Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Sede : _____________________________
Ministerio Pblico
Instituto de Medicina Legal
Feto
SI
Datos de Interes:
Restos Humanos
NN
Restos seos
PNP
IML
Datos Personales:
Nombre(s)
Fec. Nac.
Apellido Paterno
Da
Mes
Ao
Edad aproximada:
Semanas de
Gestacion
Hora(s)
Da (s)
Mes(es)
Ao(s)
Documento de Identidad
DNI
LM
Pasaporte
Partida de Nac.
Carnet Extranjeria
Sin Documento
Otros
Detallar:__________________
Sexo
Raza
Masc.
Fem.
Indeterminado.
Blanca
Distrito
__________________________________________________
Jr.
Mz.
Calle
____________________________________________ N _____
Lugar Av. / Calle
Lugar de Fallecimiento
Mestiza
Negra
Amarilla
Indeterm.
Indoamericana
__________________________________________________
N Doc.
Tipo/Via: Av.
Estado Civil
_____________________________________________ N _____
Grado de Instruccin
Ocupacin
Jr.
Mz.
Calle
Analfabeto
Ama de casa
Casado
Conviviente
Separado
Divorciado
Viudo
Ignorado
Alfabeto
Prim. Incompleta
Prim. Completa
Sec. Incompleta
Sec. Completa
Sup. Tcnica incompleta
Sup. Tcnica completa
Sup. Universitaria incompleta
Sup. Universitaria completa
Postgrado
Ignorado
Empleado prof.
Empleado tc.
Emp. No prof/tec.
Empresario
Trabaj. Sexual
Trabaj. Indep.
Trab. Del Hogar
Estudiante
Obrero
Taxista
Cambista
Jubilado
Desocupado
Ignorado
Antecedentes Patolgicos
SI
NO
VIH/SIDA
Diabetes
Tuberculosis
Pat. Cardiaca
Insf. Renal
Hepatitis
Cncer
Enf. Mental
Enf. respiratorias
Otros
______________________________________
Epicrisis
SI
NO
PNP
Privado
Institucin
MINSA
ESSALUD
FF.AA.
Otros
No Sabe
Hipertensin
Historia Clnica
NECROPSIA:
Practicado Por : Dr(a) ______________________________________________
Colegio Medico N ______________________
Y Por: Dr(a) ______________________________________________________
Datos Generales:
Autoridades Presentes:
Juez
Otros
Detallar: __________________________________________________________
_________________________________________________________________
Fiscal
Tcnico de Apoyo:
Nombres y Apellidos:
_________________________________________________________________
Necropsia Clnica
Otras Autoridades : _________________________________________________
_________________________________________________________________
N de C.I._______________
Dependencia :______________________________________________
-1-
Fenmenos Cadavricos :
Rigidez:
Fenmenos Oculares:
Pupilas: Miosis
Midriasis
Corneas: Transparente
Opacas
Tensin:
Hipertnica
Normal
Instalado
Parcial
Flacida
Mandbula
Cuello
Hipotnica
Miembros sup.
Observaciones ____________________________________________________
Miembros inf.
Obs :___________________________________________
Livideces:
Modificable
Poco Modificable
No Modificable
_______________________________________________
Dorsales Ventrales
Laterales derecho
Temperatura:
Laterales
Ambiental ... C
Izquierdo
En
pantaln
Cadavrica Heptica C
Observaciones: ___________________________________________________
Obs :___________________________________________
_______________________________________________
Putrefaccin:
Fase Cromtica
Fase Enfisematoso
Colicuativa
Observacines: ___________________________________________________
Adipocira
________________________________________________________________
Corificacin
Momificacin
Obs:____________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________
Das
Semanas
Meses
Aos
EXAMEN EXTERNO :
Talla:
mt
Tipo Constitucional.
Peso:
Leptosmico
Atltico
Kg.
Pcnico
Dismrfico
Normosmico
Observaciones: _________________________________________________________________________________________________________
Estado de Nutricin :
Estado de Hidratacin:
Bueno
Malo
Hidratado
Regular
Deshidratado
Caquctico
Caractersticas Identificatorias:
Tatuajes
Nevos
Cicatrices
Deformidades
Observaciones : ________________________________________________________________________________________________________
-2-
PIEL:
Caractersticas: (Color, Elasticidad, Higiene, Pniculo Adiposo, y Observaciones )
_____________________________________________________________________________________________________________________
_
_____________________________________________________________________________________________________________________
_
Lesiones
CABEZA:
SI
NO
Permetro Ceflico:
cm
Forma: Mesocrneo
Dolicrneo
Braquicrneo
Castao
Caf Oscuro
Rubio Claro
Rubio Cenizo
Pelirrojo
Cenizo
Blanco
Pardo
Castao Oscuro
Caf
Rojizo
Pardo Claro
Rubio
Entrecano
Otros: _______________________________________________
CARA
Tipo Facial: Ovalado
Recto
Romboidal
Triangular
Redondo
Alargado
Pentagonal
Anguloso
Trapezoidal
Pardos Oscuros
Miel
Tamao :
Grande
Pardos Claros
Verdes
Pequea
Azules
Otros:
Gris Verdoso
Gris
_________________________________________________
Mediana
Grande
Mediana
Pequea
Incompleta
Medianas
Con Prtesis
Pequeas
Edentulo
CUELLO:
Largo
Corto
Mediano
SI
NO
TRAX:
Permetro Torxico:
En tonel
cm
Cifosis
Pectum Excavatum
Asimtrico Plano
Escoliosis
Ofoescoliosis
Cilndrico
Pectum Carinatum
Mediano
Alteraciones : _________________________________________________________________________________________________________
Lesiones: SI
NO
NO
NO
-3
-
ABDOMEN:
Permetro Abdominal:
cm
Cordn Umbilical:
Si
Forma: Plano
No
Excavado
Describir: _______________________________________________________________________
Globuloso
Si
Distendido
Batraciano
Normal
______________________________________________________________________________
No
PELVIS:
Asimtrico
Simtrico
GENITALES
Lesiones:
Lesiones :
Si
Si
No
No
Femenino
Vulva, Vagina, Introito Vaginal (Caractersticas) ________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Hmen: (Caractersticas) ___________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Lesiones : Si
No
Contenido Vaginal
Si
No
Detallar : _______________________________________________________________________________________________________________
Masculino
Pene, Bolsas escrotales (Caractersticas) _____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Testculos: (Caractersticas) ________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Lesiones : Si
No
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Lesiones : Si
No
No
No
EXAMEN INTERNO
CABEZA
Bveda: _______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Lesiones: Si
No
-4-
No
No
Peso:
gr
Medidas:
cm
cm
cm
_____________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Lesiones : Si
No
Vasos: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Macizo Facial:
Lesiones: Si
No
CUELLO
Columna Cervical: ______________________________________________________________________________________________________
Lesiones:
Si
No
Faringe: _______________________________________________________________________________________________________________
Lesiones:
Si
No
Esfago: ______________________________________________________________________________________________________________
Lesiones:
Si
No
Laringe: _______________________________________________________________________________________________________________
Lesiones:
Si
No
Glotis: ________________________________________________________________________________________________________________
Lesiones:
Si
No
Epiglotis: ______________________________________________________________________________________________________________
Lesiones:
Si
No
Hioides: _______________________________________________________________________________________________________________
Lesiones:
Si
No
Traquea:_______________________________________________________________________________________________________________
Lesiones:
Si
No
Tiroides:
Peso:
gr
Medidas:
cm
cm
cm
Vasos: ________________________________________________________________________________________________________________
-5-
TORAX
Columna dorsal y parrilla costal : ________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
Lesiones: Si
No
Pleuras y Cavidades
Descripcin : (Adherencias, Contenido y Alteraciones) : ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
Mediastino: __________________________________________________________________________________________________________
Timo
Peso:
gr
Medidas:
cm
cm
cm
Descripcin : _________________________________________________________________________________________________________
Pulmn Derecho:
Peso:
gr
Medidas:
cm
cm
cm
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Lesiones: Si
No
Pericardio
Contenido: (Detallar)___________________________________________________________________________________________________
Lesiones:
Corazn:
Si
Lesiones:
Si
No
Peso:
gr
Medidas:
cm
cm
cm
No
Mide:
mm.
Vlvula Pulmonar
Mide:
mm.
Vlvula Mitral:
Mide:
mm.
Vlvula Tricspide
Mide:
mm.
Caractersticas: _______________________________________________________________________________________________________
Arterias Aorta/Pulmonar: ______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
-6-
ABDOMEN PELVIS
Columna Lumbosacra y Esqueleto Plvico: _______________________________________________________________________________
Lesiones: Si
No
No
Cavidad Peritoneal:
Libre
Contenido
No
No
No
Si
Si
No
Si
No
Apndice: ____________________________________________________________________________________________________________
Hgado:Peso:
gr
Medidas:
cm
cm
cm
No
Si
No
Peso:
gr
Medidas:
cm
cm
cm
gr
Medidas:
cm
cm
cm
No
Peso:
gr
Medidas:
cm
cm
cm
Rin Izquierdo:
Peso:
gr
Medidas:
cm
cm
cm
No
Suprarrenales: ________________________________________________________________________________________________________
-7-
Lesiones: Si
No
Vasos: ______________________________________________________________________________________________________________
Lesiones: Si
No
APARATO GENITAL
FEMENINO
Utero:
Peso:
gr
Medidas: cm
cm
cm
Si
No
Otros
Edad Gestacional:
(Semanas)
Descripcin: __________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Anexos:
Ovario Derecho: Peso:
gr
Medidas:
cm
cm
cm
gr
Medidas:
cm
cm
cm
Caractersticas: _______________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Lesiones: Si
No
MASCULINO
Prstata:
Caractersticas: (Color, Consistencia, Superficie, y Alteraciones) _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Lesiones: Si
No
ORGANOS ACOMPAANTES
Placenta
Cordn Umbilical
Caractersticas: _______________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
-8-
-9-
Foto-revelado
No
Digital
Vdeo: Cinta
Disc.compact
Memoria digital
No
EXAMENES AUXILIARES
EXAMEN ANTOMO PATOLGICO
Muestra(s) Remitida(s): ________________________________________________________________________________________________
Exmen(es) solicitado(s): _______________________________________________________________________________________________
EXAMEN TOXICOLGICO
Muestra(s) Remitida(s): ________________________________________________________________________________________________
Exmen(es) solicitado(s): _______________________________________________________________________________________________
EXAMEN BIOLOGICO
Muestra(s) Remitida(s): ________________________________________________________________________________________________
Exmen(es) solicitado(s): _______________________________________________________________________________________________
EXAMEN ESTOMATOLOGICO
Muestra(s) Remitida(s): ________________________________________________________________________________________________
Exmen(es) solicitado(s): _______________________________________________________________________________________________
EXAMEN ANTROPOLOGICO
Muestra(s) Remitida(s): ________________________________________________________________________________________________
Exmen(es) solicitado(s): _______________________________________________________________________________________________
- 10 -
( Ver anexo y
____________________________
FIRMA
____________________________
FIRMA
____________________________________________
____________________________
FIRMA
____________________________
FIRMA
- 11 -
Agente causante
HEC HO
LA M UERTE
D E
A SFIX IA S
TR A N SITO
M EC A N IC A
INFECCIOSO
Sumersion
TBC
Sofocacion
Neumonia
Ahorcamiento
ETS
Estrangulamiento
V IH
Sepultamiento
Sepsis
Hepatitis
A R M
Otros
Arma
A S
Blanca
Arma de Fuego
DEGENERATIVO
Explosivos
Neoplasias
OTR OS
IM A
NATURAL
SU IC ID IO
E nf er m ed ad es d el c o lag eno
A gente Quimico
A r t er eo s c ler o s is s is t em ic a
Organos fosforados
Otros
Carbamatos
Drogas
CONGENITO
Alcohol
TOTAL
Sin Informacion
M ETABOLICO
D iab et es M .
A gente Fisico
T ir o id es
Electricidad
otros
Quemadura
IDEOPATICO
A gente contuso
OTR OS
HECHO DE TRANSITO
C o nd uc t o r
A SFIX IA S M EC A N IC A
P as ajer o
Sumercion
P eat o n
Sofocacion
C ic lis t a
Estrangulamiento
ASFIXIAS M ECANICA
Sepultamiento
S um er s io n ( A ho g am ient o )
S o f o c ac io n
A R M
A ho r c am ient o
Arma
Arma de Fuego
S ep ult am ient o
Explosivos
A s f ix ia p o r o b s t r uc c io n d e v ias
aer eas
Otros
Agente Quimico
HEC HO D E TR A N SITO
O r g ano s f o s f o r ad o s
Conductor
C ar b am at o s
M UERTE
D r o g as
ACCIDENTAL
A lc o ho l
A S
Blanca
HOM IC ID A
Pasajero
Peaton
Ciclista
S in Inf o r m ac io n
A gente Quimico
ARM AS
Organos fosforados
A r m a B lanc a
Carbamatos
A r m a d e F ueg o
Drogas
E x p lo s iv o s
Otros
Alcohol
ACC. AEREO
Sin Informacion
ACC. M ARITIM O
A gente
INTOXICACION POR
M ONOCIDO DE CARBONO
Electricidad-Electrocucin,
Fulguracin
Fisico
Quemadura
AGENTE CONTUNDENTE
DURO
A GEN TE
D U R O
Agente Fisico
E lec t r ic id ad - E lec t r o c uc i n,
F ulg ur ac i n
C ON TU N D EN TE
M .Sub.Lactante
Q uem ad ur a
M .Sub.A dulto
OTROS
ODETERMINADAImprecisable-PutrefaccionOtros
- 12 -