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Direccin:
Nmero de miembros:
Municipio:
Densidad Habitacional.
Presupuesto Familiar.
Creencias religiosas.
Tipologa Familiar.
Hbitos Familiares.
Tiempo libre.
Estructura de la Autoridad.
Simetra Asimetra.
Rituales Familiares.
Identidad Familiar.
___________________________
___________________________
Estado de salud de los miembros de la familia .
Miembros de la familia dispesarizados en los Grupos :
Tipos de patologas:________________________________________
Tareas:
1.
2.
3.
4.
5.
problemas de salud.
6.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
2.
12. Ante una situacin familiar difcil somos capaces de buscar ayuda en otras personas.
_____ _____ _____ ____ ____
13. Los intereses y necesidades de cada cual son respetados por el ncleo familiar
_____ _____ _____ _____ ___
Variables
ITEMS
COHESION
( 1 Y 8 ) ROLES
(3Y9)
( 2 Y 13 )
A VECES.........................3
POCAS VECES...............2
CASI NUNCA.................1
La puntuacin total se obtiene a travs de la suma de los puntos obtenidos en cada tem y
se ubica en el rango correspondiente.
Puntuacin Diagnstico.
70 a 57 FAMILIA FUNCIONAL
56 a 43 FAMILIA MODERADAMENTE FUNCIONA
42 a 28 FAMILIA DISFUNCIONAL
Instrumento No. 2
Gua para el estudio de Forma de Vida. Estilo de vida.
Nombre y apellidos_______________________________________
Edad______Sexo_______ Escolaridad________ Ocupacin_______
Consigna:
Este cuestionario recoge reas de su estilo de vida, donde se muestran hbitos y
caractersticas que lo hacen ms vulnerable a padecer enfermedades. Muchos de ellos
pueden ser modificados y controlados por usted lo que le permitira mantener un buen
estado de salud. Al responder cada pregunta, marque la que describe mejor su estilo de
vida, indique una sola respuesta.
CONDICIN FISICA
SI NO
1. Hace Ud. ejercicios o practica algn deporte +1 -1 durante, al, menos treinta
minutos, tres o ms veces a la semana.
+1 -1
+1 -1
3. Usa Ud. las escaleras, en lugar +1 -1 de elevadores, cada vez que sea posible.
+1 -1
4. Su trabajo es sedentario.
-1 +1
HABITOS ALIMENTARIOS
SI NO
1. Prefiere Ud. las comidas subidas de sal, acostumbra aadir sal a las comidas.
-1 +1
-1 +1
+1 -1
+1 -1
+1 -1
7.- Come Ud. alimentos ricos en fibras varias veces al da (vegetales, frutas, granos
enteros)
+1 -1
-1 +1
-1 +1
-1 +1
-1 +1
SEXUALIDAD
SI NO
-1 +1
+1 -1
SI NO
+1 -1
+1 -1
+1 -1
+1 -1
SI NO
+1 -1
2. Cuando est en su tiempo libre disfruta con las actividades que realiza.
+1 -1
3. Considera Ud. que las actividades que realiza en su tiempo libre ayudan a
enriquecer su vida espiritual.
+1 -1
-1 +1
ESTADOS EMOCIONALES
SI NO
+1 -1
+1 -1
-1 +1
+1 -1
+1 -1
HABIT.
TOXIC.
SEXUAL
BUENA
3a4
resp +
6 a 7 resp + 3 a 4
resp +
3 resp +
3a4 3a4
resp + resp +
5 a 6 resp +
REGULA 2 resp
+
4 a 5 resp + 2 resp
+
2 resp
+
2 resp 2 resp
+
+
3 a 4 resp +
MALA
ms 3
resp -
ms 4
resp -
REGULAR
MALO
ESTILO DE VIDA
COND. FISICA
HAB. ALIMENT.
HABIT. TOXICOS
SEXUALIDAD
AUT. CUID. CUID.
MEDICO
TIEMPO LIBRE
EST. EMOCINAL
Calificacin Global.
Diagnostico Global.
PUNTUACION BRUTA__________________________________
DIAGNOSTICO_______________________________________
TAREAS
1. Describir el comportamiento de las diferentes reas que conforman el estilo de vida
del sujeto estudiado (bueno, regular y malo).
2. Clasificar al sujeto segn estilo de vida (saludable, con riesgo, poco saludable y nada
saludable).
3. Describir el estado de salud del sujeto estudiado, sealando si goza de buena salud,
si tiene algn factor de riesgo o padece de alguna enfermedad.
4. Clasificar al sujeto estudiado como: sano, con riesgo, enfermo, con secuelas.
Provincia___________. Municipio__________
Zona Urbana______________ Rural____________
Religin________
I- Caracterizacin:
1-) Insercin socioclasista fundamental:
Predominio
Medio
Bajo
Profesionales
Tcnicos
Obreros
Campesinos
Propietario
Otros
2-) Densidad poblacional:
alta densidad_________
media ______________
baja________________
Universidad terminada.
4-) Nivel de empleo:
Promedio Medio Bajo
Vinculados laboralmente.
Desempleados.
II- Condiciones de vida:
a-) Disponibilidad de fuentes de empleo:
alta_____
media____
baja_____
NO
SI
NO
Primaria
Secundaria
Preuniversitario
Universidad
c-) Existencia de centros culturales. Cuales y su accesibilidad.
Centros culturales actividad que realizan Existencia Accesibilidad
SI
NO
SI
NO
SI
NO
NO
Correo Electrnico
Otros, cules?
j-) Condiciones geogrficas:
a. Clima (sistema de lluvias, vientos, temperatura)______________________
b. Medios geogrficos (relieve, fauna, flora, recursos hidrogrficos)____________
c. Riquezas naturales __________________
d. Contaminacin del medio ambiente:
-Fuentes de contaminacin:_____________________________________
-Niveles de contaminacin:
alto____
medio___
bajo____
Lectura_____
Televisin____
Cine____
Centros recreativos_____
Prctica de deportes_____
Otros_____
Mujeres_________
Hombres________
Violencia sexual
Delincuencia
Accidentes
Suicidios
Homicidios
Embarazo en la adolescencia
Promiscuidad sexual
Personas infectadas con ITS
Otras. Cules?
Tareas:
1. Caracterizar modo de vida segn datos recogidos en la gua.
2. Clasificar el modo de vida en sano, con riesgo para la salud y no saludable.
Argumentar su respuesta.
3. Establecer relacin causal entre modo de vida y problemas de salud.
4. Medidas que propone relacionadas con el modo de vida para mejorar el estado de
salud de la poblacin.