REVISION SECUNDARIA

La revisin secundaria no comienza hasta que la revisin primaria o inicial

(ABCDE) se ha completado, los esfuerzos de reanimacin estn en marcha y
se ha demostrado la normalizacin de las funciones vitales. Cuando hay
personal adicional disponible, parte de la revisin secundaria puede llevarse
a cabo mientras que otros miembros realizan la revisin inicial. En este
contexto, el realizar la revisin secundaria no debe interferir con la revisin
primaria, que tiene la primera prioridad. La revisin secundaria es una
evaluacin de cabeza a pies del paciente con trauma, es decir, una historia
y un examen fsico completos, incluyendo una reevaluacin de todos los
signos vitales. Cada regin del cuerpo es examinada completamente. El
potencial para pasar por alto una lesin o la incapacidad para apreciar el
significado de una lesin es significativo, especialmente en un paciente que
no responde o que est inestable.

Durante la revisin secundaria, se debe llevar a cabo un examen

neurolgico completo, incluyendo repetir la valoracin de la Escala de Coma
de Glasgow. Tambin se obtienen las radiografas, segn lo indique el
examen fsico. Estos exmenes se pueden intercalar durante la revisin
secundaria en el momento adecuado. Los procedimientos especiales, tales
como evaluaciones radiogrficas especficas y estudios de laboratorio,
tambin se llevan a cabo en este momento. La evaluacin completa del
paciente requiere de exmenes fsicos a repeticin.
Historia:
Una evaluacin mdica completa incluye la historia del mecanismo de la
lesin. A menudo, no se puede obtener la historia de un paciente que ha
sufrido un traumatismo; por lo tanto, deben ser consultados el personal de
asistencia prehospitalaria y la familia para obtener informacin que pueda
mejorar la comprensin del estado fisiolgico del paciente. La historia
AMPLIA es una regla mnemotcnica til para este propsito:
A lergias
M edicamentos usados actualmente
P atologas previas / Embarazo
Li baciones / ltimos alimentos
A mbiente y eventos relacionados con el trauma
Trauma Cerrado:
Un traumatismo cerrado puede ser consecuencia de accidentes
automovilsticos, cadas y otras lesiones relacionadas con el transporte, la
recreacin y el trabajo. La informacin importante que se debe obtener de
las colisiones de automviles incluye el uso del cinturn de seguridad, la
deformacin del volante, la direccin del impacto, el dao al automvil en
trminos de una deformacin considerable o la intrusin en el habitculo, y
si el paciente fue expulsado del vehculo. La eyeccin del vehculo aumenta
en gran medida la posibilidad de lesiones graves. Los patrones de lesin a
menudo se pueden predecir por el mecanismo de la lesin. Estos patrones
de lesintambin estn influenciados por la edad y las actividades.
Trauma Penetrante:
La incidencia de traumatismos penetrantes (por ejemplo, lesiones causadas
por armas de fuego, pualadas y el empalamiento) va en aumento. Los
factores que determinan el tipo y la extensin de la lesin y el manejo
subsecuente incluyen la regin del cuerpo que fue lesionada, los rganos en
el camino del objeto penetrante y la velocidad del misil. Por lo tanto, en las
vctimas por arma de fuego, la velocidad, el calibre, la trayectoria supuesta
de la bala y la distancia desde el arma hasta la herida pueden proporcionar
pistas importantes sobre la extensin de la lesin.
Lesin Trmica:
Las quemaduras son un tipo importante de trauma que puede ocurrir sola o
ir acompaada de un traumatismo contuso y penetrante que resulta de, por
ejemplo, un automvil en llamas, una explosin, la cada de escombros o el
intento de un paciente por escapar de un incendio. La lesin por inhalacin
e intoxicacin con monxido de carbono suelen complicar las lesiones por
quemaduras. Por lo tanto, es importante conocer las circunstancias de la
lesin por quemadura, tales como el entorno en el que se produjo la lesin
(espacio abierto o cerrado), las sustancias consumidas por las llamas (por

ejemplo, plsticos y productos qumicos) y posibles lesiones asociadas.

Estos factores son fundamentales para el manejo del paciente.
Medio Ambiente Peligroso:
Es importante obtener una historia de exposicin a productos qumicos,
toxinas y a la radiacin, por dos razones principales: en primer lugar, estos
agentes pueden producir en los pacientes lesionados una variedad de
disfunciones de rganos como pulmones, corazn y otros. En segundo lugar,
estos mismos agentes tambin pueden presentar un peligro para los
profesionales de la salud. Con frecuencia, el nico medio del mdico para la
preparacin es entender los principios generales del manejo de tales
patologas y establecer contacto inmediato con un Centro Regional de
Control de Envenenamiento.

EXAMEN FSICO
Durante la revisin secundaria, el examen fsico sigue la secuencia de la
cabeza, las estructuras maxilofaciales, la columna cervical y el cuello, el
trax, el abdomen, el perineo / recto / vagina, el sistema
musculoesqueltico y el sistema neurolgico.
Cabeza:
La revisin secundaria comienza con la evaluacin de la cabeza y la
identificacin de todas las lesiones neurolgicas relacionadas y otras
lesiones significativas. El cuero cabelludo y la cabeza deben ser examinados
en busca de laceraciones, contusiones, y la evidencia de fracturas. Debido a
que el edema alrededor de los ojos puede dificultar ms adelante un
examen en profundidad, los ojos deben ser reevaluados en cuanto a:

La agudeza visual
El tamao de las pupilas
Hemorragia de la conjuntiva y/ o en el fondo de ojo
Lesin penetrante
Lentes de contacto (quitarlas antes de que se produzca el edema)
Luxacin del cristalino
Atrapamiento de los msculos extraoculares

Un examen rpido de la agudeza visual de ambos ojos se puede realizar

pidiendo al paciente que lea cualquier material impreso, como una cartilla
de Snellen, o palabras en un envase. La motilidad ocular debe ser evaluada
para excluir el atrapamiento de los msculos extraoculares debido a las
fracturas orbitarias. Estos procedimientos suelen identificar las lesiones
oculares que no son aparentes de otro modo.
Estructuras Maxilofaciales:
El examen de la cara debe incluir la palpacin de todas las estructuras
seas, evaluacin de la oclusin dental, el examen intraoral, y la evaluacin
de los tejidos blandos. El traumatismo maxilofacial, que no est asociado
con obstruccin o hemorragias graves, debe ser tratado slo despus de
que el paciente est estabilizado y se hayan tratado por completo lesiones
potencialmente letales. A criterio de los especialistas adecuados, el
tratamiento definitivo puede ser retrasado con seguridad, sin comprometer
la salud del paciente.
Cuello y Columna Cervical:

En los pacientes con traumatismo maxilofacial o de cabeza se debe

presuponer que tienen una lesin inestable de la columna cervical (por
ejemplo, fractura y/ o lesiones de ligamentos), y el cuello debe ser
inmovilizado hasta que todos los segmentos de la columna cervical se
hayan estudiado de forma adecuada y haya sido descartado cualquier dao.
La ausencia de dficit neurolgico no excluye una lesin en la columna
cervical, y se debe suponer que s existe hasta que se realice un estudio
radiolgico completo y Tomografa (TAC) de la columna cervical y estos
hayan sido revisados por un mdico con experiencia en la deteccin
radiolgica de fracturas de la columna cervical. El examen del cuello incluye
inspeccin, palpacin y auscultacin. La sensibilidad en la columna cervical,
el enfisema subcutneo, la desviacin de la trquea y la fractura de laringe
pueden ser descubiertas en un examen detallado. Las arterias cartidas
deben ser palpadas y auscultadas en busca de soplos. La evidencia de
traumatismo cerrado sobre estos vasos debe ser notada y, si est presente,
debe despertar un alto ndice de sospecha de lesin de la arteria cartida.
Un signo comn de esta posible lesin es una marca del cinturn de
seguridad. La oclusin o diseccin de la arteria cartida puede ocurrir
tardamente en el proceso de lesin sin signos o sntomas iniciales. Puede
ser necesaria la angiografa o eco-Doppler para excluir la posibilidad de
lesin vascular cervical importante cuando el mecanismo de lesin sugiere
esta posibilidad. La mayora de las lesiones vasculares cervicales son el
resultado de una lesin penetrante; sin embargo, los traumatismos cerrados
en el cuello o una lesin por traccin de un cinturn de seguridad pueden
provocar una rotura, diseccin y trombosis de la ntima. La proteccin de
una lesin potencialmente inestable de la columna cervical es
imprescindible para los pacientes que estn usando cualquier tipo de casco
protector, y se debe tener extremo cuidado al retirarlo.
Trax:
La inspeccin visual del trax, tanto anterior como posterior, puede
identificar patologas tales como neumotrax abierto y grandes segmentos
de trax inestable. Una evaluacin completa involucra la palpacin de toda
la caja torcica, incluyendo las clavculas, costillas y esternn. Presionando
el esternn se puede producir dolor si est fracturado o si existen
separaciones costocondrales. Las contusiones y hematomas de la pared
torcica deben alertar al clnico sobre la posibilidad de una lesin oculta.
Una lesin significativa en el trax se puede manifestar con dolor, disnea e
hipoxia. La evaluacin incluye la auscultacin del trax y una radiografa del
trax en proyeccin anteroposterior. La auscultacin se realiza en la parte
anterior alta de la pared torcica en busca de un neumotrax y en las bases
posteriores para hemotrax. A pesar de que la auscultacin puede ser difcil
de evaluar en un ambiente ruidoso, es extremadamente til. La presencia
de sonidos distantes o apagados del corazn y la disminucin de la presin
de pulso pueden indicar un taponamiento cardiaco. Adems, el
taponamiento cardiaco y el neumotrax a tensin estn sugeridos por la
presencia de venas distendidas del cuello; no obstante, la hipovolemia
asociada puede minimizar o eliminar este hallazgo. La disminucin de los
ruidos respiratorios, la hiperresonancia a la percusin y el shock pueden ser
los nicos indicios de neumotrax a tensin y la necesidad de
descompresin torcica inmediata. Una radiografa de trax puede
confirmar la presencia de un hemotrax o neumotrax simple. Las fracturas
de costillas pueden estar presentes, pero pueden no ser visibles en una

radiografa. Un ensanchamiento del mediastino u otros signos radiolgicos

pueden sugerir una ruptura artica.
Abdomen:
Las lesiones abdominales deben ser identificadas y tratadas agresivamente.
El diagnstico especfico no es tan importante como el reconocimiento de
que existe una lesin que requiere intervencin quirrgica. Un examen
inicial normal del abdomen no excluye una lesin intraabdominal
significativa. La observacin minuciosa y la reevaluacin frecuente del
abdomen, de preferencia por el mismo observador, es importante en el
manejo de trauma abdominal cerrado, porque con el tiempo, los hallazgos
abdominales pueden cambiar. Es esencial la participacin temprana de un
cirujano. Los pacientes con hipotensin inexplicada, con lesin neurolgica,
alteracin sensorial secundaria a alcohol y / u otras drogas, y los hallazgos
abdominales no concluyentes deben ser considerados candidatos para un
lavado peritoneal, ecografa abdominal, o, si los hallazgos hemodinmicos
son normales, TAC de abdomen. Las fracturas de la pelvis o fracturas bajas
de la caja torcica tambin pueden dificultar el examen y el diagnstico
preciso de lesiones intraabdominales, debido a que la palpacin del
abdomen puede provocar dolor en estas reas.
Perin, Recto y Vagina:
El perineo se debe examinar en busca de contusiones, hematomas,
laceraciones y hemorragia uretral. Un examen rectal debe llevarse a cabo
antes de colocar un catter urinario. Si el tacto rectal es necesario, el
mdico debe evaluar la presencia de sangre en el lumen del intestino, una
prstata cabalgada o elevada, la presencia de fracturas de la pelvis, la
integridad de la pared del recto y la calidad del tono del esfnter anal. El
examen vaginal se debe realizar en pacientes que corren el riesgo de
lesiones vaginales, incluyendo todas las mujeres con una fractura de pelvis.
El mdico debe evaluar la presencia de sangre en la cavidad vaginal y
laceraciones vaginales. Adems, las pruebas de embarazo se deben realizar
en todas las mujeres en edad frtil.
Sistema Musculoesqueltico:
Las extremidades deben ser inspeccionadas en busca de contusiones y
deformidades. La palpacin de los huesos, el examen de la sensibilidad al
dolor y la presencia de movimientos anormales son de ayuda en la
identificacin de las fracturas ocultas. Las fracturas de pelvis se pueden
sospechar por la identificacin de equimosis sobre las alas ilacas, el pubis,
los labios de los genitales femeninos o el escroto. El dolor a la palpacin del
anillo plvico es un hallazgo importante en los pacientes alertas. La
movilidad de la pelvis en respuesta a la presin anteroposterior sutil de
ambas espinas ilacas anteriores y la snfisis del pubis con las palmas de las
manos puede sugerir la disrupcin del anillo plvico en pacientes
inconscientes. Debido a que esta manipulacin puede reiniciar o
incrementar un sangrado no deseado. se debe hacer solo una vez (si acaso),
y, preferentemente por el cirujano ortopdico responsable del cuidado
paciente. Adems, la evaluacin de los pulsos perifricos puede identificar
lesiones vasculares.
Pueden existir lesiones importantes de las extremidades sin que se
evidencien fracturas en el examen o en las radiografas. La ruptura de un
ligamento puede producir inestabilidad de la articulacin. Las lesiones de la

unidad msculo-tendn pueden interferir con el movimiento activo de las

estructuras afectadas. La falta de sensibilidad y / o la prdida de la fuerza
voluntaria de contraccin muscular pueden ser causadas por una lesin
nerviosa o isquemia, e incluso por un sndrome compartimenta!. Las
fracturas de la columna torcica y lumbar y / o las lesiones neurolgicas
deben ser consideradas sobre la base de los hallazgos fsicos y el
mecanismo de lesin. Otras lesiones pueden enmascarar los signos fsicos
de lesiones de la mdula, y pueden permanecer sin ser detectadas a menos
que el mdico solicite una serie de radiografas adecuadas.
Sistema Neurolgico:
Un examen neurolgico completo incluye no solo la evaluacin motora y
sensorial de las extremidades, sino la reevaluacin del nivel de la conciencia
del paciente, el tamao pupilar y la respuesta a la luz. El puntaje de la
Escala de Coma de Glasgow facilita la deteccin de los primeros cambios y
tendencias en el estado neurolgico. Se requiere de la consulta temprana
con un neurocirujano en pacientes con traumatismo craneoenceflico. Estos
pacientes deben ser monitorizados frecuentemente para detectar el
deterioro del nivel de conciencia y los cambios en el examen neurolgico, ya
que estos hallazgos pueden reflejar un empeoramiento de la lesin
intracraneal. Si un paciente con una lesin en la cabeza se deteriora
neurolgicamente, la oxigenacin y perfusin del cerebro y la adecuacin de
la ventilacin (es decir, el ABCDE) deben ser reevaluadas. Pueden ser
necesarias la intervencin quirrgica y la toma de medidas para reducir la
presin intracraneal. El neurocirujano decidir si las afecciones tales como
hematomas epidurales y subdurales requieren evacuacin, y si las fracturas
de crneo con hundimiento necesitan una intervencin quirrgica.
Cualquier evidencia de prdida de la sensibilidad, parlisis o debilidad
sugiere una lesin grave de la columna vertebral o del sistema nervioso
perifrico. Los dficits neurolgicos deben ser documentados cuando se
identifican, aun cuando es necesario el traslado a otra institucin u otro
mdico para la atencin especializada. La proteccin de la mdula espinal
se requiere en todo momento hasta que se excluya una lesin de la
columna. Es necesaria la consulta temprana con un neurocirujano o un
cirujano ortopdico si se detecta una lesin de columna.
REVISION SECUNDARIA:

Bibliografa:

SOPORTE VITAL AVANZADO EN EL TRAUMA, ATLS. Colegio Americano de

Cirujanos
Comit de Trauma. 9na Ed.