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Caracas,
Y
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Visto que el Decreto N 2.178 con Rango, Valor y Fuerza de Ley de la Actividad
Aseguradora, publicado en la Gaceta Oficial de la Repblica Bolivariana de
Venezuela N 6.211 Extraordinario de fecha 30 de diciembre de 2015, prev en
el artculo 6, numerales 1 y 3, que es atribucin de la Superintendencia de la
Actividad Aseguradora ejercer la potestad regulatoria, as como establecer el
sistema de control, vigilancia previa, concomitante y posterior, supervisin,
autorizacin, inspeccin, verificacin y fiscalizacin de la actividad aseguradora.
Visto que el Superintendente de la Actividad Aseguradora segn lo dispuesto en
el artculo 8, numerales 1, 2, 7 y 44 del mencionado Decreto, tiene la atribucin
de ejercer la direccin, actuar como mxima autoridad ejecutando de manera
directa las competencias atribuidas a la Superintendencia de la Actividad
Aseguradora, supervisando el cumplimiento y desarrollo de las actividades que
le son permitidas a los sujetos regulados.
Visto que de conformidad con el artculo 66 del Decreto con Rango, Valor y
Fuerza de Ley de la Actividad Aseguradora, la contabilidad de los sujetos
regulados debe llevarse conforme a los Manuales de Contabilidad y Cdigos de
Cuentas que dicte la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, ajustados
en lo posible a los principios de contabilidad generalmente aceptados y a las
normas internacionales de contabilidad; en los cuales se deben reflejar
fielmente todas las operaciones derivadas de actos y contratos realizados por
esos sujetos.
Por cuanto la Disposicin Transitoria Primera del Decreto con Rango, Valor y
Fuerza de Ley de la Actividad Aseguradora establece que dentro de los ciento
ochenta (180) das siguientes a su entrada en vigencia, la Superintendencia de
la Actividad Aseguradora dictar las normas que regulen el contrato de seguro y
otros contratos y relaciones de la actividad aseguradora
En consecuencia, quien suscribe, Jos Javier Morales, Superintendente de la
Actividad Aseguradora, designado segn Resolucin N 069 de fecha 25 de
febrero de 2016, publicada en la Gaceta Oficial de la Repblica Bolivariana de
Venezuela N 40.856 de fecha 25 de febrero de 2016, en ejercicio de las
atribuciones antes sealadas y de conformidad con lo previsto en los artculos
17 de la Ley Orgnica de Procedimientos Administrativos, 22 y 23 (ordinales 1 y
2) de la Ley Orgnica del Sistema Financiero Nacional y, 4 del Decreto con
Rango, Valor y Fuerza de Ley Orgnica de la Administracin Pblica;
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DICTA
Las siguientes,
NORMAS QUE REGULAN LA RELACIN CONTRACTUAL
EN LA ACTIVIDAD ASEGURADORA
TTULO I
Disposiciones Generales
Objeto
Artculo 1 Las presentes Normas tienen por objeto regular, en sus distintas
modalidades, los contratos de seguro y de reaseguro, de servicio de medicina
prepagada, de administracin de riesgos, de financiamientos de primas y
cuotas, de fianzas, de reafianzamientos y de fideicomiso; en ese sentido, se
aplicar en forma supletoria a los contratos regidos por leyes especiales y otras
normas que se dicten al efecto.
Carcter imperativo e irrenunciable
Artculo 2 Las disposiciones contenidas en las presentes Normas son de
carcter imperativo, a no ser que en ellas se disponga expresamente otra cosa.
De igual forma, los derechos establecidos a favor de los tomadores, asegurados,
contratantes, beneficiarios, usuarios y afiliados son irrenunciables. Ser nula
toda accin, acuerdo o estipulacin que implique renuncia, disminucin o
menoscabo de estos derechos. No obstante, se entendern vlidas las clusulas
contractuales que sean ms beneficiosas para el tomador, asegurado,
contratante, beneficiario, usuario y afiliado.
Carcter mercantil
Artculo 3 Los contratos a los que se refieren estas Normas, cualquiera sea su
modalidad, por su naturaleza son mercantiles, siempre que sean hechos entre
comerciantes. Si el tomador, asegurado, contratante, beneficiario, usuario y
afiliado no es comerciante, slo tendr carcter mercantil para la otra parte.
Las relaciones derivadas de los contratos suscritos se rigen por estas Normas y
por las disposiciones que convengan las partes, a falta de disposicin expresa.
Principios de interpretacin
Artculo 4 Cuando sea necesario interpretar los contratos a los que se refieren
estas Normas, se utilizarn los principios siguientes:
1. Se presumir que los contratos han sido celebrados de buena fe.
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2. Las relaciones derivadas de los contratos se rigen por estas Normas y por
las disposiciones que convengan las partes a falta de disposicin expresa o
cuando la ley seale que una determinada disposicin no es de carcter
imperativa. En caso de duda, se aplicar la analoga, y cuando no sea
posible aplicarla, el intrprete recurrir a la costumbre, a los usos y a la
prctica generalmente observada en el mercado asegurador venezolano.
Slo se acudir a las normas de derecho civil, cuando no exista disposicin
expresa en la normativa que regula la actividad aseguradora o en la
costumbre mercantil.
3. Los hechos de los contratantes, anteriores, coetneos y subsiguientes a la
celebracin de contrato, que tengan relacin con lo que se discute, sern la
mejor explicacin de la intencin de las partes al tiempo de celebrarse la
convencin.
4. Las clusulas relativas a la caducidad de derechos del tomador, asegurado,
contratante, beneficiario, usuario y afiliado, deben ser de interpretacin
restrictiva, a menos que la interpretacin extensiva los beneficie.
Nulidad de las clusulas abusivas o ambiguas
Artculo 5 Los contratos a los que se refieren estas Normas, no podrn
contener clusulas abusivas o tener carcter lesivo para los tomadores,
asegurados, contratantes, beneficiarios, usuarios y afiliados. Se redactarn en
forma clara y precisa, destacando de modo especial las clusulas que
contengan las coberturas, exclusiones y exoneraciones de responsabilidad,
segn corresponda.
Cuando una clusula sea ambigua u oscura se interpretar a favor del tomador,
asegurado, contratante, beneficiario, usuario y afiliado.
TITULO II
Del Contrato de Seguros
Captulo I
Disposiciones Generales
Definicin
Artculo 6 El contrato de seguro es aqul en virtud del cual una empresa de
seguros o la asociacin cooperativa que realiza actividad aseguradora, a
cambio de una prima, asumen las consecuencias de riesgos ajenos, que no se
produzcan por acontecimientos que dependan de la voluntad del tomador, del
asegurado o del beneficiario, comprometindose a indemnizar, dentro de los
lmites pactados, el dao producido al tomador, al asegurado o al beneficiario, o
a pagar un capital, una renta u otras prestaciones convenidas, todo subordinado
a la ocurrencia de un evento que se denomina siniestro, cubierto por una pliza.
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Captulo VII
De la Prima
Definicin
Artculo 26 La prima es la contraprestacin que, en funcin del riesgo, debe
pagar el tomador a la empresa de seguros o la asociacin cooperativa que
realiza actividad aseguradora, en virtud de la celebracin del contrato. Salvo
pacto en contrario, la prima es pagadera en dinero.
La prima expresada en la pliza incluye todos los derechos, comisiones, gastos
y recargos, con excepcin de los impuestos que estn a cargo directo del
tomador, del asegurado o del beneficiario.
Las empresas de seguros o las asociaciones cooperativas que realizan actividad
aseguradora y los intermediarios no podrn cobrar cantidad alguna por otro
concepto distinto al monto de la prima estipulado en la pliza, salvo los gastos
de inspeccin de riesgo, en los seguros de dao.
Obligacin del pago
Artculo 27 El tomador est obligado al pago de la prima en las condiciones
establecidas en la pliza.
En los contratos de seguro por cuenta ajena la empresa de seguro o la
asociacin cooperativa que realiza actividad aseguradora, puede reclamar el
pago al asegurado o al beneficiario, cuando el tomador no hubiese pagado la
prima en el plazo estipulado para ello.
En los seguros contratados en beneficio de terceros, la empresa de seguros o la
asociacin cooperativa que realiza actividad aseguradora, tendr derecho de
compensar la prima con la prestacin debida al asegurado o al beneficiario.
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Plazo de gracia
Artculo 32 Si el contrato prev un plazo de gracia para el pago de la prima de
renovacin, los riesgos sern a cargo de la empresa de seguros o la asociacin
cooperativa que realiza actividad aseguradora, durante ese plazo.
Ocurrido un siniestro en este perodo, la empresa de seguros o la asociacin
cooperativa que realiza actividad aseguradora pagar la indemnizacin, previa
deduccin de la prima correspondiente.
Si el monto del siniestro es menor a la prima de renovacin, la empresa de
seguros o la asociacin cooperativa que realiza actividad aseguradora pagar la
indemnizacin, siempre que el Tomador pague la prima en el plazo de gracia
concedido. Si la prima no es pagada en el referido perodo, el contrato quedar
sin validez y efecto a partir de la fecha de terminacin de la vigencia del
contrato anterior.
Captulo VIII
Del Riesgo
Definicin
Artculo 33
El riesgo es el suceso futuro e incierto que no depende
exclusivamente de la voluntad del tomador, del asegurado o del beneficiario,
cuya materializacin da origen a la obligacin de indemnizar. Los hechos
ciertos, salvo la muerte y los de ocurrencia imposible, no constituyen riesgo, ni
son susceptibles de ser asegurados.
Tampoco constituye riesgo la incertidumbre no medible respecto a determinado
hecho que se haya cumplido o no.
Comienzo y finalizacin del riesgo
Artculo 34 A falta de indicacin en la pliza, el riesgo comienza a correr por
cuenta de la empresa de seguros o la asociacin cooperativa que realiza
actividad aseguradora, a las doce (12) del da de la fecha de inicio del contrato
y terminar a la misma hora del ltimo da de duracin del contrato.
Agravacin del riesgo
Artculo 35 El tomador, el asegurado o el beneficiario, durante la vigencia del
contrato, debe comunicar a la empresa de seguros o a la asociacin cooperativa
que realiza actividad aseguradora, todas las circunstancias que agraven el
riesgo y sean de tal naturaleza que si hubieran sido conocidas por sta, en el
momento de la celebracin del contrato, no lo habra celebrado o lo habra
hecho en otras condiciones. Esta notificacin debe hacerse dentro de los cinco
(5) das hbiles, contados a partir de la fecha en que sea conocida, salvo que
medie una causa extraa no imputable.
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Artculo 40
empresas de
aseguradora,
est obligada
Definicin de indemnizacin
Es la prestacin del servicio o la suma que deben pagar las
seguros o las asociaciones cooperativas que realizan actividad
en caso que ocurra un siniestro, as como la prestacin a la que
en los casos que correspondan.
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hayan sido ocasionados por dolo o culpa grave de las personas de cuyos hechos
debe responder el tomador, el asegurado o el beneficiario, de conformidad con
lo previsto en el contrato de seguros.
Extensin de los riesgos
Artculo 47 La empresa de seguros o la asociacin cooperativa que realiza
actividad aseguradora, puede asumir todos, algunos o parte de los riesgos a
que est expuesta la persona, el bien o el inters asegurado, segn el tipo de
contrato. Si las condiciones generales o particulares de la pliza no limitan el
seguro a determinado riesgo, la empresa de seguros o la asociacin cooperativa
que realiza actividad aseguradora, responder de todos ellos, salvo disposicin
en contrario.
De la suma asegurada por daos parciales
Artculo 48 En caso de indemnizacin por daos parciales, la empresa de
seguros o la asociacin cooperativa que realiza actividad aseguradora, queda
obligada durante el perodo que falte por transcurrir de vigencia de la pliza,
hasta por el total de la suma asegurada, salvo convencin en contrario. Esta
circunstancia debe indicarse expresamente en la pliza de seguro.
Captulo X
De las Nulidades del Contrato de Seguros
Nulidad del contrato
Artculo 49 El contrato es nulo si en el momento de su celebracin, el riesgo no
exista o ya hubiere ocurrido el siniestro.
La empresa de seguros o la asociacin cooperativa que realiza actividad
aseguradora que no tenga conocimiento de la inexistencia o de la cesacin del
riesgo, o de la ocurrencia del siniestro, tiene derecho al reembolso de los gastos
en que hubiere incurrido. Si el tomador o el asegurado, tena conocimiento de
tales hechos, tendr derecho adems, al pago de la totalidad de la prima
convenida.
Cargas no razonables
Artculo 50 Las cargas no razonables que se impongan al tomador, al
asegurado o al beneficiario de los contratos de seguros, sern nulas.
Captulo XI
De la Duracin del Contrato,
de la Caducidad y de la Prescripcin
Duracin y renovacin
Artculo 51 La duracin del contrato ser estipulada por las partes, y no podr
exceder de diez (10) aos, salvo los contratos relativos al seguro de vida.
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Prescripcin
Artculo 56 Salvo lo dispuesto en leyes especiales, las acciones derivadas del
contrato de seguro prescriben a los tres (3) aos contados a partir del siniestro
que dio nacimiento a la obligacin.
TTULO III
Del Seguro contra los Daos
Captulo I
Del Seguro contra los Daos en General
Inters asegurable
Artculo 57 Puede ser materia del seguro contra los daos, todo inters
econmico, directo o indirecto, en que un siniestro no se produzca.
La ausencia de inters asegurable al momento de la celebracin, produce la
nulidad del contrato.
En un mismo contrato podrn estar incluidas coberturas para amparar diversos
riesgos o tipos de seguro; sin embargo, debern cumplir con las disposiciones
establecidas para cada seguro en particular.
Principio indemnizatorio
Artculo 58 El seguro no puede ser objeto de enriquecimiento para el
asegurado o el beneficiario. Para la determinacin del dao se atender al valor
del inters asegurado al momento de la ocurrencia del siniestro.
Si el valor del inters asegurado al momento inmediatamente anterior a la
ocurrencia del siniestro, es inferior a la suma asegurada, la empresa de seguros
o la asociacin cooperativa que realiza actividad aseguradora, deber, salvo
pacto en contrario, devolver la prima cobrada en exceso, en el plazo previsto
para efectuar la indemnizacin del siniestro.
Las partes podrn establecer previamente que la indemnizacin ser una
cantidad determinada, independientemente del valor del inters asegurado.
Variacin de la suma asegurada
Artculo 59 Si por pacto expreso, las partes convienen que la suma asegurada
cubra totalmente el valor del inters asegurado durante la vigencia del
contrato, la pliza deber contener necesariamente los criterios y el
procedimiento para adecuar la suma asegurada y las primas a las variaciones
del valor de ese inters asegurado.
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provenientes del vicio propio o intrnseco del bien asegurado, por las prdidas
de las ganancias producidas como consecuencia del siniestro, movimientos
telricos, inundacin y los que se califican de forma general como catstrofes
naturales, hechos de guerra, invasin, acto de enemigo extranjero, hostilidades
u operaciones blicas (haya habido declaracin de guerra o no), insubordinacin
militar, levantamiento militar, insurreccin, rebelin, revolucin, guerra civil,
guerra intestina, poder militar o usurpacin de poder, proclamacin del estado
de excepcin, motn o conmocin civil, disturbios populares, disturbios
laborales, daos maliciosos, acto de terrorismo o acto de cualquier persona que
acte en nombre de o en relacin con alguna organizacin que realice
actividades dirigidas a la destitucin del gobierno por la fuerza o influenciarlo
mediante el terrorismo o la violencia, y cualquier hecho que las leyes o los
tribunales de justicia califiquen como delitos contra la seguridad interna del
Estado, que atenten contra la institucionalidad o vigencia constitucional.
Subrogacin
Artculo 69 La empresa de seguros o la asociacin cooperativa que realiza
actividad aseguradora que ha pagado la indemnizacin, queda subrogada de
pleno derecho, hasta la concurrencia del monto de sta, en los derechos y
acciones del tomador, del asegurado o del beneficiario contra los terceros
responsables.
Salvo el caso de dolo, la subrogacin no se efectuar si el dao hubiese sido
causado por el cnyuge, por la persona con quien mantenga unin estable de
hecho o por las personas por las que deba responder civilmente.
Captulo II
Del Seguro de Incendio
Definicin y cobertura
Artculo 70 El seguro de incendio es aquel mediante el cual la empresa de
seguros se obliga, dentro de los lmites establecidos en la ley y en el contrato, a
indemnizar los daos materiales producidos a los bienes asegurados por causa
de fuego fuera de control, rayo o por sus efectos inmediatos, como el calor y el
humo, siempre que hubiere llamas, fuego o principio de estos, destruyendo
aquello que no estaba destinado a quemarse.
Igualmente, responde por los daos, gastos, prdidas o menoscabos que sean
consecuencia de las medidas adoptadas para extinguirlo, para evitar la
propagacin del incendio y para salvar los bienes asegurados.
El seguro de incendio podr cubrir otros riesgos como explosin, motn,
conmocin civil, daos maliciosos, inundacin, daos por agua, terremotos y
cualesquiera otros que se establezcan en el contrato.
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Sustraccin ilegtima
Artculo 74 Salvo pacto en contrario, el seguro de incendio no cubre la prdida
de los bienes asegurados que se origine como consecuencia de la sustraccin
ilegtima durante el incendio o despus del mismo.
Captulo III
Del Seguro de Robo
Definicin y cobertura
Artculo 75 Por seguro de robo se entiende aquel mediante el cual la empresa
de seguros se obliga, dentro de los lmites establecidos en la ley y en el
contrato, a indemnizar el dao o prdida causados por el apoderamiento del
bien asegurado mediante el empleo de fuerza en las cosas haciendo uso de
medios violentos.
Mediante estipulacin expresa, la cobertura podr extenderse tambin al dao
o prdida causado por el hurto, asalto o atraco.
Entendindose por hurto el apoderamiento del bien asegurado sin intimidacin
en las personas y sin utilizar medios violentos; y por atraco o asalto el acto de
apoderarse ilegalmente del bien amparado, contra la voluntad del asegurado o
de la persona que ejerza la guarda y custodia del bien, utilizando la violencia
fsica o la amenaza de causar daos graves inminentes a las personas.
El alcance de las coberturas que puedan ser ofrecidas para este tipo de seguro,
no es limitativo en cuanto a las diferentes modalidades previstas en este
artculo.
Relevo de responsabilidad
Artculo 76 La empresa de seguros, salvo pacto en contrario, quedar
relevada de su obligacin de indemnizar cuando el apoderamiento se produce:
1. Existiendo negligencia manifiesta del tomador, del asegurado o del
beneficiario o de las personas que de ellos dependan o con ellos convivan.
2. Fuera del lugar descrito en la pliza o con ocasin de su transporte, a no ser
que una u otra circunstancia hubiese sido expresamente consentida por la
empresa de seguros.
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Definicin y cobertura
Artculo 79 Se entiende por seguro de transporte terrestre, aqul mediante el
cual la empresa de seguros se obliga, dentro de los lmites establecidos por la
ley y en el contrato, a indemnizar los daos materiales que puedan sufrir los
bienes asegurados, desde el momento en que salen del lugar de origen hasta
que lleguen a su destino final.
El seguro de transporte terrestre podr cubrir riesgos como robo; asalto o
atraco; hurto; operaciones en carga y descarga; falta de entrega o extravo de
bultos completos por terceros responsables; refrigeracin; huelga, motn, daos
maliciosos y conmocin civil; terremoto, movimientos telricos, maremotos,
tsunami y temblor de tierra; y cualesquiera otros que se establezcan en el
contrato.
Diversos medios de transporte
Artculo 80 En el caso de que el viaje se efecte utilizando diversos medios de
transporte, y no pueda determinarse el momento en que se produjo el siniestro,
se aplicarn las normas del seguro de transporte terrestre si el viaje por este
medio constituye la travesa ms larga del mismo.
En caso de que el transporte terrestre sea accesorio de un transporte martimo,
se aplicarn a todo el transporte las normas del seguro martimo. En caso de
que el transporte terrestre sea accesorio de uno areo, se aplicarn las
disposiciones previstas en las presentes normas, a falta de disposicin especial
preferente.
Plazo de vigencia
Artculo 81 El seguro de transporte terrestre puede contratarse por un solo
viaje o por los viajes que se realicen dentro de un perodo determinado. En
cualquier caso, la empresa de seguros indemnizar, de acuerdo con lo previsto
en el contrato de seguro, los daos que sean consecuencia de siniestros
acaecidos durante el plazo de vigencia del contrato, aunque sus efectos se
manifiesten con posterioridad, pero siempre dentro de los seis (6) meses
siguientes a la fecha de su expiracin.
La empresa de seguros no responder por el dao derivado de la naturaleza
intrnseca o vicios propios de las mercancas transportadas.
Extensin de cobertura
Artculo 82 La cobertura del seguro prevista en los artculos anteriores
comprender el depsito transitorio de las mercancas y de la inmovilizacin del
vehculo o su cambio durante el viaje, cuando se deban a incidencias propias
del transporte asegurado y no hayan sido causados por algunos de los
acontecimientos excluidos del seguro, salvo pacto expreso en contrario.
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Revocacin
Artculo 92 El asegurado puede revocar la designacin del beneficiario en
cualquier momento, mientras no haya renunciado expresamente y por escrito a
tal facultad. La revocacin deber hacerse en la misma forma establecida para
la designacin.
Revocacin por liberalidad
Artculo 93 An en los casos de designacin irrevocable, si sta ha sido hecha
a ttulo de liberalidad, podr ser revocada por ingratitud o por supervivencia de
hijos, como en el supuesto de las donaciones.
Quedan a salvo en lo concerniente a las primas pagadas, las disposiciones del
Cdigo Civil y del Cdigo de Comercio relativas a la revocacin de los actos
perjudiciales a los acreedores y las relativas a la colacin, a la imputacin y a la
reduccin de las donaciones.
Derecho del beneficiario
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Incumplimiento en la notificacin
Artculo 108 El incumplimiento del deber de notificar la existencia de otros
seguros que amparen iguales riesgos a los cubiertos por el seguro de accidentes
personales, slo puede dar lugar a una reclamacin por los daos y perjuicios
que origine, sin que la empresa de seguros, pueda deducir de la suma
asegurada cantidad alguna por este concepto.
Accidente provocado
Artculo 109 En caso de que se compruebe que el tomador o el asegurado, ha
provocado intencionalmente el accidente, la empresa de seguros, se libera del
cumplimiento de su obligacin.
En el supuesto de que el beneficiario cause dolosamente el dao, quedar nula
la designacin hecha a su favor y la indemnizacin corresponder al asegurado
o, en su caso, a los herederos de ste.
Gastos de asistencia mdica
Artculo 110 Los gastos de asistencia mdica como consecuencia de
accidentes personales, sern por cuenta de la empresa de seguros, siempre que
se haya establecido su cobertura expresamente en la pliza y que tal asistencia
se haya efectuado en las condiciones previstas en el contrato.
La cobertura prevista en este artculo, no podr excluir las necesarias
asistencias de carcter urgente.
Grado de invalidez
Artculo 111 La determinacin del grado de invalidez que derive del accidente,
se efectuar despus de la presentacin del certificado mdico de incapacidad
en los trminos previstos en la pliza.
La empresa de seguros notificar por escrito al asegurado la cuanta de la
indemnizacin que le corresponde, de acuerdo con el grado de invalidez que
conste de la certificacin mdica y de los parmetros fijados en la pliza.
Si el asegurado no aceptase la proposicin de la empresa de seguros, en lo
referente al grado de invalidez, las partes se sometern a la decisin de peritos
mdicos, segn el procedimiento establecido en la pliza.
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Captulo IV
Del Seguro de Salud
Definicin y coberturas
Artculo 112 Se entiende por seguro de salud aquel mediante el cual la
empresa de seguros, se obliga a asumir, dentro de los lmites de la ley y de la
pliza, los riesgos de incurrir en gastos derivados de las alteraciones a la salud
del asegurado.
El seguro de salud podr cubrir todos o algunos de los gastos por
hospitalizacin, ciruga, maternidad y cualquier otro previsto en el contrato.
La empresa de seguros se obliga a indemnizar al asegurado los gastos en que
ste incurra con motivo de la asistencia mdica, a travs de la modalidad de
reembolso de los gastos en que el asegurado hubiera incurrido, o mediante la
prestacin del servicio de salud que ste requiera, por medio de un profesional
de la medicina o de una Institucin Hospitalaria.
En caso de que la indemnizacin sea pagadera mediante la prestacin del
servicio, deber ser ofrecida en la pliza de manera expresa. La empresa de
seguros har mensualmente del conocimiento pblico, el listado actualizado de
las Instituciones Hospitalarias, con las cuales haya suscrito los contratos para la
prestacin del servicio, mediante avisos colocados en cada una de las oficinas
de atencin a sus clientes, y en los medios de informacin electrnicos. En estos
casos, la empresa de seguros podr prever en el contrato, el otorgamiento de
carta aval o carta de compromiso, u otras modalidades, que permitan recibir la
prestacin del servicio por parte de esos proveedores de salud.
Si la pliza slo prev que las indemnizaciones se realizarn mediante
reembolso, no podrn ofrecerse cartas avales o cartas de compromiso, o
cualquier otra modalidad o servicio en las publicidades u ofertas que sobre esa
pliza se realicen. Cualquier anuncio u oferta en este sentido obliga a la
empresa de seguros a otorgarlas en los trminos ofrecidos, dentro de los lmites
de cobertura sealados en la pliza.
Cuando existan varios seguros de salud que estn obligados a pagar la
indemnizacin sobre un mismo siniestro, el asegurado escoger el orden en que
presentar las reclamaciones y las empresas de seguros debern indemnizar,
segn los lmites de sus plizas, hasta el monto total de los gastos cubiertos.
Vigencia del contrato
Artculo 113 La vigencia del contrato de seguro de salud ser anual, salvo
pacto en contrario, y se har constar en el cuadro recibo, cuadro de pliza o
recibo de prima, con indicacin de la fecha de emisin, la hora y da de su
iniciacin y vencimiento.
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De ser el caso, el costo razonable de los gastos cubiertos debe ajustarse a los
baremos o la estructura de precios que el Estado haya fijado en el rea de
prestacin de servicios de salud.
Este concepto es aplicable a toda adquisicin de insumos, suministros,
instrumentos especiales o equipos mdicos.
Enfermedad preexistente, defecto o
malformacin congnita
Artculo 116 Se entiende por enfermedad preexistente toda enfermedad o
lesin que pueda comprobarse ha sido adquirida con anterioridad a la fecha de
inicio de la vigencia del contrato o de la inclusin del asegurado en la pliza, y
sea conocida por el tomador o el asegurado.
La enfermedad, defecto o malformacin congnita es la alteracin o desviacin
del estado fisiolgico de una o varias partes del cuerpo humano, que existan
desde la fecha de nacimiento o antes del mismo. Se considerar enfermedad
preexistente si es conocida por el tomador o el asegurado a la fecha de inicio de
la vigencia del contrato o de la inclusin del asegurado en la pliza.
Salvo pacto en contrario, los contratos de seguros de salud no cubren las
enfermedades preexistentes.
Cuando la empresa de seguros alegue que una determinada enfermedad es
preexistente deber probarlo. El asegurado estar obligado a someterse a los
exmenes que razonablemente le sean requeridos por la empresa de seguros a
costa de sta. En caso de dudas, se considerar que la enfermedad no es
preexistente.
Indisputabilidad, terminacin y renovacin
Artculo 117 Transcurridos tres (3) aos ininterrumpidos desde la celebracin
del contrato de seguro de salud, la empresa de seguros no podr alegar como
causal de rechazo la preexistencia, ni podr terminar o negarse a renovar en las
mismas condiciones, siempre que el tomador o el asegurado pague la prima,
salvo los casos de falsedades y reticencias de mala fe.
No obstante, desde el inicio del contrato las partes podrn establecer que
determinadas enfermedades no estn cubiertas, siempre que sea mediante un
acuerdo firmado por los contratantes.
Rgimen aplicable
Artculo 118 Los seguros de salud se regularn en lo atinente a la
indemnizacin, conforme a lo dispuesto para el seguro de daos, y respecto del
seguro de accidentes personales, en cuanto sean compatibles con este tipo de
seguros.
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Captulo V
Del Seguro Colectivo
Definicin
Artculo 119 El seguro colectivo es aquel que se toma entre un grupo de
personas que tienen un nexo en comn, distinto al solo inters de asegurarse.
No constituyen los grupos de personas asegurables a que se refiere este
artculo, el formado por la familia y aqullos que se constituyan con el propsito
de asegurarse.
Derechos de los beneficiarios
Artculo 120 El tomador del seguro colectivo puede ser beneficiario del mismo,
si tiene el mismo inters del grupo. El tomador puede ser igualmente
beneficiario cuando tenga un inters econmico lcito, respecto de la vida o
salud de los integrantes del grupo, en la medida del perjuicio concreto.
Ingresos y egresos al seguro colectivo
Artculo 121 El contrato de seguro colectivo fijar las condiciones de ingreso o
egreso al grupo asegurado.
Si se exige examen mdico previo, la incorporacin de nuevos asegurados
queda supeditada al mismo. El referido reconocimiento mdico se efectuar por
la empresa de seguros en los quince (15) das siguientes a la fecha en que se le
haya notificado la incorporacin. En los seguros colectivos slo podr pactarse
el examen mdico obligatorio en el caso de seguro colectivo de vida. Sern a
cargo de la empresa de seguros los gastos ocasionados por los exmenes
mdicos que razonablemente sean requeridos.
El tomador estar obligado a entregar a cada integrante del grupo, en forma
impresa o a travs de mecanismos electrnicos previstos para ello, el
certificado de seguro colectivo, que deber contener el nombre de los
asegurados, la vigencia de la pliza y los beneficios a los que tiene derecho.
Se indicar en el contrato de seguro colectivo, que el asegurado participa en los
reintegros por experiencia favorable, si fuese el caso, en la misma proporcin
en que lo hace en el pago de la prima.
Pago de la indemnizacin
Artculo 122 En el seguro colectivo contra accidentes, salvo que se haya
estipulado expresamente que la indemnizacin convenida se cubra en forma de
renta, deber pagarse en forma de capital, siempre que conste que el siniestro
ha causado al asegurado una disminucin en su capacidad para el trabajo que
deba estimarse como permanente. Puede convenirse que mientras se constata
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TTULO VI
Del Contrato de Medicina Prepagada
Captulo I
Disposiciones Generales
Definicin y alcance
Artculo 135 El contrato de medicina prepagada comprende la prestacin de
servicios mdico-asistenciales, mediante el cual la empresa o asociacin
cooperativa de medicina prepagada, se compromete con una persona natural,
denominada usuario, afiliado o beneficiario, a gestionar la atencin mdica y a
la prestacin de servicios mdico-asistenciales relacionados con la atencin y
tratamiento de la salud de las personas o para atender o prestar directa o
indirectamente estos servicios, mediante el cobro peridico o total por
anticipado de una cuota, previamente establecida y pagada por el contratante.
Las disposiciones del contrato de medicina prepagada regulan los derechos y
las obligaciones entre las empresas de medicina prepagada y sus respectivos
contratantes y usuarios o afiliados, derivados de la prestacin de los servicios
de medicina prepagada.
Objeto del contrato
Artculo 136 El contrato de medicina prepagada puede cubrir toda clase de
prestacin de servicios mdico-asistenciales, mediante el cobro peridico o total
por anticipado de una cuota, salvo prohibicin expresa de la ley.
Causa del contrato
Artculo 137 Todo inters legtimo en el cuidado integral de la salud, mediante
la prestacin de servicios mdico-asistenciales, que sea susceptible de
valoracin econmica, puede ser causa de un contrato de medicina prepagada.
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TTULO X
Del Contrato de Financiamiento de Primas o Cuotas
Definicin
Artculo 178 El contrato de financiamiento de primas o cuotas es aquel
mediante el cual una empresa realiza la operacin de financiamiento al
prestatario, para el pago de las primas de los contratos de seguros o cuotas de
los contratos de medicina prepagada, que se suscriban.
Caractersticas del contrato
Artculo 179 El contrato de financiamiento de primas o cuotas es consensual,
bilateral, oneroso, de buena fe y de ejecucin sucesiva.
Objeto del contrato
Artculo 180 Otorgar cantidades de dinero a las que asciende una proporcin
de la prima o cuota, para el financiamiento de un contrato de seguros o de
medicina prepagada, a cambio de la aplicacin de la tasa de inters por el
prstamo otorgado.
Causa del contrato
Artculo 181 El inters del prestatario de financiar la prima o cuota
correspondiente a un contrato de seguro o de medicina prepagada.
Partes del contrato
Artculo 182 Son partes del contrato de financiamiento de primas o cuotas:
1. La empresa financiadora.
2. El prestatario, que es el tomador o el contratante.
Contenido del contrato
Artculo 183 Los contratos de financiamiento deben contener, como mnimo,
las siguientes condiciones:
1. Indicacin del mtodo de clculo para amortizar el prstamo, la tasa de
inters a cobrar por el financiamiento de ese prstamo y la tasa de los
intereses de mora. Las tasas de inters de amortizacin del prstamo, no
podrn ser superiores a las establecidas por el Banco Central de Venezuela.
2. Cuadro de amortizacin que indique, como mnimo, el monto del prstamo y
la tasa de inters del financiamiento; nmero, fecha de vencimiento y monto
de las cuotas de financiamiento; amortizacin e intereses contenidos en
cada cuota y el saldo del prstamo.
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6. Disposicin mediante la cual se aplica una tasa de inters social fijada por el
Presidente o Presidenta de la Repblica, para el financiamiento de las primas
de las plizas de seguros o cuotas del contrato de medicina prepagada,
tanto solidarios como obligatorios.
7. La terminacin anticipada por falta del pago oportuno de por lo menos dos
(2) cuotas del contrato de financiamiento; que deber ser notificada al
prestatario en un plazo no menor de diez (10) das continuos, contados a
partir del vencimiento de la oportunidad del pago de la segunda cuota
impagada, en cuyo caso, el prestatario deber pagar el saldo insoluto del
prstamo ms los intereses de mora causados, as como los gastos
judiciales, de ser el caso.
8. Indicacin del domicilio procesal acordado por las partes del contrato.
9. Las firmas del representante de la empresa financiadora y del prestatario.
Prohibiciones para los contratos de financiamiento
Artculo 184 En los contratos de financiamiento de primas o cuotas se prohbe:
1. Prever en el mtodo de clculo el pago anticipado de intereses.
2. Contener clusulas que faculten a la empresa financiadora de primas o
cuotas a solicitar a la empresa de seguros, asociacin cooperativa que
realiza actividad aseguradora o empresa de medicina prepagada, la
terminacin anticipada del contrato de seguro o de medicina prepagada.
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