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AVALADO POR

PRESlDENT(
HONORARIO
Dr Ramn de la Fuente
P.ESlDENT(
Dr Enrique Gonzlez Ruelas
VIaPRESlDENT(
Dr Luis G Ruiz
SEClETAIIOGENERAl

Dr Enrique Camorena
TESORERO
Dr Ricardo Cojn F?
V,CEPRESlDENT(
Nao,.
Dr Jess Lomel
VIaPRESlDENT(
CENIWO
Dr Javier Aguayo L
V,aPRESlDENT(
SUR
Dr Camerino
Vzquez
SEconARfAs;

y PSIQUIATRA

ASlMIOSIN1EINOS

DrJos Daz M
ASUNTOS
FINANCIEROS
Dr Eduardo Nez B

ORGA..~IN
DrJaime Casares Q
ACnVlDADES
ACAotI8CAS
Dr Marco A Lpez B
Dr Fernando Corona
ACnVlDADES
CIEN1fFICAS
DrGerardo
Heinze
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ASlMIOS

INIIIINSnnJCK)NAlIS

DrJessdel
Bosque
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A5I*JOS 1N1ERNAC1ONALB
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PROVfck)SESPEClAUS
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ASlMIOSGREMAUS
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RElACK>NES
PIucAS
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CON1IOl DEGESTIN
Dr Hctor Rodrguez J
Dr Jos C Prez Feijoo
JEFEDEPRENSA
Dra Rebeka Jones
EOIJOIREVISTA
PSIQIM1IIA
Dr Hctor Ortega S

AUTOR
DR. RICARDO
A. RANGELGUERRA
COAUTORES
DR. HCTOR
R. MARTNEZ
RODRGUEZ
DR. ADRINVALLE

UNA E~CKJNDE

INTERSlSTEMAS,
S.A. DEC.V.

EDUCACK>N
MDICACONTINUA

PACO PSIQUIATRA-!
Primero Edicin 1998
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1998 Intersistemas. SA. de C V
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~BN 968- 116-65-6 Edicin completo
ISBN 968-116-96- Porte B Ubro 6
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El contenido
del programa PACo PSIQUIATRIA-1 es responsabilidad exclusivo de k)s autores. El editor no se responsobilizo de
ninguno de k)s conceptos.recomendacooes.
dosis. etc. vertidos
por los autores. y su aplicacin
quedo o criterio de los lectores

CIENCIA PARAEL
BIENESTARDE LA HUMANIDAD

PARTE B LIBRO 6

La separacinentre la Neurologa y la Psiquiatra:


a) Es siempre fcil de establecer.
b) No hay padecimientosen la clnica diaria que envuelvanambasdisciplinas.
c) Es muy raro que los tratamientos psiquitricos produzcan manifestaciones
neurolgicas.
d) No existen efectos neurolgicos del uso de medicamentoso tratamientos
antidepresivos en psiquiatra.
e) Ma., de 50% de los pacientesque requierenhospitalizacinpor problemas
psiquitricossufrende problema.,de naturalezaorgnicao estructuraldel SNC.
2 El neurotransmisor ms involucrado en la fisiopatologa del sndrome neurolptico maligno es:
a) Serotonina.
b) Acetilcolina.
c) Dopamina.
d) Noradrenalina.
e) Acido gammaaminobutrico.
3 Las abajo anotadas son causas del sndrome del lbulo frontal, excepto:
a) Hidrocefalia de presin normal.
b) Meningiona del bulbo olfatorio.
c) Glioma pontino.
d) Hematoma subdural bilateral anterior.
e) Atrofia frontal postraumtica.
4 El tipo ms frecuente de depresin en la prctica clnica diaria es:
a) Depresin psictica.
b) Depresin como parte de la enfermedad bipolar.
c) Trastorno depresivo mayor.
d) Depresin con enfermedad de Alzheimer.
e) Depresin agitada del anciano.
5 Los abajo anotados son efectos colaterales
tricos, excepto:
a) Disquinesia tarda.
b) Acatisia.
c) Sndrome serotonnico.
d) -

e)
4

6 Los siguientes enunciados son verdaderos en relacin al diagnstico de


fibromialgia (FM), excepto:
a) Afecta aproximadamente a 15% de la poblacin general.
b) Se calcula que aproximadamente 10 millones de personasen E.U.A.
padecenesta condicin.
c) De 85 a 90% de los pacientes son mujeres.
d) El dato clnico mas importante de la FM es un dolor musculocsquclti-

cocrnicodifuso.
e) La FM frecuentemente presenta alteracin del patrn de sue().
7 En el trastorno explosivo interminente el diagnstico diferencial debe establecerse con todas las entidades clnicas abajo anotadas,excepto:
a) Epilepsia del lbulo temporal.
b) Sndrome de secrecin inadecuadade hormona antidiurtica.
c) Personalidad antisocial psicoptica.
d) Personalidad sobrecontroladora.
e) Agresin compulsiva.
8 El sntoma cardinal en el sndrome confusional agudo es:
a) Alteracin de la conciencia.
b) Crisis convulsivas.
c) Dismnesia para hechos recientes.
d) Alucinaciones visuales organizadas.
e) Cefalea paroxstica e incapacitante.
9 La neoplasia del SNC ms frecuente en pacientes con SIDA es:
al Glioblastoma multiforme.
b) Meningiona.
c) Linfoma primario.
d) Ganglioglioma.
e) Disgerminoma.
10Todos los medicamentos abajo anotados son tiles en el tratamiento de la
fibromialgia, excepto:
a) Amitriptilina.
b) Tramadol.
c) Cariseprodol.
d) Paracetamol.
e) Metisergide.
5

PARTE B LIBRO 6

(IT a necesidad de escribir un


L../libro
de la serie PAC Psiquiatra (Programa de Actualizacin Continua en Psiquiatra)
naci del hecho de haber estado
atendiendo a diferentes pacientes
contrastornos ne~opsiquitricos
que ameritaban la intervencin
conjunta o independiente del neurlogo y del psiquiatra. Las relaciones entre los campos de la
Neurologa y la Psiquiatra han
sido controversiales durante
mucho tiempo, pero a la vez, se
han conjuntado en ocasioneslos
esfuerzos de ambas especialidades para obtener un fin comn en
el manejo de los pacientes con estas alteraciones. Por muchos
aos, el psiquiatra enfoc su inters casi exclusivamente en los
efectosq8"laspresiones ambientales y los antecedentes psquicos realizaban en la vida mental
del paciente. Las teoras de Freud
y de Fromm influyeron enorrnemente en la forma corno el Psiquiatra manejaba los problemas
inherentes de esta especialidad
en sus diferentes manifestaciones clnicas. Al mismo tiempo, el
neurlogo diriga sus inters hacia las neurociencias con un
nfasis particular en los problemas estructurales del encfalo
y del sistema nervioso perifrico incluyendo las alteraciones
metablicas, traumticas, vasculares, infecciosas, degenerativas,
desmielinizantes, inflamatorias,
parasitarias, etc. y poco inters
se pona en los transtornos neuroconductuales, los cuales ltimamente han llegado a adquirir
una importancia tan grande que
existen ya subespecialidades en
Neurologa dedicadas a las alte-

raciones de la conducta. y es en
esta situacin en la que ambas
especialidades se intrincan y se
mezclan, en donde es importante aclarar algunos puntos bsicos que es uno de los objetivos
de este pequeo libro. Se considera que al menos 10o/l'de todos
los pacientes de la prctica psiquitrica general tienen problemas mentales fundamentados
en bases orgnicas y estructurales y que muy por arriba de 50%
de los pacientes que requieren
hospitalizacin por problemas
psiquitricos sufren de problemas de naturaleza orgnica o estructural.
En esta forma se
puede comprender corno hay un
gran nmero de enfermos cuyas
patologas se pueden establecer
en la llamada "tierra de nadie"
comprendida entre la Psiquiatra y la Neurologa. Es evidente tambin por otra parte, que
el establecer los linderos y la
demarcacin entre la Neurologa y la Psiquiatra en el mismo paciente es en ocasiones
muy difcil.
A finales del siglo XX hemos
sido testigos del incremento que
han tenido las ciencias neuroconductuales, no solamente en
relacin a la frecuencia de estos
padecimientos sino tambin a la
importancia que tiene el saber
reconocerlos para poder manejarlos apropiadamente. La investigacin clnica en las ciencias de
la conducta y los programas de
enseanza en ellos han proliferado enormemente en las postrimeras de este milenio. La
antiguamente llamada subespecialidad en Neuropsiquiatra
ahora se conoce ms bien corno

Sehan escogidotemas muy diNeurologa de la Conducta.


Entre los objetivos de este vo- versospero conconnotacionespara
ambas especialidadestales como:
lumen, est el de presentar a la
Sndrome confusional agudo.
comunidad mdica y sobre todo
Sndromes depresivos asociaa los mdicos neurlogos y a los
dos con diferentes enfermemdicos psiquiatras,
a los
dades neurolgicas.
intemistas y a los mdicos geneSndrome neurolptico maligrales y familiares, el espectrum
no y sndrome serotonnico.
de diferentes relaciones recproNeurologa de la violencia.
cas entre la Neurologa y la PsiPsicopatologa de los sndroquiatra, la importancia
de
mes del lbulo frontal.
definir sus linderos, el abordaje
Es evidente que estos temas
diagnstico de estas patologas y
no
completan toda la sintomasobre todo los avances ms recientes en la utilizacin de estu- tologa y la fenomenologa
neurolgica y psiquitrica, pero
dios de neuroimagen y estudios
es un intento para apuntar la
neuropsicolgicos para poder
importancia que tiene el conocomplementar las evaluaciones
clnicas de estos pacientes. Todo cer las relaciones intrnsecas
esto tambin con el propsito de entre estas dos neurociencias.
Esperamos que la informaestablecercriterios y estrategias
cin vertida en este volumen
de manejo teraputico que permitan controlar y corregir los alcance los propsitos mencionados.
O
problemas neuroconductuales.

-.sig-nifica

este sndrome pre-~

el siguiente

resumen

Un ejecutivo diestro de una


~ ,
~-~-~-1,ocal de 56
~dad fue hospitalizado
lna ciruga por disco cerDe-

-admis

in

l1a con su capacidad de trabajo.La


ciruga fue exitosa y sin pro-blemas
ni complicaciones in-mediatas.
El paciente se sintimucho
mejor del dolor radicular
cervical que le aquejaba y tuvo
una evolucin satisfactoria hasta la tercera noche postoperatoria. Durante esa noche,
el enfermo estuvo bastante inquieto y tuvo dificultades para
dormir. Al siguiente da estaba
visiblemente fatigado pero sin
otras alteraciones especficas.
La noche siguiente, su inquietud psicomotriz lleg a ser ms
pronunciada y se transform en
7

PARTE B LIBRO 6

El estado confusionalagudo
habitualmentetiene un origen en
problemasmdicos y no quirrgicos
yes debido a disfuncin metablica,
reaccionesadversasde diferentes
drogas,traumatismocraneoenceflico,suspensin de drogas y de
alcohol o como en el caso arriba
mencionado a una combinacin de
estos factores.

una persona miedosa y ansiosa.


En el curso de la noche, l tuvo
alucinaciones visuales organizadas consistentes en que vio per-

sonas que se escondan en su


cuarto y un poco antes del amanecer, inform a la enfermera
que vio algunos insectos, que se
desplazaban sobre su cama. Al
pasar visita a la siguiente maana, el paciente estaba muy
ansioso, temeroso, y al mismo
tiemp-o estaba letrgico con alto
ndice de distractibilidad, y bastante incoherente cuando trat
de explicar los eventos de la noche previa. Saba quien era y
donde estaba pero no saba la
fecha en que haba tenido su ciruga. Durante este da su estado mental tuvo fluctuaciones,
pero para la noche siguiente el
paciente estaba desorientado en
las tres esferas y agitado. En este
momento se solicit una consulta psiquitrica.
El diagnstico del consultante fue un estado confusional agudo postoperatorio. La causa fue
probablemente una combinacin
de factores: la suspensin del alcohol, el miedo a la ciruga, el uso
de analgsicos fuertes, el estrs
de la operacin quirrgica, el dolor, y las noches de sueo irregular en un cuarto no familiar.
El tratamiento consisti en reducir la medicacin para el dolor, iluminacin
parcial del
cuarto por la noche y presencia
de un miembro de su familia
todo el tiempo. Estos cambios
sencillos aunados a la administracin de cloropromacina 50 mg
tres veces al da y 500 mg de hidrato de cloral en las noches revirti su estado confusional en
y

del
ya su
8

alteraciones de la conducta; durante las siguientes semanas no


hubo recurrencia de estos problemas.
El casopresentado es un caso
tpico de estado confusional agudo. Esta condicin se encuentra
frecuentemente en la prctica
rutinaria de la medicina y de la
ciruga y debe ser reconocidaampliamente por cualquier mdico.
El estado confusional agudo
habitualmente tiene un origen
en problemas mdicos y no quirrgicos y es debido a disfuncin
metablica, reacciones adversas
de diferentes drogas, traumatismo craneoenceflico, suspensin
de drogas y de alcohol o como en
el caso arriba mencionado a una
combinacin de estos factores. El
cambio brusco del paciente es
motivo de sorpresa para el familiar y para el mdico tratante,
pero si se establece el diagnstico tempranamente y las medidas
teraputicas sencillas se inician
poco tiempo despus, esta condicin habitualmente es reversible
en forma completa. Si el mdico
falla en apreciar que esta alteracin primaria de conducta es
causada por un problema mdico primario y no por un desorden psiquitrico funcional, la
condicin del paciente puede empeorar eventualmente, el paciente no ~
caer en

ESTADOCONFUSIONAL
AGUDO

de este sndrome ha variado notablemente en el curso del tiempo. La conducta de algunos


pacientes con estado confusional
agudo es muy bizarra, con agitacin, excitacin psicomotriz,
alucinaciones prominentes como
principales sntomas en el cuadro clnico, mientras que en otros
casos predomina el estado de
letargia y el lenguaje incoherente. Por esta razn, la literatura
neurolgica utiliza el trmino de
estado confusional agudo, delirio, encefalopata txica o metablica, mientras
que los
psiquiatras
lo denominan
delirium debido a enfermedad
mdica ( DSM IV).
El trmino de estado confusional agudoes adecuado por lo agudo del proceso y los cambios
mentales que son sus principales
manifestaciones clnicas y se define como un cambio reversible,
rpidamente progresivo en la
co~ductade un paciente y caracterizado por entorpecimiento de
la conciencia,incoherencia en el
curso del pensamiento y dificultad con la atencin y la concen-

orientacin y agitacin aparecern sobre todo predominantemente durante las noches. El


sueo es alterado y el paciente
tiene marcada dificultad en su
capacidad para mantener la
atencin y la vigilancia normales. En etapas ms tardas la falta
de
atencin
y
la
distractibilidad se hacen ms
prominentes, el lenguaje es menos coherente, el paciente aparenta estar muy confuso y
excitado, hay desorientacin en
tiempo, persona y espacio,la agitacin psicomotriz y la hiperactividad son tambin elementos
muy frecuentes que alternan con
los lapsos de letargia.
En las etapas ms tardas, los
pacientes con estado confusional
agudo pierden el contacto cop la
realidad, estn muy desorientados, incoherentes y tienen alucinaciones. Las flutuaciones en el
nivel de alerta son ms dramticas y los pacientes son totalmente incapaces de mantener la
atencin. El trastorno de la conducta puede ser clasificado como
un estado psictico. Si el proceso patolgico no es revertido, los
pacientes rpidamente se tornan
DEL
estuporosos. En algunos enfermos los estados clnicos alterados de la conducta se reducen a
-ms
imporen el estado confusional
dos condiciones: letargia y agi-tacin.
.alteracin de la conEn algunos pacientes el
No solamente se afecta cuadro clnico de esta naturaleza es consistente a travs de todo
el curso del episodio agudo mien-tras
que en otros, durante el mismo da pueden alternar lapsosde
letargia con agitacin. Con
cierta frecuencia el paciente aledel curso de la targado puede transformarse enuna
persona muy ansiosa y agi-tada
y la
cuando se apagan las luces
del cuarto en la noche y se le deja
dramticos decomo
solo con una estimulacin senletargia, des- sorial disminuida.

tempranamente
ms
9

PARTE B LIBRO 6

Otro hecho clnico y significativo de estos estados confusionales que es muy til en la
diferenciacin de ellos con la demencia y con la esquizofrenia,
es su rapidez de instalacin. Las
alteraciones confusionales se
desarrollan en un periodo de horas o das mas que sobre meses
o aos, mientras que al tomar
la historia de un familiar de un
demente o de un esquizofrnico
hay muchas pistas para detectar que la alteracin de la conducta
se
desarroll
gradualmente sobre un periodo
de tiempo prolongado. En cambio el paciente confuso frecuentemente se torna as en forma
rpida y brusca en una condicin que era previamente normal.
El estado confusional agudo
puede ser diagnosticado en la
cabecera del paciente si se to-

man en cuenta los siguientes


hechos clnicos:
1. Instalacin rela.tivamente
sbita.
2. Alteracin del estado de la
conciencia que afecta no solamente la valoracin del nivel de estado de alerta sino
el contenido de los procesos
del pensamiento.

La atencin es otro factor


muy importante en la evaluacin del estado mental de estos
pacientes. Es caracterstico que
los pacientes con estado confusional agudo tienen dificultades
marcadas con la atencin y la

concentracin.

Por ltimo las fluctuaciones


en la conducta es otro hecho muy
significativo que el mdico debe
saber reconocer en estos pacientes con estados confusionales
agudos.
En el diagnstico diferencial
se deben de incluir entidades
psiquitricas y neurolgicas.
Debe diferenciarse el estado confusional agudo de los episodios
esquizofrnicos agudos, brotes
psicticos, mana aguda de la enfermedad manaco depresiva,
reaccin depresiva psicticasevera con marcado retardo
psicomotor que pueden demostrar algunos de los hechos de las
alteraciones de la conducta del
estado confusional agudo.
El reto diagnstico que presenta un paciente confuso es similar y prcticamente tan crtico
como el presentado por un paciente en coma y se debe realizar una evaluacin sistemtica
deliberada y el primer paso
(como en cualquier problema
diagnstico), es obtener una informacin relevante de la familia, de los amigos o de las
enfermeras (cuando el paciente
ha
desarrollado
estado
confusional agudo estando en el
hospital). Es necesario despus
de tomar la informacin por interrogatorio, un examen fsico
general cuidadoso y un examen
neurolgico detallado. En seguida establecemoslos parmetros
de la evaluacin mdica del paciente confuso (despus por es-

crito).

Otras alteraciones de la percepcin como ilusiones y alucinaciones son muy frecuentes en


este tipo de problemas de c:-~
ducta.
Otro hecho

dos o en las

10

cn-

ESTADOCONFUSIONAL
AGUDO

sis convulsiva tnico-clnica;


pero muy frecuentemente la causa tiene que ser investigada en
forma acuciosa y detallada; los
siguientes factores deben de considerarse en el diagnstico diferencial.

MEDICAMENTOS
Los barbitricos,
los tranquilizantes, las drogas antiparkinsnicas, la digital, la cimetidina, la
atropina y la escopolamina son
algunos de los frmacos que pueden provocar estado confusional
agudo, no slo por el abuso de su
utilizacin sino tambin por su
supresin brusca. Tambin se
incluyen los analgsicos, algunas
drogas psicotrpicas, los anorexignicos y los hipnticos;
toda
esta polifarmacia
es capaz de
provocar el estado confusional
sobretodo si estamos frente a un
anciano o un paciente inmunocomprometido.
Otras substancias no farmacolgicas pueden provocar estado
confusional agudo tales como por
ejemplo la intoxicacin alcohlica
aguda as como la suspensin
brusca del alcohol en un paciente
que acostumbra ingerir cantidades importantes de esta substancia. Tambin se han informado
casos de confusin despus de
ingesta excesiva de caf en jvenes por lo dems normales.
Otro de los casos muy frecuentes de conducta confusional
aguda en pacientes jvenes es el
uso de drogas ilcitas, como los
opiceos, la marihuana, las anfetaminas y los alucingenos que
pueden provocar delirio agudo
con alucinaciones
bizarras visuales y auditivas y alteraciones
perceptuales.
Otros problemas significativos son las alteraciones electrolticas asociadas a enfermedades

gastrointestinales as como los


problemas de deshidratacin o
de excesiva hidratacin.
Las enfermedades metablicas tambin producen estado confusional agudo y la ms comn
es la diabetes, en forma de hiperglucemia (con o sin acidosis) o la
hipoglucemia.
La enfermedad tiroidea en
exceso como por ejemplo, el
hipertiroidismo,
la tormenta
tiroidea y el mixedema son otras
causas poco frecuentes pero presentes de conducta confusional;
las deficiencias as como el exceso de funcin de las paratiroides
o de las glndulas adrenales
tambin son causa de este sndrome; las deficiencias vitamnicas tambin son otra causa
incluyendo la deficiencia de
tiamina, de cido nicotnico y de
vitamina B12y de cido flico.
Causas raras del trastorno
confusional agudo son las alteraciones del metabolismo del cobre como las observadas en la
enfermedad de Wilson y tambin
la porfiria aguda intermitente.
La insuficiencia cardaca o pulmonar as como la insuficiencia
renal son capaces de provocar
este problema.
Los problemas infecciosos
tanto bacterianos como virales y
los parasitarios as como los
micticos son capaces de provocar estado confusional agudo.
Otras enfermedades neurolgicas tales como la hipertensin
intracraneal tanto producida
por tumores e infecciones o masas ocupantes de espacio o por
obstruccin de la circulacin del
lquido cefalorraqudeo as como
tambin la llamada hipertensin intracraneal idioptica o
pseudotumor cerebral, son responsables etiolgicos de este sndrome. La epilepsia en todas sus

11

PARTE B LIBRO 6

formas sobre todo las crisis


psicomotoras y las crisis dellbulo temporal, puedenasociarsecon
conducta
anormal
y los
traumatismos craneoenceflicosy
la enfermedad vascular cerebral
tambin son otras causas. Entre
la enfermedad vascular que produce este sndrome est la enfermedad ateromatosa obstructiva
carotdea intra y extracraneal, el
espasmo vascular, la encefalopata hipertensiva y la hemorragia
subaracnoidea. Otra causa aunque m~nos frecuente de estado
confusional en enfermedad cerebrovascular son las vasculitis, ya
sea en enfermedades de la
colgena o en enfermedades autoinmunes. Un ltimo tipo de enfermedad vascular que puedeprovocar estado confusional es la
enfermedad oclusiva ateromatosa
extracraneal carotdea bilateral.
Tambin el periodo postoperatorio es una condicin clnica comn para que se establezca el
estado confusional agudo y este
tipo de alteraciones sucedenms
en pacientes ancianos que son
ms vulnerables a las alteraciones postquirrgicas. Los factores
que llegan a provocar estado confusional agudoen el periodopostoperatorio, son los siguientes:
1. Anoxia durante la ciruga.
2. Sepsis.
3. Alteraciones electrolticas.
4. Reacciones anormales a los
sedantes y analgsicos.
5. Atelectasias con hipoxemia
sistmica.
6. Prdida de sueo.
7. Dolor.
8. Miedo y estrs.
9. Embolismo cerebral sobre
todo micrombolos en ciruga
cardaca.
10.

12

ESTUDIOS PARACI..NICOS
PARA EL DIAGNSTICO DE
SNDROME CONFUSIONAL
AGUDO
Si se pudo completar el interrogatorio y el examen fsico, el problema
bsico
del paciente
pudiera ser muy obvio y el diagnstico muy sencillo y no hay necesidad de utilizar
estudios
paraclnicos para confirmar este
diagnstico. La etiologa puede
ser a veces difcil de encontrar.
En general los procedimientos de
diagnstico que se deben de utilizar son los siguientes:

Pruebas neurodiagnsticas
especiales

Electroencefalograma
(EEG). El EEG puede ser muy
til al evaluar al paciente que
se diagnostica como sospechoso
o claramente poseedor de un
sndrome confusional agudo orgnico y generalmente las alteraciones consisten en una
actividad electroencefalogrfica
lenta difusa y nos permite tratar de diferenciar entre la psicosis y una lesin estructural
y metablica. Tambin el electroencefalograma es muy til
para diferenciar si el estado
confusional representa una crisis convulsiva o un fenmeno
postictal o si el paciente est en
estatus epilepticus.
El SPECT (tomografa computada con fotn nico) sirve
tambin para establecer la posibilidad de que un estado con-

fusional sea debido a hipopero

ESTADOCONFUSIONAL
AGUDO

meningoencefalitis virales, hemorragia subaracnoidea no sospechada, meningitis crnica por


tuberculosis, criptococo y hongos, as como tambin neurocisticercosis.
Pueden utilizarse ocasional-

mente otros procedimientos


-',.

invasivos

la angografa cerebral
El manejo del paciente de-

el diagnsticotemprapero hay dos hechos


en cuenta en el tratapacientes:
La identificacin y la correccin de cualquier problema
mdico de base.
El control de la conducta
anormal y con frecuencia
irracional.

aguda se logra controconla combinacinjuiciosa


medicacin tranquilizante
de arreglar el entorno
Debe de acompaarlo
que est con el palas noches,
y administrarle

insomnio o alteraciones
el sueo. Los medicacomo la
bajas sobre todo si el
--~
anciano) y debe

del insomnio. Si ese


responde a l en un

RESUMEN
En general, el estado confusional agudo en forma caracterstica es el resultado de una
disrrupcin fisiolgica de la poblacin neuronal de todo el encfalo. Se alteran la conciencia
y los procesos intelectuales; an
cuando no sea posible detectar
una rea especfica del cerebro
responsable de estas alteraciones, en general se considera que
la disfuncin es producto de alteracin de las estructuras anatmicas en forma simultnea.
El sntoma central del estado confusional agudo es la alteracin de la conciencia la cual
puede variar en intensidad y duracin en forma muy importante. Su fisiopatologa
puede
residir en una anormalidad o
bloqueo del sistema reticular
ascendente del tallo cerebral
provocando letargia o disminucin de la atencin y de la concentracin,
o puede haber
contrariamente un estado de agitacin psicomotriz que es el resultado de excitacin de la
corteza cerebral y de supresinde
los factores inhibitorios corticales
normales.
Las alteraciones de los procesosmentales que se reflejan en
un pensamiento incoherente, en
desorientacin, en falta de percepcin y en la disrrupcin de
funciones cognoscitivas especficas son los resultados de una alteracin cortical difusa. Por otro
lado, la alteracin de las emociones tales como la ansiedad, la
depresin y la irritabilidad muy
probablemente son el resultado
directo de una disfuncin del sistema lmbico.
Un hecho curioso del estado
confusional agudo que no ha sido
bien explicado bajo bases
anatomofuncionales es el de que

El manejo del paciente depende


fundamentalmente de establecerel
diagnstico tempranamente,pero
hay dos hechos muy importantes
que deben ser tomados en cuenta en
el tratamientode estos pacientes:
a) La identificacin y la correccin
de cualquier problema mdico de

base.
b) El control de la conducta anormal
y con frecuencia irracional.

13

PARTE B LIBRO 6

Lasalteracionesdelos procesos
mentalesque se reflejanen un
pensamientoincoherente,en
desorientacin,en falta depercepcin
yen la disfTupcinde funciones
cognoscitivasespecficasson los
resultadosde una alteracincortical
difusa.

algunos individuos desarrollan


delirio con la misma alteracin
metablica bsica que a otros les
produce letargia o estado de estupor. Es posible que diferencias
individuales en la funcin de la
membrana y en la anatoma resultan en estas reacciones dife-

rentes, pero es igualmente


posible que cada tipo de presentacin clnica es determinada
por la combinacin de factores,
an con el hecho de que la causa
ms obvia de la enfermedad sea
nica.
An cuando la anatoma y la
patofisiologa del estado confu-

sional agudo no han sido bien


establecidas, el cuadro clnico
est muy bien definido y puede
ser fcilmente reconocido. El

paciente que presenta un estado confusional agudo se conside-

ra que presenta

un serio

problema mdico y debe tener


una extensa, pronta y completa
evaluacin mdica. Con un tratamiento apropiado la mayora
de los casosse corrigen totalmente y sin secuelas,pero si esta correccin no se establece a tiempo
los enfermos pueden complicarse, desarrollar secuelas neurolgicas y an morir,
O

DIFERENTES
ENFERMEDADES
NEUROLGICAS

Esbien conocidoque los sntomas


depresivosson muy frecuentesentre
todos los pacientesquetienen
enfermedadmdicaseverao
crnica.

l objetivo de este captulo es


proporcionar al Neurlogo y
al Psiquiatra una revisin til de
los conocimientos actuales relacionados con la depresin y en-

fermedades neurolgicas y
sistematizada de acuerdo a las
diferentes categoras clnicas de
enfermedad neurolgica.
Se discutir en forma primaria aquellas enfermedadesneurolgicas en las cuales existen
enlaces neurobiolgicos con los
fenmenosdepresivos. En la mayora de estos casostales enlaces
no se han establecido en forma
incontroversible. Es bien conocido que los sntomas depresivos
son muy frecuentes entre todoslos
pacientes que tienen enfermedad
mdica severa o crnica. Confrecuencia se ha postulado que tal

14

sintomatologadepresivase entiende mejor como una respuesta


psicolgicaa la enfermedad per se
o en parte como un fenmenoneurobiolgico enlazado en alguna
forma a la neuropatologade la enfermedad de fondo. Existen mu-

chos estados

emocionales

disfuncionales. Los sndromes


depresivos son los ms comunes
y son tratables. Es posible que el
cerebrotenga una propensin peculiar para la generacin de sentimientos depresivos en presencia
de una lesin orgnica. Se ha demostrado que al interrogar a 100
pacientes epilpticos que experimentaban emociones ictales por
ejemplo se encontr que la gran
mayora de ellos reportaron sensaciones o sentimientos aprensivos pesimsticos o disfricos.

ENFERMEDAD CORTICAL
CEREBRAL y DEPRESIN
La separacin de las enfermedades neurolgicas que se han asociado con depresin de acuerdo a
su reaccin neuroanatmica en
grupos tales como cortical>
substancia blanca y regin nuclear subcortical, es una clasificacin artificial
Y simplista
puesto que las enfermedades

tos sean verdaderas emociones


ictales. En algunos pacientes
puede ocurrir un estado disfrico

prolongado postictal.
Otro aspectoms difcil de discutir es el relacionado a la prevalencia y naturaleza de los
episodiosdepresivosinter- ictales
en aquellos pacientes con epilepsia, puesto que poco se ha escrito
sobre estos fenmenos.En un pequeo nmero de pacientes epia los que se les practic
lineamientos anat- lpticos
una evaluacin del tipo de la MiSe considera de todas
que tiene ciertas venta- nessota Multiphasic Personality
Inventory (MMPI) se encontr
una escala alta de depresin enen definir estas regiones
tre aquellos pacientes conepilep! ~ para establecer las
sia comparados con los controles
an cuando los pacientes epilpticos no tengan crisis. Varios esde Alzheimer y la
tudios han indicado que tales
la enfermedadcerevalores son ms altos entre pacientes con epilepsia del lbulo
temporal que en aquellos concrinmero de informes sis generalizadas primarias. Vala literatura, que inrios estudios clnicos han
los estadosdisfricos confirmado esta relacin entre la
epilepsia y la depresin. Por
ejemplo, un estudio demostr que
en 66 pacientes epilpticos consecutivos que tenan depresin
mayor concurrente, 52% de ellos
Los estadosdisfricosictales
tenan historias familiares positivas para diferentes tipos de
psicopatologa, aunque la mayora tenan depresin; 45% de es-

comofenmeno aural un

Los estadosdisfricosictalesy
postictalesocurrencon mayor
frecuenciaen pacientescon focos
epileptgenos
en los lbulos
temporales.

En un pequeo nmerode pacientes


epilpticos a los que se practic una
evaluacin del tipo de la Minessota
Multiphasic Personality Inventory
(MMPI)se encontr una escala alta
de depresin entre aquellos
pacientescon epilepsia comparados
con los controles an cuando los
pacientes epilpticos no tengan
crisis.

tos pacientes tenan crisis

parciales complejas con o sin gegeneralmenteson de neralizacin secundaria. Otros


investigadores compararon los
y con frecuencia grados de valoracin con la escala de Hamilton para la depresin
psicomotoras de la crisis
-,-- Ocasionalmente en en 175 pacientes ambulatorios
con epilepsia y en 70 pacientes
con
epilepsia
internados psiquitricos de iguase experimentan
les o semejantes caractersticas
breves
(casi
de desesperanza o clnicas. Estos investigadores
informaron un mayor grado de
, otras elaboraciones
asociacin con enfermedad depresiva en el primer grupo que

15

PARTE B LIBRO 6

La demencia de tipo Alzheimer


puede presentarse como una
enfermedad depresiva, y al revisa/Se
los ex,ocdientes de 50 pacientes con
el diagnstico de demencia pre-senil
se encontr que 75% de ellos haban
demostrado sintomatologa
depresiva tempranamente en el
cu/So de su enfermedad.

en los controles psiquitricos y


que un ms alto porcentaje de
los pacientes con epilepsia informaron tambin intentos suicidas
en un 300;(comparados con un
7c;(,en los controles.
De todas formas estos estudios requieren un seguimiento y
una confirmacin clnica posterior. Es importante valorar cuales son los mecanismos por los
cuales las alteraciones afectivas
pueden estar asociadas con epilepsia. La observacin tan importante que relaciona los altos
intentos de suicidio y los grados
de problemas depresivos entre
pacientes con epilepsia es de
gran importancia para los neurlogos y para los psiquiatras y
potencialmente ofrece algunos
aspectosque podran explicar los
mecanismos neurobiolgicos del
suicidio.

Enfermedad de Alzhemer
Varias reglas anecdticas en
neurologa clnica implican
que los sndromes depresivos
son raros en pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA).
Las siguientes condiciones frecuentemente se mencionan en
pacientes con EA:
a) Cuando existe una pareja en
la sala de espera y uno de los
dos est llorando, se trata ge-

neralmente de la esposa
sana, mientras que la otra
persona es la que tiene EA.
b) Cualquier paciente que llega
slo a la clnica no tiene EA.
c) Cualquier paciente que se
queja de insuficiencia en su
memoria tiene depresin
pero no EA.
Existe una

que
tologa
relativamente

16

Este puede ser el resultado del


dao progresivo a la corteza del
hemisferio cerebral derecho y a
la presencia de anosognosia, a
los cambios degenerativos
bifrontales que llegan a provocar indiferencia emocional. Durante las fases ms tempranas
de la EA, sin embargo, la sintomatologa depresiva puede ser
muy frecuente.
La demencia de tipo Alzheimer puede presentarse como
una enfermedad depresiva, y al
revisarse los expedientes de 50
pacientes con el diagnstico de
demencia pre-senil se encontr
que 75o/cde ellos haban demostrado sintomatologa depresiva
tempranamente en el curso de su
enfermedad. Otros investigadores encontraron que al llevar
seguimiento de 28 pacientes depresivos que haban sido referidos en forma errnea hacia la
clnica de la demencia, encontraron que ms de la mitad de ellos
desarrollaron demencia en los
siguientes tres aos.
La dificultad en interpretar
tales estudios especialmente en
las etapas tardas de la vida es
que la depresin por s misma
puede provocar cierto grado de
alteraciones de la concentracin,
de la memoria, y de la postura.
Es posible que alguno de estos
detalles en los pacientes diagnosticados como que presentan
una mezcla de demencia y depresin, en realidad, eran ejemplos
de

cate-

DEPRESIVOS
ASOCIADOSCON DIFERENTES
ENFERMEDADES
NEUROLGICAS

listoria de depresin. Este ha-lazgo


mas de alteraciones neuroinproporciona una eviden-:ia munolgicas, el espectro de aladicional para explicar a;ravs
teraciones afectivas que se
de la teora de la deficien-:ia encuentra en la clnica de esde catecolaminas de la enfer-nedad
tos padecimientos es actualafectiva y proporcionarna mente mucho ms amplio que
base neuropatolgica para
la enfermedad depresiva per se.
os sndrome s en los que se mez-:la En particular, hay algunos hela demencia con depresin.
chos de tipo manaco o parecido
Necesitamos aprender ms a la mana que se han descrito
'le estos sndromes de en muchos pacientes con EM,
~A y depreas como en pacientes con lupus
'mo diferenciarlos de la
y con SillA.
Desde las descripciones originales de la esclerosis mltiple de
Charcot as como las de Cottrell
asi como tambin y Wilson se encontr que los pacientes con EM experimentaban
y un alto grado de alteracin emoEn Psiquia- cional descrita como depresin,
resistente al enfermedad parecida a la mana
y otras alteraciones afectivas
signo de aviso de que eran manifestaciones prima~star presente EA..pacientes
rias de EM.
Sin embargo, en 1951, Pratt
deben ser evalua- inform un estudio negativo de
la asociacin entre la depresin
y en casos
y EM. l interrog a 100 pacientes con EM, seleccionados al
tratamientos de azar, utilizando el mismo cues,- -ver
tionario que Cottrell y Wilson
utilizaron 30 aos antes y en
este estudio se usaron 100 pacientes controles con enferme-

)NDROMES
leurolgicas
las
17

sido asociadascon
La mayoDichasencolagenopatas,el
de inmunodeticiencia

dades neurolgicas

mixtas

afectando el sistema nervioso


central. Los sntomas depresivos no se describieron ms frecuentemente en pacientes con
EM, aunque hubo significativamente ms informes de euforia
y de risa y llanto patolgicos que
entre los controles. Los sntomas depresivos (infrecuerttes en
ellos) son de mayor predominio
entre las mujeres que entre los
hombres. Estos eventos depresivos tienden a estar asociadoscon
exacerbacionesclnicas cuando la
enfennedad neuroinmuonolgica
es de un patrn de exacerbacio-

18

PARTE B LIBRO 6

nes y remisiones. Cuando un


evento depresivo aparece durante una de las exacerbaciones de
la enfermedad de EM, el pronstico para recuperacin de la depresin es mucho ms favorable.
La pregunta que permanece sin
respuesta es la que se refiere a
los mecanismos neurobiolgicos
que pueden estar generando el
espectro de enfermedad afectiva;
es decir pacientes con esta enfer-

medad.
La posibilidad ms aceptable
y compleja es que las alteraciones neuroinmunolgicas de la
EM en alguna forma facilitan el
desarrollo de sndromes depresivos, probablemente tambin a

travs

de un

mecanismo

inmunolgico. Existen informes


de que pacientes con EM y con
enfermedad bipolar tienen ms
familiares
con enfermedad
afectiva o con EM que los grupos
comparativos semejantes. Este
informe tambin sugiere que la
distribucin
del antgeno
leucocitario humano (HLA) y sus
alelos puede ser diferente entre
pacientes con EM y con enfermedad afectiva en relacin con los
pacientes controles con EM solamente.
Lupus eritematoso

sistmi-

co
El LES es una de las enfermedades de la colgena asociada
con una auto inmunidad anormal; la mayora de estas enfermedades pueden afectar tanto
el sistema nervioso central como
el perifrico y pueden asociarse
con alteraciones de la conducta. Dentro de las colagenopatas,
el LES ha generado el mayor
nmero de estudios de investigacin clnica sobre las anormalidades neurolgicas
de la

conducta.

El LES al igual que la EM,


se caracteriza en la mayora de
los pacientes, por exacerbaciones
y remisiones y en una menor
proporcin en la forma lentamente progresiva. Existe evidencia circunstancial de que
algunos mecanismos neuroinmunolgicos influyen en las alteraciones afectivas asociadas al
LES. Esto es ms probable que
se relacione con enfermedad
bipolar que con enfermedad depresiva monopolar. Se ha descrito la presencia de anticuerpos
antineuronales IgG en el suero
de pacientes con alteraciones
cognoscitivas. Se han informado tambin anticuerpos antilinfocticos que reaccionan con las
neuronas y con el suero de pacientes con lupus y con sntomas
neuropsiquitricos. Algunos pacientes con LES que no tienen
manifestaciones neuropsiquitricas tienen tambin estos autoanticuerpos.
SillA
La neuropatologa de la afeccin
por VIH del sistema nervioso
central es tal, sin embargo, que
uno pudiera esperar un grado
muy importante de alteraciones
afectivas asociadas con la infeccin por VIH. Muchos de los
cambios son de tipo leucoencefaltico produciendo prdida de
la mielina y gliosis difusa de la
sustancia blanca. Los focos de
desmielinizacin e inflamacin
perivascular tambin pueden estar presentes. A menudo existe
respeto relativo de las neuronas
corticales desde el punto de vista estructural. Estos cambios patolgicos muy probablemente
afectan la estructura y funcin
del sistema lmbico. Las alteraciones del afecto de tipo depresivo se han descrito que ocurren

DEPRESIVOS
ASOCIADOSCONDIFERENTES
ENFERMEDADES
NEUROlGICAS

frecuentemente en familiares de
pacientes con SillA. Tambin se
ha establecido que la hiptesis
de la presencia de un $ndrome
depresivo en un paciente con
VIH estable, puede iniciar el desarrollo de enfermedad depresiva del sistema nervioso central.
De 88 pacientes VIH positivos
consecutivamente estudiados en
un centro clnico de los Estados
Unidos, referidos para su evaluacin psiquitrica, encontramos
que 25% llenaban los criterios de
episodios de depresin mayor
por el DSM-III-R y 9% conformaban el diagnstico de enfermedad bipolar.
Las conclusiones preliminares confirman que el espectro de
alteraciones depresivas es muy
comn en la poblacin VIH positiva. Es posible que estas enfermedades depresivas as como
las enfermedades manacas asociadas estn directamente relacionadas a la neuropatologa del
SNC, relacin que no ha sido esclarecida totalmente.

Enfermedad de Parkinson

Varios informes clnicos en aos


recientes han documentado que
existe 40 500/(,de riesgo de sntomas depresivos significativos
durante el curso del Parkinson
idioptico.
Los trastornos
afectivos no estn consistentemente relacionados a la severidad del problema motor o a la
duracin de la enfermedad
neurolgica. Algunos investigadores han presentado resultados
de entrevistas psiquitricas
estandarizadas utilizando instrumentos de escalas mentales
ya bien conocidas. Estos investigadores describieron pacientes
con enfermedad de Parkinson
(EP) que tenan problemas importantes de alteraciones del
sueo,fatiga, retardo psicomotor,
dificultad para concentrarse,
prdida de autoestima y culpas.
Es interesante establecerque
la sintomatologa depresiva en
pacientes con EP tiende a ocurrir tempranamente durante el
curso de la enfermedad, algunas
veces an precediendo la instaEnfermedad nuclear
lacin de signos motores. Estas
subcortical y depresin
observaciones sugieren (aunque
De acuerdoa las hiptesisclsi- no lo pueden probar), que las alcasde neurotransmisoresen las teraciones del afecto de tipo deenfermedaesafectivas,los snto- presivo asociadas con EP tienen
masdepresivosaparecencuando bases ms neurofisiolgica; que
el almacenamientode catecola- psicolgicas. De hecho, hay eviminasy deneurotransmisoresde dencia neuroqumica y neuroaindolaminas estn disminuidos natmica de que el locus
en el sistema nervioso central. ceruleus que tiene cantidades
Las enfermedadeso las drogas importantes de norepinefrina
que disminuyen las cantidades tiene un metabolismo disminuideaminasendgenashacena las do en EP adems de deficiencias
personasmsvulnerablesa la de- de dopamina en estructuras
presin.Las drogasque aumen- estriatonigrales. Otros estudios
tan el recambiode aminasa nivel han descrito niveles disminuidos
de las hendiduras sinpticas del metabolito de la serotonina
(como los
antidepresivos
(que es el cido 5-hidroxitricclicos)sonhabitualmentean- indolactico) en el LCR de patidepresivostiles en estascon- cientes con EP deprimidos
dicionesclnicas.
comparados con pacientes no de-

19

PARTE B LIBRO 6

primidos. Parece ser que los niveles disminuidos o decrecientes


de las indolaminas o de las catecolaminas en el SNC confieren
una vulnerabilidad neurobiolgica a la depresin en pacientes
con EP.
Tambin se ha hecho la observacin adicional de que pacientes con EP demuestran una
alta frecuencia d~ ansiedad y
pnico cuando desarrollan depresin. Esto puede indicar que
la enfermedad afectiva asociada
con EP es un modelo neurolgico
para una de las depresiones
atpicas: depresin asociada con
pnico o ansiedad.
Enfermedad de Huntington
(EH)
La EH es diferente de otras enfermedades neurolgicas discutidas en este captulo en varias
formas. Como el caso de la EP,

En general,se considera que el SNM


es una emergencianeuropsiquitrica
que amerita la admisin a una
,
Unidad de TerapiaIntensiva y un
tratamiento enrgico con antdotos y
una serie de medidas especficas
para lograr controlarlo y corregirlo.

SNDROME
NEUROLPTlCO MALIGNO
Probablemente hay muy escasas
condiciones clnicas que hayan
atrado tal atencin entre neurlogos y psiquiatras en los ltimos aos como el sndrome
neurolptico
]

las etapas tempranas de la EH


se caracterizan por un proceso
degenerativo nuclear subcortical
pero afectando predominantemente el contenido del cido
gamma-aminobutrico (GABA)
en las neuronas del estriato. Es
una enfermedad gentica hereditaria dominante y se han observado varios tipos de alteraciones
afectivas en pacientes con EH.
Alteraciones psicticas, anormalidades tipo ansiedad y prdidas
congnoscitivas se han observado
en estos pacientes.
Las alteraciones afectivas
de tipo depresivo son sin duda
alguna parte del espectro de alteracin de la conducta de esta
enfermedad. Se han observado tanto formas unipolares
como bipolares de alteracin
afectiva y el suicidio es comn
ocurriendo casi en 7% de pacientes con EH.
O

ractersticas del SNM tanto desde el punto de vista clnico como


paraclnico y sus elementos bEn gene-

por clnicos
col.:
cuando

20

de medi-

21

SNDROMENEUROLPTICO
MALIGNOy SNDROME
SEROTONNICO

Epidemiologa
La incidencia del SNM ha variado entre 0.07 y 3%:y otros autores sugieren que la incidencia es
de 4 en 2695 pacientes o sea
0.15%:,.Ha habido mucha variabilidad en cuanto a la incidencia de este sndrome en los
diferentes informes realizados
en la literatura mundial pero se
considera en general que la incidencia y mortalidad de este
sndrome han disminuido en los
ltimos aos. En los primeros
estudios la mortalidad estaba
por encima de 300/(;y despus fue
de 110/(;Y recientemente se ha
establecido que la mortalidad es
ms baja. Las razones para esta
disminucin en la mortalidad se
deben iundamentalmente al reconocimiento ms temprano del
sndrome y a las medidas
correctivas que se aplican oportunamente. An cuando se considera debatible por algunos
autores que el sndrome sea una
entidad di agnstica distinta se
debe considerar como un problema bien definido y con una
caracterologa clnica bien documentada. An cuando la causa
ms frecuente consiste en una
reaccin que pone en peligro la
vida de tipo idiosincrsico al uso
de drogas neurolpticas
y a
otros antagonistas dopamnicos,
tambin se presenta con el retiro de los agonistas dopamnicos
en pacientes con parkinsonismo
idioptico y adems se ha demostrado que este sndrome se
puede presentar con el uso de
otras drogas no-neurolpticas
como la trietilperazina
(Torecan), el carbonato de litio, la
metoclopramida, y ltimamente se ha reportado hasta la
clozapina como otro elemento
provocador o disparador del sn-

drome. El SNM aunque ocurre


fundamentalmente en adultos,
cualquier grupo etario puede ser
afectado y la relacin de sexo
masculino a femenino es de 2 a
1; las personas que estn internadas en asilos de ancianos y en
instituciones
para enfermos
mentales son las que tienen mayor riesgo de presentar este sndrome por el frecuente uso de
medicacin antipsictica y neurolptica a dosis altas.

Patofisiologa
El SNM se considera una enfermedad potencialmente letal relacionada al uso de antagonistas
dopamnicos o la interrupcin de

los agonistas dopamnicos en


enfermedad de Parkinson. Se le
debe considerar como una insuficiencia dopamnica aguda que
sera la otra denominacin que
propondramos para este sndrome, puesto que no siempre es
maligno y no siempre es por neurolpticos. Los cuatro datos clnicos bsicos asociados con este
sndrome son:
a) Hipertermia.
b) Rigidez muscular.
c) Cambios .ael estado mental.
d) Inestabilidad autonmica.
La patofisiologa intrnseca
del SNM permanece todava
sin aclararse totalmente. Este

trastorno parece ser mediado


por cambios en la actividad
dopaminrgica central; sin embargo otros factores tales como
los cambios en los sistemas de

neurotransmisores relacionados al sndrome como son la


dopamina y ltimamente se ha

relacionado con la serotonina


as como alteraciones en las
funciones neuromusculares o
de factores metablicos desconocidos pueden ser elementos tam-

PARTE B LIBRO 6

distinta a las dems o es el extremo terminal de un espectro de


sndromes extrapiramidales y de
alteraciones del movimiento producto del uso de neurolpticos,
de la suspensin de dopaminrgicos en la enfermedad de
Parkinson o por la administracin de otros medicamentos no
neurolpticos. Las principales
entidades en las que se debe
establecer el diagnstico diferencial con el sndrome neurolptico maligno son la hipertermia
maligna, la catatona letal, el
golpe de calor y algunos sndromes confusionales y extrapiramidales consecutivos a algunos
medicamentos antipsicticos.
Desde el punto de vista clnico
se considera que el diagnstico
de SNM se establece con cuatro
criterios mayores o tres criterios
mayores ms criterios menores.
Los criterios esenciales en los
que se necesitan uno de los enunciados siguientes son:
a) Haber recibidoo estarrecibiendo una droga neurolptica.
b) Recibir antagonistas dopaminrgicos como la metoclopramida.
c) Haber suspendido recientemente en forma sbita un
agonista dopamnico como la
levodopa.
Los criterios mayores clnicos
son:
a) Hipertermia mayor de 38C
sin otras causas evidentes.
b) Rigidez muscular.
c) Alteracin del estado mental,
con estado confusional, mutismo, estupor o coma
d) Marcada inestabilidad autonmica, con dos ms de las
siguientes alteraciones: exceDiagnstico del SNM y
siva sudoracin, taquicardia
diagnstico diferencial
sinusal y presin arterial osExistentodavacontroversiasen
cilante desde 120/200 a 90/60
el sentido de que el SNM representa una entidad diferente y
mmHg.

bin involucrados en la patofisiologa del sndrome. Se le considera como una insuficiencia


dopamnica aguda porque existe
una disfuncin del sistema
dopaminrgico que se caracteriza por un bloqueo central masivo y sbito de los receptores
dopaminrgicosD2 resultando en
una actividad dopaminrgica
mu~ disminuida en el sistema
nervioso central sobre todo en
hipotlamo y en el estriado. El
bloqueo de los receptores D2 en
el hipotlamo disrrumpe la regulacin de la temperatura central
provocando hipertermia a veces
hasta de 42 y 43C. El bloqueo del
estriado puede ser causa de la
rigidez muscular de origen central y los cambios del estado mental pueden ser debidos a una
disfuncin de la transmisin
dopaminrgica corticolmbica. El
bloqueo dopamnico en las vas
aferentes simpticas toracolumbares puede provocar un tono
simptico aumentado y una inestabilidad autonmica asociada.
Algunos datos de investigacin
clnica y bioqumica bsica sugieren que tambin el sistema de las
prostaglandinas puede estar
afectado en la patogenia del
SNM. El bloqueo de receptores
dopamnicos puede favorecer la
liberacin de prolactina estimulando la sntesis de prostaglandinas las cuales a su vez provocan
la movilizacin de calcio hacia el
interior de la clula y recientemente seha descrito que algunos
trastornos de la fase aguda del
SNM estn mediados por la prostaglandina E2.

22

SNDROMENEUROLPTICO
MALIGNOy SNDROMESEROTONNICO

e) Aumento de la CPK tres veces su valor normal sin otras


causas aparentes
Los criterios menores son:
a) Otros signos extrapiramidales
comotemblor, rigidez de rueda
dentada,reaccindistnicaaguda y movimientos coreiformes.
b) Otras manifestaciones de di sfuncin autonmica como incontinencia
urinaria,
arritmia y sudoracin profusa,taquicardia e hipertensin
o hipotensin arteriales.
c) Problemas
respiratorios
comotaquipnea, disnea severa, hipoxemia o insuficiencia
respiratoria.
e) Leucocitosis con glbulos
blancos por arriba de 12000
por milmetro
cbico con
neutrofilia.
El diagnstico diferencial
con la hiperpirexia maligna se
basafundamentalmente en que
esta enfermedad es provocada
por el uso de anestsicos
halogenados y el uso de relajantes musculares centrales y el
cuadro clnico muy semejante al
sndrome serotonnico se caracteriza por una marcada inestabilidad autonmica, trastornos
de la conciencia, irritabilidad,
movimientos anormales y este
cuadro clnico es provocado por
.un exceso de serotonina en la
sangre cuando se han utilizado
bloqueadores de la recaptura de
la serotonina o asociados con
medicamentos que favorecen la
retencin o la produccin y elevacin de la serotonina srica.
La catatona letal es un sndrome que se caracteriza por una
reaccin distnica catatnica
muy evidente en pacientes psiquitricos y el golpe de calor se
asocia con esta situacin clnica
la cual tiene antecedentes perfectamente bien definidos.

Tratamiento del SNM


El tratamiento del sndrome neurolptico maligno incluye las siguientes medidas teraputicas:
a) Suspender la droga ofensiva
como es el neurolptico o los
no neurolpticos.
b) Iniciar terapia de soporte rpidamente que consiste en
hidratacin, enfriamiento con
una cobija elctrica, estabilizar la funcin respiratoria y
controlar los sistemas cardacos y renales.
Se pueden utilizar teraputicas farmacolgicas tales como
relajantes musculares y agonistas dopaminrgicos del tipo de la
bromocriptina pero el uso de
antdotos como el dantrolene es
fundamental, el cual se utiliza a
la dosis de 1 mg/kg de peso. en
inyeccin rpida intravenosa repitiendo la dosis cada uno a tres
minutos hasta que se obtenga
relajacin muscular y/o se alcance una dosis total de 10 mg/kg.
Los relajantes musculares indicadospara pacientes (aparte del
dantrolene) son los que se utilizan regularmente para el espasmo muscular pero estos son poco
utilizados. Los dopaminrgicos
tales como bromocriptina a la
dosis de 2.5 mg por va oral o por
sonda nasogstrica tres veces al
da, si la respuesta no es adecuada se aumenta la dosis gradualmente hasta un mximo de 20
mg al da. Tambin se pueden
utilizar los benzodiacepnicos
para controlar la agitacin y
controlar la hipertermia
con
medidas de soporte y con cobijas enfriadoras, utilizar sonda
nasogstrica con irrigacin del
estmago con agua helada y en
ocasioneshasta enemas helados.
Tambin se pueden utilizar
vasodilatadores y controlar la
presin arteria! con medicamen-

Las principales entidadesen las que


se debe establecerel diagnstico
diferencialcon el sndrome
neurolpticomaligno son la
hipertermiamaligna,la catatomaletal,
el golpe de calor y algunos sndromes
confusonalesyextrapiramdales
consecutivosa algunos
medicamentosantipsicticos.

23

tos

PARTE B LIBRO 6

antihipertensivos de los cuales ellabetalol es el ms utilizable; es evidente que tambin se


necesita una terapia de soporte
general en la unidad de terapia
intensiva con monitoreo cardiovascular y todas las dems medidas que se necesitan para
mantener al paciente en condiciones ptimas y vigilar los resultados.
En resumen, con el uso de
todas estas medidas teraputicas instaladas lo ms rpidamente posible (por eso es
indispensable un diagnstico o
sospecha di agnstica
muy
tempranos) la morbimortalidad
de este sndrome se disminuir
significativamente.

SNDROME
SEROTONNICO
El sndrome serotonnico, una
condicin con una gran variedad de manifestaciones neurolgicas, es el resultado de una
sobreestimulacin serotoninrgica central. Fue descrito por
primera vez despus de la administracin de triptfano que
es el precursor de la 5-Hidroxitriptamina (5-HT) o serotonina,
cuando se administr en combinacin con inhibidores de la
monoamino-oxidasa (IMAO), los
cuales se conoceque disminuyen
el desdoblamiento de la 5-HT. La
mayora de los informes de sndrome serotonnico incluyendo

uno de los ms recientes de


Bodner han involucrado pacientes que estaban siendo tratados
por enfermedad psiquitrica.
En este artculo de Bodner y col.
se not que el sumatriptn puede causar sntomas que han estado asociados con el sndrome

serotonnico tales como confusin mental, hiperforia, agitacin, sedacin, dificultad en la

24

concentracin, disartria, mioclonas, escalofros,distona, calambres musculares y debilidad


muscular. Existen muchos medicamentos y frmacos que pueden ser causantes del sndrome
serotonnico y stos incluyen todos los agonistas del 5-HTl, el
sumatriptn o la dehidroergotamina sobre todo si se combinan
con antidepresivos serotomimticos como agentes profilcticos
de la migraa por ejemplo y que
pueden favorecer la aparicin
del sndrome serotonnico.
Es un hecho bien conocido
que en el tratamiento profilctico de la migraa se utilizan
serotoninrgicos del tipo de los
agentes que ya sea que bloquean la captura presinptica
de 5-HT, o activan los receptores post-sinpticos 5-HT y que
favorecen la profilaxis de la migraa. Se han descubierto recientemente un gran nmero de
agentes farmacolgicos que se
utilizan en el tratamiento abortivo de la migraa y que se conocen con el nombre
de
triptanos y que incluyen desde
el sumatriptn, zolmitriptn,
rizatriptn,
naratriptn,
y
elitriptn, que son todos agenes
serotoninrgicos porque son
agonistas de los receptores 5HT ya sea l-A l-D y as como
tambin la dehidroergotamina
que es un medicamento efectivo en el ataque agudo de migraa es tambin un agente
agonista serotoninrgico.
De tal forma entonces que la
asociacinde estos agentes puede favorecer la aparicin del sndrome serotonnico
que se
puede manifestar por mltiples
sntomas neurolgicos y neuropsiquitricos que incluyen alteraciones mentales, motoras y
disautonmicas.

SNDROMENEUROLPTICO
MALIGNOy SNDROMESEROTONNICO

Desde los medicamentos y


combinacionesde medicamentos
que pueden aumentar la utilizacin de la serotonina
en la
sinapsis neuronal se encuentran
combinaciones que disminuyen
el desdoblamiento de la 5-HT
como son los IMAO y la imipramina con aquellos que bloquean
la recapturacin de la 5-HT como
son la fluoxetina, sertralina,
tluvoxamina, cloromipramina,
trazodona, dextrometrofn,
meperidina,fenelzina, bromocriptina, moclobemida y los que aumentan la liberacin presinptica
de 5-HT comoson el L-triptfano,
trazodona,tluvoxamina y clorimipramina y cuando se utilizan aisladamente pueden provocar el
sndromeserotonnico.
En una revisin de estudios
de la literatura Sternbach reconoci y recomend unos criterios diagnsticos especficos
para el sndrome serotonnico.
En primer lugar los sntomas
deben coincidir con la iniciacin
o aumento en la dosis de un
agenteserotomimtico conocido.
En segundo lugar el paciente
debe tener al menos tres de los
siguientes sntomas y signos:
cambios en el estado mental
(confusin o hipomana), agitacin,incoordinacin, mioclonas,
hiperreflexia osteotendinosa,
diaforesis, escalofros, temblor,
diarrea o fiebre. En tercer lugar
otras etiologas como infecciones,
alteraciones metablicas, abuso
o retiro de substancias ilcitas
deben de ser excluidas. En
cuarto punto no debe haberse
iniciado un agente neurolpticoni aumentado su dosis antes
de la instalacin de sntomas y
signos.
Muchos de los casosinformado son detallados en forma insuficiente para permitir una

valoracin retrospectiva adecuada. Sin embargo varios casos incluidos en la revisin de


Sternbach (American Journal of
Psychiatry, 1991; 148:705-713)
no llenaron este criterio; la aplicacin estricta de su criterio puede haber excluido algunos casos
discretos del sndrome serotonnico. Varios pacientes diagnosticados
con
el sndrome
serotonnico desarrollaron sntomas menores incluyendo agitacin, concentracin pobre e
inquietud, cefaleas y palpitaciones. Otros pacientes tenan un
examen neurolgico normal excepto por estado confusional,
desorientacin y mareo, otros
haban recibido tioridazina,
haloperidol, cloropromacina o
trifluoperazina inmediatamente
antes del evento clnico. De hecho algunos pacientes tenan sobresaltos mientras tomaban
fluoxetina y tuvieron dos eventos de aviso consistentes en
mioclonas y agitacin anteriores a la aparicin del sndrome
serotonnico.
Este sndrome se desarrolla
tpicamente dentro de horas o
das despus de aadir un agente serotoninrgico nuevo al rgimen de tratamiento
que ya
inclua drogas que aumentan la
concentracin de serotonina o
eran pacientes que haban iniciado un agente serotoninrgico
en forma prematura despus de
una descontinuacin reciente de
un agente serotomimtico con
una vida media prolongada.
Las opciones teraputicas en
el sndrome serotonnico incluyen
la suspensin de los agentes
causales, observacin estrecha
hasta que se resuelva espontneamente y medidas de soporte
que incluyen hidratacin con lquidos intravenosos, antipirticos

En primer lugar los sntomas deben


coincidir con la iniciacin o
aumento en la dosis de un agente
serotomimtico conocido.

25

PARTE B LIBRO 6

y enfriamiento. Las medicaciones que sehan utilizado para tratar las mioclonas y la rigidez
incluyen clonazepam,lorazepam,
benzatropina, difenilhidramina y
cloropromacina todos sin un
beneficio claro. Los antagonistas de receptores de serotonina

como la

metisergida,

la

ciproheptadina y el propranolol
que es un antagonista 5-HTI-A,
todos han sido calificados como

buenos agentes teraputicos


para disminuir la duracin del
sndrome y mejora rpida de
ste. Algunos relajantes musculares como el pancuronium y la
succinilcolina y estabilizadores
de membrana como el dantrolene
no han sido benficos. Sin embargo, la ventilacin mecnica en
pacientes con temperaturas por
arriba de 39C posteriores a una
sobredosisde IMAO tambin son
medidastiles para estesndrome.
Debe tomarse muy en cuenta la posibilidad que al descontinuar un agente del tipo de los
inhibidores de la monoaminoxidasa cuando se van a instituir
agentes serotoninrgicos deben
de dejarse pasar cuando menos
de cuatro a seis semanas antes

E r lo concerniente

n este captulo no se trata

a la

agresin colectiva o a las respuestas violentas del paciente


psictico a sus ilusiones o alucinaciones o la agresin premeditada y oportunstica llevada a
cabo por un propsito especfi-

26

de hacerlo por el riesgo de desarrollar este sndrome. El sndrome serotonnico habitualmente


se resuelve lentamente en horas
o das sin un tratamiento especfico y algunos pacientes pueden morir sino se instalan las
medidas teraputicas adecuadas
dependiendo de la intensidad de
la sintomatologa.
Por ltimo, la popularidad

alcanzada por los agentes


serotoninrgicos debe tomarse
en cuenta porque el uso de estos medicamentos en enfermedades psiquitricas
o no
psiquitricas y en otro tipo de
padecimientos como son enfermedad depresiva refractaria y
otras condiciones psiquitricas
tales como las enfermedades
obsesivo-compulsivas, problemas de ingesta exagerada, alteraciones del sueo, enfermedad
del descontrol episdico, alteraciones de estrs postraumtico,
anormalidades de tipo ansiedad
generalizada y pnico agudo, se
tratan confrecuencia conagentes
serotoninrgicos y aumenta el potencial de interacciones con estas
drogas favoreciendo la aparicin
de un sndrome serotonnico. O

co, o la violencia relacionada al


uso de drogas ilcitas, sino que
ms bien se refiere a la discusin de las bases neurolgicas

de la violencia

recurrente

interpersonal con nfasis especial en el trastorno explosivo

interminente.

NEUROLOGADE LA VIOLENCIA

La violencia interpersonal es
un sntoma prominente de muchas enfermedades neurolgicas
y psicolgicas las cuales han sido
convencionalmente clasificadas
ya sea como orgnicas o funcionales.
Quiz debido en parte al resultado de la ignorancia de los
sustratos neurobiolgicos que
funcionan en la patogenia de la
violencia, las teoras exclusivamente psicolgicas y sociolgicas
no son suficientes para explicar
por qu slo una proporcin pequea de la poblacin socialmente desprotegida es sujeta a
violencia interpersonal recurrente. Tampoco se explica el
por qu es que muchos individuos que estn sujetos a influencias criminognicas en etapas
tempranas de su vida no se desarrollan como personas violentas
en la edad adulta o por qu un
nmero muy importante de gente que no ha estado expuesta a
tales influencias son agresivos
patolgicos. La experiencia clnica con individuos violentos en
todos los niveles sociales sugiere que puede haber una explicacin mejor si tal violencia
fuera atribuida no solamente
como el producto de alteraciones psicolgicas o adversidades
sociales o desviaciones fisiolgicas, sino ms bien como un resultado de conducta de la
compleja interaccin en un momento dado de mltiples variables biolgicas y ambientales,
algunas excitadoras y otras
inhibidoras.
Desde 1881 Sherrington, famoso fisilogo ingls, estableci
que hay un balance entre la excitacin fisiolgica y la inhibicin
y ste es un principio operacional fundamental en el sistema
nervioso normal en el que la

suma algebraica de los estmulos excitatorios e inhibitorios


determina el producto final y que
la sumacin temporal de estmulos subliminales puede llegar a
provocar excitacin. Este investigador tambin predijo la exis-

tencia

de

activadores

inhibidores qumicos a nivel de


la sinapsis.

LOSSUSTRATOS
NEUROLGICOS
AGRESIN Y LA

DE LA

INHIBICIN
El trabajo experimental
en
animales y estudios clnicos en
el hombre han demostrado que
la capacidad para la agresin
y para su control, la cual es
esencial para la sobrevivencia
del hombre mismo y de las.especies mamferas, se localiza en
un sistema difuso de interrelaciones neuronales tanto excitatorias como inhibitorias,
las
cuales estn situadas bilateralmente en la corteza de las reas
orbitofrontales,
las reas
septales adyacentes a la regin
media de los lbulos frontales, al
hipocampo y a la amgdala en el
lbulo temporal, a la cabeza del
ncleo caudado, al tlamo, al
hipotlamo, al mescencfalo, al
puente, y a las estructuras
cerebelosas de lnea media que
corresponden al paleocerebelo.
Bajo condiciones normales la
neocorteza ejercita cierto grado
de control sobre estas regiones
pero su capacidad inhibitoria es
frgil y puede romperse en presencia de provocacionesexgenas
o endgenas muy importantes.
Generalmente las lesiones
subtentoriales no se asocian
con enfermedades emocionales
o mentales y cuando estos sndromes se acompaan con alteracin de la conducta, como

27

PARTE B LIBRO 6

lo hicieron en 47% de una serie


de 110 casos de tumores
cerebelosos y otras estructuras
subtentoriales, con frecuencia
son atribuidos a respuestas psicolgicas debido a la incapacidad fsica producida por las
lesionesya mencionadas. Sin embargo, esto parece ser una explicacin muy simplista.
Los
experimentos en animales demostraron que eventos en el sistema
lmbico pueden ser influenciados
tanto por estimulacin elctrica y
por lesiones ablativas
del
paleocerebelo,en gatos talmicos
(a quienes fcilmente se les provocan ataques de furia), la estimulacin elctrica del ncleo
fastigeo produce furia cuando el
animal est quieto pero se inhibe
cuando se aplica el estmulo durante el ataque. Este efecto inhibitorio de la estimulacin
cerebelosa puede ser bloqueado
por electrocoagulacin de la formacin reticular rostral del
mesencfalo.La estimulacin del
vermis cerebeloso tambin
inhibe las crisis hipocmpicas y
las puntas inter-ictales en animales. Sin embargo,las respuestas de conducta agresiva en un
animal no son uniformes y la
estimulacin de un punto particular en el cerebro no produce invariablemente
la respuesta
esperada. Parece ser que esta
estimulacin tambin depende
en cierto grado de el ambiente
en que se encuentra el animal en
ese momento y por ejemplo la
estimulacin de la amgdala en
un mono rhesus enjaulado puede producir conducta violenta,
mientras que el mismo estmulo
producido en ese animal a travs de ondas de radiofrecuencia,
mientras est corriendo en su
ambiente natural, puede no producir ninguna reaccin. En la

28

misma forma en el hombre la


estimulacin elctrica de varios
puntos del lbulo temporal en
pacientes con epilepsia dellbulo temporal habitualmente falla
para producir furia, mientras
que la estimulacin de los ncleos mediales de la amgdala
puede en algunas ocasionesproducir tal reaccin en personas
que estn siendo estudiadas debido a descontrol episdico. Este
mismo principio se aplica al efecto del alcohol en algunas personas que tienen facilidad para
desarrollar descontrol episdico
despus de unos cuantas copas
en un ambiente social y esta misma respuesta no aparece an
cuando cantidades comparables
se consumen en un ambiente de
laboratorio mientras el sujeto
est siendo investigado. El poder de las circunstancias sociales y culturales
tambin se
ilustra por el hecho de que en la
mayor parte de las gentes violentas son ms fciles de desarrollar esta conducta agresiva en
la privacidad de su casa que en
las calles o en las reas de trabajo.
En el hombre la condu~ta
desinhibida incluyendo' la furia
episdica, ocasionalmente se observa como sntoma temprano
de tumores que afectan la corteza frontal orbitomedial, la regin media del lbulo temporal,
el hipotlamo, la porcin media
del tlamo, el puente y como se
ha mencionado anteriormente
el cerebelo en su lnea media.
Sin embargo la conducta explosiva ocurre slo en una pequea proporcin de tales tumores
y habitualmente son aquellos
que se localizan cerca de la lnea media, de tal forma que
pueden afectarse ambos lados
del cerebro.

NEUROLOGADE LA VIOLENCIA

LA NEUROQUMICA DE LA
VIOLENCIA
Existen concordancias muy marcadas entre los estudios hechos
en animales de experimentacin
y los estudios hechos en la especiehumana. En animales la agresin violenta se estimula por la
acetilcolina, la dopamina y la norepinefrina. La agresin afectiva
es algo que tambin es influenciada y estimulada
por la
acetilcolina y la dopamina y bastante estimulada por la norepinefrina. El cido gamma- aminobutrico y la serotonina inhiben
tanto la agresin afectiva como
la violenta en el hombre.
Hay una correlacin positiva
muy importante entre una historia de conducta agresivo-afectiva
y la norepinefrina. Ellitio, el cual
reduce la concentracin de norepinefrina tambin reduce la agresinen prisioneros violentos y en
nios, as como en roedores y en
los peces. Los antagonistas de la
norepinefrina
tales como el
propranolol y otros betabloqueadores son particularmente efectivos en la prevencin
de
descontrol episdico en enfermedades orgnicas incluyendo la
violencia interictal de pacientes
con epilepsia
y en nios
orgnicamente impedidos.
Los sistemas gabargicos
inhiben la violencia afectiva y en
menor grado la agresin violenta. El efecto antiagresivo de las
benzodiacepinas se atribuye a su
estimulacin de la actividad
gabargica. En el hombre la accin antiagresiva de la serotonina
se sugiere por una muy prxima
y consistente correlacin entre la
agresin y la imposibilidad para
alcanzarla con niveles bajos del
cido 5-hidroxindolactico. Informes de unidades han indicado
que la elevacin en los niveles de

serotonina en sangre por la administracin del precursor de las


serotoninas 5-hidroxitriptfano
pueden reducir la actitud agresi-

va pero provocanserios efectos


colaterales; la fluoxetina, un
agente serotoninrgico se ha informado que reduce los brotes de
agresin en individuos violentos
y otros serotoninrgicos como la
clorimipramina disminuye la violencia compulsiva y las conductas obsesivo-compulsivas.

TRASTORNO EXPLOSIVO
INTERMITENTE
Este trmino fue usado por primera vez por Menninger describiendo
ataques
de furia,
resultado de conflictos neurticos
y fue subsecuentemente aplicado en una amplia gama de individuos, muchos de los cuales
tenan evidencia de anormalidades neurofisiolgicas o historia de
insultos cerebrales. Es importante por su impacto social como una
de las causas de homicidios no
planeados, suicidios, ataques sin
razn sobre extraos, abuso o
maltrato de los nios, manejo de
automviles en forma agresiva o
criminal o ataques salvajes sobre
animales domsticos. El descon-

trol episdicoes descrito en el


DSM IV como una entidad muy
rara, sin embargo se ha encontrado que es ms frecuente de lo que
se cree pero es informado con baja
frecuencia. Se le ha registrado
como un trastorno de personalidad ms que una importante al-

teracin mdica y se describe


como una simple alteracin de
conducta transitoria cuando que
en realidad es una severa anormalidad de conducta. Los datos
clnicos de este trastorno implican ataques de furia explosiva
con provocacin mnima y se describen como una continuacin de

29

PARTE B LIBRO 6

los ataques de los espasmos del


sollozo de la infancia o cuando
aparecen por primera vez despus de un insulto al cerebro. En
cualquier caso, el ataque puede
aparecer en forma abrupta sin
ningn aviso o puede ser precedido por un periodo de disforia
que dura minutos a horas; es una
transformacin de la personalidad como la del Dr. Jekyll y Mr.
Ayde. La descripcin clsica de
este ataque de descontrol episdico fue la que dio Kaplan en
1899 en la que establece que despus de un estmulo trivial o casi
sin existir ningn estmulo aparece la furia con sus acompaantes motores. Hay una serie de
gesticulaciones grotescas, movimientos excesivos de la cara, explosiones del lenguaje obsceno y
hay brotes de violencia dirigidos
hacia cosas y puede o no haber
amnesia para tales eventos. Estos brotes pueden terminar en
una crisis epilptica.
En las etapas tempranas, una
interrupcin, tal comouna llamada telefnica puede detener el
ataque pero una vez que se ha
iniciado el paciente se transforma en una persona incontrolable
e inalcanzable. La violencia fsica a menudo tiene carcter primitivo con patadas, mordeduras,
raspaduras y golpes, se destruye
el mobiliario del cuarto, el gato
de la casa es tomado de la cola y
sarandeado hasta destruirle el
crneo contra la pared y el agresor a menudo desarrolla una fuerza fsica extraordinaria al grado
de levantar un automovil pequeo en peso y voltearlo.
Algunos observadores han
notado que durante estosataques
las pupilas se dilatan y desarrollan los pacientes piloereccin en
los antebrazos o en la nuca. El
lenguaje es obsceno,explosivo y

30

fuera de contexto para el individuo que lo emite. En ataques se-

veros de trastorno explosivo


intermitente el paciente parece
estar temporalmente psictico
pero en casosmenos severos parece estar consciente de su entorno y retiene cierto autocontrol, de
tal forma que en lugar de atacar
un objetivo humano selecciona
una vctima tal como el mobiliario o el animal domsticoms cercano. Durante el ataque el
paciente tiene los ojos desorbitados y son seguidos de amnesia
parcial y el remordimiento es
usual en los adultos pero est
ausente en los nios, en los adolescentesy en los psicpatas agreSIVOS.

El trastorno explosivo intermitente a menudo es disparado


por una cantidad pequeade alcohol, la cual inhibe a los mecanismos inhibitorios.- Cantidades ms
importantes de alcoholpuedenproducir un estado de intoxicacin
patolgica en la cual los signos
usuales de alcoholizacin estn
ausentes,pero la conductaesbizarra y puede ser violenta y los ataques son seguidosde amnesia.
En el diagnstico diferencial
de esta entidad clnica debe tomarse en cuenta la posibilidad de
crisis epilpticas como las crisis
del lbulo temporal en cuya fase
ictal o postictal puede confundirse con descontrol episdico. Tambin la llamada personalidad
antisocial psicoptica en la que el

sujeto presenta un aspecto de


tranquilidad superficial detrs de
la cual seescondenideas de grandeza e impulsividad con pobre
autocontrol del afecto el cual es
muy superficial, incapacidad para
la empata, prdida del remordimiento, conducta manipuladora,
irresponsabilidad y desviaciones
sexuales. La personalidad psico-

NEUROLOGADE LA VIOLENCIA

lgicas en respuesta de potenciales evocadosvisuales yen el metaes un diagnstico bolismo de la serotonina. A mayor
ab.\;\ndamiento hay informes de

respuestas favorables a drogas


serotoninrgicas como la clorimipramina y la fluoxetina.
al tipo desinhibido.
producirse una violencia
habitualmente en una
-esta explosin de
un individuo habi-

En el diagnstico diferencial de esta


entidad clnica debe tomarse en
cuenta la posibilidad de crisis
epilpticas como las crisis del
lbulo temporal en cuya fase ictal o
postictal puede confundirse con
descontrol episdico.

CONCLUSIN

La experiencia clnica con individuos con conducta violenta recurrente y una revisin crtica a
la literatura soporta la hiptesis
descritacomouna furia de que la violencia interpersonal
recurrente no solamente es producto de enfermedad psiquitrica, de adversidad
social o
desviacin fisiolgica, sino que es
ms el resultado de una confluenagresin compulsiva es cia de interaccin en un momende con- to determinado de mltiples
variables ambientales y biolgitienen ten1 aCIO-e cas, algunas inhibitorias y otras
excitatorias, y el no aceptar topero tratan d no dos estos factores contribuyentes invita al error clnico. La
identificacin temprana y la caracterizacin precisa de ambas
epidemiade encefalitis anormalidades neurolgicas y
de 1915 a 1925 en la psicolgicas en ste y en otros
sndromes desinhibitorios
es
esencial para un tratamiento
ptimo incluyendo la intervenexperienciade un Psi- cin farmacolgica racional y
la psicoterapia; sin esto los deintermitente, 21 fectos determinados orgnicahechos clnicos de mente que frecuentemente
, obsesivo-compul- juegan un papel significativo
concomitante, 18 de ellos te-1 en la etiologa de la conducta
evidencia de alteraciones
de mala adaptacin pueden
pasar no reconocidos y permanecer sin ser identificados en

La identificacintempranay la
caracterizacin
precisade ambas
anormalidades
neurolgicasy
psicolgicasen stey en otros
sindromesdesinhibitorioses
esencialparaun tratamiento
ptimoincluyendola intervencin
farmacolgicaracionaly la
psicoterapia.

comunidades tales como las


.hecho comn entre los
asesinos en serie. Los
,

evide

anormalidades

escuelas primarias y secundarias, las clnicas mdicas, los


servicios sociales y las cortes judiciales. Es muy importante el

reconocer estas alteraciones


para establecer un tratamiento
a corto y a largo plazo que sea
efectivo.
O

31

PARTE B LIBRO 6

primates y a los cuidadososreporn cuando desde la mitad


del siglo pasado se descri- tes de las consecuenciasde traumatismo cranealesen la Segunda
bieron perfectam~nte las alteraGuerra Mundial, as como el exaciones de la personalidad y de la
conducta consecutivas a lesiones mende los pacientesposteriora las
leucotomas prefrontales es como
del lbulo frontal, es muy significativo como las condiciones pa- se fueron establecindolos defectolgicas del lbulo frontal a tos especficosde la conducta asomenudo pasan sin ser notadas ciadas con lesiones de esta regin
clnicamente. Debido a que se ha
del cerebro. De especialimportannegado o se ha valorado inade- cia semencionan los sndromesde
cuadamente la relevancia de los las demencias del lbulo frontal y
sndromes del lbulo frontal en las epilepsias del lbulo frontal
el hombre se ha limitado el en- comoalgunasde las condicionesretendimiento de las relaciones ce-' lativamente nuevas que sehan esrebro-conducta. Gracias a los tablecido en relacin a esta
estudios experimentales
en patologa.

CONSIDERACIONES

ANATMICAS
Los lbulos frontales estn repre-

sentados anatmicamente por

Figura1. Sndrome
dellbulofrontal.Convexidad
de)cerebro,reaafectada

32

aquellas reas de la corteza anteriores a la cisura de Rolando, incluyendo las reas corticales
principales para el control de la
conducta motora, y la circunvolucin del cngulo anterior que puede ser considerada como parte de
la porcin medial del lbulo frontal (Fig. 1). El trmino corteza
pre-frontal" se debe utilizar ms
apropiadamente para designar
las proyeccionescorticales principales cuyo objetivo son el ncleo
medio dorsal del tlamo; esta rea
es en ocasionesreferida como la
corteza frontal granular o conocida tambin como reas IX a XV
de Brodman 46 y 47. En base a
estudios experimentales en monos,algunos neurofisilogos sugirieron que la corteza frontal

PSICOPATOLOGA
DE LOS SNDROMES
DEL LBULOFRONTAL

orbitaria tena conexiones con la


amgdala y las estructuras
subcorticales relacionadas a ella
y puedeser consideradacomouna
parte integral del sistema lmbico.
Otras importantes conexiones
prefrontales se hacen a nivel de
las proyeccionesdopaminrgicas
mesocorticalesde la porcin ventral del mescencfalo.Otras relacionesde la corteza frontal son al
lpotlamo,al hipocampo,a la corteza entorinal y retroesplnica.
Debetambin especificarseque la
cortezaprefrontal manda proyecciones (pero no recibe) al estriado, principalmente del ncleo
caudado,globospalidus, putamen
y sustancia nigra. Un punto final
es que el rea de la corteza
prefrontal que recibeproyecciones
del ncleo talmico dorsomedial
dominantesesuperimpone conlas
proyecciones que provienen del
rea dopaminrgica ventral del
tegmento del tallo cerebral.
Por lo tanto, desde el punto de
vista neuropsiquitrico, las conexiones anatmicas ms relevantesseran las frontotalmicas,
frontoestriadas, frontolmbicas y
frontocorticales, estas ltimas
derivadas de las conexiones recprocas extensas de los lbulos
frontales con las reas de asociacin sensitiva ms importantes como el lbulo parietal
inferior y la corteza temporal
anterior.
PROBLEMAS DE
CONDUCTA CON LESIONES
DEL LBULO FRONrAL
Uno de los dficit especficos de
conducta que siguen a un dao
del lbulo frontal es la alteracin de la atencin y los pacientes demuestran alto grado de
distractibilidad
y muy poca
atencin as como muy pobre
memoria.

En algunas ocasiones se observa afasia pero sta es diferente de la de Wernicke o la de Broca


y se ha referido como una afasia
"dinmica; los pacientes tienen
un lenguaje motor bien preservado y no tienen anomia, la capacidad de repetir est intacta, pero
tienen dificultad en utilizar las
preposiciones y el lenguaje activo est francamente alterado.
Este sndrome se ha tambin referido como una afasia motora
transcortical y el lenguaje de estos pacientes no tiene coherencia,
su discurso es inadecuado socialmente y est desinhibido y pueden confabular. Otros hechos
clnicos en los sndromes dellbulo frontal incluyen actividad
motora disminuida, particularmente disminucin de la actividad espontnea, prdida de la
creatividad, incapacidad para
planear el futuro y desinhibicin.
El afecto tambin est alterado
con apata y aplanamiento emocional y el paciente demuestra
indiferencia a todo su entorno.
Como contraste en otras oca-

siones existe hiperforia

desinhibicin; la hiperforia no es
de tipo manaco sino que tiene
una cualidad vaca en su contenido. La desinhibicin puede lle-

gar

a provocar marcadas

alteraciones de conducta algunas


vecesasociadasconbrotes de irritabilidad y agresin, tambin la
llamada moria en muy frecuente
en estos pacientes, se les ha denominado "Witzelsucht. Hay
tres principales sndromesdellbulo frontal. El primero 'o tam-

bin llamado sndrome rbito


frontal o desinhibido se caracteriza por una conducta impulsiva
o desinhibida, pseudosicoptica,

hiperforia, afecto inadecuado,


moria, labilidad emocional,juicio
muy pobre y distractibilidad.

33

PARTE B LIBRO 6

El segundo tipo de sndrome


es el sndrome de la convexidad
frontal o aptico, hay apata con
ocasionales brotes de agresin
de duracin breve, indiferencia,
retardo
psicomotor,
impersistencia motora, conducta verbal y motora discrepantes
y pobre capacidad de abstraccin.
El tercer sndrome o sndrome frontal medial (aquintico)
se caracteriza por una lentitud
de movimientos espontneos y
de gestos, una expresin verbal
escasa (con preservacin de la
repeticin), debilidad de miembros inferiores (con prdida de
la sensibilidad) e incontinencia
urinaria. En algunos pacientes
aparecen alteraciones paroxsticas de la conducta que tienden
a ser de corta duracin y pue~
den incluir episodios de confusin
y
ocasionalmente
alucinaciones. Se considera que
estas alteraciones reflejan anormalidades de las conexiones
frontolmbicas. Despus de lesiones masivas del lbulo frontal, puede presentarse
el
sndrome denominado aptico,
aquintico y ablico en el cual
los pacientes estn pasivos, incapaces de ser despertados e incapacesde completar u obedecer
rdenes simples.
Otros signos clnicos asociados con el dao del lbulo frontal incluyen la falta de atencin
a los estmulos sensitivos en el
hemicuerpo contralateral, fenmenos de repeticin, tales como
ecolalia y ecopraxia, confabulacin, hiperfagia y varios cambios en la funcin cognitiva.
U na explicacin para estas
alteraciones de la conducta presupone una actividad parietal,
falta de inhibicin con prdida
de la inhibicin frontal y se ha

34

considerado que estas alteraciones de la conducta se observan


en lesiones del lbulo frontal a
menudo unilaterales en la mitad inferior del rea medio basal
de los lbulos frontales, aunque
ocasionalmente pueden ser consecutivas a lesiones talmicas.
Los sndromes del lbulo
frontal pueden ser observados
despus de una variedad de insultos a estas reas del cerebro,
algunos de ellos destruyendo el
tejido del lbulo frontal en forma selectiva. Estas lesiones incluyen tumores cerebrales, ac-

cidentes cerebrovasculares,
infecciones y trauma craneoenceflico. Hay tambin sndromes demenciales que aparecen
afectar selectivamente a los lbulos frontales, tales como la enfermedad
de Pick
y el
hidrocfalo de presin normal.
Algunos txicos como el alcohol
pueden daar en forma preferenciallas reas frontales como

se observa a veces en las


tomografas computadas de pacientes alcohlicos. Algunas veces enfermedades desmielini-

zantes como la esclerosis


mltiple con lesiones periventriculares mltiples pueden
tambin provocar sndromes del
lbulo frontal.
Las enfermedades psiquitricas en las cuales el lbulo
frontal est afectado incluyen la
esquizofrenia, as como sndromes confabulatorios de diferente naturaleza.

TRAUMATISMo
CRANEOENCEF LICO
El dao del sistema lmbico y la
lesin del lbulo frontal pueden
ser consecutivos a un trauma
craneoenceflico. En general se
considera que posterior a un
trauma craneal, las reas ms

PSICOPATOLOGA
DE LOS SiNDROMESDEL LBULOFRONTAL

susceptibles de dao son ellbulo frontal y la regin anterior del


lbulo temporal y muy frecuentemente estas lesiones son de
tipo contragolpe. Sin embargo,
la relativa prdida de movimiento en los lbulos frontales y temporales, los cuales estn fijos a
las estructuras seas de la fosa
anterior del crneo facilita contusiones del tejido cerebral con
laceracin y dao ms severo.
Las implicaciones clnicas indican que con un trauma craneal
el paciente con frecuencia no demuestra alteraciones neurolgicas prominentes en las pruebas
rutinarias y an la tomografa
computada y las pruebas tradicionales psicomtricas pueden
estar dentro de lmites normales.
Sin embargo, las alteraciones y
secuelas emocionales y de conducta que reflejan afeccin del
sistema lmbico y disfuncin del
lbulo frontal son por lo general
severas. Estas alteraciones psiquitricas son ms comunes en
pacientes con lesiones dellbulo frontal izquierdo y las lesiones del lbulo frontal a menudo
se asocian con cambios en la personalidad y las lesiones del lbulo temporal con trastornos
psicticos. La existencia de traumatismo al lbulo frontal ayuda
para explicar el desarrollo de
neurosis postraumtica en algunos pacientes con trauma craneoenceflico y tambin explica
la incapacidad de pruebas tradicionales
de evaluacin
neurolgica para entender tales
problemas clnicos. En estos casos la resonancia magntica revela lesiones muy importantes
de los lbulos frontales que se
manifiestan a veces por alteraciones nicamente psiquitricas
que pudieran confundirse con
alteraciones conversivas.

EPILEPSIA
Gracias al auxilio de la videotelemetra se ha podido establecer con acuciosidad el diagnstico
de cierto tipo de crisis epilpticas
y por lo tanto se les puede clasificar mejor y realizar una adecuada distincin
entre
crisis
epilpticas parciales y generalizadas. En las ltimas clasificaciones de la epilepsia,
las
epilepsias relacionadas a la localizacin incluyen las epilepsias
del lbulo frontal con diferentes
patrones clnicos.
Los sndromes y epilepsias
relacionadas
a su localizacin
(focales, locales o parciales) incluyen las sintomticas como las
epilepsia parcial continua progresiva crnica de la infancia o
sndrome de Kojewnikow.
Lbulo temporal
y lbulo
frontal. Este ltimo incluye las
crisis del rea motora suplementaria, las crisis del cngulum, las
crisis de la regin anterior
frontopolar, las crisis orbitofrontales,dorsolaterales,operculares,
y de la corteza motora, y luego
estn las del lbulo parietal y las
del lbulo occipital.
Estas crisis epilpticas pueden ser categorizadas anatmicamente. Por ejemplo, hay crisis
epilpticas que se originan del
rea rolndica, del rea motora
suplementaria,
de las reas
frontopolares (reas de Brodman
10, 11, 12 y 47), el rea
dorsolateral, el rea opercular, la
regin orbitaria y el giro y la circunvolucin del cngulo. Las crisis rolndicas
son tpicas
y
corresponden a crisis parciales
simples jacksonianas, mientras
que los ataques derivados del
rea motora suplementaria
a
menudo se asocian con movimientos adversivos con cambios
posturales y autonmicos. Las

35

PARTE B LIBRO 6

crisis epilpticas parciales complejas que se originan en el rea


frontal incluyen grupos de crisis
epilpticas breves de instalacin
sbita y desaparicin abrupta y
pueden ser diagnosticadas errneamente como crisis histricas
debido a que el electroencefalograma de superficie puede ser
normal en estos casos.

ESQUIZOFRENIA
Mltiples informes de investigacin clnica y bsica han demostrado que hay anormalidades en
la funcin del lbulo frontal en la
esquizofrenia. Los sntomas que
se incluyen son cambios afectivos,
motivacin alterada, introyeccin
muy pobre y sntomas deficitarios.
La evidencia de disfuncin del
lbulo
frontal
en pacientes
esquizofrnicos estar presente en
estudios neuropatolgicos, en estudios electroencefalogrficos y en
neuroimagen (sobre todo con TAC
e IRM, imagen por resonancia
magntica), as como por el estudio de flujo sanguneo cerebral
(SPECT).

DEMENCIA
An cuando muchas formas de
sndromes demenciales afectan
a los lbulos frontales, es evidente en la actualidad que hay varios tipos de demencia
que
alteran selectivamente
la funcin del lbulo frontal particularmente en las etapas tempranas
de la enfermedad.
El paradigma de demencia del lbulo frontal es la descrita por Pick en
1892, la cual se asociaba con
atrofia circunscrita de ambos lbulos frontales
y temporales;
esta forma de demencia es mucho menos frecuente que la enfermedad de Alzheimer y ms
frecuente en mujeres. Puede ser
heredada a travs de un gene

36

autosmico dominante aislado,


aunque la mayora de los casos
son espordicos.
Existe una serie de hechos que
distinguen y reflejan los cambios
patolgicos de fondo en la enfermedad de Pick y la separan de la
enfermedad de Alzheimer.
En
particular las alteraciones de la
conducta, cambios emocionales, y
la afasia son hechos clnicos frecuentes. Hay deterioro de las re-

laciones interpersonales,

se

pierde la introyeccin tempranamente y la tendencia al dao de


la memoria
del lbulo frontal
puede sugerir un cuadro manaco; la afasia se refleja por dificul-

tades para encontrar palabras


adecuadas en presencia de un
lenguaje
vaco.

no fluido,

aplanado

El electroencefalograma
tiende a parecer normal
en
esta enfermedad,
aunque la
TAC y la IMR proporcionarn
confirmacin
de la atrofia
lobar frontotemporal
y el cuadro clnico asociado al SPECT
confirma una disminucin
de
flujo en las reas frontales y temporales. El PET demuestra tambin
disminucin
del
metabolismo en esas reas.
Otra forma de demencia que
afecta primordialmente la funcin
de los lbulos frontales
es el
hidrocfalo de presin normal.
Esto puede estar relacionado a
diferentes causas de fondo incluyendo trauma craneal, meningitis previa, neoplasia, hemorragia
subaracnoidea o neurocisticercosis o puede ocurrir en forma
idioptica, es decir en forma ms
clsica hay un hidrocfalo comunicante con insuficiencia
en la
absorcin de LCR a travs del
seno longitudinal
superior por
bloqueo de ste o el LCR es incapaz de alcanzar la convexidad

ma ms sencilla, pero cuando se

las vellosidades
trata nicamente de alteracioLas caractersticas nes de conducta y disfuncin del
del hidrocfalo de pre-

La dede

una

lenti-

psicomotora

en

alteraciones

contraste

con

que pueden anuninicio de la enfermedad


Alzheimer.
Los pacientes
iniciativa y se tornan
y en algunos casos la
afectiva. En genesndrome del lbulo fronincontinencia y
as como apraxia de la
debe indicar al mdico

Otras causas de demencia


que pueden presentarse con un

res especialmente meningiomas


degeneracin crtico basal
("Parkinson plus ).

FORMAS CLNICAS DE
DEL LBULO FRONTAL
La deteccin de dao del lbulo
frontal puede ser difcil especialmente si se utilizan nicamente
los mtodos tradicionales de evaluacin neurolgica. De hecho solamente en los casos en que
existe una parlisis consecutiva
a la destruccin de la corteza
motora contralateral asociada
con problemas de conducta es
cuando se puede detectar el sndrome del lbulo frontal en for-

sistema lmbico el problema se


hace ms difcil. Deben utilizarse tcnicas especiales para examinar la funcin de los lbulos
frontales y debe de seguirse una
secuencia en las pruebas especficas para. este fin.
Algunas de las pruebas tiles para investigar la funcin del
lbulo frontal incluyen las siguientes:
a) Fluidez de palabras.
b) Pensamiento abstracto.
c) Interpretacin de proverbios
y metforas.
d) La prueba de Wisconsin de
seleccin de cartas.
e) Diseo de bloques.
f) La prueba de la posicin. de
la mano.
g) Capacidad para copiar dibujos y pruebas motoras de movimientos
repetitivos
rtmicos.
Las lesiones rbito-frontales
pueden asociarse con anosmia y
si la lesin se extiende ms posteriormente aparecen signos
neurolgicos tales como afasia
y en el caso de lesiones del hemisferio dominante, parlisis,
reflejo de prensin, y a veces
anormalidades oculomotoras.
Sin embargo no todos los pacientes con dao frontal demuestran
anormalidades en estas pruebas
y no todas las pruebas se encuentran anormales en los estados de
disfuncin del lbulo frontal en
forma exclusiva.
En lesiones del hemisferio no
dominante la capacidad de contar es muy pobre y el paciente se
toma aprosdico conincapacidad
de reconocer la meloda y el tono
emocional. Hay perseveracin,
repeticin excesiva, confabulacin y conducta de imitacin.

En lesiones del hemisferio no


dominante la capacidad de contar
es muy pobre y el paciente se torna
aprosdico con incapacidad de
reconocer la meloda y el tono
emocional.

37

PARTE B LIBRO 6

Se han tratado de realizar


explicaciones de las relaciones
entre la anatoma y la patologa del lbulo frontal. Por ejemplo, se ha establecido que las
reas posterolaterales de la corteza frontal estn ms relacionadas a estructuras motoras
que la parte anterior del cerebro, y por lo tanto favorecen las
sinergias
motoras
y las
perseveraciones que se observan con lesiones en sas reas.
Son ms pronunciadas despus
de lesin en el hemisferio dominante asocindose con alteraciones francas
del lenguaje.
Lesiones ms posteriores parecen relacionarse con dificultades
en
organizar
los
movimientos, mientras que las
lesiones anteriores resultan en
dificultades del planeamiento
motor y una disociacin entre
conducta
y lenguaje.
Las
perseveraciones motoras elementales probablemente requieren lesiones que son lo
suficientemente profundas para
afectar los ganglios basales. Las
alteraciones de la atencin se
relacionan al sistema frontotalmico o tallo cerebral y los
sndromes basales orbitarios
son debidos a disrrupcin de los
enlaces frontolmbicos. La prdida de la funcin inhibitoria sobre los lbulos parietales con

38

liberacin de su actividad aumenta la dependencia del sujeto a informacin tactil y visual


externa provocando los fenmenos de repeticin y el sndrome
de dependencia ambiental.
En resumen, en esta revisin
se establecieron algunos aspectos
bsicos del funcionamiento del
lbulo frontal y los mtodos para
examinar las anormalidades de
esta rea del cerebro. Se enfatiz
que los lbulos frontales son ~fectados por una gran variedad de
enfermedades que cubren un
amplio espectro de problemas
neuropsiquitricos y adems se
establece que los lbulos frontales se afectan en sndrome s que
tradicionalmente no se consideraban relacionados a disfuncin
del lbulo frontal, como por ejemplo la esquizofrenia y los sndromes de pobre identificacin.
La disfuncin
del lbulo
frontal a menudo pasa inadvertida especialmente en pacientes que tienen
pruebas
neurolgicas tradicionales normales y aparentemente un cociente intelectual intacto y por
esa razn se necesitan algunas
pruebas neuropsicolgicas especficas para disfuncin del
lbulo frontal
para poder
detectarla tempranamente
y
as poder establecer los tratamientos adecuados.
O

mialgIa
,cid
39

a fibromialgia (FM) es un
sndrome complejo y crnico,de etiologa desconocida, clnicamente
definido,
que
representa la causa ms comn
de dolor generalizado en la prctica mdica.Mecta aproximadamente al 2-40/{,de la poblacin
general y 1 a 50/{;de los pacientes en la prctica mdica general. De 15-200/{de los pacientes
en consulta de reumatologa
cumplirn los criterios diagnsticos de FM. Cerca de 900/{jde los
pacientes son mujeres y la mayora son caucsicos; la edad de
inicio flucta entre 27 y 37
aos.La edad media al diagnstico es entre los 34 y 53 aos. Se
calcula que aproximadamente
10 millones de personas en E.U.
padecenesta condicin. Los nios y las personas de edad tambin son afectados, pero menos
frecuentemente.
El cuadro clnico se caracteriza por dolor musculoesqueltico
difuso
y
crnico,
generalmente acompaado de
alteraciones en el patrn del
sueo (el cual caractersticamente es no reparador), fatiga
fcil,
rigidez
matutina,
parestesias y cefalea. En la exploracin fsica puede detectarse la presencia de puntos
particularmente dolorosos bien
localizados, a los que se les ha
llamado puntos sensibles. A menudo tambin presentan otros
sndromes funcionales, tales
comotrastorno funcional digestivo, fenmeno de Raynaud, sndrome de vejiga irritable,
dismenorrea, migraa y cefalea
tensional, entre otros.

El
rara
vez evolUCIonahaCI l otras entidades nosolgicas, tales como
lupus eritematoso sistmico o
artritis reumatoide Sin embargo, otros pacientes C
diciones ya bien e tatM.
pueden desarrollar
ETIOLOGA y
PATOGNESIS
Aproximadamente 500#)
de los pacientes recuerdan un evento especficoasociadoconel inicio abrupto
de la sintomatologa. Los eventos
ms frecuentemente recordados
incluyen estrs emocionalo fisico,
o enfermedad infecciosa de tipo
viral. Por el contrario, otrospacientes describen un inicio insidioso.
Otras circunstancias,tales comola
suspensinbrusca de esteroidese
hipotiroidismo, se han asociadoa
FM.

Hayaounaant

patognicas sobre la FM. En trminas generales, la:s posibilidades fisiopatolgica~s se pueden


dividir en mecanismoscentrales
y perifricos.
Mecanismos

centrales

Segn los trabajos de Moldofsky,


la FM puede ser debida a un
trastorno de las fases profundas
del sueo en el cual ocurre el
sueo reparador, sugiriendo que
las anormalidades en el metabolismo de la serotonina podran
ser relevantes para entender la
fisiopatognesis de la FM; este
autor not asociacinentre la sintomatologa y la presencia de niveles bajos de triptfano en el
plasma. El triptfano es el precursor de la serotonina, neuro-

Segn los trabajos de Moldofsky,la


FMpuede ser debida a un trastorno
de las fases profundas del sueo en
el cual ocurre el sueo reparador,
sugiriendo que las anormalidades
en el metabolismo de la serotonina
podran ser relevantespara entender
la fisiopatognesis de la FM.

PARTE B LIBRO 6

Los pacientes con FMsevera


tienen una reduccin del umbral al
dolor (alodinia), una respuesta
incrementada al estmulo doloroso
(hiperalgesia) y un incremento en
la duracin del dolor despus de la
estimulacin del nociceptor (dolor
persistente).

transmisor importante para la


fase 4 del sueo no-MOR (movimientos oculares rpidos)para las
vas inhibitorias descendentesdel
dolor y los estados afectivos. Se
ha demostrado incremento en la

densidad de receptores de
seroronina en plaquetas, lo cual

es consistente

con niveles

plasmticos bajos de serotonina.


La alteracin del sueo encontrada en pacientes con FM se
denomina anormalidad alfadelta, la cual consiste en la sobreposicin de ritmo alfa (7.5 11 Hz) en el sueo profundo de
ondas lentas delta (0.5 -2 Hz).
El ritmo alfa no se limita al sueo de ondas lentas delta y pue-

de ser observado durante los


estadios 1 y 2 del sueo NREM.
En pacientes con FM hasta 60c#
del total del sueo NREM puede estar ocupado por este patrn

alfa-delta.
Es posible que este patrn del
sueo sea una anormalidad
genticamente determinada y
pueda predisponer a desarrollar
FM bajo ciertas circunstancias
adversas especiales.
En un estudio de privacin
de sueo REM inducida por ruido, uno de siete sujetos sanos
present el patrn alfa-delta y
ste fue el nico que experiment dolor musculoesqueltico difuso y fatiga durante las tres
noches de privacin de sueo
REM. Otro estudio en el que se
provocla aparicin de la anomala alfa-delta mediante privacin
de la fase 4 del sueo NREM inducida por ruido durante tres noches consecutivas, en los seis
sujetos sedentarios, sanos que
participaron en el estudio presentaron dolor musculoesquelticodifuso, sensibilidad aumentada y
fatiga; la anomala ala-delta dej
de estar presente durante las dos

40

nochessiguientes de sueono perturbado y la sintomatologa desapareci.


Cuando se realiz el mismo
experimento en tres sujetos corredores de larga distancia stos
no presentaron los sntomas, a
pesar de que la misma anomala alfa-delta fue inducida por
ruido. Esto sugiere que el estado de acondicionamiento fsico
aerbico parece modular la contribucin
que la anomala
electroencefalogrfica alfa-delta
tiene sobre los sntomas de fatiga y dolor.

Mecanismos perifrico s
La activacin de los nociceptores
perifricos produce liberacin de
neurotransmisores en la mdula
espinal, principalmente substancia P (SP) y el pptido relacionado con el gen de la calcitonina
(PRGC). Hay tambin un prominente flujo retrgrado de SP, la
cual es liberada en la regin de
las terminaciones nerviosas libres. Este flujo retrgrado sensibiliza a los tejidos y los hace
responder a estmulos menos intensos. Los nociceptores musculares son activados por estmulos
mecnicos (presin, estiramiento), bradiquinina, 5-hidroxitrip-

tamina

y potasio; no son

activados por el movimiento


muscular normal o aun por tensin incrementada.
Los pacientes con FM severa tienen una reduccin del umbral al dolor (alodinia), una
respuesta incrementada al estmulo doloroso (hiperalgesia) y
un incremento en la duracin
del dolor despus de la estimulacin del nociceptor (dolor per-

sistente). Estos hechos son


encontrados en estados que cursan con amplificacin centra]
del dolor.

FIBROMIALGIA

Mountz y col. informaron que


los pacientes con FM tenan una
disminucin en la perfusin de
la regin talmica y en el ncleo

caudado(que son estructuras


relacionadas con el procesamien-

to del estm~lo doloroso) y se


piensa que la tolerancia disminuida al dolor en estos pacientes resulta de anormalidades
funcionales en el SNC.
Hay evidencia convincente de
que los estmulos nociceptivos
crnicos sensibilizan a las estructuras del SNC involucradas
en la percepcin del dolor, fenmeno que se ha denominado
neuroplasticidad. Datos experimentales recientes han demostrado un aumento en la densidad
de receptores de SP en la lmina 1 de las astas posteriores de
la mdula espinal y, adems,
Russell ha encontrado niveles
elevados de SP en LCR de pacientes con FM. Hay tambin
evidencia de sinergismo entre
SPy los receptores de NMDA en
la perpetuacin de estados dolorososcromcos.
Parece que los impulsos sensoriales del msculo, en oposicin
a los cutneos, son efectores ms
potentes de neuroplasticidad.
Esto puede ser la clave con respecto al papel que el dolor mus-

cular juega en el espectro


complejo de la FM.
Si bien el excesivo dolor a la
presin u otros estmulos es posiblemente el resultado de alteraciones centrales del sistema
del dolor, algunos investigadores
han sugerido que los sntomas
puedenestar en relacin con una
patologa insidiosa de la piel y/o
el msculo.
En 1984,Kalyan- Raman y col.
informaron los hallazgos encontrados en biopsias musculares de
12pacientes conFM. Estos inves-

tigadores estudiaron pacientes


que cumplan con los criterios
diagnsticos de Yunus para FM
encontrando fibras musculares
tipo 1 apolilladas, atrofia de fibras
tipo 11,necrosis de miofibrillas y
anormalidades mitocondriales.
Bengtsson encontr cambios
morfolgicossimilares y describi
disminucin de aproximadamente 17%,en el contenido de ATP y
21% en la concentracin de
fosfocreatina. Lund y col. informaron que la presencia de cambios en la tensin de oxgenosobre
los puntos dolorososen el msculo trapecio eran consistentes con
mala distribucin del flujo sanguneo capilar. En un estudio de msculo en actividad fisica se mostr
que el flujo sanguneo estaba disminuido en pacientes con FM al
compararlos conun grupo control.
Todosestoscambios si bien no son
especficos,indican que el msculo, de alguna u otra forma, est
involucrado en la patognesis del
sndrome FM.

CUADRO CLNICO
(Cuadro 1)
La mayora de los pacientes son
mujeres entre los 25 y 50 aos
de edad, con dolor musculoesqueltico crnico.
El dolor puede iniciar como un
problema localizado,a menudo en

cuello y hombros, y puede


diseminarse en un periodo de
meses. En ms de 80% de los pacientes, el cuello,los hombros y las
partes media y baja de la espalda
son afectadas en un patrn axial
que simula espondiloartropata
inflamatoria.
La mayora de los pacientes
tienen dificultad en precisar el
dolor. As mismo, las caractersticas del dolor son difciles de
describir; los pacientes utilizan
diferentes adjetivos, tales como

41

PARTE B LIBRO 6

Signosy sntomasasociados
enFM(Wolfe1990).

tarde o durante las primeras


horas por la noche, momento en
que los pacientes pueden estar
Dolor difuso
t.anagotados que no pueden conSensibilidaden >11/18puntos
centrarse en actividades intelecFatiga
tuales simples y necesitan
Rigidezmatutina
Trastornodel sueo
dormirse. De hecho, con frecuenParestesias
cia, se duermen por agotamienCefalea
to a primera hora de la noche.
Ansiedad
Sin embargo, experimentan un
Dismenorrea
trastorno del sueo caracterizaSntomas
sicca
do por despertarse con frecuenDepresin
previa
Colonirritable
cia durante la noche y su sueo
Urgenciaurinaria
es tan ligero que detectan cualFenmenode Raynaud
quier ruido en su vecindad. Por
la maana no se sienten relajaOtros sntomasinformados:mareo,trastornode la memoriay concentracin,erupcin
cutnea,picazncrnica.
dos, incluso despus de ocho a
diez horas en cama. Cuando a
estos pacientes se les realiza podolor "punzante", "ardoroso",
lisomnografa nocturna, en la
etc. Con frecuencia lo refieren
mayora se encuentra una arquicon cualidad parestsica, seme- tectura del sueo alterada, mosjando una neuropata, lo cual da trando un patrn anormal
lugar a efectuar estudios de denominado alfa-delta del sueneurodiagnstico tales como o NREM, lo cual es evidencia
electromiografa (EMG), de ve- de un trastorno del "despertar"
locidad de conduccin nerviosa
dentro del sueo profundo y es
y estudios radiolgicos.
un indicador biolgico de sueo
A menudo describen tumefac- no reparador y sensible de FM.
cin y dolor de las articulaciones,
Esta anormalidad se refiere a
a veces simtrico, lo cual aunala intrusin de ritmo alfa de alta
do a la rigidez matutina puede frecuencia (7.5-11 Hz).
parecer una artritis reumatoide.
Los pacientes con FM pueden
Sin embargo, tras un interrogatener insomnio, apnea del suetorio cuidadoso resulta que las o o mioclonos nocturnos, por lo
molestias se producen en los tecual resulta muy importante
jidos blandos y no hay artritis.
obtener una historia detallada
Los pacientes a menudo redel sueo.
fieren fatiga fcil y debilidad con
Pueden presentarse trastorla mnima actividad fsica, lo nos cognitivos, especialmente
cual aumenta la probabilidad
dificultad para concentrarse y
diagnstica de una enfermedad
dificultad con la memoria a corinflamatoria del msculo, como to plazo. Se ha observado que los
la polimiositis. Sin embargo, al pacientes con FM pueden llegar
examen fsico, no hay debilidad
a perder 15-44 puntos de IQ. Se
muscular importante, y las observan problemas del lenguaenzimas musculares y la EMG je, los cuales pueden ser receptivos (cuando el paciente no
son normales.
Los pacientes con FM se sien- entiende lo que lee o escucha) o
ten cansados la mayor parte del expresivo (cuando el paciente no
da, ms importantemente por la puede decir lo que desea expre-

CUADRO1.

Signo o sntoma

42

FIRROMIAL C:IA

sar). Comnmente tienen problemas para decir el nombre de


las cosaso personas. Los problemas con la memoria a veces son
muy significativos, lo cual les
causa bastante preocupacin y
muchas veces ste suele ser el
motivo de consulta. Los pacientes con FM se dan cuenta del
deterioro de sus habilidades
cognitivas, lo cual les causa bastante estrs y sto, a su vez,
agrava los sntomas de la FM.
Esto se complica ms por el hechode que los pacientes con F'M
tienden a ser perfeccionistas, lo
cual les hace ms difcil aceptar que no pueden hacer las cosas de la misma manera en que
acostumbraban hacerlas antes
del inicio de la FM. Todo lo anterior nos da una idea de la complejidad
del proceso
de
disfuncin neurolgica de estos
pacientes.
Hay una gran cantidad y variedad de signos y sntomas que
estos pacientes pueden presentar y cuya revisin detallada
est ms all de los objetivos de
este trabajo. Entre ellos destacan los cambios en la temperatura que estos pacientes pueden
tener; en un momento dado sienten mucho fro y en otro momento sienten mucho calor. Adems,
tienden a tener cifras bajas de
presin arterial y, en forma intermitente, palpitaciones. En
ocasiones presentan tambin
vrtigo e inestabilidad para camInar.

Otros problemas comunes


encontrados en pacientes con
FM incluyen:
l. Sndrome de piernas inquietas (20-60Ck).
2. Sndrome uretral femenino o
de vejiga irritable.
3. Trastorno funcional digestivo (30-80o/c).

4. Fenmeno de Raynaud (como


parte de una hipersensibilidad vaHomotora y cutnea al
fro, ms que a una disfuncin
inmunolgica).
5. Apnea del sueo.
6. Complejo SICCA.
7. Hipermovilidad articular.
Con todo lo que se ha descrito hasta el momento, podcmc'H
comprender que, en ocaHioneH,
la
cantidad de signos y sntomaH
puede ser tan compleja y de HUficiente intensidad, que el paciente puede estar, al menos
temporalmente, incapacitado
para hacerse cargo de sus actividadescotidianas y laborales; eHto
sucede en 12-25(if de los casos.
Es importante tener lo anterior en cuenta ya que,dada la naturaleza polisintomtica de cstcJS
pacientes, es fcil para los mdicos no familiarizados con esta
enfermedad catalogar o etiquetar
a estos pacientes con el diagnstico de trastorno somatoforme,
somatizacin, desorden de dolor
somtico, hipocondriasis
o
somatoforme atpico, o bien, depresin y/o ansiedad.
Es un hecho que diversos factores psicolgicos juegan un papel en el cuadro global de la FM.
De hecho, la mayora de los pacientes refieren que sus sntomas
son agravados por factores
estresantes y los efectos que stos producen sobre su ya deteriorado ciclo de sueo. Mltiples
informes de evaluacionespsiquitricas no han revelado la existencia de ningn perfil caracterstico
o tpico en pacientes con FM; un
estudio reciente compar 35 pacientes con FM, 33 con artritis
reumatoide y 31 pacientes sin dolor y no se encontr ninguna diferencia en la historia de las vidas
de estas personas con respecto a
presencia de desrdenespsiqui-

43

PARTE B LIBRO 6

tricos. De hecho, muchos de los


aspectos psicolgicos de la FM
son en realidad las secuelas psicol()gicas de sufrir dolor crnico. En resumen, podemos decir
que aproximadamente un tercio
de los pacientes con FM tienen
un problema psicolgico significativo. Por el contrario, casi 70Clf
de estos pacientes no lo tienen.
Hay, sin em-bargo, un buen
nmero de condiciones musculoesquelticas, gastrointestinales y neurolgicas que pueden
coexistir con FM y ameritan valoracin y tratamiento diferentes al de la FM. Entre estas
condiciones tenemos:
1. Bursitis (hay ms de 78bursas
a cada lado del cuerpo).
2. Epicondilitis (cododel tenista).
3. Fasciitis plantar (asociada a
espoln seo en taln).
4. Tendinitis.
5. Sndrome del tnel del carpo.
6. Dolor bajo de espalda (asociado a osteoartrosis de la columna vertebral).
7. Osteoporosis.
8. Hipotiroidismo.
9. Fenmeno de Raynaud.
lO.Neuropata perifrica.
11.Esclerosis mltiple.
12.Radiculopata cervical o lumbar.
l3.Enfermedad cido-pptica.
l4.Plipos o cncer colnicos.
l5.Sndrome de malabsorcin.
l6.Enfermedad intestinal inflamatoria.

no sean el dolor musculoesqueltico difuso caracterstico de la


FM, no debe haber historia de
artritis o flogosis articular. No
debe haber fiebre ni prdida de
peso importante. En la exploracin fsica no debe haber artritis
ni debilidad muscular ni dficit
neurolgico motor o sensitivo; el
movimiento de la columna vertebral debe ser normal.
Los estudios de laboratorio incluyendo biometra hemtica,
perfil bioqumico, electrlitos
sricos, velocidad de sedimentacin globular, enzimas musculares y perfil tiroideo sonnormales.
Los anticuerpos antinucleares y
el factor reumatoide pueden ser
positivos a ttulos bajos en 1020Cfde los pacientes con FM.
Siguiendo los criterios del Colegio Americano de Reumatologa
(ACR) de 1990,adems de lo hasta aqu mencionado,el sntoma de
dolor musculoesqueltico difuso
debe tener una duracin de por
lo menos tres meses, y debe haber dolor a la palpacin digital de
al menos 11 de 18 puntos dolorosos determinados, 9 a cada lado
de la lnea media; stos son:

DIAGNSTICO

4.

El diagnstico de FM se realiza a
partir de la historia clnica y una
detallada exploracin musculoesqueltica y neurolgica. En la actualidad, no existe ningn anlisis
de laboratorio para realizar el
diagnstico de FM.
La historia debe ser negativa con respecto a otros datos que

44

1. Insercin
2.

3.

5.

del

msculo

suboccipital.
A nivellaterocervical inferior,
bajo el msculo esternocleidomastoideo,en la superficie anterior de los ligamentos
intertransversos C5 -C7.
Punto medio del borde superior del msculo trapecio.
Origen del msculo supraespinoso, por encima de la espina escapular, cerca del
borde medial de la escpula.
Inmediatamente lateral a la
segunda articulacin condrocostalen la superficie superior
de la costilla.

6. Dos centmetros distal al


epicndilo lateral.

PARTE B LIBRO 6

TRATAMIENTO
El manejo efectivo de la FM requiere un abordaje holstico que
demanda habilidades en diversos tpicos tales como anatoma
miofascial, psiquiatra, trastornos
del sueo, fisiologa del ejercicio,
terapia fsica y neuroanatoma
funcional del dolor crnico. El tratamiento de la FM es difcil, no
porque el tratamiento sea habitualmente inefectivo, sino porque
requiere mucho tiempo, educacin, e involucramiento por parte del mdico y el paciente para
que ste sea exitoso. Simple y
sencillamente, el slo hecho de
prescribir los medicamentos
apropiados no es suficiente para
lograr el xito en el tratamiento
de estos pacientes. El tratamiento de la FM requiere de varios
apartados; si se omite cualquiera
de ellos,es muy pocoprobable que
se obtenga una mejora clnica
significativa; estos incluyen:
a) Horario de sueo estable y
cantidad adecuada de horas
de sueo.
b) Medicamentos para mejorar
el sueo profundo.
c) Ejercicio aerbico diario.
d) Evitar el estrs emocional y
fsico.
e) Tratar cualquier trastorno
del sueo coexistente.
La FM representa un espectro complejo de problemas con
considerable variacin de un
paciente a otro. Esto significa
que no hay ninguna estrategia
nica que sea efectiva en todos
los pacientes. La falta de un
manejo emptico y/o completo
debe ser reconocida; una solucin para evitar este problema
es desarrollar un equipo de trabajo, solicitando la ayuda de especialistas en terapia fsica,
rehabilitacin, fisilogos del ejercicio, psiclogos,psiquiatras, etc.

46

La educacin tambin es una


parte fundamental
del tratamiento de estos pacientes. A pesar de los muchos tpicos en el
tratamiento de la FM, hay varios
de ellos que deben ser cuidadosamente abordados con cada pa-

ciente.
Sueo
Es muy importante lograr que
tengan un ciclo regular de sueo. Deben acostarse a la misma
hora todas las noches y dormir
todo lo que sea necesario sin lmite de tiempo. Los sntomas de
FM habitualmente
aparecen
cuando hay alguna disrrupcin
del ciclo de sueo por cualquier
causa, por ejemplo, algn tipo de
dolor no relacionado a la FM,
cambio de horario en el trabajo,
estrs, etc. Muchas veces, slo
con restablecer un ciclo de sueo regular es suficiente para que
desaparezcan los sntomas.
Algunos pacientes con FM
tienen un trastorno primario
del sueo. Uno de los ms frecuentes son los mioclonus nocturnos. Estos pacientes pueden

ser reconocidos por sus sntomas diurnos, configurando el


sndrome de piernas inquietas.
Es importante hacer este diagnstico ya que todos estos sn-

tomas pueden ser aliviados


mediante la administracin de
L-dopa o clonazepam.
Algunos otros pacientes, particularmente los hombres, pueden tener apnea obstructiva del
sueo; seha demostrado que hasta 440/cde los pacientes masculinos con FM pueden tener apnea
obstructiva del sueo. El tratamiento es mediante dispositivos
que producen una presin positiva continua en la va area (C
PAP) o mediante procedimientos
quirrgicos en orofaringe.

PARTE B LIBRO 6

haciendo correctamente y para


refinar ejercicios especficos de
acuerdo al grupo muscular que
est dando ms problemas. El
ejercicio aerbico diario de bajo
impacto es tambin muy importante. De hecho, los pacientes
que no inician un programa regular de ejercicio aerbico de
bajo impacto notarn muy poca
mejora en sus sntomas. Entre
los ejercicios que pueden recomendarse se encuentran el caminar o el uso de bicicleta
estacionaria. Los pacientes que
estn muy desacondicionadosfsicamente pudieran empezar
con lo que llamamos aquaaerobics. Este es un ejercicio
aerbico de bajo impacto que
permite al paciente usar sus brazos y piernas contra la resistencia del agua.

Psiquismo

Aproximadamente 70ll( de los


pacientes con FM no tiene un
diagnstico psiquitrico. El otro
30l'k pueden tener problemas
psicolgicos,tales comodistimia,
depresin, trastornos de ansiedad y conducta maladaptativa;
sin embargo, hay que tener en
mente que en la mayora de estos pacientes los problemas psicolgicosse iniciaron despues de
la FM siendo, de esta manera,
ms bien la consecuencia y no la
causa de la FM.
Los pacientes con FM reciente estn cansados, fastidiados,
frustrados, deprimidos, molestos,
enojados e impacientes tanto por
su enfermedad como con la profesin mdica. Ellos mismos tie-

nen bastantes dificultades en


aceptar el diagnstico y en convencer a los dems de su verdadero estado de salud. A esto se
agrega el rechazo de las compaas de seguros para solventar

48

los gastos mdicos de estos pacientes. Todo lo anterior puede


actuar como un catalizador para
que el paciente tenga una recada mayor de su enfermedad.
Los pacientes deben evitar el
estrs emocional. Deben aprender a decir "no" a familiares y
amigos cuando no estn en condicin de salir o de hacer alguna
actividad. No deben tomar ningn tipo de responsabilidad adicional si no es necesario. Las
tcnicas de relajacin pueden
ayudar a disminuir el nivel de
estrs. Dicho de otra manera, los
pacientes con FM deben aprender a manejar sus recursos fsicos y emocionales.
Apoyo

y educacin

La educacinconsiste en una discusin completa y realista sobre


el diagnstico y el pronstico. El
paciente debe involucrarse activamente en su tratamiento y tener un entendimiento lo ms
claro posible de este complicado
trastorno. Debe ser informado de
que la FM es un sndrome frecuente. Por lo general es til hacer referencia a las muchas otras
enfermedades dolorosas frecuentes que carecen de una base

fisiopatolgica bien conocida.


Debe informrsele que si bien no
hay datos de laboratorio u otras
caractersticas objetivas especficas, el diagnstico de FM se puede establecer con un alto grado
de sensibilidad y especificidad a
partir de la historia clnica y de
la exploracin musculoesqueltica y neurolgica.
Se debe tranquilizar al paciente en el sentido de que la FM
no constituye una amenaza para
la vida ni es una enfermedad
degenerativa. Adems, con el
tiempo, no se desarrollarn alteraciones estructurales ni est-

FIBROMIALGIA

Sin embargo,se debe ser

CUADRO2.

Frmacos
en el tratamiento
de laFM.

Frmacos

de los buenos resultados


son frecuentes las rebreve
a menudo causadas
trastornos temporales del
T -sueno.
Importante dedicar un
paciente. Al
se debera de reservar
para la discusin una
el diagnstico,
visita debera haber
preguntas que el papudiera
tener. Con

que versen sobre la FM


dispuesto, dentro de
a dar consejera y a
interconsultas sobre los

fsicos, psicolgicos,
nutricionales e in-

El
del

farmacolgico

alprazolamson
tratamiento de
de sueo con una
adecuadade horas de
mayora de los

mejorar.

Otros

tales como trazodona,


.-.carisoprodol
y

Trazodone
Ciclobenzaprine
Alprazolam
Carisoprodol
Difenhidramina
Amilriplilina

Dosis
mxima(mg)
50
10
0.5
350
50
5

Hrs antes de acostarse

Dosis

o
1
0.5-1

600
60

1400

0.5-1
2

300

150

no se han realizado estudios controlados conellos; las fenotiacinas


tampocohan sido bien estudiadas,
aunque es probable que su utilidad sea limitada por la incidencia de efectos colaterales no
aceptablespor parte del paciente.
La amitriptilina es un frmaco altamente efectivo, pero con
efectos colaterales tales como
somnolencia, sequedad de boca
y ganancia de peso. La zopiclona
es un hipntico de accin corta
no relacionado qumicamente
con las benzodiacepinas que
tambin ha mostrado ser efectivo en el tratamiento de los sntomas relacionados
con el
trastorno del sueo; este frmaco reduce el periodo de latencia
del sueo, incrementa la duracin del sueo y reduce el nmero de despertares nocturnos.
Otro medicamento de potencial
utilidad para tratar el insomnio
refractario de estos pacientes es
la clozapina, un neurolptico
denominado atpico debido a su
perfil de unin a receptores de
dopamina; sin embargo debe tenerse mucha precaucin con el
empleo de este medicamente
debido a su perfil farmacolgico
y efectoscolaterales; su prescripcin debiera reservarse para el
mdico con entrenamiento en
neurologa y/o psiquiatra.
La administracin de imipramina, corticoesteroide y AINE no
ha mostrado ser superior a la

49

PARTE R !JBRO fi

es inusual que aparezca una incapacidad funcional importante


durante periodos prolongados.
Sin embargo, los sntomas no siguen necesariamente un patrn
de empeoramiento progresivo,
sino que usualmente
se
estabilizan en un patrn de remisiones y exacerbaciones intermitentes. Incluso, con el tiempo,
los sntomas pueden hacerse
cada vez menos severos. Hay dos
puntos importantes que se han
derivado de estos estudios a largo plazo: los pacientes con FM
no quedan invlidos debido a su
dolor muscular crnico, y la FM
no es la fase prodrmica de ninguna otra enfermedad. La FM no
constituye una amenaza para la
vida ni es una enfermedad
degenerativa; adems, con el
tiempo, no se desarrollan alteraciones estructurales ni estticas.
En un pequeonmero de pacienteshabr fracaso teraputico,
y estos pacientes necesitarn ser
referidos a programas especializados en el manejo del dolor crnico. Incluso algunos de ellos
tendrn que aplicar para incapacidad laboral, lo cual es difcil de
conseguir debido a la falta de
evidencia fsica y/o de laboratorio objetiva que ofrece la FM. Sil]
embargo, con el tratamientc
apropiado, la mayora de los pa.
ciente mejorar y podrn regre
sar al trabajo, aunque algunol
PRONSTICO
necesitarn cambiar de emple<
Los estudios de seguimiento ~
o de horario de trabajo.
largo plazo realizados en Euro

administracin de placebo en el
tratamiento de la FM. Los AINE
pueden ser tiles slo por su efecto analgsico. Los narcticos y las
benzodiacepinas diferentes al
alprazolam bloquean el estadio 4
del sueo y deben ser evitados.
El tramadol y el acetaminofn
no parecen interferir con el sueo y son, por lo tanto, una mejor
opcin como analgsicos.
En un estudio realizado con
fluoxetina, un inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina
(lSRS), sta fue inefectiva en el
tratamiento de los sntomas de
FM, excepto para tratar la depresin asociada. En otro estudio se encontr que la fluoxetina
era efectiva, especialmente en
combinacin con amitriptilina.
En un estudio realizado con otro
ISRS, el citalopram, tampoco
demostr ser efectivo en el tratamiento de los sntomas de FM.
A la mayora de los pacientee
les es benfico suspender la in.
gestin de cafena y otros estimulantes, ya que incluso una
taza de caf puede ser suficien.
te para interferir con el patrr
del sueo durante la noche)
puede tambin incrementar e!
dolor muscular y producir cefa
lea. El alcohol debe tambin evi
tarse por su tendencia
~
suprimir el sueo profundo.

pa y Estados Unidos muestra]


un cuadro polisintomtico
y di
cronicidad a pesar del tratamien
to. La mayora de los paciente
presentan dolor persistente,
pesar de haber probado diverso

tratamientos.
La remisin completa aparE
ce en cerca de 25% de los casol
Las recadas son frecuentes y n
1::

RESUMEN
La FM afecta aproximadament
a 6 millones de americanos; 4 d
ellos son mujeres. La FM es u
sndrome que cursa con dolo
musculoesqueltico crnico y d
fuso,de etiologa no conocida, qu
puede llegar a ser incapacitant
si no se trata adecuadamente,

que
Brew
E
51

FIBROMIALGIA

est asociadoconalteracionesneuroendocrinas
del mdico; la mayora de ellos
yen la arquitec-turapueden ser ayudados con una
del sueo,as como conotras
combinacin de tratamiento far::ondiciones por razones an no macolgico, ejercicio y mantenibien comprendidas. Aunque no miento de un esquema de sueo
hay una base fisiopatolgica dis-tintiva
regular. Con esto, es posible hapara este sndrome, lospacientes
cer que la mayora de los pacienpueden ser fcilmente tes lleguen a un punto donde ellos
reconocidospor su historia clnise sienten mejor la mayor parte
.::a de dolor musculoesquelticodifuso
del tiempo.
y la presencia de mltiplespuntos Sin embargo, an con buenos
sensibles de localizacin resultados en el tratamiento, las
bienestablecida. La falta de reco- recadas soncomunes,quizs caunocimiento de esta entidad resul- sadas por permanecer despiertos
taen mucha frustracin, tanto en una hora ms de lo habitual, deel mdico como en el paciente, yconduce
jar de hacer ejercicio por un da,
a menudo a investigacio-nesincremento en el nivel de estrs, o
costosas y no necesarias. El a menudo sin razn aparente. Las
tratamiento de los pacientes con ideas de que la FM es un trastorFM tiene que ser individualizado
no psicosomtico o un trastorno
y exige un abordaje holstico; estorequiere
somatoforme,de que esintratable,
tiempo, empata e que es un diagnsticode exclusin
interaccin con diversos especia-listas.
o de que la mayora de estos paEl proporcionar un tratacientes sonsimuladores, son commiento efectivo a estos pacienteses pletamente errneas y carecende
una prueba de las habilidades fundamento.
O

PSIOUI
TRICOSDEL COMPLEJODEMENCIA-SI
DA
l sndrome
de dficit
cerebral. El VIH es un lentivirus
y Price desarrollaron unsistema
neurolgico denominadocomplejo
y, desde 1984, se saba que afecde estadificacin con elobjetivo
de demenciaasociadoa taba linfocitos, monocito~ y made proporcionar un
SillA (CDS), parece resultar crfagos al unirse, a travs de su
vocabulario comn acerca de la
delefectodirecto del virus de lainmunodeficiencia
glicoprotena de envoltura, con
severidad funcional del CDStantopara
humana
su receptor principal, que es la
la definicin clnica como para
(VIH) sobre el SNC.
molcula CD4. Esta infeccin noparece estudios comparativos.

La etiologaretroviral deCDSgan
afectar directamente a
importancia cuando se lo- los elementos derivados del
gr identificar al VIH 1 entejido neuroectodermo en el cerebro

Estudios

PARTE B LIBRO 6

sino ms bien a clulas originadas de la mdula sea (macrfagos, microglia).


El VIH 1 puede detectarse
en LCR durante el periodo
clnicamente latente de seropositividad
asintomtica.
Sin
embargo, el CDS, particularmente en su forma severa, es
generalmente encontrado en
las etapas finales de la infeccin por VIH 1.

ESTADIFICACIN, EPIDEMIOLOGA E mSTORIA


NATURAL DEL CDS
Brew y Price desarrollaron un
sistema de estadificacin con el
objetivo de proporcionar un vocabulario comn acerca de la severidad funcional del CDS tanto para la definicin clnica
como para estudios comparativos. Este sistema abarca los pacientes normales (estadio O)
hasta los pacientes con estado
vegetativo terminal (estadio 4),
evaluando el dficit cognitivo,
trastorno conductual y dficit
motor en base a criterios funcionales simples. Los siguientes
estadios son: Estadio O:Sin afeccin del SNC. Estadio 0.5: Afeccin subclnica. Estadio 1: Meccin leve. Estadio 2: Afeccin
moderada. Estadio 3: Afeccin
severa. Estadio 4: Enfermedad
terminal.
Aunque la epidemiologa y la
historia natural del CDS no ha
sido definida con precisin, se
sabe que tanto la prevalencia
como la severidad del CDS claramente se incrementa conforme empeora la inmunosupresin, y se acumulan complicaciones que definen el SIDA. La
informacin disponible deriva
principalmente de series de casos clnicos ms que de estudios
epidemiolgicos prospectivos.

52

Segn datos del CDC 7.6Ofrde


los pacientes con SillA presentan
el CDS.Sin embargo,estedato podra ser una subestimacin de la
frecuencia, ya que estedato refleja la incidencia de este trastorno
como manifestacin inicial del
SillA mientras que el CDS se desarrolla generalmente en las etapas avanzadasde la infeccin por
VIH1.
El estudio multicntrico de
cohorte del SillA report una
prevalencia del CDS de O.4Ofr
durante la fase asintomtica de
infeccin por VIH 1.
Estudios retrospectivos han
encontrado, durante las etapas
tardas de la infeccin por \7JH
1, una prevalencia que vara de
7.5~ a 27c/rde los pacientes.
McArthur y col. informan una
incidencia anual del CDS de 7c/r
durante los primeros dos aos
despus del diagnstico de SillA.
El estado inmunolgico no es
el nico determinante del CDS
y otros factores pueden influir en
su desarrollo.
El CDS ha sido clasificado
como una demencia subcortical.
Este trmino se refiere a un grupo de trastornos con dficit
cognitivo encontrado en enfermedad de Parkinson, enfermedad de
Huntington y parlisis supranuclear progresiva. Este grupo es
diferente de las demencias
corticales, tales comola enfermedad de Alzheimer y la enfermedad de Creutzfeldt-Jacob.

SUBSTRATO
MORFOLGICO DEL CDS
de imagen
El CDS casi siempre se acompaa de atrofia cerebral. La

IRM frecuentemente revela


una seal anormal en la substancia blanca cerebral y en oca-

ASPECTOSNEUROLGICOS
y PSIQUITRICOS
DEL COMPLEJODEMENCIA
-SIDA

siones, en los ganglios basales.


Los estudios realizados con
SPECT muestran una disminucin global en la perfusin ce-

rebral as como mltiples


defectos de perfusin en la corteza parietal y temporal. La
tomografa
por emisin de
positrones (PET) ha revelado
hipermetabolismo de los ncleos dienceflicos, siendo esta
una de las alteraciones ms tempranas en pacientes con CDS.

Histopatologa
Los hallazgos neuropatolgicos
mayorespueden agruparse en
tres subgrupos que pueden so-

breponerse:
a) Palidez de la substancia
blanca y gliosis central que

involucra a la substancia
blanca y a los nucleos
dienceflicos. Los astrocitos
y las clulas de la microglia
estn aumentados y lo ms
frecuente es que no exista infiltrado inflamatorio.
b) Encefalitis por clulas multinucleadas; estas clulas
son derivadas de los macrfagos y probablemente de

clulas de la microglia infectadas, se encuentran en


pacientes con enfermedad
severa. Los infiltrados con
clulas multinucleadas
y
macrfagos son mas promi-

nentes en la substancia
blanca y en estructuras grises profundas.
c) Mielopata vacuolar. La cual
semeja a la degeneracin
combinada subaguda asociada a la deficiencia de vitamina B 12, con vacuolizacin de

los cordones medulares y


edema intramielina, pero los
niveles de B12 y folatos en
suero, eritrocito s y LCR son
generalmente normales.

PATOGNESIS DE LA
INFECCIN y LESIN
DEL SNC POR VIH
La teora de que el CDS est de
alguna manera relacionado con
el VIH 1 est basada en:
1. La particularidad del sndrome en pacientes con VIH.
2. La falta de otra etiologa
identificada.
3. La identificacin del VIH en

el cerebro de los pacientes


afectados.
4. El papel de los retrovirus en
modelos animales de enfer-

medad neurolgica.
Infeccin de clulas
neuronales y macrogliales
(neuroectodrmicas)
Aunque no se ha demostrado que
las neurona s puedan ser infectadas, varias lneas de neuroblastoma y otras clulas con
fenotipo neuronal pueden sostener la replicacin del VIH 1.
De manera similar, varias lneas
celulares astrogliales han sido
infectadas y varias lneas celulares de origen glial han mostrado ser infectables.
La infeccin de estas clulas
no parece involucrar al CD4 ya
que estas clulas no expresan
CD4 y la infeccin no puede ser
bloqueada por anticuerpos antiCD4, los cuales son capaces de
bloquear la infeccinde linfocitos.
El receptor en estas clulas parece ser un glicolpido denominado galactosil-ceramida,
el
cual es muy abundante en oligodendrocitos. Los anticuerpos
contra este glicolpido pueden
bloquear la infeccin de lneas
celulares de glioma y neuroblastoma, pero no la de clulas CD4
positivas.
Los cambios prominentes in
vi'va de la substancia blanca sugieren infeccin de los oligoden-

53

PARTE B LIBRO 6

drocitos,que sonlas clulas que


sintetizan la mielina.
Infeccin y tropismo por
macrfagos/microglia
La microglia proviene de los macrfagos que mi gran al SNC antes del nacimiento. Las clulas de
la microglia muestran el mismo
perfil antignico y funcional que

los macrfagos, por ejemplo,


fagocitosis,
presentacin
de
antgenos, sntesis de interleucina
1, produccin de superxido y son
activadas por procesos infecciosos.

un factor determinante para


que dicha cepa o no entre al
SNC.
Efecto tipo "Caballo de
Troya> mediante el cual
linfocitos T activados e infectados entran al SNC a travs
de los espacios endoteliales;

de este modo estas clulas


pueden representar la fuente inicial de partculas virales
infecciosas.

Papel del receptor de


NMDA y homeostasis del
calcio

En los ltimos aos ha habido


gran inters y avance en lo referente a la patogenia de las enferNeurotropismo se refiere a la
medades crnicas degenerativas
capacidad
del virus para
del SNC, por ejemplo, EVC, esclereplicarse en el SNC. El termirosis
lateral amiotrfica y escleno neuroptico implica que cierrosis
mltiple, entre otras.
tas cepas causan enfermedad en
Dversos
grupos de investigadores
el SNC sin especificar un mecahan
mostrado
gran inters en la
nismo patognico. Diversos esturelacin
existente
entre viabilidad
dios han mostrado que las cepas
neuronal
y
la
concentracin
de VIH 1 recuperadas del LCR
intracelular de calcio.Actualmende pacientes con sntomas neute se considera que el aumento en
rolgicos son diferentes de las
cepas recuperadas de la sangre las concentracionesintracelulares
de pacientes asintomticos y de calcio representan una va final comn de diversos eventos
sintomticos, y an en el mismo
neurotxicos
que conducea la forpaciente.
macin de radicales libres,
necrosis celular y apoptosis;estos
Mecanismos de infeccin y
eventos incluyen estimulacin
lesin cerebral por VIH 1
No se sabe a ciencia cierta como excesivade algunas enzimas neuel VIH 1 gana acceso al SNC. ronales tales como la protein
Tericamente, el VIH puede en- kinasa C, la protein kinasa 11detrar al SNC por diferentes me- pendiente de calcio/calmodulina,
canismos que no se excluyen fosfolipasas,proteasas,proteinfosmutuamente. Los mecanismos fatasas, xantin oxidasa, xido ntrico sintetasa y endonucleasas.
principales considerados en la
La evidencia actual sugiere
literatura son los siguientes:
a) Infeccin directa de las clulas fuertemente que el Complejo
Cognitivo/Motor
asociado a
endoteliales microvasculares
cerebralesqueforman la barre- SillA y la demencia asociada a
ra hematoenceflica(BHE). La SillA estn, por lo menos en parhabilidad de una cepa dada te, relacionados con esta va fide VIH para infectar a las c- nal comn de dao neurolgico.
lulas endoteliales puede ser Muchos mecanismos estn invo-

Variantes neurotrpicas de
VIHl

54

ASPECTOSNEUROLGICOS
y PSIQUITRICOS
DEL COMPLEJODEMENCIA-SIDA

lucrados en la homeostasisdel
El cidorglutmico

y otros

canalesde calcio volta-

y otros
pueactivar canales de calcio
ligandos por
canales controlade N-metil-

hay
tambin
otros canales de calcio
por ligandos que no

la funcion del sistema

es la

podra comprometer la funcin


de estas clulas. Otro tanto descrito es que a nivel del LCR pueden generarse linfocitos
T
cito txicos antivricos o anticelulares que son dainos para
el SNC.
El fenmeno de autoinmunidad por mimetismo molecular tambin puede ocurrir en el
cerebro. Trujillo en la Universidad de Harvard demostr que
los anticuerpos dirigidos contra la regin del asa V3 de la
gp 120 del VIH 1 desarrollan
reaccin cruzada con una protena de 55 kd especfica del tejido cerebral.
Estas observaciones son de
gran inters por sus importantes implicaciones en el desarrollo de una vacuna contra
VIH 1. Las potenciales vacunas
qe se han estado desarrollando utilizan gp 160 recombinante, o bien, estn basadas en
lograr la produccin de anticuerpos contra el asa V3 de
la gp 120 del VIH 1.

El fenmeno de autoinmunidad
por mimetismo molecular tambin
puede ocurrir en el cerebro.

Cuando
o tiene
secuenciade TEORIA UNIFICADA DE
con un componen- LESIN DEL SNC

La mayora de los autores parecen favorecer el concepto de

inmunolgicascedaan a las propias celulas


los nervios

parecen

que la neuropatognesis del


VIH 1 depende de infeccin cerebral por una cepa neurotrpica. Este virus se replicara
suficientemente en el endotelio

capilar cerebral y particularmente en los astrocitos para


daar la BHE. Probablemente
este virus pudiera evolucionar
con el transcurso del tIempo a
partir de una cepa originaria
de la sangre que pudiera inicialmente infectar las clulas
endoteliales o pasar a travsde

las fenestraciones interce-lulares


hasta la capa deastrocitos.

PARTE B LIBRO 6

El compromiso subsecuente
en la funcin de la BHE conduce a mayor infeccin por VIH a
travs de un mayor ingreso de
partculas virales y clulas infectadas al SNC. El desarrollo
subsecuente de cepas que, a travs de mutaciones, se replican

bien en los macrfagos,


microglia y probablemente
otras clulas cerebrales da lugar a la produccin de protenas
virales (gp 120, gp 41, Tat, Nefl
y de citoquinas que pueden ser

txicas para las clulas. Ms


an, estas protenas podran
competir con factores neurotrticos e inhibir la comunicacin
intercelular, adems de causar
excitotoxicidad a travs de canales inicos de calcio.
Estas cepas virales macrofa-

gotrpicas podran pasar ms


fcilmente a otras clulas cerebrales tales como los oligodendrocitos e inclusive
a las
neuronas, con compromiso subsecuente en la integridad de las
membranas y la comunicacin
intercelular. De esta manera, la
prdida de neuronas observada
en la corteza frontal en pacientes con disfuncin neurolgica
asociada a VIH podra ser consecuencia de la infeccin viral o
sus secuelas.

La presencia de otro virus


podra tambin ser un factor
contribuyente en muchos casos.

Los auto anticuerpo s tambin


parecen estar involucrados
principalmente en la neuropata perifrica, tal como ha sido

demostrado

por tinciones

inmunohistoqumicas y el tratamiento exitoso con plasmaf-

resis.
Finalmente, el metabolismo
anormal de la vitamina B 12 ha
conducido a algunos investigadores a sugerir que este defecto

56

podra contribuir a la enfermedad neurolgica en pacientes


VIH positivos.

ESTUDIOS
DIAGNSTICOS
No hay estudio de laboratorio o
de neuroimagen especficospara
establecer el diagnstico de afeccin neurolgica por VIR.
En LCR puede observarse aumento en las protenas, leve
pleocitosis y aumento en la fraccin de inmunoglobulinas anti
VIR. Sin embargo, estos cambios
puedenverse en pacientes sin sntomas neurolgicos. Tambin se
pueden solicitar marcadores de
actividad inmunolgica como la
beta 2 microglobulina, neopterina,
y cido quinolnico, que pueden
ser usadospara apoyar el diagnstico. La antigenemia p24 en LCR
(la cual es independiente de la
antigenemia p24 en suero) es un
reflejo de la replicacin y carga
viral en SNC y rara vez seencuentra presente en pacientes adultos
VIR positivos sin sntomas neurolgicos y se ha visto que existe
correlacin entre CDS y p24 en
LCR. Sin embargo, aproximadamente slo 54% de los pacientes
en estadiosavanzadosde CDS tienen antigenemia p24 en LCR; la
sensibilidad es de 21o/ca 47o/c,
y la
especificidad de 95o/ca 98%.
Brew y col. informan recientemente que la determinacin de
la carga viral en LCR puede ser
de utilidad en el diagnstico de
CDS y que la magnitud de la
carga viral se correlacionaba con
el estadio del CDS. Ellos mencionan que la presencia de una
carga viral mayor de 1000 copias
de RNA viral por mI de LCR es
un marcador altamente especfico de CDS y razonablemente
sensible en aquellos pacientes en
quienes se sospecha CDS y en

ASPECTOSNEUROLGICOS
y PSIQUITRICOS
DEL COMPLEJODEMENCIA-SIDA

quienes se han descartado otros


procesosque pudieran estar produciendo las alteraciones neurolgicas. Sin embargo, estos datos
no han podido ser reproducidos
por otros estudios. Hay muchos
aspectos, con respecto a la utilidad de la determinacion de la
carga viral en LCR como mtodo diagnstico de CDS, que necesitan serestudiados. No sabemos,
por ejemplo, si la carga viral en
LCR realmente refleja infeccin
cerebral o es simplemente un
reflejo de lo que est ocurriendo
en la sangre. An se necesitan
ms estudios para poder definir
la utilidad y las limitaciones de
la determinacin de carga viral
en LCR en la prctica clnica. La
sensibilidad del cultivo de VIH
a partir de LCR para diagnstico de CDS, es de 30% y la especificidad es de 80%.
En el electroencefalograma
(EEG) muchos investigadores
han informado anormalidades
tanto en pacientes con CDS
como en asintomticos. Sin embargo, en estudios bien controlados no se ha encontrado un
ndice de anormalidades ms
alto en pacientes seropositivos
cuando se les compar con pacientes seronegativos. Es inte-

resante comentar que en un


estudio realizado por Newton y
col. en el que se investig si haba correlacin entre las anormalidades detectadas por PET
y las detectadas por EEG en 15
pacientes con SillA (de los cuales nueve tenan diagnstico de
CDS) se logr demostrar que
haba coherencia entre los hallazgos electroencefalogrficos e
hipermetabolismo en tlamo y
ncleos basales. Este estudio
subraya la importancia de la
disfuncin cerebral subcortical
en pacientes con SillA. Otros

investigadores han demostrado


que el cambio ms temprano detectado en el EEG es muy sutil
y consiste en una distorsin del
patrn normal de sueo, con incremento en la duracin de las
etapas 3 y 5 del sueo no REM.
Los estudios de neuroimagen
muestran atrofia cerebral, con
agrandamiento de los ventrculos
y anormalidades
difusas o
multifocales de la substancia
blanca. Aunque estos hallazgos
son inespecficos, algunos estudios han mostrado una correlacin entre el grado de atrofia
cerebral evidenciado por IRM y
la severidad de la afeccin
neurolgica por VIR.
La SPECT nos proporciona
mediciones del flujo sanguneo
cerebral regional y puede ser
potencialmente til para detectar en forma temprana afeccin
del SNC por VIR 1. Puede observarse una disminucin generalizada en la perfusin as como
mltiples y pequeos defectosde
captacin principalmente en los
lbulos parietal y temporal.
Tambin se han observado anormalidades
en los ganglios
basales, las cuales han tenido
correlacin con la severidad clnica del CDS.
Mediante PET es posible encontrar hipermetabolismo en los
ncleos dienceflicos, siendo sta
una de las alteraciones ms tempranas encontradas en el curso
de la afeccin neurolgica.
En un estudio realizado por
Rinkin y col. en el cual examinaron los cambios en el metabolismo cerebral en pacientes con
SillA a lo largo de seis meses, se

demostr que haba un incremento en el metabolismo a nivel de los ganglios basales y


lbulos parietales en ausencia de
cambios neuropsicolgicos en las

57

PARTE B LIBRO 6

pruebas habituales; estos resultados sugieren que la PET es


ms sensible para detectar cambios muy sutiles en el SNC.

TRATAMIENTO
ElAZT ha demostrado en diversos estudios controlados ser de
utilidad en adultos con CDS y
en nios con encefalopata progresiva. Incluso desde los primeros estudios se seal que
el tratamiento temprano con
AZT poda proteger a los pacientes del desarrollo de dficit cognitivo/motor asociado a
SillA, aunque los resultados del
estudio multicntrico de cohorte
en SIDA no apoyaron dichas
conclusiones.
El AZT es un agente antirretroviral que atraviesa la barrera hematoenceflica en forma
satisfactoria, independientemente de la dosis administrada;
la concentracin en LCR es
aproximadamente el 50CJ
de la
concentracin plasmtica la cual
es capaz de inhibir la replicacin
del VIH 1 en macrfagos.
Dosis entre 1 y 2 g por da han
mostrado producir considerable
mejora neuropsicolgica, encontrndose
los (~
substanciales con
g por da.
Para el manejo

do AZT o que lo

g por da.

58

ra que la probabilidad de desarrollar resistencia es mucho me-

nor en relacin a las cepas


linfotrpicas en sangre. De hecho,es tericamente posible que
an cuando el tratamiento con
AZT no sea exitoso en las cepas
aisladas de sangre debido a resistencia al AZT, tal tratamiento puede continuar
siendo
efectivo en trminos de la prevencin de CDS.

El ddI es otro anlogo de


nuclesidosque inhibe a la transcriptasa reversa del HIV. Tiene
una vida media plasmtica de

ASPECTOSNEUROLGICOS
y PSIQUITRICOS
DEL COMPLEJODEMENCIA-SIDA

ta; esta neuropata es diferente


de la neuropata dolorosa lentamente progresiva asociada a
VIR. Estudios in vitro han demostrado que la neurotoxicidad
relativa de dichos frmacos es
como sigue: AZT < ddI < ddC <
3TC < d4T.
Varios agentes estn siendo
investigados para el tratamiento
de CDS, incluyendo pentoxifilina
(antagonista
del TNF alfa),
delavirdine
(inhibidor
no
nuclesido de la transcriptasa
inversa) y clonidina, entre otros.
Desafortunadamente, algunos de estos agentes, entre los
que se incluye la fenciclidina y
la dizocilpina, tienen efectos adversos de tipo neuropsiquitrico;
adems, pueden inducir el desarrollo de vacuolizacin neuronal,
la cual es reversible. Sin embargo, existen algunos frmacos de
este tipo que son relativamente
bien tolerados, por ejemplo,
ketamina y dextrorfn. Aunque
an no est claro si estos
frmacos son suficientemente
potentes a las dosis clnicamente
toleradas, los compuestos relacionados con el dextrorfn tambin podran bloquear los
canales de calcio dependientes
de voltaje.
La memantina, un medicamente relacionado con el agente
antiviral amantadina, se ha usado por muchos aos en Alemania
para tratar la enfermedad de
Parkinson y es un buen candidato para realizar estudios clnicos
en el contexto de CDS. De hecho,
se ha informado
que la
memantina a concentraciones
micromolarespuede protegera las
neuronas del dao inducido por gp
120 in vitro e in vivo en modelos
animales. A concentracionesde 2
micro Moles (la cual es alcanzable en personas tomando el medi-

camento), la memantina bloquea


completamente el dao neurona!
inducido por gp 120.
El riluzole, nico agente aprobado por la FDA para el tratamiento de la esclerosis lateral
amiotrfica, tiene dos efectos
fundamentales: disminuye la liberacin de glutamato por las
neuronas y bloquea sus efectos
a nivel de su receptor. Los efec-

tos colaterales ms frecuentes


son fatiga, nusea, elevacin de
las enzimas hepticas y cefalea.
La glicina es un modulador
de la transmisin sinptica mediada por glutamato. Los antagonistas del sitio de la glicina
son anticonvulsivantes y tienen

propiedades neuroprotectoras.
Sin embargo, debido a su pobre
penetracin al SNC, muchos de
los antagonistas que son potentes in vitro tienen poca actividad
in vivo despus de su administracin sistmica.
Un agente que ha mostrado
tener un efecto inhibidor a nivel
del NMDAr es el nutriente esencial pirroloquinolina
quinona
(PQQ), el cual disminuye la frecuencia de apertura del canal
inico controlado por el NMDAr
sin afectar el tiempo aritmtico

medio de apertura. Este compuesto acta a nivel del sitio


redox del NMDAr. De hecho, se
ha demostrado que er. modelos

animales in vivo de hipoxia/


isquemia cerebral, la PQQ tiene
efecto neuroprotector y no se ha

mostrado que cause cambios


electroencefalogrficos a las dosis neuroprotectoras. La PQQ ha
demostrado ser eficaz cuando se
le administra ya sea antes o des-

pus del evento hipxico/


isqumico y no parece tener ningn efecto colateral neuroconductual, mostrando as su
utilidad potencial en procesos

59

PARTE B LIBRO 6

neurolgicos que involucran


citotoxicidad.
Tambin los investigadores
han prestado atencin al papel
del xido ntrico (NO) en el SNC.
El NO es producido por algunas
neuronas despus de ser activadas por receptores de aminocidos excitatorios, particularmente
a travs del NMDAr. El NO se
sintetiza a partir de la arginina
por la enzima xido ntrico
sintetasa (NOS), la cual es una
enzima calcio-dependiente.La activacin del NMDAr resulta en
una elevacin de los niveles
intracelulares de calcio, el cual,
a su vez, activa a la NOS a travs del mecanismo calciocalmodulina. De hecho,Mezaros
demostr la presencia de un mecanismo de retroaccin negativa
entre los niveles de NO y calcio
intracelulares: activacin calciodependiente de la produccin de
NO y una reduccin, evocada por
NO, de la liberacin de calcio desde sus sitios de almacenamiento
intracelular.
El NO disminuye la actividad
del NMDAr y se ha sugerido que
este efecto es debido a la
interaccin del NO con los grupos -SR libres en el sitio redox
del receptor. Sin embargo, an
cuando estos grupos -SR son alquilados por N-etilmelaimide
(NEM), el NO an conserva su
efecto inhibitorio
sobre el
NMDAr y, por lo tanto, este efecto no es consecuencia de la oxidacin del sitio redox.
Ray que sealar, como dato
interesante, que el efecto inhibitorio del NO requiere la presencia de iones divalente Mg y Zn.
Los datos previos sugieren
que el NO acta en un sitio blanco diferente, o bien, en un segundo sitio redox que no es
modificado por la administracin

60

de NEM. En este sentido, el trabajo de Omerovic y col. es muy


interesante. Estos investigadores utilizaron nitropusiato de
sodio (SNP) como agente liberador de NO y mostraron que ocurra una rpida inhibicin de las
corrientes inicas evocadas por
NMDA, efecto que reverta espontneamente en 15 minutos.
La exposicin del sistema experimental al agente reductor DTr
increment las corrientes evocadas por NMDA y el agente
oxidante DTNB las inhibi.
Segun el trabajo de Lei et al,
por lo menos 50% del aumento
en la concentracin de calcio

intracelular

en respuesta al

NMDA se debe a liberacin de


este catin desde su sitio de almacenamiento intracelular: el
retculo endoplsmico, siendo
este proceso amplificado por el
influjo de calcio desde el espacio
extracelular. La liberacin de
calcio desde sus depsitos
intracelulares ocurre a travs de
los canales cerebrales sensibles
a ryanodine, los cuales tambin
son sensibles a cafena. De esta
manera, la liberacin del calcio
intracelular puede ser un paso
necesario para iniciar la cascada de eventos bioqumicos que
conducen a dao neuronal por
estimulacin
excesiva
del
NMDAr, y este punto es susceptible de intervencin farmacol-

gIca.
El frmaco relajante muscular dantroleno, el cual es utilizado en casosde hipertermia de
origen central y cuyo mecanismo de accin es la supresin de
la liberacin de calcio desde sus
sitios de almacenamiento
intracelulares, tiene utilidad potencial en este contexto. Se ha
demostrado que este frmaco

puede proteger

contra

la

61

citotoxicidad inducida por QA y


NMDA mientras que no tiene

ms de 50% de los pacientes que


toman AZT.

efecto en el dao celular que pueSin embargo, aunque habide ser mediado por KA y AMPA.
tualmente estos sntomas remiKA y AMPA incrementan la con- ten dentro de las primeras seis
centracin intracelular de calcio semanas de su uso, durante este
libre principalmente por influjo
tiempo muchos pacientes, prindesde el espacio extracelular
cipalmente aquellos que estn
mientras que el efecto de QA y asintomticos al inicio de la adNMDA es mediado en gran parministracin de AZT, pueden
te por liberacin de calcio desde desear suspenderlo debido a que
su sitio de almacenamiento intrase sentan mejor antes de iniciar
celular. Es importante mencionar su uso. En estos casoses prudenque en modelos animales, el te prescribir tratamiento sintodantrolene ha mostrado tener
mtico a base de, por ejemplo,
efecto neuroprotector.
analgsicos para la cefalea, antihistamnicos o benzodiacepinas
de accin corta para el insomnio,
CONDUCTUALESY
etc. La disminucin en la dosis
EMOCIONALES DEL
disminuye la incidencia de otros
TRATAMIENTO DE LA
efectos colaterales del AZT, como
INFECCIN POR VIH
la anemia y neutropenia, pero
Debido a los avances logrados en
dicha reduccin en la dosis no
el tratamiento de la infeccin por
alivia los sntomas subjetivos ya
VIH los pacientes afectados toman
descritos. Si despus de seis secon mayor frecuencia diversos
manas de haber iniciado la adfrmacos entre los que se encuenministracin
de AZT an
tran agentes antirretrovirales,
persisten estos sntomas, podra
antibiticos, agentes antomicticos,
considerarse el cambiar a otro
etc. Sin embargo, estos agentes
agente antirretroviral.
tambin pueden producir efectos
Por mucho, el efecto colateral
cognitivos, emocionales y conducms comn del ddI es insomnio,
tuales que deben ser diferenciados
el cual se presenta aproximadade la afeccin del SNC por el VIH
mente hasta en 25% de los pa1 o de los trastornos de ansiedad
cientes. Para evitar este efecto,
y/o atectivos relacionados con el
los pacientes pueden evitar su
hecho de saberse infectado por el
ingesta en el horario en que acosVIH.
tumbran dormir, o reducir la doSin duda, despus de haberse
sis. Tambin pueden tomarlo

EFECTOS COGNITIVOS,

demostrado su eficaz interaccin


con la transcriptasa reversa del
VIH 1 Y su capacidad para prolongar la sobrevida en pacientes
con SillA, el agente antirretroviral ms utilizado es el AZT. Los
efectos indeseables informados
en la literatura incluyen cefalea,
astenia, hiporexia, nusea, insomnio y sueos inusualmente
vvidos. Uno o ms de estos sntomas pueden ocurrir hasta en

como dosis nica en la maana


sin perder los efectos benficos

sobre los parmetros viro lgicos


y el estado inmunolgico del paciente.
La administracin de ddI produce en muchos pacientes un incremento en su vitalidad". Para
algunos pacientes, esto es experimentado en forma de un nerviosismo" o ansiedad no placentera.
Incluso puede ocurrir confusinen

PARTE B LIBRO 6

2% y crisis convulsivas hasta en


3%i de los pacientes que toman
ddI.
Aunque el ddC esta qumicamente relacionado con el ddI, es
menos frecuente que produzca
insomnio (aproximadamente slo
en 1%;de los casos). Se ha descrito cefalea y vrtigo en 14o/cy 3Of
de los pacientes que lo usan, respectivamente. Otros sntomas,
tales como confusin, alteracin
en la concentracin, astenia, depresin, crisis convulsivas, ansiedad, mana, y despertar temprano
en la maana tambin han sido
reportados, pero parecen ocurrir
en menos de 3o/cde los pacientes
que toman este agente.
Los sntomas descritos tambin pueden presentarse con la

administracin de Stavudine
(d4T). Sin embargo, menos de 3%
de los pacientes que toman dicho agente presentarn alteracin cognitiva,
emocional
o
conductual a las dosis utilizadas.

Adems de los agentes


antivirales ya descritos, los pacientes portadores de la infeccin

por VIH tambin consumen


antibiticos como parte de la profilaxis y/o tratamiento
de infecciones oportunistas,
siendo
probablemente la neumona por
Pneumocystis carinii (NPC) la
afeccin oportunista
ms frecuente en estos pacientes. Hay
tres frmacos utilizados
en la
prevencin de NPC: TMP/STX,
dapsona, y pentamidina
en aerosol. De estos, TMP/STX
y
dapsona se han asociados a cefalea e insomnio. Ms an, la
dapsona ha sido asociada a desorganizacin psictica. Sin embargo, estos efectos son raros.

62

Un agente que merece mencin especial es la cicloserina,


agente de tercera lnea en el tratamiento de tuberculosis y que
se emplea en el manejo de tuberculosis
multirresistente.
Este frmaco es bien tolerado
gastrointestinalmente,
pero produce toxicidad muy importante
en el SNC. Se ha descrito desorganizacin
psictica, crisis
convulsivas,
ideacin suicida,
somnolencia, depresin, confusin, cefalea, temblor, vrtigo,
paresia y disartria. Por lo tanto, es recomendable evitar su
uso, cuando sea posible, en pacientes con crisis convulsivas,
depresin, ansiedad severa, psicosis y en aquellos que consumen regularmente
bebidas
alcohlicas. Cuando se administre este medicamento,
deben
monitorizarse regularmente sus
niveles sricos pico dos horas
despus de haber administrado
la dosis correspondiente, y ajustar la dosis para mantenerlo por
debajo de 30 mg/ml. Se ha empleado el uso concomitante
de
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Infect Dis 1988;10:250-256.

PARTE B LIBRO 6

El efecto colateral neurolgico ms frecuente del uso de los neurolpticos es:


a) Crisis convulsivas.
b) Distona tarda.
c) Parkinsonismo.
d) Sndrome de las piernas inquietas.
e) Acatisia.
2 La incontinencia urinaria ("vejiga desinhibida") se observa en uno de los tipos de sndrome del lbulo frontal, selelo:
a) Sndrome frontal medial.
b) Sndrome rbito-frontal.
c) Sndrome de la convexidad frontal.
d) Sndrome de disfuncin global del lbulo frontal.
e) Sndrome del rea prefrontal.
3 Entre los problemas mdicos encontrados en los pacientes con fibromialgia se incluyen
los siguientes, excepto:
a) Sndrome de las "piernas inquietas".
b) Colon irritable.
c) Apnea del sueo.
d) Hemicranea crnica paroxstica.
e) Fenmeno de Raynaud.
4 Las condiciones musculoesquelticas que pueden coexistir con la fibromialgia y que
ameritan manejo diferente al de la FM se incluyen las abajo anotadas, excepto:
a) Epicondilitis ("codo del tenista").
b) Bursitis.
c) Espondilitis reumatoide.
d) Sndrome del tnel del carpo.
e) Radiculopata cervical o lumbar
5 Los enunciados aqu establecidos son todos verdaderos en relacin a la fibromialgia
(FM), excepto:
a) Los anticuerpos antinucleares y el factor T
en 50-60% de pacientes con FM.
el
b) Actualmente, no existe un anlisis de laboratorio especfico
diagnstico de FM.
las
c) La electromiografa (EMG) y la velocidad de conduccin
enzimas musculares son normales en pacientes con FM.
d)
e)

o durante las primeras horas de la noche.


6 La prevalencia del sndrome demencia! en
a) 50-75%.

b) 7.5-27%.

68

c) 3-10%.
d) 15-30%.
e) 8.5-25.50/(;

7 La lesin ocupante de espacio ms comn en los encfalos con SillA es:


a) Criptococosis.
b) Granulomas luticos.
c) Tuberculoma.
d) Toxoplasmosis.
e) Enfermedad citomeglica de cuerpos de inclusin.
8 La leucoencefalopata multifocal progresiva (LMP) es causada por:
a) Virus del Herpes simple 1 y n.
b) Virus JC (Papora humano).
c) Trastorno autoinmune.
d) Vasculitis del SNC.
e) Adenovirus.
9 La infeccin oportunista ms comn y ms grave en pacientes con SillA es:
a) Meningitis por criptococo.
b) Neuroles.
c) "Encefalitis" cisticercosa.
d) Toxoplasmosis.
e) Tuberculosis.
10 El tratamiento del sndrome neurolptico maligno incluye todas las medidas abajo anotada,s, excepto.
a) Suspender la droga ofensiva (neurolptico o no neurolptico).
b) Terapia de soporte inmediato (hidratacin, control de fiebre, estabilizacin de
funcin respiratoria y cardiovascular, corregir alteraciones hematolgicas).
c) Utilizar antdotos como el dantrolene a la dosis de 1 mg/kg en bolo IV
d) Administrar dopaminrgicos del tipo de la bromocriptina.
e) Control de agitacin con butirofenonas (haloperidol).

INICIAL
l. e
2. c

3. c4.
c5.
d

FINAL

6. a
7. b

2. a

7.

8. a

3. d

8. ba

9. a

4. c

9.

10. e

5. a

10.e

6. bd

69