Evaluacin Infantil.

Cuestionario para padres

Fecha de
consulta__________________

Nombre del nio

______________________________________________________________________________
____________
Sexo
Fecha de nacimiento
Edad
______________________________________________________________________________
____________
Direccin
Calle
Nmero
CP
______________________________________________________________________________
____________
Sector
Colonia
______________________________________________________________________________
____________
Ciudad
Estado
Pas
______________________________________________________________________________
____________
Nmeros telefnicos
Particular
______________________________________________________________________________
____________
En el trabajo del padre
Celular del padre
______________________________________________________________________________
____________
En el trabajo de la madre
Celular de la madre
______________________________________________________________________________
____________
Otro
______________________________________________________________________________
____________
Correo electrnico Padre
Madre
______________________________________________________________________________
____________

Nombre de la escuela
Publica ( )
Privada ( )
Bilinge ( )
Monolinge ( )
______________________________________________________________________________
____________

Direccin
______________________________________________________________________________
____________
Calle
Nmero
CP
______________________________________________________________________________
____________
Sector
Colonia
______________________________________________________________________________
____________
Ciudad
Estado
Pas
______________________________________________________________________________
____________
Telfono
______________________________________________________________________________
____________
Nombre de la maestra
______________________________________________________________________________
____________
Grado escolar
______________________________________________________________________________
____________
Lateralidad ( ) Diestra
( ) Zurda
( ) Mixta
______________________________________________________________________________
____________
Mdico tratante
______________________________________________________________________________
____________
Telfono
______________________________________________________________________________
____________

Padres
El nio vive con

( ) ambos padres ( ) su madre

( ) su padre
( ) padres adoptivos
( ) algn pariente ( )

padre y madrastra
( ) madre y padrastro
Estado civil de los padres ( ) casados
divorciados
( ) viudo

( ) otros

( ) separados

( )

( ) unin libre

Padre
Nombre
______________________________________________________________________________
Edad ___________________ Mximo grado escolar
___________________________________________

Ocupacin
____________________________________________________________________________

Madre
Nombre
______________________________________________________________________________
Edad ___________________ Mximo grado escolar
___________________________________________
Ocupacin
____________________________________________________________________________

Hijos
Registrar todos los embarazos en orden cronolgico incluyendo al nio
consultante y los abortados
Sexo
Fecha de nacimiento
Grado escolar
Ha presentado o
presenta problemas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
rbol Genealgico

Algn miembro de la familia (exceptuando al paciente) ha presentado o

presenta problemas de salud, acadmico o emocionales? ___________
Cules?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________
Algn miembro de la familia ha recibido tratamiento neurolgico o
psiquitrico? ________________________
Describa :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________________
Cul es el principal problema del nio?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________________
Cundo noto por primera vez este problema?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________
Deseo conocer
Caracterizacin del
problema
Origen del problema
Manejo escolar
Manejo familiar
Terapia de apoyo
Otros
Quin lo deriva a consulta?
___________________________________________________________________
Ha tenido su hijo atencin por este problema? No ____________ Si ______
Cundo? ___________________
______________________________________________________________________________
____________
Con quin?
______________________________________________________________________________

_
Por cunto tiempo?
_________________________________________________________________________
Ha observado prevalencia de los siguientes comportamientos?
______________________________________________________________________________
____________
Dificultad para hablar
Dificultad para comprender
Dificultad para aprender a leer*
Dificultad para aprender a escribir *
Dificultad en las matemticas*
Dificultad para poner atencin
Bajo rendimiento escolar
Es muy activo
Dificultad para controlar su
comportamiento
*en casa
*en la escuela
Pelea con frecuencia con sus hermanos u
otros nios
Hace berrinches
Moja la cama por las noches
Defeca en su ropa interior
Ha presentado convulsiones
Torpeza en sus movimientos
Desobediencia excesiva
Comportamiento poco comn en nios de
su edad
Comportamiento poco comn en nios de
su sexo
Su desarrollo es ms lento que el de otros
nios de su edad
Otros
*No aplica para preescolares

Datos Perinatales

Fue embarazo deseado, planeado? __________________

En caso de No haber sido embarazo deseado, por favor mencione por
qu?
________________________________________________________________________
__________________

Cul fue la reaccin de ambos padres al enterarse del embarazo?

________________________________________________________________________
___________

Esperaban un varn o una mujercita?

____________________________________________________

Durante el embarazo, estuvo la madre nerviosa, deprimida o con

estado de nimo cambiante?
________________________________________________________________________
__

Sufri de dolores de cabeza intensos, alta presin arterial, infecciones

u otras?
________________________________________________________________________
______

Sufri sangrados vaginales, nauseas, vmito o dolores abdominales?

________________________________________________________________________
___________

Tuvo amenaza de aborto por lo que tuvo que guardar reposo?

_______________________________ En qu mes del embarazo? __________

Tuvo alguna otra enfermedad, molestia o accidente durante el

embarazo? _______________ Cuale(s)?
________________________________________________________________________
__

Tomaba bebidas alcohlicas durante el embarazo? _______ Con qu

frecuencia? _______________

Ingiri algn tipo de droga o medicamento durante el embarazo?

_______________________ Cules?
________________________________________________________________________
____

Mantuvo la madre sus actividades normales? ______________

Fue la vida familiar agradable y tranquila en esa poca? ______ Si la

respuesta fue negativa o regular, describa por favor
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________________

Existen conflictos maritales___________ Cules?

________________________________________________________________________
___________

Cuntos meses dur el embarazo? _____________

Dnde naci el nio()

_________________________________________________________________

Fue parto natural o cesrea?

___________________________________________________________

Quin la atendi?
____________________________________________________________________

Si fue cesrea por qu razn?

________________________________________________________________________
___________

Cunto tiempo paso desde que comenzaron los dolores del parto
hasta que el nio naci? _________

Si se trat de un parto natural, fue difcil o fcil?

_________________________

Se indujo el parto? _______________________

Se utilizaron frceps? _____________________

Vena el nio en una posicin normal (de cabeza) ______ En caso de

responder no, en qu posicin vena?
________________________________________________________________________
_____

Traa enredado el cordn umbilical al cuello?

_____________________________________________

Llor el nio(a) al nacer o fue necesario utilizar algo para hacerlo

respirar?_____________________

Cunto peso? _______________________

Tuvo que permanecer en incubadora? ______________

De haber sido as, porqu razn fue necesario?

__________________________________________ Por cunto tiempo?
______________________

Le detectaron inmediatamente algn problema o enfermedad?

__________________________ Cul?
________________________________________________________________________
____

Cul fue la actitud de la madre al ver por primera vez a su beb?

________________________________________________________________________
___________

Y la del padre?
___________________________________________________________________

Estuvo el padre presente en el hospital durante el parto?

______________________

Cmo eligieron el nombre del nio(a)

____________________________________________________

Describa como fue la salud del infante durante las primeras semanas
despus del parto:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_________________________________

Alimentacin

Le dio pecho al nio ____________________ Cunto tiempo?

__________________
Si no fue as, cul fue la razn?

________________________________________________________
Le dio solo bibern? ________________ Cunto tiempo?
___________________________________
Le dio pecho y bibern? _____________ Cunto tiempo?
___________________________________
Result alrgico a alguna leche?
________________________________________________________
Tuvo problemas para encontrar la leche adecuada?
________________________________________
Le puso horario para comer o le daba cuando l peda?
_____________________________________
Mostr dificultad en la alimentacin (que comiera muy poco o en
exceso? ______________________
Sufra su beb frecuentemente de vmitos, clicos, estreimiento o
diarrea? ___________________ De ser as a qu edad? _______________
Fue atendido por algn mdico en esas ocasiones? _______________
Cundo comenz a comer alimentos slidos?
_____________________________________________
Tuvo dificultad para aceptarlos? ___________________________________
Ha notado algn hbito extrao en la forma de comer de su nio?
____________________________
Tiene repulsin (asco) hacia ciertas comidas? ___________ Cules?
__________________________
Es alrgico (a) a algn alimento? ____________ Cul(es) ?
__________________________________
actualmente tiene problemas en su alimentacin (que se rehus a
comer, que coma exceso. Que coma slo ciertos alimentos que le
gustan, qu solo coma entre comidas, etc.?_____________
Cul es la actitud del nio ante la comida?
________________________________________________
Cunto pesa actualmente? ___________________