COLECISTECTOMIA

GENERALIDADES
La colecistectoma es la intervencin quirrgica que se realiza para quitar una vescula
biliar enferma: vescula que se infecta (colecistitis), que est inflamada, o que est
bloqueada (obstruida) por estar llena de clculos biliares.
La ciruga de vescula se realiza bajo anestesia general. Puede hacerse mediante una
incisin abdominal o bien mediante varias incisiones pequeas y la utilizacin de una
Herramienta de alcance especial.( tecnica laparoscpica)
La diseccion se puede hacer de forma anterograda retrograda, y siempre debemos
recordar las variaciones y anomalias congnitas, que pueden estar presentes:
bifurcaciones anormales, situacion anormal de la vesicula etc.
Estara indicada en: -Litiasis Biliar Simple
- Hidrops vesicular
- Colecistitis: aguda, esclero atrofica, vesicula en porcelana
- Coledocolitiasis
- Colangitis agudas
-Fistula biliar
2.TIPOS
a) COLECISTECTOMIA ABIERTA
Si la vescula est muy inflamada, infectada o tiene clculos biliares grandes, y parece ser
complicada su extraccin, el acceso abdominal es lo ms recomendable.
En este caso se realiza una pequea incisin, en el lado derecho del abdomen, debajo del
borde de las costillas. El hgado se mueve para exponer la vescula. Las venas y los
conductos biliares (arteria y conducto qustico) se deben de cortar y se extrae la vescula.
El coldoco (conducto comn de bilis) que transporta la bilis al tubo digestivo desde el
hgado se examina para comprobar la presencia de posibles bloqueos o presencia de
piedras.
Despus de cerrar la va de acceso se deja un tubo de drenaje durante unos das para que
puedan salir los exudados (lquidos) de la inflamacin o infeccin. La colecistectomia
abierta es el estndar contra el cual otros tratamientos deben ser comparados y una
alternativa quirrgica segura.

b)COLECISTECTOMIA LAPAROSCPICA
Indicaciones

Colelitiasis sintomatica y colecistitis aguda.: Si el proceso est poco avanzado y puede ser
programada la intervencin, sta se puede realizar mediante laparoscopia.En este caso se
utiliza un aparato, llamado laparoscopio, que se introduce en el abdomen cerca el ombligo:

Equipo
necesario:
Un telescopio de 0 30
Un insuflador de flujo alto
Una video camara de 1 3 chips
Un electrocauterio con conexion para bipolar y monopolar
Una videograbadora VHS
La
Tcnica
Los instrumentos de laparoscopia se a travs mediante de dos pequeos orificios
perforados previamente. El neumoperitoneo se obtiene de la forma acostumbrada. Los
trocars se insertan tal como se indica.
PASO 1: Exponiendo el conducto y la arteria cisticos
PASO 2: Disecando el Conducto y Arteria Cistica
PASO 3: Colangiografia Intraoperatoria de Rutina
La tecnica de la colangiografia intraoperatoria es semajante a la tecnica abierta, canulando
el cistico
PASO 4: Disecando la Vesicula del Lecho Hepatico
PASO 5: Extraccion de la Vesicula Biliar
La cavidad intraabdominal entonces se irriga a fondo con solucion salina normal. Todas las
piedras que han cado en la cavidad intraabdominal se recuperan con un morcilador o un
frceps que recupera piedras.
Se desinfla el abdomen; los trocars quitados, y los sitios de insercion de los trocars se
cierran en la manera habitual.
Resultados
El resultado de la colecistectoma es habitualmente bueno. Los sntomas desaparecen
completamente en el 90% de los pacientes. Se puede obtener una recuperacin total de la
intervencin quirrgica de vescula en unas 3 semanas. La ciruga mediante laparoscopia

requiere una estancia ms corta en el hospital. Normalmente el paciente est en casa a las
24 horas
Riesgos:
Los riesgoos de la colicistectomia son los riesgos de cualquier intervencin bajo anestesia
general:
o

Reacciones a la medicacin.

Problemas respiratorios.

Hemorragias.

Infecciones.
- Riesgos adicionales:
Dao al conducto biliar.

c) COLECISTOSTOMIA
El drenaje por Colecistostomia de la vesicula biliar, combinado con el retiro de las piedras,
se puede alcanzar percutaneamente u operativamente bajo anestesia local.
Las indicaciones se limitan al riesgo pobre o pacientes debilitados con un vesicula biliar
obstruida, en el cual la operacin abierta o las intervenciones laparoscopicas se
consideras de muy alto riesgo. De vez en cuando la colecistostomia es el procedimiento
operativo apropiado, si la colecistectomia abierta llega a ser insegura. Los ndices de
mortalidad de 10-12 por ciento se relacionan sobre todo con los estados de la enfermedad
comorbida.
3.COLECISTITIS AGUDA
Es una Inflamacin aguda de la pared vesicular manifestada por:
- dolor en hipocondrio derecho, de ms de 24 horas de duracin y que se asocia con:
defensa abdominal y fiebre de ms de 37,5C.
En 90% al 95% de los casos aparece como complicacin de una colelitiasis (colecistitis
aguda litisica). En los restantes se produce en ausencia de clculos (colecistitis aguda
alitisica)

Las colecistitis litisicas

Se producen como consecuencia de la obstruccin del cstico por un clculo en presencia
de bilis sobresaturada:
Mecanismo:
- Se supone que los microcristales de colesterol y las sales biliares lesionan la mucosa
vesicular y que ello favorece la invasin bacteriana y la activacin de la fosfolipasa A2.
- Esta ltima libera cido araquidnico y lisolecitina de los fosfolpidos.
lisolecitina es citotxica y aumenta la lesin mucosa,
el cido araquidnico origina prostaglandinas actan como proinflamatorios, aumentan la
secrecin de agua y favorecen la distensin vesicular.
-El aumento de presin dentro de la vescula dificulta el flujo de sangre a travs de sus
paredes, lo que provoca su necrosis (gangrena vesicular) y perforacin (10%).
-Consecuencias de esto ltimo son:
1)peritonitis local o generalizada,
2) absceso local
3) fstula colecistoentrica (0,1-0,2%).

La infeccin bacteriana parece jugar un papel secundario, ya que en el momento de la

ciruga se logran cultivos positivos slo en el 50% al 70% de los casos. A pesar de ello,
esta sobreinfeccin puede condicionar la formacin de un empiema vesicular (2,5%), en
especial en los ancianos y en los diabticos. Los microrganismos que ms comnmente se
descubren son: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis y
Enterobacter spp.

colecistitis alitisicas
Probablemente es multifactorial:
-La isquemia originada durante los periodos hipotensivos puede condicionar algunos
casos, en especial en ancianos.
-En los politraumatizados, as como en los sometidos a ciruga muy agresiva y en los
tratados con frmacos inotropos por hipotensin arterial, el aumento del tono
vascular pudiera jugar un papel patognico.
- En otros casos se ha atribuido a una hipersensibilidad a los antibiticos,
-En otros a la estasis biliar determinada por el ayuno prolongado, la alimentacin
parenteral, el aumento de la viscosidad biliar (transfusiones masivas, deshidratacin) o
el espasmo del esfnter de Oddi (analgsicos opiceos).
Tambin en estos casos se supone que la litogenicidad de la bilis juega un papel
importante. La infeccin bacteriana es, en general, secundaria, pero, cuando se produce,
favorece la formacin de una colecistitis gangrenosa (50%) o enfisematosa.
Se presenta preferentemente en pacientes graves sometidos a tratamiento en unidades de
cuidados intensivos por politraumatismos, quemaduras, insufIciencia cardiaca o renal o por
sepsis, con nutricin parenteral, respiracin asistida o politransfundidos. En algunos casos,
en especial diabticos, inmunodeficientes o nios, se origina como consecuencia de
una infeccin primaria por Clostridium, Escherichia coli o Salmonella typhi.
c) Cuadro Clinico
La colecistitis aguda se manifiesta por:
-dolor constante, no clico,de presentacin aguda, localizado en epigastrio o
hipocondrio derecho, ocasionalmente irradiado hacia la espalda, de ms de 24 horas
de duracin,
- acompaado de nuseas, vmitos y fiebre (80%) de 37,5C a 38,5C.
- La mayora de los pacientes tiene historia de clicos hepticos previos.
El cuadro clnico de las colecistitis agudas complicadas puede ser idntico al que
originan las no complicadas, por lo que el diagnstico frecuentemente se hace
durante la ciruga o se sospecha por cambios descubiertos con alguna tcnica de
imagen.
En algunos casos existen signos que indican la gravedad del proceso y la existencia
de complicaciones supurativas :vescula palpable, fiebre mayor de 39C, escalofros,
adinamia y leucocitosis superior a 14.000/mm 3 , inestabilidad hemodinmica.
d) Diagnstico

Sospecha clnica.
El cuadro clnico descrito debe sugerir la existencia de una colecistitis aguda
DIAGNSTICO DIFERENCIAL con: lceras ppticas perforadas, apendicitis
aguda, pancreatitis agudas,hepatitis aguda, infarto de miocardio ,obstruccin
intestinal, clico renal o biliar, colangitis aguda bacteriana, ielonefritis, , hgado congestivo,
angina de pecho, , rotura de aneurisma artico, tumores o abscesos hepticos, herpes
zoster y sndrome de Fitz-Hugh-Curtis, entre otras.

EXPLORACIN:
-La palpacin abdominal descubre sensibilidad en el hipocondrio derecho, positividad del
signo de Murphy y defensa muscular en esa zona (50%). En algunos casos (20%) se palpa
la vescula, lo cual es patognomnico.
LABORATORIO:
-ligera leucocitosis
-tasas sricas de transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina y amilasa estn 2 a 3 veces
por encima de la normalidad.
( Todo esto puede ocurrir en ausencia de coledocolitiasis o de pancreatitis. Ascensos
superiores a los indicados deben sugerir la existencia de obstruccin biliar, colangitis
ascendente o, eventualmente, de pancreatitis.)
- En los pacientes crticos, sedados, obnubilados o en coma, ingresados n unidades de
cuidados intensivos, puede ser difcil la identificacin el cuadro clnico tpico. Por esta
dificultad se debe sospechar la existencia de una colecistitis aguda cuando en un
paciente con esas caractersticas se encuentra fiebre de etiologa desconocida, sepsis,
trombocitopenia, hiperbilirrubinemia, aumento de la tasa de fosfatasa alcalina o resistencia
a la insulina sin una causa obvia.

Radiografa simple de abdomen

Puede ser de gran ayuda para descartar otras causas de dolor abdominal agudo
(perforacin de vsceras huecas, obstruccin intestinal) o de complicaciones de la
colecistitis aguda(aire en la pared vesicular o en las vas biliares).

Ecografia: Ultrasonografa.
Aunque no existen signos especficos de colecistitis aguda, esta exploracin es de gran
valor diagnostico.
Se consideran criterios mayores de esta enfermedad:
clculo en el cuello vesicular o en el cstico (difcil de reconocer).
Edema de pared vesicular, expresado por aumento de su espesor (> 4 mm)
Gas intramural
Dolor selectivo a la presin sobre la vescula (signo deMurphy ecogrfico).
Son criterios menores de colecistitis aguda:
presencia de clculos en la vescula,
engrosamiento de la pared vesicular (>4mm),
lquido perivesicular, en ausencia de ascitis,
dilatacin vesicular(>5 cm.),
forma esfrica.
Los criterios menores se pueden hallar enmuchas otras enfermedades.
La trada: litiasis, Murphy ecogrfico y edema de la pared vesicular es muy sugerente de
colecistitis aguda.
El lquido perivesicular, las membranas intraluminales y el engrosamiento irregular de las
paredes con halo hiperecognico en su espesor deben sugerir la existencia de gangrena
vesicular.
e) Tratamiento Quirurgico

Establecido el diagnstico de colecistitis aguda, esta indicada la colecistectoma, si bien se

debe decidir el momento y la forma.
Colecistectoma de urgencia.
Debe ser realizada tan pronto como o permita la situacin hemodinmica del paciente.
Clnicos y analticos:

Evidencias de peritonitis generalizada o de empiema;

Estado xico;
Aumento del dolor;
Fiebre superior a 39C;
Leucocitosis de 20.000/ml o mayor;
Aparicin de una masa abdominal;
Tensin sistlica menor de 90 mm Hg;
Obstruccin intestinal;
Ictericia.
Ultrasonogrficos:

Lquido perivesicular;
gas en pared o luz vesicular;
edema de pared vesicular;
lquido libre abdominal.
Colecistectoma antes de las 72 horas.
Si en el paciente no se hallan criterios de urgencia, se debe proseguir con el tratamiento
mdico general, concluir los estudios iniciados y realizar la colecistectoma antes
de las 72 horas del comienzo del cuadro clnico. La colecistectoma realizada en ese
tiempo reduce la estancia hospitalaria y las recidivas y facilita la diseccin de las vas
biliares.
Colecistectoma a las 6 a 8 semanas.
Si cuando se atiende al paciente por primera vez o se llega al diagnstico han transcurrido
ms de 72 horas, entonces se debe proseguir el tratamiento mdico iniciado y esperar a la
inactivacin del proceso. Pasadas esas primeras 72 horas, la extensin de la inflamacin
dificulta la diseccin de las vas biliares y aumentan las complicaciones quirrgicas.
Si la evolucin de la enfermedad es favorable, el paciente puede ser dado de alta y la
colecistectoma se realiza 6 a 8 semanas ms tarde. Si la evolucin del paciente no es
favorable se indicar la colecistectoma de urgencia sin esperar a que pasen las 6

semanas.

INTRODUCCIN
El dolor abdominal es uno de los sntomas por el que con ms frecuencia
acude el
paciente a Urgencias, constituyendo casi el 85% de las asistencias a
urgencias, sobre todo si
aparece bruscamente. Es un sntoma frecuente que puede aparecer en la
mayora de los
trastornos intraabdominales; sin embargo, tambin puede ser la
manifestacin principal de
afecciones localizadas fuera de la cavidad abdominal.
En este Captulo intentaremos adoptar una postura con respecto al dolor
abdominal en un
Servicio de Urgencias; separando los relacionados con procesos ms graves,
en los que se
necesita una atencin inmediata generalmente quirrgica de otros
procesos ms leves y
cuyo estudio puede postponerse. Hay que tener en cuenta que aunque en la
mayora de los
pacientes el dolor abdominal se suele presentar con unas caractersticas
mas o menos tpicas,
pueden existir diferencias en distintos grupos de edad, fundamentalmente
en la poblacin
geritrica y en la mujer.
Recordar que la valoracin de un dolor abdominal agudo en Urgencias debe
ser precoz y sin
demoras, y sin administrar analgsicos ni sedantes hasta que no hayamos
llegado a un
diagnstico concreto. Nuestra misin fundamental ser establecer si un
paciente tiene un
abdomen agudo o quirrgico o no.
Recordar que un 50% de los dolores abdominales que acuden a urgencias
quedan sin
diagnstico.
II . CLASIFICACIN

Existen muchsimas clasificaciones del dolor abdominal segn los autores o

las escuelas;
pero nosotros vamos a distinguir dos grandes grupos:
II.1. DOLOR ABDOMINAL AGUDO:
Clnicamente cursa con dolor sbito, agudo, urgente, evoluciona con
rapidez,
acompaado de otros sntomas locales y generales, alarmantes, que
ocasionan sensacin
de enfermedad grave. No debemos olvidar que el dolor abdominal agudo
puede tener
distintos orgenes:
- Origen ginecolgico salpingitis, embarazo ectpico, rotura uterina.
- Origen urinario absceso del tracto urinario, pielonefritis, neoplasia
renal, rotura renal o vesical, clico nefrtico.
- Origen vascular infeccin de prtesis, rotura de aneurisma,
trombosis/ isquemia mesentrica.
- Origen abdominal apendicitis aguda, perforacin, obstruccin
intestinal, pancreatitis, etc.
El dolor abdominal agudo constituye una etapa evolutiva de mltiples
procesos. Ser
fundamental distinguir entre:

A/ Dolor abdominal agudo quirrgico:

Tambin denominado Abdomen Agudo. La aparicin rpida de dolor, dolor
que precede
al vmito, nuseas, fiebre, anorexia, distensin abdominal, ausencia de
expulsin de
heces y gases, y antecedentes conocidos de intervencin quirrgica
abdominal son datos
importantes en la Historia Clnica. Los signos de Peritonitis (dolor a la
descompresin,

defensa, y ausencia de ruidos intestinales), indican un proceso

intraabdominal grave.
La fiebre y leucocitos son datos tiles cuando confirman las impresiones de
la Historia
clnica. Recordar que todos estos signos y sntomas pueden no darse en
determinados
grupos de edad.
B/ Dolor abdominal agudo no quirrgico:
En este tipo de pacientes, la presencia de dolor a la palpacin, localizado
con defensa,
evolucin lenta (> 48 horas) y con historia de misma sintomatologa
anterior, sugiere
estudio y seguimiento ambulatorio. Se puede realizar hemograma ,
radiografa de trax y
abdomen, sobre todo para comprobar su normalidad.
En la fase inicial de la enfermedad pptica los anticidos son muy eficaces.
Pacientes
ancianos con enfermedades crnicas pueden presentar una clnica atpica
, por ejemplo,
los pacientes sometidos a tratamiento con corticoides durante largo tiempo,
pueden
presentar una perforacin intestinal sin signos detectables a la exploracin
fsica. 5
No olvidar en todo paciente con dolor abdominal el posible origen torcico
(Osteocondritis, Herpes, Neuropata, distensiones musculares, etc.). En el
paciente con
dolor abdominal bajo, el sedimento de orina tiene un papel importante.
II.2. DOLOR ABDOMINAL CRNICO:
Clnicamente cursa con dolor subagudo, no urgente, con poca
sintomatologa, no
precisando actitud inmediata, permitiendo actuar con ms tranquilidad en
cuanto al
diagnstico y tratamiento. Podemos distinguir:
A/ Dolor abdominal crnico:

Es importante establecer una orientacin diagnstica provisional, probable,

a partir de
la historia clnica y la exploracin fsica. El que exista un diagnstico
probable, ayuda a
un diagnstico dirigido y evita exploraciones complementarias que no se
relacionen con
dicha patologa.
B/ Dolor abdominal crnico idioptico:
Este tipo de dolor constituye un gran reto para el clnico. Es habitual que
estos
pacientes:
- Tengan rechazo hacia el Mdico.
- Hayan sido visitados por mltiples profesionales.
- Dependencia a analgsicos.
Si el dolor dura ms de seis meses y ha sido evaluado el paciente en
mltiples ocasiones, la
probabilidad de encontrar una enfermedad orgnica estructural especfica
es muy baja.
III. ANAMNESIS
Ante un paciente que acude por dolor abdominal es fundamental realizar
una buena Historia
Clnica de urgencias. Si no nos es posible realizarla correctamente a travs
del paciente
recurriremos a los familiares o acompaantes. III.1 Antecedentes
patolgicos:
Existencia de ciruga previa, episodios similares previos, enfermedades
previas,
hernias, ulcus, colelitiasis, ingesta de frmacos y alimentos, alcohol,
diabetes, ciclo menstrual,
fecha de la ltima regla (FUR), posibilidad de embarazo.
III.2 Localizacin del dolor:
La localizacin del dolor tiene una gran importancia. El dolor vago y difuso,
en la

lnea media, casi siempre es de origen visceral. La progresin de este tipo

de dolor hacia la
localizacin sugiere afectacin del peritoneo parietal.
Hipocondrio derecho
Colecistitis aguda, clico biliar, lcera duodenal,
neumona con reaccin pleural, pancreatitis aguda,
pielonefritis aguda, hepatomegalia congestiva, herpes
zoster, angor, absceso heptico, IAM, clico nefrtico.
Epigastrio Ulcera pptica, IAM, colecistitis aguda, pancreatitis
aguda, vlvulo gstrico, esofagitis.
Hipocondrio
izquierdo
Vlvulo gstrico, lcera pptica, neumona con
reaccin pleural, pancreatitis, pielonefritis, IAM,
perforacin gstrica, clico nefrtico.
Fosa ilaca derecha Apendicitis, hernia incarcerada, litiasis renal.
Diverticulitis de Meckel, adenitis mesentrica,
salpingitis aguda, embarazo ectpico, clico nefrtico.
Periumbilical Trombosis mesentrica, pseudoobstruccin intestinal,
obstruccin intestinal, aneurisma de aorta, apendicitis
aguda, divertculo de Meckel.
Hipogastrio Pseudoobstruccin intestinal, patologa urogenital.
Fosa ilaca izquierda Diverticulitis, hernia incarcerada, litiasis renal.
Espalda Aneurisma aorta abdominal, clico nefrtico.
Sin localizacin
concreta
Obstruccin intestinal, isquemia mesentrica, vlvulo
colnico, porfirias, gastroenteritis, intoxicacin
alimentaria, intoxicacin por plomo, alcohol metlico. 7

III.3 Forma de instauracin del dolor:

Para la valoracin del dolor abdominal es fundamental conocer las horas de
evolucin
del mismo, el comienzo del mismo, su relacin con la comidas (ulcus
pptico, pancreatitis,
etc.), y la existencia de factores que agraven o mejoren el mismo.

Instauracin Brusca Embolia mesentrica, vlvulo colnico o gstrico,

perforacin de lcera pptica, infarto de algn
rgano abdominal, IAM, TEP, aneurisma artico
disecante, rotura de embarazo ectpico, neumotrax
espontneo.
Instauracin rpida Trombosis arterial mesentrica, trombosis venosa
mesentrica, perforacin de vscera hueca,
estrangulacin de vscera hueca, pancreatitis,
colecistitis aguda, clico biliar y renal,
diverticulitis, apendicitis, obstruccin intestinal alta.
Instauracin gradual Obstruccin intestinal, apendicitis, hernia
abdominal estrangulada, colecistitis, pancreatitis,
diverticulitis, perforacin tumor digestivo, isquemia
intestinal, gastroenteritis, retencin urinaria,
obstruccin intestinal baja, salpingitis.
III.4 Caractersticas del dolor:
A/ Constante : en general debemos pensar en aquellos procesos que se
acompaan de irritacin peritoneal Colecistitis, pancreatitis, isquemia
mesentrica.
El dolor abdominal ms intenso, que no cede con ninguna maniobra y que
se acompaa de
un estado general grave isquemia intestinal, diseccin artica o
pancreatitis.

B/ Clico: pensaremos fundamentalmente en afectacin de vsceras huecas

trombosis mesentrica, obstruccin intestinal u otras patologas

relacionadas con vsceras
huecas.
Existe escasa correlacin entre la intensidad del dolor y la gravedad del
cuadro 8
III.5 Irradiacin del dolor:
A/ Patologa del tracto biliar Escpula derecha.
B/ Patologa pancretica Directamente a espalda en cinturn.
C/ Patologa hepatobiliar Hombro derecho.
D/ Patologa renoureteral Fosa ilaca y genitales.
III.6 Otros sntomas acompaantes
Escalofros Peritonitis, colangitis.
Nuseas, vmitos Colecistitis, pancreatitis, obstruccin intestinal,
isquemia mesentrica, ulcus pptico.
Diarrea Isquemia mesentrica, pseudoobstruccin intestinal.
Estreimiento Pseudoobstruccin intestinal.
Prdida de peso Trombosis mesentrica, ulcus pptico.
Cuadro confusional Aneurisma, colecistitis, colangitis.
Disnea, tos y fiebre Neumona.
Fibrilacin auricular Trombosis mesentrica.
Sntomas miccionales Clico renoureteral, pielonefritis.
Flujo vaginal Embarazo ectpico, enfermedad plvica inflamatoria.
La presencia de fiebre > 39 ante un dolor abdominal agudo de inicio
sugiere
afeccin extrabdominal (neumona, infeccin urinaria, etc.)
IV EXPLORACIN FISICA
Adems de la anamnesis, otro aspecto fundamental en la valoracin del
dolor abdominal

es la exploracin fsica. Esta debe incluir, adems de los aspectos generales

del paciente:
exploracin del trax, exploracin del abdomen, y exploracin genital; ya
que muchos dolores
abdominales son dolores referidos de otro tipo de patologasIV.1 Estado
general:
A/ Determinar frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial,
temperatura,
y pulsos arteriales (amplitud y frecuencia).
B/ Valorar capacidad del sujeto para responder a las preguntas y el nivel de
conciencia.
C/ Grado de hidratacin, coloracin de piel y mucosas (palidez, ictericia,
cianosis).
D/ Posicin adoptada por el sujeto, su actitud y la sensacin de
enfermedad. En un
abdomen agudo lo habitual es encontrar a un paciente con el estado
general afectado, que
guarda una posicin antilgica que mantiene el abdomen inmvil para
intentar aliviar el
dolor. Puede ocurrir que se encuentre agitado, inquieto e hipercintico, lo
que nos debe
orientar hacia un dolor clico en relacin con obstruccin de vscera hueca.
Normotermia y bradicardia Necrosis intestinal.
Hipotensin + taquicardia Shock, hemorragia.
Ausencia de fiebre y taquicardia Apendicitis, colecistitis, obstruccin
de intestino delgado.
Hipotensin + obnubilacin + dolor de espalda Aneurisma Ao.
Hipotensin + fiebre + ictericia colangitis.
IV.2. Exploracin torcica:
Realizaremos una exploracin completa y sistemtica que incluya la
auscultacin
(descartar la fibrilacin auricular, neumona, etc.), la inspeccin y la
palpacin.

IV.3. Exploracin abdominal:

A/ Inspeccin :
Mediante la inspeccin podremos valorar la actitud del paciente, la
inmovilidad y la
respiracin superficial, tpicos del abdomen agudo.
La existencia de cicatrices de laparotomas previas, que nos pueden orientar
a la existencia
de bridas postoperatorias, como responsables del dolor.
Signos externos de procesos infecciosos y traumticos fstulas, abscesos,
heridas,
hematomas.
Distensin abdominal Obstruccin intestinal, ascitis, peritonitis bacteriana
espontnea.
Peristaltismo visible o de lucha Obstruccin intestinal. 10
Lesiones erupciones cutneas Herpes zoster, etc.
Circulacin colateral Hipertensin portal.
Asimetras tumores abdominales.
B/ Auscultacin abdominal:
Para que sta sea valorable debemos efectuarla antes de la palpacin para
no alterar la
frecuencia de los ruidos intestinales, y se prolongar ms de tres minutos.
La auscultacin nos permite detectar anomalas de los movimientos
peristlticos
intestinales y de los pulsos arteriales:
B.1/ Peristaltismo ausente leo intestinal, peritonitis, pancreatitis.
B.2/ Peristaltismo aumentado gastroenteritis aguda, inicio de obstruccin
intestinal.
B.3/ Ruidos hidroareos o borborigmos son ruidos de lucha cuando hay
aire y
lquido abundantes en la luz intestinal.
B.4/ Ruidos metlicos obstruccin intestinal avanzada.

B.5/ Soplos arteriales estenosis o aneurismas de las arterias abdominales

de mayor
calibre.
C/ Palpacin abdominal:
La palpacin abdominal (superficial y profunda) debemos realizarla de forma
sistemtica, con suavidad y con las manos calientes, comenzando lo ms
lejos posible de
la zona dolorosa, para evitar el componente de contraccin muscular
voluntaria y
espontnea del paciente, que tiende a defenderse de algo que le va
provocar dolor. Esta
circunstancia es mucho ms evidente en el nio y muy dbil en el paciente
anciano.
Valoraremos la tensin del abdomen (ascitis a tensin), y la presencia de
masas o
organomegalias. Mediante la palpacin abdominal podemos obtener una
serie de
hallazgos de gran utilidad para el diagnstico:
C.1/ Maniobra de Blumberg o signo del rebote: el dolor selectivo a la
descompresin
abdominal es un dato esencial en el diagnstico de irritacin peritoneal.
Este signo puede
estar ausente en el paciente anciano.
C.2/ La contractura involuntaria es un signo fidedigno de peritonitis. Suele
ser una
contractura parcial y cercan a la zona afecta. En la peritonitis generalizada,
el dolor es 11
difuso y el abdomen puede estar rgido con una gran contractura muscular;
esto es lo que
denominamos abdomen o vientre en tabla. Este dato puede estar ausente
en muchos
pacientes ancianos en los pacientes a los que se les han administrado
analgsicos.

Recordar que hay rganos abdominales que no producen irritacin

peritoneal, como son
rin, pncreas y la mayor parte del duodeno; de ah la dificultad para
diagnosticar
procesos retroperitoneales.
C.3/ El signo de Murphy: dolor a la palpacin profunda en el hipocondrio
derecho
durante la inspiracin; es caracterstico de la colecistitis aguda.
C.4/ Signo de McBurney: compresin dolorosa en el punto de McBurney
(trazando
una lnea desde el ombligo a la EIAS derecha, en la unin del 1/3 inferior con
los 2/3
superiores) apendicitis aguda.
C.5/ Signo de Rovsing: dolor en el punto de McBurney al comprimir el colon
descendente apendicitis aguda.
C.6/ Signo de Courvoisier- Terrier: palpacin de la vescula biliar
colecistitis
aguda, ictericia obstructiva baja.
C.7/ Signo de Klein: dolor que cambia al colocar al paciente en decbito
lateral
izquierdo apendicitis aguda, adenitis mesentrica.
En ocasiones puede palparse una masa abdominal, sobre todo en el
paciente anciano
debido a su delgadez y a la menor contractura muscular en presencia de
irritacin
peritoneal colecistitis aguda, diverticulitis, absceso periclico, acmulo de
heces en
colon, etc.
Es fundamental la exploracin genital y de los orificios herniarios
sistemticamente.
No olvidar la bsqueda de los pulsos femorales. La palpacin de una masa
abdominal
pulstil dolorosa debe hacer pensar en un aneurisma de aorta abdominal.

La presencia de globo vesical suele ser muy doloroso y de fcil resolucin

mediante
sondaje vesical.
D/ Percusin abdominal:
Nos permite detectar variaciones de la normalidad. Lo habitual es la matidez
heptica y la
presencia de aire de forma discreta en el resto del abdomen. En la
obstruccin intestinal la
percusin va a ser fundamentalmente timpnica. No debemos olvidar la
puopercusin renal
bilateral.12
E/ Tacto rectal y vaginal:
Ms vale meter el dedo que meter la pata
Nos permiten explorar el interior de ambas cavidades. Siempre debe
hacerse despus del
estudio radiolgico.
- Inspeccin de la zona sacrocoxgea, anal y perianal fisuras, hemorroides,
sangre,
abscesos.
- Tono del esfnter, dolor al tacto.
- Presencia de masas, zonas ulceradas, fecalomas.
- Presencia o ausencia, y consistencia de heces en ampolla rectal.
- Dolor a la movilizacin del cervix o ambas fosas ilacas, ocupacin del
espacio de
Douglas (pared anterior).
- Tamao y consistencia de la prstata.
- Siempre debemos observar el dedo de guante sangre, mucosidad, color
de las
heces.
CRITERIOS DE GRAVEDAD EN LA EXPLORACION ABDOMINAL
- Frecuencia respiratoria > 30 < 10 r.p.m.
- Ausencia o asimetra de pulsos perifricos.

- Disminucin del nivel de conciencia.

- Signos de hipoperfusin en piel y mucosas.
- Distensin abdominal.
- Hematomas o heridas.
- Ruidos de lucha o silencio abdominal.
- Duracin > 6 horas.
- Presencia de masa pulstil.
V. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Estas exploraciones estn indicadas cuando con la historia clnica no se ha
llegado a un
diagnstico, o para valorar el grado de repercusin clnica. Debemos evitar
la realizacin de
exploraciones complementarias innecesarias, que solo van a demorar el alta
del paciente con
la consiguiente repercusin en la saturacin de los servicios de urgencias.
13
V.1 Analtica:
A/ Hemograma anemia (hemoperitoneo), leucocitos y desviacin a la
izquierda
(procesos inflamatorios e infecciosos, leucopenia (sepsis) y plaquetopenia
(sepsis,
hiperesplenismo).
B/ Bioqumica glucemia, urea y creatinina (para valorar la repercusin
renal),
electrolitos (en casos de obstruccin intestinal), amilasemia (sospecha de
pancreatitis, 3x
valor normal), LDH y GOT (colecistitis aguda), bilirrubina (ictericia
obstructiva,
colangitis), CK y CK-MB (sospecha de IAM).
C/ Coagulacin enfermos anticoagulados, sepsis, CID. Preoperatorio
D/ Analtica de orina hematuria (clico renoureteral), piuria (infeccin
urinaria),

amilasuria (pancreatitis).
E/ Gasometra venosa pancreatitis, obstruccin intestinal, isquemia
mesentrica.
F/ Test de embarazo ( si posibilidad de gestacin)
V. 2 Electrocardiograma:
Fundamental para descartar IAM en dolor epigstricos, fundamentalmente
en pacientes
ancianos y diabticos, y cualquier paciente con importantes factores de
riesgo
cardiovascular.
V.3 Radiologa:
A/ RX Trax postero-anterior y lateral condensacin pulmonar (neumona,
derrame pleural), neumoperitoneo (perforacin de vscera hueca),
deformidad
diafragmtica (traumatismo abdominal), elevacin diafragmtica (absceso
subfrnico,
pancreatitis).
Recordar que la RX Trax PA y lateral siempre se hace en bipedestacin,
mientras que
la RX simple de abdomen se hace en decbito supino.
B/ RX simple de abdomen ausencia de la lnea del psoas derecha
(apendicitis
aguda), imagen en grano de caf (vlvulo), ausencia de aire en
determinados tramos
intestinales (obstruccin intestinal), dilatacin de asas (obstruccin
intestinal), cuerpos
extraos. 14
C/ RX simple en bipedestacin se realiza sobre todo para confirmar
obstruccin intestinal, mediante la visualizacin de niveles hidroareos.
D/ RX simple en decbito lateral izquierdo detecta niveles hidroareos o
neumoperitoneo en hipocondrio derecho.
V.4 Otras exploraciones complementarias:

La analtica, el electrocardiograma, y la radiologa, son las tres

exploraciones
complementarias de ms fcil acceso en el Servicio de Urgencias. Sin
embargo, en
determinadas patologas, y otras veces como confirmacin diagnstica,
deberemos
solicitar la realizacin de otras exploraciones ms complejas:
A/ Ecografa abdominal: permite evaluar el abdomen siempre que no haya
mucho aire intraluminal, de ah que no sea til en la valoracin pancretica.
Es til para
detectar patologa biliar (colecistitis aguda, coledocolitiasis,
colecistopancreatitis),
patologa renal (cuadros obstructivos, hidronefrosis), y para detectar la
presencia de
lquido libre.
B/ Tomografia axial computarizada (TAC): se realiza fundamentalmente
cuando
la ecografa abdominal deja dudas diagnsticas.
C/ Enema opaco, angiografa, paracentesis diagnstica, puncin-lavado
peritoneal, endoscopia digestiva alta y baja.
VI DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las caractersticas del dolor, los sntomas acompaantes y la exploracin
nos deben
permitir establecer la gravedad del cuadro y establecer un diagnstico de
presuncin al menos
de una serie de cuadros clnicos que requieren actuacin mdico-quirrgica
inmediata. Sin
embargo, el elevado nmero de causas que pueden ser responsables del
mismo y el carcter
muchas veces inespecfico del mismo, pueden dificultar enormemente el
diagnstico. ACTITUD Y TRATAMIENTO
Ante todo paciente que acude a un Servicio de Urgencias con un dolor
abdominal agudo,

debemos identificar primero los signos de gravedad y de compromiso vital,

mediante la toma
de constantes vitales (tensin arterial, temperatura, frecuencia cardaca y
frecuencia
respiratoria) y valorando el estado general del paciente. Nos podemos
encontrar dos
situaciones:
VII.1 Paciente inestable.
Este tipo de enfermos habr que tratar y valorarlos en una unidad de
crticos, procurando
estabilizar hemodinmicamente al paciente, siguiendo el ABC (va area,
ventilacin y
circulacin), mediante los protocolos ya establecidos. Una vez estabilizado
al paciente
realizaremos la historia clnica, al paciente, o a los familiares o
acompaantes si la
situacin de ste no lo permite.
- Canalizar dos vas venosas perifricas.
- Monitorizacin, oxigenoterapia, y realizacin de EKG completo.
- Realizar exploracin abdominal inicial.
- Extraer muestras de sangre y orina hemograma, bioqumica (incluyendo
CK, CKMB, amilasa, GOT y LDH), coagulacin, gasometra venosa,
sedimento y amilasuria,
y pruebas cruzadas con sangre en previsin.
- Colocacin de sonda nasogstrica + dieta absoluta + sonda vesical.
- Realizacin de ECO Abdomen de urgencias (porttil si es posible).
- Analgesia es recomendable en estos pacientes la administracin de
frmacos para
aliviar el estado general, sin llegar a una sedacin profunda que pudiera
enmascarar el
cuadro clnico (ketorolaco, meperidina, etc.).
El paciente debe ser valorado por el cirujano de guardia ante la menor duda
de indicacin

quirrgica.
VII.2 Paciente estable.
Este tipo de enfermos podremos valorarlos de inicio en el rea de policlnica
si existe
un buen estado general; si hay mal estado general deber ser valorado en
el rea de
observacin.
- Realizar historia clnica.17
- Solicitar EKG si se trata de un dolor en hemiabdomen superior, sobre todo
en
pacientes ancianos, diabticos, o con factores de riesgo cardiovascular.
- Dieta absoluta.
- Colocacin de SNG (si hay distensin abdominal o sospecha de
obstruccin)
- Canalizar una va venosa perifrica.
- Extraer muestras de sangre y orina, segn la sospecha diagnstica. No
olvidar la
realizacin de un test de embarazo ante la sospecha de patologa
ginecolgica.
- Si no es estrictamente necesario, no se administrar analgesia hasta que
no tengamos
un diagnstico o haya habido una valoracin por el especialista de guardia.
- Posteriormente se solicitarn las exploraciones complementarias
necesarias en funcin
de la sospecha diagnstica y de los resultados de las exploraciones previas.
Si a pesar de la valoracin clnica y las exploraciones complementarias no
se llega a un
diagnstico, se mantendr al paciente en observacin, reevaluando al
paciente de forma
continua. Mientras tanto, el paciente estar en dieta absoluta, con
hidratacin intravenosa, y
sin analgesia. Objetivos:

Disminuir el dolor.

Evitar las complicaciones respiratorias comunes en pacientes obesos y en quienes se

han hecho incisiones en a parte alta del abdomen.

Prevenir las complicaciones del drenaje de bilis.

Proteger la piel alrededor de la incisin del escape biliar.

Diagnstico:

Dolor y molestias relacionados al procedimiento quirrgico.

Alto riesgo de dficit de volumen de lquidos relacionado con la restriccin del aporte;
nuseas y vmitos.

Alto riesgo de complicaciones potenciales relacionado con el drenaje de bilis.

Alteracin de la integridad de la piel relacionada con el drenaje de bilis.

Actividades:

Administrar analgsicos segn prescripcin.

Apretar la incisin en abdomen con las manos o con una almohada cuando el
paciente tosa.

Motivarlo a que camine tan pronto como se permita; aplicar una faja abdominal
adecuada si el paciente se siente ms cmodo.

Alentar al paciente a que haga cuando menos diez respiraciones profundas cada hora
y se voltee en la cama con frecuencia.

Colocarlo en posicin de fowler baja para facilitar la expansin pulmonar.

Ya que an puede tener el frasco de drenaje, colocarlo en una bolsa debajo de la

cintura o ajustarlo de tal forma que se encuentre a la altura deseada.

Colocar al paciente en posicin Fowler baja y posteriormente de Fowler intermedia

segn lo tolere, para facilitar el drenaje.

Conectar la sonda al frasco para drenaje a un lado de la cama; observar que no haya
torceduras, acodamientos o bloqueo de los tubos.

Vigilar las instrucciones posopertatorias sobre la colocacin del frasco de drenaje;

con frecuencia se elevan el frasco o los tubos, de tal forma que la bilis drene por el
aparato slo si se desarrolla presin en el sistema. Se hace con el fin de evitar la
prdida total de bilis y promover su flujo normal por el coldoco.

Dejar el tubo con suficiente longitud para que el paciente se voltee sin que se
desaloje.

Observar, describir y anotar con frecuencia la cantidad y caractersticas del drenaje.

Despus de cinco o seis das de drenaje, puede pinzarse la sonda T una hora, antes y
despus de cada comida, para que el flujo de bilis al duodeno ayude a la digestin

Observar en forma sucinta los cambios de color de la piel, las esclerticas y las heces
que indican si el pigmento biliar desaparece de la sangre y drena nuevamente al
duodeno.

Cambiar los apsitos externos con bastante frecuencia para facilitar la absorcin del
drenaje.

Aplicar pastas de xido de cinc o vaselina a la piel para evitar que el drenaje biliar la
ataque y digiera.

Resultados:

El paciente no manifiesta dolor ni molestias

Est sin complicaciones respiratorias: ritmo y modelo respiratorios normales,

ausencia de fiebre, movimientos y ruidos respiratorios normales, tos eficaz.

Sin complicaciones relacionadas con el drenaje de bilis; sin fiebre ni dolor abdominal,
signos vitales normales, sin drenaje por fuera de las sondas, color normal de piel,
esclertica, orina y heces.

Conserva la integridad de la piel: as como la zona alrededor de la sonda o el tubo de

drenaje est intacta y sin excoriacin.