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La glndula tiroides est ubicada en la celdilla tiroidea, por debajo del cartlago
tiroides, delante de los bordes anteriores del esternocleidomastoideo y por encima de los
primeros anillos traqueales esta es la celdilla tiroidea. Es importante tener en cuenta al
nervio larngeo recurrente ya que inerva las cuerdas vocales por lo tanto muchas veces
durante la reseccin quirrgica de la glndula tiroides se secciona iatrognicamente el
nervio larngeo recurrente y la persona queda con disfona permanente.
Hay que recordar que la secrecin de hormonas tiroideas se regula a travs de
un proceso de retroalimentacin o de Feedback que puede ser positivo o negativo,
generalmente tenemos la glndula tiroides que va a producir las hormonas tiroideas
bsicamente T3 y T4
Lo cual ocurre ya que en el hipotlamo vamos a tener una serie de hormonas y
de factores que van a estimular a nivel de la hipfisis a la TSH y esta es la que va a
actuar a nivel de la glndula tiroides para producir la secrecin de las hormonas, si
tenemos que existe un exceso de hormona tiroidea eso ser un aviso para q
negativamente para que se suprima el eje hipotlamo-hipfisis-tiroides esto es lo que se
conoce como Feedback negativo, si por el contrario hay un dficit de la hormona tiroidea
eso tambin va a ser un aviso entonces aumenta la secrecin de hormona tanto
hipotalmica como a nivel de hipfisis para la estimulacin de las hormonas tiroideas se
llamara Feedback positivo.
Fisiolgicamente (Metabolismo Hormonal): El yodo es captado por la glndula
tiroides y es transportado al extremo apical de la clulas foliculares y va a ocurrir un
proceso de oxidacin el yodo se va a unir a la tiroglobulina formando la yodotirosina estas
se va a acoplar o bien en molculas de 3 o de 4 para formar la T3 o la T4. Una vez que
ellas estn formadas hay un transporte, es importante saber que la glndula tiroides
secreta 20 veces ms T4 que T3 ambas van a circular unidas a las protenas como la
globulina la tiroxina, la transgretirina y la albmina, T4 va a sufrir un proceso de
desyodacin y va a dar origen a T3 y esta es mucho ms potente que T4 y va a perder
un tomo para formar T3, las hormonas tiroideas van a unirse a receptores por lo tanto
podemos tener tambin resistencia a las hormonas tiroideas y son cuatros tipos muy
raros:
Etiologa:
Vara ya que hay muchas causas, hay un hipotiroidismo transitorio que se
caracteriza por la enfermedad de De Quervain es decir, el paciente durante un periodo
va a tener episodios de hipotiroidismo pero despus desaparece, pero tenemos tambin
el ms frecuente que es el hipotiroidismo permanente que es el se va a tratar y que
puede deberse a varias causas: lo podemos tener destructivo por causas autoinmunes,
ambientales, por medicamentos, de causa hereditaria o por alteraciones hipotalmicas o
hipofisarias. Desde el punto de vista destructivo puede ser:
Radiaciones del Cuello: Cuando ese paciente tiene un tumor maligno a nivel
de cuello de cualquier ndole eso me lleva a radioterapia esta se le irradia a la glndula
tiroides y se puede pasar a un estado de hipotiroidismo.
Radiaciones Ionizantes.
Hereditarias o congnitas.
Agenesia de la glndula tiroides que son causas que muy raramente las
podemos observar pero hay que verlas porque no sabemos en qu momento nos
podemos enfrentar a ella.
Ictericia prolongada.
Hipotona.
Hernia Umbilical.
Caractersticas:
hormona tiroidea que es subclnico porque no vamos a tener todas las manifestaciones
floridas de un cuadro de hipotiroidismo sin embargo hay que tratarlo porque sino el
paciente evoluciona a un hipotiroidismo florido.
Este cuadro de hipotiroidismo autoinmunitario o de Hashimoto aumenta con la
edad, el promedio es un poco antes de los 50 o un poco despus y el hipotiroidismo
subclnico corresponde al 6 u 8% de todas las mujeres y es importante que se tome en
cuenta porque a veces hay personas que presenta sueo y puede ser un hipotiroidismo
subclnico.
La tiroiditis de Hashimoto se caracteriza por infiltracin linfoctica marcada de la
glndula tiroides con atrofia de los folculos, ausencia coloide y una fibrosis media
moderada y la tiroiditis atrfica aqu la diferencia es que la fibrosis va a ser mucho mayor
pero hay una menor infiltracin linfoctica y los folculos tiroideos prcticamente no
existen, entonces como es una enfermedad inmunolgica vamos a tener infiltrados
linfociticos bsicamente de CD4 y CD8, va a haber produccin de citoquinas por parte de
las clulas T, como factor de necrosis tumoral , Interleuquina 1, Interferom , y ests
citoquinas vuelven a las clulas tiroideas ms susceptibles a la apoptosis la presencia de
estas citoquinas hace que ese tejido tiroideo muera ms rpido. Las citoquinas
transforman tambin la funcin de las mismas clulas tiroideas e inducen la expresin de
otras molculas pros inflamatorias.
Diagnostico
La clnica que es importante, puede haber Bocio y si lo hay este va a ser
irregular y de consistencia firme y he ah la importancia de la palpacin de la glndula
tiroides porque si esa glndula est aumentada de tamao y hay un bocio las
caractersticas de este nos ayudan a nosotros a predecir qu tipo de patologa tiroidea
pudiera tener. La paciente va a presentar una piel seca, disminucin de la sudoracin,
adelgazamiento de la epidermis, hiperqueratosis estrato crneo, engrosamiento de
la piel sin fvea, este es un tipo de edema especial porque en este tipo que se llama
mixedema no hay acumulo de lquido como en sndrome edematoso sino que aqu lo que
se acumula son glucosaminoglicanos, generalmente van a estar ubicados en la zona
de la tibia y por lo tanto se llama mixedema pretibial. La cara de estos pacientes o de
estas mujeres est hinchada, abotagada y los rasgos son gruesos e inclusive la voz
tambin es gruesa, los prpados edematosos. Tendencia a la coloracin amarilla por
acumulacin del caroteno, retraso en el crecimiento de las uas, el pelo es seco se parte
y se cae con facilidad por lo tanto uno de los motivos de consulta frecuente es los
pacientes con hipotiroidismo de las mujeres son:
Aumento de peso.
Cada del Cabello.
Frialdad en las extremidades.
Entonces son datos de alarma que nos pueden hacer pensar que esa mujer
pudiera tener un hipotiroidismo, puede haber por esa prdida de cabello una alopecia de
tipo difusa. Recuerden que la hormona tiroidea es la hormona que comanda al
metabolismo si se tiene que la secrecin de hormona tiroidea son muy bajos el
metabolismo va a estar muy lento todo va a estar enlentecido, por lo tanto vamos a tener
estreimiento, poco apetito, la libido va a estar disminuida, puede haber trastornos
del ciclo menstrual con oligoamenorrea o amenorrea o menorrea, disminucin de la
fertilidad, aumento en la incidencia de abortos, disminucin de la contractilidad
miocrdica y de la frecuencia del pulso por lo tanto esto causa de bradicardia, hay
aumento de la resistencia perifrica e hipertensin diastlica, frialdad de las
extremidades, derrame pericrdico, derrame pleural, deterioro de la funcin de los
msculos respiratorios, apnea del sueo, sndrome del tnel carpiano, deterioro de
la tonalidad muscular, rigidez, calambres, dolor, hiporreflexia osteotendinosa,
deterioro de la concentracin de la memoria, voz ronca, hay torpeza en el habla
esto se debe a que hay acumulo de lquido en las cuerdas vocales.
Diagnostico
Laboratorio:
Vamos a conseguir que si tenemos T3 y T4 bajas no hay quien suprima TSH
por lo tanto conseguiremos TSH muy alta y T4 muy baja el hipotiroidismo clnico es decir
que son esos pacientes que tienen todos los sntomas mencionados. Lo caracterstico es
que TSH este alta porque T4 no se est produciendo y es este el que la suprime, T3
puede estar normal hasta el 25% de los casos por lo tanto no est indicado determinar
T3.
Confirmacin de la etiologa porque tenemos que ver si ese hipotiroidismo es
de causa inmunolgica que es lo ms frecuente o cualquier otra causa ya mencionada,
para descartarlo se debe pedir los anticuerpos antiperoxidasas o anticuerpos antitiroideos
y estos anticuerpos en presencia de un hipotiroidismo autoinmunitario se van a encontrar
positivos hasta en un 95%. Si estn positivos es una tiroiditis de Hashimoto.
Tratamiento
Hormonas tiroideas.
A veces las mujeres no presentan la sintomatologa comn con la que se hace
el dx, sino que se presenta como un hipotiroidismo subclnico, aqu la TSH est un
poquito alta, por encima de los valores normales pero no como en el hipotiroidismo como
tal (muy alta) y las hormonas tiroideas que en el hipotiroidismo estn bajas, aqu estn
normales, por lo tanto, esas mujeres con sueo, gorditas, que se les cae el cabello, hay
que realizarle siempre medicin de hormonas tiroideas y recordar que si la TSH est
alterada hay algn problema, si est un poquito elevada no mucho pero las hormonas
estn normales eso es un hipotiroidismo subclnico, es decir un hipotiroidismo que no ha
avanzado mucho como para que disminuyan todas las hormonas tiroideas pero ya la TSH
esta alta, es decir, hay una ligera deficiencia porque esa TSH no se puede normalizar,
estas mujeres pueden estar asintomticas, pero otras pueden tener fatiga, piel seca,
calambres, intolerancia al frio, en ocasiones puede haber bocio no es muy comn, y se
considera que el hipotiroidismo subclnico es un estado transitorio. Adaptativo, paso
previo al hipotiroidismo grande.
Los anticuerpos antitiroideos son positivos en un 75% de los casos, siempre es
bueno medir anticuerpos.
Hipertiroidismo:
de mediana edad
Adenoma toxico
Tiroiditis
perniciosa)
. En el 80% se encuentra anticuerpos antiperoxidasa tiroidea que son marcadores de
autoinmunidad. En estos casos, los msculos extra oculares van a sufrir infiltracin de
clulas T activadas, los msculos rectos. Por eso es que estos msculos van a tener
ciertas condiciones patolgicas, por estas infiltraciones vamos a observar como en los
casos de oftalmopleja de tipo tiroidea puede haber hasta diplopa, las citoquinas
inflamatorias activan fibroblastos y aumentan la sntesis de glucosaminoglucanos que
estos van a atrapar agua dentro del musculo y producen tumefaccin muscular.
Clnica
Todo lo contrario a lo que vimos en hipotiroidismo, esto va a depender de la
gravedad de la tirotoxicosis, hay hipotiroidismo muy leve, pero hay hipotiroidismo tan
severo que pueden desencadenar la llamada crisis tiroidea, o tormenta tiroidea,
preparacin previa donde se da algunas veces yodo para que en esta glndula se
produzca una ablacin de manera que el paciente en la ciruga no sangre tanto, puede
haber tambin exoftalmos (retraccin de los parpados con una mirada de asombro), por
la hiperreactividad simptica; esta oftalmopleja puede aparecer antes o despus de la
enfermedad y la primera manifestacin es sensacin de arena en los ojos, molestia
ocular y lagrimeo excesivo, un tercio va a tener protopsis ocular y esto va a producir
exposicin de la cornea que va a conducir a ulceraciones corneales, edemas
periorbitarios, edema mucoso, y si esta inflamacin muscular es intensa, los msculos
van a estar entumecidos , tumefactos y se podra originar entonces una diplopa, en
casos graves puede haber inclusive compresin del nervio ptico a nivel del vrtice de la
Hipersecrecin autnoma de T3 y T4
Bocio multinodular
Secrecin autnoma de T3 T4
TSH baja
TSH T3 T4 elevadas
Bocio
Resistencia hipofisaria:
TSH y T3 T4 elevadas
Bocio difuso
Resistencia parcial
Liberacin excesiva de hormona tiroidea
T3 y T4 liberados por lesin de las clulas foliculares
Puede ser por
Tiroiditis subaguda o granulomatosa
Reaccin inflamatoria
Resolucin espontanea
indolora
frecuente en el puerperio.
Tirotoxicosis facticia
DIAGNOSTICO
Sospecha clnica