Caso clnico

Mujer de 47 aos, profesora, casada, sin hijos, nacida y residente en quito,

lateralidad: izquierda, ARH+.
Motivo de consulta: dolor en flanco derecho, vmito, sangre en heces
Enfermedad actual:
Paciente refiere que hace 48 horas presento dolor epigstrico, sin causa
aparente, este dolor se exacerba y se irradia hacia la fosa iliaca derecha , con una
intensidad 10/10, al inicio intermitente y despus constante, se agrava con el
movimiento, se acompaa de nausea y vmito, madre administra anticido el
cual no calma este dolor.
Adems paciente nos menciona la sbita de sangre fresca en heces, en cantidad
leve-moderada este sangrado fue aumentando progresivamente en cantidad y
frecuencia, 2 meses despus de iniciar el sangrado, se adicion proctalgia, la
cual se exacerbaba al evacuar, con una intensidad 4/10 inicialmente con aumento
progresivo hasta 10/10 al cabo de unos meses, tipo punzante, de predominio
nocturno, y aproximadamente 15 a 30 minutos posterior a evacuaciones. En
ocasiones el dolor ceda solo o se aliviaba con el uso de analgsicos, utilizando
meloxicam, ketorolaco o tramadol. Adems refiere cambios en la frecuencia de las
evacuaciones, presentando constipacin y cambios en la forma: heces
acintadas. Hace 8 meses acude a consulta externa en su centro de salud, donde
fue diagnosticado y tratado como enfermedad hemorroidal. Constipacin tratada
con sulfato de sodio. Desde entonces refiere que no hubo mejora de la
sintomatologa. Adems, menciona que comenz con malestares generales,
presentando astenia, adinamia, disnea y palpitaciones; tambin comenz a
perder peso, aproximadamente 9-10 kg hasta la fecha. Se presenta al servicio de
urgencias del HBS por presentar un sangrado abundante en heces y la
persistencia del dolor de recto.

APP
Fractura de cbito izquierdo en la infancia.
APF
Ninguno

Examen fsico
Mucosa oral mal hidratada, abdomen plano y simtrico, RHA disminuidos,
hiperestesia e hiperbalgenesia, resistencia muscular involuntaria, dolor a la
palpacin media y profunda en mesogastrio y fosa iliaca derecha donde se palpa
un plastn de 6 x 7 cm.
Signo de McBurney, psoas, obturador, von Blumberberg y talo percusin positivos.
A la exploracin rectal se palpa una masa de bordes irregulares, indurada,
localizada aproximadamente a 5 cm del margen anal, provocando una sensacin
de dolor intenso (10/10) en el paciente, y se detectan restos hemticos.
Signos vitales
PA: 110/70
FC: 81 por minuto
FR: 21 por minuto
Temperatura: 38,5 grados centgrados
Peso: 50 kg
Talla: 1.70cm
Exmenes de laboratorio
Leucocitos: 10.900 mm3
Neutrfilos: 69.6%
Linfocitos: 18.7%
Monocitos: 9.2%
Eosinofilos: 2.4%
Basfilos: 0.1%
Hemoglobina 10.2 g/dl
Hematocrito: 36%
Eritrocitos: 3.9 millones/mm3
Plaquetas: 235.000 mm3

Hemoglobina: 10.8 g/dL

TP: 13.8s
TPT: 31.1s
PIE: (prueba inmunolgica de embarazo) negative
Rx simple de abdomen
Muestra mala distribucin de aire, borramiento del psoas derecho y disminucin de
grasa preperitoneal derecha.
Examen de orina
Color: amarillo
Densidad: 1.015
Hemoglobina: 10 ul
Eritrocitos: 1-3/campo
Leucocitos: 18-20/campo
Clulas epiteliales: ++
Bacterias: +++