completa (placas radiogrficas,
estudios, hoja de enfermera completa con firma aclaracin y sello) y
verificando nombre y apellido del paciente.
Se acondicionar la unidad, dejando hecha la cama pre quirrgica o
cama abierta y todos los elementos necesarios segn el tipo de ciruga
que se efecte para el regreso del paciente.
Si no hay familiares en la habitacin dejar la puerta cerrada con llave.
Casos particulares
Anestesia general
Se realizarn todos los cuidados de enfermera mencionados para la
preparacin del paciente quirrgico.
Se retirarn las prtesis dentales, se entregarn al familiar, quien firmar
en la hoja pre quirrgica su recepcin. En caso de ausencia de algn
familiar, la prtesis se entregar a la supervisora de turno y se
completar la hoja de pertenencias.
Se verificarn los estudios con los que el paciente debe ir a quirfano
segn norma de direccin mdica.
El paciente deber tener ayuno de 12 horas.
Anestesia peridural
Se debern realizar todas las actividades mencionadas en la
preparacin del paciente quirrgico.
80
Se retirarn las prtesis dentales, se entregarn al familiar, quien firmar

en la hoja pre quirrgica su recepcin. En caso de ausencia de algn
familiar, la prtesis se entregar a la supervisora de turno y se
completar la hoja de pertenencias.
Se verificarn los estudios con los que el paciente debe ir a quirfano
segn norma de direccin mdica.
El paciente deber tener ayuno de 6 horas.
Anestesia local
No deber realizar todas las actividades que se mencionan en el punto
anterior.
No necesita ayuno.
No se retirarn prtesis salvo expresa indicacin mdica.
Se verificarn estudios previos, al igual que en las anestesias descriptas
anteriormente.
NOTA: los estudios tendrn una validez de 60 das como mximo.
Paciente cardiovascular
Se realizar la misma normativa utilizada para el paciente que ser sometido a
ciruga bajo anestesia general, con las siguientes variaciones y/o agregados:
El bao se realizar la noche anterior con solucin iodopovidona
jabonosa.
Se administrar segn indicacin mdica el ansioltico correspondiente.
El rasurado pre quirrgico se realizar dos horas antes del acto
quirrgico. Se realizar con mquina elctrica.
o Paciente coronario: rasurado de cuello a tobillo.
o Paciente vascular: rasurado de cuello a pubis.
81
BAO PRE QUIRRGICO

Objetivo
Prevenir las infecciones de herida quirrgica mediante la adecuada
asepsia de la piel.
Efectuar el bao pre quirrgico previo a su traslado a ciruga,

aproximadamente 1 hora antes.
El bao se realizar con solucin de iodopovidona jabonosa, se
extender sobre toda la piel con una esponja y se enjuagar con
abundante agua limpia.
Se lavar la cabeza de ser necesario segn el tipo de ciruga con
solucin de iodopovidona jabonosa, teniendo la precaucin de no
salpicar los ojos.
No se podr usar champ, colonias, talcos ni desodorantes.
Luego del bao slo se colocar un camisoln limpio, sin ropa interior
(bombacha o calzoncillo)
El paciente quedar acostado en la cama hasta ser trasladado a la sala
de ciruga.
82
MANEJO DE OBJETOS DE VALOR EN PACIENTES

QUIRRGICOS
Objetivos
Evitar prdida de los mismos.
Dejar constancia de la entrega en el registro correspondiente.
Cada vez que el paciente deba ser trasladado al rea de quirfano, sus
objetos de valor (prtesis dental, lentes de contacto, audfonos, alhajas,), se
le retirarn y se proceder de la siguiente manera:
Entrega a familiar, en su defecto al supervisor de turno.
Registro en Hoja de Enfermera (por ejemplo: 12.00 hs se hace entrega
a la esposa del paciente prtesis dental superior y pulsera de metal
dorado). Haciendo firmar al familiar la recepcin correspondiente. Firma
de la enfermera y sello.
Una vez que el paciente fuera ubicado en la camilla de traslado, verificar
nuevamente la existencia de prtesis, alhajas, lentes de contacto,
audfonos, ropa interior y zona operatoria.
Entregar al camillero Historia Clnica, placas radiogrficas, y estudios,
dejando registrado en Hoja de Enfermera (por ejemplo: 12.30 hs BAJA
A CIRUGA SIN PRTESIS DENTAL CON HISTORIA CLNICA,
RADIOGRAFA, ESTUDIOS, ADJUNTANDO HOJA DE ENFERMERA A
LA CARPETA DE LA HISTORIA CLNICA).
Firma y sello de la enfermera.
Podrn presentarse casos especiales, en los cuales el paciente le solicite bajar
a ciruga con los siguientes elementos: prtesis dental, ropa interior, elementos
religiosos.
Sepa utilizar el criterio y RECUERDE que toda regla tiene una
excepcin y cada paciente es NICO, en esos casos proceda de la siguiente

manera:
83
Avise al quirfano (llamando al interno correspondientes), se solicita que

dicho paciente lleve algunos de estos elementos.
Pacientes sin acompaantes: cuando el paciente estuviese solo sin familiares,
se le avisar a la supervisora de turno, quien constatar los elementos
personales y de valor dejando la habitacin cerrada con llave.
84
GUA PARA LA PREVENCON DE ERRORES EN MEDICACIN

UTILIZAR LA REGLA DE LOS CINCO CORRECTOS SIEMPRE, (An en la
medicacin que creamos que no es de riesgo)
1. NOMBRE DEL PACIENTE CORRECTO
Verificar que coincida el nombre del paciente con la indicacin mdica
Verificar que coincida el nombre del paciente con el nmero de
habitacin
2. FRMACO CORRECTO
Verificar que sea el frmaco indicado (droga, nombre comercial)
En las computadoras de cada sector existe un vademcum para
consultar dudas.
3. DOSIS CORRECTA
Verificar que coincida la dosis preparada con la indicada
Verificar que la dosis sea la adecuada para la edad, peso y masa
corporal del paciente
4. VIA DE ADMINISTRACIN CORRECTA
Verificar si la va que va a emplear es la indicada
Verificar si existe algn tipo de incompatibilidad para pasarla en paralelo
5. HORA Y FRECUENCIA CORRECTA
Verificar si coincide la hora y la frecuencia con la indicacin para el
paciente
85
RECOMENDACIONES PARA LA PREPARACIN DE

MEDICACIN PARENTERAL
La medicacin se deber preparar en el Office limpio o bien en una
mesada preferentemente usada para ese fin exclusivamente.
Se deber realizar la desinfeccin de las ampollas de medicacin y
frascos de suero para las diluciones con alcohol al 70%.
Se repasar la mesada antes de apoyar la medicacin con alcohol al
70%.
Se utilizarn siempre soluciones diluyentes (dextrosa, agua destilada,
cloruro de sodio) ESTERILES, adems de jeringas y agujas estriles.
Siempre se realizar el LAVADO DE MANOS ANTISPTICO previo a la
preparacin del medicamento.
86
-----
4ml
Agua para
inyeccin
SI
SI
5ml Agua
para
inyeccin
SI
3 ml Agua
para
inyeccin
NO
Amikacin
a 500mg
Ampicilin
a
1 Gr
Ampicilin
a
Sulbacta
m
1,5 Gr
Anfoterici
na B
50mg
-----
NO
SI
-----
10 ml
Agua para
inyeccin
10 ml
Agua para
inyeccin
5-10 ml
Agua para
inyeccin
SI
SI
IM
profunda
Cefalotina
1Gr
Cefepime
1 Gr
87
SI
3-5 minutos
SI
3-5 minutos
SI
10ml de agua
para inyeccin y
luego en la
solucin de
infusin
-----
SI
6 horas
SI
15-30 minutos
SI
30-60 minutos
SI
30-60 minutos
SI
1 hora
ENDOVENOSA
INTERMITENTE
NO
NO
NO
SI
1gr en 10ml de
agua para
inyeccin a pasar
en 10-15 minutos
3ml
Agua para
inyeccin
NO
NO
PERFUSIN
CONTINUA
NO
NO
10ml
Agua para
inyeccin
NO
RECONSTITUCIN
Aciclovir
500mg
ENDOVENOSA
DIRECTA
IM
DROGA
ENDOVENOSA
Dx5%/ SF
100ml
Dx5%/ SF
100ml
Dx5%
500ml
SF
100ml
24 hs a temp
amb
-----
-----
24 hs a Temp
Ambiente
7 das en la
heladera
Proteger de la
luz
12hs a temp
amb
96 hs en
heladera
Precipita con SF.

previo:
Test
1mg/20-50ml de
Dx5%. (Tiempo de
10infusin:
30min)
Prestar atencin a
que
pacientes
pueden
desarrollar
reacciones
febriles.
1h a Temp
Ambiente
4 hs en
heladera
estabilidad
Su
en
disminuye
solucin
glucosada
-----
Asegurar
hidratacin.
Precipita en fro.
Redisuelve a temp
ambiente.
OBSERVACIONES
estabilidad
Su
en
disminuye
solucin
No
glucosaza.
con
mezclar
aminoglucsidos
misma
la
en
solucin.
1h a Temp
Ambiente
4 hs en
heladera
-----
Dx5%/ SF
100-250ml
SF
50-100ml
12 hs a
temperatura
ambiente
ESTABILIDAD/
CONSERVACIN
Dx5%/ SF
100-250ml
SOLUCIONES
COMPATIBLES
GUA PARA LA RECONSTITUCIN DE ANTIMICROBIANOS
88
SI
3-5 minutos
SI
3-5 minutos
SI
1 minuto
SI
3-5 minutos
SI
3-5 minutos
SI
3-5 minutos
-----
10ml
Agua para
inyeccin
4-10 ml
Agua para
inyeccin
10 ml
Agua para
inyeccin
3 ml
Agua para
inyeccin
10 ml
Agua para
inyeccin
10 ml
Agua para
inyeccin
10 ml
Agua para
inyeccin
SI
SI
2-4ml
Solvente indoloro
SI
500mg en 1,5ml
1gr en 3ml
2gr en 6ml
Agua para inyeccin
SI
3ml
Solvente indoloro
SI
SI
3ml
Agua para inyeccin
SI
3ML
Solvente indoloro
SI
3,5ml
Solvente indoloro
Cefoxitina
1gr
Aztreonam
500mg
1gr
2gr
Cefazolina
1gr
Teicoplanina
200mg
400mg
Cefotaxime
1gr
Ceftazidima
1gr
Ceftriaxona
1gr
SI
3-5 minutos
-----
-----
Cefoperazona
Sulbactam
1,5gr
-----
SI
Cefoperazona
1gr
2gr
SI
20-30 minutos
SI
30-60 minutos
SI
20-60 minutos
SI
30-60 minutos
-----
-----
NO
NO
SI
30 minutos
SI
3-5 minutos
No
SI
Recomendable 20-30 minutos
No
recomendable
No
recomendable
No
recomendable
SI
-----
-----
ENDOVENOSA PERFUSIN ENDOVENOSA

RECONSTITUCIN
DIRECTA
CONTINUA INTERMITENTE
IM
DROGA
ENDOVENOSA
Dx5%/ SF
50-100ml
Dx5%/ SF
50-100ml
Dx5%/ SF
50-100ml
Dx5%/ SF
Dx5%/SF/ Dx en
SF
Ringer Lactato
Dx5% /SF/
Dx en SF
Dx5%/SF
Ringer Lactato
Dx5%/ SF
Dx5%/ SF
SOLUCIONES
COMPATIBLES
-----
-----
-----
OBSERVACIONES
-----
-----
18 hs a temp amb.
24 hs en heladera
Proteger de la luz.
3 hs a temp amb.
24 hs en heladera
-----
-----
-----
24 hs a temp amb.
7 das en heladera
48 hs a temp amb.
7 das en heladera
24hs a temp amb.

96hs en heladera
La dosis mxima diaria

es de 8gr.
Puede presentar
48 hs a temp amb.
coloracin rosada o
7 das en heladera.
incolora dependiendo
de la concentracin y el
solvente.
24hs a temp amb.

96hs en heladera
-----
24 hs a temp amb.
5 das en heladera
ESTABILIDAD/
CONSERVACIN
89
SI
SI
3ml
Agua para
inyeccin
NO
NO
SI
Colistin
100mg
Estreptomicina
1gr
Fluconazol
200mg
Ganciclovir
500mg
Gentamicina
80mg
SI
No > 600mg
Ciprofloxacina
200mg
Clindamicina
600mg
NO
Cefuroxima
750mg
1500mg
NO
SI
3ml Agua para
inyeccin
DROGA
Claritromicina
500mg
INTRAMUSCUL
AR
750 mg en 6 ml
1500mg en 15 ml
Agua para inyeccin
NO
-----
-----
Agua para inyeccin
-----
3ml
Agua para inyeccin
NO
recomendable
NO
NO
NO
SI
Agregar 3 a 5 ml
2ml
de agua destilada
Agua para inyeccin en la jeringa a
pasar en 3-5
minutos
-----
10ml
Agua para inyeccin
NO
SI
3-5 minutos
RECONSTITUCIN
-----
ENDOVENOSA
DIRECTA
SOLUCIONES
SI
60 minutos
SI
60 minutos
Para
intolerantes IM
60 minutos
NO
SI
recomendable 30-60 minutos
NO
NO
NO
-----
SI
20 minutos
SI
0,75 a 1,25mg
por minuto
SI
10-15 minutos
SI
60 minutos
SI
60 minutos
-----
NO
No
SI
recomendable 15-60 minutos
-----
-----
Dx5%/ SF
100-200 ml
Precipita en va
heparinizada. Lavar
con SF o agua
Contiene sodio
46mg/500mg droga
Reconstituido: 12hs a
temp ambiente.
Diluido: 5 das a temp
ambiente y fro
Alternar el sitio de
inyeccin.
-----
Cristaliza con el fro,

redisuelve a
temperatura ambiente.
No utilizar en recin
nacidos, contiene
alcohol benclico
-----
-----
-----
OBSERVACIONES
-----
24hs a temp ambiente

30 das en heladera
24hs a temp ambiente

2 semanas en fro
Descartar luego de los
14 das
No refrigerar
6 hs a temp ambiente
48hs en heladera
Proteger de la luz
5 hs a temp ambiente
48hs en heladera.
Proteger de la luz
ESTABILIDAD/
CONSERVACIN
-----
Dx5%/ SF
SF
100 ml
Dx5%/SF
Dx5% /SF
50ml
Dx5%/SF
250 ml
Dx5%/ SF
Dx5%/ SF
100ml
PERFUSIN ENDOVENOSA COMPATIBLES

CONTINUA INTERMITENTE
ENDOVENOSA
90
NO
PiperacilinaTazobactam 4,5gr
5ml/gramo
Agua para inyeccin
SI
3-5 minutos
SI
3-5minutos
SI
2ml/gramo
Solvente
indoloro
Piperacilina
2gr
4gr
5ml/gramo
Agua para inyeccin
NO
1M en 3ml de agua
SI
para inyeccin
(no
3M en 5ml de agua
administrar
para inyeccin
dosis > a 5M
5M en 10ml de agua
UI)
para inyeccin
Penicilina G
Sdica
1M UI
3M UI
5M UI
NO
NO
SI
3-5 minutos
NO
NO
SI
Penicilina G
Benzatnica
1,2M UI
2,4 M UI
-----
-----
10ml
SF/ Dx5%
100 ml
SF/ Dx5%
ENDOVENOSA
RECONSTITUCIN
DIRECTA
2-6 ml
Agua para inyeccin
NO
NO
Metronidazol
500mg
Ornidazol
1gr
Presentacin
IM
Presentacin
IM
ImipenemCilastatina
500mg
Meropenem
500mg
1gr
IM
DROGA
NO
recomendable
NO
recomendable
SOLUCIONES
NO
SI
15-30 minutos
SI
20-60 minutos
SI
15-30 minutos
SI
20-30 minutos
SI
30 minutos
SI
30 minutos
OBSERVACIONES
FDA no aprueba la va
IM
24 hs a temp
ambiente
48 hs en heladera
24hs a temp amb

48hs en heladera
Dx5%/ SF
50-100 ml
1 milln UI= 625mg

Se puede administrar
por va intrarraqudea,
intrapleural,
intraarticular,
pericrdica e
intraperitoneal
-----
-----
Precipita en fro.
Redisuelve a
temperatura ambiente
-----
Dx5%/ SF
50-100ml
24 hs a temp
ambiente
7 das en heladera
Uso inmediato
24 hs a temp
ambiente
Proteccin de la luz
SF: 2hs a temp

ambiente y 18 hs en
heladera.
Dx5%: 1h a temp
ambiente y 8hs en
heladera
SF: 10hs a temp

ambiente y 48 hs en Si aparecen nuseas o
heladera.
vmitos disminuir la
Dx5%: 4hs a temp
velocidad de
ambiente y 24hs en
administracin
heladera
ESTABILIDAD/
CONSERVACIN
Separar un mnimo de 1
hora de los
aminoglucsidos
IM: mx 2gr por sitio de
inyeccin.
Agitar vigorosamente
durante la
reconstitucin.
SF
50-100 ml
-----
Dx5% /SF
Dx5%/SF
Dx5%/ SF
50-200ml
Dx5%/ SF
ENDOVENOSA COMPATIBLES
INTERMITENTE
SI
Diluir la dosis a
SI
administrar en 160-120 minutos
2lts de solvente a
pasar en 24hs
NO
NO
NO
recomendable
NO
NO
recomendable
PERFUSIN
CONTINUA
ENDOVENOSA
91
NO
NO
Vancomicina
500mg
NO
Rifampicina
600mg
Trimetoprima
Sulfametoxazol
80/400mg
IM
DROGA
10 ml
Agua para inyeccin
10ml
Agua para inyeccin
NO
-----
NO
RECONSTITUCIN
-----
ENDOVENOSA
DIRECTA
SI
60-90 minutos
como mximo
SI
1 hora
No
recomendable, si
intermitente no es
factible: 500mg
en 250ml a pasar
en 24 hs
SI
3 horas
Dx5%/SF
100-200 ml
Dx5%
100ml
Dx5%
500 ml
OBSERVACIONES
Proteger de la luz.
Administrar a una
velocidad de
10mg/minuto para evitar
96 hs en heladera sndrome del hombre
rojo. Evaluar la
posibilidad de
premedicacin.
-----
Agitar hasta solucin

6 horas a temp
transparente roja.
ambiente
La estabilidad es menor
12 hs en heladera
en SF
ESTABILIDAD/
SOLUCIONES
ENDOVENOSA COMPATIBLES CONSERVACIN
INTERMITENTE
-----
NO
PERFUSIN
CONTINUA
ENDOVENOSA
ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS
Objetivo
Administrar el medicamento correcto, en la dosis indicada, al paciente
correspondiente.
Lavarse las manos antes y despus de preparar la medicacin
Todos los medicamentos administrados deben ser indicados por el

mdico y estar escritos en la hoja de indicaciones mdicas.
La enfermera no debe aceptar indicaciones mdicas telefnicas ni
verbales. En el caso de llamar por telfono un mdico de cabecera para
solicitar la administracin de algn medicamento, se deber pasar dicha
comunicacin al mdico de guardia, quien decidir su registro en las
hojas de indicaciones mdicas.
Antes de administrar una medicacin verificar detenidamente:
o La indicacin mdica (horario, dosis, va de administracin).
o La ampolla, frasco o comprimido.
o Nombre y apellido del paciente.
o Nmero de habitacin.
Utilizar solamente frmacos que estn claramente rotulados.
Si el frmaco tiene aspecto anormal, se debe notificar y NO UTILIZAR.
Cuando se prescriba nuevo o desconocido, consultar con una fuente de
informacin (Vademcum).
No intentar descifrar una escritura ilegible, si hay dudas consultar con el
superior inmediato.
Registrar en forma inmediata posteriormente al administrar cada
medicacin, constatando fecha, hora y firma legible de quien administra.
No debe iniciar el registro de la medicacin hasta que se complete la
administracin.
92
La medicacin debe ser individualizada, preparada y administrada

secuencialmente paciente por paciente.
Constate el nmero de habitacin.
Constate el nombre del paciente
antes de administrarlo.
La medicacin debe ser administrada por la enfermera que prepara.
No se debe dejar medicacin al lado del paciente. Si este no lo tomara,
registrar porque no la tom y luego insistir en su administracin y
registrar horario correcto.
Al terminar de administrar la medicacin, revisar las indicaciones y
registro.
Desechar material contaminado en bolsa roja, y material punzante en
recipiente diseado para tal fin.
93
ALIMENTACIN DE PACIENTES
Objetivos
Asegurar que el paciente sea alimentado.
Registrar la calidad y cantidad de ingesta a los pacientes.
Acciones
La enfermera deber asegurarse que todo paciente con indicacin de

alimentacin por boca reciba la dieta indicada.
Si el paciente no pudiera alimentarse por sus propios medios, la

enfermera le solicitar a la familia que en la medida de sus posibilidades
se encuentren presentes en la hora de las comidas.
Si el familiar no pudiera estar presente en los horarios de alimentacin,

la enfermera deber alimentar al paciente.
Antes de iniciar la alimentacin, la persona destinada a tal fin deber

lavarse las manos y sentar al paciente.
Despus de la alimentacin la enfermera le alcanzar al paciente los

elementos necesarios para su higiene bucal.
En caso de no poder
hacerlo por sus propios medios lo realizar la enfermera.
94
SONDAJE NASOGASTRICO
El sondaje nasogstrico es una tcnica que consiste en la introduccin de una
sonda desde uno de los orificios nasales hasta el estmago.
Objetivo
Nutricin enteral: se emplea en aquellos pacientes que conservan el
peristaltismo intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos
por va oral.
Vaciamiento gstrico.
Lavado gstrico: se recurre a ella en caso de:
o Intoxicacin oral de sustancias txicas o de frmacos.
o Sospecha de hemorragia digestiva alta.
o Necesidad de obtener cultivos gstricos ante la sospecha de
tuberculosis.
Materiales
Sonda siliconada o de poliuretano
Guantes estriles.
Manoplas de ltex.
Tela adhesiva.
Un vaso de agua con sorbete.
Una jeringa de 50 ml (tipo Tomey)
Una palangana
Una toalla
Una bolsa colectora adaptable a la luz de la sonda elegida.
Unas cuantas gasas o bien algunos pauelos de papel.
Lidocana jalea al 2%.
95
Procedimiento
Explicar al paciente en qu consiste la tcnica que se realizar y que
ser necesaria su colaboracin.
Colocar al paciente en posicin de Fowler (con la cabecera de la cama
en posicin de sentado o semisentado).
Cubrir el pecho del paciente con la toalla y colocar cerca la palangana
(por si se produce algn vmito al introducir la sonda).
Colocarse los guantes.
Retirar las prtesis dentarias si las hubiere.
Pedir al paciente que se suene la nariz y examinar los orificios nasales
para comprobar su permeabilidad.
Se le solicitar al paciente que
respire alternativamente por cada uno de los orificios mientras e bloquea

el contralateral. Se escoger el orificio por el que respire mejor.
Determinar la cantidad de tubo que se debe introducir para llegar al
estmago. Para ello, y ayudndose de la propia sonda, se medir la
distancia que va desde la punta de la nariz del paciente al lbulo de la
oreja, y de aqu al apndice xifoides del esternn. Las sondas suelen
presentar unas marcas que pueden servir de orientacin, pero es
conveniente que tras realizar la medida hagamos una marca en el lugar
deseado.
Se lubrica el extremo distal de la sonda, se introduce por el orificio nasal
elegido, dirigindola hacia abajo y hacia la oreja del mismo lado,
hacindola progresar con un suave movimiento rotatorio. Ayudar que
el paciente incline la cabeza un poco hacia atrs.
Una vez que pas la resistencia de los cornetes, se habr llegado a la
orofaringe, cosa que se puede corroborar pidindole al paciente que
abra la boca.
En estos instantes, el paciente suele experimentar
nauseas. Le diremos que se relaje, que incline la cabeza hacia delante

(con este movimiento se cierra la va area) y que intente tragar un
sorbito de agua.
96
Con la cabeza inclinada hacia delante y aprovechando los momentos en

que el paciente realiza la deglucin, continuar progresando suave y
rotatoriamente la sonda hasta la marca previamente realizada. Si en
algn momento el paciente presenta tos, es seal que hemos
introducido el tubo en la va respiratoria, por lo que se proceder
inmediatamente a retirarlo totalmente o hasta situarse nuevamente en la
faringe para, tras unos minutos de descanso, reiniciar el procedimiento.
Otro hecho que puede suceder es que la sonda se enrolle sobre s
misma y no avance, con lo cual se proceder de la misma manera:
retirar, descansar y reiniciar.
Cuando la marca que se ha hecho en la sonda llegue a la nariz, es de
suponer que sta se encuentra en el estmago. Para comprobarlo se
pueden hacer varias maniobras: si se consigue aspirar jugo gstrico es
seas de que la sonda se encuentra en el estmago.
Si se aspira
lquido amarillento, es indicio que el tubo est en el intestino delgado o

de que existe un reflujo duodenogstrico. Si el intento de aspiracin
resulta negativo, se puede introducir una embolada de aire con la jeringa
y or el burbujeo que se produce mediante un estetoscopio colocado
sobre el epigastrio.
Una vez colocada la sonda procederemos a fijarla a la nariz con tela
adhesiva lo cual se suele hacer de la siguiente manera: se toma una tira
de tela adhesiva de unos 10 cm de largo, y se corta longitudinalmente
hasta la mitad. El extremo que no est dividido se fija a la nariz. Los
extremos que estn divididos se enrollan alrededor de la sonda, primero
uno y luego el otro. Posteriormente tiraremos suavemente la sonda para
comprobar que no se desplaza.
Para retirar la sonda nasogstrica

Colocarse los guantes, no es necesario que sean estriles.
Colocar al paciente en posicin de Fowler.
97
Pinzar o taponar la sonda.

Quitar la fijacin de la tela adhesiva.
Retirar
la
sonda
suavemente,
con
un
movimiento
moderadamente rpido.
Efectuar la higiene de las fosas nasales y de la boca.
98
continuo
PACIENTE CON ALIMENTACIN ENTERAL
Objetivos
Controlar la fijacin y permeabilidad de la sonda para alimentacin

enteral.
Prevenir alteraciones de la funcin gastrointestinal por administracin de
alimentacin enteral.
La tendencia de la alimentacin enteral es la colocacin de una sonda que sea

ubicada por debajo del esfnter pilrico de manera tal de evitar las
regurgitaciones, la aspiracin de alimentacin hacia los pulmones y facilitar una
mejor absorcin de alimentos.
Para asegurar estos beneficios enfermera debe tener en cuenta estos puntos:
Verificar ubicacin de la sonda a travs de los medios radioscpicos.

Fijar con tela adhesiva, rodeando firmemente sin ocluir la sonda y
llevando la tela sobre la nariz (en forma discreta). Esta tela adhesiva se
cambiar tantas veces sea necesario de acuerdo a la secrecin sebcea
que tenga el paciente, para evitar as el desplazamiento.
Marcar la zona de entrada de la sonda en la nariz con el marcador
indeleble para poder luego verificar si se ha desplazado o no.
Retirar el mandril.
Retirar el control de la ubicacin de la sonda antes de comenzar la dieta.
Controlar ruidos hidroareos antes de comenzar con la alimentacin
enteral. No administrar en ausencia de ruidos hidroareos.
Si la alimentacin fuera cclica se deber controlar el residuo gstrico
(este no deber superar los 100 ml).
Si la alimentacin fuera continua se deber tener especial cuidado en:
o Signos de distensin abdominal.
99
o Presencia de ruidos hidroareos.

(Estos cuidados debern tenerse en toda forma de alimentacin enteral,
continua, bolo, cclica)
Colocar al paciente en posicin de Fowler para la recepcin de la
alimentacin, a menos que exista contraindicacin mdica.
Verificar la fecha de caducidad de la alimentacin.
Al movilizar al paciente, suspender momentneamente la alimentacin.
Verificar la velocidad de flujo de administracin de la alimentacin
enteral.
Si el paciente presentara deposiciones lquidas frecuentes, disminuir el
goteo y avisar al mdico de guardia o de cabecera.
Luego de administrar alguna medicacin por sonda o por lo menos una
vez por turno realizar lavados con agua a temperatura ambiente de
manera de garantizar la permeabilidad de la misma. No utilizar solucin
fisiolgica puesto que los lavados con sta aumentan la osmolaridad de
la solucin.
100
CONSIDERACIONES SOBRE LA DIETA A ADMINISTRAR

Lavado de manos antes de realizar la conexin. Tcnica limpia.
Rotular los Baxter de alimentacin segn norma.
Cambiar los perfus de alimentacin y las bolsas cada 24 horas.
Las alimentaciones deben ser administradas a temperatura ambiente.
Verificar que no presenten grumos o estn precipitadas.
No mezclar medicaciones con las dietas.
Las alimentaciones no deben permanecer colgadas ms de 6 horas.
Realizar balance hdrico.
Registrar tolerancia a la alimentacin, en la evolucin de enfermera.
101
ADMINISTRACIN DE NUTRICIN PARENTERAL
Definicin
Proporcionar al paciente sustancias nutritivas a travs de una va venosa
central cuando no pueda tolerar o no sea posible la alimentacin oral o enteral.
Objetivo
Mantener o recuperar el estado nutricional del paciente.
Roles y responsabilidades
La enfermera a cargo de la atencin del paciente es la responsable de
administrar la Nutricin Parenteral con la tcnica correcta, brindar los cuidados
necesarios para preservar la efectividad de la misma y confeccionar el registro
del procedimiento y la respuesta del paciente al mismo, segn las normas, en
la Hoja de Enfermera.
Consideraciones generales
La Nutricin Parenteral no se interrumpe bruscamente.
Si se debe
interrumpir por algn motivo, se administrar suero glucosado al mismo

porcentaje y ritmo que la preparacin para evitar hipoglucemias. Se
comienza gradualmente a disminuir la velocidad de infusin.
El manejo de esta va debe ser con tcnica asptica estricta.
Se deben realizar controles de glucemia segn indicacin mdica.
La va venosa por la que se administra la Nutricin Parenteral debe ser
de uso EXCLUSIVO.
Siempre se debe utilizar filtro PALL o filtro de partculas para prevenir la
embolia por la administracin de precipitados.
102
Las soluciones deben cambiarse cada 24 horas; el set de infusin y los

filtro PALL, cada 48 horas.
Equipo
Bolsa de Nutricin Parenteral.
Gasas estriles.
Barbijo.
Guantes estriles.
Set de infusin de soluciones parenterales.
Filtro.
Compresa estril.
Cinta adhesiva antialrgica de 5 cm. de ancho.
Solucin antisptica.
Bomba de infusin.
Recipiente para residuos con bolsa roja.
Procedimiento y preparacin
Explicar al paciente el procedimiento para disminuir su ansiedad y
facilitar su colaboracin.
Reunir el equipo en la habitacin del paciente.
Colocarse el barbijo.
Lavarse las manos.
Abrir el envoltorio del campo estril.
Colocar antisptico en las gasas estriles.
Realizacin
Quitar la cinta que cubre las gasas que envuelven la conexin del
catter y el set de infusin. Dejar dicha conexin apoyada sobre las
gasas.
103
Interrumpir la infusin.
Comprobar la permeabilidad del catter central, sin abrir el sistema.
Colocarse los guantes estriles.
Colocar la compresa fenestrada estril sobre la conexin.
Clampear el catter, cubriendo el clamp con una gasa estril.
Desconectar el set de infusin del catter.
Conectar el set de infusin nuevo al catter y cubrir esta conexin con
gasas secas estriles.
Desclampear el catter.
Colocar el set de infusin en la bomba y comenzar la administracin.
Cubrir con cinta adhesiva las gasas que envuelven la conexin.
Extremar la vigilancia para evitar la entrada de aire en el sistema.
Cambiar el set de infusin cada 48 horas.
Curar el sitio de insercin del catter cada 48-72 horas o antes si el
apsito se encuentra manchado o hmedo.
Comprobar que las conexiones estn bien unidas, para evitar
desconexiones accidentales.
Mantener el circuito de administracin cerrado.
Realizar controles de glucosa con tiras reactivas, segn indicacin
mdica.
Realizar balance hdrico estricto.
Corroborar los datos de laboratorio para detectar complicaciones.
Realizar la manipulacin del circuito con tcnica asptica.
Identificar
precozmente
signos
de
complicaciones
(infeccin,
hipoglucemias, hiperglucemias, sobrehidratacin, deshidratacin) y dar

aviso al mdico.
Finalizacin
Colocar al paciente en posicin cmoda y adecuada, permitiendo el fcil
acceso al timbre y a los objetos personales.
104
Descartar el material utilizado.

Acondicionar la unidad y el equipo utilizado.
Lavarse las manos.
Registrar en la hoja de balance hdrico.
Registrar en la hoja de evolucin de enfermera la fecha, hora, el
procedimiento realizado, la respuesta del paciente, las observaciones
efectuadas durante el mismo, firma y sello.
SONDAJE VESICAL
Definicin: el sondaje vesical es la colocacin asptica de la sonda en la
vejiga urinaria a travs del meato uretral.
Objetivos
Control de diuresis.
Vaciado de la vejiga en caso de retencin de orina.
Materiales
Dos enfermeras/os (una actuar de asistente).
Gorro y mascarilla facial.
Guantes estriles.
Guantes no estriles.
Agua y jabn.
Solucin antisptica segn el protocolo del departamento de control de
infecciones.
Gasas no estriles.
Gasas estriles.
Mesa auxiliar.
Campo estril liso.
Campo estril fenestrado.
Sonda de dos vas (tipo Foley) de calibre adecuado.
105
Lubricante urolgico.
Agua bidestilada estril.
Jeringa de 5cc + aguja
Bolsa colectora de circuito cerrado.
Procedimiento
Explicar al paciente la tcnica que se va a realizar.
Colocar al paciente en decbito supino.
Realizar lavado de manos.
La enfermera asistente se coloca los guantes no estriles, lava los
genitales con agua y jabn y los desinfecta con una gasa estril
impregnada en solucin antisptica.
La enfermera realiza un lavado quirrgico de manos y se coloca los
guantes estriles.
Con la ayuda de la enfermera asistente, que le va entregando el
material, prepara un campo estril en una mesa, colocando todo el
material sobre ste (gasas, guantes, jeringa, sonda, lubricante y sistema
de bolsa colectora) y procede a su preparacin que consiste en:
o Montar el sistema de la bolsa colectora.
o Cargar la jeringa con la cantidad de agua adecuada para el baln
de la sonda que se utilizar.
o Comprobar el buen funcionamiento del baln inyectando la
cantidad recomendada de agua y esperando unos segundos tras
los que se retirar el agua.
o Aplicar el lubricante a la sonda.
o Tapar las piernas del paciente con el campo estril fenestrado, la
obertura de la cual puede procurar acceso a la zona genital.
o Realizar el sondaje:
Procedimiento en la mujer: colocar a la paciente en

decbito supino, con las rodillas flexionadas y separadas.
Realizar la desinfeccin de la zona genital: separando la
106
vulva con el pulgar y el ndice de la mano no dominante,

identificar el meato urinario y limpiarlo con una gasa
impregnada de antisptico, siempre con un movimiento
descendente. Introducir la sonda, previamente lubricada,
lentamente y sin forzar hasta que comience a fluir la orina,
entonces introducir la sonda 2-3 cm ms, retirar la gua e
inflar el baln con el agua bidestilada. Tirar con suavidad
de la sonda para comprobar que quede fijada.
Procedimiento en el hombre: colocar al pacienten

decbito supino con las piernas estiradas. Sujetar el pene
en posicin vertical con la mano no dominante, retraer el
prepucio y desinfectar el meato urinario, ejecutando un
movimiento circular de dentro hacia fuera con una gasa
impregnada de antisptico. Lubrique la sonda vesical con
xylocana jalea de primer uso utilizando una jeringa de
20cc y utilizando todo el contenido del pomo, inyectando
en la uretra del paciente. Introduzca la sonda lentamente y
sin forzar hasta encontrar un tope, inclinar el pene 45
aproximadamente (esta posicin favorece el paso por la
uretra prosttica) y continuar entrando la sonda hasta que
comience a fluir la orina. Introducir la sonda 2-3 cm ms,
retirar la gua e inflar el baln con agua bidestilada. Tirar
con suavidad de la sonda para comprobar si queda fijada.
o Conectar la sonda a la bolsa colectora.

o Colocar la parte externa de la sonda de forma que se mantenga
sin angulaciones fijndola en la cara interna del muslo de manera
que impida tracciones de la uretra y a la vez permita la movilidad
del paciente.
o Desechar los residuos y material sobrante en los contenedores
indicados.
o Rotular la bolsa colectora.
107
o Anotar en el registro de enfermera la fecha y hora del sondaje,

tipo y nmero de sonda, milmetros de agua que se han utilizado
para inflar el baln, caractersticas de la orina y las observaciones
que se crean necesarias.
Retirada de la sonda
La maniobra se realiza con guantes no estriles.
Se desinfla el baln con una jeringa y se retira la sonda con suavidad.
Se limpia la zona genital con agua y jabn.
Anotar en la hoja de enfermera fecha y hora de la retirada y las
observaciones que se crean necesarias.
Observaciones
Ante el roce de la sonda con cualquier superficie no estril, se debe
cambiar por una sonda nueva.
Si se introduce errneamente la sonda en vagina, debe desecharse,
desinfectar de nuevo la zona y usar una nueva sonda, repitiendo el
procedimiento.
Para inflar el baln debe utilizarse agua bidestilada y no suero
fisiolgico, puesto que el sodio puede provocar la rotura del baln.
Inflar el baln con los milmetros de agua bidestilada que recomienda el
fabricante. Esta maniobra no debe molestar al paciente.
Mantener la bolsa colectora siempre por debajo del nivel de la vejiga
para evitar reflujos. Si hay que trasladar al paciente y se coloca la bolsa
sobre la cama se debe pinzar el tubo.
El sistema de sondaje permanente es un sistema cerrado, por lo que no
debe desconectarse para limitar el riesgo de infeccin.
Si hay que
recoger una muestra se utilizar la zona de la tubuladura indicada para

ello.
108
Una sonda permanente debe cambiarse cada 15-20 das, aunque las
sondas de silicona pueden mantenerse por un periodo ms largo, de 2-4
meses.
La higiene de genitales y sonda debe hacerse una vez por turno como
mnimo.
La bolsa colectora debe vaciarse cada vez que est llena en dos tercios
de su capacidad y cambiarse cada semana.
109
INSTRUCTIVO PARA LA CURACIN DE HERIDAS

Soluciones antispticas
Alcohol.
Solucin iodopovidona.
Solucin iodopovidona jabonosa.
Agua oxigenada en frasco original tapado y con fecha de apertura.
Furacn solucin en frasco original tapado y con fecha de apertura.
Material estril
Gasas estriles en paquetes individuales. De requerir gasas de mayor
tamao y sin hilacha, solicitar gasa dobladillada chica y o mediana.
Apsitos estriles en paquetes individuales.
Venda cadena estril para vendajes.
Guantes estriles en diferentes medidas.
Caja de curaciones.
Compresa descartable estril.
Material no estril
Venda cadena.
Apsitos.
Manoplas de ltex y PVC.
Barbijo.
Accesorios
Agujas estriles SC, IM, IV
Jeringas estriles de 10 y 20cc.
Adhesol, hojas de bistur, tela adhesiva comn o hipoalergnica.
Bolsa de polietileno chica para recibir residuos de ser necesarios.
Compresas no estriles para proteccin.
Mquina de rasurar.
110
Frasco estril y o tubo.

Bajalengua.
Recordar: comenzar por las curaciones de heridas limpias y dejar para el final
las curaciones de heridas contaminadas.
Procedimiento
Realizar lavado de manos con solucin antisptica antes y despus del
procedimiento.
No se debe tocar la herida abierta directamente con las manos.
Se deben utilizar guantes estriles y o elementos de una caja de
curaciones.
Cuando utilice caja de curaciones estriles ser suficiente la utilizacin
de manoplas de ltex o PVC sin esterilizar slo de proteccin.
La caja de curaciones ser de uso exclusivo para cada paciente.
Los apsitos sucios se deben retirar con manoplas, y comenzar la
curacin con guantes y o manoplas limpias.
El descarte de guantes debe realizarse con la tcnica correcta
protegiendo la parte contaminada y dejando expuesto el interior del
mismo considerado limpio.
Las curaciones se realizan en heridas limpias, cada 24 o 48 horas
pudiendo el paciente realizar bao con ducha y jabn antisptico.
Se utilizar la tcnica de NO TOCAR que significa cambiar las
curaciones slo cuando el apsito este mojado o halla evidencia de
infeccin de la herida.
El manipuleo inadecuado de las heridas las
puede contaminar.
Si la herida presenta signos de infeccin se realizar cultivo de la misma.
Se utilizar aislamiento de sustancias orgnicas (ASO) PARA LA
CURACIN DE TODAS LAS HERIDAS, SIN IMPORTAR EL GERMEN.
Si estn infectadas, solo tener en cuenta que en presencia de abundante
supuracin el ASO indica colocarse camisoln, antiparras y barbijo.
Los familiares del paciente no requieren proteccin.
111
Las curaciones de heridas debern realizarse con ASISTENCIA DE LA

ENFERMERA para asegurar que los riesgos de infecciones cruzadas
sean los mnimos.
Se utilizar una bandeja con los elementos
necesarios, comenzando por las heridas limpias, y realizando al final la

curacin de heridas infectadas.
Recuerde: Registrar el procedimiento en HOJA DE ENFERMERA.
112
TOMA DE MUESTRAS PARA ESTUDIOS MICROBIOLGICOS
Objetivo
Disminuir
la
posibilidad
de
contaminacin
en
la
recoleccin,
manipulacin y o transporte de las muestras bacteriolgicas.
Generalidades
Se recomienda la extraccin de la/las muestras bacteriolgicas antes de la
administracin de antibiticos.
O en su defecto suspender la toma de los
mismos por 48 horas.

Todos los materiales sern remitidos al laboratorio de bacteriologa
debidamente rotulados con los siguientes datos: Nombre y apellido, nmero de
habitacin, fecha, tipo de muestra y nmero de historia clnica.
HEMOCULTIVOS
La tcnica es igual tanto para nios como adultos; el volumen de sangre
extrada ser 10ml para pacientes adultos y 5ml para pacientes peditricos.
Es necesaria como mnimo la extraccin de 2 muestras de sangre, con
intervalos no menores de 20-30 minutos; salvo expresa indicacin mdica. Las
punciones se realizarn en diferentes lugares.
La muestra de sangre puede ser venosa o arterial.
La manipulacin debe realizarse entre 2 personas, una de las cuales realizar
la puncin y la otra auxiliar a la primera.
Bandeja con materiales necesarios

Guantes estriles
Gasas estriles
Jeringa de 10cc
113
Agujas endovenosas
Solucin antisptica yodopovidona
Frascos de hemocultivos
Lazo de goma
Campo estril fenestrado
Este material es necesario para cada una de las extracciones
Tcnica
1. Explicar al paciente el procedimiento a realizar.
2. Lavado de manos antisptico del operador y ayudante.
3. En el paciente, higiene con agua y solucin jabonosa antisptica en la zona
a punzar.
4. Colocacin de guantes estriles.
5. El ayudante colocar lazo de goma alejado, por lo menos, 15cm del rea
de puncin.
6. Localizar la vena por palpacin.
Antisepsia de la zona, con solucin
antisptica iodopovidona y colocacin de campo estril fenestrado.

7. Efectuar la puncin venosa o arterial evitando hacer burbujas de aire.
8. El auxiliar retirar el lazo y ofrecer frasco de hemocultivo invertido, previa
desinfeccin del tapn de goma.
9. Perforar con la aguja el tapn de goma y penetrando en el frasco sin
sobrepasar el nivel del lquido, se inyectar la muestra de sangre obtenida.
10. El frasco permanecer invertido para evitar introducir aire, y posibilitar el
aislamiento de grmenes anaerbicos.
11. Rotular colocando: Nombre y apellido, nmero de habitacin, fecha, tipo de
muestra y nmero de historia clnica.
12. DE UTILIZAR FRASCOT BACT/ALERT, NO OBSTRUIR EL CODIGO DE
BARRA, RETIRAR EL STICKER Y PEGARLO EN EL FORMULARIO DE
PEDIDO DE MICROBIOLOGA, donde debe constatar: Nombre y apellido,
nmero de habitacin, fecha, tipo de muestra y nmero de historia clnica.
Enviar al laboratorio de microbiologa.
114
NO COLOCAR GASAS, NI CINTAS EN EL TAPON DE GOMA DEL

FRASCO DE HEMOCULTIVO.
SE PUEDE DECONTAMINAR EL
TAPON CON UNA GASA CON ALCOHOL O SOLUCION DE

YODOPOVIDONA.
Conservacin de la muestra: NUNCA COLOCAR EN HELADERA. Colocar

en estufa de incubacin a 35 C o en equipo de Bact/alert.
Hemocultivos por lisis centrifugacin

Extraer 10ml de sangre de ser posible (mnimo 5ml), colocar en tubo con
anticoagulante (provisto por el laboratorio de microbiologa), teniendo la
precaucin de agitar instantneamente luego de colocada la sangre.
Rotular colocando: Nombre y apellido, nmero de habitacin, fecha, tipo
de muestra y nmero de historia clnica.
Remitir al laboratorio de microbiologa.
Conservacin de la muestra: Remitir al laboratorio de microbiologa, caso

contrario conservar a temperatura ambiente.
Catteres centrales
Enviar a cultivo la punta del catter ante la sospecha de infeccin relacionada
al mismo. Para ello se sugiere:
1. Antes de retirar el catter, tomar los hemocultivos perifricos de sitios
distantes de donde se encuentra colocado el catter. Tomar dos muestras
si se utilizan frascos Britania y una sola muestra en caso de utilizar
frascos Bact/alert.
2. Desinfectar la piel circundante al sitio de insercin del catter con
iodopovidona. Retirar cuidadosamente el catter, evitando que no roce la
115
piel.
Enviar los 5cm finales en tubo o frasco estril (SIN SOLUCIN
FISIOLGICA).
3. Enviar el material al laboratorio de microbiologa, rotular colocando:
Nombre y apellido, nmero de habitacin, fecha, tipo de muestra y nmero
de historia clnica.
Conservacin de la muestra: Las muestras deben ser remitidas al laboratorio

de microbiologa, en caso contrario los frascos de hemocultivos NUNCA SE
DEBEN COLOCAR EN HELADERA, colocarlos en estufa de incubacin a 35
C o en equipo de Bact/alert.
El frasco conteniendo la punta del catter
conservar en heladera.
Retrocultivo o cultivo de sangre transcatter (Sin retirar el

catter)
Definicin
Es la toma de sangre extrada de un catter para realizar cultivo con el fin de
detectar o identificar grmenes e iniciar el tratamiento en forma inmediata.
Objetivos
Optimizar la utilizacin de los mtodos con mayor exactitud diagnstica.
Obtener material en forma adecuada para muestra de cultivo.
Identificar y tipificar grmenes para promover un tratamiento efectivo.
Controlar y prevenir infecciones originadas por la va de entrada del
catter.
Realizar el seguimiento de las medidas de asepsia de la institucin en
relacin con el cuidado de catteres.
116
Cultivo de sangre transcatter (sin retirar el catter)

Se recomienda realizar hemocultivos (HMC) cuantitativos o hemocultivos
cualitativos. Un cultivo positivo extrado del catter requiere una interpretacin
clnica y cuantitativa. Sin embargo, un resultado negativo excluye la infeccin
asociada al mismo.
Hemocultivo cuantitativo transcatter

Se debe extraer una muestra de sangre perifrica inicialmente y otra a travs
del catter (retrocultivo) con jeringas heparinizadas.
Es positivo cuando el
recuento del retrocultivo es 5-10 veces mayor que el hemocultivo de sangre

perifrica.
Tiempo diferencial de positivizacin del cultivo de catter vs. HMC:

Es un mtodo que se correlaciona con los cuantitativos, utilizando la
radiometra para monitorizar la positivizacin de los cultivos sanguneos,
comparando el tiempo diferencial entre una muestra obtenida de sangre
perifrica y otra a travs del catter, las que se colocan en frascos especiales
(BACTALERT). Para el diagnstico se requiere positivizar el retrocultivo 2
horas antes que le HMC perifrico.
Infeccin del catter asociada a infusin contaminada

Es infrecuente. Se caracteriza por el comienzo de los sntomas sistmicos al
inicio de la infusin, se debe aislar el mismo germen en la infusin y en los
hemocultivos.
Por todo lo dicho anteriormente, ante la sospecha de una infeccin asociada a
catter e debe retirar el mismo, si es posible, y enviar la punta a cultivo, previa
toma de hemocultivo de sangre perifrica.
117
Con el resultado bacteriolgico se realiza el diagnstico de infeccin asociada a

catter.
Las muestras deben ser procesadas en forma INMEDIATA, lo que implica que
sern extradas NICAMENTE EN EL HORARIO DE RECEPCIN del
Laboratorio de Microbiologa.
El resultado es positivo cuando el recuento del retrocultivo es 5-10 veces mayor
que el hemocultivo de sangre perifrica.
Equipo
Barbijos para el enfermero (algunas bibliografas recomiendan el uso de
barbijos tambin para el paciente, sobre todo si estuviera cursando una
patologa respiratoria).
Compresa estril
Guantes estriles
Gasas estriles
Iodopovidona 10% y alcohol al 70%
2 ampollas de solucin salina de 10ml
1 aguja G-19 o a eleccin del operador segn necesidad
1 jeringa de 20ml
1 jeringa de 10ml
1 jeringa de 5 ml
Solucin heparinizada
Frasco de hemocultivo para el cultivo de grmenes anaerbicos y
aerbicos
Tela adhesiva hipoalergnica
Frasco para hemocultivos
Procedimiento
Explicarle al paciente lo que se la va a realizar.
Requiere 2 personas.
118
Preparar todo el material sobre una mesa limpia

Lavarse las manos con antisptico
Colocarse guantes estriles
Desinfectar la zona del portal o del catter con antisptico, en forma de
crculo, de adentro hacia afuera. Dejar secar 60 segundos.
Localizar mediante palpacin el portal o identificacin de las ramas de
los catteres.
Limpiar el conector del catter con la solucin de iodopovidona.
Primera extraccin
Clampear las ramas o lmenes del catter antes de desconectarlo o
abrirlo.
Conectar la jeringa de 5ml al catter, abrir el clamp. Extraer de 2 ml a 4
ml de cada lumen, si tuviera ms de uno se realizarn dos o ms
extracciones de acuerdo con los lmenes del catter.
Luego de extraer 2ml a 4ml, colocar en frasco de HMC (aerobios).
Agitar y rotular especificando RETROCULTIVO. Extraer igual cantidad
de sangre de una vena perifrica y proceder de igual forma que en el
punto anterior.
PERIFRICO.
Agitar suavemente y rotular: HEMOCULTIVO

Las tomas de muestras deben realizarse en forma
SIMULTNEA y enviarse INMEDIATAMENTE al Laboratorio.
Segunda extraccin
Como mnimo: 20 minutos despus de la primera extraccin.
Extraer de 2ml a 4ml en frasco de HMC (anaerobios). No colocar ms
de 4ml en los frascos de aerobios ni ms de 8ml en los frascos de
anaerobios.
119
Colocar siempre LA MISMA cantidad de sangre en cada muestra.

Rotular indicando el origen de cada muestra, fecha, nombre y apellido,
ubicacin del paciente.
Finalizacin
Luego de las extracciones, se deber realizar un lavado de la va del catter
con solucin salina.
Las muestras se rotularn con los datos del paciente: nombre y apellido,
nmero de muestra, si es la muestra de HMC o del retrocultivo, se especificar
el lumen si tuviera ms de uno y se llevarn en forma inmediata al laboratorio
bacteriolgico. Se registrar en la hoja de enfermera la fecha, la hora y todas
las observaciones pertinentes en relacin con la toma de las muestras, por
ejemplo si el paciente presenta fiebre, signos de infeccin pericateter (sito de
insercin), taquicardia, signos de complicacin como trombo embolismo, etc.
Se reacondicionar al paciente.
ESPUTO
Se sugiere la extraccin de la muestra de expectoracin espontnea luego de
realizar higiene bucal con bicarbonato de sodio o agua oxigenada.
Frasco estril.
Equipo de nebulizacin estril.
Tcnica
1. Explicarle al paciente el procedimiento a efectuar.
2. Realizar nebulizacin (si es necesario)
3. Realizar kinesia respiratorio (si es necesario)
4. Lavado de manos antisptico.
5. Con la solucin de agua oxigenada o bicarbonato de sodio realizar
abundantes buches y grgaras para eliminar la flora bucal.
muestra de esputo sin saliva, en frasco estril.
120
Recolectar
6. Tapar inmediatamente, rotular colocando: Nombre y apellido, nmero de

habitacin, fecha, tipo de muestra y nmero de historia clnica; y enviar a
laboratorio de microbiologa.
Conservacin de la muestra: Remitir al laboratorio de microbiologa en un
trmino menor de 2 horas. En caso contrario conservar en heladera.
CULTIVO PARA MICOBACTERIAS

Se realizar la misma tcnica para la toma de esputo.
Se tomar seriado de 3 muestras de esputo consecutivas (uno por da).
Conservacin de la muestra: Remitir al laboratorio de microbiologa en un
trmino menor de 2 horas. En caso contrario conservar en heladera.
UROCULTIVO
La tcnica vara segn sexo y edad y si el paciente presenta o no, sistema
colector de orina.
La muestra puede ser la primera miccin matinal o luego de 3 horas de
retencin urinaria. Es necesario como mnimo 10 cc de orina.
Es recomendable que en el momento de la extraccin de la muestra, el
paciente no tenga colocado catteres urinarios, ya que stos se colonizan
desde el primer da de su colocacin.
Bandeja con materiales necesarios

Equipo de higiene genital (jarra con agua tibia, torundas de algodn,
chata, solucin jabonosa antisptica)
Frasco de boca ancha estril.
Tampn vaginal.
121
Tcnica de recoleccin
Mujer con miccin espontnea
a) Explicarle al paciente el procedimiento a realizar.
b) Brindar privacidad al lugar elegido para el procedimiento.
c) Lavado de manos antisptico del operador. Guantes.
d) Realizar minuciosa higiene de los genitales con agua y solucin
jabonosa antisptica. Utilizando torundas de algodn, una para cada
labio mayor y para labio menor; desde arriba hacia abajo con
movimientos desde adentro hacia afuera.
e) Enjuagar con abundante agua.
f) Lavado de manos antisptico.
g) Colocar tampn vaginal.
h) Descartar le primer chorro miccional para facilitar el arrastre mecnico
de la flora colonizante de la uretra. Recoger el resto de la orina en
frasco estril.
i) Cerrar el frasco, rotular colocando: nombre y apellido, nmero de
habitacin, fecha, tipo de muestra y nmero de historia clnica.
j) Enviar a laboratorio de bacteriologa.
Conservacin de la muestra: debe refrigerarse inmediatamente despus de

recolectada, si el traslado al laboratorio demora ms de 15 minutos.
Hombre con miccin espontnea

a) Explicarle al paciente el procedimiento a realizar.
b) Brindar privacidad al lugar elegido para el procedimiento.
c) Lavado de manos antisptico del operador. Guantes.
d) Realizar minuciosa higiene de los genitales con agua y solucin
jabonosa antisptica desde el glande hasta el prepucio retrayendo el
mismo, incluyendo el pubis y perin.
e) Enjuagar con abundante agua.
122
f) Lavado de manos antisptico del operador.

g) Descartar el primer chorro miccional para facilitar el arrastre mecnico
de la flora colonizante de la uretra. Recoger el frasco estril el resto de
la orina.
h) Evitar tocar con los genitales o las manos, la parte interior o los bordes
del frasco.
i) Cerrar inmediatamente el frasco, rotular colocando: nombre y apellido,
nmero de habitacin, fecha, tipo de muestra y nmero de historia
clnica.
j) Enviar al laboratorio de bacteriologa.

Pacientes adultos que no controlan esfnteres

Realizar la recoleccin de la muestra con cateterismo vesical realizado
con tcnica asptica, previa indicacin mdica.
Pacientes con sonda vesical
Es importante que haya orina en el trayecto de la sonda.
Si no lo
hubiera, pinzar la sonda para obtener replecin vesical.

Desinfectar el extremo proximal de la sonda (a 10 cm del meato urinario)
con gasa estril y solucin antisptica; punzar la sonda con aguja estril
por la zona desinfectada. Evitar punzar el canal del baln con agua.
Enviar la muestra al laboratorio de microbiologa.
Se recomienda cambiar la sonda previa a la toma de la muestra
(consultando con mdico tratante).
NO ENVIAR LA PUNTA DE SONDA VESICAL PARA CULTIVO.

123
COPROCULTIVO
Se recomienda la extraccin de la muestra de materia fecal recin emitida. Se
recoger de preferencia la porcin con sangre, mucus y o pus.
Tcnica
1. Explicar al paciente el procedimiento a realizar.
2. Brindar privacidad al lugar elegido para la recoleccin de la muestra.
3. Lavado de manos antisptico.
4. Recoleccin de materia fecal recin emitida con hisopo estril y colocar el
medio de transporte (Stuart).
6. Enviar al laboratorio de microbiologa.
Conservacin de la muestra: El envo al laboratorio no debe superar las 6
horas en caso contrario conservar en heladera.
MATERIA FECAL PARA BSQUEDA DE
Clostridium difficile
Recoleccin de materia fecal recin emitida con esptula de madera en
frasco de boca ancha.
124
Rotavirus
Recoleccin de materia fecal recin emitida con esptula de madera en
frasco de boca ancha.
ABSCESOS Y HERIDAS
Con jeringa y aguja estril punzar la herida por piel sana, previa
antisepsia de la piel. Si de este modo no se recoge material, repetir la
operacin inoculando 0.5 a 1 ml de solucin fisiolgica estril y luego
aspirar.
Obturar la punta de la aguja con tapn de goma estril, previa
evacuacin del aire.
Rotular colocando: Nombre y apellido, nmero de habitacin, fecha, tipo
Enviar al laboratorio de microbiologa.
Conservacin de la muestra: Enviar la muestra al laboratorio de

microbiologa, en su defecto conservar en la heladera.
BIOPSIA, PARTES BLANDAS Y TEJIDO OSEO

Enviar en frasco o tubo estril con tapa a rosca, una pequea porcin de
la muestra. El frasco no debe contener NI SOLUCIN FISIOLGICA,
NI FORMOL, es decir, seco.
No son muestras aptas para el estudio microbiolgico: las gasas,
material de osteosntesis (clavos, alambres, etc.); siempre se debe
enviar al laboratorio de microbiologa material biolgico por ejemplo
tejido seo, lquidos, etc. No material inerte.
En caso de tomar la muestra fuera del horario del laboratorio, se puede
enviar adems del frasco seco con la muestra, una botella de
Bact/Alert (hemocultivo), inyectando de 2 a 5ml del lquido de puncin,
125
el frasco permanecer invertido para evitar introducir aire, y posibilitar el

aislamiento de grmenes anaerbicos.
Rotular colocando: nombre y apellido, nmero de habitacin, fecha, tipo
de muestra y nmero de habitacin.
De utilizar frascos Bact/Alert, no obstruir el cdigo de barra, retirar el
sticker y pegarlo en el formulario pedido.

contrario conservar en la heladera, cuando se enva frasco o tubo seco.
En caso de utilizar frasco de Bact/Alert colocar en el equipo de incubacin de

Bact/Alert, NUNCA COLOCARLO EN HELADERA (Fuera del horario del
laboratorio llamar a supervisin de enfermera para incubacin en el equipo
Bact/Alert).
HISOPADOS CONJUNTIVALES PARA BUSQUEDA DE

GERMENES COMUNES
1. Debe extraer material con hisopo del saco conjuntival inferior y de la parte
interior del ngulo externo del ojo.
2. Colocar los hisopos en medio de Stuart.
contrario conservar en la heladera.
126
HISOPADOS CONJUNTIVALES PARA BUSQUEDA DE

CHLAMYDIA TRACHOMATIS
1. Debe extraer material con hisopo del saco conjuntival inferior y de la parte
interior del ngulo externo del ojo con sospecha de conjuntivitis.
2. Colocar el hisopo en tubo seco (SIN MEDIO DE STUART).
3. Rotular colocando: Nombre y apellido, nmero de habitacin. Fecha, tipo

contrario conservar en la heladera.
127
PORT A CATH
Sistema Implantable de Administracin de Drogas
Introduccin
Los dispositivos de Acceso Venoso Central se utilizan para tratamientos
teraputicos prolongados, donde es necesario la puncin venosa reiterada.
En la dificultad de los accesos venosos, el dolor, el rpido desarrollo de
esclerosis en las venas superficiales, el riesgo de extravasacin de drogas que
inducen necrosis de los tejidos subyacentes a los vasos, este tipo de sistemas
son una solucin.
Es importante que el personal de enfermera conozca estos sistemas: su
tcnica, control, manejo, y las complicaciones que puedan surgir; ya que
despus de una buena tcnica quirrgica de implantacin, el correcto
funcionamiento del sistema, sin complicaciones ni riesgo de infecciones
depende fundamentalmente del manejo de Enfermera.
Precauciones y mantenimiento de los sistemas

Se debe controlar despus del implante en el sitio de incisin implante;
La posible aparicin de hematomas.
La acumulacin de fluido seroso.
Signos de infeccin
Oclusin.
Se deben utilizar siempre agujas Huber para acceder al portal en
posicin perpendicular al septum, hasta alcanzar el fondo de la cmara.
Se debe mantener constantemente una presin positiva de inyeccin
mientras se retira la aguja y se efecta presin sobre el portal para evitar
el reflujo.
No se debe agregar la aguja o el set abierto a la presin atmosfrica, ni
lateralizar, ni oscilar la aguja una vez que entramos al portal.
128
Tcnica para habilitacin de porta-cath

Objetivo
Prevenir la extravasacin de drogas, que inducen necrosis de los tejidos
subyacentes a los vasos.
Material
Dos pares de guantes estriles.
Camisoln.
Gorro.
Un barbijo.
Dos campos estriles.
Gasas impregnadas de alcohol o de povidona yodada.
Apsito transparente grande estril y cinta adhesiva.
Solucin adecuada de lavado.
Tapn de inyeccin sin aguja.
Jeringas de 10 ml con agujas.
Aguja Huber del calibre a utilizar con equipo de extensin.
Gasas estriles.
Procedimiento
Lavado de manos con jabn antisptico.
Colocarse el gorro, barbijo y camisoln.
Preparar campo estril para colocar el material a utilizar.
Si el paciente tiene tos o no puede girar la cabeza hacia el lado opuesto
al reservorio, pngale tambin un barbijo.
Palpar el permetro del dispositivo debajo de la piel para localizar la
membrana en forma de tronco de cono.
129
Utilizar una gasa con solucin de iodopovidona para la piel circundante

al reservorio, realizando movimientos en espiral alrededor de todo el
permetro, hacer esto tres veces y dejar que la piel se seque con el aire.
Quitarse los guantes y colocarse un nuevo par de guantes estriles.
Colocar compresa fenestrada estril sobre el reservorio implantado.
Llenar una jeringa con 10 ml de solucin fisiolgica y retirar la aguja.
Colocar el tapn de inyeccin sobre el equipo de extensin de la aguja
Huber, conectarlo a la jeringa y purgar el aire del sistema.
Cerrar el equipo de extensin y dejar la jeringa conectada, colocndolo a
un lado del campo estril.
Una vez que la zona est seca, palpar la membrana con la mano no
dominante.
Mantener dos dedos sobre el permetro del reservorio para fijarlo.
Introducir la aguja Huber a travs de la piel y de la membrana en un
ngulo de 90 hasta que se note el contacto con la pared posterior del
reservorio.
o Detalles del lavado:
Lavar el reservorio despus de cada uso. Si estuviera
fuera de uso, lavarlo cada 4 a 6 semanas siguiendo el
protocolo de la institucin.
Abrir la pinza del equipo de extensin y aspirar sangre.
Lavar el reservorio con 10 ml de solucin fisiolgica y
pinzar otra vez el equipo de extensin.
Doblar las gasas de 5x5 por la mitad y colocarlas debajo de las alas de
la aguja Huber, para mantener la aguja en un ngulo de 90. Colocar
otra gasa sin doblar cubriendo la aguja Huber.
Fijar con apsito transparente tipo Tegaderm.
Hacer un rulo en la prolongacin de la aguja sobre algn sitio de la piel
cercana al hombro y fijarlo con tela adhesiva para evitar la salida de la
aguja en caso de tirn accidental de la tubuladura.
Deseche el material punzante en el recipiente adecuado.
130
TCNICA PARA RETIRAR LA AGUJA DE UN PORTA-CATH

Materiales
Guantes estriles.
Barbijo.
Camisoln.
Gorro.
Apsito adhesivo (Tegaderm).
Una jeringa de 10ml.
Dos agujas IV.
Un frasco de heparina estril.
Cuatro ampollas de solucin fisiolgica.
Gasas con alcohol.
Gasa estril.
Solucin de iodopovidona.
Descartador de cortopunzantes.
Campo estril liso y fenestrado.
Procedimiento
Explicar el procedimiento al paciente.
Lavado de manos.
Utilizando la jeringa de 10ml, preparar una solucin heparinizada (tomar
5000 UI (1 ml) y diluirlo en 9 ml de solucin fisiolgica, se descarta 9 ml
y al ml restante se lo vuelve a diluir en 9 ml de solucin fisiolgica,
obteniendo 50 UI de heparina por ml.
Se debe infundir 2 ml de la
solucin, es decir 100UI).

Colocarse el gorro, barbijo, camisoln y guantes estriles.
Aflojar con cuidado el apsito que cubre el acceso de la aguja.
Limpiar el tapn de inyeccin con alcohol, despus conecte la jeringa
que contiene la solucin heparinizada.
131
Abrir la pinza, aspirar suavemente la sangre, y observar si ofrece

resistencia (lo que podra ser indicativo de la existencia de un
micrombolo).
Si no se experimenta resistencia, lavar el catter con la solucin, para
limpiarlo de sangre, de soluciones IV o de restos de frmacos.
En el caso que note resistencia o sospecha la existencia de
micrombolos, interrumpa el procedimiento y avise al mdico.
Palpar con la mano no dominante, la membrana del reservorio.
Utilizar los dedos pulgar e ndice para estabilizar el reservorio.
Con un tirn suave pero firme, retirar la aguja Huber (tomando
precauciones para no pincharse con la aguja).
Observar la integridad del extremo de la aguja y examinarla para
detectar signos de oclusin y de coagulacin.
Desecharla en los recipientes destinados a elementos punzantes.
Aplicar un apsito adhesivo encima de la zona.
132
DESOCLUSIN DE UN PORTA-CATH BLOQUEADO

Las posibles causas de prdida de permeabilidad en un dispositivo de
acceso venoso son
Precipitacin de frmacos.
Mala posicin del catter.
Obstruccin anatmica.
Acodamiento del equipo.
Cogulos de sangre.
Vainas de fibrina.
El dispositivo puede estar ocluido de dos formas distintas

Oclusin completa: que impide el retorno venoso y la perfusin de
lquidos. Por lo general, la causa es la presencia de un cogulo de
sangre o de fibrina en la luz del catter.
Oclusin de repliegue: que ocurre cuando hay un enlentecimiento o
una interrupcin del retorno sanguneo, incluso en el caso de que las
perfusiones fluyan. La causa ms frecuente es la encapsulacin de una
vaina de fibrina en el extremo del catter. La vaina permite que los
lquidos perfundidos entren dentro del torrente sanguneo, pero al aspirar
se introduce la vaina dentro del catter, ocluyendo el extremo.
Una vaina de fibrina no tratada pone la paciente en riego, ya que puede
encapsular el catter hasta la zona de insercin, de forma que el lquido
perfundido refluya hacia la vaina y pase dentro de la pared torcica,
provocando la extravasacin.
Si el catter deja de ser permeable y no puede resolverse el problema, se
tendr que retirar el catter, una opcin costosa, que se aade al estrs del
paciente y al incremento del riesgo de complicaciones. Antes de adoptar una
medida como sta, es posible que el mdico prescriba una instilacin de
133
Uroquinasa (enzima que disuelve los cogulos de sangre o las vainas de

fibrina).
PERMEABILIDAD DE LA VA
Antes de administrar Uroquinasa, se debe intentar las siguientes
tcnicas:
Retire el apsito y observe si existen suturas o acodaduras que puedan
afectar al catter o al equipo.
Intente aclarar suavemente el catter con solucin fisiolgica, para
desalojar el frmaco precipitado o el sedimento de lpidos. No ejerza
presin, si experimenta resistencia, ya que existe peligro de rotura
del catter y de provocar una embolia por catter.
Pida al paciente que se cambie de posicin, respire profundamente,
levante los brazos, o realice la maniobra de Valsalva (esfuerzo
expiratorio con glotis cerrada= maniobra de defecacin) mientras intenta
sacarle sangre. Si el catter est colocado contra la pared de la vena,
es posible que sta lo desplace.
Si el paciente lleva un catter de doble luz compruebe le funcionamiento
de ambas lneas.
134
HEPARINIZACIN DEL PORT A CATH
Objetivo
Mantener la permeabilidad del catter portal.
Material necesario
Guantes estriles
Apsitos transparentes (Tegaderm)
Jeringa de 10ml (3)
Agujas IV (3)
Ampolla de solucin fisiolgica por 10ml (3)
Gasas estriles
Compresas lisas
Compresas fenestradas
Heparina sin abrir (5000 UI/ml)
Camisoln estril
Cofia
Barbijo (3)
Tela adhesiva antialrgica.
Iodopovidona.
Aguja tipo Huber del calibre adecuado
Descartador.
Procedimiento
Informar al paciente sobre el procedimiento a realizar.
Lavado de manos antes y despus de tocar parte del sistema.
El lavado de manos se deber realizar en la habitacin, colocarse
guantes antes de la manipulacin.
Observar el sitio de la insercin para detectar cualquier indicador de
infeccin (enrojecimiento, calor, dolor, edema, inflamacin, etc.) y
verificar implantacin del catter.
135
Ubicar la membrana autosellante, al tiempo que se debe interrogar al

paciente acerca de molestia, dolor o algn sntoma referido al catter,
que le llame la atencin.
Desinfectar la zona de puncin con iodopovidona, en forma circular
desde el centro hacia la periferia, dejando actuar al menos un minuto
hasta secar. Repetir el procedimiento con una nueva gasa.
Colocar barbijo (paciente y enfermeros)
Abrir el envoltorio de los guantes estriles y compresas (depositar los
materiales a utilizar)
Purgar la aguja con solucin salina y cerrar el clamp de seguridad.
Purgar la tubuladura y el alargue con la solucin indicada por el mdico.
Repetir la limpieza con gasa embebida en iodopovidona en la zona del
catter.
Colocar la compresa estril encima del paciente y colocar sus brazos a
ambos lados del tronco.
Abarcar con los dedos ndice y pulgar el reservorio o cmara del catter,
insertar la aguja en forma firme y segura, en direccin perpendicular
atravesando la cmara autosellante de silicona, hasta notar impacto de
la aguja con el fondo del reservorio.
Conectar la jeringa que contiene la solucin heparinizada al cono
universal que tiene la aguja.
Abrir el clamp, comprobar retorno
sanguneo e infundir 2 ml de solucin heparinizada. Cerrar el clamp.

Quitar la jeringa y en su lugar conectar el plan de hidratacin indicada.
Para obtener la solucin heparinizada se tomarn 5000UI de heparina

(5000UI/ml), es decir 1ml, y diluirlo en 9ml de solucin salina, se
descartan 9 ml y al mililitro restante volver a diluirlo en 9 ml de
solucin salina, obteniendo 50UI
de heparina por ml.
infundir 2 ml de la solucin (100UI).
136
Se debe
NORMATIVA DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR

Objetivo
Coordinar una atencin eficaz.
Ordenar las tareas de acuerdo a prioridades.
Organizar los diferentes roles en la emergencia.
La Enfermera que est con el paciente

Constatar paro respiratorio. Presionar timbre de Enfermeria.
Tomar el pulso para constatar funcin cardaca
Realizar compresiones cardiacas en caso de paro (15 compresiones 2
ventilaciones).
La Enfermera que responde al timbre

Ante el alerta dado por su compaera llamar al Mdico, Supervisor de
Enfermera y camillero
Llevar el carro de paro a la habitacin.
Preparar el cardiodefibrilador.
Colocar monitor al paciente.
Verificar que el paciente tenga una va perifrica permeable
Preparar material para intubacin y aspiracin de secreciones.
Preparar drogas estndar (adrenalina, atropina).listas para ser
utilizadas cuando el mdico lo indique.
Supervisor de turno
Concurrir al piso y evaluar la situacin, para determinar si necesita
movilizar al personal de otros sectores.
137
Mdicos
Su actuacin depender de la normativa del Director Mdico para actuar
en estos casos.
Camillero
Llegar al piso donde se declar la emergencia con una camilla con
oxigeno y detendr
el ascensor del rea tcnica por si tuviera que
trasladar al paciente hasta la Unidad de Cuidados Intensivos.

Permanecer
atento en el corredor ante necesidades que pudieran
surgir.
Medicacin
La enfermera deber preparar.
Adrenalina 1 mg: se preparar una ampolla, para ser administrada
segn indicacin mdica.
Atropina 1 mg: preparar una ampolla, para ser administrada segn
indicacin mdica.
TODO EL MATERIAL UTILIZADO Y LO REALIZADO AL PACIENTE

DEBERA SER REGISTRADO EN LA HOJA DE ENFERMERIA
138
NORMA DE CONTROL DE CARRO DE EMERGENCIAS

Objetivo
Promover el hbito de control del carro de emergencias.
Agilizar el control del carro de emergencias.
Los carros de emergencias estarn ubicados en reas cercanas al office de
Enfermera.
Deber contar con los siguientes elementos

Bolsa de resucitacin tipo amb con mscara y un prolongador de
plstico estril para realizar la conexin al oxigeno.
El supervisor de internacin general por turno asignar en forma
semanal un enfermero/a que cumplir la funcin del control y
acondicionamiento del carro.
Una vez por mes se controlar el vencimiento de las drogas, enviando a
farmacia 30 das antes de su vencimiento, para su reposicin.
Se verificar el correcto funcionamiento del cardiodesfibrilador, bolsa
resucitadora, con sus respectivas mascaras, laringoscopio (recordando
que el cardiodesfibrilador debe estar siempre conectado a la Corriente).
El carro de Emergencia debe estar siempre en condiciones de uso.

Solo se dar apertura en el caso de Emergencia.
El carro de Emergencias estar dividido de acuerdo a los cajones que lo

componen, por lo que en cada uno de ellos se colocar el material que
139
Se detalla a continuacin.
1 Cajn: DROGAS
Nombre de la droga
Cantidad
Adrenalina
10
Amiodarona
Atropina
10
Clorurado hipertnico
Cloruro de Calcio
Dexametasona
Di nitrato de isosorbide 5 mg, SL
Diazepan ampollas
Difenhidramina
Difenilhidantoina
10
Digoxina ampolla
Dopamina 200 mg ampolla
Fentanilo
Furosemida ampollas
Glucosado hipertnico 25%
Heparina
Hidrocortisona 500 mg
Isoproterenal 2 mg.
Lidocana al 2 % sin epinefrina
Metoclopramida ampolla
Midazolan ampollas
Naloxona
Nifedipina Capsulas
Nitroglicerina
Propofol
Sulfato de Magnesio ampolla
10
Xylocaina Spray
140
Material
Cantidad
BT 63
Guantes 7
Lidocana Jalea
Sonda K 32
Set de intubacin
Material
Cantidad
Guantes 7 1/2
Guantes 8
Jeringa 20 cc
Laringoscopio con Vs ramas y pilas
Mandril
Tubo de mayo N 2
Tubo endotraqueal 9
Tubo endotraqueal 6
Tubo endotraqueal 7
Tubo endotraqueal 8 1/2
Tubo endotraqueal 7 1/2
Tubo endotraqueal 8
venda cambric
4 Cajn
Material
Cantidad
Bicarbonato de sodio
Haemacel 500 cc
Ringer Lactato 500cc
Sol. Fisiolgica 500 cc
Agua destilada 500 cc
Iodopovidona Sol 60 ml
D/A 5 %
500 cc
141
NORMAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Objetivo
Otorgar seguridad al paciente
Prevenir accidentes o cadas del paciente.
Procedimiento
Las ruedas de la cama deben estar fijas cuando estn detenidas.
El control manual de la posicin de la cama debe estar al alcance del
paciente (siempre que est permitido regular su propia posicin, y que el
paciente est en condiciones de poder hacerlo).
El timbre de llamada a enfermera debe estar ubicado cerca del paciente
y fijo.
Siempre se debern levantar las barandas laterales de la cama y
fundamentalmente en:
o El caso de que el paciente este sedado (incluyendo pre y
posoperatorio).
o Cuando el paciente ste confuso, desorientado o intranquilo.
o Durante la noche en todos los pacientes para descansar.
Colocar adems almohadas cuando el paciente est predispuesto a
realizar periodos convulsivos.
Si el paciente se sienta solo en su primer da de movilizacin, colocar
por delante de ste la mesa auxiliar y no deber dejarse al paciente
solo.
Mantener el llamador de Enfermera y el control de la TV cercano al
paciente.
Sugerir al paciente anciano o con dificultad en la movilidad que no se
levante solo, (que llame a Enfermera).
Colocar una silla de plstico en la ducha para realizar el aseo de los
pacientes con inestabilidad motriz, o aquellos que luego de algn
procedimiento bajo anestesia o ciruga se levantaran por primera vez.
142
Los pacientes no podrn utilizar elementos elctricos de uso personal en

la habitacin, sin contar con la aprobacin del personal de Enfermera
Los pacientes no pueden fumar en la habitacin.
143
PREVENCION DE RIESGO DE CAIDA
Objetivos
Optimizar la calidad de atencin.
Identificar pacientes con riesgo potencial de cada.
Aplicar medidas de prevencin de riesgos.
Evitar complicaciones secundarias a la patologa de base.
Procedimientos
La escala de evaluacin de riesgo de cada deber realizarse al ingreso
del paciente indicando fecha, y cada vez que la evolucin del paciente
amerite recalificarlo.
En la Hoja de Indicaciones de c/paciente se trazar en el borde derecho
de la misma, una, dos o tres rayas cruzadas, notorias (con birome o
marcador) segn la categora del riesgo.
Cada turno la enfermera reevaluar al paciente. Si hubiera cambios se
modificar la identificacin segn corresponda
Se realizar a todos los pacientes ingresados
La escala de evaluacin de riesgos deber permanecer en la tabla de
enfermera.
Ser considerada una rutina.
o Alto Riesgo = 3 rayas
o Moderado Riesgo = 2 rayas
o Bajo Riesgo =1 Raya
144
Cuidados de Enfermera segn Escala de Prevencin Riesgo de

Cada
Bajo Riesgo: 1 a 5 Puntos
a)
Elevar barandas y verificar el funcionamiento de las mismas.
b)
Informarse acerca de los efectos adversos de la medicacin que recibe

el paciente.
c)
Mantener durante la noche alguna fuente de luz para que el paciente

vea dnde se encuentra y no se tropiece.
d)
Explicar al paciente el uso del llamador de enfermera (timbre),

colocndolo a su alcance, asegurndose que haya comprendido la
informacin.
e)
Informar al paciente que si presenta algn sntoma extrao o conocido,

lo informe inmediatamente a enfermera.
f)
Transmitir y registrar evolucin del estado del paciente que haya

modificado su puntaje de riesgos.
g)
En horarios nocturnos cumplir estrictamente los horarios de ronda y

registrar en hoja de evolucin.
Moderado Riesgo: 6 a 12
a)
a, b, c, d del tem anterior.
b)
Informar a la familia sobre la importancia del acompaamiento del

paciente en todo momento, para evitar riesgos.
c)
Control y evaluacin del sensorio al tomar la guardia.
d)

145
Alto Riesgo: >12

a)
a, b, c de moderado Riesgo.
b)
Informar al familiar que el paciente debe permanecer acompaado.
c)
implementar medidas de contencin fsica si el paciente quedara solo.
d)

146
SUJECION DEL PACIENTE

Objetivo
Impedir que el paciente se produzca dao a si mismo o a otra persona.
LAS SUJECIONES DEBEN EMPLEARSE SOLAMENTE DESPUES DE QUE
TODAS LAS MEDIDAS HAN FRACASADO.
Elegir el tipo de sujecin de acuerdo a las caractersticas de cada
paciente.
La aplicacin de la sujecin deben constar en la Historia Clnica del
paciente.
La sujecin fsica debe reducir los movimientos del paciente slo en la
medida necesaria.
La sujecin no debe empeorar el estado de salud del paciente.
Fijar la sujecin a los bordes de la cama NO de las barandas.
En pacientes propensos a convulsiones no se deben emplear
sujeciones en muecas o tobillos.
Preservar la circulacin y la sensibilidad de las extremidades.
Las sujeciones deben ser fciles y rpidas de desatar en caso de ser
necesario.
Ante un paciente con estas caractersticas se deber dar aviso a un familiar

informando que deber contar con acompaante permanente
Siempre se deber dar aviso al Supervisor de turno.
147
PREVENCIN DE ESCARAS
Objetivos
Identificar principios bsicos en la prevencin de escaras.
Elaborar un plan de cuidados de enfermera que contemple la
prevencin de lceras por decbito
Procedimiento
La prevencin de escaras est basada en cuatro principios bsicos de
enfermera
Reconocimiento de pacientes de alto riesgo.
Evaluaciones de los signos tempranos del desarrollo de lesiones por
decbito.
Cambios posturales, higiene, alimentacin.
Proteccin del Paciente Inmvil.
La prevencin de escaras por decbito se realizar en todo paciente con:
Inmvil en cama
Obeso
Desnutrido
Anciano
Con limitacin de la movilizacin
Con enfermedad neurolgica.
Alteracin o prdida de la sensibilidad.
Con contractura en flexin
Con problemas traumatolgico.
148
Procedimiento
Efectuar evaluacin de todos los pacientes al ingreso observando a la
integridad de la piel, en busca de enrojecimientos, eritemas, solucin de
continuidad, y registrarlo en evolucin de enfermera,
Observar sitios de apoyo como, talones, codo, rodillas, omoplatos,
escapulas, trocnter, regin sacra, y todas las prominencias seas.
Rotar de posicin cada 2 hs, registrarlo en la evolucin de Enfermeria.
Estimular la circulacin sangunea realizando masajes en las zonas de
prominencias seas.
Mantener la piel limpia y seca.
Movilizar al paciente.
Segn disponibilidad colocar colchn neumtico.
149
ROTULOS
Objetivos
Identificar a simple vista solucin y medicacin que se est infundiendo,
dosis y velocidad de la infusin, fecha de colocacin, turno en que se
coloco y firma del enfermero responsable que prepar y administro.
La utilizacin correcta y completa de los rtulos es una medida que asegura
continuidad en la prestacin y disminuye los riesgos potenciales de
complicaciones.
Procedimiento
Todas las soluciones a perfundir debern estar identificadas con los
siguientes datos:
o Nombre y apellido del paciente.
o Nmero de cama
o Solucin a perfundir ms medicacin agregada, dosis, goteo de
infusin, firma y aclaracin del responsable.
Los rtulos se colocarn dejando libre la escala de graduacin del frasco
de suero de tal modo que se pueda calcular cuanto paso en cada control
para el balance hdrico.
Se colocara fecha y turno en todo aquello que se coloque al paciente y
pueda ser sujeto a cambio, ej.
o Curaciones.
o Guas de sueros.
o Set de bombas.
o Apsitos que cubren el sitio de venopuncin.
o Frascos de drenajes: Hemosuctores.
Apirofusores.
Pleural
o Bolsas colectoras de orina.
Bolsas de ropa sucia: solo se rotulara con el N de habitacin.
150
NORMA DE UTILIZACION DE ALCALOIDE
Objetivos
Justificar el uso de los alcaloides.
Llevar en control del uso de alcaloides
Procedimiento
Todo alcaloide ser solicitado en pedido de alcaloide. El mismo ser
completado por el mdico solicitante, aclarando droga, cantidad y
firmando al pie con aclaracin de firma y nmero de matrcula.
Una vez confeccionado el vale de alcaloide se enviar a farmacia para
su entrega.
Todo alcaloide utilizado deber ser adems facturado en el formulario
Solicitud de pedido de materiales y medicamentos a farmacia,
151
INSTRUCTIVO PARA LA UTILIZACION DE PRECAUCIONES

UNIVERSALES
Sangre o fluidos corporales de los pacientes se consideran
contaminados; sin importar la patologa de base o adquirida del
paciente.
Las medidas de aislamiento en la Institucin consisten en aislar todas
las sustancias corporales con el uso de medidas barrera.
Utilice manoplas de LATEX cada vez que tenga contacto con sangre y
secreciones.
Cada vez que descarte manoplas realice LAVADO DE MANOS.
No realice distintos procedimientos con las mismas manoplas ni toque
elementos del medio ambiente despus de haber tocado las sustancias
corporales (telfono, HC, etc.).
Protjase con camisoln o delantal plstico, barbijo, antiparras cada vez
que sospecha salpicaduras.
No guarde corto punzantes o cortantes sobre superficies (cama, mesa,
mesadas, bordes de pileta).
No guarde punzantes o cortantes en bolsillos, no trate de doblarlos o
quebrarlos.
Tenga a mano descartadores de corto punzantes.
No descarte cortos punzantes en recipientes de residuos.
No encapuche las agujas.
Cuando retire vas perifricas o centrales utilice la tcnica adecuada
para remover el catter, ejerciendo presin con una gasa en zona de
insercin que evite salpicaduras, trabajando en forma cuidadosa.
Tenga especial cuidado en el manejo de MAQUINAS DE RASURAR,
saque el protector con guantes y en forma correcta. Trabaje con
cuidado.
Recuerde estar protegido con las tres dosis de vacuna contra la hepatitis
B.
Los pacientes inmuno comprometidos no requieren medidas adicionales
en su cuidado. Tenga presente que no deben consumir verduras o
frutas sin coccin.
Recuerde:
Denunciar en forma inmediata los accidentes provocados por
material corto punzante.
152
La supervisin de enfermera ser responsable de su atencin y la

confeccin del formulario correspondiente con el cual se
presentar al da siguiente a primera hora en la oficina de personal
en caso que el accidente ocurriese fuera del horario de atencin de
sta ltima.
153
MEDIDAS PARA EL MANEJO DE ROPA LIMPIA Y SUCIA
Objetivo
Establecer un adecuado manejo de la ropa de cama, limpia y sucia a fin
de evitar la diseminacin de grmenes a travs de ella.
Introduccin
Aunque la ropa sucia ha sido identificada como fuente de microorganismos, el
riesgo actual de transmisin de enfermedades, se presenta como insignificante.
Sin embargo, es necesario mantener medidas higinicas y monitorear el
proceso de limpieza de la ropa hospitalaria.
Ropa limpia
Debe ser transportada en bolsas limpias y cerradas.
El almacenamiento debe ser en lugares secos y limpios, este lugar no
debe ser compartido con ropa sucia, elementos sucios o residuos.
No apoyarla sobre la ropa de trabajo o sobre superficies contaminadas.
Permanecer cubiertas.
Ropa sucia
Colocarla dentro de una bolsa plstica inmediatamente luego de retirarla
de la cama.
No apoyarla en el piso o sobre otras superficies (monitor, mesa, etc.)
Almacenarla en espacios alejados del rea de los pacientes y que
cuenten con buena ventilacin.
Enviar a lavar cubre camas y frazadas al alta del paciente est o no en
aislamiento.
No contar la ropa sucia dentro del rea de internacin o ventearla.
154
MANEJO DE LOS RESIDUOS
La basura de la institucin debe clasificarse en patolgica y de tipo domiciliario.

La basura patolgica es definida por la ley nacional 24.051 art. 19, de acuerdo
a la siguiente clasificacin:
Residuos provenientes de cultivos de laboratorio.
Residuos orgnicos provenientes de quirfano.
Restos de animales, productos de la investigacin mdica.
Algodones,
gasas,
jeringas,
agujas,
elementos
cortopunzantes,
elementos impregnados con sangre, guantes, manoplas, y todo lo

utilizado con el paciente.
De acuerdo a la misma legislacin, LOS RESIDUOS PATOLGICOS deben
colocarse en bolsas ROJAS y los de TIPO DOMICILIARIO en bolsas NEGRAS.
Los cortopunzantes debern colocarse en descartadores, aprobados por
control de infecciones en el momento de su uso.
Cuando alcanzaron su
capacidad mxima, se deben cerrar y colocar en las bolsas rojas al igual que el
resto de la basura patolgica.
El tratamiento final es la incineracin.
Los
lquidos contaminados se descartarn en los chateros o inodoros, ingresando a

la red de cloacas.
La legislacin define a la basura de tipo domiciliario, como los restos de
comida, elementos de cocina, papeles, cajas, cartones, etc.
Su
disposicin final son los tachos de las empresas de residuos

domiciliarios y seguir el mismo trayecto que la basura domiciliaria.
El personal encargado de la recoleccin de residuos deber colocarse
calzado impermeable, guantes resistentes y se lavar las manos cada
vez que se retire los guantes.
Las bolsas de basura contenidas en los tachos de residuos se cerrarn
con un precinto seguro para evitar accidentes, se colocarn en otros
155
tachos identificados para residuos patolgicos y comunes, para la

circulacin por la institucin.
Todos los tachos de residuos deben lavarse una vez por da y cada vez
que se ven visiblemente sucios.
156
ENFERMERA EN EL
SERVICIO DE
EMERGENCIAS
157
SERVICIO DE EMERGENCIAS
El Dr. Edgardo Menndez (Especialista en Medicina de Emergencias y

Medicina Interna - Presidente de la Sociedad Argentina de Emergentologa.
Miembro Fundador de la Sociedad Argentina de Emergencias) se halla a cargo
de la Jefatura del Servicio de Emergencias del Sanatorio Trinidad San Isidro.
El Servicio de Emergencias posee su entrada principal sobre la calle Thames,
cuenta con rea de atencin a pacientes peditricos y adultos. En su interior se
encuentran 22 endosuites destinadas a las distintas patologas de los
pacientes.
Previo a ingresar al Servicio de Emergencias el paciente es entrevistado y
clasificado acorde a su patologa mediante el Enfermero Especialista en Triaje,
una vez clasificado el paciente es atendido por el Profesional Mdico en el
momento adecuado y rea correspondiente: consultorio de atencin inmediata,
consultorios
de
observacin,
shock
room,
traumatologa,
ginecologa,
obstetricia, ecografas, ciruga o clnica mdica.

El servicio de Enfermera comprende
personal Profesional acorde a la
Especialidad que se requiera, realizando dos grupos de atencin, Pediatra y

Adultos.
Entre las diferentes tareas que realiza el Profesional de Enfermera en
Emergencias mencionaremos las siguientes:
Triaje.
Atencin del paciente peditrico.
Atencin del paciente adulto.
Electrocardiogramas de emergencias.
Atencin del paciente politraumatizado.
Atencin del paciente pre-quirrgico.
158
Atencin del paciente post-quirrgico.

Atencin obsttrica.
Facturacin.
Tareas administrativas.
Extracciones para cultivos.
Contencin del paciente y familiares y/o acompaantes.
159
Distribucin del personal de Enfermera en el rea de

Emergencias:
Triaje
1 Enfermero especializado en Triaje.
Endosuites 1,2,3,4,5 y 6
1 Enfermero especializado en Adultos.
Endosuites 7,8 y 9
1 Enfermero especializado en Pediatra.
Endosuites 10 y 11
Endosuites 12,13 y 14
Endosuites 15,16,17a y 17b
1 Enfermero especializado en Adultos.
Shock Room 1 y 2
1 Enfermero especializado en Urgencias.
Shock Room 3 y 4
1 Enfermero especializado en Emergencias.
Totales de Personal de Enfermera

Turno Maana:
8 Enfermeros.
Turno Tarde:
7 Enfermeros.
Turno Noche 1:
5 Enfermeros.
Turno Noche 2:
5 Enfermeros.
Turno Franquero:
8 Enfermeros.
160
EMERGENCIAS
Emergencias es una de las ramas de la medicina que se encuentra en
permanente desarrollo y crecimiento. Es una especialidad mdica ampliamente
reconocida como tal en pases desarrollados y en desarrollo. Otros pases van
a la zaga de los acontecimientos. La Organizacin Mundial de la Salud no slo
la reconoce como especialidad, sino que promueve polticas para estimular su
crecimiento y desarrollo a nivel global, y especialmente en pases con menores
recursos econmicos de Latinoamrica, frica y Asia.
Es la especialidad mdica que estudia los hechos y situaciones patolgicas de
aparicin sbita que ponen en riesgo o comprometen la salud. En emergencias
el tiempo nos corre, y el momento en que tomamos diferentes conductas
durante la atencin del paciente, impacta directamente en el pronstico. En
ninguna otra especialidad mdica tiene tanta relevancia la decisin tiempo
dependiente.
En la emergencia los enfermeros proporcionamos cuidados a personas con
problemas de salud en situacin crtica, de alto riesgo o en fase terminal,
dentro del mbito institucional.
Las acciones de enfermera que se realizan en los primeros momentos agilizan
la toma de decisiones. Estas decisiones se basan en la metodologa
fundamentada en los avances de los cuidados de la salud, la tica y la
evidencia cientfica relacionada con la prctica asistencial.
Es importante utilizar con destreza y seguridad los medios teraputicos.
Diagnosticar, tratar y evaluar de forma eficaz y rpida las respuestas humanas
que se generan ante los problemas de salud que amenazan la vida, con
criterios de eficiencia y calidad.
Los enfermeros deben estar capacitados y ser competentes a fin de poder
brindar atencin integral a las personas para resolver los problemas de salud
161
que lo afectan en cualquier estadio de la vida, con criterios de eficiencia y

calidad.
Es nuestra funcin como enfermeros, establecer una relacin teraputica eficaz
para facilitarles el afrontamiento adecuado de las situaciones que padezcan y
participar activamente con el equipo multidisciplinario aportando nuestra visin,
implementar guas de accin y protocolos especficos para la prctica de la
enfermera.
Un enfermero responsable con pacientes a su cargo, debe ser capaz de
proteger, mantener, restablecer y promover la salud de cada uno de ellos,
teniendo en cuenta la persona como un ser nico que est en una situacin
crtica de su vida, donde se encuentra frgil e indefenso, dependiendo de
nuestro cuidado, recibiendo cada gesto, cada mirada, cada caricia que le
brindemos.
LA COMUNICACIN EN EL SERVICIO DE EMERGENCIAS

La comunicacin es un tema de gran importancia para conseguir una atencin
eficaz en el servicio de emergencias (SE). Obtener informacin, planificar y
llevar a cabo la atencin al paciente, coordinar el flujo de pacientes y maximizar
la
comunicacin entre
individuos,
las especialidades y los
servicios
hospitalarios son cuestiones esenciales en el SE. Las emergencias se

caracterizan por un ritmo rpido de trabajo, un gran volumen de pacientes y la
existencia de situaciones crticas, todo lo cual exige que la comunicacin en
este servicio sea eficaz.
La mala comunicacin es una de las quejas ms frecuentes de los enfermeros
que acuden al SE. Los pacientes se quejan muchas veces de la falta de
informacin sobre cunto tendrn que esperar, sobre las pruebas diagnsticas,
sobre los resultados de las pruebas, sobre los medicamentos, sobre el
diagnstico, sobre que tienen que hacer en casa cuando se les d el alta y
sobre las normas para la hospitalizacin. La frustracin aumenta cuando se le
162
hacen al enfermo una y otra vez las mismas preguntas por parte de los
mdicos y enfermeras durante el proceso de triaje. Todas estas preguntas las
har luego tambin el mdico encargado del paciente si ste es hospitalizado.
Pero la frustracin no se observa slo en los pacientes, sino tambin en el
personal sanitario que trabaja en el SE cuando la informacin clave con
respecto al enfermo no se comunica de un turno de trabajo o de un
departamento a otro. La comunicacin eficaz requiere formacin, conciencia,
esquemas de funcionamiento bien definidos y compromiso por parte de todos
los profesionales implicados.
En los SE se trabaja muchas veces en el modo de crsis. La comunicacin
cuando todas las habitaciones estn ocupadas, los pasillos estn abarrotados y
las ambulancias no dejan de llegar al SE es un reto al cual el personal de
enfermera tiene que enfrentarse con mucha frecuencia en los Se de todo el
mundo. Durante los momentos de tensin, es fundamental que la comunicacin
con todas las personas implicadas sea clara, directa y sincera. Los pacientes,
los familiares y el personal sanitario pueden responder a las situaciones
estresantes con miedo, ansiedad, pnica, culpabilidad o denegacin. Utilizar
los instrumentos que facilitan la transmisin de informacin crtica sirve para
disminuir la ansiedad y la confusin.
LEGISLACIN BSICA PARA EL PERSONAL DE ENFERMERA

DE LOS SERVICIOS DE EMERGENCIAS
En un mundo caracterizado por la introduccin de nuevas tecnologas y los
continuos y rpidos cambios que se estn produciendo en la asistencia
sanitaria, los temas legales son de gran importancia para el personal de
enfermera que trabaja en los servicios de emergencias. La atencin de
emergencias puede ser una prctica muy conflictiva desde el punto de vista
legal. Los profesionales de enfermera son responsables ante la ley de las
decisiones que toman en el ejercicio de su prctica profesional y de sus
consecuencias. La titulacin universitaria sirve para crear una serie de normas
163
estndares que son exigibles para comenzar a ejercer la profesin, y es una de

las formas mediantes las cuales los gobiernos e instituciones protegen a los
pacientes. Las leyes que regulan la prctica de la enfermera son de obligado
cumplimiento y han sido aprobadas por los poderes legislativos.
Los objetivos de las leyes sobre la prctica de la enfermera son los siguientes:
Proteger a los pacientes.
Definir y limitar la prctica profesional de la enfermera.
Proporcionar directrices prcticas para el ejercicio de la profesin.
Establecer las normas estndares para la prctica profesional.
Establecer el rgimen disciplinario y de responsabilidad legal del
personal de enfermera.
Todos los profesionales deben conocer la legislacin y las leyes de enfermera
en la provincia y/o nacin en la que trabajan.
CONFIDENCIALIDAD
La confidencialidad es esencial en las relaciones que se establecen entre el
personal de enfermera y los pacientes en el SE. El paciente espera que se
mantenga la confidencialidad con respecto a todo lo referido a su salud. En el
mundo actual, dominado por la tecnologa informtica, ha aumentado el riesgo
de que se viole la privacidad del paciente, debido a que cada vez es ms fcil
el acceso a la informacin mdica. El personal de enfermera que presta sus
servicios en los SE tiene la obligacin tica y legal de garantizar la privacidad
de los enfermos. Las instituciones son tambin legalmente responsables de las
posibles violaciones de la confidencialidad, por lo que estn obligadas a
mantener en secreto la historia clnica del paciente y cualquier otro documento
que contenga informacin mdica.
164
TRIAJE
El Triaje es un componente esencial de la atencin en el servicio de urgencias
(SU). Consiste en un proceso mediante el cual los pacientes que acuden al SU
son clasificados rpidamente con el fin de distinguir entre aquellos que
requieren atencin mdica de forma inmediata y aquellos que pueden esperar
sin que ello ponga en riesgo su salud. Este proceso requiere por parte del
personal de enfermera conocimientos y experiencia. Como concepto, no es
difcil entender en qu consiste el Triaje; sin embargo en la prctica, puede ser
un proceso bastante complejo.
Actualmente, cuando muchos SU estn saturados de pacientes, el triaje cobra
una importancia an mayor. El trmino Triaje procede del Francs trier (elegir
seleccionar). Actualmente en los hospitales, se utiliza para referirse al proceso
de clasificacin rpida, segn su estado, de los pacientes que acuden a
urgencias. El objetivo del triaje se puede definir de la siguiente forma:
colocar a la persona adecuada en el lugar adecuado en el momento
adecuado. Se trata de un concepto que lleva utilizndose desde las guerras
napolenicas. En aquellos tiempos, los soldados heridos en las batallas eran
clasificados en funcin de la gravedad de sus heridas. El trmino triaje todava
se utiliza en el ejrcito y ha pasado a ser de uso comn en emergencias y
catstrofes que afectan a la poblacin civil.
El triaje, como proceso de valoracin clnica preliminar que ordena los
pacientes en funcin de su urgencia, antes de la valoracin diagnostica y
teraputica completa en el Servicio de Urgencias y Emergencias, y que hace
que una situacin de saturacin del servicio o de disminucin de recursos, los
pacientes ms urgentes sean tratados los primeros, es imprescindible siempre
que la demanda exceda la capacidad resolutiva del servicio, siendo necesario
que se mantenga el mayor tiempo posible.
En un servicio o centro donde se atienden las urgencias y emergencias, con
un sistema de triaje estructurado, se ha de establecer una dinmica de grupo,
165
de manera que todo el mundo crea en el proceso de triaje, respete el criterio

del profesional que lo realiza, y que ste cuente con el total soporte de la
jerarqua del servicio.
El triaje, como centro de la organizacin de la asistencia en el servicio mejora
el pronstico general de los pacientes, nos ha de indicar cundo ha de ser
tratado un paciente y qu es lo que el paciente necesita. Es una de las claves
de la eficiencia y efectividad clnica del servicio y ha de tener capacidad para
predecir el destino y las necesidades de recursos de los pacientes.
El sistema de triaje ha de permitir clasificar a los pacientes basndose en el
grado de urgencias, independientemente de su edad, motivos clnicos de
consulta, servicio, dispositivo o centro donde sea atendido. Ha de ser dinmico,
fcil de entender y rpido de aplicar, ha de estar estandarizado y tener un alto
nivel de concordancia inter observador. Tambin ha de definir fcilmente la
ubicacin ms adecuada para el paciente en el servicio, ha de ser predictivo de
su evolucin clnica, ha de permitir la investigacin clnica y el desarrollo de
todo el Servicio de Urgencias, y ha de aportar informacin sobre la intensidad
del servicio que se le ha de dar, midiendo la necesidad de consumo de
recursos y aportando informacin que permita establecer la casustica del
mismo.
Funciones Del Triaje

1. Identificar rpidamente a los pacientes en situacin de riesgo vital,
mediante un sistema estandarizado o normatizado de clasificacin que
evale su grado de urgencia.
2. Asegurar la priorizacin en funcin del nivel de clasificacin, acorde con
la urgencia de la condicin clnica del paciente.
3. Asegurar la reevaluacin peridica de los pacientes que no presentan
condiciones de riesgo vital.
4. Determinar el rea ms adecuada para tratar a un paciente que se
presenta en un Servicio de emergencias o determinar el centro
166
hospitalario ms adecuado para trasladar un paciente que se presenta o

es atendido por un dispositivo de asistencia extrahospitalaria.
5. Informar a los pacientes y sus familias sobre el tipo de servicios que
necesita el paciente y el tiempo de espera probable.
6. Disminuir la congestin del servicio, mejorando el flujo de pacientes
dentro de ste.
7. Proporcionar informacin que permita conocer y comparar la casustica
de los Servicios de Emergencias con la finalidad de optimizar recursos y
mejorar su gestin.
8. Crear un lenguaje comn para todos los profesionales que atienden las
urgencias y emergencias, independientemente del tamao, estructura o
ubicacin de los centros asistenciales. Este punto es crtico para
mejorar la gestin de las urgencias y emergencias, all donde se
producen, y mejorar la coordinacin entre los diferentes niveles
asistenciales.
El profesional que realice el triaje de los pacientes en un servicio, dispositivo o
centro de urgencias y emergencias con triaje estructurado, ha de tener una
buena capacidad de comunicacin, ha de ser empticos, tener tacto, paciencia,
capacidad de comprensin y discrecin. Ha de tener capacidad organizativa y
resolutiva en situaciones difciles. Ha de ser capaces de reconocer a los
pacientes realmente enfermos mediante la correcta aplicacin de una escala de
triaje normalizada.
La enfermera de triaje ha de tener acceso rpido o estar en contacto con el
rea de recepcin administrativa del servicio y con el rea de espera de los
pacientes. Ha de recibir a los pacientes y sus familiares de una forma clida y
emptica, en un ambiente seguro, y con la mxima confidencialidad que la
situacin lo requiera. Ha de conocer perfectamente la escala aplicada, realizar
una rpida evaluacin clnica, recogiendo los datos expresados por el paciente
y dirigiendo la entrevista, cuando sea necesario, para objetivar al mximo el
motivo clnico de consulta y situacin fisiolgica del paciente ( de forma
167
subjetiva o, siempre que sea posible, mediante monitorizacin de las

constantes vitales), y documentar dicha valoracin. Una vez ordenados los
pacientes en grupos de prioridad, son tambin funciones de la enfermera de
triaje, acompaar a los pacientes a la zona donde sern atendidos, dar la
informacin registrada al equipo mdico encargado del proceso diagnostico y
teraputico, mantener a los pacientes y a sus familiares informados, reevaluar
peridicamente a los pacientes del rea de espera e instruir a los pacientes y
sus familiares para que notifiquen a la enfermera de triaje cualquier cambio en
la situacin clnica. La enfermera de triaje ha de tener un control visual de todo
lo que pasa en el rea de espera y de admisin de pacientes.
Asignacin del nivel de urgencia

El triaje, es un sistema de cinco niveles de priorizacin:
Nivel I- (RESUCITACIN) se vincula a situaciones que requieren resucitacin,
con riesgo vital inmediato.
Nivel II-
(EMERGENCIA) se aplica a las situaciones de emergencias, de
riesgo vital inmediato y cuya intervencin dependen radicalmente del tiempo.

Son situaciones de alto riesgo, con inestabilidad fisiolgica y/o dolor severo.
Nivel III- (URGENCIA) lo constituyen las situaciones urgentes, de riesgo vital
potencial, que generalmente requieren mltiples exploraciones diagnosticas y/o
teraputicas en pacientes con estabilidad fisiolgicas (signos y/o constantes
vitales normales).
Nivel
IV-
(MENOS
URGENTE)
son
situaciones
menos
urgentes,
potencialmente serias y de complejidad significativa, constituyndose en

estndares de la atencin en los servicios de urgencias hospitalarios y de alta
frecuentacin en los centros de Atencin Primaria.
Nivel V-
(NO URGENTE) son las situaciones no urgentes, en general
problemas clnicos administrativos o problemas clnicos de baja complejidad

168
que requieren escaso consumo de recursos diagnsticos y/o teraputicos y que

nos pueden permitir una espera de hasta 4 horas para ser atendidas sin riesgo
para el paciente en el medio hospitalario, constituyndose en el estndar de
atencin en los centros de Atencin Primaria.
La asignacin de un nivel de triaje condicionar muchas veces las actuaciones
posteriores. Las actuaciones o decisiones del triaje estn relacionadas con la
evaluacin en el triaje, la asignacin del nivel de urgencia o categora de
priorizacin y la ubicacin del paciente despus del triaje. Las actuaciones o
decisiones secundarias estn relacionadas con el inicio de la atencin y la
promocin del confort y seguridad del paciente, la atencin de enfermera y la
asistencia mdica en relacin a las decisiones primarias del triaje.
Si el nivel de triaje ha estado correctamente designado hablamos de triaje o
clasificacin esperada o correcta. Una clasificacin correcta ha de llevar
implcito un tiempo de inicio de la visita mdica correcto y una buena evolucin
de todo el proceso de la atencin. No olvidemos que el triaje tiene como
objetivo garantizar el tiempo de visita mdica dentro de unos estndares de
calidad preestablecidos. Cuando el paciente categorizado en un nivel de mayor
urgencia al que le corresponde hablamos de sobretriaje. El sobretriaje no
comporta ningn riesgo para el paciente, pero s que puede afectar la atencin
sobre otros pacientes y puede condicionar un inadecuado consumo o
utilizacin de recursos.
Cuando un paciente es clasificado en un nivel de menor urgencia al que le
corresponde hablamos de subtriaje. El subtriaje puede condicionar un
alargamiento del tiempo de inicio de la visita mdica o una mala adecuacin de
recursos de atencin extrahospitalaria y un riesgo para el paciente, tanto de
deterioro clnico como de efectos adversos. Para evitar estos efectos adversos
y minimizar el riesgo de deterioro fisiolgico durante la espera del paciente ya
priorizado, se ha introducido el concepto de reevaluacin peridica.
169
El proceso y la entrevista de Triaje

Un paciente que llega al rea de triaje ha de ser tratado como un miembro de la
familia del profesional que realiza el triaje.
La asignacin del nivel de triaje se har mediante la identificacin del sntoma.
La entrevista de triaje se realizar mediante la conjugacin de preguntas
abiertas y cerradas. Las primeras se harn inicialmente, y permitirn que el
paciente explique el motivo de su visita. Las segundas, sern ms objetivas. Se
harn esfuerzos formativos para desarrollar una tcnica correcta en la
entrevista de triaje.
Toda la informacin recogida, ser registrada en un aplicativo de registro
especfico de triaje, que recoger un conjunto mnimo de datos:
1. Forma de llegada del paciente y puerta de entrada.
2. Profesional que realiza el triaje.
3. Motivo de consulta.
4. Constantes / signos vitales.
5. Escala de dolor.
6. Interrogatorio (incluye datos objetivos y subjetivos).
7. Nivel de triaje.
8. rea o box donde se ubica el paciente.
A. Anamnesis:
Motivo de consulta (problema que describe el paciente).
Valoracin del motivo de consulta.
Inicio de los sntomas.
Actividad realizada.
Duracin de los sntomas. En la actualidad (s-no).
Caractersticas de los sntomas Constantes Intermitentes.
Localizacin del problema.
170
Escala del dolor (1-2-3-4-5-6-7-8-9-10)

Irradiaciones.
Factores que modifican el dolor.
Situaciones previas similares (s-no).
Cul fue su diagnostico?
Algn antecedente patolgico destacable (asma/epoc cardiopata
isqumica u otras cncer ACV convulsiones diabetes HTA
neuropata psiquitricos abuso de sustancias otros.
B. Evaluacin Objetiva.
Aspecto fsico (signos vitales, color y aspecto de la piel, pulso,
respiracin, nivel de conciencia, estado general, etc.)
Aspectos emocionales, cognitivos y sociales (incluido la violencia
intrafamiliar).
Constantes vitales (FC FR Temp TA Glasgow saturacin
pupilas (simtricas / asimtricas / dimetro) - peso.
Gravedad. Otros datos de la evaluacin fsica.
C. Informaciones Adicionales.
Alergias.
Medicacin actual.
Estado vacunal.
Posible embarazo.
D. Nivel de Triaje Asignado.

1 2 3 4 5.
E. Localizacin en el Servicio de Emergencias.

Derivacin a consultorios externos / especialidad.
171
Endosuites de demanda espontanea.

Endosuites de especialidades ( traumatologa, ginecologa, ciruga,
obstetricia, etc)
Endosuites de segundo nivel u observacin.
Shock Room.
Una vez establecidos los principios de la recogida de informacin en el triaje
pasaremos a exponer las bases de la gestin de pacientes.
Cuando el profesional de triaje ha de clasificar 3 pacientes urgentes o ms, es
su responsabilidad priorizarlos para la enfermera del rea de tratamiento o para
el mdico. Esto se puede hacer directamente o mediante un sistema de apoyo
auxiliar.
Cuando el profesional de triaje ha de clasificar 3 pacientes urgentes o ms, es
su responsabilidad priorizarlos para la enfermera del rea de tratamiento o para
el mdico. Esto se puede hacer directamente o mediante un sistema de apoyo
auxiliar. Cuando el profesional de triaje tenga 2 o ms pacientes por clasificar,
intentar hacer una entrevista y valoracin de primer contacto lo ms sucinta
posible, para poner un nivel de prioridad a los pacientes, dejando en manos de
otro profesional o para un segundo tiempo la evaluacin ms pormenorizada.
nicamente cuando todos los pacientes estn clasificados, podremos evaluar
de forma ms completa a los pacientes de nivel IV y V que hayan quedado en
la sala de espera.
Los pacientes de nivel I y II pasarn directamente al rea del Shock Room, al
igual que los de nivel III a las endosuites de segundo nivel, siempre que ello
sea posible. Es conveniente disponer de unos nmeros de endosuites libres en
el Servicio de Emergencias (mnimo de dos) para poder gestionar
correctamente a estos pacientes.
172
NIVELES DE CLASIFICACIN
Escala de Triaje de Manchester.
Nmero Nivel
Color Tiempo de espera.
1
Urgencia vital Rojo
0 minutos
2
Muy urgente
Naranja
10 minutos
3
Urgente
Amarillo
30 minutos
4
Normal
Verde
60 minutos
5
No urgente
Azul
120 minutos
De Manchester Triade Group: Emergency Triade,

Plymouth.
LA ESCALA DE TRIAJE EN EL SERVICIO DE EMERGENCIAS

NIVEL
1- CATEGORA SINTOMATICA DE INFLAMACIN FIEBRE

Choque.
NIVEL I
Coma.
Disnea clase IV en la escala del asma.
Disnea clase V (pre-parada respiratoria).
Hemorragia masiva incontrolable.
Obnubilacin, estupor, estridor.
NIVEL II
Disnea clase III en la escala del asma.

Disnea clase IV (muy severa).
Dolor torcico visceral / pleurtico.
Dolor torcico en pacientes con antecedentes de cardiopata
isqumica o enfermedad tromboemboltica.
Constantes/signos vitales anormales (dos o ms de los siguientes):
Temp. <35,5C o >40C.
Frecuencia cardaca <40 x o >125x
173
Tensin arterial sistlica <90 o >200 mmHg.

Frecuencia respiratoria <10 x o >30 x.
Saturacin < 92 %.
Glucemia < 40 mg/dl.
Dolor intenso.
Epistaxis incontrolada.
Meningismo.
Cefalea de inicio sbito. Prpura. Exantema no identificado.
Celulitis facial. Escalofros y/o tiritona.
Fiebre muy alta.
Situacin de riesgo epidmico.
Retencin de orina mayor a 24 horas.
Diarrea y/o vmitos con deshidratacin severa.
Paciente diabtico.
Paciente inmunodeprimido o factores de riesgo de infeccin.
Hemorragia mayor incontrolable.
Somnolencia. Disnea clase < III en la escala de asma.
NIVEL III
Dolor torcico espontneo moderado.

Sensacin de cuerpo extrao larngeo o nasal.
Epistaxis con historia de traumatismo nasal. Epistaxis con HTA.
Hipertermia. Retencin de orina entre 8 y 24 horas.
Diarrea y/o vmitos con deshidratacin moderada.
Celulitis periorbitaria. Malestar general con historia de viaje a un
pas de riesgo (< 3 meses).
Malestar general de inicio agudo.
Edema o erupcin generalizados.
Hemorragia menor incontrolable.
Alerta. Disnea clase I-II (moderada-ligera).
NIVEL IV Dolor torcico ligero espontnea.

Dolor torcico ligero con traumatismo en la ltima semana.
Sntomas y signos de infeccin respiratoria alta.
Fiebre.
Dolor ligero. Epistaxis recurrente.
174
Retencin de orina < a 8 horas.

Diarrea y/o vmitos con deshidratacin ligera.
Edema o erupcin localizados.
Febrcula sin focalidad.
NIVEL V
Sintomatologa aparecida hace ms de una semana.
175
NIVEL
2- CATEGORA SINTOMTICA DE INMUNODEPRESIN

Coma.
NIVEL I
Choque.
Actividad motora actual (convulsin activa a su llegada a
Emergencias)
Disnea clase IV en la escala del asma.
Cualquier otra complicacin en inmunodeprimido.
NIVEL II
NIVEL
3- CATEGORA SINTOMTICA DE DIABTICO.

Coma.
NIVEL I
Alteracin del nivel de conciencia en diabtico.
NIVEL II
Sndrome vegetativo en diabtico.

Fiebre en diabtico.
Diarrea y/o vmitos en diabtico.
Dolor intenso.
Constantes / signos vitales anormales (dos o ms de los siguientes)
Temp. < 35,5 C.
Tensin arterial sistlica <90 0 > 200 mmHg.
Frecuencia cardaca < 40 xo > 125 x.
Frecuencia respiratoria < 10 xo > 30 x.
SpO2 < 92 %.
176
Glucemia capilar < 40 mg/dl.

Alerta en diabtico.
NIVEL III
177
NIVEL
4- CATEGORA SINTOMTICA DE ADULTO CON MALESTAR

GENERAL
Choque.
NIVEL I

Disnea clase IV en la escala de asma.
Coma.
Obnubilacin, estupor.
NIVEL II
Hipotermia.
Dolor intenso.
Dolor torcico visceral.
Dolor torcico pleurtico.
Dolor torcico en paciente con antecedentes de cardiopata
isqumica o enfermedad tromboemblica.
Disnea clase III en la escala de asma.
Estridor.
Constantes / signos vitales anormales.
Paciente diabtico.
Paciente inmudeprimido o factores de riesgo de infeccin.
Situacin de riesgo epidmico.
Meningismo.
Exantema no identificado.
Prpura.
Fiebre muy alta.
Celulitis facial. Escalofros y/o tiritona.
Somnolencia. Disnea clase III (severa).
NIVEL III
Disnea clase <III en la escala de asma.

Dolor torcico espontneo moderado.
Hipertermia.
178
Celulitis periorbitaria.
Exposicin a enfermedad de declaracin obligatoria.
Dolor moderado.
Inicio agudo.
Historia de viaje a un pas de riesgo (<3 meses).
Palpitaciones mal toleradas.
Diarrea y/o vmitos con deshidratacin moderada.
Dolor ligero.
NIVEL IV Disnea clase I-II (ligera moderada)
Fiebre.
NIVEL
NIVEL I
5-CATEGORA SINTOMTICA DE ALTERACIN

PSIQUIATRICA.
Situaciones de agitacin y violencia extrema (situacin de peligro
para el paciente y entorno).
Agresividad y agitacin en pacientes con intento de autolisis.
NIVEL II
Agresividad y agitacin en pacientes con brote psiquitrico agudo.

Agresividad y nerviosismo en pacientes con alteracin psiquitrica
no conocida.
Temp. < 35,5 C.
SpO2 < 92 %.
179
NIVEL III
Intento de autolisis sin agitacin ni violencia, pero con mala

tolerancia psicolgica.
Brote psiquitrico agudo sin agitacin ni nerviosismo.
Paciente con alteracin psiquitrica no conocida, sin agresividad ni
nerviosismo.
Paciente con alteracin psiquitrica conocida y mala tolerancia
psicolgica.
Paciente con alteracin psiquitrica conocida y buena tolerancia

NIVEL IV psicolgica.
Equivale a alteracin de signos vitales:

-
Piel fra y plida o sudada y caliente o muy caliente.
Falta de pulso radial, pulso dbil o pulso muy fuerte.
Pulso muy lento o muy rpido.
Respiracin lenta y profunda o superficial y rpida.
Somnolencia o confusin.
180
6- CATEGORA SINTOMTICA DE FOCALIDAD

NEUROLGICA.
NIVEL
Coma.
NIVEL I

emergencias)
NIVEL II
Focalidad neurolgica mayor o dficit neurolgico sbito.

Alteracin sbita del estado mental.
Meningismo.
Temp. < 35,5 C.
Tensin arterial sistlica <90 o > 200 mmHg.
Frecuencia cardaca < 40 x o > 125 x
Frecuencia respiratoria < 10 x o > 30 x
SpO2 < 92 %.
Somnolencia.
NIVEL III
Prdida focal progresiva de funcin o sntomas neurolgicos

nuevos menores o no sbitos.
Dficit neurolgico menor.
Nauseas y/o vmitos.
Alerta.
NIVEL IV
Historia sugestiva de focalidad neurolgica no objetivada.

Episodio recuperado en la ltima semana.
Episodio recuperado hace ms de una semana.
NIVEL V
181
7- CATEGORA SINTOMTICA DE CEFALEA Y/O

CERVICALGIA.
NIVEL
Coma.
NIVEL I
NIVEL II
Dolor intenso.
Inicio sbito. Meningismo. Exantema no identificado.
Prpura. Fiebre muy alta.
Constantes, signos vitales anormales (dos o ms)
Temp. < 35,5 C.
SpO2 < 92 %.
Somnolencia.
NIVEL III
Hipertermia. Dolor moderado.

Prdida focal progresiva de funcin o sntomas neurolgicos nuevos
menores o no sbitos.
Nuseas y/o vmitos.
Celulitis peri orbitaria.
Malestar general con historia de viaje a un pas de riesgo (<3
meses).
182
Alerta. Hipertermia. Dolor ligero.

NIVEL IV Edema o erupcin localizados.
Historia sugestiva de focalidad neurolgica no objetivada.
Problema aparecido en la ltima semana.
Problema aparecido hace ms de una semana.
NIVEL V
183
NIVEL
NIVEL I
8-CATEGORA SINTOMTICA DE CONVULSIONES.

Emergencias).
Coma.
Obnubilacin, estupor. Epilptico no conocido.
NIVEL II
Epilptico conocido con crisis > 5 minutos.

Constantes, signos vitales anormales (dos o ms)
Somnolencia o alerta.
NIVEL III
Epilptico conocido con crisis < a 5 minutos.
NIVEL
9 -CATEGORA SINTOMTICA DE INESTABILIDAD

Coma.
NIVEL I

Emergencias).
Disnea clase v(pre-parada respiratoria)
NIVEL II

Cefalea de inicio sbito.
Constantes / signos vitales anormales (dos o ms).
Temp. < 35,5 C.
SpO2 < 92 %.
TAS >180 y/o TAD> 100 con dolor torcico.
TAS >180 y/o TAD> 100 con disnea.
184
TAS >180 y/o TAD> 100 con focalidad neurolgica.

TAS >180 y/o TAD> 100 con cefalea intensa.
Estridor.
Dolor intenso.
Inicio sbito. Meningismo. Exantema no identificado.
Prpura. Hipertermia.
Sndrome vegetativo con vmitos activos.
Somnolencia.
NIVEL III
Dficit neurolgico menor.

Nuseas y/o vmitos.
TAS >180 y/o TAD> 100 sin dolor torcico, sin disnea, sin focalidad
neurolgica ni cefalea intensa.
Hipertermia.
Disnea clase <III en la escala de asma.
Disnea clase III (severa).
Dolor moderado.
Prdida focal progresiva de funcin o sntomas neurolgicos
nuevos menores o no sbitos.
Sndrome vegetativo sin vmitos activos.
Mala tolerancia psicolgica.
Malestar general con historia de viaje a un pas de riesgo. (< de tres
meses)
Alerta.
NIVEL IV Historia sugestiva de focalidad neurolgica no objetivada.

TAS >140 y/o TAD >90 sintomtica.
185
Hipertermia.
Disnea clase I II (moderada ligera)
Dolor ligero.
Edema o erupcin localizados. Buena tolerancia psicolgica.
Episodio recuperado hace ms de una semana.
NIVEL V
NIVEL
10-CATEGORA SINTOMTICA DE LIPOTIMIA - SINCOPE

Choque.
NIVEL I
Parada respiratoria y/o cardiorrespiratoria.

Emergencias).
Coma. Disnea clase v (pre parada respiratoria).
Hemorragia masiva incontrolable.
NIVELII

Estridor. Dolor torcico visceral. Dolor torcico pleurtico.
Dolor torcico en paciente con antecedentes de cardiopata
isqumica o enfermedad tromboemboltica.
Constantes / signos vitales anormales (dos o ms de los
siguientes).
Temp. < 35,5 C.
Frecuencia cardaca < 40 x o > 125 x.
Frecuencia respiratoria < 10 x o > 30 x.
SpO2 < 92 %.
Epilptico no conocido.
186
Epilptico conocido con crisis > 5 minutos.

Dolor intenso. Epistaxis incontrolada. Meningismo.
Cefalea de inicio sbito.
Prpura. Exantema no identificado. Celulitis facial.
Escalofros y/o tiritona.
Fiebre muy alta.
Hipotermia. Situacin de riesgo epidmico.
Retencin de orina > 24 horas.
Paciente diabtico.
Paciente inmudeprimido o factores de riesgo de infeccin.
Hemorragia mayor incontrolable.
Disnea clase < III en la escala de asma.
NIVEL III
Disnea clase III (severa).

Epilptico conocido con crisis < 5 minutos.
Somnolencia.
Epistaxis en paciente anti coagulado.
Epistaxis con historia de traumatismo nasal.
Epistaxis con hipertensin arterial.
Hipertermia.
Dolor moderado.
Retencin de orina entre y 24 horas.
Diarrea y/0 vmitos con deshidratacin moderada.
Malestar general con historia de viaje a un pas de riesgo (menor a
3 meses) malestar general de inicio agudo.
Hemorragia menor incontrolable.
Disnea clase I II (moderada ligera)
NIVEL IV Dolor torcico ligero espontneo.

Dolor torcico ligero con traumatismo en la ltima semana.
187

Hipertermia.
Dolor ligero. Epistaxis recurrente.
Retencin de orina < 8 horas.
Dolor torcico ligero con traumatismo hace ms de una semana.
NIVEL V
Febrcula sin focalidad.

Sintomatologa aparecida hace ms de una semana.
NIVEL
CATEGORA SINTOMTICA DE DOLOR TORACICO.

Parada respiratoria y/o cardiorespiratoria.
NIVEL I
Choque.
DOLOR TORCICO ESPONTNEO O CON TRAUMATISMO QUE
NO JUSTIFICA EL DOLOR.
NIVEL II
Antecedentes de
tromboembolica.
cardiopatas
isqumicas
enfermedad
Dolor torcico visceral.

Dolor torcico pleurtico.
Constantes/signos vitales anormales (dos o ms de los siguientes)
Temp. < 35,5 C.
SpO2 < 92 %.
Dolor intenso.
188

Dolor moderado.
NIVEL III
Disnea clase III (severo).

Dolor ligero.
NIVEL IV Disnea clase I_II (ligera-moderada).
NIVEL V
Ningn paciente con dolor torcico espontneo debe ser clasificado

en nivel V.
DOLOR TORCICO CON TRAUMATISMO
Constantes/signos vitales anormales (dos o ms de los siguientes)

NIVEL II
Temp. < 35,5 C.

Frecuencia cardaca < 40 x o > 125 x.
Frecuencia respiratoria < 10 x o > 30 x.
SpO2 < 92 %.
Dolor intenso.
Dolor moderado.
NIVEL III
Dolor ligero con traumatismo en la ltima semana.
NIVEL IV
Dolor ligero con traumatismo hace ms de una semana.
NIVEL V
Una vez clasificado el paciente por el enfermero de triaje, se le indicar a la

administrativa realizar el bono correspondiente si este correspondiese a un
nivel 3, 4 0 5. Si el paciente correspondiese a nivel 1 o 2 el paciente ingresar
inmediatamente al sector correspondiente y luego se realizar el bono de
ingreso.
189
El enfermero de triaje informar al profesional de enfermera correspondiente al

sector en donde ingres el paciente quin se har cargo del paciente y se su
atencin. Inmediatamente el triaje regresa a su sector para continuar
clasificando paciente.
El enfermero nunca deja el sector, su labor especfica es clasificar pacientes,
ingresarlo en caso de urgencia / emergencia y regresar al sector. Toda
informacin que requiera un paciente y/o familiar, solicitud de camillero,
rdenes de laboratorio, ecografas, ubicacin de pacientes, etc, ser requerida
a la administrativa de turno.
Ante una emergencia en la sala de espera / estacionamiento de guardia el
enfermero de triaje solicitar a la administrativa que llame urgente a un mdico
y al camillero, tomar el maletn de urgencias y se dirigir a la atencin de la
persona descompensada, iniciando la evaluacin del paciente e iniciar el
ABCD hasta la llegada del resto de los profesionales. Inmediatamente el triaje
regresa a su sector dejando que el resto del equipo de emergencias contine
con su labor.
INGRESOS A SHOCK ROOM
Nivel I- (RESUCITACIN) se vincula a situaciones que requieren resucitacin,

con riesgo vital inmediato.
Nivel II- (EMERGENCIA) se aplica a las situaciones de emergencias, de riesgo
vital inmediato y cuya intervencin dependen radicalmente del tiempo. Son
situaciones de alto riesgo, con inestabilidad fisiolgica y/o dolor severo.
190
Resucitacin
Paro Cardaco
Se denomina paro cardiorespiratorio a la detencin de la circulacin sistmica
que se produce por la sbita desorganizacin o la ausencia de la actividad
elctrica en los ventrculos, o por el dficit severo en la descarga de sangre por
parte de los ventrculos o en la llegada de sangre a los mismos. La ausencia de
circulacin hacia el sistema nervioso central produce prdidas del conocimiento
y detencin de la respiracin, como manifestaciones clnicas cardinales.
Paro Respiratorio
Se denomina paro respiratorio a la detencin de la ventilacin pulmonar
efectiva, cuya consecuencia inmediata es la incapacidad de sostener la
oxigenacin de la sangre en los alvolos. La disminucin progresiva del
contenido arterial de oxigeno lleva a la detencin de la circulacin sistmica
luego de algunos segundos o minutos.
191
Paro Cardiorespiratorio
Podemos definir el paro cardiorespiratorio (PCR) como la interrupcin de la
actividad mecnica cardaca con la consiguiente supresin de la funcin
respiratoria, que se refleja clnicamente a travs de un paciente sin respuesta a
estmulos, en apnea, sin pulso.
Importancia de la Reanimacin Cardiopulmonar

La reversin precoz del paro brinda a la vctima la posibilidad de sobrevivir al
evento agudo sin secuelas neurolgicas, y mantener una expectativa de vida
aceptable a largo plazo. Por lo tanto, el tratamiento adecuado del paro cardiaco
contribuye no solamente a restituir las funciones vitales, sino tambin a
preservar la indemnidad neurolgica del paciente, y por lo tanto, a incrementar
sus posibilidades de reinsercin en una vida socialmente til.
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte
de la poblacin adulta en las sociedades con hbitos de vida occidental.
Muchas de estas muertes se producen por un episodio de paro cardaco
secundario a un infarto agudo de miocardio, y otras veces ocurren de manera
inesperada en pacientes con un adecuado estado orgnico y funcional del
corazn, ms all de la enfermedad aguda en curso. Se calcula que ocurre una
muerte sbita cada 1.000 habitantes por ao. La Repblica Argentina tiene una
poblacin aproximadamente de 40millones de habitantes, pudiendo ser
estimada una frecuencia de 40.000 episodios de muerte sbita por ao, es
decir, aproximadamente 110 por da y 4,5 por hora, lo cual constituye una
verdadera epidemia oculta.
Enfoque Diagnostico
La sistemtica diagnstica en el PCR est orientada a:
Confirmar la prdida del conocimiento.
192
Establecer el diagnostico de paro respiratorio.

Establecer el diagnostico de paro respiratorio.
Identificar el trastorno del ritmo o la ausencia del mismo.
Pesquisar la causa subyacente del PCR.
Manejo de la Va Area
El manejo de la va area es una de las destrezas ms importante en la
medicina de emergencias, ya que el adecuado soporte de la ventilacin y de la
oxigenacin es esencial para el xito en el sostn de cualquier cuadro crtico.
Es recomendable que el mdico de emergencias conozca los mtodos, cuente
con el equipo necesario y se entregue en las diferentes prcticas y aptitudes
para el control avanzado de la va area.
Cuando el paciente ingresa al departamento de emergencias (DE) en paro
cardiorespiratorio o en paro respiratorio, es evidente la necesidad de proceder
inmediatamente al soporte avanzado de la va area.
Sin
embargo,
en
la
mayora
de
los
casos,
el
paciente
ventilas
espontneamente y el grado de compromiso de su condicin respiratoria puede

no resultar obvio durante la primera aproximacin. Es este ltimo escenario, el
mdico de emergencias debe definir si existe o no la indicacin de proceder al
manejo definitivo de la va area.
El mdico de emergencias establece la condicin respiratoria del paciente
mediante una rpida evaluacin clnica:
Evaluacin de la condicin respiratoria:
Proteccin y permeabilidad de la va
Estado de la ventilacin y de oxigenacin.
Grado de progresin del cuadro clnico.
193
El mdico de emergencia rpidamente evala el estado de conciencia. Dos

enfermeros permanentemente estn atentos a la evaluacin y preparando el
material que se halla en el carro de emergencias, uno de ellos se encargar de
la va area y otro de la vascular.
Estado de conciencia: paciente alerta, se encuentra en condiciones de
utilizar la musculatura que mantiene la va area permeable y cuenta
con los reflejos farngeos indemnes, que protegen de la aspiracin
gstrica.
Paciente inconsciente: est imposibilitado de mantener la permeabilidad
de la va area y de protegerla de la aspiracin gstrica, en este camino
el mdico de emergencias debe colocar una cnula orofarngea, brindar
ventilacin con bolsa autoinflable y mscara, procurar el abordaje
avanzado de la va area de manera precoz.
La presencia de signos compatibles con una inadecuada ventilacin es
indicacin de manejo definitivo de la va area.
Signos de ventilacin inadecuada:
Cianosis.
Expansin torcica insuficiente.
Uso de msculos, accesorios de la respiracin y/o abdominales.
Frecuencia respiratoria >40/minutos.
Ruidos respiratorios disminuidos o ausentes.
Ruidos respiratorios compatibles con severa obstruccin de la va area.
Insuflacin o distencin gstrica.
Niveles de saturacin arterial de oxgeno insuficientes o en descenso.
Niveles de dixido de carbono espirado insuficientes o ausentes.
Alteraciones hemodinmicas asociadas a hipoxemia o hipercapnia.
Cuando el paciente no puede sostener un nivel de saturacin arterial de
oxigeno igual o mayor a 90 %, a pesar de estar recibiendo una alta fraccin de
194
inspirada de O2 (FiO2) suplementario con mscara y reservorio, se debe

considerar la implementacin de medidas de soporte avanzado de la va area.
Condiciones que presagian rpido deterioro del estado respiratorio:
Hematoma cervical: la presencia de hematoma cervical genera el alerta
de asfixia por potencial compresin extrnseca de la va area.
Quemaduras en cara: las quemaduras en pestaas, vellos nasales o
cabello constituyen marcadores de posible lesin concomitante de la va
area, la cual rpidamente genera obstruccin por edema.
Aspiracin de humo: el antecedente de aspiracin de humo asociado a
estridor o roncus en la auscultacin, o a esputo con resto de carbn,
implica afectacin del sistema respiratorio, que generalmente evoluciona
hacia la insuficiencia severa.
Ausencia de respuesta a medidas de soporte no invasivas: los pacientes
con insuficiencia respiratoria aguda, tales como enfermedad pulmonar
obstructiva crnica o edema de pulmn, refractaria a medidas de soporte
bsico o de ventilacin no invasiva, constituye un grupo de alto riesgo de
progresin a colapso respiratorio.
Transferencias de pacientes crticos: el profesional de emergencias debe
tener en cuenta que los pacientes con inadecuada proteccin de la va
area,
condicin
insuficiente
de
oxigenacin
ventilacin,
hemodinamia inestable tienen riesgo aumentado de presentar deterioro

respiratorio durante el traslado entre diferentes servicios.
Acciones y Herramientas Teraputicas

El mtodo estndar para el control definitivo de la va area es la intubacin
traqueal. De acuerdo con las condiciones clnicas del paciente, la patologa que
motiva la indicacin de control definitivo de la va area, la experiencia del
operador y la disponibilidad de recursos, el mdico de emergencias debe definir
195
cul es la sistemtica ms adecuada para implementar la intubacin traqueal y,

en algunos casos, seleccionar una alternativa para el manejo de la va area.
La adecuacin de la sistemtica seleccionada debe ser continuamente revisada
por el operador durante el procedimiento mismo, en base a los cambios de las
condiciones clnicas del paciente y a las dificultades para concrecin del control
de la va area.
Intubacin Orotraqueal
Es el cateterismo de la glotis y de la trquea con un tubo endotraqueal con el
objeto de mantener permeable la va area, al mismo tiempo que permite la
aspiracin de secreciones, la asistencia respiratoria mecnica (ARM) y la
administracin de ciertos frmacos por va traqueal. Para poder realizar la
intubacin, es necesaria la visualizacin directa del espacio gltico. La tcnica
por la que se procede a la intubacin endotraqueal en ms del 98% de los
casos es la laringoscopia directa.
Preparacin del Paciente

Para poder realizar correctamente la laringoscopia, el paciente debe ser
colocado en decbito dorsal y, en ausencias de contraindicaciones por ej.
Trauma cervical, en posicin de olfateo, la cual permite la alineacin de los ejes
oral, larngeo y farngeo. El posicionamiento inadecuado del paciente es causa
frecuente de intubaciones fallidas.
Para alcanzar la posicin indicada, se puede colocar una almohada pequea
que eleve la cabeza del paciente aproximadamente unos 10 cm con respecto al
plano de la cama, as se facilita la alineacin de los ejes farngeo y larngeo
mediante la flexin de la columna cervical baja sobre el trax. Luego se
196
procede a inclinar la cabeza del paciente hacia abajo mediante la presin sobre
su frente, asegurando la alineacin del eje oral con los otros dos ejes mediante
la extensin de la columna cervical alta (plano de la articulacin entre el atlas y
el axis aproximadamente a 15 con respecto al plano de la cara). Recordar
retirar todo objeto que el paciente posea en su cavidad bucal (prtesis dentaria,
etc)
Equipo
La disponibilidad y el adecuado funcionamiento del equipo deben ser
controlados de manera rutinaria en el DE.
Laringoscopio
Mango.
Curva (Macintosh)
Rama
Recta (Miller)
Fuente de Iluminacin.
Tubo Traqueal
Diferentes calibres.
No espiralado.
Espiralado.
Mandril.
PVC siliconado.
Aluminio.
Bolsa amb (con mscara acorde al paciente y bolsa reservorio de

oxgeno).
Guantes estriles (para el operador y manoplas para los colaboradores)
Antiparras (operador y colaborador).
Aspiracin (frasco de aspiracin, tubuladura o BT63 y sonda de
aspiracin o K32)
Lubricante (Xilocana jalea).
Jeringa (de 20 ml).
Venda (de 5 cm)
Medicacin.
197
Secuencia de Rpida Intubacin

En ausencia de colapso de la va area, la secuencia de rpida intubacin
(SRI) es el procedimiento de eleccin para lograr el control definitivo de la va
area en la mayora de los pacientes crticos.
Maximizar la celeridad en el control definitivo de la va area.
Objetivos de la
secuencia de
Mantener la oxigenacin arterial y la ventilacin alveolar.

Minimizar el tiempo de apnea.
rpida intubacin Minimizar los riesgos de complicaciones.

Anular las respuestas voluntarias y reflejas ocasionadas por la
laringoscopia y la introduccin del tubo.
Evitar el vmito y la regurgitacin de contenido gstrico.
Enfermera. Pasos de la secuencia de rpida intubacin

Paso
Actitud
Objetivo de
tiempo
Fase
Tiempo
total de la
fase
Planificacin/preparacin
-10 minutos.
Preparacin.
5 minutos.
Preoxigenacin.
-5 minutos.
Preinduccin.
5 minutos
Premedicacin.
-3 minutos.
Preinduccin.
Parlisis e hipnosis.
Induccin.
198
Posicin del
paciente/presin cricoidea.
20
segundos.
Tiempo de
apnea
Posicin del tubo

(laringoscopia).
45
segundos.
posinduccin
Pasaje del tubo y

verificacin.
1 minuto.
1 minuto
Actuaciones Posintubacin
Pre medicacin
En esta etapa se administran las drogas para atenuar las respuestas reflejas
normales causadas por la manipulacin de los receptores ubicados en la
faringe posterior, la hipofaringe y la laringe por la laringoscopia y la insercin
del tubo endotraqueal.
Frmacos utilizados en la premedicacin:
L * Lidocana.
O * Opiceos.
A * Atropina.
D * Desfasciculizantes.
Lidocana: es un agente antiarritmico clase 1B, que debe ser
administrado en dosis de 1,5 mg/Kg, tres minutos antes de la induccin
a todo paciente con reactividad bronquial o incremento de la presin
intracraneal (PIC).
199
Efectos beneficiosos: reduce el riesgo de arritmias, disminuye el

metabolismo cerebral por estabilizacin de la membrana neuronal,
disminuye la presin intraocular.
Opiceos: tienen efecto analgsico e inhibitorio de la respuesta
simptica a nivel del sistema nervioso central.
Efectos beneficiosos: disminuye la descarga adrenrgica, disminuye la
tensin arterial y disminuyen la frecuencia cardaca.
Atropina: se administra nicamente a nios para evitar la bradicardia
que provoca la succinilcolina por estimulacin de los receptores
nicotnicos.
Desfasciculizantes:
son
drogas
bloqueadoras
competitivas
neuromusculares, con tiempo de inicio de accin menor a un minuto y

vida media breve, que se administran para mitigar los efectos adversos
de la succinilcolina. Se utilizan dosis de sensibilizacin de 0,1 mg/Kg,
para rocuronio, o de 0,01 mg/Kg, para vecuronio, las cuales optimizan el
efecto de las drogas paralizantes posteriormente administradas.
Va Area Difilcutosa
Condicin del paciente que genera dificultad para oxigenar con mascara facial
o insertar el tubo traqueal con mtodos convencionales. Es importante que todo
el DE cuente con los implementos necesarios para el control definitivo de la va
area dificultosa.
Mtodos alternativos de intubacin traqueal

En paciente alerta: procurando visualizar las cuerdas vocales el operador
administra anestsicos tpicos para que el paciente tolere la laringoscopia, en
base a lo cual decide si realiza SRI o contina.
200
Por trans iluminacin: Se prefiere cuando no es posible una adecuada

apertura de la boca. El operador introduce a travs de las cuerdas vocales un
instrumento luminoso semirrgido, el cual seala a travs de la piel el trayecto
de la va area, y sirve, adems, de gua para deslizar el tubo traqueal. Este
mtodo no es utilizado habitualmente en el DE.
Nasal: es un procedimiento a ciegas, que se aplica en pacientes
colaboradores, con limitada apertura bucal y respiracin espontnea.
Mediante fibroscocopia: el tubo traqueal se monta sobre fibroscopio flexible y,
una vez localizada la glotis, se inserta por va nasal u oral dentro de la trquea.
Despus de fijar el tubo traqueal se retira el dispositivo de fibra ptica.
Retrograda: esta tcnica puede utilizarse en presencia de traumatismos
mxilo-faciales o cervicales graves, con la ventaja de que el sangrado
respiratorio alto masivo no es un impedimento para su implementacin. Es
importante oxigenar adecuadamente al paciente y, si es necesario, ventilar con
un dispositivo de presin positivo durante el procedimiento. La tcnica
comienza con anestesia local en la zona de la membrana cricotiroidea. Se
realiza una puncin en dicha membrana con un catter de tefln o un
dispositivo de cricotirotoma, manteniendo en bisel de la aguja con orientacin
ceflica y el plano de la misma, en un ngulo de 30-45 en relacin con el plano
frontal cervical. La adecuada insercin del catter se comprueba mediante la
aspiracin de aire con una jeringa adosada a la aguja de puncin. Luego se
introduce una cuerda metlica flexible (cuerda de piano), que es desplazada
hasta que se exterioriza a travs de la orofaringe o de una narina. El tubo
traqueal es enhebrado a travs del alambre gua y desplazado hasta que se
detiene, al mismo tiempo que se mantiene de la cuerda desde sus extremos.
Finalmente, el alambre es cortado a nivel de la membrana cricotiroidea, para
evitar la contaminacin de los tejidos blandos, el tubo se avanza hasta su
posicin definitiva y el extremo residual del alambre es retirado en sentido
proximal.
201
Dispositivos Alternativos
Mscara Larngea: consiste en un tubo semirrgido adherido en su extremo
distal a una mscara que puede ser inflada, la cul se ubica en la hipofaringe y
se avanza sobre la laringe. Una vez en posicin, la mscara es insuflada para
sellar la apertura gltica. La mscara larngea (ML) conlleva una serie de
ventajas, si bien no es un dispositivo adecuado para evitar la aspiracin
bronquial.
Factibilidad de insercin.
Ventajas de la
Insuflacin durante la inmovilizacin de la columna cervical.
Mscara larngea
Posibilidad de mantener la presin cricoidea.

Administracin de medicacin por va traqueal.
Tubo Combinado EsofgicoTraqueal: debido a que este dispositivo se

inserta a ciegas, el 99% de las veces intuba y obtura el esfago, por lo que la
ventilacin a trquea se realiza a travs de las ranuras laterales del extremo
distal.
Fracaso de la Va Area
Las dos situaciones que definen el fracaso de la va area son la imposibilidad
de intubar la trquea (o de insertar un dispositivo alternativo) o la imposibilidad
de oxigenar por alguna de las tcnicas anteriormente mencionadas. En este
escenario, el mdico de emergencias debe procurar el abordaje de la va area
a travs de la membrana cricotirotoma percutnea.
202
Puncin Cricotiroidea con Ventilacin Jet

Consiste en la administracin de oxgeno a alta presin mediante un catter
insertado a travs de la membrana cricotiroidea. La insuflacin debe ser
sostenida durante un segundo, reservando cuatro segundos para la fase
respiratoria. En estas condiciones, el flujo de oxgeno resulta suficiente gracias
a un doble mecanismo, la presin de insuflacin directa que surge de la misma
fuente, y siempre que la glotis permanezca permeable, el efecto de arrastre
(tipo venturi) que genera el flujo de O2 sobre el aire ambiente. Esta estrategia
es til para sostener la ventilacin durante nos ms de 45 minutos, tiempo
durante el cual se debe procurar alcanzar el control definitivo mediante otro
mtodo.
El dispositivo para este tipo de ventilacin puede ser armado con una
tubuladura que conecta por un lado a la toma de O 2 y, por el otro, al adaptador
del catter. La tubuladura debe disponer de un orificio que permita el egreso
del aire.
La tcnica de puncin cricotiroidea es en primer lugar, el operador localiza la
membrana cricotiroidea en el espacio ubicado entre el borde inferior del
cartlago tiroideo y el borde superior del cricoideo, y realiza antisepsia y
anestesia local. Para la puncin se utiliza un catter endovenoso 14 0 16 G
montado sobre una jeringa. El operador ubicado a la derecha del paciente
realiza la puncin en sentido caudal y en plano de 45 con relacin al plano
frontal cervical, utilizando el maxilar inferior como punto de apoyo. El operador
toma el catter y la jeringa con la mano derecha y, luego de confirmar el
adecuado acceso mediante la aspiracin de aire, progresa el catter en sentido
distal con la mano contralateral y retira la aguja y la jeringa en sentido proximal.
Finalmente, el catter se conecta a la tubuladura del dispositivo para la
ventilacin jet.
203
Cricotirotoma Percutnea
Se indica en pacientes con cuello corto y/o lesin raqudea.Es un
procedimiento rpido y generalmente de fcil implementacin. Existen diversos
dispositivos comerciales de cricotirotoma, que se basan en la tcnica de
Seldinger para su insercin a travs de la piel y de la membrana. En primer
lugar, realiza la puncin
con un catter a travs del cul se introduce el
alambre gua. Sobre el alambre se desplaza una pieza dilatadora enhebrando

la cnula, cuya insercin se facilita por la previa realizacin de un pequeo
corte transversal en el punto de ingreso del alambre. Finalmente, se retira la
pieza dilatadora y se conecta el extremo proximal de la cnula a la fuente de
ventilacin y oxigenacin.
Circulacin con Compresiones Torxicas
Es decir si el paciente no responde a estmulos, y no respira debe iniciar
directamente las compresiones torcicas. Para pacientes en PCR se deben
realizar maniobras de reanimacin cardiopulmonar (RCP) bsica y avanzada y
recalentamiento activo interno. Mientras se implementan las medidas de RCP
se debe evitar la prdida agregada de calor central, retirando las vestimentas si
estuviesen hmedas y protegiendo al paciente de las corrientes de aire fro.
Las acciones iniciales en primer lugar, evaluar la seguridad de la escena. Si la
misma es segura, se procede a evaluar el nivel de conciencia. Si el paciente
est inconsciente, se debe activar el ABCD secundario
(a-va area, b-
ventilacin, c-circulacin, d-drogas).
ABCD-Secundario
A-Va Area: se debe proceder a la intubacin endotraqueal para asegurar la
va area.
204
B-Ventilacin: se debe sostener la ventilacin con oxgeno humidificado

calentado (de 42 a 46C), inclusive durante un traslado de sector. El
tratamiento debe focalizarse en el recalentamiento agresivo, ya que el corazn
hipotrmico no responde adecuadamente a drogas,
estimulacin con
marcapasos o desfibrilacin.
C-Circulacin: se debe continuar el masaje cardaco externo, colocar una va
intravenosa y, en lo posible, iniciar infusin de solucin fisiolgica calentada a
43C. si el paciente estuvo hipotrmico durante ms de 45-60 minutos, los
requerimientos de volumen durante el recalentamiento sern mayores, pues se
produce vasodilatacin. Sin embargo debe evitarse la sobrehidratacin.
D-Drogas: la administracin de drogas debe ser propuestas cuando la
temperatura central es menor de 30C. Cuando la temperatura central aumenta
por encima de este valor, se inicia la administracin de drogas respetando
intervalos de tiempos prolongados entre las dosis, ya que la medicacin se
puede acumular a niveles txicos en la circulacin perifrica.
a- El paciente tiene pulso: el operador contina aplicando de 10 a 12
ventilaciones asistidas por minuto, corroborando la presencia de pulso
cada dos minutos. Esta frecuencia de ventilaciones aplicadas en el paro
respiratorio aislado es vlida para el soporte bsico del paro respiratorio.
b- El paciente no tiene pulso: el operador
debe administrar 30
compresiones torcicas con el taln de la mano hbil sobre la

interseccin de la lnea medioesternal e intermamilar, el segundo taln
sobre la primera mano con los dedos entrelazados y los brazos
perpendiculares el eje mayor de la vctima. El eje de la palanca para las
compresiones reside en las caderas del operador, quin debe evitar
flexionar los brazos o antebrazos, la fuerza parte de los hombros.
205
Tcnica de las Compresiones

Las caractersticas de un adecuado masaje cardaco son:
La frecuencia de las compresiones debe ser de 100/minuto.
Cinco ciclos o 2 minutos de 30 compresiones / 2 ventilaciones.
Los tiempos dedicados a la fase de compresin y a la de descompresin
deben ser equivalentes.
Se debe generar una depresin del trax de 3-5 cm (promedio 3,8cm).
Se debe permitir la completa re expansin torcica en la fase de
descompresin, ya que genera presiones negativas intratorcicas
favoreciendo la precarga ventricular y maximizando la perfusin
coronaria.
La interrupcin de las compresiones es inaceptable.
Desfibrilacin Externa Automtica

Entre el 80 y el 90% de los adultos en parada cardaca estn inicialmente en
fibrilacin ventricular. Este ritmo no se puede revertir con reanimacin
cardiopulmonar bsica, la desfibrilacin es el tratamiento definitivo. Por eso, los
DEA se han convertido en un vnculo crptico en la cadena de la supervivencia.
Cuanto antes se lleva a cabo la intervencin, mayor es la probabilidad de
supervivencia. El DEA est diseado para ser utilizado por personas no
expertas, por lo que no es necesaria la interpretacin del ritmo. Existen
distintos tipos y modelos en el mercado, pero todos funcionan de forma
parecida.
En el departamento de Emergencia se halla el HEARTSTART XL M4735A,
PHILIPS el cul es un desfibrilador externo semiautomtico porttil y ligero.
Ofrece dos modos de funcionamiento para la desfibrilacin:
206
Modo de desfibrilacin externa semiautomtica (DEA).

Modo manual.
Ambos modos incluyen una forma de onda bifsica SMSRT de baja energa
para la desfibrilacin.
En el modo DEA, el desfibrilador/monitor HEARTSTART XL M4735A evala el
ECG del paciente y le indica si debe o no efectuar un choque. Una voz de aviso
le guiar durante el proceso de desfibrilacin, proporcionndole instrucciones e
informacin sobre el paciente. Las instrucciones indicadas por la voz de aviso
se refuerzan con mensajes que aparecen en la pantalla.
En el modo manual, el desfibrilador le cede el control sobre el proceso de
desfibrilacin. Si es necesario, usted evala el ECG de pacientes y selecciona
el ajuste de energa para la desfibrilacin. El modo manual tambin le permite
realizar cardioversin sincronizada y le ofrece la posibilidad de marcapasos no
invasivo.
La desfibrilacin se realiza mediante palas externas o internas, o a travs de
electrodos de desfibrilacin multifuncin. La monitorizacin est disponible
tanto en modo DEA como en modo manual a travs de electrodos de
desfibrilacin, electrodos de monitorizacin de ECG de 3 latiguillos. El
desfibrilador/monitor se alimenta por CA y una batera de plomo cido
hermtica recargable que permite cargar el desfibrilador a 200 julios en menos
de tres segundos. El mantenimiento correcto de las bateras le garantizar que
stas
tengan
la
energa
necesaria
para
el
funcionamiento
del
desfibrilador/monitor y para suministrar el tratamiento adecuado, asimismo, el

seguimiento
de
las
comprobaciones
de
funcionamiento
especificadas
garantizar el ptimo funcionamiento y listo para su uso. Recuerde que los

elementos para su uso (cable DEA, parches de desfibrilacin y parches de
marcapasos externo) se hallan en el tercer cajn. Ambos parches son
descartables y se factura directo a paciente, el cual deber poseer observacin
u internacin.
207
Primero hay que encenderlo. Las alertas de sonido, luz y voz guan al
reanimador a lo largo de toda la operacin.
Se debe retirar la ropa del trax del paciente y colocar las palas de los
dos electrodos adhesivos directamente sobre la piel. Los electrodos se
pueden
colocar
en
las
posiciones
estndar
(esternoapical)
anteroposterior. La mayor parte de los DEA tienen una alarma de voz

que notifica al usuario si los electrodos no estn unidos de forma segura
al trax o si los cables no estn correctamente fijados.
En la reanimacin cardiopulmonar no se debe tocar al paciente. El DEA
no puede analizar el ritmo de forma precisa mientras se est llevando a
cabo la reanimacin. Varios modelos de DEA comienza el anlisis
inmediatamente despus de colocar los electrodos, otros comienzan una
vez que el usuario pulsa el botn analizar.
Todos los reanimadores deben apartarse. Hay que verificar que nadie
toque al paciente ni la camilla.
Se deben administrar descargas segn las indicaciones proporcionadas
por el DEA. Todos ellos estn programados para seguir la secuencia de
descarga recomendada por la American Heart Association.
208
Importante Pasos en la Desfibrilacin

Retirar la nitroglicerina y otros parches o ungentos de medicacin del
trax. Dichos elementos crearan una va alternativa para la corriente.
Secar el trax si existe un exceso de humedad por diaforesis u otras
causas.
Colocar las almohadillas del desfibrilador (o las palas) al menos a 12 cm
del marcapasos o de un desfibrilador cardioversor automtico
implantable.
Dejar al menos de 2,5 a 5 cm entre las almohadillas (o las palas) en los
lactantes y los nios.
Si se usan palas, aplicar una presin de 11 a 13 kg sobre el trax para
vencer la resistencia transtorcica.
Confirmar que no existe contacto entre el paciente (o cualquier cosa que
est tocndole a l o a la camilla) y las personas que realizan la
desfibrilacin. El contacto con la bolsa manual de reanimacin es seguro
durante la desfibrilacin mientras que el reanimador toque solo la bolsa.
Confirmar que todos los operadores estn separados antes de
administrar la descarga. Administrar las descargas durante la exhalacin
para reducir la impedancia torcica.
A no ser que se produzca una vuelta a la circulacin espontnea,
administrar inicialmente tres shocks en una secuencia rpida.
209
Recomendacines de Reanimacin Cardiopulmonar

ADULTO
NIO
LACTANTE
NEONATO
Frecuencia de
compresin x
minuto.
100
100
>100
120
Profundidad de
compresin.
5-6 cm
2,5-3,5 cm
1-2,5 cm
1-2,5 cm
Modo de
compresin.
Razn de
compresin/ven
tilacin
Ambas manos.
15:2 (1 o 2
reanimadores)
Parte cercana a
la mueca de
una mano.
5:1 (1 o 2
reanimadores)
Pulgares
enfrentados.
5:1 (1 o 2
reanimadores)
210
Pulgares
enfrentados.
5:1 (1 o 2
reanimadores)
ELECTROCARDIOGRAMA
Objetivos
Conocer la actividad elctrica del corazn mediante el registro de su
actividad.
Personal que intervienen

Enfermeras.
Equipo y materiales
Electrocardigrafo.
Alcohol o gel conductor.
Toalla de papel descartable.
Procedimiento
Lavado de manos.
Explicar al paciente y/o familiar el procedimiento, y la importancia de que
permanezca lo ms quieto y relajado posible.
Colocar al paciente en decbito supino, en una superficie que
le
permita apoyar los brazos a ambos lados del cuerpo, y con las palmas
de las manos hacia arriba, evitando el roce del paciente con la estructura
de la cama.
Descubrir el trax y la zona distal de las extremidades, cuidando la
intimidad del paciente.
Preparar la piel del paciente, humedeciendo con alcohol o gel conductor
los sitios donde se colocarn los electrodos.
211
Colocar las pinzas en las extremidades, luego de humedecer la zona

con alcohol o gel conductor, teniendo en cuenta el color de cada una:
Brazo derecho: rojo.
Brazo izquierdo: amarillo.
Pierna derecha: negro.
Pierna izquierda: verde.
Ajustar los cables de las derivaciones correspondientes a cada pinza.
Colocar los electrodos precordiales, luego de humedecer la zona con
alcohol o gel conductor, ajustando las ventosas de la siguiente forma:
C1: cuarto espacio intercostal a la derecha del esternn.
C2: cuarto espacio intercostal a la izquierda del esternn.
C3: equidistante entre C2 y C4.
C4: quinto espacio intercostal izquierdo, en la lnea media clavicular.
C5: lnea axilar anterior izquierda, al mismo nivel que C4.
C6: lnea axilar media izquierda, al mismo nivel que C4.
Recordar al paciente que permanezca lo ms relajado posible.

212
Realizar el ECG de acuerdo con las instrucciones de manejo del

aparato.
Desconectar las derivaciones y retirar los electrodos, limpiando los
restos de gel, si se ha utilizado.
Cubrir las zonas del cuerpo del paciente que se han dejado al
descubierto, y arreglar la ropa de cama, si el paciente se encuentra
internado.
Identificar (si el aparato no lo realiza) el registro con el nombre del
paciente, la fecha y la hora.
Lavado de manos.
Registrar el procedimiento.
Consideraciones: En nios pequeos es preferible el uso de gel de

conduccin para evitar la absorcin del alcohol por la piel.
213
VA PARA LA ADMINISTRACIN DE FRMACOS
Va Venosa
Es la eleccin para la administracin de lquidos y frmacos durante la RCP.
Deben canalizarse venas perifricas grandes de fcil acceso, como las
antecubitales o la yugular externa. Cuando se utiliza una va perifrica para la
administracin de frmacos durante el paro cardaco, cada dosis administrada
debe seguirse de una infusin en bolo de 20 a 30 ml de solucin fisiolgica y
elevar la extremidad superior utilizada durante 10 a 20 segundos para
asegurarse de que alcance la circulacin central. Las vas centrales deben ser
cateterizadas si no se dispone con facilidad de un acceso perifrico o cuando
se requiere colocar lneas de presin venosa central, catteres en la arteria
pulmonar o marcapasos transvenoso.
Va Traqueal
Los frmacos que pueden administrarse por va endotraqueal son adrenalina,
lidocana, atropina, naloxona y vasopresina. Las dosis recomendadas son de 2
a 2,5 veces las que se administran por va intravenosa, diluidas en solucin
salina normal hasta un total de 10 ml., instiladas a travs de un catter
colocado por un tubo endotraqueal seguido de tres a cuatro ventilaciones
enrgicas para favorecer la absorcin del frmaco a travs del rbol bronquial
distal.
Va Intrasea
La canulacin intrasea provee acceso a plexos venosos no colapsables que
facilitan la administracin de frmacos, tanto en los nios como en los adultos.
Es una va segura y eficaz para la infusin de lquidos durante la reanimacin
214
que permite la toma de muestras para laboratorio y puede realizarse con los
dispositivos adecuados en cualquier edad.
215
ALGORITMO 1. Soporte vital avanzado en fibrilacin ventricular y
taquicardia ventricular sin pulso.

FV / TV
PARO CARDIORESPIRATORIO
RCP 5ciclos
RCP
CHEQUEAR EL RITMO
RCP
Mientras carga
el desfibrilador
1 Descarga
360 J
30 compresiones / 2 ventilaciones
Llegada del desfibrilador
RCP
RCP 5 ciclos (2)

RCP
CHEQUEAR EL RITMO
RCP
Mientras carga
el desfibrilador
1 Descarga
360 J
RCP
Administrar
Vasopresor
Adrenalina 1 mg.
RCP
RCP 5 ciclos (2)

CHEQUEAR EL RITMO
RCP
Mientras carga
el desfibrilador
1 descarga
360 J
RCP
Considerar
Antirritmico
Amiodarona 300 mg
RCP
RCP 5 ciclos (2)

30 compresiones / 2 ventilaciones.
216
ALGORITMO 2. Soporte vital avanzado en asistolia y actividad
elctrica sin pulso.

AESP Y Asistolia.
PARO CARDIORESPIRATORIO
RCP 5 ciclos
RCP
CHEQUEAR EL RITMO
Llegada del desfibrilador.
RCP 5 ciclos (2)

RCP
Identificar causas
Administrar vasopresor
CHEQUEAR EL RITMO
Adrenalina 1 mg.
RCP 5 ciclos (2)

RCP
Considerar atropina
CHEQUEAR EL RITMO
en adultos.
217
Actividades Enfermeras
El trmino Shock Room Emergencia Urgencia no se limita, en la
comprensin del problema a tratar, al mbito de la urgencias fsica como un
lugar concreto para los cuidados enfermeros. Nos referimos a una situacin
que demanda cuidados y asistencia de enfermera por el hecho en s y por su
incidencia de forma brusca o cuando menos no esperada.
Ante una urgencia - emergencia (Politraumatismo, PCR, IAM, ACV, AAA, etc..)
el enfermero correspondiente al S. Room iniciar la atencin del paciente y
solicitar la colaboracin de un segundo enfermero (enfermero interno general).
En una emergencia participarn 2 enfermeros (uno destinado a la va
area y otro a la vascular)
El enfermero a cargo de la va area, realizar los siguiente:
Evaluacin del paciente y solicitar ayuda mdica.
Permeabilidad de la va area y en ausencia de la misma, ventilacin
con bolsa amb y mascara facial adecuada con oxigeno.
El segundo enfermero, evaluar al paciente. Iniciar las maniobras de
RCP si correspondiera, en caso contrario comenzar a preparar la mesa
de materiales para emergencias, con los siguientes elementos:
Mesa de va area:
Laringoscopio
Tubo Traqueal
Mandril.
Mango.
Curva (Macintosh)
Rama
Recta (Miller
Fuente de Iluminacin.
Diferentes calibres.
No espiralado.
Espiralado.
PVC siliconado.
Aluminio.
218
Bolsa amb (con mscara acorde al paciente y bolsa reservorio de

oxgeno).
Mscaras larngeas (N 3-4-5)
Set de Fas Track. (mscara-cnula-tubo espiralado correspondiente).
Set de cricotirotoma percutnea.
Set de cricotirotoma por puncin.
Set de traqueotoma.
Guantes
estriles
(para
el
operador
manoplas
para
los
colaboradores)
Antiparras (operador y colaborador).
Aspiracin (frasco de aspiracin, tubuladura o BT63 y sonda de
aspiracin o K32)
Lubricante (Xilocana jalea).
Jeringa (de 20 ml).
Venda (de 5 cm)
Medicacin.
Mesa vascular
Jelco (14-16-18-20-22)
Set de va central. (Pag.
Solucin (Fisiolgica, Ringer Lactato, ETC)
Tubuladura (B14E + BT35I + llave de tres vas)
Gasas.
Guantes (estriles N 7 8 8 )
Antispticos (alcohol al 70% Yodopovidona).
Presurizador.
Set de bic.
Bombas de infusin contnuas.
219
URGENCIAS RESPIRATORIAS
La dificultad respiratoria es una consulta frecuente en el servicio de
emergencia. La valoracin rpida y precisa de estos pacientes puede evitar
complicaciones de riesgo vital. Al igual que con todas las urgencias, la primera
prioridad es valorar el estado de la va area del paciente, la respiracin y la
circulacin (ABC, del ingls airway, breathing, and circulation).
Otras valoraciones pertinentes incluyen lo siguiente:
Signos vitales, ente los que se incluye el nivel de saturacin de oxgeno
(SpO2).
Velocidad del pico del flujo espiratorio (comparar con las tablas estndar;
en qu percentil est?).
Nivel de conciencia (alterado, a punto de perder la conciencia o
inconsciente?).
Color, temperatura de la piel y humedad.
Ruidos respiratorios (presentes, ausentes, disminuidos, sobreaadidos).
Patrn respiratorio y frecuencia (taquipneico, bradipneico, irregular?).
Trabajo respiratorio (dificultad para inspirar, espirar o ambas?).
Uso de musculatura accesoria (especialmente msculos del cuello,
esternocleidomastoideo) en adultos.
Retracciones (o aleteo nasal) en los nios pequeos.
Posicin de comodidad (puede el paciente tolerar el decbito supino?;
est el paciente en posicin de trpode?)
Forma de hablar (Cuntas palabras puede pronunciar el paciente antes
de necesitar respirar?; varias?; frases completas?).
Frunce los labios al respirar?.
Indicadores de problemas pulmonares crnicos, trax de barril, cicatriz
de toracotoma, acropaquias, manchas de nicotina en los dedos,
mochilas con oxgeno porttil.
220
ALTERACIONES DEL PATRN RESPIRATORIO

Disnea
Definicin
Al ser un sntoma y por consiguiente depende de su valoracin de la
interpretacin personal, su definicin no es muy concreta. Se podra definir
como respiracin difcil, trabajosa e incmoda, sensacin de falta de aire, de
dificultad respiratoria, de ahogo.
Hay una gran variedad de posibles causas que pueden provocar la disnea,
alteraciones del aparato respiratorio, alteraciones hematolgicas y metablicas,
alteraciones del aparato cardiovascular, alteraciones psiquitricas, alteraciones
neurolgicas.
Valoracin
1- Disnea de Esfuerzo.
La dificultad respiratoria se relaciona con esfuerzos fsicos, este
aumento de la demanda de oxgeno incrementa la disnea.
a- Grado 0: no hay disnea.
b- Grado 1: disnea al correr, en llano o al subir una cuesta ligera.
c- Grado 2: tiene que andar ms despacio que las personas de igual edad
o tiene que parar para respirar al andar a su paso en llano.
d- Grado 3: tiene que parar tras andar unos 100 mts, o despus de
caminar varios minutos por terreno llano.
e- Grado 4: no pude salid de casa o disnea al vestirse y desnudarse.
221
2- Disnea inspiratoria.
Existe un obstculo en el paso del aire a los pulmones, la inspiracin se
alarga y pude darse estridor larngeo. Normalmente se debe a un
trastorno de las vas areas superiores.
3- Disnea espiratoria.
Existe una dificultad en la salida del aire de los pulmones al exterior. La
espiracin se alarga y se presentan las sibilancias.
4- Disnea posicional.
a. Ortopnea: disnea en el decbito supino que mejora al incorporarse.
b. Trepopnea: disnea al adoptar una posicin lateral, pero no la otra.
c. Platipnea: disnea en la posicin vertical con alivio en el decbito.
En cualquier caso se debe valorar la intensidad de la disnea, y establecer si se
debe a factores psicolgicos (subjetivo) o a un fallo orgnico (objetivo). Para
ello se deben observar los signos objetivos que acompaan a la disnea, tiraje,
retraccin esternal, aleteo nasal, cianosis, etc.
Es fundamental tranquilizar al paciente y rebajar cualquier estado de
ansiedad que pueda tener.
Respetar la postura que ofrezca al paciente ms seguridad ventilatoria,
preferentemente Fowler alta.
Si la disnea est originada por un acmulo de secreciones, estimular el
reflejo de la tos y el drenaje postural. Si no es suficiente se debe
proceder a la aspiracin de las secreciones.
Valorar el grado de dficit de autocuidado en las actividades bsicas de
la vida diaria (nivel de dependencia) y planificar cuidados.
222
Actuacin de enfermera especfica segn la causa originaria de la

disnea.
Dificultad Respiratoria Aguda

Definicin
Cambio en la velocidad y profundidad en la respiracin, debido a procesos que
afectan a la entrada y salida de aire a los pulmones, a la transferencia del
oxgeno desde los pulmones a la sangre, a la circulacin de la sangre en los
pulmones al control de la respiracin por el tronco enceflico.
ndices Clnicos
Pulsioxmetros: saturacin de O2 en la sangre de los capilares
<90% = ndice patolgico.
Gasometra: presin parcial de O2 y CO2 en sangre.
o Venosa: PpO2=41-51 mmHg _ PpCO2=41-51mmHg
o Arterial: PpO2=80 100mmHg __ PpCO2=35-45mmHg.
o Recin nacido: PpO2=40-70mmHg.
Anciano: PpO2= restar 1mmHg de 80mmHg por cada ao que
supere los 60 aos.
Valoracin
Sntomas
Tos, expectoracin, hemoptisis, existencia o no de fiebre.
Disnea, asma, dolor torcico, especialmente de tipo pleurtico.
Antecedentes de tabaquismo, exposicin a slice o asbesto.
Intervenciones quirrgicas previas.
Signos
Existencia de un obstculo en la va respiratoria.
223
Signos de broncoespasmo; roncus y sibilancias.

Signos de gravedad, tiraje, pulso paradjico, obnubilacin,
cianosis.
Datos de enfermedad pulmonar crnica, acropaquias, cianosis,
alteraciones de la caja torcica, alteraciones de la ventilacin.
Otros signos que puedan orientar hacia la causa, flebitis, fiebre,
insuficiencia cardaca, lesin torcica.
Calmar la ansiedad del paciente. Actuar en todo momento con
seguridad, pero con celeridad.
A pesar de la bsqueda del cuadro tranquilizar al enfermo, explicndole
la situacin brevemente. La informacin sobre su estado antes de
comenzar nuestras actuaciones y realizar la teraputica relajar en gran
medida el miedo y la ansiedad del paciente.
Si los ndices medidos son patolgicos o la situacin clnica grave,
acostar al paciente en posicin Fowler alta, administrar oxigenoterapia
segn prescripcin mdica e iniciar los trmites para el traslado a centro
especializado.
Realizacin de pruebas complementarias (Rx trax, ECG, monitorizacin
de saturacin).
Administracin medicamentosa segn prescripcin mdica y cuadro.
EPOC Reagudizado
Definicin
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es un sndrome
caracterizado por una limitacin permanente de la normal circulacin del aire
por las vas respiratorias, en el que puedan confluir diversas enfermedades
broncopulmonares.
224
Bronquitis crnica: tos y expectoracin diaria o casi diaria durante

un mnimo de 3 meses / ao y 2 consecutivas.
Enfisema pulmonar:
destruccin de la pared alveolar con
atrapamiento areo.
Bronquiectasias: dilataciones bronquiales irreversibles asociadas a
alteraciones estructurales de sus paredes.
Reagudizacin:
Caracterizado por un aumento sbito de la dificultad respiratoria, coincidiendo
en las mayoras de las ocasiones por un broncoespasmo
severo, con
repercusin respiratoria aguda.

Valoracin:
Dificultad respiratoria aguda o disnea de esfuerzo grado 3 - 4.
Auscultacin respiratoria: roncus y sibilancias de forma diseminada en
ambos campos pulmonares.
Trax en tonel, dedos en palillo de tambor, cianosis en sado de hipoxia,
color rosado en caso de poliglobulia.
Pulsioximetra, no significativa ya que estos pacientes tienen la PO2
disminuida, hacer GAB.
Es importante mantener la calma, tanto en el enfermo como en el
personal que lo atienda, nuestra ansiedad se contagia con mucha
facilidad al paciente.
Colocar al paciente en posicin de Fowler alta, si est en la cama incluso
en un lateral.
225
Medicin y registro de la frecuencia respiratoria y dems constantes

vitales (TA, pulso y temperatura).
Si en nuestro mbito laboral disponemos de servicio de laboratorio de
urgencias se realizar la toma de muestras sanguneas, gasometras
basal, bioqumica, hematologa.
Administrar la oxigenoterapia a la concentracin que indique el mdico.
Tener presente que en los pacientes con EPOC grave, el centro
respiratorio cerebral puede estar habituado y no responder a estmulo de
los movimientos respiratorios, que normalmente es el incremento de
CO2 en sangre (hipercapnia). En estos casos la hipoxia estimula el
centro respiratorio, con aumento de la profundidad respiracin, en las
agudizaciones de la enfermedad. Si en esta situacin se administran
altas concentraciones de oxgeno, puede llegar a reducirse o abolirse
dicho estmulo y provocar una reduccin de la frecuencia respiratoria e
incluso un paro respiratorio.
Administracin de broncodilatadores, teniendo en cuenta: dar la dosis
indicada a cada paciente, detectar los efectos secundarios que pueden
manifestarse: temblores, palpitaciones, taquicardia y otras arritmias,
inquietud, nauseas y cefalea. Comprobar que el paciente se administra
correctamente los inhaladores.
Evacuacin de las secreciones: facilitar una buena humidificacin,
indicar al paciente que procure expectorar, se le debe proporcionar
pauelos desechables y una batea.
Completar la evacuacin de secreciones mediante drenaje postural,
percusiones en el trax, y si es preciso aspiracin.
Vigilar los signos de empeoramiento, intranquilidad confusin u otras
alteraciones neurolgicas, como resultado de la hipoxia cerebral.
Signos de insuficiencia cardaca, como ingurgitacin de la vena yugular.
Evitar los medicamentos depresores del centro respiratorio, como
sedantes, tranquilizantes, hipnticos.
Administras la medicacin pautada por el mdico en el tratamiento
definitivo.
226
Tromboembolismo Pulmonar
Definicin
Oclusin de una o ms ramas de las arterias pulmonares causadas por la
migracin de uno o varios trombos desde cualquier parte del sistema
venoso. En la mayora de los casos su origen es el sistema venoso
profundo de los miembros inferiores.
La causa ms comn es que se trate de un trombo formado anmalamente
en el interior del sistema vascular o del corazn. El cogulo alcanza las
arterias pulmonares procediendo de distintas localizaciones. Normalmente
se trata de un fragmento de trombo desprendido de las venas profundas de
los miembros inferiores. El mbolo es arrastrado por la circulacin y llega, a
travs de la vena cava inferior, a la aurcula derecha, de donde pasa el
ventrculo derecho y, de all, el sistema arterial pulmonar.
Valoracin
En el troboembolismo pulmonar no siempre hay sintomatologa, y cuando
se manifiesta son signos y sntomas inespecficos y compatibles con otras
enfermedades
cardiolgicas
pulmonares.
An
as,
hay
unas
manifestaciones principales:
Disnea y ansiedad.
Taquipnea.
Dolor torcico, opresivo y localizado en el centro del pecho. En un infarto
pulmonar el dolor es ms intenso, localizado en un lado del trax y
acentuado son la tos y la respiracin profunda.
Tos generalmente seca, aunque cuando se produce un infarto pulmonar
puede acompaarse de hemoptisis.
Taquicardia intensa.
Puede haber fiebre y sudoracin. Hipotensin, sincope y shock.
227
Actividades enfermeras
Si se sospecha de una embolia pulmonar en un paciente (disnea sbita,
dolor torcico, tos y ansiedad), descartar inmediatamente el IAM (ECG),
realizar GAB y anlisis de sangre, hematologa y coagulacin. RX trax
AP y lateral.
Aplicacin de oxigenoterapia, mediante mascarilla o sonda nasal.
Canalizar una va venosa para administrar lquidos y medicamentos.
Administrar trombolticos segn indicaciones, mediante bomba de
perfusin
para
regular
las
dosis
prescritas.
Administracin
de
anticoagulantes, normalmente se utiliza la heparina por va intravenosa.

Realizar las pruebas de coagulacin para regular las dosis.
Si corresponde, medir la presin venosa central.
Monitorizacin de saturacin arterial percutnea (pulsiometra).
Control de las constantes vitales, pulso, TA, frecuencia respiratoria y
temperatura.
Las medidas preventivas son las que tienden a evitar el estancamiento de
sangre en los miembros inferiores.
Dar una informacin
completa de
los factores
etiolgicos
del
tromboembolismo pulmonar al paciente, para que pueda prevenirlo.

Procurar la deambulacin precoz en el postoperatorio y tras una
enfermedad grave, siempre que su estado lo permita.
Si el paciente debe permanecer tiempo en cama, realizar ejercicios
activos. si no puede realizarlos, ejecutaremos ejercicios pasivos y
cambios posturales.
Favorecer el retorno venoso elevando los miembros inferiores para
prevenir la formacin de trombos, siempre que el trombo no se haya
instaurado.
Controlar el estado de las extremidades inferiores y detectar cualquier
signo de tromboflebitis: dolor espontneo o la palpacin de la pantorrilla,
228
aumento del dimetro de la pantorrilla, temperatura elevada en el

miembro, edema de tobillo, enrojecimiento, alteracin de la sensibilidad,
etc. Si detecta alguno de estos signos evitar todo movimiento del
afectado, para no favorecer el desprendimiento dl cogulo. Reposo
absoluto hasta que lo examine el mdico.
Si se decide comenzar con un tratamiento anticoagulante preventivo, la
enfermera/o debe
controlar la administracin de antiagregantes
plaquetarios, heparina y antiagregantes orales. Realizar la extraccin de

las pruebas de coagulacin que se necesiten para regular la pauta
teraputica y vigilar la aparicin de complicaciones relacionadas con la
terapia anticoagulante.
229
ALTERACIONES DEL PATRN RESPIRATORIO
Paciente con disnea intensa, tos irritativa,

y/o
expectoracin
ventilatorio
con
esfuerzo
>FC - >TA - >T a 38.
Dolor torcico.
Protocolo
con
signos
<90%
Posicin
alteraciones
cardiolgicas
segn
proceda.
patolgicos.
NO
Pulsioximetra
ECG
Fowler
alta.
GAB-
Oxigenoterapia
28-35%.
Canalizacin EV. Laboratorio. Estudio de coagulacin. Suero
y/o hemoptisis.
fisiolgico 500 a 60ml/h (si no hay contraindicacin). RX

trax
NO
en
cama.
farmacolgica
segn
tratamiento mdico. Control y monitorizacin de parmetros
RX trax Fy P. Laboratorio.
Administracin
inhaladores
segn prescripcin mdica.
Oxigenoterapia
preventiva
28%. Vigilancia signos de
complicacin.
de emergencias.
Diagnostico diferencial por medicina. Actuacin

segn etiologa.
EPOC
Bronquitis
reagudizado.
aguda.
Administracin
broncodilatadores
Administracin
Tromboembolismo pulmonar.
Nebulizaciones con suero
Cabecera
fisiolgico
frmacos.
Administracin
prescripta.
anticoagulantes
y/o
antibioterapia.
Antibioterapia
Fisioterapia ventilatoria y
Drenaje postural.
Vigilancia
drenaje postural.
45
30.
antiagregantes
y/o
s/prescripcin.
hemodinmica
Monitorizacin
saturacin
Reposo y dieta absoluta.
230
pies
c/hora.
contnua.
Asma Bronquial
Definicin
El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria de los bronquios, crnica y
persistente, que presenta una serie de sntomas, siendo stos por lo general
reversibles, en lo que influyen y se combinan diversos factores (genticos,
ambientales, infecciosos, etc.).
Valoracin
Se sospecha la existencia de asma bronquial cuando aparecen los siguientes
sntomas:
Tos.
Sibilancias.
Dificultad respiratoria.
Opresin respiratoria.
Edemas de mucosas.
Aumento de las secreciones.
Disminucin de la luz del rbol bronquial (broncoespasmo).
Colaborar con el facultativo en la valoracin de sntomas del paciente y saber
en qu fase de la enfermedad est.
Historia clnica del paciente, valorando los factores que desencadenaron
la crisis.
Preparar al paciente para las diferentes pruebas (RX de trax, etc..).
231
Extraccin
de
sangre
para
GAB
pruebas
complementarias
(hemograma, bioqumica).
Canalizacin de va perifrica para la administracin de tratamiento
mdico.
Toma de constantes vitales y vigilar el nivel de conciencia.
Observar la existencia de disnea, aleteo nasal y distress respiratorio.
Administracin del tratamiento mdico prescripto (corticosteroides,
antibiticos).
Preparar el set de intubacin y ayudar al mdico prescripto (inhaladores,
vacunas, etc).
Ensear conocimientos de la enfermedad para fomentar autocuidados.
Valorar el nivel de ansiedad y trabajar tcnica de ayuda respiratoria.
Medicin de Peak Flow y ensear su manejo cuando mejore la crisis.
Aconsejar sobre el modo de vida que produzca menos ansiedad y
estrs.
Permanecer con el paciente durante la crisis y proporcionar medidas de
confort.
Ensear a identificar los sntomas de agravamiento, actuacin ante stos
y utilizacin correcta de los diferentes niveles sanitarios.
Ensear tcnicas de relajacin para enlentecer la inspiracin y aumentar
la capacidad pulmonar.
Todos estos cuidados se planificaran, dependiendo de la fase en que nos
encontraremos de la enfermedad, cuidados preventivos, cuidados durante la
crisis o cuidados rehabilitadores.
232
Edema Agudo De Pulmn

Definicin
Inundacin sbita de los alveolos por lquidos procedentes de los capilares del
pulmn.
Edema de pulmn cardiognico.
Se suele originar por una insuficiencia ventricular izquierda, que provoca
un incremento en la presin de la aurcula izquierda y que a su vez da
lugar a una presin retrgrada, haciendo salir el lquido de los capilares
pulmonares e introducindose en los espacios intersticiales que hay en
los alveolos, lo cual perjudica gravemente el intercambio gaseoso.
Edema de pulmn no cardiognico.
Aumento de la permeabilidad capilar pulmonar: cuando la membrana
alveolo-capilar est lesionada por distintas causas (inhalacin de humos,
gases irritantes, alergias, infecciones, etc ) las protenas u otras
molculas grandes pasan del espacio vascular al intersticial y alveolar,
provocando en las vas areas pequeas un deterioro de la ventilacin,
evitando la adecuada oxigenacin de la sangre capilar pulmonar.
Disminucin de la presin osmtica plasmtica: en una disminucin de la
presin osmtica plasmtica, el lquido tiende a salir al espacio
extravascular, provocando edema en todo el organismo y tambin en el
pulmn en situaciones ms graves (insuficiencia heptica, insuficiencia
renal, etc).
Valoracin
Origen cardiognico: disnea, presentacin brusca, extremidades cianticas,
vasoconstriccin perifrica, ortopnea, piel plida, hmeda y fra. Aumento de la
frecuencia respiratoria y de su profundidad. Confusin, dolor muscular,
disminucin de la TA, fatiga, aumento de la distensin de la vena yugular,
233
crepitantes y sibilancias. Esputo espumoso, blanco o rasado. ST aumentado,

presin venosa central normal o aumentada, hipertrofia ventricular, gasto
cardaco disminuido, resistencia vascular pulmonar normal o aumentada,
posible hallazgo de IAM, alcalosis respiratoria, PO2 disminuida, cardiomegalia.
Origen no cardiognico: taquicardia, taquipnea, presin arterial normal,
agitacin y confusin. Ms adelante crepitaciones y sibilancias, cambios de
humor y orientacin. Esputo espumoso y poco denso, disnea, musculatura
accesoria para respirar. Alcalosis respiratoria, PO2 disminuida, tamao del
corazn normal, presin venosa central normal, resistencia vascular pulmonar
normal, puede aumentar o disminuir, ECG normal, taquicardia.
Colocar al enfermo en posicin que disminuya el retorno venoso,
elevando la cabecera de la cama como mnimo 30 y las piernas por
debajo de la horizontal.
Tranquilizar al paciente. La ansiedad que sufre ste es nociva para su
cuadro. No actuar con precipitacin, hay que dar al enfermo una
sensacin de seguridad y control, informndole de una forma clara y
concisa.
Aplicaremos oxigenoterapia con mascarilla de alto flujo (FiO2 50%)
Colocacin de una va venosa perifrica y un catter central de acceso
perifrico para medir presiones venosa centrales. Analtica: hematologa,
bioqumica con CPK y parmetros gasomtricos.
ECG.
Preparar instrumental de intubacin endotraqueal y el carro de RCP.
Monitorizacin
electrocardiogrfica
valorar
si
hay
signos
de
cardiopatas isqumica.
Control estricto y continuo de la diuresis y las constantes vitales (valorar
la necesidad de sondaje vesical).
234
Administrar
diurticos,
la
medicacin
frmacos
segn
inotrpicos,
prescripcin
drogas
mdica;
vasoactivas
morfina,
(dopamina,
solinitrina, etc).
Neumona
Definicin
Inflamacin del parnquima pulmonar, porcin distal de los bronquiolos
terminales que comprende bronquiolos, conductos alveolares, sacos alveolares
y alveolos. El trmino neumona se refiere ms frecuentemente a infeccin
aguda por inhalacin de microorganismos del aire y broncoaspiracin
de
microorganismo de naso y orofaringeo o diseminacin.

Valoracin
Principalmente tos, dolor torcico, disnea y produccin de esputo (mucoide,
purulento o sanguinolento). Cursa con prdromos como escalofros y dolor
pleurtico.
Signos
Comnmente fiebre, taquicardia y taquipnea.
Toma de constantes vitales.
Colaboracin o realizacin de pruebas complementarias:
o Obtencin de muestras de sangre venosa y arterial para analtica.
o Hemocultivos.
o Radiografa de trax.
o Cultivo de esputo (tincin de Gram).
o Recogida de muestras de lquidos pleural.
o Biopsia.
235
Administracin de oxigenoterapia.
Reposo en cama.
Adecuada ingesta de lquido y control de alimentacin.
Administracin
del
tratamiento;
antimicrobianos,
antitrmicos,
broncodilatadores, etc.
Alivio del dolor con tcnicas de relajacin.
Mejorar
el
estado
del
patrn
respiratorio
mediante
fisioterapia
respiratoria y drenaje postural.

Mantener ambiente hmedo y tranquilo.
Detectar y evitar complicaciones.
o Derrame pleural.
o Empiema.
o Absceso de pulmn.
o Insuficiencia respiratoria.
o Sndrome de distres respiratorio del adulto.
o Bronquiectasias y bronquiolitis.
Apoyo psicolgico para disminuir ansiedad que produce la disnea.
Registrar lo realizado y los datos de inters.
236
Politraumatizado
Definicin
Se entiende como politraumatizado a aquel individuo que presenta dos o ms
lesiones traumticas graves que comprometen su vida.
Sin embargo, pueden encontrarse accidentados que presentando una sola
lesin, sea sta de tal gravedad que les haga candidatos a la atencin dada a
los politraumatizados.
Por lo tanto, se tiende a aplicar el concepto de traumatizado grave a aquel
individuo que presente una o ms lesiones traumticas graves que representen
un riesgo vital para l o para el miembro afectado.
Valoracin
Prioridades: salvar la vida, salvar la funcin, conservar la anatoma y la
esttica.
Rpido examen y valoracin inicial.
Objetivo: reintegrar o favorecer la reintegracin del accidentado a su vida
cotidiana.
Asegurar
la
respiracin
la
circulacin
efectivas.
Respira
espontneamente? Tiene latido cardaco?

Proteger la columna vertebral: collarn cervical, frulas de columna,
colchn de vaco, camilla de cuchara, etc.
Controlar las hemorragias: vendajes compresivos, compresin manual,
elevacin de miembros, frulas neumticas.
237
Estabilizar las fracturas y luxaciones: frulas neumticas, entablillados,

colchn de vaco, vendajes, posiciones antilgicas, etc..
Prevenir y tratar el shock: tratando el dolor, reponiendo volemia,
calmando la ansiedad, administrando las drogas indicadas por el
mdico, manteniendo la temperatura corporal, etc.
Conservar adecuadamente las partes amputadas si las hubiere: en
medio fro lquido, sin estar en contacto directo con hielo y de la forma
ms asptica posible.
Valoracin y revisin de todo lo hecho modificando lo necesario.
Informacin al paciente o a los familiares.
Recopilacin de todos los datos administrativos posibles con vistas a
posibles actuaciones policiales, judiciales, de compaas aseguradoras
de accidentes de trfico o laborales, cobro de seguros de vida,
indemnizaciones, etc, que facilitarn en el futuro la reintegracin del
individuo a su vida cotidiana.
Traslado a centro hospitalario de tercer nivel en transporte sanitario
medicalizado, en caso de no estar ya en l.
238
INTOXICACIN
Intoxicacin por Benzodiacepinas.
Definiciones
Benzodiacepinas: familia de frmacos que parecen deprimir el sistema lmbico
y otras estructuras del SNC, por estmulo directo del receptor del GABA.
Actan como ansiolticos, hipnticos, sedantes, relajantes musculares y
anticonvulsivos.
Intoxicaciones agudas: la intoxicacin aguda por benzodiacepinas es un estado
clnico transitorio cuyos sntomas y signos van disminuyendo con el tiempo a
medida que se metaboliza la droga.
Valoracin.
SNC: encontramos confusin mental, somnolencia, estado comatoso,
sensacin de cansancio fsico, cefalea, desorientacin, agitacin,
aumento del tiempo de reaccin y amnesia antergrada.
Aparato cardiovascular: vemos que hay hipotensin.
Aparato respiratorio: el paciente se encuentra con depresin respiratoria.
Aparato excretor: puede haber incontinencia o retencin urinaria.
Aparato msculo esqueltico: encontramos que hay hipotona, ataxia e
incoordinacin motora.
Valoracin del nivel de conciencia del paciente.
Asegurar la posicin correcta del paciente; posicin lateral de seguridad
o decbito supino con la cabeza ladeada, inmovilizando la columna
hasta descartar lesiones.
Valoracin de la permeabilidad de la va area.
239
Asegurar una ventilacin correcta del paciente.

Valoracin de la funcin cardiocirculatoria del paciente.
Realizacin de maniobras de RCP, si fuesen precisas.
Monitorizacin cardiaca del paciente, si fuera necesario, para control de
taquiarritmias.
Valoracin continas de las constantes vitales, incluyendo la glucemia
capilar en el caso de la intoxicacin etlica.
Canalizacin de vas venosas perifricas.
Administracin de frmacos de primera eleccin segn la intoxicacin.
Lavado gstrico para vaciamiento de estmago con sonda oro gstrica,
si no han pasado ms de 2 horas y administracin de carbn activado (1
g/Kg de peso).
Mantener la temperatura corporal del paciente en caso de intoxicacin
etlica.
Traslado del paciente a centro hospitalario.
Observacin contina del paciente al menos durante 48 horas, evitando
las complicaciones y poniendo tratamientos especficos contra stas si
llegaran a aparecer.
Intoxicacin Etlica
Definicin
Etanol: lquido aliftico, hidroxilado e incoloro, cuya concentracin en la
composicin de las bebidas suele variar. Aparte de ser la droga de abuso ms
extendida, es tambin usado industrialmente en productos de limpieza y
farmacuticos.
240
Intoxicacin aguda
La ingesta masiva de etanol produce una constelacin de sntomas que siguen
una secuencia concreta y pueden agruparse en cuatro fases (de excitacin,
hipntica, anestsica y bulbar), segn la concentracin de etanol en sangre. El
etanol a dosis bajas acta como depresor del sistema nervioso central,
mientras que a dosis altas lo es para toda la economa del individuo. La dosis
letal se estima entre 5 8 g/kg en adultos y alrededor de 3 g/kg en nios.
Valoracin
Fase de
intoxicacin.
SNC
Locuacidad.
Prdida
de
inhibiciones.
Euforia.
Alteracin de la
conducta.
Fase hipntica
Fase anestsica.
Fase bulbar.
Habla pastosa y torpe.

Confusin.
Ataxia.
Alteracin
del
equilibrio
y
la
deambulacin.
Incoordinacin motora.
Cefalea, nauseas y
vmitos.
Convulsiones.
Reflejos suprimidos.
Hipotermia. Estados
comatosos.
Estupor. Coma.
Pupilas.
Midriasis.
Midriasis.
Midriasis.
Midriasis.
Aparato
cardiovascular.
Taquicardia.
Bradicardia.
Hipotensin.
Depresin
cardiovascular.
Arritmias.
Parada cardaca.
Aparato
respiratorio.
Taquipnea.
Bradipnea.
Depresin
respiratoria.
Respiracin
estertora.
Parada
respiratoria.
Aparato
excretor.
Efecto diurtico.
Efecto diurtico.
Incontinencia
urinaria y de heces.
Incontinencia
urinaria y de
heces.
Piel y
mucosas.
Enrojecimiento
facial.
Enrojecimiento facial.
Sudoracin profusa.
Palidez. Hipotermia.
Palidez.
Hipotermia.
Relajacin
muscular.
Atona.
Desaparece control
Relajacin
muscular.
Atona.
Aparato
msculo-
241
esqueltico.
esfinteriano.
Desaparece
control
esfinteriano.
SHOCK
Definicin
Sndrome que se caracteriza por un estado de perfusin tisular deficiente, con
aporte insuficiente de oxgeno a los tejidos, por lo que no se cubren las
necesidades de stos y que provoca un metabolismo tisular inadecuado, cuya
consecuencia final es la disfuncin y muerte celular.
Se diferencian los siguientes tipos de shock:
Anafilctico; reaccin brusca e inesperada mediada por el sistema
inmune, que aparece como consecuencia de la exposicin a una
sustancia extraa en una persona previamente sensibilizada.
Cardiognico; en este caso el cuadro est ocacionado por un fallo de
bomba. Se trata de una alteracin de la contractilidad cardaca.
Hipovolmico: disminucin importante y aguda del volumen intravascular
que puede deberse a hemorragias, deshidrataciones, quemaduras
extensas, vmitos y/o diarreas.
Neurognico: en este tipo de shock existe una lesin medular o del
tronco cerebral. Se produce una prdida del control vasomotor perifrico,
que conlleva al desarrollo de una intensa disminucin de las resistencias
vasculares perifricas.
Obstructivo: se ocasiona por patologas que comprometen el llenado
ventricular, se limita el volumen sistlico y en consecuencia el gasto
cardiaco.
Sptico: aparece cuando existe una infeccin grave y las toxinas pasan
al torrente circulatorio. Como consecuencia se desarrolla vasodilatacin.
242
Valoracin
En la primera fase nos encontraremos ante un paciente con palidez, frialdad
cutnea, relleno capilar retardado, taquicardia, TA normal, nerviosismo,
intranquilidad, sensacin de gravedad y disminucin de la diuresis.
En una segunda fase, cuando los mecanismos compensadores empiezan a
fallar, nos encontraremos ante un paciente con la siguiente sintomatologa:
palidez, frialdad, sudoracin, cianosis, livideces, TA disminuida, taquicardia,
arritmias, taquipneas, respiracin irregular, oliguria (diuresis inferior a 20-30
ml), desorientacin, confusin, coma y acidosis metablica con PH inferior a
7,20.
Lo ms importante en los primeros momentos ser determinar el estado de
shock y posteriormente identificar el tipo para aplicar el tratamiento especfico.
Valoracin especfica de cada tipo de shock
Anafilctico: cursar con una dilatacin masiva de los vasos por efecto
de la histamina, especialmente sobre los capilares. Existir prurito,
congestin de mucosas, rush, eritema, urticaria, edema larngeo, edema
de epiglotis, bronscoespasmo, nuseas, vmitos y diarreas.
Cardiognico: se apreciar dolor precordial, cortejo vegetativo (nuseas,
vmitos, sudor fro), palidez, alteraciones electrocardiogrficas. As
mismo, puede aparecer edema agudo de pulmn a raz de la
insuficiencia cardaca aguda.
Hipovolmico: ver valoracin general del shock puesto que cursa con los
mismos sntomas.
Neurognico: estos pacientes presentarn piel seca, caliente e, incluso,
enrojecida debida a una vasodilatacin perifrica. Tambin se observar
frecuencia cardaca normal que puede llegar a bradicardia, retencin
urinaria, leo paraltico, poiquilotermia (temperatura extrema o prdida de
control de la temperatura corporal con importantes descensos trmicos
243
en las zonas expuestas). Si la lesin medular es alta se puede presentar

una parlisis diafragmtica.
Obstructivo: todos los pacientes presentarn dolor, enrojecimiento de la
piel, hipertermia, hiperventilacin, agitacin, confusin, TA ms o menos
mantenida y alcalosis respiratoria. En la segunda fase o fase fra
encontramos
vasoconstriccin
perifrica,
hipotensin,
bajo
gasto
cardaco, oliguria, anuria, coagulacin intravascular diseminada y

acidosis metablica.
Se proceder a mantener la va area permeable mediante guedel o ayudando
a la IOT. Se intentar conseguir una ventilacin adecuada. Tambin habr que
canalizar dos vas venosas del mayor calibre posible para infusin de fluidos; si
es posible una central. stos debern tener la temperatura adecuada para no
aumentar el grado de hipotermia en el paciente. Por ltimo, se monitorizar y
valorarn las constantes vitales.
Si es posible, debemos informar al paciente de lo que est ocurriendo y de lo
que se est haciendo para conseguir tranquilizarle.
Adems si nos encontramos ante diferentes tipos de shock, las actividades
enfermeras sern las siguientes:
Anafilcticos: los primero ser cesar la administracin del agente causal.
Para mejorar el cuadro se administrarn frmacos en funcin de la
sintomatologa. Se colocar al paciente en una posicin adecuada para
mejorar la hipotensin (Trendelembrug).
Cardiognico: se tratar el dolor, se infundir suero salino en pequea
cantidad para ver si remonta la TA y, en caso negativo, se administrarn
drogas vasoactivas.
244
Hipovolmico: se administrarn lquidos para reponer la volemia. Si es

de origen hemorrgico se controlarn los puntos sangrantes y, una vez
en el hospital, se administrar hemoderivados, si se dispone de ellos.
Neugnicos: procederemos a una reposicin enrgica con cristaloides
calientes para remontar la TA y, en caso contrario, recurriremos al
empleo de drogas vasoactivas. Tambin debemos abrigar al paciente y
prevenir la exposicin cutnea para evitar mayor grado de hipotermia.
Obstructivo: habr que administrar fluidos y, con frecuencias drogas
vasoactivas. En cualquier caso lo ms importante es encontrar y tratar la
causa que provoca el shock para prevenir la situacin.
Sptico: se repondr volumen para remontar la TA. Si no fuera as,
utilizaremos drogas vasoactivas. Adems se tomarn muestras de
sangre para hemocultivos y antibiograma. Tambin administraremos
antibioterapia y colaboraremos en el drenaje de los focos purulentos si
no hay respuesta al tratamiento.
245
CRISIS CONVULSIVA
Definicin
Descargas ectpicas neurolgicas que producen una alteracin en la
transmisin nerviosa y descoordinacin sensorimotriz, que se traducen en
movimientos involuntarios parciales o generalizados de un rea o todo el
organismo, un aumento del metabolismo basal por gasto de oxgeno y glucosa,
as como otros iones implicados en la respuesta motora orgnica.
Causas
En paciente con antecedentes de epilepsia; fallos en el tratamiento,
problemas
gastrointestinales
que
afectan
la
absorcin
del
medicamento, o interaciones medicamentosas y/o con sustancias

txicas.
En cualquier paciente:
_
Alteraciones del sueo, situaciones de estrs, alteraciones por
infeccin, traumatismos, fiebre, etc.

_ Intoxicaciones medicamentosas, alimentarias y por drogas.
_ Alteraciones metablicas y alteraciones hidroelectrolticas.
Valoracin
Durante la Crisis: nivel de conciencia y situacin o fase de la crisis.
Identificar situaciones de gravedad como oclusin de la va area, riesgo
de bronco-aspiracin, riesgo de lesiones, relajacin de esfnteres.
Tras
la
crisis:
afectacin neurolgica secundaria
(hemiparesias,
parestesias, alteracin lenguaje, etc) afectacin traumtica (lesiones

cutnea, lesiones msculo-esquelticas,etc.), afectacin metablica
(niveles glucmicas, electrolticos,etc.). Afectacin miocrdica, es normal
246
que haya elevacin del CPK, pero valorar signos de afectacin de la

conduccin o isquemia.
Signos de Emergencia
Diaforesis: hipotensin hipovolmica.
Dificultad para la respiracin, disnea, apnea, cianosis.
Moco o salivacin, regurgitacin, riesgo de broncoaspiracin.
Enclavamiento de mandbula: lesin en mucosas y lengua.
Crisis sucesivas en un nmero superior de tres o una mantenida ms de
30 minutos. Status epilepticus. Afectacin muy grave que requiere
anestesia del paciente e ingreso en UCI.
Datos de inters.
Antecedentes, eficacia de la medicacin y adherencia al tratamiento, momento
en que apareci la crisis, toma de medicamentos, drogas o situaciones de
estrs o traumticas que pudieron originarlas.
Actividades Enfermera
Momento de la crisis
La prioridad es intentar parar lo antes posible la crisis, ya que una convulsin
continuada ocasiona hipoxia y estrs fisiolgico debido a la carga metablica
que pudieran derivar en lesiones o secuelas permanentes. Por ello, y segn
prescripcin mdica, administraremos medicacin anticonvulsivante, que
prioritariamente ser por va parenteral, aunque en ocasiones y debido a lo
exagerado de la convulsin puede ser efectiva la va rectal, especialmente en
nios. Para evitar alteraciones respiratorias colocaremos al paciente en
posicin lateral y con un tubo de mayo en la boca. No es recomendable sujetar
fuertemente al paciente ya que podemos ocasionarle lesiones y para evitarlas
colocaremos barras de seguridad y almohadillas. Si existiese apnea u oclusin
va area prepararemos para intubacin endotraqueal, que efectuaremos en el
247
momento que pare la crisis o cuando disminuya: en ocaciones es conveniente

hacer soporte ventilatorio con Bolsa Amb conectado a oxgeno y con
reservorio.
La medicacin aconsejada y prioritaria es el diazepan, que se administrar
segn criterio mdico (no dejar preparada soluciones con salino en jeringas de
plstico, pueden precipitar), aunque es aconsejable la administracin directa de
la medicacin sin diluir en caso de adultos. La administracin puede repetirse
segn evoluciones la crisis. En otras ocasiones, o como complemento, se
administra solucin glucosa hipertnica (50%) para paliar la hipoglucemia que
se pueda producir y la tiamina (100mg) si la crisis tiene origen etlico.
Luego de la crisis
Dependiendo de la valoracin la actuacin ser ms o menos intervencionista,
en cualquier caso es recomendable realizar ECG y analtica de bioqumica y si
el paciente tiene medicacin de base para la epilepsia, se extraer sangre para
niveles en plasma de la misma. Si el paciente tiene un bajo nivel de conciencia,
se pondr SNG, sonda vesical y oxigenoterapia preventiva. Se canaliza va
venosa perifrica y se prepara bandeja con medicacin y jeringas para una
actuacin rpida en caso de que se repita la crisis. Es preciso tranquilizar e
informar al paciente y familia de cmo est siendo la evolucin y cules son las
medidas teraputicas que se van a realizar. Tener el paciente en un medio
tranquilo, con poco bombardeo sensorial (baja luz, poco ruido, poco
movimiento, etc.), en continua vigilancia hemodinmica y neurolgica, y
mantener medidas de seguridad. La accin teraputica definitiva depender del
diagnostico y la pauta mdica.
248
CRISIS CONVULSIVA
Identificacin de crisis convulsiva. Valoracin permeabilidad va area.

Proteccin bucal-personal
Sedorrelajacin. Actuacin segn
protocolo. Soporte vital bsico y/o
avanzado. Ingreso en UCI.
Inconscienciaalteracin
hemodinmica.
Encamado del paciente a 15 cabecera, proteccin dental don guedel. Colocar

barras de seguridad almohadillas. No sujetar. Intentar VCL. Administrar
diazapan 5mg EV, repetir a los 2, si no cede la crisis, otros 5mg (siempre bajo
prescripcin mdica). Si no se puede canalizar EV, administracin SC o IM o
rectal.
Control de
la crisis.
NO
Mantener medidas de seguridad. Seguir

farmatorepia segn prescripcin mdica. Control
hemodinmica y signos de emergencia-
Valoracin secundaria- deteccin de

alteraciones secundarias y secuelas.
Tranquilizar al paciente y su familia.
VCL. Extraccin para laboratorio y

hematolgico. ECG valoracin. TAC.
EEG.
SNG. Valorar S. Vesical , si no ofrecer

paal.
Desorientacin, alteracin
sensoromotriz incapacitante.
NO
Informar al Pte. Y Flia. de las
pruebas diagnosticas-teraputicas.
Observar evolucin y registro. Tener

preparado carro de emergencias y
intubacin ETQ.
Administracin farmacoterapia especfica

base segn indicacin mdica.
Control de parmetro neurolgicos y

hemodinmicos c/15 hasta resultados
diagnostico.
Repeticin de
Observacin al menos 24 hs. En urgencias.
Tto. Segn diagnostico mdico/enfermera.
convulsiones o
249
mantenimiento de la
incial.
NO
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
Definicin
Trastorno de la circulacin cerebral (rotura-obstruccin de un vaso), en la que
se ve comprometida la funcin cerebral, debido a una isquemia parcial o total
del encfalo y que puede verse comprometida con un aumento de la presin
intracraneal.
ACV establecido o completo: origen isqumico, generalmente de
comienzo agudo, persiste ms de 3 semanas. Deja secuelas.
ACV en progresin o en evolucin: origen isqumico, de instauracin
progresiva. El paciente va empeorando su sintomatologa en un intervalo
de tiempo superior a 24 hs. La recuperacin es lenta y suele dejar
secuelas.
Isquemia cerebral transitoria (AIT): consiste en una alteracin
neurolgica aguda y transitoria, que perdura menos de 24 hs y que
prcticamente siempre es de origen isqumico. No suele dejar ninguna
secuela.
Defecto neurolgico isqumico reversible: consiste en un trastorno
neurolgico agudo cuyas manifestaciones clnicas no exceden de 3
semanas. Es un ictus habitualmente poco intenso, cuya sintomatologa
desaparece en 3 semanas. Tambin se los denomina ictus leve o
menor.
Hemorragia cerebral: (menngea o intraparenquimatosa). El agente
etiolgico ms importante es la hipertensin arterial, que provoca la
rotura
de
una
arteria
(en
general
de
pequeo
calibre),
las
malformaciones vasculares (angiomas, telangiectasias) y tumores

cerebrales que presionan el paquete vascular.
250
Valoracin
Si las manifestacin clnica de las lesiones vasculares cerebrales es casi
siempre un dficit neurolgico (en general parlisis) de carcter agudo (ictus),
las lesiones de origen vascular que determinan estos cuadros son muy
variadas, aunque, en esencia, los mecanismos fisiopatolgicos ltimos son la
isquemia (falta de flujo sanguneo) y la hemorragia parenquimatosa: por ello la
sintomatologa que presenta es muy semejante y la clave de la valoracin es el
diagnostico precoz. La clnica depender de la disminucin de flujo cerebral y
de la extensin e intensidad de la isquemia, factores que son importantes
tambin en su evolucin.
Igualmente, y dado que en un tratamiento activo puede evitar que la lesin
llegue a complicarse, es necesario realizar un diagnostico diferencial de crisis
comiciales, auras de jaqueca clsica, episodios agudos de esclerosis mltiple,
trastornos metablicos, narcolepsia, crisis de ansiedad y/o alteraciones
hipxicas de origen cardiorrespiratorio.
Signos y sntomas caractersticos: paresias unilateral o bilateral que,
dependiendo del rea afectada, presenta afectacin facial y trastorno sensorial
generalmente en el hemicuerpo ipsilateral, y visual y que puede cursar con
trastornos del lenguaje. En los accidentes hemorrgicos puede estar
comprometida toda la funcin neurolgica en su integridad e, incluso, prdida
de reflejos base.
Hemodinmicamente el paciente presenta hipertensin arterial, taquicardia,
ansiedad. No existen signos de alteraciones hematolgicas, metablicas,
inicas, hipoxia perifrica o trastornos electrocardiogrficos a no ser que sta
sea la causa originaria.
251
Es muy importante realizar una valoracin neurolgica base que se centra

principalmente en una valoracin de la escala de Glasgow para determinar el
grado de gravedad y el nivel de atencin necesario.
Si el paciente est consciente, es importante detectar la intensidad del
trastorno y momento de la evolucin del mismo, para orientar al diagnostico,
por ello se debe recoger antecedentes clnicos y saber cmo ha aparecido la
sintomatologa, Durante la exploracin se observarn signos y sntomas que a
veces ni el paciente ni la familia percibe, como alteraciones pupilares, dificultad
a la movilidad, posiciones patolgicas, alteraciones en el lenguaje y el
entendimiento, etc.
Si la situacin clnica no es preocupante, se mantendr al paciente en el rea
de observacin, pero si la afectacin es importante se debe ingresar en zona
de agudos.
Actividades Enfermeras.
Todas las alteraciones del sistema neurolgico deben ser valoradas en un
centro especializado.
Observacin y valoracin respiratorias
Comprobar la permeabilidad de la va area. Comprobar si la ventilacin
es adecuada.
Colocar cnula orofarngea (cnula de guedel) si el paciente presenta
bajo nivel de conciencia. Colaborar en la intubacin endotraqueal si
precisa y en los cuidados posteriores de sta, as como en los de la
respiracin asistida.
Realizar la aspiracin de secreciones, solo en caso necesario. La
ausencia de tos y del reflejo de deglucin acumulan las secreciones
rpidamente en laringe posterior y en trquea superior, si la va area
esta obstruida, puede aumentar la presin intracraneal y disminuir la
252
saturacin de oxgeno (valorar riesgo de broncoaspiracin y la

necesidad de SNG).
Vigilar la frecuencia respiratoria y el tiempo de ciclo respiratorio que
presenta el enfermo.
Vigilar la coloracin de piel y mucosas. Control de la pulsioximetra.
Administrar oxigenoterapia segn pautas, con mascarillas o gafas
nasales.
Controlar las constantes vitales
Frecuencia y monitorizacin cardiaca por si aparecieran arritmias.
Realizar ECG.
TA; vigilar de manera especial cambios bruscos.
Temperatura: importante observar la aparicin de hipertermia o
hipotermia severas producidas por lesiones de los centros reguladores
cerebrales.
Se medirn siempre que sean necesarios, segn estado general del
paciente.
Valoracin del nivel de conciencia
Se anotar en la hoja de enfermera, haciendo constar la peor respuesta
obtenida y si existen diferencias entre ambos lados. La valoracin se
realizar con la frecuencia necesaria segn estado general del paciente.
Valoracin del test de Glasgow.
Valoracin de las pupilas y de los reflejos oculares.
Valoracin de la motilidad voluntaria.
Valoracin de los reflejos musculares y superficiales (signo de babinski).
Conservar el equilibrio de los lquidos y electrolitos
Canalizacin de la va venosa (18 French) perifrica.
253
Administracin
de
lquidos
IV
segn
pauta
mdica.
Evitar
la
administracin de glucosa al 5% en un primer momento, pues aumenta

el edema cerebral.
Realizar balance hdrico con el control de ingesta y diuresis. Tener en
cuenta la sudoracin que en estos pacientes puede estar alterada.
Instaurar SNG conectada a bolsa en un primer momento.
Controlar la eliminacin de heces y orina si el paciente conserva la
regulacin de los esfnteres (puede existir parlisis intestinal).
Realizar analtica y pruebas especficas segn pauta mdica
Preparar al paciente para las pruebas diagnosticas necesarias.
Administrar tratamiento mdico prescripto
Vigilar efectos secundarios.
Favorecer el confort del paciente
Valorar el grado de tranquilidad del paciente: iluminar adecuadamente la
habitacin, evitar ruidos molestos.
Realizar higiene del paciente una vez al da y siempre que sea
necesario: conservar la piel y mucosas en perfecto estado . limpiar y
mantener la boca en perfecto estado de higiene. Si tiene prtesis
dentales retirarlas hasta que el nivel de conciencia sea el adecuado.
Mantener la piel seca e hidratada.
Iniciar lo antes posible el autocuidado del enfermo, aunque nunca
durante la fase aguda.
Colocar almohadas para mantenerlo cmodo.
Utilizar barandillas u otros dispositivos de seguridad. Evitar sujetarle con
correas.
Realizar cambios posturales a intervalos regulares para la prevencin,
lceras por presin.
254
Evitar la acumulacin de secreciones y lo que ello conlleva. Realizar

fisioterapia respiratoria.
Evitar la anquilosis de los miembros.
Proteger los ojos de la irritacin, corneal. Si no tienen tono palpebral, los
ojos se mantienen abiertos durante largos periodos, producindose
secado, irritacin y ulceracin corneal.
Mantener estado psicolgico
Proporcionar informacin objetiva acerca de su enfermedad, de su
evolucin, de las expectativas y de los cuidados que se administren.
Una vez que haya recuperado la conciencia, ayudar a mejorar su
capacidad relacional y de comunicacin para disminuir el aislamiento y
mejorar el autoconcepto.
Realizar apoyo a la familia
Impacto de la enfermedad en la familia. Debe explicarse cmo viven los
familiares un posible cambio de roles debido a la enfermedad del
paciente.
Respuesta de la familia a la situacin de crisis.
Ensearles normas de comunicacin afectivas utilizando elementos de
comunicacin verbal o no verbal (pizarra, material escrito o dibujado,
colores, etc.).
Permanecer alerta ante la aparicin de posibles complicaciones
Complicaciones respiratorias, aspiracin, obstruccin, atelectasias.
Desequilibrio de lquidos y electrolitos.
Infeccin: urinaria, lceras por decbito, del SNC.
Distensin gastrointestinal y de vejiga.
Convulsiones.
255
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
*Clasificacin nivel de gravedad.* Valoracin primaria.* Toma de

constantes vitales.
Inconsciencia alteracin
hemodinmica.
*Actuacin segn protocolo.

*Soporte
vital
bsico
y/o
avanzado.
NO
Desorientacin,
sensoromotriz
incapacitante.
alteracin
Encamado del paciente a 35 cabecera, con

oxgeno a bajo flujo 2,3Lxm- medidas de
seguridad.
NO
*Valoracin secundaria. *deteccin de
alteraciones
sensoromotrices.
*Tranquilizar al paciente y su familia.
VCL- Laboratorio hematologa ECG- TAC
SNG. Valorar sondaje vesical, si no, ofrecer

paal.
Riesgo de broncoaspiracin
y
descontrol
de
la
eliminacin.
RMN.
NO
Informar al pte. y flia. de las pruebas

diagnosticas-teraputicas y ayudarle a
afrontar el problema.
Control neurolgico y hemodinmico

cada 15hasta resultados diagnosticos.
Evolucin
Observar evolucin registro. Tener preparado

carro de emergencias. Tener preparado material
de intubacin endotraqueal. Tener preparado al
paciente para Qx-
Actuacin segn prescripcin mdica tras el

diagnostico definitivo y decisiones clnica
medicas.
NO
clnica
favorable.
256
Nivel III- (URGENCIA) lo constituyen las situaciones urgentes, de riesgo

vital potencial, que generalmente requieren mltiples exploraciones
diagnosticas y/o teraputicas en pacientes con estabilidad fisiolgicas
(signos y/o constantes vitales normales).
En este nivel el enfermero de triage evaluar al paciente, clasificar y lo

ingresar a las endosuites asignada. Cabe destacar que las endosuites para
nivel tres, son las siguientes: 3, 4, 5, 12, 13, 14,15, 16, 17.
Una vez ingresado el paciente el enfermero del sector se hace responsable
junto al mdico interno o responsable del segundo nivel.
Las patologas ingresantes, requieren observacin y/o internacin. Situaciones
urgentes con requerimiento de diversos estudios y tratamientos, pero este tipo
de pacientes poseen estabilidad fisiolgica.
A continuacin se detallan algunas de las diversas patologas que requieren
estas reas. Cabe destacar que el paciente puede retirarse desde el nivel 3 a
su domicilio, ser internado o puede agravar su situacin y convertirse en un
nivel dos /uno.
257
RETENCIN URINARIA
Definicin
Imposibilidad de miccionar, conservndose normal la produccin de orina. Est
causada por lesiones orgnicas o funcionales de la vejiga; orgnicas de la
uretra y por obstruccin uretral bilateral.
Valoracin
Aguda: retencin aguda de orina. Atencin urgente por sobredistensin
vesical, conjuntamente con los esfuerzo del paciente por conseguir la
miccin, dolor suprapbico; necesidad imperiosa de orinar, inquietud,
agitacin e incluso cortejo vegetativo (sudacin profusa, taquicardia,
naseas, palidez). Diagnstico: presencia de globo vesical.
Crnica: retencin crnica de orina. Residuo de orina progresivamente
aumentado, que puede producir fracaso renal obstructivo por afectacin
retrgrada
del
tracto
urinario
superior
apareciendo
orina
por
rebosamiento.
Medidas generales.
Si no existe obstruccin mecnica, proponer una miccin espontnea.
Si existe obstruccin: liberarla, con objeto de normalizar la funcin renal:
si existe retencin aguda o crnica. Excepto en presencia de prostatitis,
uretritis aguda o uretrorragia.
El sondaje se realizar con sonda de Foley 16 18. El vaciado vesical
deber ser intermitente de 100-150 cc/5o continuo de muy bajo flujo. Un
vaciamiento rpido de la vejiga aumentara el riesgo de aparicin de
hematuria ex vacuo; provocan la aparicin de espasmo vesicales.
258
Es frecuente que en la resolucin del proceso obstructivo aparezca una

polaquiuria post-obstructiva, como efecto de eliminacin del lquido y los
solutos retenidos, pudiendo perpetuarse si existe afectacin medular
renal. Vigilar la evolucin por riesgo de deshidratacin o deplecin
hidrosalina.
RETENCIN URINARIA
Sospecha de retencin urinaria.
Confirmar la anamnesis y valoracin por exploracin: presencia de globo

vesical.
Obstruccin
mecnica.
Liberar obturacin. Sondaje vesical si
NO
Solicitar miccin espontnea.
existe retencin aguda o crnica,

excepto en presencia de prostatitis,
uretritis aguda o uretrorragia. Sonda
Foley.
Vaciado vesical intermitente (100-150cc/5),

o vaciado contnuo de muy bajo flujo.
Prevenir la aparicin de hematuria ex
vacuo. Prevenir espasmos vesicales y
dolor secundario.
259
CLICO RENOURETERAL
(CRU)
Sospecha de
CRU.
Valoracin.
*Rx.
Evaluacin
*Ecografa.
del
*Urologa.
paciente.
--------------------------------------------------------------------------------------------------No complicado
Complicado
*Analgsicos.
*Antiinflamatorios.
*Abundantes ingesta
hdrica.
*Bolsas de agua
caliente.
*Almohadillas.
*Baos de agua
caliente.
Control
ambulatorial.
Especialista
urologa.
260
ABORTO
Definicin
Se denomina aborto a la terminacin del embarazo antes de que el producto de
la concepcin alcance 20 semanas de vida intrauterina, un peso de 500 gr. o
una longitud de 18 cm.
Dependiendo de
los sntomas que presente
tendremos la
siguiente
clasificacin:
amenaza de aborto.
Aborto inevitable.
Aborto incompleto.
Aborto completo.
Aborto fallido.
Valoracin.
Hay sospecha de la existencia de un aborto en las siguientes situaciones:
Hemorragia vaginal de varios das e incluso semanas.
Presencia de dolor abdominal tipo clico y de dolor uterino.
Cuello uterino blando y dilatado.
Puede existir o no latido fetal.
Valorar los antecedentes gestacionales.
Duracin de la hemorragia actual, cantidad de sangrado, aspecto de la
sangre y de las secreciones vaginales.
Averiguar la actuacin de la paciente en su domicilio desde el comienzo
de la hemorragia.
261
Actividad Enfermera
Control mediante registro de la existencia de contracciones uterinas y su
intensidad.
Extraccin de muestras de sangre para diferentes laboratorios. Canalizar
va perifrica para instaurar tratamiento mdico.
Preparar a la paciente para intervencin en quirfano. (Legrado).
Ayudar al mdico durante la intevencin quirrgica. Si estamos ante una
amenaza de aborto, aconsejar el reposo en cama y la abstinencia de
relaciones sexuales.
Administrar tratamiento antibitico prescripto y gammaglobulina RH
despus del aborto si fuese necesaria.
Aconsejar que se eviten las relaciones sexuales hasta la prxima
menstruacin.
Aconsejar mtodo anticonceptivo hasta la recuperacin total.
Sector obsttrico.
El sector obsttrico corresponde a las endosuites 15, 16, 17 A y 17 B. Es el de
ingreso de las pacientes con trabajo de parto y dificultades del embarazo.
Previo al ingreso debern tramitar el bono de consulta en el sector
administrativo, para luego ser acompaados por personal de la institucin
(administrativos, enfermeras y/o parteras). Una vez que la paciente se halla
alojada en la unidad se dispondr a retirar todas las prendas, inclusive la ropa
interior, adornos metlicos, prtesis (oculares, dentales, audfono, etc) . Se
colocar el camisoln de la institucin, y se proceder al CSV (control signos
vitales), y la preparacin prequirrgica. La partera realizar (si estuviera
presente, en caso contrario lo realizar la enfermera del sector) colocacin de
VCL. En ambos casos (con o sin partera) se le informar al mdico gineclogo
de guardia todo ingreso al sector. Se proceder a realizar todos los registros
correspondientes. Durante estos momentos, un solo familiar puede ingresar a
la unidad, cuando crea conveniente el profesional enviar ( lo antes posible) al
262
familiar a realizar la internacin u observacin, al sector administrativo de

emergencias.
Recordar que todos los trmites administrativos del sector emergencias, se
realizan con los administrativos del sector. Por ningn motivo se los enviar a
admisin central.
Una vez finalizado los controles, los registros, y la admisin, la paciente puede
asistir a quirfano si esta es solicitada. Informar a nursery sobre el trabajo de
parto que se est llevando a cabo.
La paciente no ingresar a Quirfano si fuera solicitada y si no estuviera con
todos los trmites administrativos. Queda nicamente excluido si la paciente se
hallara coronando o fuera una emergencia ginecolgica / obsttrica.
263
PACIENTES PRE QUIRRGICO.

En el servicio de Emergencias se ingresan dos calidades de pacientes pre
quirrgico:
a- Paciente quirrgico de Emergencias.
b- Paciente quirrgico programado.
En el paciente quirrgico de emergencia se realizar el siguiente protocolo:
1- Control de signos vitales y labores administrativas. (Hojas de
Indicaciones mdicas de guardia, hoja de preparacin pre quirrgica,
planilla de materiales, sobre marrn, planillas de admisin, ingreso al
report de enfermera.
2- Colocacin de venoclisis (segn normativas institucionales pg. 122
123)
3- Procedimiento de normativa institucional (pg. 52 a 55).
4- Se cumplir la totalidad de la indicacin mdica (control de signos
vitales, bao pre quirrgico, electrocardiograma, laboratorio, preparacin
pre quirrgica, comunicacin interna, procesos administrativos, etc...)
5- Previa asistencia al quirfano, se le solicitar al servicio de admisin
informacin de internacin post quirrgico.
6- Si el paciente regresara al Servicio de Emergencias, se acondicionar la
Endosuites previo regreso del paciente desde quirfano.
7- Si el paciente tuviese asignada una habitacin, se le solicitar que
retiren la totalidad de las pertenecas y aguarden en la sala de espera.
264
Inmediatamente luego que el paciente se retire a la sala de ciruga se

proceder al acondicionamiento de la endosuites.
8- Si el paciente, por el estado de gravedad requiere ser acompaado al
sector de quirfano, se proceder junto al mdico de guardia a su
asistencia.
9- Todo material que se lleve a otro sector debe ser regresado, reclamado
o repuesto al sector inmediatamente, quedando el enfermero tratante a
cargo del mismo.
El paciente quirrgico programado que ingresa al Servicio de Emergencias se

le realizar el siguiente protocolo:
1- Control de signos vitales y registros. (Hojas de Indicaciones mdicas de
guardia, hoja de preparacin pre quirrgica, planilla de materiales, sobre
marrn, planillas de admisin, ingreso al report de enfermera).
2- Procedimiento de normativa institucional (pg. 52 a 55).
3- Si paciente posee indicacin de electrocardiograma o laboratorio, se
proceder a la comunicacin inmediata del supervisor en turno.
4- Cuando el paciente sea trasladado a quirfano, el familiar deber retirar
las pertenencias del paciente. Admisin reasignar una habitacin luego
del acto quirrgico o en su defecto regresar al servicio de emergencias.
5- En el servicio de emergencias no hay reservas de camas para pacientes
con cirugas programadas.
6- Al regreso del paciente, se le informar al familiar y se proceder al
ingreso de una sola persona.
265
7- Recuerde que todo material facturado se realizara con la sigla de recu

en lugar de ice.
8- Queda prohibido el ingreso de sillones en las endosuites. Se autoriza
nicamente una silla por endosuites y un solo acompaante.
Los pacientes que ingresen al servicio de emergencias (sin familiares y/o
acompaantes) y tengan que retirarse las pertenencias (ej., para asistir a
ciruga), las mismas se le entregarn a seguridad, siguiendo las
instrucciones siguientes:
1. Se contabilizarn todas las pertenencias y se anotarn en una
hoja de Memo.
2. Se guardarn en bolsa blanca y sern llevadas a seguridad.
3. El memo tendr los datos del paciente, fecha, descripcin de las
pertenencias, firma y sello de quien entrega y de quin recibe
(personal de seguridad)
4. El memo ser entregado al supervisor de turno (ORIGINAL) y el
duplicado a seguridad.
5. Ambos memos tendrn la firma del enfermero y del personal de
seguridad que recibe.
En todos los pacientes que asistan al Servicio de Emergencias, se autoriza un
solo acompaante.
266
CAJAS DE SUTURAS
Las cajas de sutura correspondientes al servicio de Emergencias, se solicitarn
al supervisor de turno.
El personal de enfermera que solicita una caja de sutura va telefnica al
supervisor y a continuacin al camillero (para que la retire de supervisin de
enfermera) se har totalmente cargo de: recibir el material, acompaar al
mdico durante el procedimiento, ordenar el material, limpiar secar y enviar a
esterilizar la caja inmediatamente finalizado el procedimiento. El faltante de
elementos de la caja de sutura, ser responsable el enfermero que la solicit.
Es responsabilidad y obligacin del enfermero el asistir al cirujano durante un
procedimiento quirrgico / sutura.
267
MANUAL DE NORMAS
DE
CONTROL DE INFECCIONES
Servicio de Infectologa
y
Control de Infecciones
NORMA PARA EL LAVADO DE MANOS
268
Introduccin
El lavado de manos es el mtodo ms efectivo para prevenir la transmisin de
microorganismos entre el personal y pacientes dentro de la institucin.
Los microorganismos patgenos son transportados por las manos del personal
desde pacientes colonizados o infectados, representando stas ltimas un
importante vehculo de transmisin de grmenes y dispersin de infecciones.
Productos
La desinfeccin de las manos se puede realizar con soluciones jabonosas que
contengan clorhexidina (4% y 2%), alcohol (70%), iodopovidona (10%)o bien
lociones o emulsiones elaboradas con alcohol y gluconato de clorhexidina que
no requieren el uso de agua.
Cuando lavarse las manos

Cuando se llega a trabajar.
Cada vez que estn visiblemente sucias.
Cada vez que se va al toilette.
Despus de sonarse la nariz o estornudar.
Antes de comer.
Al retirarse del trabajo.
Antes y despus del contacto con cada pacienteAl entrar y salir de un
rea de aislamiento o despus de manejar elementos que hayan estado
en ella.
Antes de realizar un procedimiento invasivo, se usen o no guantes.
Antes y despus de la preparacin de medicacin.
Antes y despus de haber estado en contacto con heridas quirrgicas.
Despus de estar en contacto con una fuente que pueda estar
contaminada con microorganismos nosocomiales.
269
El uso de guantes no excluye el lavado de manos
Qu usar?
Para el lavado de manos rutinario, se debern emplear soluciones
antispticos.
Tanto para el lavado de manos previo a procedimientos quirrgicos y/o
invasivos o atencin de pacientes en aislamiento, se emplearn
soluciones jabonosas de iodopovidona o clorhexidina.
Procedimiento para el lavado de manos

Se deber controlar (como mnimo al tomar la guardia) que todos los
elementos necesarios para una tcnica correcta, descriptos en los
puntos anteriores se encuentren disponibles.
Las joyas de los dedos y muecas se deben retirar antes de la atencin
de los pacientes. Lavado de manos no remueve las bacterias debajo de
las joyas, especialmente debajo de los anillos.
Las uas y cutculas deben estar cortas y sin esmalte. Los grmenes se
acumulan y desarrollan debajo del esmalte y las uas largas.
El personal de salud no debe utilizar uas postizas o acrlicas;
numerosos estudios han demostrado la proliferacin de grmenes
debajo de las mismas y adems dificulta el lavado de manos.
Recuerde tomar el jabn con al mano seca, para el lavado de manos
social.
ste se realiza antes de colocarse los guantes no estriles, antes de
ingerir alimentos, despus de utilizar los sanitarios, etc.
El lavado de manos con antisptico se realizar luego de quitarse los
guantes, antes de colocarse los guantes estriles para realizar un
procedimiento invasivo Las manos se secarn siempre con toallas
descartables. El perfecto secado es necesario para eliminar todo resto
de contaminacin.
270
Cuando se trata de habitaciones de pacientes, las piletas de los baos

estarn acondicionadas para el lavado de manos del personal. Tambin
se pueden utilizar las soluciones alcohlicas que no requieren el uso de
agua, al lado de la cama de los pacientes. La estacin de enfermera no
se considera el lugar ms adecuado para el lavado de manos en la
atencin de pacientes en sus habitaciones.
RECUERDE QUE LAS MANOS IRRITADAS, LA PIEL SECA Y LAS

LASTIMADURAS FAVORECEN LA COLONIZACIN DE MANOS.
USE CREMAS PROTECTORAS FUERA DEL HORARIO DE TRABAJO.
271
ANTISEPSIA DE LAS MANOS CON SOLUCIONES

ALCOHOLICAS CON EMOLIENTES
Esta tcnica reemplaza al lavado de manos antisptico habitual.
Solamente debe utilizarse cuando las manos no estn visiblemente
sucias.
No requiere el uso de agua y toalla descartable.
No requiere lavarse las manos previamente, excepto en el lavado pre
quirrgico.
Tcnica
El dispensador debe estar colocado en un rea cercana al paciente.
Pulse con la mano una sola vez el dispensador.
Extienda el producto sobre toda la superficie de la mano especialmente
entre los dedos y palma y friccione hasta que sienta la piel de las manos
seca. Ver instructivo
Usos
En el contacto directo entre pacientes.
Al realizar un procedimiento con el paciente.
Ejemplos:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Controlar el suero.
Cambiar la ropa de cama.
Control de diuresis (antes y despus de colocarse los guantes).
Colocacin de vas perifricas (antes y despus de colocarse los
guantes).
Administracin de medicacin.
Control de signos vitales.
Control del recin nacido.
Cambio de paales.
Al acceder a la incubadora del recin nacido.
272
o Si se requieren en un mismo paciente realizar

procedimientos, desinfectar las manos cada vez.
273
varios
MEDIDAS PARA EL USO DE ANTISPTICOS

Antispticos: se aplica sobre piel y tejidos
Objetivos
Seccionar y usar en forma apropiada los antispticos.
Los antispticos recomendados para el uso hospitalario por le comit de
infectologa son:
IODOPOVIDONA
Es un iodforo que combina yodo y un agente solubilizante, la povidona, que
mantiene la eficacia germicida del yodo.
Es relativamente libre en toxicidad e irritacinIodopovidona solucin al 10%
o Usos: formacin del campo quirrgico.
o Topicaciones y/o curaciones de heridas quirrgicas o de otro tipo
de curacin de sitios de salida de catteres, drenajes, venoclisis.
Iodopovidona solucin al 5%
o Usos: lavado de manos del personal antes y despus de realizar:
Procedimientos invasivos.
Curaciones de heridas an cuando se utilicen guantes.
Asistir a pacientes infectados y/o inmunocomprometidos.
Lavado prequirrgico.
Antisepsia pre colocacin de catteres.
Bao prequirrgico del paciente.
Lavado del rea a ser sometida a ciruga.
274
GLUCONATO DE CLORHEXIDINA AL 4%
Antisptico: Agente bactericida eficaz contra grmenes gram negativos y
gram positivos, contra hongos y virus.
Su efecto germicida es rpido y
prolongado.
Est recomendado para el lavado de manos del personal de las unidades de
cuidados intensivos.
Importante: No debe usarse para desinfeccin de elementos o superficies ya
que no ha sido formulado para estos propsitos.
Se inactiva en presencia de materiales como corcho, algodn o goma.
Ejemplos: Baxter de soluciones, termmetros.
ALCOHOL
Puede ser una alternativa para la antisepsia de la piel en los pacientes
sensibles al yodo, con un tiempo de contacto no inferior a 60 segundos.
Es bactericida rpido, ms que bacteriosttico, son tuberculicidas funguicidas y
virucidas, pero no destruyen esporas bacterianas.
El alcohol reseca la piel, lesionando el epitelio nuevo y provoca ardor cuando
se aplica sobre heridas abiertas.
Como desinfectante es recomendado solo para:
Termmetro
Estetoscopio
Respirador
Bomba de infusin
Bandejas
rea de preparacin de medicacin
275
PERXIDO DE HIDRGENO
Ha sido empleado durante aos para promover la limpieza y debridamiento de
las heridas, tiene dbil efecto germicida.
Importante:
No debe utilizarse cuando la herida est adecuadamente debridada y se
est formando epitelio nuevo.
No debe emplearse en heridas profundas ni en cavidades peritoneales
pues podra provocar un mbolo gaseoso en los capilares y vasos
linfticos.
ALCOHOL EN GEL
Es una alternativa cuando no se cuenta con facilidad para el correcto lavado de
manos, sin embargo este producto NO REEMPLAZA EL LAVADO DE MANOS
cuando estn visiblemente sucias.
276
MEDIDAS DE AISLAMIENTO
PRECAUCIONES ESTNDAR
Objetivo
Establecer mecanismos de barreras para prevenir y controlar las
infecciones que se transmiten por sangre y/o fluidos corporales, en los
trabajadores.
Introduccin
Las precauciones estndar sintetizan las principales caractersticas de las
precauciones universales y de aislamiento de sustancias corporales.
Las precauciones estndar se aplican con todos los pacientes que sean
asistidos en la institucin de salud, tengan o no diagnosticado un estado
infeccioso.
SE DEBEN APLICAR CON LOS PACIENTES, INDEPENDIENTEMENTE DE
SU DIAGNSTICO.
Elementos y mecanismos de las precauciones estndar

Lavado de manos: realizarlo entre paciente y paciente, luego del
contacto con sangre y/o secreciones corporales.
Proteccin de los elementos corto-punzantes.
Las agujas usadas no deben doblarse, romperse, desmontarse de la
jeringa o re-encapucharse.
277
Descartar los elementos, en forma inmediata, despus de su uso en

recipientes resistentes, los que deben estar ubicados en lugares de fcil
acceso para el personal.
No tirarse en tachos de residuos.
No realizar maniobras para aplastar la bolsa de residuos con las manos.
Guantes
Usarlos ante el contacto con sangre y/o fluidos corporales (semen, secreciones
vaginales, cultivos), tambin deben ser usados ante contacto con mucosas o
piel lesionada.
Barbijo, proteccin ocular y camisolines

Usarlos ante la posibilidad de salpicaduras de sangre y/o fluidos corporales.
278
AISLAMIENTO DE PACIENTES INTERNADOS

DE CONTACTO (TARJETA NARANJA)
El personal se puede colonizar o infectar, por tocar, cualquier elemento
de la habitacin o fluidos corporales del paciente. Ej.: barandas, mesa
de comer, chatas, orinales, etc.
Se aslan a pacientes portadores o con sospecha de portacin ( ver
Protocolo
de
Vigilancia
Epidemiolgica
para
Microorganismos
Multirresistentes a nivel institucional) de grmenes multi-resistentes a los

antibiticos (Staphylococcus, Enterococcus resistente a la vancomicina,
Acinetobacter y Pseudomonas).
Ejemplo: si dos pacientes tienen el mismo germen, pero uno es multiresistente y el otro es multi-sensible, se asla slo al primero.
Elementos que tiene que haber en la habitacin

Camisoln.
Guantes.
Barbijo, antiparras.
Tensimetro.
Estetoscopio
Termmetro
Todo el equipo para la limpieza hospitalaria.
Gel alcohlico
Medidas de Prevencin
Lavado de manos, antes y despus de entrar a la habitacin.
Usar camisoln y guantes.
Usar barbijo comn y antiparras, si hay riesgo de salpicaduras con
secreciones respiratorias del paciente, sino, no es necesario.
279
No ingresar con las hojas de enfermera a la habitacin.
El Camisoln
Queda en la habitacin doblado hacia adentro. Se descarta si se
observa sucio o mojado, sino, al terminar el turno.
No se puede salir de la habitacin con el camisoln colocado.
Quin indica el comienzo del aislamiento?

Control de infecciones
Enfermera, si el paciente ingresa a la tarde, noche o el fin de semana.
Quin indica la finalizacin del aislamiento?

Control de Infecciones.
280

RESPIRATORIO (TARJETA VERDE)
El personal se puede colonizar e infectar, con las secreciones respiratorias del
paciente, que quedan suspendidas en el aire por tiempo prolongado (partculas
de tamao muy pequeo, menor a 5 micrones).
Se aslan a pacientes con las siguientes enfermedades

Varicela
Sarampin
Tuberculosis
SARS
Herpes Zoster diseminado en pacientes inmuno comprometidos
Fiebres hemorrgicas virales (Lassa, Ebola, Marburg, Congo Crimea).

Barbijo con filtro especial.
Gel alcohlico.
Medidas de prevencin
La proteccin se realiza al ingresar a la habitacin del paciente.
La puerta de la habitacin debe permanecer cerrada.
Lavado de manos al entrar y salir de la habitacin.
UTILIZAR BARBIJO CON FILTRO ESPECIAL (partculas a 5
micrones).
El barbijo debe tapar boca y nariz.
Descartar solamente cuando est visiblemente sucio , daado o cada
siete das
281
Las visitas deben utilizar un barbijo durante todo el da y llevarlo a su

casa o dejarlo en la habitacin para el da siguiente.
Si el paciente debe salir de la habitacin, se debe colocar un barbijo
quirrgico.
Los barbijos respiradores

Deben ser individuales para cada persona, no para cada uso. No se aconseja
doblarlo ya que se puede romper el filtro. La bibliografa menciona hasta 7 das
con el mismo barbijo.
282

DE CONTACTO RESPIRATORIO (TARJETA AZUL)
El personal se puede colonizar e infectar con grmenes provenientes del
paciente a travs de secreciones respiratorias (gotas de pflugge). Se deben
implementar
precauciones
de
contacto
respiratorio,
adems
de
las
precauciones estndares.
Enfermedades que requieren este aislamiento

Meningitis, neumona y sepsis por meningococo
Adenovirus
Influenza
Virus Gripe A H1N1
Paperas
Rubola
Pertusis
Difteria
Neumona por Mycoplasma
Escarlatina en nios.
Enfermedad invasiva por Haemophilus Inlfuenzae tipo B incluyendo
sepsis, neumona, meningitis y epiglotis.
Parvovirus B19

Barbijo comn.
Gel alcohlico.
283
Se debe usar barbijo quirrgico cuando necesite estar a menos de dos
metros de distancia del paciente.
Descartarlo despus de cada uso.
Las visitas deben colocarse uno y descartar al salir de la habitacin.
Si el paciente sale de la habitacin, se debe colocar barbijo.
El barbijo debe tapar boca y nariz.
Lavado de manos al entrar y salir de la habitacin.
Elementos de limpieza/ vajilla

No hay recomendaciones especiales.
La limpieza de la habitacin se debe realizar segn las normas de la
limpieza habituales.
284

NEUTROPNICO (TARJETA ROSA)
Objetivo
Reducir el riesgo de infecciones en los pacientes que se encuentran
neutropnicos e internados en el sanatorio
Quien corre riesgos nos es el personal, sino el propio paciente. Como no tiene
suficientes defensas, puede colonizarse e infectarse fcilmente.

Camisoln
Guantes
Barbijo quirrgico
Estetoscopio
Tensimetro
Termmetro
Equipo para la limpieza de la habitacin
Gel alcohlico
Ubicacin o localizacin de los pacientes neutropnicos

Internacin en habitaciones de localizacin central.
Evitar las de los
extremos de los pasillos dado la posibilidad de una mayor circulacin de

aire y movilizacin de partculas de polvo.
Las puertas y ventanas siempre debern permanecer cerradas. No se
recomienda la utilizacin de los aparatos de aire acondicionado con
toma de aire exterior.
285
Diariamente se realizar una exhaustiva higiene y limpieza de la

habitacin siguiendo la norma sanatorial.
No se podr utilizar
desodorantes de ambientales.
Evitar trasladar al paciente y si se requiere hacerlo, este deber utilizar
barbijo de alta eficiencia.
El bao del enfermo es exclusivo y no podr ser utilizado por ningn
familiar.
Ingreso de elementos
No se podr ingresar plantas y flores, diarios, revistas entre otros.
Los juguetes deben ser descartables (siempre que sea posible) y de uso
exclusivo del paciente inmunocomprometido.
Los juguetes deben ser de material que permitan su limpieza y
desinfeccin (antes de su ingreso a la habitacin,. No ingresar juguetes
de peluche.
No utilizar juguetes al baar a los pacientes y no compartir juguetes con
otros pacientes.
Cualquier
otro
elemento
que
se
ingrese
deber
desinfectarse
previamente con alcohol.
Medidas de aislamiento
Todo el personal de salud debe cumplir la norma de aislamiento.
No deber haber ms de 2 o 3 personas como mximo en la habitacin,
antes de ingresar a la habitacin se deber lavar las manos con jabn
antisptico o soluciones alcohlicas.
Ninguna persona con infecciones cutneas o respiratorias podr
ingresar a la habitacin del paciente.
No se aconseja el ingreso de nios (por eventuales infecciones
exantemticas).
Vestimenta del personal para ingresar a la habitacin:
286
o Si tiene guardapolvo, se deber retirar antes del ingreso a la

habitacin y asistir el paciente en ropa de calle.
o No se utilizar barbijo (ni el personal ni los familiares).
Slo se colocar barbijo el personal de salud que presente

enfermedad respiratoria y que inevitablemente deba
ingresar a la habitacin.
Los familiares en esta condicin respiratoria no debern

ingresar a la habitacin.
Unidad paciente: se dispondr de una unidad de paciente

o Los estetoscopios y termmetro son de uso individual del
paciente y permanecern en la habitacin.
Se examinar al
paciente con el estetoscopio de la habitacin. Slo podr ser

utilizado el estetoscopio propio si previamente la membrana se
desinfecta con alcohol.
Lavado de manos, al entrar y al salir de la habitacin.
Usar barbijo comn, si se sospecha enfermedad respiratoria (sino, no es
necesario usar barbijo).
Si se sospecha enfermedad respiratoria, procure no atender a pacientes
neutropnicos.
Si el paciente sale de la habitacin tiene que colocarse barbijo
quirrgico.
El personal de traslado no necesita colocarse barbijo.
Higiene y cuidados del paciente

Bao del paciente: se realizar bao diario .. No se utilizarn perfumes
ni desodorantes personales.
Se instruir al paciente sobre la importancia del lavado de manos
(despus de ir al bao y antes de comer).
287
Se podrn utilizar cremas humectantes.

No podr utilizar mquinas de afeitar, si es necesario usar mquinas
elctricas
Para la higiene bucal se realizar buches con bicarbonato 4 veces al da.
Los dientes se limpiarn 2 veces al da con cepillos de cerda super
suave.
El procedimiento deber ser no traumtico para evitar el
sangrado. Los pacientes con prtesis dentarias, realizarn la higiene de

las mismas mediante cepillado y sumersin en solucin antisptica.
Limpieza de la habitacin
El equipo a utilizar (balde, rejillas, etc.) debe permanecer en la
habitacin hasta el alta del paciente.
Utilizar la misma tcnica que para las otras habitaciones, que no tienen
aislamiento.
Alimentos y bebidas
Preferentemente deben ingerir alimentos cocidos. No estn permitidos:
o Verduras crudas
o Frutas crudas sin cscara (frutillas, frambuesas, etc.)
o Alimentos lcteos no pasteurizados, leche cultivada y yogures con
probiticos
o Quesos estacionados
o Huevos crudos o semicocidos
o Carnes de cualquier tipo inadecuadamente cocidas
o Embutidos
o Frutas secas
o Cereales y granos sin coccin
o Amasados con levadura (pan fresco, tortas, facturas, masas)
o Mate
o Condimentos y aderezos: pimienta y mayonesa casera
o Conservas caseras
o Dulces caseros y miel de campo
o Helados artesanales
o No est permitida la ingesta de agua de red, cubitos de hielo,
bebidas alcohlicas, cerveza y jugos naturales exprimidos.
288
No puede traer comida de afuera.
Maniobras en los pacientes neutropnicos

Los accesos venosos centrales se colocarn en quirfano.
Se encuentran contraindicadas las maniobras invasivas como enemas,
temperatura rectal o tactos.
289
NORMAS PARA EL USO DE CATTERES VASCULARES

ACCESOS VASCULARES USADOS POR CORTO TIEMPO
Catter venoso perifrico corto (AVP)

Estos catteres son los ms usados, generalmente estn insertados en venas
del brazo o la mano y raramente estn involucrados con bacteriemias
asociadas al mismo.
La complicacin ms importante es la flebitis
fisicoqumica o mecnica ocasionada por factores como el tipo de infusin,

material y tamao del catter, sitio de insercin del catter, experiencia del
personal en la colocacin, factores del husped, preparacin de la piel y
frecuencia del cambio de las curaciones y del catter.
Catter arterial perifrico (TAM)

Comnmente usados en el cuidado agudo de los pacientes, para monitorear el
estado hemodinmica de pacientes crticamente enfermos. Tienen bajo riesgo
de infeccin.
290
ACCESOS VASCULARES USADOS POR TIEMPO

PROLONGADO
Catteres venosos centrales no tunelizados (PICC)

Los catteres venosos centrales insertados por va perifrica (PICC) ofrecen
una alternativa frente a la cateterizacin de la vena subclavia o yugular interna.
Quedan colocados en la vena cava superior, a partir de la insercin en la vena
baslica o ceflica del espacio antecubital.
No requieren conexin con tubuladuras e infusiones continuas, permitiendo la
administracin de medicacin intravenosa en el hospital o en el hogar.
Estos catteres se utilizan en unidades de cuidados crticos, en pacientes que
requieren accesos de largo tiempo para administrar nutricin parenteral total u
otro tipo de medicacin. Su uso est asociado con menor ndice de infeccin
ya que la fosa antecubital est menos colonizada, con piel menos grasa y
meno hmeda que el trax (accesos de venas subclavia) o el cuello (acceso
yugular).
Los otros catteres venosos centrales, insertados por puncin (subclavia,
yugular interna, femoral profunda), son los catteres centrales ms usados.
Entre los factores que influencian el riesgo de infeccin asociado a CVC se
encuentran el nmero de lmenes del catter y el sito de insercin del catter.
Catteres venosos centrales tunelizados

Son catteres centrales implantados quirrgicamente e incluyen el Hickman,
Broviac, Groshong y Quinton. Comnmente se utilizan para proveer accesos
vasculares a pacientes que requieren terapia intravenosa prolongada (ej.
Quimioterapia, terapia de infusin domiciliara, hemodilisis). En contraste con
los CVC insertados en forma percutnea estos catteres tienen una porcin
tunelizada y un borde de DACRON en el sitio de salida, este borde inhibe la
291
migracin de organismos dentro del tracto del catter y provee un sitio de

entrada al catter de fcil acceso. En general las tasas de infeccin con este
tipo de catteres son significativamente menores que con los CVC no
tunelizados.
Los catteres semi-implantables son de material flexible, con una o ms luces,
que poseen en su extremo distal un conector para la jeringa, tubuladura o aguja
y un CLAMP. Se colocan en el quirfano por un cirujano, introducindolo por la
vena subclavia (tambin se puede utilizar la vena yugular interna) hasta la vena
cava superior, por encima de la aurcula derecha.
El extremo proximal se
tuneliza aproximadamente 20cm desde la zona de entrada, en la vena, a travs

de la fascia subcutnea de la pared torcica. La colocacin correcta del catter
debe ser confirmada con una placa radiogrfica.
Catteres venosos centrales totalmente implantados (PORT-ACATH)

Estn colocados completamente debajo de la piel con acceso a una vena
central. Estn compuestos por una cmara de metal y siliconas que se ubica,
preferentemente, en el trax debajo de la piel.
RECOMENDACIONES GENERALES
Vigilancia de infecciones relacionadas al catter (IRC)
Palpar el sitio de insercin a travs de la curacin para observar signos
de flebitis o infeccin como inflamacin o dolor.
Inspeccionar el sitio de insercin cada vez que se cambia la curacin a
los efectos de evaluar si el paciente tiene inflamacin o signos de
infeccin.
Registrar en un lugar visible la fecha de colocacin y curacin del catter
(ej. Sobre la curacin).
292
Lavado de manos
Realizar higiene de manos antisptica antes y despus de palpar,
insertar, recolocar o curar algn acceso vascular.
Precauciones de barrera durante la colocacin y cuidado de los

AVP
Colocarse guantes de ltex no estriles cuando se inserta un catter, a
los efectos de prevenir la contaminacin con sangre hacia el personal
(Precauciones Estndares).
Colocarse guantes no estriles cuando se cambia la curacin de un
acceso vascular perifrico
Cuidado del sitio de insercin del catter

Limpie la piel antes de la insercin del catter, con alcohol al 70% o
iodopovidona al 10%. Deje que el antisptico acte (la piel debe estar
seca), antes de la insercin.
No palpar el sitio de insercin despus que la piel ha sido limpiada con
el antisptico. Esta recomendacin no es aplicable para los catteres
centrales colocados con mximas barreras.
La curacin del catter se puede realizar con gasa y tela adhesiva, gasa
y apsito transparente o apsito transparente sin gasa.
adecuada depender del tipo de catter y del paciente.
La eleccin
Fechar la
curacinReemplazar la curacin cada 96 horas en AVP y cada 7 das en AVC y

cuando la misma se observa sucia, mojada o despegada.
Si el paciente llega al servicio con una curacin no apropiada (tela
adhesiva sobre el sitio de insercin del catter), la misma se debe
reemplazar lo antes posible por una de las curaciones arriba
mencionadas.
293
Evitar tocar el sitio de insercin del catter cuando se cambia la

curacin.
Seleccin y cambio de accesos vasculares

Retire cualquier tipo de acceso vascular tan pronto como el paciente lo
necesite.
Reemplazo
del
sistema
de
administracin
fluidos
intravenosos
Fechar las guas de infusin.
Cambiar las guas de infusin incluyendo las usadas en paralelo, las
llaves de tres vas y/o cualquier tipo de conector, cada 96 horas y cada
vez que se reemplaza el catter intravenosos.
Las soluciones en
paralelo no deben colocarse con una aguja como conector.
Utilizar
llaves de tres vas u otro tipo de conector cerrado. Por ningn motivo se
debe colocar una aguja (pinchar) en el frasco de suero.
Evitar que las llaves de tres vas permanezcan abiertas.
Cambiar las guas usadas para administrar sangre, fluidos de la sangre
o emulsiones lipdicas una vez finalizada la infusin y no superar 24
horas.
Si se usan prolongadores, stos deben ser estriles y nunca cortarlos
con las tijeras de bolsillo.
Los fluidos de nutricin parenteral que no contienen emulsiones lipdicas
se reemplazan igual que otros fluidos parenterales, los que tienen lpidos
en la solucin, cada 24 horas, y cuando los lpidos se administran solos
se debe completar la infusin antes de las 12 horas de colocada
reemplazando las guas de infusin tambin.
294
Administracin de medicacin por tubuladura

Limpiar el sitio de puncin de la gua o del suero, con alcohol al 70%
antes de acceder al sistema.
Preparacin de mezclas parenterales

Controlar todos los recipientes de fluidos parenterales observando
turbidez, roturas, partculas de materia extraa y fecha de vencimiento.
Usar medicacin y/o aditivos de dosis nica si es posible.
Si se utilizan multidosis estn envasadas en frasco ampolla (ej.:
antibiticos), se debe limpiar el tapn de goma con alcohol al 70% o
iodopovidona al 10% cada vez que se accede al mismo.
Refrigerar los frascos de multidosis despus que fueron abiertos, si el
fabricante no indica lo contrario.
Utilizar elementos estriles cada vez que se accede a un frasco de
multidosis, evitando la contaminacin antes de penetrar el tapn de
goma.
Descartar los frascos de multidosis cuando estn vacios, se sospecha
contaminacin o cuando se alcanz la fecha de vencimiento que figura
en el envase.
Filtros en las guas de infusin

No utilice filtros en las guas de infusin y los frascos de soluciones
parenterales para propsitos de control de infecciones.
Profilaxis antimicrobiana
No administrar antimicrobianos en forma rutinaria para prevenir la
infeccin o bacteriemia asociada a catter.
295
NORMA PARA LA COLOCACIN DE ACCESOS VASCULARES

PERIFRICOS
Lavarse las manos con agua y jabn antisptico.
Tener cerca un descartador de punzantes.
Colocarse antiparras, si se sospecha salpicaduras.
Colocarse guantes. Los guantes no necesariamente deben ser estriles,
ya que el objetivo es la bio seguridad.
Seleccionar el sitio de puncin.
Realizar antisepsia de la piel con iodopovidona al10% o con alcohol al
70%.
Realizar antisepsia de la piel desde el centro a la periferia, sin pasar dos
veces por el mismo lugar.
Esperar que el antisptico seque.
No palpar el sitio de insercin elegido.
Colocar el catter en la primera puncin. De lo contrario cambie le
catter.
Descartar el mandril en el descartador.
Conectar el prolongador y todo el sistema de infusin.
Fijar el catter y/o el prolongador sin tocar el sitio de puncin.
Colocar una gasa estril sobre el sitio de puncin.
Completar la fijacin con tela adhesiva (ejemplo: realizar corbata por
debajo del prolongador o del perfus, colocar frula, etc.).
Colocar fecha, N de calibre del catter, turno y sector sobre la curacin.
Colocar fecha en el perfus.
Registrar detalladamente el procedimiento en la hoja de enfermera.
296
OTRAS RECOMENDACIONES SOBRE AVP

Registre en la hoja de enfermera la fecha de colocacin de la va.
Si usa apsito transparente puede reforzar la fijacin con tela adhesiva
en el prolongador o el perfus, no tape el sitio de insercin.
No inyecte soluciones para desobstruir las vas con retorno de sangre,
extraiga la sangre y /o cogulos mediante aspiracin o cambie la va. En
caso de obstruccin deber cambiarse el sistema.
No desconecte el circuito para que el paciente se movilice para ir al
bao.
Detecte precozmente signos de infeccin o flebitis
OTRAS RECOMENDACIONES SOBRE AVC

Las vas centrales no tienen fecha de recambio, slo se realiza ante la
sospecha o signos de infeccin (rubor, dolor local, supuracin o
trombosis)
Cuando realice el bao corporal en cama a un paciente con va central,
evite mojar el sitio de insercin o la curacin.
Al realizar la curacin de la va central, coloque siempre la fecha de
colocacin del catter y la fecha de curacin.
Las vas centrales que se utilizan en forma intermitente se deben lavar o
purgar post infusin con solucin heparinizada (50 UI/ml de SS) para
preservar la permeabilidad de la misma.
297
CUIDADO DE CATTERES SEMI IMPLANTABLES

(HIKMAN)
DETERMINAR LA INTEGRIDAD DEL CATTER

La integridad del catter debe ser determinada antes de realizar alguna
inyeccin o terapia de infusin.
Equipo
Jeringa de 10 ml con solucin salina estril (una para cada luz)
Procedimiento
Preguntar al paciente si ha tenido algn sntoma como dolor o
enrojecimiento
en
algn
fragmento
del
catter
y/o
signos
de
embolizacin del catter desde la ltima vez que fue utilizado; por
ejemplo, dificultad en la respiracin, dolor de pecho o arritmia cardaca.
Examinar y palpar el tracto del catter y el sitio de salida.
Administrar por cada lumen del catter, 10ml de solucin salina,
teniendo cuidado de no ejercer excesiva presin con la jeringa.
Observar el tracto del catter para evaluar extravasacin o dolor.
Interrogar al paciente para evaluar dolor, quemazn o alguna molestia
durante el procedimiento. Si la inyeccin se ve dificultosa puede indicar
alguna compresin del catter.
Si alguno de los sntomas mencionados est presente, la integridad del
catter debe ser verificada antes de comenzar alguna inyeccin o
infusin. La verificacin puede consistir en fluoroscopa o rayos X con o
sin sustancia de contraste. Si se utiliza rayos X el paciente debe estar
colocado boca arriba, con los brazos al costado del cuerpo.
298
Cuidado del sitio de salida y parte externa del catter

Equipo
Agua oxigenada
Solucin antisptica de iodopovidona
Gasa estril y tela adhesiva o apsitos transparentes estriles
Procedimiento
Realizar lavado de manos antisptico
Examinar el sitio de salida del catter para evaluar inflamacin,
enrojecimiento, desplazamiento o dolor.
Limpiar el sitio de salida con una gasa embebida en agua oxigenada a
los efectos de remover algn exudado.
Realizar la antisepsia de la piel con una gasa embebida en solucin de
iodopovidona, en forma de espiral, del centro a la periferia.
Realizar la antisepsia dos veces.
No utilizar la misma gasa cada vez.
Esperar que la solucin seque.
Limpiar la porcin externa del catter con una gasa embebida en
solucin de iodopovidona.
Importante: sostenga el catter para la limpieza de la porcin externa sin
empujarlo ni tironearlo.
Cubra el sitio de salida con una gasa y tela adhesiva o bien utilice un
apsito transparente aprobado por control de infecciones.
Asegure el catter al cuerpo del paciente para prevenir accidentes como
el desplazamiento por enganche o tironeo.
299
La curacin debe realizarse cuando se humedezca, despegue o ensucie.
Irrigacin del catter con solucin de heparina

Irrigar cada luz del catter con una solucin de heparina ayuda a
mantener el funcionamiento del catter y previene la oclusin.
Frecuencia
Despus de cada uso (terapia de infusin, inyeccin o muestra de
sangre) llenar cada luz del catter con solucin salina heparinizada.
Cuando el catter no est en uso rutinariamente, irrigarlo con la solucin
salina heparinizada cada 7 das.
Equipo
Solucin de iodopovidona
Una jeringa con solucin salina heparinizada
Nota: la cantidad de solucin para irrigar el catter debe ser
aproximadamente, igual al volumen de la luz del catter (alrededor de
1,8ml dependiendo si el cirujano ha cortado o no el catter).
La
concentracin de heparina ms utilizada es de 100 UI/ml en pacientes

adultos y 10UI/ml en pacientes peditricos.
Procedimiento
Limpiar con una gasa embebida en solucin antisptica la conexin del
catter. Dejar secar.
Retirar el clamp
Irrigar el catter con solucin salina heparinizada
Mantener presin positiva mientras el clamp est retirado para evitar el
reflujo de sangre.
Clampear y retirar la jeringa
300
Inyeccin o infusin de fluidos

Los fluidos pueden ser administrados a travs de una tubuladura
intravenosa, de una jeringa conectada al catter o de una aguja con
jeringa.
Equipo
Solucin antisptica
Tubuladura intravenosa para conectar el catter
Equipo intravenoso, jeringa o jeringa y aguja.
Jeringa cargada con 5 ml de solucin salina (una para despus de cada
administracin de medicacin)
Jeringa con solucin salina heparinizada (10-100 UI/ml)
Precaucin
Se debe tener cuidado cuando se instilan fluidos a travs del catter.
Con cualquier jeringa se puede generar excesiva presin, la que daar
el catter.
Posibles daos incluyen ruptura del catter con probable
embolizacion.
Importante: La medicacin a infundir o inyectar debe ser compatible con
la solucin salina o la heparina.
Procedimiento
Determine la integridad del catter antes de la administracin de
cualquier fluido.
Con una gasa embebida en solucin de iodopovidona limpie la conexin
del catter donde conectar la infusin. Deje secar.
Instile en el catter la solucin salina o la apropiada segn la medicacin
a los efectos de lavar la solucin de heparina que contiene el catter.
Clampee el catter
Conecte la gua de infusin, la jeringa o la aguja con jeringa.
Retire el clamp
Inyecte la solucin de infusin
301
Precaucin: inmediatamente discontine la inyeccin o infusin si hay

extravasacin de lquido, tumefaccin y/o eritema o si el paciente siente
quemazn, dolor o disconfort. Si estos sntomas aparecen durante la
administracin se debe verificar la integridad del catter.
Cuando la infusin haya terminado de pasar cierre el clamp del catter.
Limpie con una gasa embebida en solucin antisptica la conexin entre
el catter y la tubuladura. Dejar secar.
Desconecte la tubuladura
Conecte la jeringa conteniendo la solucin salina para lavar el catter.
Retire el clamp e instile la solucin.
Cierre el clamp y remueva la jeringa
Conecte la jeringa con solucin heparinizada, retire el clamp, instile la
solucin, cierre el clamp y desconecte la jeringa.
Nota: instile la solucin salina normal entre cada inyeccin, sobre todo
por si hay incompatibilidad entre las distintas medicaciones.
Para extraccin de muestra de sangre proceda de igual modo que para
la inyeccin.
Siempre utilice la tcnica asptica.
No olvide lavar el catter y heparinizarlo.
Conceptos para recordar al utilizar los catteres semi

implantables
Siempre mantenga estricta tcnica asptica cuando acceda al catter.
Siempre llene la luz del catter con solucin salina heparinizada.
Nunca utilice aguja ms larga de 18 cm
Siempre asegrese que el catter est fijado al cuerpo del paciente y
prevenga tironeo por accidente.
Nunca deje el catter sin tapar cuando no est en uso.
Siempre clampee el catter antes de conectarlo a otro elemento (jeringa,
tubuladura, aguja, etc.)
302
Siempre utilice el clamp del catter. No lo clampee con otros elementos

que pueden daarlo.
Siempre utilice el tiempo suficiente para la limpieza con solucin
antisptica, esperando que se seque.
Nunca ejerza presin cuando coloca un fluido o inyeccin. Las jeringas
de 10cc ayudan a prevenir la excesiva presin que puede provocar
ruptura del catter con posible embolizacin.
303
MEDIDAS PARA APLICAR EN PACIENTES CON TERAPIA

RESPIRATORIA
Objetivo
Disminuir el riesgo de neumona hospitalaria asociada a ARM y otros
procedimientos realizados durante la terapia respiratoria.
Introduccin
Los elementos usados en la terapia respiratoria son potenciales reservorios o
vehculos de microorganismos infecciosos, las rutas de transmisin pueden ser
varias: desde el elemento del paciente, de un paciente a otro o desde algn
sitio.
Medidas para implementar
para la prevencin de infeccin
relacionadas a ARM
La cabecera de todos los pacientes conectados a ARM, debe conservar
una elevacin con un ngulo entre 30 y 40 (salvo indicacin mdica).
La higiene bucal de estos pacientes incluyendo mordillo, debe realizarse
tres veces al da.
Rotar el tubo endotraqueal de lugar evitando lacerar los surcos labiales.
Controlar la presin del baln.
Las tubuladuras el respirador no elevarlas sobre la cabeza del paciente
para evitar la bronco aspiracin.
El agua del humidificador, debe ser estril.
304
Cuidados del equipo respiratorio

Tubuladuras y respiradores
Manejar aspticamente los elementos.
Todo equipo debe ser individual y estril.
Se deben cambiar las tubuladuras cuando sea necesario.
Drenar frecuentemente el condensado.
Evitar colocar filtros bacterianos entre humidificador y la tubuladura, su
eficiencia no ha sido demostrado.
Cuando se desconecta al paciente del respirador, no apoyar la
tubuladura sobre la cama, hacerlo sobre una compresa estril.
Nebulizadores
Recambiar los elementos cada 48 horas.
Entre nebulizaciones mantenerlos limpios, secos y CUBIERTOS.
Rotular con fecha y hora los elementos cuando se realiza el cambio de
los mismos.
Se debe cambiar el agua del frasco cada 12 horas (agua destilada,
nunca solucin fisiolgica).
Humidificadores
Mantener cubiertas con funda plstica hasta su uso.
Rellenar en el momento de su utilizacin o cada 12 horas.
Bolsa de anestesia, amb y mandriles
Mantener secos, cubiertos con bolsas plsticas (estriles).
Aspiracin de secreciones
Sistema abierto
Aplicar precauciones estndar.
Cambiar PVC cada 48 horas.
305
Sistema cerrado
Cambiar catter cada 72 horas.
Utilizar en pacientes con ARM mayor a 24 horas de duracin y que
tengan circuito de respirador cerrado, NUNCA en destete (tubo en T).
En todo momento se debe utilizar tcnica asptica.
Instilar soluciones estriles y descartar el sobrante al finalizar el
procedimiento.
Los frascos de aspiracin

Deben ser limpios y secos.
Los frascos con secreciones deben permanecer menos de 24 horas en
la unidad del paciente.
Deben volcarse y enjuagarse en cada turno y limpiar as tambin las
tapas con alcohol, se deber colocar 100cc de agua ms 5cc de
lavandina.
La falta de higiene puede favorecer la acumulacin de grmenes,
mantener el orden de la unidad del paciente y no acumular elementos
sobre la mesa del paciente.
Intubacin endotraqueal
Realizar con tcnica asptica.
Usar barbijos y campos para apoyar el tubo endotraqueal.
El rea de nebulizacin y aspiracin de secreciones de todos los

pacientes, es responsabilidad de la/el enfermera/o que atiende al
paciente, quien debe velar por el cumplimiento de estas normas y
mantener el orden e higiene de los elementos implicados y es compartida
con los kinesilogos, cuando luego de la quinesioterapia practican la
aspiracin de secreciones.
306
307
INSTRUCTIVO PARA LA ASPIRACIN DE SECRECIONES

Lvese las manos con solucin antisptica.
Coloque un campo impermeable al paciente.
Colquese antiparras y barbijo.
Utilice guantes, manoplas estriles y tcnica asptica.
Conecte la sonda de aspiracin estril a la tubuladura del sistema de
aspiracin.
Lubrique la sonda con xylocana jalea estril EXCLUSIVO DEL
PACIENTE.
Instale de ser necesario con jeringa y solucin fisiolgica estril (tubo
endotraqueal), o realice previo al procedimiento nebulizacin con
solucin fisiolgica.
Descarte manoplas y sonda de aspiracin una vez finalizado el
procedimiento.
Lvese las manos con solucin antisptica.
308
SONDAJE VESICAL
Definicin: el sondaje vesical es la colocacin asptica de la sonda en la
vejiga urinaria a travs del meato uretral.
Objetivos
Control de diuresis.
Vaciado de la vejiga en caso de retencin de orina.
Materiales
Dos enfermeras/os (una actuar de asistente).
Gorro y mascarilla facial.
Guantes estriles.
Guantes no estriles.
Agua y jabn.
Solucin antisptica segn el protocolo del departamento de control de
infecciones.
Gasas no estriles.
Gasas estriles.
Mesa auxiliar.
Campo estril liso.
Campo estril fenestrado.
Sonda de dos vas (tipo Foley) de calibre adecuado.
Lubricante urolgico.
Agua bidestilada estril.
Jeringa de 5cc + aguja
Bolsa colectora de circuito cerrado.
309
Procedimiento
Explicar al paciente la tcnica que se va a realizar.
Colocar al paciente en decbito supino.
Realizar lavado de manos.
La enfermera asistente se coloca los guantes no estriles, lava los
genitales con agua y jabn y los desinfecta con una gasa estril
impregnada en solucin antisptica.
La enfermera realiza un lavado quirrgico de manos y se coloca los
guantes estriles.
Con la ayuda de la enfermera asistente, que le va entregando el
material, prepara un campo estril en una mesa, colocando todo el
material sobre ste (gasas, guantes, jeringa, sonda, lubricante y sistema
de bolsa colectora) y procede a su preparacin que consiste en:
o Montar el sistema de la bolsa colectora.
o Cargar la jeringa con la cantidad de agua adecuada para el baln
de la sonda que se utilizar.
o Comprobar el buen funcionamiento del baln inyectando la
cantidad recomendada de agua y esperando unos segundos tras
los que se retirar el agua.
o Aplicar el lubricante a la sonda.
o Tapar las piernas del paciente con el campo estril fenestrado, la
obertura de la cual puede procurar acceso a la zona genital.
o Realizar el sondaje:
Procedimiento en la mujer: colocar a la paciente en

decbito supino, con las rodillas flexionadas y separadas.
Realizar la desinfeccin de la zona genital: separando la
vulva con el pulgar y el ndice de la mano no dominante,
identificar el meato urinario y limpiarlo con una gasa
impregnada de antisptico, siempre con un movimiento
descendente. Introducir la sonda, previamente lubricada,
lentamente y sin forzar hasta que comience a fluir la orina,
310
entonces introducir la sonda 2-3 cm ms, retirar la gua e

inflar el baln con el agua bidestilada. Tirar con suavidad
de la sonda para comprobar que quede fijada.
Procedimiento en el hombre: colocar al pacienten

decbito supino con las piernas estiradas. Sujetar el pene
en posicin vertical con la mano no dominante, retraer el
prepucio y desinfectar el meato urinario, ejecutando un
movimiento circular de dentro hacia fuera con una gasa
impregnada de antisptico. Lubrique la sonda vesical con
xylocana jalea de primer uso utilizando una jeringa de
20cc y utilizando todo el contenido del pomo, inyectando
en la uretra del paciente. Introduzca la sonda lentamente y
sin forzar hasta encontrar un tope, inclinar el pene 45
aproximadamente (esta posicin favorece el paso por la
uretra prosttica) y continuar entrando la sonda hasta que
comience a fluir la orina. Introducir la sonda 2-3 cm ms,
retirar la gua e inflar el baln con agua bidestilada. Tirar
con suavidad de la sonda para comprobar si queda fijada.
o Conectar la sonda a la bolsa colectora.

o Colocar la parte externa de la sonda de forma que se mantenga
sin angulaciones fijndola en la cara interna del muslo de manera
que impida tracciones de la uretra y a la vez permita la movilidad
del paciente.
o Desechar los residuos y material sobrante en los contenedores
indicados.
o Rotular la bolsa colectora.
o Anotar en el registro de enfermera la fecha y hora del sondaje,
tipo y nmero de sonda, milmetros de agua que se han utilizado
para inflar el baln, caractersticas de la orina y las observaciones
que se crean necesarias.
311
Retirada de la sonda
La maniobra se realiza con guantes no estriles.
Se desinfla el baln con una jeringa y se retira la sonda con suavidad.
Se limpia la zona genital con agua y jabn.
Anotar en la hoja de enfermera fecha y hora de la retirada y las
observaciones que se crean necesarias.
Observaciones
Ante el roce de la sonda con cualquier superficie no estril, se debe
cambiar por una sonda nueva.
Si se introduce errneamente la sonda en vagina, debe desecharse,
desinfectar de nuevo la zona y usar una nueva sonda, repitiendo el
procedimiento.
Para inflar el baln debe utilizarse agua bidestilada y no suero
fisiolgico, puesto que el sodio puede provocar la rotura del baln.
Inflar el baln con los milmetros de agua bidestilada que recomienda el
fabricante. Esta maniobra no debe molestar al paciente.
Mantener la bolsa colectora siempre por debajo del nivel de la vejiga
para evitar reflujos. Si hay que trasladar al paciente y se coloca la bolsa
sobre la cama se debe pinzar el tubo.
El sistema de sondaje permanente es un sistema cerrado, por lo que no
debe desconectarse para limitar el riesgo de infeccin. Si hay que
recoger una muestra se utilizar la zona de la tubuladura indicada para
ello.
Una sonda permanente debe cambiarse cada 15-20 das, aunque las
sondas de silicona pueden mantenerse por un periodo ms largo, de 2-4
meses.
La higiene de genitales y sonda debe hacerse una vez por turno como
mnimo.
La bolsa colectora debe vaciarse cada vez que est llena en dos tercios
de su capacidad y cambiarse cada semana.
312
INSTRUCTIVO PARA LA CURACIN DE HERIDAS
Soluciones antispticas
Alcohol.
Solucin iodopovidona.
Solucin iodopovidona jabonosa.
Agua oxigenada en frasco original tapado y con fecha de apertura.
Furacn solucin en frasco original tapado y con fecha de apertura.
Material estril
Gasas estriles en paquetes individuales. De requerir gasas de mayor
tamao y sin hilacha, solicitar gasa dobladillada chica y o mediana.
Apsitos estriles en paquetes individuales.
Venda cadena estril para vendajes.
Guantes estriles en diferentes medidas.
Caja de curaciones.
Compresa descartable estril.
Material no estril
Venda cadena.
Apsitos.
Manoplas de ltex y PVC.
Barbijo.
Accesorios
Agujas estriles SC, IM, IV
Jeringas estriles de 10 y 20cc.
313
Adhesol, hojas de bistur, tela adhesiva comn o hipoalergnica.

Bolsa de polietileno chica para recibir residuos de ser necesarios.
Compresas no estriles para proteccin.
Mquina de rasurar.
Frasco estril y o tubo.
Bajalengua.
Recordar: comenzar por las curaciones de heridas limpias y dejar para el final
las curaciones de heridas contaminadas.
Procedimiento
Realizar lavado de manos con solucin antisptica antes y despus del
procedimiento.
No se debe tocar la herida abierta directamente con las manos.
Se deben utilizar guantes estriles y o elementos de una caja de
curaciones.
Cuando utilice caja de curaciones estriles ser suficiente la utilizacin
de manoplas de ltex o PVC sin esterilizar slo de proteccin.
La caja de curaciones ser de uso exclusivo para cada paciente.
Los apsitos sucios se deben retirar con manoplas, y comenzar la
curacin con guantes y o manoplas limpias.
El descarte de guantes debe realizarse con la tcnica correcta
protegiendo la parte contaminada y dejando expuesto el interior del
mismo considerado limpio.
Las curaciones se realizan en heridas limpias, cada 24 o 48 horas
pudiendo el paciente realizar bao con ducha y jabn antisptico.
Se utilizar la tcnica de NO TOCAR que significa cambiar las
curaciones slo cuando el apsito este mojado o halla evidencia de
infeccin de la herida.
El manipuleo inadecuado de las heridas las
puede contaminar.
314
Si la herida presenta signos de infeccin se realizar cultivo de la misma.

Se utilizar aislamiento de sustancias orgnicas (ASO) PARA LA
CURACIN DE TODAS LAS HERIDAS, SIN IMPORTAR EL GERMEN.
Si estn infectadas, solo tener en cuenta que en presencia de abundante
supuracin el ASO indica colocarse camisoln, antiparras y barbijo.
Los familiares del paciente no requieren proteccin.
Las curaciones de heridas debern realizarse con ASISTENCIA DE LA
ENFERMERA para asegurar que los riesgos de infecciones cruzadas
sean los mnimos.
Se utilizar una bandeja con los elementos
necesarios, comenzando por las heridas limpias, y realizando al final la

curacin de heridas infectadas.
Recuerde: Registrar el procedimiento en HOJA DE ENFERMERA.
315
PROTOCOLO PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA EN

LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE ADULTOS
(UCIA) DE MICROORGANISMOS MULTIRESISTENTES
(MOMRs)
La aparicin de MOMRs (Ej.: Staphilococcus aureus meticilino resistente

(SAMR), Enterococcus vancomicino resistente (EVR), bacilos Gram negativos
multirresistentes a los antibiticos o productores de betalactamasas de
espectro extendido BGN BLEE (+) o Klebsiella pneumoniae procudtora de
carbapenemasa
(KPC))
constituye
un
problema
mdico mayor. La
diseminacin de cepas multiresistentes est dada usualmente por la portacin

transitoria de las mismas en las manos del personal de salud.
Objetivos
Identificar precozmente a los pacientes colonizados.
Disminuir la diseminacin de MOMRs.
Toma de muestra al ingreso

Cultivos
Hisopado nasal para bsqueda de SAMR.
Hisopado anal para bsqueda de EVR/BGN con KPC
Hisopado farngeo o aspirado traqueal para bsqueda Acinetobacter sp.
Pacientes a cultivar
Todo paciente que provengan de un centro de tercer nivel o de una
internacin en sta institucin u otra 7 das dentro de una unidad
cerrada.
316
Responsable de la orden mdica

El mdico de guardia o staff de la unidad
Responsables de la toma de cultivos

Personal de enfermera de turno al ingreso del paciente o en el
transcurso de las 12 hs subsiguientes.
Medidas a implementar
Cultivos negativos (-)
Suspender las precauciones de aislamiento de contacto.
Cultivos positivos (+)
Mantener las precauciones de aislamiento de contacto hasta el alta
sanatorial del paciente.
NOTA: En caso de portacin de SAMR, el paciente ser descolonizado con 1

bao por da durante 5 das con iodopovidona jabonosa al 5% y con una
aplicacin de mupirocina nasal en cada narina cada 8hs durante 5 das; luego
de un cultivo negativo se puede suspender el aislamiento.
El paciente con cultivos positivos que se va de alta y reingresa al sanatorio ser
aislado hasta obtener el resultado de sus cultivos.
Toma de muestra semanal en la UCIA: das Martes.

Cultivos
Aspirado traqueal para bsqueda Acinetobacter sp.
317
Pacientes con internacin 7 das, alta exposicin a antimicrobianos,
uso prolongado de dispositivos invasivos, etc.
Staff de Infectologia/Control de Infecciones.
Responsables de la toma de cultivos:

dem anterior.
dem anterior. No ser hisopado nuevamente salvo para SAMR.
Se suspendern las medidas de aislamiento pero ser hisopado
semanalmente siempre que siga internado en la UCIA.
Responsabilidades del ECI

Controlar, registrar y tabular el resultado de los cultivos.
Controlar la descolonizacin de los pacientes con Staphylococcus
aureus meticilino resistente.
Controlar el cumplimiento de las medidas especficas de los aislamientos
de contacto.
Calcular y presentar las tasas de colonizacin al ingreso y las tasas de
colonizacin interna
318
INSTRUCTIVO PARA LA TOMA DE HISOPADOS
Hisopado nasal
Materiales
Hisopos estriles.
Tubo de ensayo con medio de transporte de Stuart.
Metodologa
Con un hisopo tomar la muestra frotando ambas narinas, tratando de no
tocar las paredes.
Introducirlo en el tubo y enviarlo a bacteriologa.
Nota: Se puede conservar a temperatura ambiente.
Hisopado rectal o anal

Materiales
Hisopos estriles.
Metodologa
Introducir el hisopo de algodn estril aproximadamente 2 cm. dentro del
canal anal. Rotar el hisopo en ambas direcciones y retirar.
319
Aspirado traqueal
Metodologa
Se tomar segn tcnica del Servicio de Kinesiologa.
PROTOCOLO PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE

MICROORGANISMOS MULTIRESISTENTES (MOMRs) EN LA
TERAPIA INTENSIVA PEDITRICA (UTIP) E INTERNACIN
GENERAL PEDITRICA
espectro extendido BGN BLEE (+) o Klebsiella pneumoniae productora de
carbapenemasa (KPC) constituye un problema mdico mayor. La diseminacin
de cepas multiresistentes est dada usualmente por la portacin transitoria de
las mismas en las manos del personal de salud.
Objetivos

Cultivos
Hisopado perianal para bsqueda de EVR/BGN con KPC
320
Todo paciente con internaciones previas en UTIP mayores a 48 horas en
sta u otra institucin.
Pacientes con internaciones domiciliarias.
Pacientes ostomizados.
Pacientes con
antecedentes de
riesgo conocidos
(colonizacin,
infeccin, internaciones, antibioticoterapia prolongada, aislamiento de

contacto, etc.).
Pacientes cursando postoperatorios de otras instituciones.


Personal de enfermera de turno al ingreso del paciente.
Cultivos en espera
Instaurar aislamiento de contacto hasta obtener el resultado definitivo del
cultivo.
321

aplicacin de mupirocina nasal en cada narina cada 8hs durante 5 das; al
sexto da volver a hisopar y luego de un cultivo negativo suspender el
aislamiento.
Responsabilidades del ECI:

de contacto.
colonizacin interna
Toma de muestra semanal en la UTIP: das Lunes

Cultivos
Aspirado traqueal para bsqueda Acinetobacter sp.
Pacientes con internacin 7 das, alta exposicin a antimicrobianos,
uso prolongado de dispositivos invasivos, etc.
Staff de Infectologia/Control de Infecciones.
322

dem anterior.
dem anterior. No ser hisopado nuevamente salvo para SAMR.
Se suspendern las medidas de aislamiento pero ser hisopado
semanalmente siempre que siga internado en la UTIP.

PEDITRICOS
Hisopado nasal
Materiales
Hisopos estriles.
Metodologa
tocar las paredes.
Hisopado perianal
323
Materiales
Hisopos estriles.
Metodologa
Frotar el hisopo seco de algodn estril por la zona circundante al ano.
Aspirado traqueal
Metodologa
PROTOCOLO PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE

MICROORGANISMOS MULTIRESISTENTES (MOMRs) EN
INTERNACIN GENERAL DE ADULTOS
espectro extendido BGN BLEE (+) o Klebsiella pneumoniae procudtora de
carbapenemasa
(KPC))
constituye
un
problema
mdico
mayor.
La
diseminacin de cepas multiresistentes est dada usualmente por la portacion

transitoria de las mismas en las manos del personal de salud.
Objetivos
324

Cultivos
Todo paciente con internaciones previas mayores a 48 horas en sta u
otra institucin.
Pacientes con internaciones domiciliarias.
Pacientes ostomizados.
Pacientes con
antecedentes de
riesgo conocidos (colonizacin,
infeccin, internaciones, antibioticoterapia prolongada, aislamiento de

contacto, etc.).


Personal de enfermera de turno al ingreso del paciente.
Cultivos en espera
Instaurar aislamiento de contacto hasta obtener el resultado definitivo del
cultivo.
325


aplicacin de mupirocina nasal en cada narina cada 8hs durante 5 das; al
sexto da volver a hisopar y luego de un cultivo negativo se puede
suspender el aislamiento.
Responsabilidades del ECI:
de contacto.
colonizacin interna
Hisopado nasal
Materiales
Hisopos estriles.
326
Metodologa
tocar las paredes.
Hisopado rectal o anal

Materiales
Hisopos estriles.
Metodologa
Introducir el hisopo de algodn estril aproximadamente 2 cm. dentro del
canal anal. Rotar el hisopo en ambas direcciones y retirar.
Aspirado traqueal
Metodologa
327
ANEXOS
328
FECHA
HORA
APELLIDO Y NOMBRE
PROCEDIMIENTO
ENTREGA
RECIBE
TRASLADO DE PACIENTES EN EL AMBITO INSTITUCIONAL.
CAMILLERO
ANEXO 1: Hoja de Ruta Camillero
329
PERSONAL DE ENFERMERA.
Turno Maana (07 a 14 Hs)
Apellido y Nombre.
Ttulo.
Villa, Dora Ramona.

Lalli, Roberto Agustn.
Cavallo, Ana Soledad.
Maidana,
Alicia
Anglica.
Orellano,
Sergio
Alberto.
Zenone,
Mariela
Elisabeth.
lvarez,
Carolina
Libertad.
Camargo,
Natalia
Soledad.
Lic.
Lic.
Enf.
Enf.
Matrcula Matrcula Fecha de

Nacional Provinci Ingreso
.
al.
11/09/97
66473
01/09/99
23/10/06
66746
21365
09/04/09
Aux.
Enf.
Enf.
67476
Sector
Interno.
Adulto.
Adulto.
Adulto.
Adulto.
11/06/09
Adulto.
1858
14/07/09
Pediatra.
20990
25/12/09
Pediatra.
07/06/10
Pediatra.
Enf.
Turno Tarde (14 a 21 Hs).

Apellido y Nombre.
Ttulo.
Araoz, Elizabeth Ada.

Herbas, Jhonny Vidal.
Genes, Cintia Maricel.
Tevez, Adriana
Gmez, Mara del C.
Costilla,
Dbora
Yanina.
Olivares, Carla Daniela.
Lic.
Enf.
Enf.
Enf.
Aux.
Enf.
Matrcula
Nacional
.
46605
60178
60713
Enf.
Matrcula
Provinci
al.
2258
16225
16530
21449
Fecha de Sector
Ingreso
Interno.
20/06/01
20/05/09
14/04/10
01/08/09
Adulto.
Adulto.
Adulto.
Adulto.
Adulto.
Pediatra.
09/09/09
Pediatra.
Turno Noche 1 (21 a 07 Hs).

Apellido y Nombre.
Rodrguez,
Nstor.
Martnez,
Gastn
Ttulo.
Gabriel Enf.
Matrcula Matrcula Fecha de Sector

Interno.
.
al.
26/12/00 Adulto.
Marcelo Enf.
28/11/07
330
Adulto.
Gimnez,
Patricia
Silvina.
Sfungaristos, Lorena
Lobo, Marco Andrs.
Ojeda,
Miriam
Elizabeth.
Lic.
Enf.
Enf.
Enf.
02/07/09
Adulto.
19/07/10
22/08/09
Adulto.
Pediatra.
Pediatra.
Turno Noche 2 (21 a 07 Hs).

Apellido y Nombre.
Ttulo.
Caari,
Roberto
Macario.
Gmez, Sara Ofelia.
Medina, Valeria.
Gallorini, Rosa Mara.
Rodrguez,
Jorge
Marcelo.
Enf.
Matrcula Matrcula Fecha de Sector

Interno.
.
al.
02/04/96 Adulto.
Enf.
Enf.
Enf.
Enf.
12/05/05
16/97/08
09/06/09
Adulto.
Adulto.
Pediatra.
Pediatra.
Turno Sbados Domingos y Feriados (07 a 21 Hs)

Apellido y Nombre.
Ttulo.
Garca, Chvez Ramiro

F.
Bertuzzi, Vernica.
Herrera Rosaura de
Jess.
Caro, Claudia.
Baiud,
Lpez, Elisa Vernica.
Altamirano, Ana.
Enf.
Matrcula
Nacional
.
62592
Matrcula Fecha de Sector

Provinci Ingreso
Interno.
al.
17364
14/03/09 Adulto.
Enf.
Enf.
21/11/09
06/02/10
Enf.
Enf.
Enf.
Enf.
Enf.
Adulto.
Adulto.
Adulto.
Adulto.
Pediatra.
Pediatra.
Pediatra.
331
HIGIENE DE MANOS CON AGUA Y JABN
332
HIGIENE DE MANOS CON ALCOHOL
333
CUNDO DEBO LAVARME?
334

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NORMATIVAS DE

Aspectos generales ..................................................................................... 12

Aspectos individuales .................................................................................. 16

3. Aspectos administrativos ................................................................................ 18

Francos compensatorios ....................................................................................... 21

Manejo en reas abiertas (piso) ............................................................................ 62

Anestesia local ................................................................................................... 81

Consideraciones generales ................................................................................. 102

Retrocultivo o cultivo de sangre transcatter (Sin retirar el catter) .................... 116

BIOPSIA, PARTES BLANDAS Y TEJIDO OSEO ......................................... 125

La Enfermera que est con el paciente .............................................................. 137

Objetivos ............................................................................................................. 150

Nivel III- (URGENCIA) ..................................................................................... 168

Mtodos alternativos de intubacin traqueal ....................................................... 200

Va Traqueal ........................................................................................................ 214

Valoracin: ....................................................................................................... 225

Intoxicacin Etlica............................................................................................... 240

Actividades enfermeras ....................................................................................... 258

Elementos y mecanismos de las precauciones estndar .................................... 277

Medidas de prevencin ....................................................................................... 287

OTRAS RECOMENDACIONES SOBRE AVC .................................................... 297

Sistema cerrado ............................................................................................... 306

Cultivos positivos (+) ........................................................................................ 317

Cultivos negativos (-) ....................................................................................... 321

Cultivos en espera ........................................................................................... 325

ORGANIGRAMA DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

herramienta invalorable en la aplicacin de los Cuidados de enfermera. La

envejecimiento. Finalmente y sobre todo:

Es por ello que el simple cumplimiento de Normas y Procedimientos no

desarrollen, no es una disciplina prctica, sino la ejecucin de unos ritos que no

aprovechamiento de los recursos humanos y materiales.

Orientadas no solo a las aptitudes

(adquisicin de conocimientos y habilidades) sino lo que es fundamental hacia

personalidad, dignidad humana e intimidad sin ser discriminados bajo

preparado para utilizarlas cuando sea necesario, evitando ser cmplice

consultando cuando dude sobre los procedimientos empleados teniendo

en cuenta que se halla terminantemente prohibido cualquier acto que

conocimientos de la enfermera, ampliando y profundizando los mismos

Asumiendo la responsabilidad en los campos de la

docencia, investigacin y administracin.

5. Obedecer toda orden recibida de un superior jerrquico, que tenga por

As tampoco utilizarlos como referencia para fines

4. Mantener la idoneidad profesional mediante la capacitacin permanente,

infectocontagiosas o cualquier otra enfermedad inhabilitante, de

Asumiendo la responsabilidad en los campos de la

docencia, investigacin y administracin

condiciones que determine la reglamentacin.

condiciones que determine la reglamentacin, y siempre que de ello no

laboral o en funcin pblica, con adecuadas garantas que aseguren y

3. Delegar en personal no habilitado facultades, funciones o atribuciones

la legislacin vigente, situacin que deber ser

fehacientemente comprobada por la autoridad sanitaria.

encontrarse en su lugar de trabajo correctamente

uniformado (uniforme limpio, calzado blanco, medias blancas y

No est permitido ausentarse del sector asignado, en horarios de

Al tomar el turno de guardia exigir a su compaero precedente las

Cualquier ingreso de paciente debe ser comunicado inmediatamente

Luego de acuerdo al estado del

mismo, proceder de la siguiente manera:

Ayudar a desvestir y a acostar al paciente.

Como as tambin informar sobre cualquier

defecto de los mismos, manteniendo las condiciones de uso que

Todo lo que le realice al paciente lo consignar en la Hoja de