HISTORIA CLINICA

1.- Identificacin del Paciente:

Nombre:
Direccin:
Sexo:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Rut:
Telfono:
Ocupacin:
Estado Civil:
Fecha de Ingreso:

2.- Anamnesis Prxima:

Motivo de Consulta:
-Por qu vino?
-Si fue derivado.

Etiologa

Historia del Motivo de Consulta:

-Caractersticas del Dolor:

Inicio
Localizacin
Intencidad
Duracin
Irradiacin
Carcter
Evolucin
Frecuencia

3.- Anamnesis Remota Personal:

Antecedentes Generales:

-Cuadros propios de la infancia:

-Alergias: (-)
-Hipertensin: (-)
-Diabetes: (-)
-Asma: (-)
-Hepatitis: (-)

-Epilepsia:

Enfermedades:
Antecedentes Gineco-obstetras:
-E P A
-Ciclo menstrual y duracin de la menstruacin:

Intervenciones Quirrgicas y hospitalizacin:

Traumatismos:
Hbitos:

-Fuma:
-Bebe:
-Deportes:

-Miccin:
-Desfecacin:

Frmacos:
Historia Odontolgica:

-ltima visita al dentista:

-Recibido anestesia:

4.- Anamnesis Remota Familiar:

- Madre:
- Padre:
- Hijos:

5.- Revisin por Sistemas:

-

Cardiovascular: (-).
Respiratorio: (-).
Gastrointestinal: (-).
Endocrino: (-).
Neurolgicos: (-).
Genito-urinario: (-).

Locomotor : (-).

6.- Examen Fsico General:

1.-Posicin de cama y de pie:
-Pie recta, sin prdida del equilibrio ni cambios de posicin.
-Sentada, normal.
2.-Marcha o Ambulacin: regular, estable, armnica y sin patologas.
3.-Facies y expresin de la Fisonoma: Facie no caracterstica.
4.-Psiquis y estado de conciencia: colaborador, orientado temporoespacialmente).
-Se debe evaluar (de conciencia, orientacin, memoria,
percepcin, inteligencia, voluntad)
5.-Constitucin o Estado Nutritivo:
-Constitucin fsica atltico, pcnico, leptosmico.
-Peso ----Talla ----ndice de masa corporal
6.-Piel, Fanreos y Ganglios:
-Piel coloracin y humedad normal.
-Ganglios no palpables
7.-Pulso arterial y venoso: 70 90 puls/min
8.-Presin Arterial: 70-90 mmHg y 110-140 mmHg
9.-Respiracin: 14 18 resp/min
10.-Temperatura: ----

7.- Examen Fsico Segmentario:

CABEZA:

-Postura: erguido y sin inclinacin (normal).

-Volumen: normocfalo, microcfalo, macrocfalo.
-Forma: Crneo mesocefalia, braquicefalia, dolicocefalia.
Cara mesoprsopo, europrosopo, leptoprosopo.
-Movimientos: sin alteracin
-Frente
-Cuero Cabelludo regular, con cantidad e implantacin regular,
color...
-Aparato Visual: ejes visuales paralelos, reflejo fotomotor, consensual
y de acomodacin (+).

-Nariz: sin alteracin. Fx permeables.

-Oidos: de implantacin simtrica y permeables (sin alteracin).

CUELLO:

-Forma: cilndrica.
-Piel: sin alteracin.
-Pulso carotdeo (+) y simtrico.
-Ganglios linfticos:
-Yugular Externa:
-Tiroides:

ATM
-Dolor:
-Bruxismo:
-Msculos:
-Click y saltos:
-Desviacin:

8.- Examen Oral:

1.-Labios: pulso (+).
2.-Surcos Vestibulares: desocupados (ideal).
3.-Mejillas: desocupados, sin alteracin.
4.-Lengua: mvil, atpica. Superficie rugosa y spera.
5.-Piso de la Boca:
6.-Paladar duro y blando: paladar duro de color rosa plido y su
profundidad.......Paladar blando ver si es oblicuo, recto o vertical.
7.-Regin amigdalina: sin alteracin
8.-Encas: de color rosa plido, de consistencia firme y superficie
opaca, siguiendo el contorno de las pd (festoneada) y con bisel
9.-Surco Gingival: presencia de sacos
10.-Piezas dentarias:
General:
- Desdentada
- Policaries
- Poliobturaciones
- Trtaro
Particular:
-De la pieza a extraer.
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9.- Hiptesis Diagnstica:

10.- Exmenes Complementarios:
Radiografa retroalveolar

11.- Diagnstico:
12.- Plan de Tratamiento:
13.- Evolucin:
14.- Epicrisis