You are on page 1of 8

Tuberculosis Pulmonar Primaria

Es la forma anatmica que corresponde a la primoinfeccin tuberculosa pulmonar. Se llama


tambin infantil , aunque puede producirse en el adulto. Se presenta con un aspecto
anatmico muy constante. Se compone de un chancro primario o foco de Ghon y una
adenopata regional. El foco de Ghon se presenta como un ndulo caseificado de 0,5 a 2
cm de dimetro. Puede situarse en cualquier lbulo, pero se encuentra con mayor
frecuencia en el pulmn derecho (55% derecho; 45% izquierdo). De preferencia se localiza
en las porciones mejor ventiladas, parte baja del superior y alta del inferior. Muy raras veces
en el vrtice. Cualquiera que sea la localizacin, siempre es subpleural. En la mayora de
los casos, el foco es nico, raras veces doble y an mltiple y bilateral.
El foco de Ghon aparece como una bronconeumona caseosa; cuando aparece la
resistencia especfica, se produce tejido granulomatoso con proliferacin de clulas
epitelioideas que delimitan el proceso. Por fuera suelen observarse tubrculos miliares
aislados (Fig. 2-12 y 2-13)
Desde este foco primario se desarrollan abundantes tubrculos miliares a lo largo de los
vasos linfticos, hasta llegar a los ganglios hiliares. Dichos ganglios, sufren un proceso de
linfoadenitis caseosa considerable, con un gran aumento de volumen, que en ocasiones
llega a comprimir bronquios de mayor calibre, determinando atelectasias de consideracin.
Evolucin del Complejo Primario
Curacin
En la gran mayora de los casos cura completamente. Alrededor del foco de Ghon se
produce tejido granulomatoso especfico con evolucin a la fibrosis y encapsulamiento. El
caseum y la cpsula de incrustan de sales calcreas. Finalmente, puede osificar. Mientras
ocurren estos procesos, el foco se retrae, disminuye progresivamente de tamao y llega a
ser tan pequeo que con frecuencia pasa inadvertido durante la autopsia, siendo necesaria
una radiografa para descubrirlo.
El foco ganglionar evoluciona de manera ms lenta y la inflamacin es ms acentuada, de
manera que el foco de Ghon puede encontrarse curado, en tanto la adenopata est en
pleno desarrollo. Los mecanismos de curacin de la adenitis caseosa comprenden
encapsulamiento fibroso, calcificacin y cretificacin. No osifica habitualmente. En algunos
casos, especialmente en adultos, el ganglio sufre induracin antractica, la que
posteriormente puede sufrir el llamado reblandecimiento pizarroso.
Todo este proceso de formacin, desarrollo y curacin del complejo primario es tan bien
controlado por la resistencia natural del individuo que casi nunca se manifiesta por
sntomas. Los individuos no saben que son portadores de la lesin y no representan peligro

para los que lo rodean.


Complejo Primario Progresivo
Muy diferente es el curso en individuos sin resistencia natural efectiva o en los que han
sufrido infecciones masivas. Entonces no se produce encapsulamiento del foco ni se
despierta una resistencia especfica eficaz. Las lesiones tienden a extenderse y causan
frecuentemente la muerte (complejo primario progresivo). Esto puede presentarse de
diversas formas:
1. El foco de Ghon puede progresar por contigidad (tisis del foco primario). La lesin
avanza por contigidad a los alvolos, bronquolos y vasos linfticos y sanguneos. Se
determina as una caseificacin masiva de un segmento pulmonar. Es la llamada
diseminacin pulmonar primaria. En ella falta completamente la proliferacin histiocitaria
propia de la resistencia. El resultado es la extensa destruccin del tejido pulmonar, y as
puede destrurse un lbulo entero. Los focos caseosos pueden reblandecerse, ulcerarse,
abrirse a los bronquios y vaciar su contenido: se forma as una caverna. El material se
aspira y llega a otros lbulos y al otro pulmn, con lo que se forman nuevos y mltiples
focos caseosos.
2. Otras veces se produce la llamada diseminacin bronquial primaria, que da origen a una
tuberculosis pulmonar progresiva, extensa, muy destructiva, en un rea limitada del pulmn,
mientras el foco primario se encuentra an activo, pero en vas de curacin. Este evolucin
se produce por propagacin de la tuberculosis de un ganglio hiliar del complejo primario, a
un bronquio vecino por perforacin de su pared: se vacia el contenido bacilfero y se
disemina por aspiracin. Tambin puede producirse por vaciamiento de material caseoso
reblandecido del foco de Ghon en un bronquio vecino. Cuando este proceso ocurre
tardamente, lo que es raro, puede confundirse con una reinfeccin. De esta manera se
produce una neumona caseosa extensa, con desarrollo de grandes cavernas. El proceso
se extiende por aspiracin de lobulillo en lobulillo. Tal es la tpica tubeculosis infantil,
progresiva y fatal (epituberculosis).
3. Generalizacin. La primoinfeccin tuberculosa puede curar o agravarse. En ambos
casos, las lesiones se limitan al pulmn. Una tercera evolucin es la generalizacin, es
decir la extensin a distancia de la infeccin. Esto puede ocurrir va linftica o va sangunea
y las formas dependen de la va y de la cantidad de bacilos transportados.
a. Extensin linfo-ganglionar. El foco de Ghon suele curar antes que el foco ganglionar. A
veces este ltimo no cura, sino que progresa y se propaga rpidamente a otros ganglios
linfticos. Esta propagacin es por contigidad (periadenitis) y por los conductos linfticos
(linfangitis). Simultneamente, se produce una pleuritis exudativa en el mediastino, de
donde puede extenderse al resto de la pleura. En poco tiempo pueden comprometerse los
ganglios mediastnicos y cervicales hacia arriba y los lumbo-articos, ilacos, mesentricos,
inguinales, etc., hacia abajo. Los grupos ganglionares crecen enormemente y estn
tumefactos y completamente caseificados. En el cuello, los ganglios caseificados, dan a la
cabeza una forma de cabeza de cerdo (scropha ) de donde procede el nombre de
escrofulosis . La tuberculosis ganglionar caseosa cura con frecuencia con cretificacin
calcrea de las masas y por encapsulamiento fibroso. Pero tambin puede sufrir
reblandeciemiento y dar origen a fstulas (absceso fro).
b. Diseminacin hematgena. La extensin a distancia determina formas de tuberculosis,
que desde el punto de vista morfolgico son distintas, pero relacionadas patognicamente.
Las formas de tuberculosis por diseminacin hematgena son:
Tuberculosis metastsica

Tuberculosis miliar aguda


Diseminacin pulmonar abortiva
Tuberculosis miliar crnica
Sepsis tuberculosa gravssima
Si llegan a la sangre grmenes en nmero reducido y en forma discontinua tendremos
tuberculosis en un rgano. A veces podr localizarse en dos o ms rganos. En stos
aparecen ndulos caseificados que con el tiempo originan sntomas caractertsicos de la
llamada tuberculosis aislada de los rganos (a partir de la tuberculosis metasttica, vase
Manual de Patologa General).
El foco de Aschoff-Puhl y el foco de Simon suelen ser el inicio de la forma aislada pulmonar.
Su evolucin es lenta y cuando se manifiestan el complejo primario est curado. Las
metstasis se originaran de preferencia del componente ganglionar linftico reblandecido,
ya que ste tiene mayores relaciones con la circulacin sangunea. Se presenta como
ndulos caseificados, que se extienden y pueden destruir grandes porciones del rgano.
Pueden ulcerarse los ndulos y abrirse al exterior, directa o indirectamente. Tambin
pueden cretificarse, lo que representa una forma de curacin. A veces, la tuberculosis
orgnica compromete varios rganos, constituyendo la llamada tuberculosis orgnica
mltiple o tuberculosis polisistmica .
En cambio, si continuamente llegan grmenes a la sangre en grandes cantidades, se
desarrollan innumerables tubrculos miliares en todos los rganos lo que constituye la
llamada tuberculosis miliar o granulia . El desarrollo de una tuberculosis generalizada
durante la evolucin del complejo primario (generalizacin precoz) es un fenmeno poco
frecuente. Ms a menudo esta generalizacin ocurre cuando el complejo primario est
curado (generalizacin tarda) (Fig. 2-14). En este ltimo caso, el foco de origen de las
metstasis tuberculosas se encuentra en algn otro rgano, como rin, prstata, trompas
de Fallopio, etc. En la tuberculosis miliar se desarrollan ndulos del tamao de un grano de
mijo, en casi todos los rganos; predominan en pulmn, hgado, rin, bazo y meninges.
En los casos de generalizacin precoz, los tubrculos son un poco mayores y prevalece el
componente exudativo (granulia de grano grande). En cambio, en los casos de
generalizacin tarda, los tubrculos son ms pequeos y predomina el componente
productivo (granulia de grano chico).
La diseminacin abortiva corresponde a una tuberculosis miliar limitada a los pulmones.

Tuberculosis Pulmonar de Reinfeccin


Aparece en individuos que han tenido una primoinfeccin tuberculosa y por la cual
adquirieron resistencia especfica.
Esta reinfeccin se propaga por el pulmn va bronquial y no por va linftica, tan importante
en la primoinfeccin. Sus formas anatmicas son muy variadas. En los perodos iniciales
puede hacerse un orden descriptivo, pero en las formas avanzadas hay tantas
posibilidades, que el nmero de cuadros anatmicos es ilimitado.
Formas de comienzo
En contraste con la primoinfeccin, los focos iniciales se localizan de preferencia en los
segmentos superiores del pulmn. Las ms importantes son los focos apicales y el infiltrado

infraclavicular.
El foco apical se identifica con cierta frecuencia en autopsias de adultos que han fallecido
por otras causas. Se describe con el nombre de foco de Aschoff-Puhl en los adultos y foco
de Simon en los nios. Aparece como ndulos pequeos, de algunos milmetros de
dimetro, constituidos por masas caseosas, rodeadas de tejido antractico (Fig. 2-15). El
foco se sita en el vrtice pulmonar, a veces muy cerca de la pleura apical, la que est
engrosada en esa zona. La frecuencia con que se encuentran estas lesiones en la autopsia,
el carcter del foco fibroso y la ausencia de sntomas, hacen pensar que se trata
fundamentalmente de una forma de infeccin benigna, que evoluciona silenciosamente
hasta la curacin. Ambos focos se consideran formas de reinfeccin endgena originados
por diseminacin hematgena a partir del complejo primario. Por ende, son similares en su
gnesis y en su forma la tuberculosis generalizada miliar, pero representan formas leves y
mnimas, limitadas al pulmn (tuberculosis miliar abortiva o diseminacin abortiva).

Figura 2.15
Complejo primario pulmonar.
G: foco de Ghon, L:
linfoadenitis caseosa

EL infiltrado precoz de Assmann-Redeker es un foco de neumona caseosa constituido por


uno o varios lobulillos caseificados o por confluencia de grupos de acinos caseificados. Esta
lesin se localiza en la regin infraclavicular, por lo que se la conoce tambin como
infiltrado infraclavicular. A veces se trata de un foco de gran extensin. Alrededor de este
foco existe una importante infiltracin inflamatoria con atelectasia. El caseum sufre ulterior
reblandecimiento y luego se abre a uno o varios bronquios con lo que se constituye una
caverna y se establecen as las condiciones para la diseminacin de la infeccin. Estos
focos infraclaviculares se consideran formas de reinfeccin exgena.
Formas avanzadas
Estas formas corresponden a la tisis pulmonar de reinfeccin, es decir, a una tuberculosis
pulmonar progresiva diseminada por va canalicular o broncgena ( fqivsi" (phthsis),
consuncin) (Fig. 2-16). La tisis pulmonar de primoinfeccin es poco frecuente. La tisis de

reinfeccin se desarrolla a partir de los focos de Aschoff-Puhl o de Assmann-Redeker. Los


bacilos pueden diseminarse tambin al pulmn contralateral. Si los grmenes son muchos y
es alta la hipersensibilidad, se producen formas exudativo-caseosas. Si la descarga no es
tan abundante y la resistencia es elevada, se desarrollan formas predominantemente
productivas, que irn a la fibrosis y dejarn focos de esclerosis pulmonar.

Figura 2.16
Pared de tuberculoma. C:
caseificacin, B: barrera
epitelodea con clula
gigante de Langhans, L:
barrera linfocitaria
En el primer caso, que es la llamada tisis progresiva, la caverna infraclavicular no muestra
tendencia a la curacin, el material caseoso reblandecido cargado de bacilos se vierte a los
bronquios y durante los paroxismos de tos es aspirado a los bronquios de las porciones
ms bajas. Se forman de esta manera focos de neumona, a veces muy pequeos
(acinosos) y , ms a menudo, algo mayores (lobulillares) y confluentes, a veces, focos
neumnicos de gran extensin. An en estos casos, es posible encontrar signos de
resistencia en forma de tubrculos epitelioideos con algunas clulas gigantes de Langhans
en los bordes del rea caseificada (Fig. 2-17).

Figura 2.17
Tuberculosis miliar del pulmn, posprimaria
En los casos en que la resistencia es mayor desde el comienzo, los grmenes encuentran
tejidos mejor preparados y las dosis son menores, por lo cual se observan pequeos focos
de caseificacin (acino-nodulares), rodeados de tejido epiteloideo y fibrosis. Se trata de
focos acinares confluentes en forma de nodulillos de contornos policclicos, bien
delimitados. La fibrosis se desarrolla primero alrededor del foco caseoso y despus se
extiende en forma una masa dura y antractica. El tejido pulmonar puede ser reemplazado
por grandes cicatrices constituyndose la forma de esclerosis pulmonar tuberculosa (Fig. 218). Las numerosas y sucesivas descargas de bacilos explican el aspecto variado con
zonas activas y otras de fibrosis en el mismo pulmn.

Figura 2.18
Tuberculosis de reinfeccin. Foco de AschoffPuhl

As, en el diagnstico de una determinada forma de tuberculosis pulmonar de reinfeccin es


preciso considerar la calidad de la tuberculosis (exudativa-productiva) y la extensin
anatmica (acinar, acino-nodular, lobulillar, lobular), y finalmente la presencia de
complicaciones.

Segn estos es posible entonces reconocer las siguientes formas principales:


Tuberculosis productiva
acinosa productiva
acino-nodular (Fig. 2-20)
cirrtica o esclerosante (Fig. 2-21)
Tuberculosis exudativa
acinosa exudativa
lobulillar
lobular
Tuberculosis cavitada
aguda
crnica
Tuberculosis Cavitada
Las cavernas son cavidades formadas por reblandeciemiento y vaciamiento del tejido
caseificado (Fig. 2-19). La caverna reciente se presenta recubierta interiormente por masas
caseosas; dicha superficie es irregular, grumosa y con colgajos de tejido; sus lmites son
imprecisos. A medida que transcurre el tiempo, la caverna adquiere clara delimitacin y la
superficie interna se hace lisa y brillante. El estudio microscpico demuestra en la caverna
reciente masas caseosas, bacilos y escaso tejido epitelioideo en los bordes de la cavidad.
Estas masas se eliminan paulatinamente y la pared queda formada por una membrana
granulomatosa que reviste la cavidad. Luego se organiza el tejido conjuntivo y la caverna
antigua, presenta una pared formada por una lmina de tejido fibroso, ms o menos densa,
revestida por epitelio de tipo bronquiolar.

Figura 2.19
Esquema de la tuberculosis de reinfeccin y sus
variadas
formas. LS: formas cavernosas y esclerosantes,
LM: formas acinosas y acino-nodulares, LI:
bronconeumona y neumona caseosas

Figura 2.20
Bronconeumona acino-nodular
tuberculosa

Figura 2.21
Aspecto microscpico de la tuberculosis
pulmonar esclerosante. G: granuloma, F:
fibrosis intersticial

Figura 2.22
Pared de caverna tuberculosa. L: cavidad, C:
caseificacin, G: granulomas tuberculosos, T:
tejido granulatorio inespecfico

Complicaciones
Dentro de las complicaciones de la tuberculosis la caverna es una de las ms importantes.
La presencia de una caverna es una fuente continua de eliminacin de grmenes; el resto
del pulmn puede recibir nuevas siembras, los bacilos expulsados pueden deglutirse y
originar una tuberculosis intestinal y tambin es posible el contagio de las personas sanas
que rodean al paciente. La caverna puede romperse y perforarse a la pleura y originar as
un neumotrax caseoso, generalmente grave. La caverna es fuente de hemorragias: al
reblandecerse el tejido se rompen vasos sanguneos y determinan hemoptisis copiosas. En
las cavernas antiguas es ms frecuente encontrar alteraciones en las paredes de los vasos
perifocales, los llamados microaneurismas de Rasmussen , que fcilmente se rompen y dan
origen a sangrados crnicos recidivantes. Una hemorragia pulmonar puede producir la
muerte por asfixia por aspiracin sangunea masiva.