Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - 201405

PADRO TISS
contedo & estrutura

maio 2014
ndice
Parte I - Lista das mensagens padronizadas
Parte II - Mensagens entre operadoras de planos privados de assistncia sade e prestadores de servios de sade
Cabealho das mensagens
11
Verificao de elegibilidade
13
Resposta verificao de elegibilidade
14
Comunicao de internao ou alta do beneficirio
16
Resposta comunicao de internao ou alta do beneficirio
17
Solicitao de autorizao para realizao de procedimentos
19
Autorizao para realizao de procedimentos
64
Solicitao de status de autorizao
97
Situao do status de autorizao
98
Envio de lote de anexos
138
Recebimento de lote de anexos
150
Envio de lote de guias para cobrana
162
Recebimento de lote de guias de cobrana
191
Solicitao de status do protocolo
198
Situao do protocolo
199
Padro TISS - Componente de Contedo e Estrutura - Maio 2014
ndice
Parte II - Mensagens entre operadoras de planos privados de assistncia sade e prestadores de servios de sade (continuao)
Solicitao de cancelamento de guia
218
Resposta a solicitao de cancelamento da guia
219
Recurso de glosa
220
Recebimento do recurso de glosa
227
Resposta ao recurso de glosa
230
Solicitao de status do recurso de glosa
239
Solicitao de demonstrativos de retorno
240
Demonstrativos de retorno para o prestador
242
Parte III - Mensagens entre operadoras de planos privados de assistncia sade e Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS)
263
Parte IV - Mensagens entre operadoras de planos privados de assistncia sade e beneficirios de planos de sade
300
Parte V - Formulrios do Plano de Contingncia
311
PADRO TISS
COMPONENTE DE CONTEDO E ESTRUTURA

Parte I - Lista das mensagens padronizadas
Relao das mensagens padronizadas

Verificao de elegibilidade
Resposta verificao de elegibilidade
Solicitao de autorizao para realizao de procedimentos
Autorizao para realizao de procedimentos
Envio de lote de anexos
Recebimento de lote de anexos
Solicitao de status de autorizao
Situao do status de autorizao
Envio de lote de guias para cobrana
Recebimento de lote de guias de cobrana
Solicitao de status do protocolo
Situao do protocolo
Recurso de glosa
Recebimento do recurso de glosa
Resposta ao recurso de glosa
Solicitao de status do recurso de glosa
Solicitao de demonstrativos de retorno
Demonstrativos de retorno para o prestador
Comunicao de internao ou alta do beneficirio
Resposta comunicao de internao ou alta do beneficirio
Solicitao de cancelamento de guia
Resposta a solicitao de cancelamento da guia
Mensagens entre operadoras de planos privados de assistncia sade e ANS
Relao das mensagens padronizadas

Mensagens entre operadoras de planos privados de assistncia sade e beneficirios
PADRO TISS

Parte II - Mensagens entre operadoras de planos privados de assistncia
sade e prestadores de servios de sade
10
Legenda do Cabealho das Mensagens

Termo
Tipo
Tamanho
Formato
Descrio
Condio de Preenchimento
Identificao da mensagem
Tipo de transao
String
Sequencial da transao
String
12
Date
Time
Data de registro da transao

eletrnica
Hora de registro da transao
Cdigo da mensagem de
retorno
Verso do padro
String
String
AAAA-MM-DD
HH:MM:SS
Login
String
20
Senha
String
20
Nome do tipo de transao.
Obrigatrio.
Identificador da transao eletrnica
Obrigatrio.
Data de registro da transao eletrnica
Obrigatrio.
Hora de registro da transao eletrnica
Obrigatrio.
Cdigo da mensagem de retorno,

conforme tabela de domnio n 38.
Condicionado. Deve ser preenchido quando

a operadora for informar algum retorno
comunicao enviada pelo prestador
Verso do Padro TISS em que a

transao est ocorrendo
Login do prestador de servios que est
encaminhando a mensagem na
operadora.
Obrigatrio.
Senha do prestador de servios que est

encaminhando a mensagem na
operadora.

o prestador consumir webservice da
operadora sem a utilizao de certificado
digital.
o prestador consumir webservice da
operadora sem a utilizao de certificado
digital.
Identificao da origem da mensagem

Cdigo do contratado
executante na operadora
Registro ANS
String
14
String
Cdigo identificador do prestador

Obrigatrio.
contratado executante junto a operadora,
conforme contrato estabelecido.
Registro da operadora de plano privado de Obrigatrio.
assistncia sade na Agncia Nacional
de Sade Suplementar (ANS)
11
Legenda do Cabealho das Mensagens

Termo
Tipo
Tamanho
Formato
Descrio
Identificao do destino da mensagem

Cdigo do contratado
Registro ANS
String
14
String

Obrigatrio.
12
Legenda da Mensagem de Verificao de Elegibilidade (verificaElegibilidade)

Mensagem : Verificao de elegibilidade (verificaElegibilidade) - Fluxo : Prestador para Operadora
Termo
Cdigo do contratado
Nome do contratado
executante
Nmero da carteira do
beneficirio
Nome do beneficirio
Carto Nacional de Sade
Identificador biomtrico do
beneficirio
Data de validade da carteira
Tipo
String
Tamanho
Formato

14
String
70
String
20
String
70
String
15
Razo Social, nome fantasia ou nome do

prestador contratado da operadora que
executou o procedimento.
Nmero da carteira do beneficirio na
operadora
Nome do beneficirio
Nmero do Carto Nacional de Sade do
beneficirio
Binrio
Date
Descrio
AAAA-MM-DD
Cdigo biomtrico de identificao do

beneficirio.
Data da validade da carteira do
beneficirio
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Condicionado. Deve ser preenchido caso o
beneficirio possua o nmero do Carto
Nacional de Sade.
Opcional.
Condicionado. Deve ser preenchido caso a
informao conste na carteira do
beneficirio.
13
Legenda da Mensagem de Resposta Verificao de Elegibilidade (respostaElegibilidade)

Mensagem : Respota verificao de elegibilidade (respostaElegibilidade) - Fluxo : Operadora para Prestador
Termo
Tipo
Tamanho
Formato
Cdigo da mensagem de erro

String
Descrio da mensagem de
erro
Registro ANS
beneficirio
Data de validade da carteira
Nome do beneficirio
Condicionado. Deve ser preenchido

quando a operadora for informar algum
erro na mensagem enviada pelo prestador
Descrio da mensagem de erro, conforme

tabela de domnio n 38.

erro na mensagem enviada pelo
prestador.
500
String
String
20
Date
String
70
Nome do beneficirio
String
15

beneficirio
Registro da operadora de plano privado de

assistncia sade na Agncia Nacional de
Sade Suplementar (ANS)
operadora
AAAA-MM-DD Data da validade da carteira do beneficirio

beneficirio
Binrio
Indicador de elegibilidade
String
String
Cdigo do motivo de negativa
Cdigo da mensagem de erro, conforme

String
beneficirio
Descrio
Indicador da elegibilidade do beneficirio

para a realizao do procedimento.
Cdigo do motivo de negativa, conforme
Obrigatrio.
Obrigatrio.
informao conste na carteira do
beneficirio.
Obrigatrio.
Nacional de Sade.
Opcional.
Obrigatrio. Preencher com S-sim caso o

beneficirio esteja elegvel e com N-no
em caso contrrio.
quando o indicador de elegibilidade for
igual a N-no, para informar o motivo de
negativa da elegibilidade.
14
Legenda da Mensagem de Resposta Verificao de Elegibilidade (respostaElegibilidade)

Descrio do motivo de
negativa
String
500
Descrio do motivo de negativa, conforme


quando o indicador de elegibilidade for
igual a N-no, para informar o motivo de
negativa da elegibilidade.
15
Legenda da Mensagem de Comunicao de Internao ou Alta do Beneficirio (comunicacaoInternacao)

Mensagem : Comunicao de internao ou alta do beneficirio (comunicacaoInternacao) - Fluxo : Prestador para Operadora
Termo
beneficirio
Indicador de atendimento ao
recm-nato
Nome do beneficirio
Tipo
Tamanho
Formato
String
20
String
String
70
Nome do beneficirio
String
15

beneficirio

operadora
Indica se o paciente um recm-nato que
est sendo atendido no contrato do
responsvel, nos termos do Art. 12, inciso
III, alnea a, da Lei 9.656, de 03 de junho
de 1998.
beneficirio
Data do evento
Tipo do evento
Motivo de encerramento
Tipo de internao
Binrio
Date
String
String
String
Descrio
AAAA-MM-DD

beneficirio
Data de ocorrncia do evento (data da
internao ou data da alta)
Tipo de evento referente comunicao
(internao ou alta)
Cdigo do motivo de encerramento da
internao, conforme tabela de domnio n
39.
Cdigo do tipo de internao conforme
Obrigatrio.
Obrigatrio. Deve ser informado "S" - sim caso o atendimento seja do recm-nato e o
beneficirio seja o responsvel e "N" - no quando o atendimento for do prprio
beneficirio.
Obrigatrio.
Nacional de Sade.
Opcional.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Condicionado. Deve ser informado se o
comunicado for de encerramento da
internao.
Condicionado. Deve ser informado se o
comunicado for de incio de internao.
16
Legenda da Mensagem de Resposta Comunicao de Internao ou Alta do Beneficirio (reciboComunicao)

Mensagem : Resposta comunicao de internao ou alta do beneficirio (reciboComunicacao) - Fluxo : Operadora para Prestador
Termo
Tipo
Tamanho
Formato

String
erro
String

Status do comunicado
beneficirio
recm-nato
Nome do beneficirio
String
20
Indica o status do comunicado de

internao ou encerramento da internao
do beneficirio.
operadora
String
String
70

de 1998.
Nome do beneficirio
String
15

beneficirio
beneficirio
Data do evento
Tipo do evento
Binrio
Date
String
erro na mensagem enviada pelo prestador
Descrio da mensagem de erro, conforme Condicionado. Deve ser preenchido

erro na mensagem enviada pelo prestador.
500
String
Descrio

beneficirio
AAAA-MM-DD Data de ocorrncia do evento (data da
internao ou data da alta)
Tipo de evento referente comunicao
(internao ou alta)
Obrigatrio. Preencher com S-sim caso o

comunicado do prestador tenha sido
processado corretamente ou N-no em
caso contrrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio. Deve ser informado "S" - sim
- caso o atendimento seja do recm-nato
e o beneficirio seja o responsvel e "N" no - quando o atendimento for do prprio
beneficirio.
Obrigatrio.
Nacional de Sade.
Opcional.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
17
Legenda da Mensagem de Resposta Comunicao de Internao ou Alta do Beneficirio (reciboComunicao)

Mensagem : Resposta comunicao de internao ou alta do beneficirio (reciboComunicacao) - Fluxo : Operadora para Prestador
Termo
Tipo de internao
Tipo
Tamanho
String
String
Cdigo do motivo de retorno

String
Descrio do motivo de retorno

String
500
Formato
Descrio
39.
Cdigo da mensagem de retorno, conforme
Descrio da mensagem de retorno

comunicao encaminhada pelo prestador,
Obrigatrio.
Obrigatrio.
quando o status do comunicado enviado
pelo prestador for igual a N-no, para
informar o retorno do comunicado.
quando o status do comunicado enviado
pelo prestador for igual a N-no, para
informar o retorno de negativa do
comunicado.
18
Legenda da Mensagem de Solicitao de Autorizao para Realizao de Procedimentos (solicitacaoProcedimento)

Mensagem : Solicitao de autorizao para realizao de procedimentos (solicitacaoProcedimento) - Fluxo : Prestador para Operadora
Termo
Tipo
Tamanho
String
String
20
Formato
Descrio
Solicitao de SP/SADT
Registro ANS
Nmero da guia no prestador

Nmero da guia principal
beneficirio
Nome do beneficirio

String
20
String
20
String
70

String
15
recm-nato
String
beneficirio
Cdigo do contratado
solicitante na operadora

Nmero que identifica a guia no prestador Obrigatrio.
de servios.
Binrio
String
14

operadora
Nome do beneficirio
Condicionado. Deve ser preenchido com o

nmero da guia principal no prestador
quando se tratar de solicitao de SADT
em paciente internado.
Obrigatrio.
Obrigatrio.

beneficirio

Nacional de Sade.

de 1998.
beneficirio
solicitante junto a operadora, conforme
contrato estabelecido.

e o beneficirio seja o responsvel e "N" no - quando o atendimento for do
prprio beneficirio.
Opcional.
Obrigatrio. Quando no informado pelo
solicitante, o executante deve preencher
com o campo com 99999999999999,
exceto se o solicitante e o executante
forem o mesmo.
19

Termo
Nome do contratado solicitante
Nome do profissional
solicitante
Conselho profissional do
solicitante
Nmero do solicitante no
conselho profissional
UF do conselho do profissional
solicitante
Cdigo na Classificao
Brasileira de Ocupaes do
solicitante
Data da solicitao
Carter do atendimento
Tipo
Tamanho
String
70
String
String
15
String
Date
String
AAAA-MM-DD
Indicao clnica
String
Descrio
est solicitando o procedimento
Nome do profissional que est solicitando
o procedimento.
70
String
String
Formato
500
Cdigo do conselho profissional do

solicitante do procedimento ou item
assistencial, conforme tabela de domnio
n 26.
Nmero de registro do profissional
solicitante no respectivo Conselho
Profissional.
Sigla da Unidade Federativa do Conselho
Profissional do solicitante do procedimento
ou item assistencial, conforme tabela de
domnio n 59.
Cdigo na Classificao Brasileira de
Ocupaes do profissional solicitante do
procedimento ou item assistencial,
Data em que o profissional solicitando os
procedimentos ou itens assistenciais.
Cdigo do carter do atendimento,
Indicao clnica do profissional
embasando a solicitao.
Obrigatrio.

quando o prestador contratado referido no
campo Nome do Contratado for pessoa
jurdica.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Condicionado. Deve ser preenchido pelo
solicitante no caso de pequena cirurgia,
terapia, alta complexidade e
procedimentos com diretriz de utilizao.
20

Termo
Tabela de referncia do
procedimento ou item
assistencial solicitado
Tipo
Tamanho
String
Cdigo do procedimento ou
item assistencial solicitado
String
10
Descrio do procedimento ou
String
150
Integer
Quantidade solicitada do
assistencial
Cdigo do contratado
Nome do contratado
executante
String
14
String
70
Cdigo no Cadastro Nacional de

Estabelecimentos de Sade do
executante
String
Observao / Justificativa
String
500
Formato
Descrio
Cdigo da tabela utilizada para identificar Obrigatrio.

os procedimentos ou itens assistenciais
solicitados, conforme tabela de domnio n
87.
Cdigo identificador do procedimento ou
Obrigatrio.
item assistencial solicitado pelo prestador,
conforme tabela de domnio.
Descrio do procedimento ou item
Obrigatrio.
assistencial solicitado pelo prestador
Quantidade do procedimento ou item
assistencial solicitado pelo prestador.
Obrigatrio.

Obrigatrio.

Cdigo do prestador no Cadastro Nacional
de Estabelecimentos de Sade do
Ministrio da Sade (CNES/MS)
Obrigatrio.
Campo utilizado para adicionar quaisquer

observaes sobre o atendimento ou
Obrigatrio. Caso o prestador ainda no

possua o cdigo do CNES preencher o
campo com 9999999.
Opcional.
Solicitao de SP/SADT (anexo de quimioterapia)

Registro ANS
Nmero do anexo no prestador
Nmero da guia referenciada
String
String
20
String
20

Nmero que identifica o anexo no
Obrigatrio.
prestador de servios.
Nmero da guia qual o anexo est
Obrigatrio.
vinculado.
21

Termo
Senha
Tipo
Tamanho
String
20
Data da autorizao
AAAA-MM-DD
Date
Nmero do anexo atribudo

pela operadora
Data da solicitao
beneficirio
recm-nato
Nome do beneficirio
beneficirio
Peso do beneficirio
Altura do beneficirio
Superfcie corporal
Idade do beneficirio
Sexo do beneficirio
Formato
String
20
Date
String
20
String
String
70
String
15
AAAA-MM-DD
Binrio
Numrico
Numrico
3,2
3,2
Numrico
2,2
Integer
String
Descrio
Senha de autorizao emitida pela

operadora
Data em que a autorizao para realizao
do atendimento/procedimento foi
concedida pela operadora.
Condicionado. Deve
caso de autorizao
Condicionado. Deve
caso de autorizao
Nmero que identifica o anexo atribudo

pela operadora.

operadora atribua outro nmero ao
anexo, independente do nmero que o
identifica no prestador.
Obrigatrio.

operadora
de 1998.
Nome do beneficirio
beneficirio
beneficirio
Peso do beneficirio em quilos
Altura do beneficirio em centmetros.
Superfcie corporal do beneficirio em
metros quadrados
Sexo do beneficirio, conforme tabela de
domnio n 43.
ser preenchido em
pela operadora com
ser preenchido em
pela operadora.
Obrigatrio.
prprio beneficirio.
Obrigatrio.
Nacional de Sade.
Opcional.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
22

Termo
Tipo
Tamanho
solicitante
String
70
Telefone do profissional
solicitante
String
11
E-mail do profissional
solicitante
String
60
Date
Data do diagnstico
Formato
AAAA-MM-DD
Diagnstico principal
String
String

o procedimento ou item assistencial.
Obrigatrio.
Nmero de telefone do profissional que

est solicitando o procedimento ou item
assistencial.
Endereo de e-mail do profissional que
assistencial.
Data em que foi dado o diagnstico da
doena referente ao tratamento solicitado.
Obrigatrio.

profissional solicitante possua endereo
de e-mail para contato.
profissional solicitante tenha
conhecimento da informao.
Opcional.
Cdigo do diagnstico secundrio de

Opcional.
acordo com a Classificao Internacional
de Doenas e de Problemas Relacionados a
Sade - 10 reviso
Cdigo do terceiro diagnstico de acordo

com a Classificao Internacional de
Doenas e de Problemas Relacionados a
Sade - 10 reviso

87.
Terceiro diagnstico
String
Cdigo do diagnstico principal de acordo

Sade - 10 reviso
Diagnstico secundrio
String
Descrio
Opcional.
23

Termo
Tipo
Tamanho
Formato
Quarto diagnstico
Estadiamento do tumor
Tipo de quimioterapia
Cdigo da finalidade do
tratamento
Escala de capacidade funcional
Plano teraputico
Diagnstico citopatolgico e
histopatolgico
Informaes relevantes
Data prevista para

administrao do tratamento
Cdigo do medicamento
solicitado
Descrio do medicamento
solicitado
Doses solicitadas do
medicamento
String
String
String
String
String
String
1000
String
1000
String
1000
Date
String
10
String
150
Numrico
3,2
Descrio
Cdigo do quarto diagnstico de acordo

Opcional.
Sade - 10 reviso
Estadiamento do tumor, conforme tabela
Obrigatrio.
de domnio n 31.
Cdigo do tipo de quimioterapia solicitada, Obrigatrio.
Cdigo da finalidade do tratamento,
Classificao internacional sobre
capacidade funcional do paciente portador
de doena oncolgica, conforme tabela de
domnio n 30.
Plano teraputico proposto pelo
profissional solicitante
Descrio do diagnstico citopatolgico e
histopatolgico.
Outras informaes relevantes a serem
fornecidas pelo profissional solicitante para
esclarecimento do caso.
AAAA-MM-DD
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Opcional.
Condicionado. Deve ser preenchido caso
haja informaes relevantes que possam
contribuir para o entendimento do caso e
facilitao da autorizao do
procedimento.
Obrigatrio.
Data prevista para administrao do

medicamento solicitado para o tratamento
quimioterpico
Obrigatrio.
Cdigo do medicamento solicitado pelo
prestador, conforme tabela de domnio.
Descrio do medicamento solicitado
Obrigatrio.
Doses previstas do medicamento no
tratamento quimioterpico.
Obrigatrio.
24

Termo
Via de administrao do
medicamento
Frequncia de doses do
medicamento solicitado
Cirurgia
Data de realizao
rea irradiada
Data da aplicao da ltima

radioterapia
Tipo
Tamanho
String
Integer
String
40
Date
String
40
Date
Formato
Nmero de ciclos de
quimioterapia previstos
Ciclo atual do tratamento
quimioterpico
Intervalo entre ciclos de
quimioterapia
500
Integer
Integer
Integer
Via de administrao do medicamento,

Quantidade de doses do medicamento a
serem administradas no dia.
Descrio de procedimento cirrgico,
relativo patologia atual, ao qual o
beneficirio foi submetido anteriormente.
Obrigatrio.
AAAA-MM-DD
Data em que o atendimento/procedimento

foi realizado
Identificao da rea irradiada em
tratamento radioterpico anterior.
AAAA-MM-DD
Data em que foi realizada a radioterapia

anterior.
Condicionado. Deve ser preenchido em

caso de cirurgia realizada anteriormente.
caso de tratamento radioterpico
realizado anteriormente.
anteriormente realizado.
Opcional.
String
Descrio

justificativas que julgue necessrio
Obrigatrio.
Nmero de ciclos previstos de tratamento
Obrigatrio.
Nmero do ciclo atual do tratamento

quimioterpico.
Quantidade de dias entre os ciclos de
tratamento
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Solicitao de SP/SADT (anexo de radioterapia)

Registro ANS
String
String
20

Obrigatrio.
25

Termo
Senha
Tipo
Tamanho
String
20
String
20
Data da autorizao

pela operadora
beneficirio
recm-nato
Nome do beneficirio
beneficirio
Sexo do beneficirio
solicitante
Formato

vinculado.
operadora
AAAA-MM-DD
Date
String
20
String
20
String
String
70
String
15
Binrio
Integer
String
String
70
Descrio
Obrigatrio.

quando a autorizao da operadora for
com emisso de senha.
Data em que a autorizao para realizao Condicionado. Deve ser preenchido
com emisso de senha com prazo de
validade.
pela operadora.
Obrigatrio.
operadora
Indica se o paciente um recm-nato que Obrigatrio. Deve ser informado "S" - sim
responsvel, nos termos do Art. 12, inciso e o beneficirio seja o responsvel e "N" III, alnea a, da Lei 9.656, de 03 de junho no - quando o atendimento for do
de 1998.
prprio beneficirio.
Nome do beneficirio
Obrigatrio.
beneficirio
Nacional de Sade.
Opcional.
beneficirio
Obrigatrio.
Obrigatrio.
domnio n 43.
Nome do profissional que est solicitando Obrigatrio.
26

Termo
Tipo
Tamanho
solicitante
String
11
solicitante
String
60
Date
String
String
Data do diagnstico
Formato
AAAA-MM-DD
Terceiro diagnstico
Quarto diagnstico
Cdigo do diagnstico por
imagem
String
String
String
String
String
Descrio
Nmero de telefone do profissional
assistencial
assistencial.
Obrigatrio.

Opcional.

Opcional.
Sade - 10 reviso
Sade - 10 reviso
Opcional.

Tecnologia utilizada para diagnstico de
imagem, conforme tabela de domnio n
29.
Opcional.
tenha sido utilizada alguma tecnologia por
imagem no diagnstico da patologia,

Obrigatrio.
de domnio n 31
Obrigatrio.
domnio n 30.
27

Termo
tratamento
histopatolgico
Tipo
Tamanho
String
String
1000
String
Formato

histopatolgico.
1000
Cirurgia
String
40
Date
String
40
Date
Date
String
Cdigo do procedimento
solicitado
String
10
Descrio do procedimento
solicitado
String
150
Data de realizao
Quimioterapia

quimioterapia
Data prevista para realizao
do procedimento
Descrio

AAAA-MM-DD
Obrigatrio.
Opcional.
procedimento.
Data em que o atendimento/procedimento Condicionado. Deve ser preenchido em

foi realizado
Identificao de quimioterapia utilizada
anteriormente, para a mesma patologia.

caso de tratamento quimioterpico
Obrigatrio.
AAAA-MM-DD
Data em que foi realizada a quimioterapia

anterior.
AAAA-MM-DD
Data prevista para administrao da

radioterapia
87.
Cdigo identificador do procedimento
Obrigatrio.
solicitado pelo prestador, conforme tabela
de domnio.
Descrio do procedimento solicitado pelo Obrigatrio.
28

Termo
Quantidade do procedimento
solicitado
Nmero de campos
Dose de radioterpico por dia
Dose total de radioterpico
Nmero de dias previstos de

tratamento
Data prevista para incio da
administrao
Data da solicitao
Tipo
Tamanho
Numrico
3,2
Integer
Integer
Integer
Integer
Date
String
500
Date
Formato
AAAA-MM-DD
AAAA-MM-DD
Descrio
Quantidade do procedimento solicitado

pelo prestador.
Nmero de campos de irradiao
Dose de radioterpico, expressa em Gy,
por dia de tratamento.
Dose total, expressa em Gy, a ser utilizada
considerando o nmero de dias e dosagem
diria.
Nmero de dias de tratamento previstos
pelo profissional solicitante
Data prevista para incio da administrao
da radioterapia.
Obrigatrio.

Obrigatrio.

vinculado.
pela operadora.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Opcional.
Solicitao de SP/SADT (anexo de OPME)

Registro ANS

pela operadora
Data da solicitao
String
String
20
String
20
String
20
Date
AAAA-MM-DD

Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
29

Termo
Senha
Tipo
Tamanho
String
20
Data da autorizao
beneficirio
recm-nato
Nome do beneficirio
beneficirio
solicitante
solicitante
solicitante
Justificativa tcnica
Especificao do material
solicitado
Formato
String
20
String
String
70
String
15
Binrio
String
70
String
11
String
60
String
1000
String

operadora
AAAA-MM-DD
Date
Descrio
500
Condicionado. Deve
caso de autorizao
emisso de senha.
Data em que a autorizao para realizao Condicionado. Deve
caso de autorizao

operadora
de 1998.
Nome do beneficirio
beneficirio
beneficirio
o material.
est solicitando o material.
Relatrio profissional embasando a
solicitao
Especificao ou esclarecimento adicional
do profissional acerca do material
solicitado.
ser preenchido em
pela operadora com
ser preenchido em
pela operadora.
Obrigatrio.
prprio beneficirio.
Obrigatrio.
Nacional de Sade.
Opcional.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
prestador solicitante tenha alguma
informao adicional acerca do material
solicitado.
30

Termo
Cdigo do material solicitado
Descrio do material solicitado
Ordem da opo de fabricante
do material solicitado
material
Valor do unitrio material
solicitado
Registro ANVISA do material
Cdigo de referncia do
material no fabricante
Nmero da autorizao de
funcionamento da empresa da
qual o material est sendo
comprado.
Tipo
Tamanho
String
String
10
String
150
String
Integer
Numrico
6,2
String
15
String
60
String
30
String
500
Formato
Descrio
Cdigo da tabela utilizada para identificar

87.
Cdigo do material solicitado pelo
prestador.
Descrio do material solicitado pelo
prestador
Indica a ordem de preferncia do
profissional solicitante em relao ao
fabricante do material solicitado
Quantidade do material solicitado pelo
prestador
Valor indicado pelo prestador para o
material solicitado
Obrigatrio.

Opcional.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.

material seja fornecido pelo prestador
solicitante, conforme negociao entre as
partes.
Nmero de registro do material na ANVISA Condicionado. Deve ser preenchido
quando for utilizado cdigo de material
ainda no cadastrado na TUSS.
Cdigo de referncia do material no
fabricante
quando se tratar de rteses, prteses e
materiais especiais, quando for utilizado
cdigo de material ainda no cadastrado
na TUSS.
Nmero da autorizao de funcionamento Condicionado. Deve ser preenchido nos
da empresa da qual o material est sendo casos em que o prestador solicitante vai
comprado.
adquirir o material.
31

Termo
Tipo
Tamanho
String
String
20
String
20
String
String
70
String
15
String
14
String
70
String
70
Formato
Descrio
Solicitao de Internao
Registro ANS
beneficirio
recm-nato
Nome do beneficirio
Cdigo do contratado
solicitante

de servios.
facultada s operadoras e prestadores
de servios a utilizao de cdigo de
barras, impressos imediatamente abaixo
da numerao. O cdigo de barras deve
seguir o padro CODE 39 de alta
densidade
Obrigatrio.
operadora
de 1998.
prprio beneficirio.
Nome do beneficirio
Obrigatrio.
beneficirio
Nacional de Sade.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Nome do profissional que est solicitando Condicionado. Deve ser preenchido
o procedimento.
jurdica.
32

Termo
beneficirio
solicitante
solicitante
solicitante
Tipo
Tamanho
Binrio
String
String
15
String
String
Cdigo do contratado solicitado

na operadora
String
14
Nome do hospital / local

solicitado
String
70
Date
String
String
String
Integer
Data sugerida para internao
Tipo de internao
Regime de internao
Quantidade de dirias
solicitadas
Formato
AAAA-MM-DD
Descrio

beneficirio
n 26.
Profissional.
domnio n 59.
Cdigo do contratado ou CNPJ do
prestador onde est sendo solicitada a
internao do beneficirio
Nome do hospital / local para onde est
sendo solicitada a internao do
beneficirio.
Data sugerida pelo profissional solicitante
para incio da internao do paciente.
Opcional.

Cdigo regime de internao conforme
Nmero de dias de internao solicitadas
pelo prestador
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
33

Termo
Tipo
Tamanho
Indicador de previso de uso

de OPME
String
Indicador de previso de uso

de quimioterpico
Indicao clnica
String
500
4
String
Indica se h previso de utilizao de

OPME na internao
Obrigatrio. Deve ser informado "S" - sim,

caso haja previso de utilizao de rtese,
prtese ou material especial durante a
internao e "N" - no, caso no haja
previso de uso destes materiais.
Indica se h previso de utilizao de

medicamento quimioterpico na
internao
Obrigatrio. Deve ser informado "S" - sim,

caso haja previso de utilizao de
quimioterpico durante a internao e "N"
- no, caso no haja previso de uso
deste tipo de medicamento.
Obrigatrio.

Sade - 10 reviso
Opcional.
Opcional.

Sade - 10 reviso
Opcional.

Sade - 10 reviso
Quarto diagnstico
String

Opcional.
Sade - 10 reviso
Terceiro diagnstico
String
Descrio
String
String
Formato
34

Termo
Indicao de acidente ou
doena relacionada
solicitado
procedimento
Data da solicitao
Tipo
String
Tamanho
Formato
String
String
10
String
150
Integer
String
1000
Date
AAAA-MM-DD
Descrio
Indica se o atendimento devido a

acidente ocorrido com o beneficirio ou
doena relacionada, conforme tabela de
domnio n 36.
87.
Descrio do procedimento solicitado pelo
prestador
pelo prestador
observao sobre o atendimento ou
Obrigatrio.

Obrigatrio.

vinculado.
operadora
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Opcional.
Solicitao de Internao (anexo de quimioterapia)

Registro ANS

Senha
String
String
20
String
20
String
20
Obrigatrio.
Obrigatrio.
caso de autorizao pela operadora com
emisso de senha.
35

Termo
Tipo
Tamanho
Data da autorizao
AAAA-MM-DD
Date

pela operadora
Data da solicitao
beneficirio
recm-nato
Nome do beneficirio
beneficirio
Peso do beneficirio
Superfcie corporal
Sexo do beneficirio
solicitante
Formato
String
20
Date
String
20
String
String
70
String
15
AAAA-MM-DD
3,2
3,2
Numrico
2,2
Integer
String
String
70
Data em que a autorizao para realizao Condicionado. Deve ser preenchido em

caso de autorizao pela operadora.
pela operadora.
Binrio
Numrico
Numrico
Descrio

operadora
de 1998.
Nome do beneficirio
beneficirio
beneficirio
metros quadrados
domnio n 43.

Obrigatrio.
Obrigatrio.
prprio beneficirio.
Obrigatrio.
Nacional de Sade.
Opcional.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
36

Termo
Tipo
Tamanho
solicitante
String
11
solicitante
String
60
Date
Data do diagnstico
Formato
AAAA-MM-DD
String

Opcional.

Opcional.
Sade - 10 reviso

Sade - 10 reviso
Quarto diagnstico
Obrigatrio.
Terceiro diagnstico
String

assistencial.
assistencial.

Sade - 10 reviso
String
Descrio
String
String
String
Opcional.

Opcional.
Sade - 10 reviso
Obrigatrio.
de domnio n 31.
37

Termo
tratamento
Plano teraputico
histopatolgico
Data prevista para

solicitado
solicitado
medicamento
medicamento
Tipo
Tamanho
String
String
String
1000
String
1000
String
1000
Date
String
String
10
String
150
Numrico
3,2
String
Integer
Formato
Descrio
domnio n 30.
histopatolgico.
AAAA-MM-DD
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Opcional.
procedimento.
Obrigatrio.

quimioterpico
87.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
38

Termo
Tipo
Tamanho
Formato
Cirurgia
Data de realizao
rea irradiada

radioterapia
String
40
Date
String
40
Date

AAAA-MM-DD
AAAA-MM-DD
Nmero de ciclos de
quimioterpico
quimioterapia
500
Integer
Integer
Integer

foi realizado
String
Descrio

anterior.

Opcional.
Obrigatrio.

quimioterpico.
tratamento
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Solicitao de Internao (anexo de radioterapia)

Registro ANS

String
String
20
String
20

Obrigatrio.
Obrigatrio.
vinculado.
39

Termo
Senha
Tipo
Tamanho
String
20
Data da autorizao

pela operadora
beneficirio
recm-nato
Nome do beneficirio
beneficirio
Sexo do beneficirio
Formato
String
20
String
20
String
String
70
String
15
Binrio
Integer
String
solicitante
String
70
solicitante
String
11

operadora
AAAA-MM-DD
Date
Descrio

validade.
pela operadora.
Obrigatrio.
operadora
de 1998.
prprio beneficirio.
Nome do beneficirio
Obrigatrio.
beneficirio
Nacional de Sade.
Opcional.
beneficirio
Obrigatrio.
Obrigatrio.
domnio n 43.
assistencial
Obrigatrio.
40

Termo
solicitante
Data do diagnstico
Tipo
Tamanho
String
60
Date
Formato
AAAA-MM-DD
String

imagem

Opcional.

Opcional.
Sade - 10 reviso
Opcional.

Sade - 10 reviso
Sade - 10 reviso
29.
Opcional.

de domnio n 31.
Obrigatrio.
Quarto diagnstico
String

assistencial.
Terceiro diagnstico
String

Sade - 10 reviso
String
Descrio
String
String

41

Termo
Tipo
Tamanho
Formato
tratamento
histopatolgico
String
String
String
1000
String

domnio n 30.
histopatolgico.
1000
Cirurgia
Data de realizao
Quimioterapia

quimioterapia
do procedimento
String
40
Date
String
40
Date
Date
String
Descrio

AAAA-MM-DD
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Opcional.
procedimento.

foi realizado

Obrigatrio.
AAAA-MM-DD

anterior.
AAAA-MM-DD

radioterapia
87.
42

Termo
Tipo
Tamanho
solicitado
String
10
solicitado
String
150
Numrico
3,2
Integer
Integer
Integer
Integer
Date
solicitado
Nmero de campos

tratamento
administrao
Data da solicitao
String
500
Date
Formato
AAAA-MM-DD
AAAA-MM-DD
Descrio

de domnio.
Obrigatrio.

pelo prestador.
diria.
da radioterapia.
Obrigatrio.

Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Opcional.
Solicitao de Internao (anexo de OPME)

Registro ANS

String
String
20
String
20

Obrigatrio.
Obrigatrio.
vinculado.
43

Termo
pela operadora
Data da solicitao
Senha
Tipo
Tamanho
String
20
Date
String
20
Data da autorizao
beneficirio
recm-nato
Nome do beneficirio
beneficirio
solicitante
solicitante
solicitante
Formato

pela operadora.
AAAA-MM-DD
AAAA-MM-DD
Date
String
20
String
String
70
String
15
Binrio
String
70
String
11
String
60
Descrio

operadora
Obrigatrio.
Condicionado. Deve
caso de autorizao
emisso de senha.
caso de autorizao

operadora
de 1998.
Nome do beneficirio
beneficirio
beneficirio
o material.
ser preenchido em
pela operadora com
ser preenchido em
pela operadora.
Obrigatrio.
prprio beneficirio.
Obrigatrio.
Nacional de Sade.
Opcional.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
44

Termo
solicitado
material
solicitado
Tipo
Tamanho
String
1000
String
500
String
String
10
String
150
String
Integer
Numrico
6,2
String
15
String
60
Formato
Descrio
solicitao
solicitado.
87.
prestador.
prestador
prestador
material solicitado
Obrigatrio.
solicitado.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.

partes.
fabricante
na TUSS.
45

Termo
comprado.
Tipo
String
Tamanho
30
String
500
String
String
20
String
20
String
70
String
20
Formato
Descrio
Nmero da autorizao de funcionamento

da empresa da qual o material est sendo
comprado.
Condicionado. Deve ser preenchido nos

casos em que o prestador solicitante vai

Opcional.
Solicitao de Prorrogao
Registro ANS
Nmero da guia de solicitao

de internao
Nome do beneficirio
beneficirio
beneficirio
Cdigo do contratado
solicitante na Operadora
Binrio
String
14
String
70

de servios.
facultada s operadoras e prestadores
de servios a utilizao de cdigo de
barras, impressos imediatamente abaixo
da numerao. O cdigo de barras deve
seguir o padro CODE 39 de alta
densidade
Nmero da guia inicial de solicitao de
Obrigatrio.
internao.
Nome do beneficirio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
operadora.
Opcional.
beneficirio
Obrigatrio.
Obrigatrio.
46

Termo
solicitante
solicitante
Tipo
String
Tamanho
70
Integer
String
Cdigo do tipo da acomodao solicitada,

String
500
String
15
solicitante
String
Tipo da acomodao solicitada
Indicao clnica

a prorrogao da internao ou a
complementao do tratamento.
String
adicionais solicitadas
Descrio

n 26.
Profissional.
Profissional do solicitante, conforme tabela
de domnio n 59.
Quantidade de dirias de internao
adicionais solicitadas.
String
solicitante
Formato
String
String
10

87.
jurdica.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Condicionado. Deve ser preenchido no

caso de solicitao de aumento do
nmero de dirias.
caso de solicitao de alterao do tipo de
acomodao da internao.
Obrigatrio.
haja procedimentos adicionais a serem
solicitados.
solicitados.
47

Termo
solicitado
procedimento
Tipo
Tamanho
String
150
Integer
Formato

prestador.
pelo prestador.
Data da solicitao
String
500
Date
Descrio

AAAA-MM-DD
Condicionado. Deve
haja procedimentos
solicitados.
Condicionado. Deve
haja procedimentos
solicitados.
Opcional.
ser preenchido caso

adicionais a serem
ser preenchido caso
adicionais a serem
Data em que o profissional est solicitando Obrigatrio.

a prorrogao ou complementao do
tratamento.
Solicitao de Prorrogao (anexo de quimioterapia)

Registro ANS

Senha
String
String
20
String
20
String
20
Data da autorizao
AAAA-MM-DD
Date
Nmero da guia atribudo pela

operadora

vinculado.
operadora
String
20
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Condicionado. Deve
caso de autorizao
emisso de senha.
caso de autorizao
Nmero que identifica a guia atribudo
pela operadora.
ser preenchido em
pela operadora com
ser preenchido em
pela operadora.

operadora atribua outro nmero guia,
independente do nmero que a identifica
no prestador.
48

Termo
Data da solicitao
beneficirio
recm-nato
Nome do beneficirio
beneficirio
Peso do beneficirio
Superfcie corporal
Tipo
Tamanho
Date
String
20
String
String
70
String
15
3,2
3,2
Numrico
2,2
Integer
String
solicitante
String
70
solicitante
String
11
solicitante
String
60
Date
Data do diagnstico
AAAA-MM-DD
Descrio
operadora
de 1998.
Nome do beneficirio
beneficirio
beneficirio
metros quadrados
domnio n 43.
Binrio
Numrico
Numrico
Sexo do beneficirio
Formato
AAAA-MM-DD

assistencial.
assistencial.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
prprio beneficirio.
Obrigatrio.
Nacional de Sade.
Opcional.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.

49

Termo
Tipo
Tamanho
String
tratamento
Plano teraputico
histopatolgico
Opcional.

Opcional.
Sade - 10 reviso

Sade - 10 reviso
Quarto diagnstico
Terceiro diagnstico
String
Descrio
Sade - 10 reviso
String
Formato
String
String
String
String
String
String
1000
String
1000
Opcional.

Opcional.
Sade - 10 reviso
Obrigatrio.
de domnio n 31.
domnio n 30.
histopatolgico.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Opcional.
50

Termo
Tipo
Tamanho
Formato
Data prevista para

solicitado
solicitado
medicamento
medicamento
Cirurgia
Data de realizao
rea irradiada
String
1000
Date
String
String
10
String
150
Numrico
3,2
String
Integer
String
40
Date
String
40
AAAA-MM-DD
Descrio

fornecidas pelo profissional solicitante para haja informaes relevantes que possam
procedimento.
Obrigatrio.
quimioterpico
87.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
AAAA-MM-DD
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.

foi realizado

51

Termo
radioterapia
Tipo
Tamanho
Date
Formato
AAAA-MM-DD
Nmero de ciclos de
quimioterpico
quimioterapia
String
500
Integer
Integer
Integer
Descrio
anterior.
Opcional.
Obrigatrio.

quimioterpico.
tratamento
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Solicitao de Prorrogao (anexo de radioterapia)

Registro ANS

Senha
String
String
20
String
20
String
20
Data da autorizao

pela operadora

vinculado.
operadora
AAAA-MM-DD
Date
String
20
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.

validade.
pela operadora.
52

Termo
beneficirio
recm-nato
Nome do beneficirio
beneficirio
Sexo do beneficirio
Tipo
Tamanho
String
20
String
String
70
String
15
String
solicitante
String
70
solicitante
String
11
solicitante
String
60
Date

beneficirio
domnio n 43.
AAAA-MM-DD
String
Descrio
operadora
de 1998.
Nome do beneficirio
beneficirio
Binrio
Integer
Data do diagnstico
Formato

assistencial
assistencial.
Sade - 10 reviso
Obrigatrio.
prprio beneficirio.
Obrigatrio.
Nacional de Sade.
Opcional.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.

Opcional.
53

Termo
Tipo
Tamanho
Opcional.

Sade - 10 reviso
Sade - 10 reviso
29.
Opcional.

de domnio n 31.
domnio n 30.
histopatolgico.
Obrigatrio.
Quarto diagnstico
String
imagem
String
String
tratamento
histopatolgico
String
String
String
1000
String
Terceiro diagnstico
String
Descrio
Opcional.
Sade - 10 reviso
String
Formato
1000

Obrigatrio.
Obrigatrio.
Opcional.
procedimento.
54

Termo
Tipo
Tamanho
Formato
Cirurgia
String
40
Date
String
40
Date
Date
String
solicitado
String
10
solicitado
String
150
Numrico
3,2
Integer
Integer
Integer
Data de realizao
Quimioterapia

quimioterapia
do procedimento
solicitado
Nmero de campos
Descrio
AAAA-MM-DD

foi realizado

Obrigatrio.
AAAA-MM-DD

anterior.
AAAA-MM-DD

radioterapia
87.
Obrigatrio.
de domnio.

pelo prestador.
diria.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
55

Termo
tratamento
administrao
Data da solicitao
Tipo
Tamanho
Integer
Date
String
500
Date
Formato
AAAA-MM-DD
AAAA-MM-DD
Descrio

Obrigatrio.
Data prevista para incio da administrao Obrigatrio.
da radioterapia.
Campo utilizado para adicionar quaisquer Opcional.
Obrigatrio.

vinculado.
pela operadora.
Obrigatrio.
Solicitao de Prorrogao (anexo de OPME)

Registro ANS

pela operadora
Data da solicitao
Senha
String
String
20
String
20
String
20
Date
String
20
Data da autorizao
beneficirio
AAAA-MM-DD
AAAA-MM-DD
Date
String
20

operadora
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Condicionado. Deve
caso de autorizao
emisso de senha.
caso de autorizao
operadora
ser preenchido em
pela operadora com
ser preenchido em
pela operadora.
Obrigatrio.
56

Termo
recm-nato
Nome do beneficirio
beneficirio
solicitante
solicitante
solicitante
solicitado
Tipo
Tamanho
String
String
70
String
15
Binrio
String
70
String
11
String
60
String
1000
String
500
String
String
10
String
150
Formato
Descrio

de 1998.
Nome do beneficirio
beneficirio

prprio beneficirio.
Obrigatrio.
Nacional de Sade.
Opcional.

beneficirio
o material.
solicitao
solicitado.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
solicitado.
Obrigatrio.

87.
Obrigatrio.
prestador.
Obrigatrio.
prestador
57

Termo
material
solicitado
comprado.
Tipo
Tamanho
String
Integer
Numrico
6,2
String
15
String
60
String
30
String
500
String
String
20
Formato
Descrio

prestador
material solicitado
Obrigatrio.

Opcional.
Obrigatrio.

partes.
fabricante
na TUSS.
comprado.
Solicitao de Odontologia
Registro ANS

de servios.
58

Termo
beneficirio
Nome do beneficirio
beneficirio
Nome do plano de sade do
beneficirio
Empresa
Telefone do beneficirio
Nome do titular do plano

solicitante
Tipo
Tamanho
String
20
String
20
String
70
String
15
Binrio
String
60
String
40
String
11
String
70
String
70
Nmero no CRO do solicitante

String
15
Formato
Descrio
Nmero da guia principal qual essa guia
est relacionada.
operadora
Nome do beneficirio
beneficirio
beneficirio
Nome do plano de sade do beneficirio,
conforme informado na ANS.
quando se referenciar a outra guia de
tratamento odontolgico.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Nacional de Sade.
Opcional.
Obrigatrio.
Razo Social ou nome fantasia da empresa Condicionado. Deve ser preenchido

a qual pertence o beneficirio
quando se tratar de um plano empresarial
Nmero do telefone do beneficirio

beneficirio possua telefone de contato.

quando for diferente do beneficirio.
seja um profissional diferente do
executante ou no seja informado o
executante.
executante.

o procedimento.
Nmero de registro no Conselho Regional
de Odontologia do contratado solicitante.
59

Termo
solicitante
Tipo
Tamanho
String
String
String
14
Nome do contratado
executante
String
70
Nmero no CRO do contratado

executante
String
15
solicitante
Cdigo do contratado
UF do conselho do prestador
contratado executante

executante
executante
Nmero no CRO do profissional
executante
String
String
String
70
String
15
Formato
Descrio

domnio n 59.

executante.
executante.
Obrigatrio.

de Odontologia do contratado executante.
Obrigatrio.

Profissional do prestador contratado
executante do procedimento, conforme
Obrigatrio.
Obrigatrio.

Nome do profissional que executou o
procedimento

campo com 9999999.
campo Nome do Contratado Executante
for pessoa jurdica.
Nmero de registro no Conselho Regional Condicionado. Deve ser preenchido
de Odontologia do profissional executante. quando o prestador contratado referido no
for pessoa jurdica.
60

Termo
executante
executante
solicitado
solicitado
Identificao do dente
Identificao da regio da boca
Tipo
Tamanho
String
String
String
String
10
String
150
String
String
String
Integer
Numrico
5,2
Identificao da face do dente
Quantidade de procedimentos
Quantidade de unidades de
servio
Formato
Descrio

Profissional do executante do
procedimento, conforme tabela de domnio
n 59.
Ocupaes do profissional executante do
n 24.
87.
de domnio.
prestador
Identificao da dentio permanente ou
decdua segundo tabela de domnio de
dentes n 28.
Identificao da regio da boca de acordo
com a tabela de domnio de regies n 42.

for pessoa jurdica.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.

sempre que o procedimento for associado
a um dente.
sempre que o procedimento for associado
a uma regio da boca.
Identificao da(s) face(s) do dente
referido no campo Dente, conforme tabela quando for necessrio identificar a(s)
de domnio n 32.
face(s) do dente que recebe(m) o
tratamento.
Quantidade solicitada / executada do
Obrigatrio.
procedimento
Quantidade de unidades de servio (US)
do procedimento solicitado/ executado
caso de existncia de tabela de
contratao da operadora em US.
61

Termo
Tipo
Valor unitrio do procedimento

Numrico
realizado ou item assistencial
utilizado
Valor da franquia do
procedimento
Numrico
Tamanho
Formato
Valor unitrio do procedimento realizado
6,2
6,2
AAAA-MM-DD
Date
Data de trmino do tratamento
Tipo de atendimento em
odontologia
Total de unidades de servios
Valor total de procedimentos
AAAA-MM-DD
Date
String
Numrico
6,2
Numrico
8,2
Valor total de franquia da guia

Numrico
Obrigatrio.
Indicador de autorizao para o

procedimento.
Data de realizao
Valor da franquia paga pelo beneficirio

diretamente ao prestador de acordo com o quando houver participao do
valor do procedimento
beneficirio no pagamento ao profissional.
Indicador de autorizao
String
Descrio
6,2
Obrigatrio. Preencher com S (sim)

quando o procedimento foi autorizado
pela operadora ou N (no) quando a
operadora no autorizou a realizao do
procedimento.
Data em que o atendimento/procedimento Condicionado. Deve ser preenchido no
foi realizado
caso da realizao do procedimento j ter
acontecido no momento da solicitao
Data prevista de trmino do tratamento
odontolgico

caso de trmino do tratamento quando
no h autorizao prvia da operadora.
Cdigo do tipo de atendimento em

odontologia, conforme tabela de domnio
n 51.
Somatrio da quantidade de unidade de
servios (US) dos procedimentos
solicitados/executados
Valor total de todos os procedimentos
realizados.
Valor total da franquia/coparticipao
correspondendo ao somatrio do valor da
franquia/coparticipao dos procedimentos
executados
Obrigatrio.

Obrigatrio.
quando houver participao do
beneficirio no pagamento ao profissional.
62

Termo
Tipo
Tamanho
recm-nato
String
500
String
Formato
Descrio
Opcional.
Solicitao de Odontologia (anexo situao inicial)

Registro ANS

Nmero da guia principal de
tratamento odontolgico
pela operadora
Nome do beneficirio
beneficirio
Situao dentria inicial
Sinais clnicos de doena

periodontal
Indicador de alterao dos
tecidos moles
String
String
20
String
20
String
20
String
70
String
20
String
String
String
String

Obrigatrio.
Obrigatrio.
pela operadora.
Nome do beneficirio
operadora
Cdigo de identificao do dente de acordo
com a tabela de domnio n 28.
Situao dentria inicial do paciente,
referente a cada elemento dentrio de
acordo com a tabela de domnio n 44.
Indicador de sinais clnicos de doenas
periodontais
Indicador de alterao dos tecidos moles

Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
63

Termo
Tipo
Tamanho
String
500
Formato
Descrio
Opcional.
64
Legenda da Mensagem de Autorizao para Realizao de Procedimentos (autorizacaoServios)

Mensagem : Autorizao para realizao de procedimentos (autorizaoServios) - Fluxo : Operadora para Prestador
Termo
Tipo
Tamanho
String
String
500
String
20
String
20
Date
Formato
Descrio
Mensagem de erro
erro

a operadora for informar algum erro na
mensagem enviada pelo prestador
Descrio da mensagem de erro, conforme mensagem enviada pelo prestador.
Autorizao para Internao

operadora
Data da autorizao

de servios.
pela operadora.
independente do nmero que a identifica no
prestador.
AAAA-MM-DD Data em que a autorizao para realizao Obrigatrio.
Senha
String
20
Date
String
20
Data de validade da senha
beneficirio
Senha de autorizao fornecida pela

operadora
Condicionado. Deve ser preenchido em caso

de autorizao pela operadora com emisso
de senha.
AAAA-MM-DD Data de validade da senha de autorizao Condicionado. Deve ser preenchido em caso
do procedimento.
de senha com prazo de validade.

operadora
Obrigatrio.
65

Termo
Tipo
Tamanho
recm-nato
Nome do beneficirio
Status da solicitao
negativa
beneficirio.
Obrigatrio.
String
String
70
15

beneficirio

Nacional de Sade.

beneficirio
autorizado junto a operadora, conforme
Nome do prestador para onde foi
autorizada a internao
Cdigo do prestador autorizado no
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de
Sade do Ministrio da Sade (CNES/MS)
Cdigo do status da solicitao, conforme
Opcional.
String

autorizado
executante
Descrio
de 1998.
Nome do beneficirio
beneficirio
Cdigo do contratado
autorizado na operadora
Formato
Binrio
String
14
String
70
String
String
String
String
500
String
Descrio do motivo de negativa,

87.

de autorizao pela operadora.
Obrigatrio.
de negativa da autorizao solicitao do
prestador.
prestador.
Obrigatrio.
66

Termo
Tipo
Tamanho
String
10
solicitado
String
150
procedimento
Quantidade autorizada do
procedimento
Valor do material solicitado
Integer
Integer
numrico
6,2
numrico
6,2
String
Formato
Descrio
item assistencial solicitado, conforme
tabela de domnio.
Descrio do procedimento solicitado,
Obrigatrio.

pelo prestador
Obrigatrio.
Quantidade do procedimento autorizada

pela operadora
Obrigatrio. Caso a operadora no autorize

deve ser informado zero.

material solicitado

solicitante.
Condicionado. Deve ser preenchido ao
trmino da anlise da solicitao nos casos
em que o material ser fornecido pelo
prestador solicitante.
de cobrana de rteses, prteses e
materiais especiais.
Valor do material autorizado


String
String
Valor autorizado pela operadora para o

material solicitado
15
Nmero de registro do material na

ANVISA
60

fabricante
Obrigatrio.

de cobrana de rteses, prteses e materiais
especiais, quando for utilizado cdigo ainda
d t d DeveTUSS
Condicionado.
ser preenchido quando
se tratar de rteses, prteses e materiais
especiais, quando for utilizado cdigo de
67

Termo
comprado.
negativa
Tipo
Tamanho
String
30
String
String
500
String
1000
Date
String
Integer
Formato
autorizadas
Nmero da autorizao de funcionamento Condicionado. Deve ser preenchido em caso

da empresa da qual o material est sendo de cobrana de rteses, prteses e
comprado.
materiais especiais que foram adquiridos
pelo prestador solicitante.
Data provvel da admisso

hospitalar
Tipo da acomodao autorizada
Descrio
AAAA-MM-DD Data provvel da admisso do paciente no

hospital
Cdigo do tipo da acomodao autorizada,

prestador.
Opcional.

Nmero de dias de internao autorizados Condicionado. Deve ser preenchido em caso

pela operadora
Autorizao para Internao (anexo de quimioterapia)

operadora
String
20
String
20
Date
String
20
Data da autorizao
Senha

de servios.
pela operadora.
t d

operadora

d
h
68

Termo
Tipo
Tamanho
Date
String
String
20
String
70
String
15
Numrico
Numrico
3,2
3,2
Numrico
2,2
Integer
Status da solicitao
beneficirio
Nome do beneficirio
Peso do beneficirio
Superfcie corporal
Formato
Descrio
do procedimento.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
operadora
Sexo do beneficirio
Nome do beneficirio
beneficirio
metros quadrados
Obrigatrio.
Nacional de Sade.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
String

domnio n 43.
solicitante
String
70

Obrigatrio.
solicitante
String
11

assistencial.
Obrigatrio.
69

Termo
solicitante
Data do diagnstico
Tipo
Tamanho
String
60
Date
String
Formato

assistencial.
AAAA-MM-DD Data em que foi dado o diagnstico da
String
Terceiro diagnstico
String
Quarto diagnstico
String
String
tratamento
String

String
Descrio

D
d P bl
R l i
d
Cdigo do diagnstico
secundrio
de
de Doenas e de Problemas Relacionados
S d do 10
Cdigo
terceiroi diagnstico
de acordo
profissional solicitante possua endereo de email para contato.
profissional solicitante tenha conhecimento
da informao.
Opcional.
Opcional.
Opcional.

Sade - 10 reviso
Sade - 10 reviso
de domnio n 31.
Opcional.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
70

Termo
histopatolgico
Tipo
String
Tamanho
Formato

histopatolgico.
1000
Plano teraputico
Data prevista para
solicitado
solicitado
medicamento
medicamento
Cirurgia
Data de realizao
String
1000
String
String
1000
Date
String
String
10
String
150
Numrico
3,2
String
Integer
String
40
Date
Descrio
Opcional.

fornecidas pelo profissional solicitante
para esclarecimento do caso.

f
ilit d
t i
d
di
t
Obrigatrio.
AAAA-MM-DD Data prevista para administrao do
Obrigatrio.
quimioterpico
87.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
relativo patologia atual ao qual o
AAAA-MM-DD Data em que o atendimento/procedimento
foi realizado
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
de cirurgia realizada anteriormente
de cirurgia realizada anteriormente.
71

Termo
rea irradiada

radioterapia
Nmero de ciclos de
quimioterpico
quimioterapia
negativa
Tipo
Tamanho
String
40
Date
Integer
Integer
Integer
String
String
500
Formato
Descrio
AAAA-MM-DD Data em que foi realizada a radioterapia

anterior.
quimioterpico.
tratamento
de tratamento radioterpico realizado
anteriormente.
de tratamento radioterpico anteriormente
realizado.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
prestador.
prestador.
Autorizao para Internao (anexo de radioterapia)

String
20
Date
String
20
Senha

de servios.
do procedimento.
operadora
a autorizao da operadora for com emisso
de senha.
72

Termo
Tipo
Tamanho
Data da autorizao
Date

operadora
String
Formato
Descrio
AAAA-MM-DD Data em que a autorizao para realizao Condicionado. Deve ser preenchido quando

pela operadora.
20
Status da solicitao
1
String
20
String
70
String
15
Integer
String
solicitante
String
70
solicitante
String
11
solicitante
String
60
Date
Nome do beneficirio
Sexo do beneficirio
Data do diagnstico

Obrigatrio.
String
beneficirio

operadora
Nome do beneficirio
beneficirio
domnio n 43.
assistencial
assistencial.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Nacional de Sade.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.

da informao.
73

Termo
Tipo
Tamanho
Opcional.

a Sade - 10 reviso
Opcional.

Sade - 10 reviso
Sade - 10 reviso
29.
Opcional.
Terceiro diagnstico
String
Quarto diagnstico
String
imagem
String
String
String
String
String
1000
tratamento
histopatolgico
Opcional.
String
Descrio
Sade - 10 reviso
String
Formato

Obrigatrio.

de domnio n 31.
Obrigatrio.
domnio n 30.
Obrigatrio.
Descrio do diagnstico citopatolgico e Opcional.
histopatolgico.
74

Termo
Tipo
Tamanho
Formato
String
1000
Cirurgia
String
40
Date
String
40
Date
Date
String
solicitado
String
10
solicitado
String
150
Numrico
3,2
Integer
Integer
Data de realizao
Quimioterapia

quimioterapia
do procedimento
solicitado
Nmero de campos
Descrio


facilitao da autorizao do procedimento.



foi realizado

de tratamento quimioterpico anteriormente
realizado.
AAAA-MM-DD Data em que foi realizada a quimioterapia Condicionado. Deve ser preenchido em caso
anterior.
realizado.
AAAA-MM-DD Data prevista para administrao da
Obrigatrio.
radioterapia
87.
Obrigatrio.
de domnio.

pelo prestador.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
75

Termo

tratamento
administrao
negativa
Tipo
Tamanho
Integer
Integer
Date
String
String
500
String
20
String
20
Date
String
20
Date
String
20
Formato
Descrio
Dose total, expressa em Gy, a ser

utilizada considerando o nmero de dias e
dosagem diria.
AAAA-MM-DD Data prevista para incio da administrao
da radioterapia.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
prestador.
prestador.
Autorizao de servios
operadora
Data da autorizao
Senha
beneficirio

de servios.
pela operadora.
prestador.
AAAA-MM-DD Data em que a autorizao para realizao Condicionado. Deve ser preenchido em caso
de autorizao pela operadora com
de senha.
AAAA-MM-DD Data de validade da senha de autorizao Condicionado. Deve ser preenchido
do procedimento.
Obrigatrio.
operadora

operadora
76
em caso
emisso
em caso
emisso

Termo
recm-nato
Nome do beneficirio
beneficirio
Cdigo do contratado
Nome do contratado
executante
executante
Status da solicitao
negativa
Tipo
Tamanho
String
String
70
String
15
Binrio
String
14
String
70
String
String
String
String
500
String
Formato
Descrio

de 1998.
Nome do beneficirio
beneficirio
beneficirio.
Obrigatrio.
Nacional de Sade.
Opcional.

beneficirio
Obrigatrio.

Obrigatrio.

Obrigatrio.

87.

campo com 9999999.

prestador.
prestador.
Obrigatrio.
77

Termo
Tipo
Tamanho
String
10
Descrio do procedimento u
String
150
Integer

Obrigatrio.
tabela de domnio.
Obrigatrio.
assistencial solicitado, conforme tabela de
domnio.
Obrigatrio.
Integer

assistencial autorizada pela operadora

numrico
6,2

material solicitado
numrico
6,2
String
String
15

solicitante.
material ainda no cadastrado na TUSS.
assistencial
assistencial
Formato
Descrio

String
60

material solicitado
ANVISA

fabricante

78

Termo
comprado.
negativa
Tipo
Tamanho
String
30
String
String
500
String
1000
Formato
Descrio

comprado.
prestador.
prestador.
Autorizao de servios (anexo de quimioterapia)

operadora
String
20
String
20
Date
String
20
Date
String
Data da autorizao
Senha
Status da solicitao

de servios.
pela operadora.
prestador.
de senha.
AAAA-MM-DD Data de validade da senha de autorizao Condicionado. Deve ser preenchido
do procedimento.
Cdigo do status da solicitao, conforme Obrigatrio.

operadora
79
em caso
emisso
em caso
emisso

Termo
Tipo
Tamanho
String
20
String
70
String
15
Peso do beneficirio
Superfcie corporal
Numrico
Numrico
3,2
3,2
Numrico
2,2
Sexo do beneficirio
Integer
String
solicitante
String
70
solicitante
String
11
solicitante
String
60
Date
beneficirio
Nome do beneficirio
Data do diagnstico
Formato

operadora
Nome do beneficirio
beneficirio
metros quadrados
domnio n 43.
assistencial.
assistencial.
String
Descrio

Sade - 10 reviso
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Nacional de Sade.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.

da informao.
Opcional.
80

Termo
Tipo
Tamanho
Opcional.

Sade - 10 reviso
Sade - 10 reviso
de domnio n 31.
domnio n 30.
histopatolgico.
Opcional.
Quarto diagnstico
tratamento
histopatolgico
Plano teraputico
Opcional.
Terceiro diagnstico
String
Descrio
a Sade - 10 reviso
String
Formato
String
String
String
String
String
1000
String
1000
String
String
1000
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Opcional.

Obrigatrio.
81

Termo
Data prevista para
solicitado
solicitado
medicamento
medicamento
Cirurgia
Data de realizao
rea irradiada

radioterapia
Nmero de ciclos de
quimioterpico
Tipo
Tamanho
Date
String
String
10
String
150
Numrico
3,2
String
Integer
String
40
Date
String
40
Date
Integer
Integer
Formato
Descrio

quimioterpico
87.
foi realizado
anterior.

quimioterpico.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
anteriormente.
realizado.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
82

Termo
quimioterapia
negativa
Tipo
Tamanho
Integer
String
String
500
Formato
Descrio
tratamento
Obrigatrio.
prestador.
prestador.
Autorizao de servios (anexo de radioterapia)

Senha
String
20
Date
String
20
Date
Data da autorizao

operadora
Status da solicitao
beneficirio
Nome do beneficirio
String
20
String
String
20
String
70
String
15

de servios.
do procedimento.
operadora
de senha.

pela operadora.
operadora
Nome do beneficirio
beneficirio

prestador.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Nacional de Sade.
83

Termo
Tipo
Tamanho
Integer
String
solicitante
String
70
solicitante
String
11
solicitante
String
60
Date
Sexo do beneficirio
Data do diagnstico
Formato
domnio n 43.
assistencial
assistencial.
String
Obrigatrio.
Obrigatrio.

da informao.
Opcional.
Opcional.

a Sade - 10 reviso
Opcional.

Sade - 10 reviso
Opcional.

Sade - 10 reviso
Quarto diagnstico
String
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Terceiro diagnstico
String

Sade - 10 reviso
String
Descrio
84

Termo
imagem
Tipo
Tamanho
String
String
Formato

29.
de domnio n 31.
domnio n 30.
histopatolgico.
tratamento
histopatolgico
String
String
String
1000
String
1000
Cirurgia
Data de realizao
Quimioterapia

quimioterapia
do procedimento
String
40
Date
String
40
Date
Date
Descrio

Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Opcional.

foi realizado

realizado.
anterior.
realizado.
Obrigatrio.
radioterapia
85

Termo
Tipo
Tamanho
String
solicitado
String
10
solicitado
String
150
Numrico
3,2
Integer
Integer
Integer
Integer
Date
String
String
500
String
20
solicitado
Nmero de campos

tratamento
administrao
negativa
Formato
Descrio

87.
Obrigatrio.
de domnio.
pelo prestador.
dosagem diria.
da radioterapia.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
prestador.
prestador.
Autorizao de prorrogao

de servios.
86

Termo
beneficirio
recm-nato
Nome do beneficirio
beneficirio
Cdigo do contratado

executante
Status da solicitao
negativa
Tipo
Tamanho
Date
String
20
String
String
70
String
15
Binrio
String
14
String
70
String
String
String
String
500
Formato
Descrio
do procedimento.
Obrigatrio.
operadora.
Indica se o paciente um recm-nato que Obrigatrio. Deve ser informado "S" - sim caso o atendimento seja do recm-nato e o
responsvel, nos termos do Art. 12, inciso beneficirio seja o responsvel e "N" - no III, alnea a, da Lei 9.656, de 03 de junho quando o atendimento for do prprio
de 1998.
beneficirio.
Obrigatrio.
beneficirio
Nacional de Sade.
Opcional.
beneficirio
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de possua o cdigo do CNES preencher o
Sade do Ministrio da Sade (CNES/MS) campo com 9999999.

Obrigatrio.
prestador.
prestador.
87

Termo
Tipo
Tamanho
String
String
10
solicitado
String
150
Integer
Date
numrico
6,2
numrico
6,2
String
String
15
procedimento
Data da autorizao
Formato
Descrio
87.
tabela de domnio.
Descrio do procedimento autorizado,

solicitados.
Condicionado. Deve
haja procedimentos
solicitados.
Condicionado. Deve
haja procedimentos
solicitados.
Condicionado. Deve
pelo prestador.
haja procedimentos
solicitados.
material solicitado


material solicitado
ANVISA
ser preenchido caso

adicionais a serem
ser preenchido caso
adicionais a serem
ser preenchido caso
adicionais a serem

solicitante.
88

Termo
comprado.
negativa
Tipo
String
Tamanho
60
String
30
String
String
500
String
1000
String
20
Senha

operadora
procedimento
adicionais autorizadas
String
20
Integer
Integer
Formato
Descrio
fabricante

comprado.
prestador.
prestador.
operadora
pela operadora.
pela operadora
adicionais autorizadas pela operadora.

de senha.
prestador.
solicitados.
Condicionado. Deve ser preenchido sempre
que campo de "Qtde de Dirias Adicionais
Solicitadas" for preenchido pelo prestador de
servios.
89

Termo
Tipo
Tamanho
Formato
Justificativa da operadora
acerca da prorrogao da
internao
String
String
500
Descrio
Cdigo do tipo da acomodao autorizada, Condicionado. Deve ser preenchido sempre

que campo de Tipo da Acomodao
Solicitada for preenchido pelo prestador de
servios.
Justificativa da operadora sobre a
solicitao de prorrogao da internao. que a operadora no autorizar a
prorrogao ou a complementao da
internao.
Autorizao de prorrogao (anexo de quimioterapia)

operadora
String
20
String
20
Date
String
20
Date
String
String
20
String
70
String
15
Data da autorizao
Senha
Status da solicitao
beneficirio
Nome do beneficirio

de servios.
pela operadora.
prestador.
de senha.
do procedimento.
Obrigatrio.
operadora
Nome do beneficirio
Obrigatrio.
beneficirio
Nacional de Sade.

operadora
90

Termo
Tipo
Tamanho
Peso do beneficirio
Superfcie corporal
Numrico
Numrico
3,2
3,2
Numrico
2,2
Sexo do beneficirio
Integer
String
solicitante
String
70
solicitante
String
11
solicitante
String
60
Date
Data do diagnstico
Formato

metros quadrados
domnio n 43.
assistencial.
assistencial.
String
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.

da informao.
Opcional.
Opcional.

a Sade - 10 reviso
Opcional.

Sade - 10 reviso
Terceiro diagnstico
String

Sade - 10 reviso
String
Descrio
91

Termo
Tipo
Tamanho
Formato
Quarto diagnstico
tratamento
histopatolgico
Plano teraputico
Data prevista para
solicitado
String
String
String
String
String
1000
String
1000
String
String
1000
Date
String
String
10
Descrio
Sade - 10 reviso
de domnio n 31.
domnio n 30.
histopatolgico.
Opcional.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Opcional.

quimioterpico
87.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
92

Termo
solicitado
medicamento
medicamento
Cirurgia
Data de realizao
rea irradiada

radioterapia
Nmero de ciclos de
quimioterpico
quimioterapia
negativa
Tipo
Tamanho
String
150
Numrico
3,2
String
Integer
String
40
Date
String
40
Date
Integer
Integer
Integer
String
String
500
Formato
Descrio
Obrigatrio.

Obrigatrio.

foi realizado
anterior.
quimioterpico.
tratamento
Obrigatrio.
Obrigatrio.
anteriormente.
realizado.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
prestador.
prestador.
Autorizao de prorrogao (anexo de radioterapia)
93

Termo
Tipo
Tamanho
String
20
String
20
Date
String
20
Date
String
String
20
String
70
String
15
Integer
String
solicitante
String
70
solicitante
String
11

operadora
Data da autorizao
Senha
Status da solicitao
beneficirio
Nome do beneficirio
Sexo do beneficirio
Formato
Descrio

de servios.
pela operadora.
prestador.
de senha.
do procedimento.
Obrigatrio.
operadora
Nome do beneficirio
Obrigatrio.
beneficirio
Nacional de Sade.
Obrigatrio.
Sexo do beneficirio, conforme tabela de Obrigatrio.
domnio n 43.

operadora

assistencial
Obrigatrio.
94

Termo
solicitante
Data do diagnstico
Tipo
Tamanho
String
60
Date
Formato

assistencial.
String
Opcional.

a Sade - 10 reviso
Opcional.

Sade - 10 reviso
Sade - 10 reviso
de domnio n 31.
domnio n 30.
Opcional.
Quarto diagnstico
tratamento
String
String
String
String

da informao.
Opcional.
Terceiro diagnstico
String

Sade - 10 reviso
String
Descrio
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
95

Termo
histopatolgico
Tipo
Tamanho
String
1000
String

imagem
String
Formato

histopatolgico.
1000

29.
Cirurgia
Data de realizao
Quimioterapia

quimioterapia
do procedimento
solicitado
String
40
Date
String
40
Date
Date
String
String
10
Descrio

Opcional.

foi realizado

realizado.
anterior.
realizado.
Obrigatrio.
radioterapia
87.
Obrigatrio.
de domnio.
96

Termo
solicitado
solicitado
Nmero de campos

tratamento
administrao
negativa
Tipo
Tamanho
String
150
Numrico
3,2
Integer
Integer
Integer
Integer
Date
String
String
500
String
20
String
20
Date
Formato
Descrio

pelo prestador.
dosagem diria.
da radioterapia.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
prestador.
prestador.
Autorizao de odontologia
operadora
Data da autorizao

de servios.
pela operadora.
prestador.
AAAA-MM-DD Data em que a autorizao para realizao Condicionado. Deve ser preenchido em caso
97

Termo
Senha
beneficirio
Nome do beneficirio
beneficirio
Status da solicitao
Cdigo do contratado
Nome do contratado
executante
solicitado
solicitado
Tipo
Tamanho
String
20
Date
String
20
String
15
String
70
Binrio
String
String
14
String
70
String
String
10
String
150
String
Formato
Descrio

de senha.
do procedimento.
Obrigatrio.
operadora
beneficirio
Nacional de Sade.
Nome do beneficirio
Obrigatrio.
Opcional.
beneficirio
Obrigatrio.

operadora

autorizados, conforme tabela de domnio
n 87.
solicitado, conforme tabela de domnio.
Descrio do procedimento autorizado,
dentes n 28.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
que o procedimento for associado a um
dente.
98

Termo
Tipo
Tamanho
String
String
Integer
Numrico
5,2
procedimento
servio

Numrico
autorizado
Numrico
procedimento
6,2
6,2
negativa
String
String
String
500
Formato
Descrio
Identificao da regio de acordo com a

tabela de domnio de regies n 42.

que o procedimento for associado a uma
regio da boca.
referido no campo Dente, conforme tabela for necessrio identificar a(s) face(s) do
de domnio n 32.
dente que recebe(m) o tratamento.

pela operadora

de existncia de tabela de contratao da
operadora em US.
Valor unitrio do procedimento autorizado Obrigatrio.
diretamente ao prestador de acordo com o houver participao do beneficirio no
pagamento ao profissional.
Obrigatrio. Preencher com S (sim) quando
procedimento.
o procedimento foi autorizado pela
operadora ou N (no) quando a operadora
no autorizou a realizao do procedimento.

prestador.
prestador.
99
Legenda da Mensagem de Solicitao do Status da Autorizao (solicitaStatusAutorizao)

Mensagem : Solicitao de status de autorizao (solicitaStatusAutorizao) - Direo : Prestador para Operadora
Termo
Registro ANS

nmero da carteira do
beneficirio
recm-nato
Nome do beneficirio
beneficirio
Cdigo do contratado
Nome do contratado
executante
Tipo
Tamanho
String
String
20
String
20
String
String
70
String
15
Formato
Binrio
String
14
String
70
Descrio

Nmero que identifica a guia no prestador
de servios.
Obrigatrio.

operadora
de 1998.
Nome do beneficirio
Obrigatrio.

beneficirio

Nacional de Sade.
Opcional.
Obrigatrio.
beneficirio.
Obrigatrio.

beneficirio.
Cdigo identificador do prestador contratado Obrigatrio.
executante junto a operadora, conforme
Obrigatrio.
100
Legenda da Mensagem de Situao do Status da Autorizao (situacaoAutorizacao)

Mensagem : Situao do status de autorizao (situaoAutorizao) - Fluxo : Operadora para Prestador
Termo
Tipo
Tamanho
Formato
Descrio
Mensagem de erro
String
Cdigo da mensagem de erro,

String
500
Descrio da mensagem de erro,

String
20
String
20
Descrio da mensagem de erro

quando a operadora for informar
algum erro na mensagem enviada
pelo prestador
pelo prestador.
Autorizao para Internao

operadora
Data da autorizao
AAAA-MM-DD
Date
String
20
Senha
beneficirio
AAAA-MM-DD
Date
String
20
Nmero que identifica a guia no

Obrigatrio.
Nmero que identifica a guia atribudo Condicionado. Deve ser preenchido
pela operadora.
caso a operadora atribua outro
nmero guia, independente do
nmero que a identifica no prestador.
Data em que a autorizao para
Obrigatrio.
realizao do
atendimento/procedimento foi
operadora
em caso de autorizao pela
operadora com emisso de senha.
Data de validade da senha de
autorizao do procedimento.

operadora com emisso de senha com
Nmero da carteira do beneficirio na Obrigatrio.

operadora
101

Termo
Tipo
Tamanho
recm-nato
Nome do beneficirio

executante
Status da solicitao
Obrigatrio. Deve ser informado "S" sim - caso o atendimento seja do
recm-nato e o beneficirio seja o
responsvel e "N" - no - quando o
atendimento for do prprio
Obrigatrio.
String
String
70
15
Nmero do Carto Nacional de Sade

do beneficirio

caso o beneficirio possua o nmero
do Carto Nacional de Sade.

beneficirio
autorizado junto a operadora,
Nome do prestador para onde foi
autorizada a internao
Opcional.
String

autorizado
Descrio
Indica se o paciente um recm-nato
que est sendo atendido no contrato
do responsvel, nos termos do Art.
12, inciso III, alnea a, da Lei 9.656,
de 03 de junho de 1998.
Nome do beneficirio
beneficirio
Cdigo do contratado autorizado
na operadora
Formato
Binrio
String
14
String
70
String
String

String

Cadastro Nacional de
Cdigo do status da solicitao,
Cdigo do motivo de negativa,
Descrio do motivo de negativa

String
500

Condicionado. Deve ser

em caso de autorizao
operadora.
operadora.
operadora.
preenchido
pela
preenchido
pela
preenchido
pela
Obrigatrio.
em caso de negativa da autorizao
solicitao do prestador.
102

Termo
Cdigo do procedimento ou item
solicitado
procedimento
procedimento
Tipo
String
Tamanho
String
10
String
150
Integer
Integer
numrico
6,2
numrico
6,2
Formato
Descrio
Cdigo da tabela utilizada para
identificar os procedimentos ou itens
assistenciais solicitados, conforme
ou item assistencial solicitado,
String
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Descrio do procedimento solicitado, Obrigatrio.

solicitado pelo prestador
Obrigatrio.
autorizada pela operadora
Obrigatrio. Caso a operadora no

autorize deve ser informado zero.

material solicitado

caso o material seja fornecido pelo
trmino da anlise da solicitao nos
casos em que o material ser
fornecido pelo prestador solicitante.

Valor autorizado pela operadora para

o material solicitado

em caso de cobrana de rteses,
prteses e materiais especiais.
103

Termo
Tipo
Tamanho
Formato

15

ANVISA
60

fabricante
String
30
funcionamento da empresa da qual o
material est sendo comprado.
String
String
500
String
Cdigo de referncia do material
no fabricante
comprado.
Descrio
String

Data provvel da admisso

hospitalar
autorizadas
String
1000
Date
String
Integer
AAAA-MM-DD

Campo utilizado para adicionar
quaisquer observao sobre o
atendimento ou justificativas que
julgue necessrio
Data provvel da admisso do
paciente no hospital
Cdigo do tipo da acomodao
autorizada, conforme tabela de
d
i de
49
Nmero
dias de internao
autorizados pela operadora
prteses e materiais especiais,
d f
tiliDeve
d ser
dipreenchido
i d
Condicionado.
quando se tratar de rteses, prteses
e materiais especiais, quando for
Condicionado.
Deve ser preenchido
prteses e materiais especiais que
foram adquiridos pelo prestador
solicitante
Condicionado.
Deve ser preenchido
Opcional.

d
Condicionado.
Deve ser
preenchido
pela
preenchido
pela
preenchido
operadora.
Autorizao para Internao (anexo de quimioterapia)

String
20

Obrigatrio.
104

Termo
operadora
Tipo
String
Tamanho
20
Data da autorizao
Senha
Formato
AAAA-MM-DD
Date
String
20
Date
String
String
20
String
70
String
15
Descrio

pela operadora.
id tifi
t d
Obrigatrio.
realizao do
operadora
AAAA-MM-DD

Status da solicitao
beneficirio
Nome do beneficirio
Peso do beneficirio
Superfcie corporal
Numric
o
Numric
o
Numric
o
3,2
3,2
2,2

d
Condicionado.
Devei ser
preenchido
pela
d
h
preenchido

Obrigatrio.

operadora
Nome do beneficirio
do beneficirio
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Altura do beneficirio em centmetros. Obrigatrio.

Superfcie corporal do beneficirio em Obrigatrio.
metros quadrados
105

Termo
Tipo
Tamanho
Formato
Integer
solicitante
String
String
70
String
11
String
60
Date
String
AAAA-MM-DD
String
Terceiro diagnstico
String
Obrigatrio.
Sexo do beneficirio, conforme tabela Obrigatrio.

de domnio n 43.
E-mail do profissional solicitante
Data do diagnstico
Sexo do beneficirio
Nome do profissional solicitante
Descrio
Nome do profissional que est

solicitando o procedimento ou item
assistencial.
que est solicitando o procedimento
ou item assistencial.
Endereo de e-mail do profissional
Obrigatrio.

doena referente ao tratamento
solicitado.
Cdigo do diagnstico principal de
acordo com a Classificao
ICdigo
t
i diagnstico
ld D
d
do
secundrio
de

caso o profissional solicitante tenha
Opcional.

Internacional de Doenas e de
P bl do terceiro
R l i diagnstico
d
S dde
Cdigo
Obrigatrio.

caso o profissional solicitante possua
endereo de e-mail para contato.
Opcional.
Opcional.

Problemas Relacionados a Sade 10 reviso
106

Termo
Tipo
Tamanho
Formato
Quarto diagnstico
String
String
Cdigo do quarto diagnstico de

Estadiamento do tumor, conforme
String
tratamento
String
Plano teraputico
histopatolgico
Data prevista para
String
1000
String
1000
String
1000
AAAA-MM-DD
Date
Opcional.
Obrigatrio.
Cdigo do tipo de quimioterapia

Obrigatrio.
solicitada, conforme tabela de domnio
n 58.
String
Descrio

Obrigatrio.

capacidade funcional do paciente
portador de doena oncolgica,
Obrigatrio.
Descrio do diagnstico
citopatolgico e histopatolgico.
Outras informaes relevantes a
serem fornecidas pelo profissional
medicamento solicitado para o
tratamento quimioterpico
Opcional.
Obrigatrio.

caso haja informaes relevantes que
Obrigatrio.
107

Termo
solicitado
solicitado
medicamento
medicamento
Cirurgia
Data de realizao
Tipo
Tamanho
String
String
10
String
150
Numric
o
3,2
String
Integer
String
40
Date
String
40
Formato

Cdigo do medicamento solicitado
pelo prestador, conforme tabela de
domnio.
AAAA-MM-DD
Nmero de ciclos de
quimioterpico
AAAA-MM-DD
Date
Integer
Integer
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
medicamento, conforme tabela de
domnio n 62.
Quantidade de doses do medicamento Obrigatrio.
a serem administradas no dia.
rea irradiada

radioterapia
Descrio

relativo patologia atual ao qual o
Data em que o
realizado

em caso de cirurgia realizada
anteriormente.
em caso de tratamento radioterpico
Data em que foi realizada a

radioterapia anterior.

Nmero de ciclos previstos de

tratamento
quimioterpico.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
108

Termo
quimioterapia
Tipo
Tamanho
Integer
String
Formato
Descrio
tratamento

String
500

Obrigatrio.
Autorizao para Internao (anexo de radioterapia)

String
20
AAAA-MM-DD
Date
String
20
Senha
Data da autorizao

operadora
String
Obrigatrio.


prazo de validade.
quando a autorizao da operadora
for com emisso de senha.

operadora
AAAA-MM-DD
Date

20

realizao do

for com emisso de senha com prazo
de validade.

pela operadora.
109

Termo
Tipo
Tamanho
Formato
Descrio
Status da solicitao
beneficirio
Nome do beneficirio
Sexo do beneficirio
solicitante
Obrigatrio.
String
String
20
String
70
String
15
Integer
String
String
70
String
11

operadora
Data do diagnstico
String
60
Date
String
AAAA-MM-DD
Nome do beneficirio
do beneficirio
Obrigatrio.
Sexo do beneficirio, conforme tabela
de domnio n 43.
assistencial.
assistencial
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Data em que foi dado o diagnstico

da doena referente ao tratamento
solicitado.

Opcional.
Obrigatrio.
Obrigatrio.

110

Termo
Tipo
Tamanho
String
Terceiro diagnstico
String
Quarto diagnstico
String

imagem
String
String
tratamento
histopatolgico
String
String
String
1000
Formato
Descrio
Cdigo do terceiro diagnstico de
Tecnologia utilizada para diagnstico
de imagem, conforme tabela de
domnio n 29.
Opcional.
Opcional.
Opcional.

caso tenha sido utilizada alguma
tecnologia por imagem no diagnstico
da patologia, conforme tabela de
domnio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Opcional.
111

Termo
Tipo
Tamanho
Formato
String

solicitante para esclarecimento do
caso.
1000
Cirurgia
Data de realizao
String
40
Date
String
40
AAAA-MM-DD
Quimioterapia

quimioterapia
Data prevista para realizao do
procedimento
solicitado
solicitado
Date
Date
String
10
String
150

beneficirio foi submetido
anteriormente.
Data em que o
realizado
Identificao de quimioterapia
utilizada anteriormente, para a
mesma patologia.
possam contribuir para o
entendimento do caso e facilitao da
anteriormente.
anteriormente.
em caso de tratamento quimioterpico
AAAA-MM-DD

quimioterapia anterior.

AAAA-MM-DD

radioterapia
solicitado pelo prestador, conforme
tabela de domnio.
Obrigatrio.
String
Descrio
Descrio do procedimento solicitado

domnio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
112

Termo
solicitado
Nmero de campos

tratamento
administrao
Tipo
Numric
o
Integer
Tamanho
3
4
Integer
Integer
Date
Descrio
solicitado pelo prestador.
Dose de radioterpico, expressa em
Gy, por dia de tratamento.
utilizada considerando o nmero de
dias e dosagem diria.
Nmero de dias de tratamento
previstos pelo profissional solicitante
3,2
Integer
String
Formato
AAAA-MM-DD

administrao da radioterapia.

String
500
String
20
String
20

Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Autorizao de servios
operadora
Data da autorizao

Obrigatrio.
pela operadora.
AAAA-MM-DD
Date

realizao do

operadora.
113

Termo
Senha
Tipo
Tamanho
String
20
beneficirio
recm-nato
Nome do beneficirio
beneficirio
Cdigo do contratado executante
na operadora
Formato
String
20
String
String
70
String
15
Binrio
String
14
String
70
Nome do contratado executante

executante
String

operadora
AAAA-MM-DD
Date
Descrio

prazo de validade.
operadora
Indica se o paciente um recm-nato Obrigatrio. Deve ser informado "S" que est sendo atendido no contrato sim - caso o atendimento seja do
beneficirio
Nome do beneficirio
Obrigatrio.
Nmero do Carto Nacional de Sade Condicionado. Deve ser preenchido
do beneficirio
Cdigo biomtrico de identificao do Opcional.
beneficirio
Obrigatrio.
contratado executante junto a
operadora, conforme contrato
estabelecido.
Razo Social, nome fantasia ou nome Obrigatrio.
do prestador contratado da operadora
que executou o procedimento.
Obrigatrio. Caso o prestador ainda

no possua o cdigo do CNES
preencher o campo com 9999999.
114

Termo
Status da solicitao
Tipo
Tamanho
String

String
Formato
Descrio

String
Descrio do procedimento u
assistencial
assistencial
String
500

Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
String
10
String
150
Integer

assistencial solicitado, conforme
tabela de domnio.
Integer
Quantidade do procedimento ou item Obrigatrio. Caso a operadora no

assistencial autorizada pela operadora autorize deve ser informado zero.
numrico
6,2

material solicitado
Obrigatrio.
Obrigatrio.

115

Termo
Tipo
Tamanho
Formato
Descrio

numrico
6,2
String
String
15

no fabricante

fabricante
String
comprado.

ANVISA
String
60
30

String

String
500

quando for utilizado cdigo de
material ainda no cadastrado na
TUSS
utilizado cdigo de material ainda no
cadastrado na TUSS.
solicitante.
116

Termo
Tipo
Tamanho
Formato
String
Descrio
julgue necessrio
1000
Opcional.
Autorizao de servios (anexo de quimioterapia)

operadora
String
20
String
20
Data da autorizao
Senha
AAAA-MM-DD
Date
String
20
Status da solicitao
beneficirio
Nome do beneficirio
Obrigatrio.
pela operadora.
AAAA-MM-DD
Date
String
String
20
String
70
String
15

realizao do
operadora
operadora
Nome do beneficirio
do beneficirio
Obrigatrio.

prazo de validade.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
117

Termo
Peso do beneficirio
Superfcie corporal
Sexo do beneficirio
solicitante
Tipo
Numric
o
Numric
o
Numric
o
Integer
Tamanho
Formato
3,2
2,2
3
1
String
70
String
11
Data do diagnstico
String
60
Date
String
AAAA-MM-DD
String
Obrigatrio.
3,2
String
Descrio

metros quadrados
de domnio n 43.
assistencial.
Obrigatrio.

solicitado.

Opcional.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.

Opcional.
118

Termo
Tipo
Tamanho
Formato
Terceiro diagnstico
String

caso.
Quarto diagnstico
tratamento
histopatolgico
Plano teraputico
Data prevista para
String
String
String
String
String
1000
String
1000
String
String
1000
Date
Descrio
AAAA-MM-DD
Opcional.
Opcional.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Opcional.
Obrigatrio.

n 58.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
119

Termo
solicitado
solicitado
medicamento
medicamento
Tipo
Tamanho
String
String
10
String
150
Numric
o
3,2
String
Integer
Formato

domnio.
Data de realizao
40
Date
String
40
AAAA-MM-DD
rea irradiada

radioterapia
Nmero de ciclos de
AAAA-MM-DD
Date
Integer
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
domnio n 62.
Cirurgia
String
Descrio

anteriormente.
Data em que o
realizado

anteriormente.
anteriormente.



tratamento
Obrigatrio.
120

Termo
quimioterpico
quimioterapia
Tipo
Tamanho
Integer
Integer
String
Formato
Descrio
quimioterpico.
tratamento

String
500

Obrigatrio.
Obrigatrio.
Autorizao de servios (anexo de radioterapia)

operadora
String
20
String
20
Data da autorizao
Senha
Date
String
20
Status da solicitao
Date
String

Obrigatrio.
pela operadora.
AAAA-MM-DD

realizao do
operadora
AAAA-MM-DD



de validade.
prazo de validade.
Obrigatrio.
121

Termo
beneficirio
Nome do beneficirio
Sexo do beneficirio
solicitante
Tipo
Tamanho
String
20
String
70
String
15
Integer
String
String
70
String
11
Formato
Data do diagnstico
String
60
Date
String
AAAA-MM-DD
String
Descrio

operadora
Nome do beneficirio
do beneficirio
Obrigatrio.
de domnio n 43.
assistencial.
assistencial
Obrigatrio.
Obrigatrio.

solicitado.

Opcional.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.

Opcional.
122

Termo
Tipo
Tamanho
Terceiro diagnstico
String
Quarto diagnstico
tratamento
histopatolgico
String
String
String
String
String
1000
String

imagem
String
1000
Cirurgia
String
40
Formato
Descrio
caso.
domnio n 29.
anteriormente.
Opcional.
Opcional.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Opcional.
domnio.
anteriormente.
123

Termo
Data de realizao
Tipo
Tamanho
Date
String
40
Formato

procedimento
solicitado
solicitado
solicitado
Nmero de campos
Date
Date
String
Data em que o
realizado
mesma patologia.

anteriormente.
AAAA-MM-DD


AAAA-MM-DD

radioterapia
tabela de domnio.
Obrigatrio.
String
10
String
150
Numric
o
Integer
3,2
3
Integer
Integer
AAAA-MM-DD
Quimioterapia

quimioterapia
Descrio

domnio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
124

Termo
tratamento
administrao
Tipo
Tamanho
Integer
Date
String
Formato
AAAA-MM-DD
Descrio
Obrigatrio.

Obrigatrio.

String
500
String
20
String
20


Autorizao de prorrogao
operadora
Data da autorizao
Senha

Obrigatrio.
pela operadora.
AAAA-MM-DD
Date
String
20
AAAA-MM-DD
Date

realizao do
operadora
Obrigatrio.

prazo de validade.
125

Termo
beneficirio
recm-nato
Nome do beneficirio
beneficirio
Cdigo do contratado solicitante
na operadora
Tipo
Tamanho
String
20
String
String
70
String
15
Binrio
String
14
String
70

executante
Status da solicitao
String
String

String
Formato
Descrio
operadora.
Indica se o paciente um recm-nato
que est sendo atendido no contrato
do beneficirio
Obrigatrio.
Obrigatrio. Deve ser informado "S" sim - caso o atendimento seja do
beneficirio
Obrigatrio.
Cdigo biomtrico de identificao do Opcional.

beneficirio
Obrigatrio.
solicitante junto a operadora,
Razo Social, nome fantasia ou nome Obrigatrio.

Obrigatrio.
126

Termo
Tipo
Tamanho
Formato
Descrio

String
String
500

String
10
String
150
procedimento
Integer
autorizado, conforme tabela de
domnio.
procedimento
Integer
numrico
6,2
numrico
6,2
String
solicitado

material solicitado


caso haja procedimentos adicionais a
serem solicitados.
serem solicitados.
serem solicitados.
serem solicitados.
serem solicitados.
127

Termo
Tipo
Tamanho

15

no fabricante

fabricante
String
String
60
30

String

String
500
String
1000
Integer
Quantidade de dirias adicionais

autorizadas
Descrio
ANVISA
String
comprado.
Formato
quando for utilizado cdigo de
material ainda no cadastrado na
TUSS
utilizado cdigo de material ainda no
cadastrado na TUSS.
solicitante.

Opcional.
julgue necessrio
adicionais autorizadas pela operadora. sempre que campo de "Qtde de
Dirias Adicionais Solicitadas" for
preenchido pelo prestador de servios.
128

Termo
Tipo
Tamanho
Formato

String
Justificativa da operadora acerca

da prorrogao da internao
String
500
Descrio

domnio n 49.

sempre que campo de Tipo da
Acomodao Solicitada for preenchido
pelo prestador de servios.
Justificativa da operadora sobre a

solicitao de prorrogao da
internao.

sempre que a operadora no
autorizar a prorrogao ou a
complementao da internao.
Autorizao de prorrogao (anexo de quimioterapia)

operadora
String
20
String
20
Data da autorizao
Senha
AAAA-MM-DD
Date
String
20
Status da solicitao
beneficirio
Nome do beneficirio

Obrigatrio.
pela operadora.
AAAA-MM-DD
Date
String
String
20
String
70

realizao do
operadora
Obrigatrio.

prazo de validade.
Obrigatrio.

operadora
Nome do beneficirio
Obrigatrio.
129

Termo
Tipo
Tamanho
Formato

String
Peso do beneficirio
Superfcie corporal
Sexo do beneficirio
solicitante
Numric
o
Numric
o
Numric
o
Integer
15
3,2
String
70
String
11
Data do diagnstico
String
60
Date
String

do beneficirio

Obrigatrio.

metros quadrados
de domnio n 43.
assistencial.
2,2
3,2
String
Descrio
AAAA-MM-DD
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.

Data em que foi dado o diagnstico da Condicionado. Deve ser preenchido

solicitado.
Opcional.
130

Termo
Tipo
Tamanho
String
Terceiro diagnstico
String
Quarto diagnstico
tratamento
histopatolgico
String
String
String
String
String
1000
String
1000
String
Formato
Descrio
caso.
n 58.
Opcional.
Opcional.
Opcional.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Opcional.
Obrigatrio.
131

Termo
Plano teraputico
Data prevista para
solicitado
solicitado
medicamento
medicamento
Tipo
Tamanho
String
1000
Date
String
String
10
String
150
Numric
o
3,2
String
Integer
Formato
AAAA-MM-DD
Data de realizao
40
Date
String
40

domnio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
domnio n 62.
Cirurgia
String
Descrio
AAAA-MM-DD
rea irradiada

anteriormente.
Data em que o
realizado

anteriormente.
anteriormente.
132

Termo
radioterapia
Nmero de ciclos de
quimioterpico
quimioterapia
Tipo
Tamanho
Formato
AAAA-MM-DD
Date
Integer
Integer
Integer
String
Descrio


tratamento
quimioterpico.
tratamento
Obrigatrio.

String
500

Obrigatrio.
Obrigatrio.
Autorizao de prorrogao (anexo de radioterapia)

operadora
String
20
String
20
Data da autorizao
Senha

Obrigatrio.
pela operadora.
AAAA-MM-DD
Date
String
20

realizao do
operadora

de validade.
133

Termo
Tipo
Tamanho
Status da solicitao
beneficirio
Nome do beneficirio
Sexo do beneficirio
solicitante
Formato
AAAA-MM-DD
Date
String
String
20
String
70
String
15
Integer
String
String
70
String
11
Data do diagnstico
60
Date
String

operadora
Nome do beneficirio
do beneficirio

String
Descrio
AAAA-MM-DD
prazo de validade.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
de domnio n 43.
assistencial.
assistencial
Obrigatrio.
Obrigatrio.

solicitado.

Opcional.
Obrigatrio.
Obrigatrio.

134

Termo
Tipo
Tamanho
String
Terceiro diagnstico
String
Quarto diagnstico
tratamento
histopatolgico
String
String
String
String
String
1000
String
1000
Formato
Descrio
caso.
Opcional.
Opcional.
Opcional.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Opcional.
135

Termo
imagem
Tipo
String
Tamanho
Formato

domnio n 29.
Cirurgia
Data de realizao
String
40
Date
String
40
AAAA-MM-DD
Quimioterapia

quimioterapia
procedimento
solicitado
solicitado
Date
Date
String
10
String
150

anteriormente.
Data em que o
realizado
mesma patologia.
domnio.
anteriormente.
anteriormente.
AAAA-MM-DD


AAAA-MM-DD

radioterapia
tabela de domnio.
Obrigatrio.
String
Descrio

domnio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
136

Termo
solicitado
Nmero de campos

tratamento
administrao
Tipo
Numric
o
Integer
Tamanho
3
4
Integer
Integer
Date
Descrio
3,2
Integer
String
Formato
AAAA-MM-DD


String
500
String
20
String
20

Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Autorizao de odontologia
operadora
Data da autorizao

Obrigatrio.
pela operadora.
AAAA-MM-DD
Date

realizao do

operadora.
137

Termo
Senha
Tipo
Tamanho
String
20
beneficirio
Nome do beneficirio
beneficirio
Status da solicitao
na operadora
Formato
String
20
String
15
String
70
Binrio
String
String
14

String
solicitado
70
String
String
10

operadora
AAAA-MM-DD
Date
Descrio

prazo de validade.
operadora
Nmero do Carto Nacional de Sade Condicionado. Deve ser preenchido
do beneficirio
Nome do beneficirio
beneficirio
estabelecido.
Razo Social, nome fantasia ou nome
que executou o procedimento.
assistenciais autorizados, conforme
solicitado, conforme tabela de
domnio.
Obrigatrio.
Opcional.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
138

Termo
solicitado
Tipo
Tamanho
String
150
String
String
procedimento
servio
autorizado
procedimento
String
Integer
Numric
o
5,2
Numric
o
6,2
Numric
o
6,2
String

String
Formato
Descrio
autorizado, conforme tabela de
domnio.
Identificao da dentio permanente
ou decdua segundo tabela de domnio
de dentes n 28.
Identificao da regio de acordo com
a tabela de domnio de regies n 42.
referido no campo Dente, conforme
Quantidade de unidades de servio
(US) do procedimento solicitado/
executado
autorizado
Valor da franquia paga pelo
beneficirio diretamente ao prestador
de acordo com o valor do
procedimento
procedimento.

Obrigatrio.

sempre que o procedimento for
associado a um dente.
associado a uma regio da boca.
quando for necessrio identificar a(s)
face(s) do dente que recebe(m) o
tratamento.
Obrigatrio. Caso a operadora no
autorize deve ser informado zero.
em caso de existncia de tabela de
Obrigatrio.
quando houver participao do
beneficirio no pagamento ao
profissional.
quando o procedimento foi autorizado
pela operadora ou N (no) quando a
operadora no autorizou a realizao
do procedimento.
139

Termo
Tipo
Tamanho
Formato
Descrio

String
500

140
Legenda da Mensagem de Envio de Lotes de Anexos (loteAnexos)

Mensagem : Envio de lote de anexos (loteAnexos) - Fluxo : Prestador para Operadora
Termo
Nmero do lote
Tipo
Tamanho
String
12
Formato
Descrio
Nmero atribudo pelo prestador ao enviar
um conjunto de guias para a operadora.
Obrigatrio.
Anexo de Situao Inicial em Odontologia

Registro ANS
String
String
20
String
20

pela operadora
Nome do beneficirio
beneficirio

periodontal
tecidos moles
String
20
String
70
String
20
String
String
String
String
Obrigatrio.
Nmero que identifica o anexo no prestador Obrigatrio.
de servios.
facultada s operadoras e prestadores de
servios a utilizao de cdigo de barras,
impressos imediatamente abaixo da
numerao. O cdigo de barras deve seguir
o padro CODE 39 de alta densidade.
Obrigatrio.

pela operadora.

operadora atribua outro nmero ao anexo,
independente do nmero que o identifica
no prestador.
Obrigatrio.
Nome do beneficirio
operadora
Cdigo de identificao do dente de acordo
periodontais
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
141

Termo
Tipo
Tamanho
String
500
String
String
20
String
20
Formato
Descrio
Opcional.
Anexo de Radioterapia
Registro ANS
Obrigatrio.
de servios.

pela operadora
Senha
String
20
String
20
Date
Data da autorizao
recm-nato
String

vinculado.
pela operadora.
Obrigatrio.

de 1998.
beneficirio.

no prestador.
operadora
a autorizao da operadora for com
emisso de senha.
AAAA-MM-DD Data em que a autorizao para realizao
do atendimento/procedimento foi concedida a autorizao da operadora for com
pela operadora.
emisso de senha com prazo de validade.
142

Termo
beneficirio
beneficirio
Nome do beneficirio
Sexo do beneficirio
Tipo
Tamanho
String
20
String
15
Binrio
String
Integer
70
3
String
solicitante
solicitante
String
70
String
11
solicitante
String
60
Date
Data do diagnstico
Formato

operadora
beneficirio
beneficirio
Nome do beneficirio
domnio n 43.
Nome do profissional que est solicitando o
procedimento ou item assistencial.
assistencial
Endereo de e-mail do profissional que est
assistencial.
String
String
String
Descrio
Terceiro diagnstico
Obrigatrio.
Nacional de Sade.
Opcional.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.

profissional solicitante possua endereo de
e-mail para contato.
da informao.
Opcional.

Sade - 10 reviso
Cdigo do diagnstico secundrio de acordo Opcional.
Sade - 10 reviso
Opcional.
Sade - 10 reviso
143

Termo
Tipo
Tamanho
Formato
Quarto diagnstico

imagem
Cirurgia
Data de realizao
Quimioterapia

quimioterapia
Cdigo do quarto diagnstico de acordo com Opcional.

a Classificao Internacional de Doenas e
de Problemas Relacionados a Sade - 10
reviso
imagem, conforme tabela de domnio n 29. tenha sido utilizada alguma tecnologia por
Estadiamento do tumor, conforme tabela de Obrigatrio.
domnio n 31.
Classificao internacional sobre capacidade Obrigatrio.
funcional do paciente portador de doena
oncolgica, conforme tabela de domnio n
30.
Obrigatrio.
Opcional.
histopatolgico.
fornecidas pelo profissional solicitante para haja informaes relevantes que possam
String
String
String
String
String
String
1000
String
1000
String
40
Date
String
40

foi realizado
Date
AAAA-MM-DD Data em que foi realizada a quimioterapia

anterior.
tratamento
histopatolgico
Descrio

144

Termo
do procedimento
solicitado
solicitado
solicitado
Nmero de campos

tratamento
administrao
Data da solicitao
Tipo
Tamanho
Date
String
String
10
String
150
Numrico
3,2
Integer
Integer
Integer
Integer
Date
String
500
Date
String
Formato
Descrio

radioterapia
Cdigo da tabela utilizada para identificar os
procedimentos ou itens assistenciais
87.
de domnio.
Quantidade do procedimento solicitado pelo
prestador.
Dose de radioterpico, expressa em Gy, por
dia de tratamento.
diria.
da radioterapia.
AAAA-MM-DD Data em que o profissional solicitando os
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Opcional.
Obrigatrio.
Anexo de Quimioterapia
Registro ANS

Obrigatrio.
145

Termo
Tipo
Tamanho
Formato

Senha
Data da autorizao

pela operadora
beneficirio
recm-nato
Nome do beneficirio
beneficirio
String
20
String
20
String
20
Date
String
20
String
20
String
String
70
String
15
Binrio
Descrio

de servios.
vinculado.
operadora
Obrigatrio.

emisso de senha.
do atendimento/procedimento foi concedida caso de autorizao pela operadora.
pela operadora.
pela operadora.
no prestador.
Obrigatrio.
operadora
Obrigatrio. Deve ser informado "S" - sim Indica se o paciente um recm-nato que
caso o atendimento seja do recm-nato e o
beneficirio seja o responsvel e "N" - no responsvel, nos termos do Art. 12, inciso
quando o atendimento for do prprio
de 1998.
beneficirio.
Nome do beneficirio
Obrigatrio.
beneficirio
Nacional de Sade.
Opcional.
beneficirio
146

Termo
Tipo
Tamanho
Peso do beneficirio
Superfcie corporal
Numrico
Numrico
3,2
3,2
Numrico
2,2
Sexo do beneficirio
Integer
String
solicitante
solicitante
String
70
String
11
solicitante
String
60
Date
Data do diagnstico
Formato

metros quadrados
domnio n 43.
Nmero de telefone do profissional que est
assistencial.
assistencial.
String
String
String
String
Descrio
Terceiro diagnstico
Quarto diagnstico
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.

da informao.
Opcional.

Sade - 10 reviso
Cdigo do diagnstico secundrio de acordo Opcional.
Sade - 10 reviso
Opcional.
Sade - 10 reviso
Cdigo do quarto diagnstico de acordo com Opcional.
a Classificao Internacional de Doenas e
de Problemas Relacionados a Sade - 10
reviso
147

Termo
tratamento
Plano teraputico
histopatolgico
Data prevista para

solicitado
solicitado
medicamento
Tipo
Tamanho
String
String
String
String
String
1000
String
1000
String
1000
Date
String
String
10
String
150
Numrico
3,2
Formato
Descrio
Estadiamento do tumor, conforme tabela de Obrigatrio.

domnio n 31.
Cdigo do tipo de quimioterapia solicitada,
Obrigatrio.
Classificao internacional sobre capacidade
funcional do paciente portador de doena
oncolgica, conforme tabela de domnio n
30.
Plano teraputico proposto pelo profissional
solicitante
histopatolgico.
quimioterpico
Cdigo da tabela utilizada para identificar os
87.

Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Opcional.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
148

Termo
medicamento
Cirurgia
Data de realizao
rea irradiada

radioterapia
Nmero de ciclos de
quimioterpico
quimioterapia
Data da solicitao
Tipo
Tamanho
String
Integer
String
40
Date
String
40
Date
String
500
Integer
Integer
Integer
Date
String
Formato
Descrio

foi realizado
anterior.
quimioterpico.
tratamento
Obrigatrio.
Obrigatrio.
caso de tratamento radioterpico realizado
anteriormente.
Opcional.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Anexo de OPME
Registro ANS

Obrigatrio.
149

Termo
Tipo
Tamanho
Formato

pela operadora
Senha
Data da autorizao
recm-nato
beneficirio
beneficirio
String
20
String
20
String
20
String
20
Date
String
String
15
Binrio
String
20
Descrio

de servios.
vinculado.
pela operadora.
Obrigatrio.

no prestador.
operadora
emisso de senha.
do atendimento/procedimento foi concedida caso de autorizao pela operadora.
pela operadora.
Obrigatrio. Deve ser informado "S" - sim Indica se o paciente um recm-nato que
caso o atendimento seja do recm-nato e o
beneficirio seja o responsvel e "N" - no responsvel, nos termos do Art. 12, inciso
quando o atendimento for do prprio
de 1998.
beneficirio.
beneficirio
Nacional de Sade.
Opcional.
beneficirio
Obrigatrio.
operadora
150

Termo
Nome do beneficirio
solicitante
solicitante
solicitante
material
solicitado
Tipo
Tamanho
String
70
String
70
String
11
String
60
String
1000
String
String
10
String
150
String
Integer
Numrico
6,2
String
15
Formato
Descrio
Nome do beneficirio
material.
Nmero de telefone do profissional que est
solicitando o material.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.

solicitao
Cdigo da tabela utilizada para identificar os Obrigatrio.
87.
Cdigo do material solicitado pelo prestador. Obrigatrio.
prestador
prestador
material solicitado
Nmero de registro do material na ANVISA
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
partes.
for utilizado cdigo de material ainda no
cadastrado na TUSS.
151

Termo
comprado.
solicitado
Data da solicitao
Tipo
String
String
Tamanho
Formato

fabricante
60
500
String
500
Date
Nmero da autorizao de funcionamento da Condicionado. Deve ser preenchido nos

empresa da qual o material est sendo
comprado.
30
String
Descrio
Especificao ou esclarecimento adicional do Condicionado. Deve ser preenchido caso o

profissional acerca do material solicitado.
solicitado.
Opcional.
Obrigatrio.
152
Legenda da Mensagem de Recebimento de Lote de Anexos (recebimentoAnexo)

Mensagem : Recebimento de lote de anexos (recebimentoAnexo) - Fluxo : Operadora para Prestador
Termo
Tipo
Tamanho
Formato
Descrio
Mensagem de erro
String
erro
String
500
String
12
Date
String
12
String
String
14
String
70
Integer
String
500



Informaes do lote
Nmero do protocolo
Data de envio do lote de
anexos
Nmero do lote
registro ANS
Cdigo do contratado
nome do contratado executante
Quantidade de anexos clnicos

AAAA-MM-DD
Nmero atribudo pela operadora ao lote

Obrigatrio.
de guias encaminhado pelo prestador.
Data de envio do lote de anexos para a
Obrigatrio.
operadora.
Nmero atribudo pelo prestador ao enviar Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Nmero de anexos clnicos que compem o Obrigatrio.
lote
153

Termo
Tipo
Tamanho
String
20
String
20
Formato
Descrio
Anexo de OPME
operadora
Data da autorizao
Senha
AAAA-MM-DD
Date
String
20
beneficirio
recm-nato
Nome do beneficirio
beneficirio

operadora
AAAA-MM-DD
Date
String
20
String
String
70
String
15

Obrigatrio.
de servios.
Nmero que identifica a guia atribudo pela Condicionado. Deve ser preenchido caso a
operadora.
no prestador.
Binrio
Data de validade da senha de autorizao

do procedimento.
operadora
de 1998.
Nome do beneficirio
beneficirio
beneficirio

emisso de senha.
Obrigatrio.
beneficirio.
Obrigatrio.
Nacional de Sade.
Opcional.
154

Termo
Status da solicitao
negativa
Cdigo do contratado
assistencial realizado
material
material
Tipo
Tamanho
String
String
String
500
String
14
String
70
String
String
10
String
150
Integer
Integer
numrico
6,2
Formato
Descrio
Descrio da mensagem de negativa,
87.
prestador.
prestador
prestador
Quantidade do material autorizada pela
operadora.
material solicitado
Obrigatrio.
caso de negativa da autorizao
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
solicitante.
155

Termo
autorizado

comprado.
negativa
Tipo
Tamanho
numrico
6,2
String
String
15
String
60
String
30
String
String
500
String
20
Formato
Descrio
material solicitado
prestador solicitante, conforme negociao
entre as partes.
Obrigatrio.

Nmero de registro do material na ANVISA Condicionado. Deve ser preenchido quando
cadastrado na TUSS.
fabricante
especiais, , quando for utilizado cdigo de
comprado.
Condicionado. Deve ser preenchido nos




Anexo de Quimioterapia

de servios.
Obrigatrio.
156

Termo
operadora
Tipo
String
Tamanho
20
Data da autorizao
Senha
AAAA-MM-DD
Date
String
20

8
String
String
20
String
70
String
15
Peso do beneficirio
Numrico
3,2
Superfcie corporal
Numrico
3,2
Numrico
2,2
Integer
String
String
70
beneficirio
Nome do beneficirio
Sexo do beneficirio
solicitante
Descrio
operadora.
no prestador.
operadora
AAAA-MM-DD
Date
Status da solicitao
Formato

do procedimento.
operadora
Nome do beneficirio
beneficirio
metros quadrados
domnio n 43.

emisso de senha.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
157

Termo
Tipo
Tamanho
solicitante
String
11
solicitante
String
60
Date
Data do diagnstico
Formato
AAAA-MM-DD
String

da informao.
Opcional.

Opcional.
Sade - 10 reviso

Sade - 10 reviso
Quarto diagnstico
Obrigatrio.
Terceiro diagnstico
String

assistencial.
assistencial.

Sade - 10 reviso
String
Descrio
String
String
String
Opcional.

Opcional.
Sade - 10 reviso
Obrigatrio.
de domnio n 31.
158

Termo
tratamento
Plano teraputico
histopatolgico
Data prevista para

solicitado
solicitado
medicamento
medicamento
Tipo
Tamanho
String
String
String
1000
String
1000
String
1000
Date
String
String
10
String
150
Numrico
3,2
String
Integer
Formato
Descrio
domnio n 30.
histopatolgico.
AAAA-MM-DD

quimioterpico
87.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Opcional.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
159

Termo
Tipo
Tamanho
Formato
Cirurgia
Data de realizao
rea irradiada

radioterapia
Nmero de ciclos de
quimioterpico
quimioterapia
negativa
String
40
Date
String
40
Date
Integer
Integer
Integer
String
String
500
String
20
String
20
Descrio


AAAA-MM-DD

foi realizado
AAAA-MM-DD

anterior

anteriormente.
Obrigatrio.

quimioterpico.
tratamento
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Anexo de Radioterapia
operadora
Data da autorizao
AAAA-MM-DD
Date

de servios.
operadora.
no prestador.
160

Termo
Senha
Tipo
Tamanho
String
20

8
String
20
String
70
String
String
15
Integer
String
solicitante
String
70
solicitante
String
11
solicitante
String
60
Date
Status da solicitao
Sexo do beneficirio
Data do diagnstico
Descrio
operadora
AAAA-MM-DD
Date
beneficirio
Nome do beneficirio
Formato

do procedimento.
operadora
Nome do beneficirio
beneficirio
domnio n 43.
AAAA-MM-DD

assistencial
assistencial.
emisso de senha.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.

da informao.
161

Termo
Tipo
Tamanho
String
tratamento
histopatolgico
Opcional.

Sade - 10 reviso
Sade - 10 reviso
de domnio n 31.
domnio n 30.
histopatolgico.
Opcional.
String
String
String
String
String
1000
String
Opcional.

Opcional.
Sade - 10 reviso
Quarto diagnstico
Terceiro diagnstico
String
Descrio
Sade - 10 reviso
String
Formato
1000
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Opcional.
162

Termo
imagem
Tipo
String
Tamanho
Formato

29.
Cirurgia
String
40
Date
String
40
Date
Date
String
solicitado
String
10
solicitado
String
150
Numrico
3,2
Integer
Integer
Data de realizao
Quimioterapia

quimioterapia
do procedimento
solicitado
Nmero de campos
Descrio

AAAA-MM-DD

foi realizado
AAAA-MM-DD

anterior.
AAAA-MM-DD

radioterapia
87.
Obrigatrio.
de domnio.

pelo prestador.

Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
163

Termo

tratamento
administrao
negativa
Tipo
Tamanho
Integer
Integer
Date
String
String
500
Formato
AAAA-MM-DD
Descrio
diria.
da radioterapia.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Anexo de Situao Inicial de Odontologia

Registro ANS

operadora
Nome do beneficirio
beneficirio
String
String
20
String
20
String
20
String
70
String
20
String
String

de servios.
Obrigatrio.
operadora.
no prestador.
Nome do beneficirio
Obrigatrio.
Obrigatrio.
operadora
Cdigo de identificao do dente de acordo Obrigatrio.
Obrigatrio.
164

Termo
periodontal
tecidos moles
Tipo
Tamanho
String
String
String
500
Formato
Descrio

periodontais
Obrigatrio.

Opcional.
Obrigatrio.
165
Legenda da Mensagem de Envio de Lote de Guias para Cobrana (loteGuias)

Mensagem : Envio de lote de guias para cobrana (loteGuias) - Direo : Prestador para Operadora
Termo
Nmero do lote
Tipo
Tamanho
String
12
String
String
20
String
20
String
20
Date
String
20
Date
String
20
Formato
Descrio

Guias de SP/SADT
Registro ANS


operadora
Data da autorizao
Senha
beneficirio

de servios.

Condicionado. Deve ser preenchido com o
nmero da guia principal no prestador
quando se tratar de solicitao de SADT
em paciente internado ou na cobrana de
honorrio mdico em separado para
procedimentos ambulatoriais
operadora.
no prestador.
AAAA-MM-DD Data em que a autorizao para realizao Condicionado. Deve ser preenchido em
operadora
emisso de senha.
AAAA-MM-DD Data de validade da senha de autorizao Condicionado. Deve ser preenchido em
do procedimento.

operadora
Obrigatrio.
166

Termo
recm-nato
Nome do beneficirio
beneficirio
Cdigo do contratado
solicitante
solicitante
solicitante
Tipo
Tamanho
String
String
70
String
Formato
Descrio

responsvel nos termos do Art 12 inciso
Nome do beneficirio
beneficirio seja o responsvel e "N" no
Obrigatrio.
15

beneficirio
String
14

beneficirio

Nacional de Sade.
Opcional.
String
70
String
70
Binrio
String
String
15
String
Obrigatrio. Quando no informado pelo

solicitante, o executante deve preencher
com o campo com 99999999999999,
exceto se o solicitante e o executante
forem o mesmo.

Obrigatrio.
Nome do profissional que est solicitando o Condicionado. Deve ser preenchido quando
procedimento.
o prestador contratado referido no campo
Nome do Contratado for pessoa jurdica.
Obrigatrio.
n 26.
Obrigatrio.
Profissional.
Obrigatrio.
domnio n 59.
167

Termo
solicitante
Data da solicitao
Tipo
Tamanho
String
Date
String
Indicao clnica
String
Cdigo do contratado
Nome do contratado
executante
executante
Tipo de atendimento
doena relacionada
Tipo de consulta
500
String
14
String
70
String
String
String
String
Formato
Descrio

Obrigatrio.

Obrigatrio.
Condicionado. Deve ser preenchido pelo
solicitante no caso de pequena cirurgia,
procedimentos com diretriz de utilizao.

Obrigatrio.

Cdigo do prestador executante no
Obrigatrio.
Cdigo do tipo de atendimento, conforme

domnio n 36.
Cdigo do tipo de consulta realizada,
Obrigatrio.

campo com 9999999.
Obrigatrio.

campo Tipo de Atendimento seja igual a
Consulta.
168

Termo
Motivo de Encerramento
Data de realizao
Hora inicial da realizao do

procedimento
Hora final da realizao do
procedimento
Tipo
Tamanho
String
Date
Time
8
HH:MM:SS
8
String
realizado
String
10
realizado
String
150
Integer
String
realizados
Descrio
Cdigo do motivo de encerramento do

atendimento, conforme tabela de domnio
n 39.
foi realizado
HH:MM:SS
Time
Formato
Via de acesso
caso de bito.

que houver procedimento realizado sendo
informado.
Horrio inicial da realizao do
procedimento
informado e tratar-se de atendimento de
urgncia ou emergncia.
Horrio final da realizao do procedimento Condicionado. Deve ser preenchido sempre
informado e tratar-se de atendimento de
urgncia ou emergncia.
Cdigo da tabela utilizada para identificar Condicionado. Deve ser preenchido sempre
os procedimentos realizados ou itens
assistenciais utilizados, conforme tabela de informado.
domnio n 87.
realizado pelo prestador, conforme tabela que houver procedimento realizado sendo
de domnio.
informado.
Descrio do procedimento realizado
informado.
Quantidade realizada do procedimento
informado.
Cdigo da via de acesso utilizada para
realizao do procedimento, conforme
informado e tratar-se de procedimento
cirrgico.
169

Termo
Tcnica utilizada para
realizao do procedimento
Tipo
Tamanho
String
Numrico
1,2
Numrico
6,2
Numrico
6,2
Fator de reduo ou acrscimo

utilizado
Valor total por procedimento

realizado
Grau de participao do
profissional
Cdigo do contratado
String
String
14
Formato
Descrio
Cdigo da tcnica utilizada para realizao Condicionado. Deve ser preenchido sempre
do procedimento, conforme tabela de
domnio n 48.
informado e tratar-se de procedimento
cirrgico.
Fator de reduo ou acrscimo sobre o
valor do procedimento realizado ou item
assistencial utilizado.
informado. Caso no haja reduo ou
acrscimo sobre o valor do procedimento o
fator igual a 1,00.
informado. Nos casos em que esse valor
no possa ser definido previamente por
fora contratual, o campo deve ser
preenchido com zero.
Valor unitrio do procedimento realizado.
Valor total do procedimento realizado,
considerando a quantidade de
procedimentos realizados, o valor unitrio informado. Nos casos em que esse valor
e o fator de reduo ou acrscimo
Grau de participao do profissional na
Cdigo na Operadora ou CPF do
profissional que executou o procedimento.

que houver honorrios profissionais
relativos aos procedimentos realizados e
tratar-se de procedimento realizado por
equipe.
relativos aos procedimentos realizados.
170

Termo
executante
executante
Nmero do executante no
executante
executante

Valor total de dirias
Valor total de taxas e aluguis
Valor total de materiais
Tipo
String
String
String
String
Tamanho
70
15
String
String
500
Numrico
8,2
Numrico
8,2
Numrico
8,2
Numrico
8,2
Formato
Descrio
procedimento.
Cdigo do conselho do profissional que

executou o procedimento, conforme tabela que houver honorrios profissionais
de domnio n 26.
Nmero de registro no respectivo Conselho Condicionado. Deve ser preenchido sempre
Profissional do profissional que executou o que houver honorrios profissionais
procedimento.
n 59.
n 24.
realizados.
Valor total dasdirias, considerando o
somatrio de todas as dirias cobradas
Valor total das taxas diversas e aluguis,
considerando o somatrio de todas as
taxas e aluguis cobrados
Valor total dos materiais, considerando o
valor unitrio de cada material e a
quantidade utilizada.

Opcional.

haja procedimento cobrado.
haja dirias cobradas.
haja taxa ou aluguel cobrados.
haja material cobrado.
171

Termo
Tipo
Tamanho
Formato
Valor total de OPME

Numrico
8,2
Numrico
8,2
Numrico
8,2
Numrico
8,2
Valor total de medicamentos
Valor total de gases medicinais
Valor do total geral
Assinatura digital do prestador
Binrio
Descrio
Valor total das rteses, prteses e

materiais especiais, considerando o valor
unitrio de cada material e a quantidade
utilizada.
Valor total dos medicamentos,
considerando o valor unitrio e a
quantidade de cada medicamento utilizado

haja rteses, prteses ou materiais
especiais cobrados, conforme negociao
entre as partes.
haja medicamento cobrado.
Valor total dos gases medicinais,

considerando o somatrio de todos os itens
de gases medicinais utilizados
Somatrio de todos os valores totais de
procedimentos realizados e itens
assistenciais utilizados
Assinatura digital do prestador que est
encaminhando a mensagem.

haja gases medicinais cobrados.
Obrigatrio.

o prestador assinar digitalmente a
mensagem.
Guia de SP/SADT (outras despesas)

Cdigo da despesa
String
Data de realizao
procedimento
Date
Time

procedimento
Time
String
Cdigo da natureza da despesa, conforme

AAAA-MM-DD Data de realizao da despesa
HH:MM:SS
Horrio inicial da realizao da despesa
HH:MM:SS
Horrio final da realizao da despesa

assistenciais utilizados, conforme tabela de
domnio n 87.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
o item de despesa admitir cobrana
mensurvel em horas.
mensurvel em horas.
Obrigatrio.
172

Termo
Tipo
Tamanho
String
10
Numrico
3,4
String
Numrico
1,2
Cdigo do item assistencial

utilizado
Quantidade do item
assistencial utilizado
Unidade de Medida

Numrico
Valor total dos itens
Numrico
Descrio do item assistencial
String
utilizado
comprado.
6,2
6,2
150
String
15
String
60
String
30
Formato
Descrio
Cdigo do item assistencial das despesas

realizadas, conforme tabela utilizada
Obrigatrio.
Quantidade realizada da despesa

apresentada
Cdigo da unidade de medida, conforme
Obrigatrio.

Valor unitrio do item assistencial
realizado
Valor total dos itens assistenciais
utilizados considerando a quantidade do
Descrio do item assistencial utilizado
Obrigatrio. Caso no haja acrscimo ou

reduo no valor do procedimento,
preencher o campo com 1,00.
Obrigatrio. Nos casos em que esse valor
Obrigatrio.

o item cobrado possuir unidade de medida.
Obrigatrio.
Nmero de registro do material na ANVISA Condicionado. Deve ser preenchido em

caso de cobrana de rteses, prteses e
na TUSS.
fabricante
comprado.

Guia de Resumo de Internao
173

Termo
Registro ANS
Tipo
Tamanho
String
String
20
String
20
String
20
Date
String
20
Date
String
20
Formato
Data da autorizao
Senha
beneficirio
recm-nato
String

de servios.

de internao
operadora
Descrio
Nmero da guia de solicitao de

Obrigatrio.
Internao
operadora.
no prestador.
Obrigatrio.
operadora
do procedimento.

operadora
de 1998.
Obrigatrio.
beneficirio.
174

Termo
Nome do beneficirio
beneficirio
Cdigo do contratado
Nome do contratado
executante
executante
Tipo de faturamento
Tipo
Tamanho
Formato
String
70
String
15
Nome do beneficirio
beneficirio
String
14

beneficirio
Cdigo na operadora ou CNPJ do prestador Obrigatrio.
contratado que executou o procedimento.
String
70
Binrio
String
String
String
Data do incio do faturamento

Date
Hora do incio do faturamento

Cdigo do tipo do faturamento apresentado
nesta guia, conforme tabela de domnio n
55.
AAAA-MM-DD Data do incio do faturamento apresentado
nesta guia.
HH:MM:SS
Time
Descrio
Hora do incio do faturamento.
Obrigatrio.
Nacional de Sade.
Opcional.
Obrigatrio.

campo com 9999999.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio. Quando o tipo de faturamento

for igual a 3-Complementar, preencher o
campo com a data do incio do faturamento
da guia que est sendo complementada.
175

Termo
Tipo
Tamanho
Data do fim do faturamento

Date
Hora do fim do faturamento
Tipo de internao
Regime de internao
Nmero da Declarao de
Nascido Vivo
Time
String
String
String
Formato

HH:MM:SS
Hora do final do faturamento

Cdigo do tipo de internao, conforme

Regime da internao de acordo com
Nmero da declarao de nascido vivo, que
o documento-base do Sistema de
Informaes sobre Nascidos Vivos do
Ministrio da Sade (SINASC/MS)
Cdigo do diagnstico de bito do paciente
de acordo com a Classificao
Internacional de Doenas e de Problemas
Relacionados a Sade - 10 reviso
Obrigatrio.
11
Nmero da Declarao de bito

String
AAAA-MM-DD Data final do faturamento apresentado

nesta guia.
Diagnstico de bito
String
Descrio
11
Nmero da declarao de bito, que o

documento-base do Sistema de
Informaes sobre Mortalidade do
Ministrio da Sade (SIM/MS).
Obrigatrio.
caso de internao obsttrica onde tenha
havido nascido vivo.
Opcional.

o motivo de encerramento for igual ao
cdigo 41 (bito com declarao de bito
fornecida pelo mdico assistente) ou
quando for bito do RN na guia de
internao da me
176

Termo
Tipo
Tamanho
Indicador de declarao de
bito de recm-nato.
String

Sade - 10 reviso
Opcional.
Sade - 10 reviso

Sade - 10 reviso
Terceiro diagnstico
String
Quarto diagnstico
doena relacionada
Motivo de Encerramento
String
Descrio
Indica se a declarao de bito do recm- Condicionado. Deve ser preenchido quando

nato durante a internao da me.
o campo Nmero da Declarao de bito
for preenchido. Preencher com S - SIM
caso a declarao de bito informada seja
do RN e com N - No caso a declarao de
bito informada seja da me.
String
Formato
String
String
String
Opcional.
Opcional.

Opcional.
Sade - 10 reviso
Obrigatrio.
domnio n 36.
Obrigatrio.
39.
177

Termo
Tipo
Tamanho
Date

procedimento
Time

procedimento
Time
String
String
10
String
150
Integer
String
String
Data de realizao
realizado
realizado
realizados
Via de acesso

Formato
1,2

Numrico
utilizado
6,2
AAAA-MM-DD Data em que o atendimento/procedimento Obrigatrio.

foi realizado
HH:MM:SS
procedimento
o procedimento ocorrer em situaes de
urgncia e emergncia.
HH:MM:SS
Horrio final da realizao do procedimento Condicionado. Deve ser preenchido quando
domnio n 87.
Obrigatrio.
realizado pelo prestador, conforme tabela
de domnio.
Obrigatrio.

Numrico
Descrio
Obrigatrio.

Cdigo da tcnica utilizada para realizao
domnio n 48.

caso de procedimento cirrgico.

Obrigatrio. Quando no houver reduo
ou acrscimo sobre o valor do
procedimento, o campo deve ser
preenchido com 1,00.
Obrigatrio.
178

Termo
realizado
Tipo
Tamanho
Numrico
6,2
profissional
String
Cdigo do contratado
String
14
String
70
executante
executante
executante
executante
String
String
15
String
String
Numrico
8,2
Numrico
8,2
Formato
Descrio

procedimentos realizados, o valor unitrio
Obrigatrio.

equipe executante do servio, conforme
profissional participante da equipe de
execuo do procedimento
Nome do profissional participante da
equipe de execuo do procedimento.
executante do procedimento ou item
n 26.
Nmero de registro no respectivo Conselho
Profissional.
n 59.
n 24.
realizados.
Valor total das dirias, considerando o
valor de cada diria e a quantidade de
dirias cobradas
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
haja dirias cobradas.
179

Termo
Valor total de taxas e aluguis
Valor total de materiais
Tipo
Tamanho
Numrico
8,2
Numrico
8,2
Valor total de OPME

Numrico
8,2
Valor total de medicamentos
Valor total de gases medicinais
Numrico
8,2
Numrico
8,2
Numrico
8,2
String
500
Binrio
Formato
Descrio
Valor total das taxas e aluguis,
considerando o somatrio de todas as
taxas e aluguis cobrados
Valor total dos materiais, considerando o
valor unitrio de cada material e a
quantidade utilizada.
Valor total dos OPME, considerando o valor
unitrio e a quantidade de cada OPME
utilizado
quantidade de cada medicamento utilizado
considerando o somatrio de todos os itens
de gases medicinais utilizados
Somatrio de todos os valores totais de
procedimentos realizados e itens
haja taxas ou aluguis cobrados.
haja material cobrado.
haja rtese, prtese ou material especial
cobrado, conforme negociao entre as
partes.
haja medicamento cobrado.
haja gases medicinais cobrados.
Obrigatrio.
Opcional.

mensagem.
Guia de Resumo de Internao (outras despesas)

Cdigo da despesa
String


caso de cobrana de outros itens de
despesa.
180

Termo
Tipo
Tamanho
Date

procedimento
Time

procedimento
Time
String
String
10
Numrico
3,4
String
Numrico
1,2
Data de realizao
Cdigo do item assistencial
utilizado
Quantidade do item
Unidade de Medida

Numrico
utilizado
Numrico
Formato
Descrio
AAAA-MM-DD Data de realizao da despesa
HH:MM:SS
HH:MM:SS
6,2
6,2

despesa.
Horrio inicial da realizao da despesa
mensurvel em horas.
Horrio final da realizao da despesa
mensurvel em horas.
Cdigo da tabela utilizada para identificar Condicionado. Deve ser preenchido em
assistenciais utilizados, conforme tabela de despesa.
domnio n 87.
Cdigo do item assistencial das despesas
realizadas, conforme tabela utilizada
despesa.
Quantidade realizada da despesa
apresentada
despesa.

Valor unitrio do item assistencial
realizado
Valor total dos itens assistenciais
utilizados, considerando a quantidade do
item assistencial, o valor unitrio e o fator
de reduo ou acrscimo.

fora contratual, o campo ser preenchido
com zero.
despesa.
181

Termo
utilizado
Tipo
Tamanho
String
150
String
15
String
60
comprado.
String
30
String
String
20
String
20
Formato
Descrio
Descrio do item assistencial utilizado

despesa.
Nmero de registro do material na ANVISA Condicionado. Deve ser preenchido em
na TUSS.
fabricante
comprado.

Guia de Honorrios
Registro ANS

de internao

de servios.
Nmero que identifica a guia principal de
solicitao de internao atribudo pelo
prestador
Obrigatrio.
182

Termo
Senha

operadora
beneficirio
Nome do beneficirio
recm-nato
Cdigo na operadora do
contratado onde o
procedimento foi realizado
Nome do contratado onde o
executante
Cdigo do contratado
Nome do contratado
executante
Tipo
Tamanho
String
20
String
20
String
20
String
70
String
String
14
String
70
String
String
14
String
70
Formato
Descrio

operadora

emisso de senha.
operadora.
no prestador.
Obrigatrio.
operadora
Nome do beneficirio
Obrigatrio.
de 1998.
beneficirio.
Cdigo do hospital contratado onde o
Obrigatrio.
Razo Social ou nome fantasia prestador
contratado da operadora onde o
Cdigo do prestador onde foi realizado o
procedimento no Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Sade do Ministrio
da Sade (CNES/MS)
Obrigatrio.

campo com 9999999.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
183

Termo
executante
Tipo
Tamanho
String
Date
Date
Date

procedimento
Time

procedimento
Time
String
String
10
String
150
Integer
String
String

Data de realizao
realizado
realizado
realizados
Via de acesso

Formato
Descrio
AAAA-MM-DD Data de incio do faturamento apresentado

nesta guia.
AAAA-MM-DD Data final do faturamento apresentado
nesta guia.
foi realizado
HH:MM:SS
procedimento
HH:MM:SS
campo com 9999999.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.

Horrio final da realizao do procedimento Condicionado. Deve ser preenchido quando
o procedimento realizado, conforme a
Obrigatrio.
de domnio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Cdigo da via de acesso, conforme tabela

de domnio n 61.

se tratar de procedimento cirrgico.
Cdigo da tcnica utilizada para realizao Condicionado. Deve ser preenchido quando
domnio n 48.
184

Termo
Tipo
Tamanho

Numrico
1,2
Numrico
6,2
Numrico
6,2
profissional
String
Cdigo do contratado
String
14

realizado.
realizado
executante
executante
String
70
String
String
15
executante
String
Formato
Descrio
Fator de reduo ou acrscimo aplicado

sobre o valor do procedimento realizado.
Obrigatrio. Quando no houver reduo

ou acrscimo sobre o valor do
procedimento o campo deve ser preenchido
com o nmero 1,00.
Valor unitrio do procedimento realizado.
com 0 (zero).
Valor total do(s) procedimento(s)
realizado(s), considerando a quantidade de no possa ser definido previamente por
procedimentos realizados, o valor unitrio fora contratual, o campo ser preenchido
com 0 (zero).
profissional que executou o procedimento.
Obrigatrio.

procedimento.
Cdigo do conselho do profissional que
executou o procedimento, conforme tabela
de domnio n 26.
Nmero de registro no respectivo Conselho
Profissional do profissional que executou o
procedimento.
n 59.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
185

Termo
executante
Tipo
Tamanho
String
String
500
Formato

n 24.
Valor final do honorrio profissional
considerando o somatrio dos valores
totais dos procedimentos realizados
Valor total dos honorrios
Data de emisso da guia

Numrico
8,2
Date
Binrio
Descrio
AAAA-MM-DD Data de emisso da guia

Obrigatrio.
Opcional.

com 0 (zero).
Obrigatrio.
mensagem.
Guia de Consulta
Registro ANS
String
String
20

operadora
String
20

de servios.
operadora.
no prestador.
186

Termo
beneficirio
recm-nato
Nome do beneficirio
beneficirio
Cdigo do contratado
Nome do contratado
executante
executante
executante
executante
Tipo
Tamanho
String
20
String
String
70
Binrio
String
15
String
14
String
70
String
String
70
String
Formato
Descrio
operadora
de 1998.
Nome do beneficirio
beneficirio
beneficirio
Obrigatrio.
beneficirio.
Obrigatrio.
Opcional.
Nacional de Sade.
Obrigatrio.

Obrigatrio.

procedimento

Nome do Contratado for pessoa jurdica.

Obrigatrio.

campo com 9999999.
187

Termo
executante
executante
doena relacionada
Data de realizao
Tipo de consulta
realizado
Tipo
Tamanho
String
15
String
String
String
Date
String
String
String
10

Numrico
utilizado
Formato
Descrio

executante no respectivo Conselho
Profissional.
n 59.
n 24.
Indica se o atendimento foi devido a
domnio n 36.
foi realizado
Cdigo do tipo de consulta realizada,
domnio n 87.
de domnio.
6,2
Binrio

Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.

mensagem.
188

Termo
Tipo
Tamanho
String
500
Formato
Descrio
Opcional.
Guia de Tratamento Odontolgico

Registro ANS
String
String
20
String
20
Date
String
20
Date

de servios.
Data da autorizao
Senha

operadora
String

se referenciar a outra guia de tratamento
odontolgico.
AAAA-MM-DD Data em que a autorizao para realizao Condicionado. Deve ser preenchido em
operadora
emisso de senha.
do procedimento.
20
Nmero da guia principal qual essa guia

est relacionada.
operadora.
no prestador.
189

Termo
beneficirio
recm-nato
Nome do beneficirio
beneficirio
beneficirio
Empresa
Telefone do beneficirio

solicitante
Tipo
Tamanho
String
20
Formato
Descrio
String
String
70
String
15

operadora
de 1998.
Nome do beneficirio
beneficirio
String
60

beneficirio
String
40
Razo Social ou nome fantasia da empresa Condicionado. Deve ser preenchido quando
a qual pertence o beneficirio
se tratar de um plano empresarial
String
11
String
70
String
70
String
15
Binrio
Nmero no CRO do solicitante
Nmero do telefone do beneficirio
Obrigatrio.
beneficirio.
Obrigatrio.
Nacional de Sade.
Opcional.
Obrigatrio.

beneficirio possua telefone de contato.

for diferente do beneficirio.
Nome do profissional que est solicitando o Condicionado. Deve ser preenchido caso
procedimento.
executante.
Nmero de registro no Conselho Regional Condicionado. Deve ser preenchido caso
de Odontologia do contratado solicitante.
executante.
190

Termo
solicitante
Tipo
Tamanho
String
String
String
14
Nome do contratado
executante
String
70
Nmero no CRO do contratado

executante
String
15
solicitante
Cdigo do contratado
UF do conselho do prestador
contratado executante
executante
executante
Nmero no CRO do profissional
executante
String
String
String
70
String
15
Formato
Descrio

domnio n 59.

executante.
executante.
Obrigatrio.

de Odontologia do contratado executante.
Obrigatrio.

Profissional do prestador contratado
procedimento
Obrigatrio.
Obrigatrio.

campo com 9999999.
Nome do Contratado Executante for pessoa
jurdica.
Nmero de registro no Conselho Regional Condicionado. Deve ser preenchido quando
de Odontologia do profissional executante. o prestador contratado referido no campo
jurdica.
191

Termo
executante
executante
solicitado
solicitado
Tipo
Tamanho
String
String
String
String
10
String
150
String
String
servio
String
Integer
Numrico
5,2
Formato
Descrio

n 59.
n 24.
87.
de domnio.
prestador
dentes n 28.

jurdica.
Obrigatrio.

referido no campo Dente, conforme tabela
de domnio n 32.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
dente.
regio da boca.
for necessrio identificar a(s) face(s) do

Obrigatrio.
procedimento
Quantidade de unidades de servio (US) do Condicionado. Deve ser preenchido em
procedimento solicitado/ executado
caso de existncia de tabela de contratao
da operadora em US.
192

Termo
Tipo

Numrico
utilizado
procedimento
Numrico
Tamanho
Data de trmino do tratamento
Tipo de atendimento em
odontologia
Tipo de faturamento
Total de unidades de servios
Descrio

6,2
6,2
Data de realizao
Formato
String
Date
Date
String
String
Numrico
8,2
Numrico
8,2
Numrico
8,2

quando o procedimento foi autorizado pela
no autorizou a realizao do
procedimento.
foi realizado
AAAA-MM-DD Data prevista de trmino do tratamento
Condicionado. Deve ser preenchido no caso
odontolgico
de trmino do tratamento quando no h
autorizao prvia da operadora.
Cdigo do tipo de atendimento em
Obrigatrio.
odontologia, conforme tabela de domnio
n 51.
Cdigo do tipo do faturamento apresentado Obrigatrio.
nesta guia, conforme tabela de domnio n
55.
Somatrio da quantidade de unidade de
servios (US) dos procedimentos
caso de existncia de tabela de contratao
da operadora em US.
Obrigatrio.
realizados.
Valor total da franquia correspondendo ao Condicionado. Deve ser preenchido quando
somatrio do valor da franquia dos
houver participao do beneficirio no
procedimentos executados

procedimento.
193

Termo

pela operadora
Tipo
Tamanho
String
500
String
20
String
20
String
20
String
String

periodontal
String

tecidos moles
String
String
500
Binrio
Formato
Descrio

Opcional.

caso de envio do anexo de situao inicial.


pela operadora.

no prestador.
Cdigo de identificao do dente de acordo Condicionado. Deve ser preenchido em
periodontais



Opcional.


mensagem.
194
Legenda da Mensagem de Recebimento de Lote de Guias de Cobrana (recebimentoLote)
Mensagem : Recebimento de lote de guias de cobrana (recebimentoLote) - Fluxo : Operadora para Prestador
Termo
erro
Tipo
Tamanho
String
String
500
String
String
14
String
70
String
12
Date
String
12
numrico
8,2
String
String
500
Formato
Descrio
Descrio da mensagem de retorno,

mensagem enviada pelo prestador.
Informaes do Lote
Registro ANS
Cdigo do contratado
Nome do contratado
executante
Nmero do lote
Data de envio do lote de guias

de cobrana
Nmero do protocolo
Valor total do protocolo
Cdigo da glosa do protocolo
Descrio da glosa do protocolo

Obrigatrio.
Obrigatrio.
AAAA-MM-DD Data de envio do lote de guias de
cobrana para a operadora.
Valor total do protocolo enviado pelo
prestador
Cdigo do motivo de glosa do protocolo,
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.

de apresentao de recurso para a glosa do
protocolo.
Descrio do motivo de glosa do protocolo, que houver algum motivo de glosa.
195
Termo
Tipo
Tamanho
Formato
Valor da glosa do protocolo

numrico
Descrio
Valor glosado do lote/protocolo pela
operadora, correspondendo ao somatrio
dos valores glosados das guias que
compem o lote
8,2
que houver algum motivo de glosa.
Informaes das guias mdicas

operadora
beneficirio
Nome do beneficirio
recm-nato
beneficirio
String
20
String
20
String
20
String
70
String
String
15
Binrio
Data de realizao
Date

de servios.
pela operadora.
prestador.
operadora
Nome do beneficirio
beneficirio
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Nacional de Sade.
Opcional.

beneficirio
AAAA-MM-DD Data em que o atendimento/procedimento Condicionado. Deve ser preenchido quando
foi realizado
o atendimento/procedimento foi realizado
em uma nica data.
196
Termo
Tipo
Tamanho
Formato
Descrio
Informaes das guias mdicas (variveis de retorno opcional na mensagem)

Valor processado da guia
numrico
Valor da guia utilizado como base pela

operadora para o processamento do
pagamento a ser efetuado,
correspondendo ao somatrio dos valores
processados dos procedimentos e itens
assistenciais
Valor glosado pela operadora na guia,
glosados dos procedimentos e itens
assistenciais
Valor previsto para pagamento ao
prestador por guia. Corresponde ao valor
informado da guia menos o valor glosado
da guia
Cdigo do motivo de glosa da guia,
8,2
Valor da glosa da guia

numrico
8,2
valor liberado da guia
Cdigo da glosa da guia

Descrio da glosa da guia
numrico
8,2
String
String
500
Date
Data de realizao

procedimento
procedimento
Time
Time
Obrigatrio.
Obrigatrio. Caso no haja valor glosado o

campo deve ser preenchido com 0,0.
Obrigatrio.

de glosa da guia.
de glosa da guia.
Descrio do motivo de glosa da guia,

foi realizado
HH:MM:SS

procedimento

HH:MM:SS
Horrio final da realizao do

procedimento

197
Termo
utilizado
utilizado
Unidade de Medida
realizados
Via de acesso

utilizado
Cdigo da despesa
Tipo
Tamanho
String
String
10
String
150
String
numrico
4,4
String
String
numrico
6,2
numrico
6,2
String
Numrico
1,2
Formato
Descrio

87.
Obrigatrio.
item assistencial realizado pelo prestador,
Descrio do procedimento realizado ou
Obrigatrio.
item assistencial utilizado.

Obrigatrio.

domnio n 48.

de procedimento cirrgico.

ou item assistencial utilizado.
realizados.
i t
i l tili d

Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
h
1 00
198
Termo
Descrio motivo de glosa do
procedimento
Cdigo da glosa do
procedimento
Valor glosa do procedimento ou
item assistencial
Tipo
String
String
numrico
Tamanho
500
8,2
Formato
Descrio
Descrio do motivo de glosa do
Cdigo do motivo da glosa do
Valor glosado pela operadora do
procedimento realizado ou item
Informaes das guias odontolgicas

operadora
beneficirio
recm-nato
Nome do beneficirio
beneficirio
String
20
String
20
String
20
String
String
70
String
15
Binrio

de servios.
pela operadora.
prestador.
Obrigatrio.
operadora
de 1998.
beneficirio.
Nome do beneficirio
Obrigatrio.
beneficirio
Nacional de Sade.
Opcional.
beneficirio
199
Termo
Tipo
Tamanho
Formato
Descrio
Informaes das guias odontolgicas (variveis de retorno opcional na mensagem)

numrico
8,2

numrico
8,2
valor liberado da guia

realizado
descrio do procedimento
realizado
numrico
8,2
String
String
500
String
String
10
String
150
String

assistenciais
assistenciais
da guia
87.
de domnio.
Obrigatrio.
Obrigatrio. Caso no haja valor de glosa, o

campo deve ser preenchido com 0,0.
Obrigatrio.

de glosa da guia.
de glosa da guia.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Cdigo de identificao do dente de acordo Condicionado. Deve ser preenchido sempre

dente.
200
Termo
Tipo
Tamanho
String
String
Integer
Numrico
5,2
numrico
6,2
numrico
6,2
String
Date
String
String
500
numrico
8,2
Formato
realizados
servio
Valor do procedimento
realizado
procedimento
Cdigo da glosa do
procedimento
Descrio da glosa do
assistencial
Valor da glosa do procedimento
Identificao da regio da boca, conforme

de domnio n 32.

regio da boca.
Obrigatrio.


de existncia de tabela de contratao da
operadora em US.
Obrigatrio.
Valor do procedimento realizado

Obrigatrio. Preencher com S (sim) quando
procedimento.
o procedimento foi autorizado pela
no autorizou a realizao do procedimento.
Data de realizao
Descrio

foi realizado
Cdigo do motivo de glosa do
Obrigatrio.
201
Legenda da Mensagem de Solicitao do Status do Protocolo (solicitacaoStatusProtocolo)

Mensagem : Solicitao de status do protocolo (solicitacaoStatusProtocolo) - Fluxo : Prestador para Operadora
Termo
Cdigo do contratado
Nome do contratado
executante
Tipo
Tamanho
String
14
String
70
Formato
Nmero do protocolo
String
12
Descrio

Nmero atribudo pela operadora ao lote de
guias encaminhado pelo prestador para o
qual est sendo solicitado o status.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
202
Legenda da Mensagem de Situao do Protocolo (situacaoProtocolo)

Mensagem : Situao do protocolo (situaoProtocolo) - Fluxo : Operadora para Prestador
Termo
Tipo
Tamanho
Formato
Descrio

String
erro
String
500
String
String
14
String
70
String
String
12
String
12
Date


Situao do Protocolo
registro ANS
Cdigo do contratado
Nome do contratado
executante
Status do protocolo
Nmero do protocolo
Nmero do lote
Data de envio do lote de guias

de cobrana

Obrigatrio.
Cdigo do status do protocolo, conforme
AAAA-MM-DD
Data de envio do lote de guias de

cobrana para a operadora.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
203

Termo
Tipo
Tamanho
Valor processado do protocolo

numrico
8,2
numrico
8,2
numrico
8,2
String
String
500
Valor liberado do protocolo
retorno
retorno
Formato
Descrio
Valor do lote utilizado como base pela

Obrigatrio.
processados das guias que compem o
lote/protocolo
Obrigatrio.
operadora, correspondendo ao somatrio
dos valores glosados das guias que
compem o lote
Obrigatrio.
prestador por lote/protocolo. Corresponde
ao valor informado menos o valor glosado
do lote/protocolo
Informaes das guias mdicas

operadora
beneficirio
String
20
String
20
String
20

Obrigatrio.
de servios.
pela operadora.
no prestador.
operadora
Obrigatrio.
204

Termo
Nome do beneficirio
recm-nato
Tipo
Tamanho
String
70
String
Formato

String
beneficirio
Data de realizao
15
Binrio
Date
numrico
8,2
numrico
8,2
numrico
8,2
AAAA-MM-DD
Valor liberado da guia
Descrio
Nome do beneficirio
de 1998.
Obrigatrio.
Obrigatrio. Deve ser informado "S" - sim caso o atendimento seja do recm-nato e
o beneficirio seja o responsvel e "N" no - quando o atendimento for do prprio
beneficirio.

beneficirio

Nacional de Sade.

Opcional.
beneficirio
Data em que o atendimento/procedimento Condicionado. Deve ser preenchido quando
o atendimento/procedimento foi realizado
foi realizado
em uma nica data.
assistenciais
Obrigatrio.
correspondendo ao somatrio dos valores haja algum valor glosado na guia.
assistenciais
Obrigatrio.
da guia
205

Termo
Data de realizao

procedimento
procedimento
utilizado
utilizado
Unidade de Medida
Quantidade executada do
procedimento ou do item
assistencial
Tipo
Tamanho
String
String
500
Date
Time
Time
Formato

AAAA-MM-DD
String
10
String
150
String
numrico
4,4

procedimento
HH:MM:SS

procedimento
caso de apresentao de recurso para a
glosa da guia.

Data em que o atendimento/procedimento Obrigatrio.
foi realizado
HH:MM:SS
String
Descrio


87.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Quantidade realizada do procedimento ou
utilizada do item assistencial.

o item cobrado possuir unidade de
medida.
Obrigatrio.
206

Termo
Via de acesso

utilizado
realizado
Cdigo da despesa
Tipo
Tamanho
String
String
numrico
6,2
numrico
6,2
String

Numrico
Cdigo da glosa do
procedimento
String

numrico
item assistencial
Descrio da glosa do
String
1,2
8,2
500
Formato
Descrio
domnio n 48.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
procedimentos realizados, o valor unitrio
e o percentual de reduo ou acrscimo
Cdigo da natureza da despesa, conforme Condicionado. Deve ser preenchido na
cobrana de outros itens de despesa.



glosa do procedimento ou item
assistencial.


Informaes das guias odontolgicas
207

Termo
operadora
beneficirio
Nome do beneficirio
recm-nato
beneficirio
Tipo
Tamanho
String
20
String
20
String
20
String
70
String
String
15
Binrio
numrico
8,2

numrico
8,2

numrico
8,2
Formato
Descrio

de servios.
pela operadora.
no prestador.
Obrigatrio.
operadora
Nome do beneficirio
Obrigatrio.
de 1998.
beneficirio
beneficirio
assistenciais
assistenciais
da guia
beneficirio.
Nacional de Sade.
Opcional.
Obrigatrio.

haja algum valor glosado na guia.
Obrigatrio.
208

Termo
utilizado
utilizado
Tipo
Tamanho
String
String
500
String
String
10
String
150
String
String
String
Integer
Numrico
5,2
assistencial
servio
Formato
Descrio
glosa da guia.

87.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Cdigo de identificao do dente de

dente.
Identificao da regio da boca, conforme que o procedimento for associado a uma
regio da boca.
referido no campo Dente, conforme tabela for necessrio identificar a(s) face(s) do
de domnio n 32.
Quantidade realizada do procedimento ou
utilizada do item assistencial.
Obrigatrio.


209

Termo
realizado
procedimento
Tipo
Tamanho
numrico
6,2
numrico
6,2
Formato
Data de realizao
Cdigo da glosa do
procedimento
Descrio da glosa do
assistencial
Valor da glosa do procedimento
Date
String
String
500
numrico
8,2

Obrigatrio.
procedimentos realizados e o valor
unitrio.
String
Descrio

procedimento.
AAAA-MM-DD

quando o procedimento foi autorizado pela
no autorizou a realizao do
procedimento.
Data em que o atendimento/procedimento Obrigatrio.
foi realizado
Situao do Protocolo de Anexo

registro ANS
Cdigo do contratado
String
String
14

Obrigatrio.
210

Termo
Nome do contratado
executante
Status do protocolo
Nmero do protocolo
Nmero do lote
Data de envio do lote de

anexos
retorno
retorno
Tipo
Tamanho
String
70
String
String
12
String
12
Date
String
String
Formato
Descrio
Cdigo do status do protocolo, conforme
AAAA-MM-DD
Data de envio do lote de anexos para a

operadora.
500

Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Situao do Protocolo de Anexo de OPME

operadora
String
20
String
20
Data da autorizao
AAAA-MM-DD
Date

Obrigatrio.
de servios.
pela operadora.
no prestador.
Data em que a autorizao para realizao
Obrigatrio.
211

Termo
Senha
Tipo
Tamanho
String
20
beneficirio
recm-nato
Nome do beneficirio
beneficirio
Status da solicitao
negativa
Cdigo do contratado
Formato
String
20
String
String
70
String
15
Binrio
String
String
String
500
String
14

operadora
AAAA-MM-DD
Date
Descrio

emisso de senha.
Data de validade da senha de autorizao Condicionado. Deve ser preenchido em
do procedimento.
operadora
de 1998.
Nome do beneficirio
beneficirio
beneficirio
Obrigatrio.
beneficirio.
Obrigatrio.
Nacional de Sade.
Opcional.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
212

Termo
material
material

autorizado
Tipo
Tamanho
String
70
String
String
10
String
150
Integer
Integer
numrico
6,2
numrico
6,2
String
String
15
String
60
Formato
Descrio
87.
prestador.
prestador
prestador
Quantidade do material autorizada pela
operadora.
material solicitado
material solicitado
ANVISA
fabricante
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
solicitante.
Obrigatrio.

cadastrado na TUSS.
213

Termo
comprado.
negativa
Tipo
Tamanho
String
30
String
String
500
Formato
Descrio

comprado.

Situao do Protocolo de Anexo de Quimioterapia

operadora
String
20
String
20
Data da autorizao
Senha
AAAA-MM-DD
Date
String
20
Status da solicitao
beneficirio
Nome do beneficirio

operadora
AAAA-MM-DD
Date
String
String
20
String
70

de servios.
pela operadora.
no prestador.

emisso de senha.
do procedimento.
operadora
Nome do beneficirio
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
214

Termo
Tipo
Tamanho
String
15
Peso do beneficirio
Superfcie corporal
Numrico
Numrico
3,2
3,2
Numrico
2,2
Sexo do beneficirio
Integer
String
solicitante
String
70
solicitante
String
11
solicitante
String
60
Date
Data do diagnstico
Formato

beneficirio
metros quadrados
domnio n 43.
AAAA-MM-DD
String

assistencial.
assistencial.

Sade - 10 reviso

a Sade - 10 reviso
String
Descrio
Nacional de Sade.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.

da informao.
Opcional.
Opcional.
215

Termo
Tipo
Tamanho
Formato
Terceiro diagnstico
String
Quarto diagnstico
tratamento
histopatolgico
Plano teraputico
Data prevista para
String
String
String
String
String
1000
String
1000
String
String
1000
Date
Descrio

Sade - 10 reviso
Opcional.

Sade - 10 reviso
de domnio n 31.
domnio n 30.
histopatolgico.
Opcional.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Opcional.

procedimento.
AAAA-MM-DD

Obrigatrio.
Obrigatrio.
quimioterpico
216

Termo
solicitado
solicitado
medicamento
medicamento
Cirurgia
Data de realizao
rea irradiada

radioterapia
Nmero de ciclos de
quimioterpico
quimioterapia
Tipo
Tamanho
String
String
10
String
150
Numrico
3,2
String
Integer
String
40
Date
String
40
Date
Integer
Integer
Integer
Formato
Descrio

87.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
AAAA-MM-DD
Obrigatrio.
Obrigatrio.

foi realizado
AAAA-MM-DD
Obrigatrio.

anterior.
quimioterpico.
tratamento

anteriormente.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
217

Termo
negativa
Tipo
Tamanho
String
String
500
Formato
Descrio
Situao do Protocolo de Anexo de Radioterapia

operadora
String
20
String
20
Data da autorizao
Senha
AAAA-MM-DD
Date
String
20
Status da solicitao
beneficirio
Nome do beneficirio
String
String
20
String
70
String
15
Integer

li it d
t d

de servios.
pela operadora.
no prestador.
Data em que a autorizao para realizao Condicionado. Deve ser preenchido quando
operadora
AAAA-MM-DD
Date

emisso de senha.
do procedimento.
operadora
Nome do beneficirio
beneficirio
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Nacional de Sade.
Obrigatrio.
218

Termo
Tipo
Tamanho
String
solicitante
String
70
solicitante
String
11
solicitante
String
60
Date
Sexo do beneficirio
Data do diagnstico
Formato
AAAA-MM-DD
String
Obrigatrio.

assistencial
assistencial.
Obrigatrio.
Obrigatrio.

da informao.
Opcional.
Opcional.

a Sade - 10 reviso
Opcional.

Sade - 10 reviso
Opcional.

Sade - 10 reviso
Quarto diagnstico
String

domnio n 43.
Terceiro diagnstico
String

Sade - 10 reviso
String
Descrio
219

Termo
tratamento
histopatolgico
Tipo
Tamanho
String
String
String
String
1000
String

imagem
String
Formato

de domnio n 31.
domnio n 30.
histopatolgico.
1000

29.
Cirurgia
Data de realizao
Quimioterapia

quimioterapia
String
40
Date
String
40
Date
Descrio

AAAA-MM-DD
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Opcional.
procedimento.

foi realizado
AAAA-MM-DD

Data em que foi realizada a quimioterapia Condicionado. Deve ser preenchido em
anterior.
220

Termo
do procedimento
Tipo
Tamanho
Date
String
solicitado
String
10
solicitado
String
150
Numrico
3,2
Integer
Integer
Integer
Integer
Date
String
String
500
solicitado
Nmero de campos

tratamento
administrao
negativa
Formato
AAAA-MM-DD
AAAA-MM-DD
Descrio
radioterapia
87.
de domnio.
pelo prestador.
dosagem diria.
da radioterapia.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
221
Legenda da Mensagem de Solicitao de Cancelamento de Guia (cancelaGuia)

Mensagem : Solicitao de cancelamento de guia (cancelaGuia) - Fluxo : Prestador para Operadora
Termo
Tipo de guia
Cdigo do contratado
Nome do contratado
executante
Nmero do protocolo

operadora
Tipo
Tamanho
String
String
14
String
70

Obrigatrio.
String
12
Nmero do protocolo cobrana no qual a

guia foi encaminhada para a operadora.

tipo de guia seja igual a 2 - Faturamento.
String
20
Nmero que identifica a guia a ser

cancelada no prestador de servios.
Nmero atribudo pela operadora que
identifica a guia a ser cancelada.
Obrigatrio.
String
Formato
20
Descrio
Identificador do tipo de guia a que se refere Obrigatrio.

o cancelamento conforme tabela de domnio
n 56

prestador.
222
Legenda da Mensagem de Resposta a Solicitao de Cancelamento de Guia (reciboCancelaGuia)

Mensagem : Resposta a solicitao de cancelamento de guia (reciboCancelaGuia) - Fluxo : Operadora para Prestador
Termo
erro
Registro ANS
Cdigo do contratado
Nome do contratado
executante
Tipo de guia
Status do cancelamento
Tipo
Tamanho
String
String
500
String
String
14
String
70
String
20
String
String
Formato
Descrio
Descrio da mensagem de erro, conforme

Obrigatrio.
de servios.
Identificador do tipo de guia a que se refere
o cancelamento conforme tabela de domnio
n 56.
Indicador do status do cancelamento,
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
223
Legenda da Mensagem de Recurso de Glosa (recursoGlosa)

Mensagem : Recurso de glosa (recursoGlosa) - Fluxo : Prestador para Operadora
Termo
Tipo
Tamanho
Formato
Descrio
Recurso de Glosa
Registro ANS
String
Nmero da guia de recurso de

glosas no prestador
Nome da operadora
String
20
String
70
Objeto do recurso de glosa

String
glosas atribudo pela operadora
Cdigo do contratado
Nome do contratado
executante
String
20
String
14
String
70
Registro da operadora de plano privado

de assistncia sade na Agncia
Nacional de Sade Suplementar (ANS)
Obrigatrio.

Obrigatrio.
Razo Social ou nome fantasia da

operadora de planos privados de
assistncia sade
Indica se o recurso apresentado se refere
a um protocolo ou a guias especficas
dentro do protocolo.
Nmero da guia de recurso de glosas
atribudo pela operadora
Obrigatrio.
Obrigatrio. Deve ser preenchido com o

nmero 1 no caso de se tratar de Recurso
de Protocolo ou nmero 2 no caso de
Recurso de Guia.
no prestador.
Obrigatrio.

estabelecido.
Razo Social, nome fantasia ou nome do Obrigatrio.
224

Termo
Nmero do lote
Nmero do protocolo
Tipo
Tamanho
String
12
String
12
Justificativa do prestador para

recurso da glosa do protocolo
Cdigo do motivo de glosa do protocolo, Condicionado. Deve ser preenchido em

glosa do protocolo, ou seja, o campo
objeto do recurso igual a 1.
apresentao do recurso de glosa
glosa do protocolo, ou seja, o campo
Nmero identificador da guia a que se
refere o recurso.
glosa da guia, ou seja, o campo objeto do
recurso igual a 2.
identifica a guia a que se refere o
recurso.
recurso igual a 2 e a operadora atribua
outro nmero guia, independente do
String
150
String
20
String
20
String
20

operadora
String

Nmero atribudo pelo prestador ao

Obrigatrio.
enviar um conjunto de guias para a
operadora.
Nmero atribudo pela operadora ao lote Obrigatrio.

operadora
Descrio
String
Senha
Formato

emisso de senha.
glosa da guia.
225

Termo
recurso da glosa da guia
Data incial do perodo ou data
de realizao
Data final do perodo
utilizado
utilizado
Tipo
Tamanho
String
150
Date
Date
String
String
10
String
150
String
Formato
Descrio

glosa da guia.
AAAA-MM-DD Data em que o
atendimento/procedimento foi realizado caso de apresentao de recurso para a
assistencial.
AAAA-MM-DD Data final do perodo de internao
de apresentao de conta referente
internao.
identificar os procedimentos realizados
ou itens assistenciais utilizados conforme glosa do procedimento ou item
assistencial.
profissional

apresentao do recurso de glosa.
Cdigo identificador do procedimento ou Condicionado. Deve ser preenchido em

item assistencial realizado pelo
prestador, conforme tabela de domnio. glosa do procedimento ou item
assistencial.
Descrio do procedimento realizado ou Condicionado. Deve ser preenchido em
assistencial.
Condicionado. Deve ser preenchido nas
equipe executante do servio, conforme cobranas referentes honorrios
profissionais quando a cobrana foi
realizada de forma individual pelo
profissional no caso de paciente internado
ou referente a procedimento ambulatorial.
226

Termo
Cdigo da glosa do
procedimento
Tipo
String
Tamanho
Formato

Valor recursado
Numrico
recurso da glosa do
procedimento
Valor total recursado
Data do recurso de glosa
Valor da guia ou do procedimento

apresentado como recurso pelo
prestador.
6,2
String
150
Numrico
8,2
Date
Descrio

Valor total das guias ou dos
procedimentos apresentados como
AAAA-MM-DD Data em que o prestador est
apresentando o recurso de glosa.
assistencial.
assistencial.
assistencial.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Recurso de Glosa Odontolgica

Registro ANS
String

glosas no prestador
Nome da operadora
String
20
String
70

Nacional de Sade Suplementar (ANS).
Obrigatrio.

Obrigatrio.

assistncia sade.
Obrigatrio.
227

Termo
Tipo
Tamanho

Cdigo do contratado
Nome do contratado
executante
Nmero do lote
Nmero do protocolo

String
String
20
String
14
String
70
String
12
String
12
String
String
150
String
20
Formato
Descrio
Indica se o recurso apresentado se refere Obrigatrio. Deve ser preenchido com o

Recurso de Guia.
Nmero da guia de recurso de glosas
atribudo pela operadora.
no prestador.
Obrigatrio.
estabelecido.
Obrigatrio.
operadora.
Nmero atribudo pela operadora ao lote Obrigatrio.
Cdigo do motivo de glosa do protocolo, Condicionado. Deve ser preenchido em
glosa do protocolo.
glosa do protocolo.
refere o recurso.
recurso igual a 2.
228

Termo
Tipo
Tamanho

operadora
Senha
Nome do beneficirio

String
20
String
20
String
70
String
String
150
String
String
Date
String
Data de realizao
Formato
Descrio

prestador utilize mais de uma vez o
mesmo nmero de guia no mesmo lote e a
no prestador
operadora.
caso de emisso de senha de autorizao
pela operadora.
Obrigatrio.
glosa da guia.
glosa da guia.
Identificao da dentio permanente ou Condicionado. Deve ser preenchido sempre
dentes n 28.
dente.
Identificao da regio da boca de
acordo com a tabela de domnio de
regies n 42.
regio da boca.
atendimento/procedimento foi realizado. caso de apresentao de recurso para a
assistencial.

identifica a guia a que se refere o
recurso.
229

Termo
realizados
utilizado
utilizado
Cdigo da glosa do
procedimento
Tipo
Tamanho
Integer
String
String
10
String
150
String
Numrico
6,2
String
150
Numrico
8,2
Date
Valor recursado

recurso da glosa do
procedimento
Formato
Descrio

apresentado.

assistencial.
identificar os procedimentos realizados
ou itens assistenciais utilizados conforme glosa do procedimento ou item
assistencial.
Cdigo identificador do procedimento ou Condicionado. Deve ser preenchido em

item assistencial realizado pelo
prestador, conforme tabela de domnio. glosa do procedimento ou item
assistencial.
Descrio do procedimento realizado ou Condicionado. Deve ser preenchido em
assistencial.
assistencial.
apresentado como recurso pelo
prestador.
assistencial.
assistencial.
Valor total apresentado de recurso
Obrigatrio.
Obrigatrio.
230
Legenda da Mensagem de Recebimento de Recurso de Glosa (recebimentoRecursoGlosa)

Mensagem : Recebimento do recurso de glosa (recebimentoRecursoGlosa) - Fluxo : Operadora para Prestador
Termo
Tipo
Tamanho
String
String
500
String
12
String
20
String
20
String
12
String
Formato
Descrio
Mensagem de erro
erro


Protocolo de Recebimento
Nmero do protocolo de envio
do recurso de glosa
Data do envio do recurso de
glosa
Data do recebimento do
recurso de glosa
Nmero do lote de cobrana a
qual se refere o recurso de
glosa
Registro ANS
Cdigo do contratado
Nome do contratado
executante
Nmero do protocolo de
cobrana ao qual se refere o
recurso
String
14
String
70
String
12

de guias de recurso de glosa
encaminhado pelo prestador.
Data em que o recurso de glosa foi
enviado pelo prestador.
recebido pela operadora.
operadora.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.

Nmero do protocolo de cobrana ao qual Obrigatrio.
se refere o recurso de glosa.
231

Termo

Nmero total de guias enviadas
para recurso
operadora
Senha

Tipo
Tamanho
String
String
150
Integer
String
20
String
20
String
20
String
String
150
Data de realizao
Formato

Nmero total de guias enviadas para
recurso
AAAA-MM-DD
Date
AAAA-MM-DD
Date
Descrio
protocolo.
protocolo.
protocolo.
Obrigatrio.

refere o recurso.
identifica a guia a que se refere o recurso. operadora tenha atribudo nmero a guia a
que se refere o recurso.
operadora
de senha.
de apresentao de recurso para a glosa da
guia.
de apresentao de recurso para a glosa da
guia.
Data em que o
atendimento/procedimento foi realizado
Data final do perodo de internao

de apresentao de recurso para a glosa
do procedimento ou item assistencial e
quando a conta for referente internao.
232

Termo
utilizado
utilizado
Cdigo da glosa do
procedimento
Tipo
String
String
String
String
Tamanho
10
150
Valor recursado
Numrico
recurso da glosa do
procedimento
String
6,2
450
String
500
Numrico
8,2
Formato
Descrio

assistenciais utilizados conforme tabela
de domnio n 87.







apresentado como recurso pelo prestador. de apresentao de recurso para a glosa do


Valor Total das guias ou dos
procedimentos apresentados como
recurso pelo prestador.
Obrigatrio.
233

Termo
Tipo
Tamanho
String
String
String
Formato
Descrio
dentes n 28.
de domnio n 32.
dente.
Identificao da regio da boca de acordo Condicionado. Deve ser preenchido sempre

com a tabela de domnio de regies n
42.
regio da boca.
234
Legenda da Mensagem de Resposta ao Recurso de Glosa (respostaRecursoGlosa)

Mensagem : Resposta ao recurso de glosa (respostaRecursoGlosa) - Fluxo : Operadora para Prestador
Termo
Tipo
Tamanho
Formato
Descrio
Mensagem de erro
String
erro
String
500
String
String
20


Recibo de glosa
Registro ANS

operadora
Nome da operadora
String
20
String
70
String
String
14
Cdigo do contratado

de servios.
pela operadora.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
no prestador.
Obrigatrio.

assistncia sade
Recurso de Guia.
Obrigatrio.
235

Termo
Nome do contratado
executante
Nmero do lote
Nmero do protocolo

Resposta ao recurso do
protocolo

operadora
Senha
Tipo
Tamanho
String
70
String
12
String
12

operadora.
String

String
150
String
String
20
String
20
String
20
String
Formato
Descrio

Indica se o recurso apresentado pelo
prestador para o protocolo foi acatado
pela operadora.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.

glosa do protocolo.
glosa do protocolo.
caso de recurso de protocolo. Informar S
(sim) caso o recurso tenha sido acatado e
com N (no) caso o recurso no tenha sido
acatado.
Obrigatrio.

refere o recurso.
identifica a guia a que se refere o recurso. operadora tenha atribudo nmero a guia a
operadora
emisso de senha.
glosa da guia.
236

Termo
Tipo
Tamanho
String
150
Formato

Resposta ao recurso da guia

operadora
Senha
Data de realizao
utilizado
utilizado
String
String
20
String
20
String
20
Date
Date
String
String
10
String
150
Descrio

prestador para a guia foi acatado pela
operadora.
glosa da guia.
caso de recurso da guia. Informar S (sim)
caso o recurso tenha sido acatado e com N
(no) caso o recurso no tenha sido
acatado.
Obrigatrio.

refere o recurso
identifica a guia a que se refere o recurso operadora tenha atribudo nmero a guia a
operadora
emisso de senha.
Obrigatrio.
AAAA-MM-DD Data final do perodo de internao
de apresentao de conta referente
internao.
de domnio n 87.
Cdigo identificador do procedimento ou Obrigatrio.
Obrigatrio.
237

Termo
Tipo
Cdigo da glosa do
procedimento
Tamanho
Formato

conforme tabela de domnio n38.

assistencial.
apresentado como recurso pelo prestador. caso de apresentao de recurso para a
assistencial.
assistencial.
Obrigatrio. Caso a operadora no tenha
recursado acatado pela operadora.
acatado o recurso do prestador o campo
deve ser preenchido com 0,00 (zero)
String
Numrico
6,2
String
450
Numrico
6,2
String
450
Justificativa da operadora ao no deferir

totalmente o recurso de glosa
Numrico
8,2
Valor total apresentado no recurso de

glosa.
Numrico
8,2
Valor total acatado pela operadora do que Obrigatrio.

foi apresentado no recurso de glosa.
Date
String
Valor recursado

recurso da glosa do
procedimento
Valor acatado
Justificativa da operadora para

no aceite do recurso da glosa
do procedimento
Descrio
Valor total acatado


caso de deferimento parcial ao recurso de
glosa
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Recibo de glosa odontolgica

Registro ANS

Nacional de Sade Suplementar (ANS).
Obrigatrio.
238

Termo
Nome da operadora

operadora
Tipo
Tamanho
String
20
String
70
Nome do contratado
executante
Nmero do lote
Nmero do protocolo

Descrio
Obrigatrio.

assistncia sade.
Nmero que identifica a guia de recurso
de glosa atribudo pela operadora.
Obrigatrio.
Obrigatrio.

independente do nmero que identifica a
guia no prestador.
Recurso de Guia.
Obrigatrio.
20
String
String
14
String
70
String
12
String
12

operadora.
String

String
150
Nmero que identifica a guia de recurso

de glosa no prestador de servios.
String
Cdigo do contratado
Formato

Obrigatrio.
Obrigatrio.

glosa do protocolo.
glosa do protocolo.
239

Termo
Resposta ao recurso do
protocolo

operadora
Senha
Nome do beneficirio

Tipo
Tamanho
String
String
20

operadora
Descrio
prestador para o protocolo foi acatado
pela operadora.
Nmero
refere o
Nmero
refere o
identificador da guia a que se

recurso no prestador.
recurso atribudo pela operadora
String
20
String
20
String
70
String

operadora.
String
150

Resposta ao recurso da guia
Formato
String
String
20
String
20

prestador para a guia foi acatado pela
operadora.
Nmero
refere a
Nmero
refere o
caso de recurso de protocolo. Informar S
(sim) caso o recurso tenha sido acatado e
com N (no) caso o recurso no tenha sido
acatado.
Obrigatrio.
guia no prestador.
Obrigatrio.
glosa da guia.
glosa da guia.
caso de recurso da guia. Informar S (sim)
caso o recurso tenha sido acatado e com N
(no) caso o recurso no tenha sido
acatado.
Obrigatrio.

conta.
recurso atribudo pela operadora. operadora atribua outro nmero guia,
guia no prestador.
240

Termo
Senha
Data de realizao
Nome do beneficirio
Tipo
Tamanho
String
20
Date
String
70
String
String
String
Integer
Formato

operadora.
atendimento/procedimento foi realizado.
realizados
utilizado
utilizado
Cdigo da glosa do
procedimento
String
String
10
String
150
String
Descrio
pela operadora.
Obrigatrio.
dentes n 28.
com a tabela de domnio de regies n
42.
de domnio n 32.
Obrigatrio.
dente.
regio da boca.

apresentado.
de domnio n 87.
Obrigatrio.

Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
241

Termo
Valor recursado

recurso da glosa do
procedimento
Justificativa da operadora para
no aceite do recurso da glosa
Valor acatado

Tipo
Tamanho
Numrico
6,2
String
450
String
450
Numrico
6,2
Date
Numrico
8,2
Formato
8,2
String
12
String
20
String
20

Obrigatrio.
apresentado como recurso pelo prestador.
Justificativa da operadora ao no deferir
totalmente o recurso de glosa
Valor total apresentado de recurso
Valor total acatado

Numrico
Descrio

assistencial.
caso de deferimento parcial ao recurso de
Obrigatrio.
Obrigatrio.



de guias de recurso de glosa
enviado pelo prestador.
recebido pela operadora.
Obrigatrio.
Recibo de glosa status

do recurso de glosa
Data do envio do recurso de
glosa
Data do recebimento do
recurso de glosa
Obrigatrio.
Obrigatrio.
242

Termo
Nmero do lote de cobrana a
qual se refere o recurso de
glosa
Tipo
Tamanho
String
12
String
String
14
Nome do contratado
executante
String
70
Nmero do protocolo da
situao do recurso de glosa
String
12
Data da situao do recurso de

glosa
Date
Status do protocolo do recurso

de glosa
String
Registro ANS
Cdigo do contratado
Formato
Descrio

Obrigatrio.
operadora, ao qual se refere o recurso de
glosa.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Nmero do protocolo dado pela operadora
solicitao da situao do recurso de
glosa.
AAAA-MM-DD Data na qual a situao do recurso de
glosa est sendo informada pela
operadora.
Cdigo do status do protocolo do recurso
de glosa, conforme tabela de domnio n
47.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
243
Legenda da Mensagem de Solicitao do Status do Recurso de Glosa (solicitacaoStatusRecursoGlosa)

Mensagem : Solicitao de status do recurso de glosa (solicitacaoStatusRecursoGlosa) - Fluxo : Prestador para Operadora
Termo
Cdigo do contratado
Tipo
Tamanho
String
14
Nome do contratado
executante
String
70

do recurso de glosa
String
12
Formato
Descrio

Obrigatrio.
Nmero do protocolo de envio do recurso de Obrigatrio.
glosa
244
Legenda da Mensagem de Solicitao de Demonstrativo de Retorno (solicitacaoDemonstrativoRetorno)

Mensagem : Solicitao de demonstrativos de retorno (solicitaoDemonstrativoRetorno) - Fluxo : Prestador para Operadora
Termo
Tipo
Tamanho
Formato
Descrio
Solictao de demonstrativo de pagamento

Cdigo do contratado
Nome do contratado
executante
Data da solicitao do
demonstrativo
Tipo de demonstrativo de
retorno
Data de pagamento
String
14
String
70
Date
String
Date
Competncia de pagamento
AAAA-MM-DD
AAAA-MM-DD
AAAAMM
String

Obrigatrio.

Obrigatrio.
Data em que o prestador est solicitando o

demonstrativo para a operadora.
Obrigatrio.
Obrigatrio. Preencher com 1 - para

solicitao de Demonstrativo de
Cdigo do tipo de demonstrativo solicitado Pagamento ou 3- para solicitao de
Demonstrativo de Pagamento
domnio n 53.
Odontolgico.
Data de pagamento para a qual o
Obrigatrio.
prestador est solicitando o
demonstrativo.
Competncia de pagamento para a qual o Obrigatrio.
prestador est solicitando o
demonstrativo.
Solictao de demonstrativo de anlise de conta

Cdigo do contratado
Nome do contratado
executante
String
14
String
70

Obrigatrio.

Obrigatrio.
245
Legenda da Mensagem de Solicitao de Demonstrativo de Retorno (solicitacaoDemonstrativoRetorno)

Mensagem : Solicitao de demonstrativos de retorno (solicitaoDemonstrativoRetorno) - Fluxo : Prestador para Operadora
Termo
Data da solicitao do
demonstrativo
Tipo
Tamanho
Date
String
12
Formato
AAAA-MM-DD
Nmero do protocolo
Descrio
Obrigatrio.
Data em que o prestador est solicitando o
demonstrativo para a operadora.
Obrigatrio.
de guias encaminhado pelo prestador para
o qual est sendo solicitado o
demonstrativo.
246
Legenda da Mensagem de Demonstrativos de Retorno para o Prestador (demonstrativosRetorno)

Mensagem : Demonstrativos de retorno para o prestador (demonstrativosRetorno) - Fluxo : Operadora para Prestador
Termo
Tipo
Tamanho
Formato
Descrio
Mensagem de erro
String
String
500
Cdigo da mensagem de erro,

Descrio da mensagem de erro


pelo prestador
pelo prestador.
Demonstrativo de Anlise de Conta

Registro ANS
Nmero do demonstrativo
Nome da operadora
Cadastro Nacional de Pessoa

Jurdica da operadora
Data de emisso do
demonstrativo
na operadora
String
String
20
String
70
String
14
Date
String
AAAA-MM-DD
14
Registro da operadora de plano

privado de assistncia sade na
Agncia Nacional de Sade
Suplementar (ANS)
Nmero que identifica o
demonstrativo atribudo pela
operadora
assistncia sade
Nmero da operadora no Cadastro
Nacional de Pessoa Jurdica.
Data de emisso do demonstrativo
Obrigatrio.

estabelecido.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
247

Termo
Tipo
Tamanho
Formato

String
executante
Nmero do lote
Nmero do protocolo
Data do protocolo da cobrana
70
String
String
12
String
12
Date
AAAA-MM-DD
Status do protocolo
operadora
Senha
Nome do beneficirio
String
String
String
20
String
20
String
20
String
70
Descrio
Razo Social, nome fantasia ou

nome do prestador contratado da
operadora que executou o
procedimento.
Cdigo do prestador no Cadastro
Nacional de Estabelecimentos de
Sade do Ministrio da Sade
(CNES/MS)
operadora.
Nmero atribudo pela operadora ao
lote de guias encaminhado pelo
prestador.
Data que a operadora recebeu o lote
de guias de cobrana do prestador.
Obrigatrio.

protocolo, conforme tabela de
domnio n 38.

caso esteja sendo apresentada glosa
integral do lote encaminhado pelo
prestador.
Obrigatrio.
Cdigo do status do protocolo,

Nmero identificador da guia a que
se refere a conta.
Nmero atribudo pela operadora
que identifica a guia a que se refere
a conta.
operadora.

Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
nmero que a identifica no
prestador.
caso haja senha de autorizao para
Obrigatrio.
248

Termo
beneficirio
Tipo
Tamanho
String
20
Date
Time
AAAA-MM-DD
HH:MM:SS

no caso de apresentao de conta
referente internao.
AAAA-MM-DD
Data final do faturamento.

referente internao.
HH:MM:SS
Hora do final do faturamento.

referente internao.


integral da guia.
Cdigo do status da guia, conforme

Data em que o
realizado.
Obrigatrio.
Hora do fim do faturamento

8
Status da guia
String
String
Data de realizao
AAAA-MM-DD
Date
Nmero da carteira do beneficirio

na operadora.
Data do incio do faturamento.

Date
Descrio
Hora do incio do faturamento

Time
Formato
Obrigatrio.
referente internao.
Obrigatrio.Condicionado. Deve ser

preenchido caso esteja sendo
apresentada glosa de procedimento
ou item assistencial da guia no
demonstrativo.
249

Termo
Tipo
Tamanho
String
utilizado
String
10
utilizado
String
150
String
profissional
Valor Informado do
assistencial
Numric
o
6,2
assistencial
Numric
o
4,4
Formato
Descrio

identificar os procedimentos
realizados ou itens assistenciais
utilizados, conforme tabela de
domnio n 87.
Cdigo identificador do
procedimento ou item assistencial
realizado pelo prestador, conforme
tabela de domnio.

de procedimento ou item
assistencial da guia no
demonstrativo.
demonstrativo.
Descrio do procedimento realizado Condicionado. Deve ser preenchido
demonstrativo.
Grau de participao do profissional Condicionado. Deve ser preenchido
na equipe executante do servio,
nas cobranas referentes
honorrios profissionais quando a
cobrana foi realizada de forma
individual pelo profissional no caso
de paciente internado ou referente a
procedimento ambulatorial.
Valor informado pelo prestador para Condicionado. Deve ser preenchido
o procedimento realizado ou item
demonstrativo.
Quantidade realizada do
procedimento ou utilizada do item
assistencial.
demonstrativo.
250

Termo
Valor processado do
assistencial
Valor liberado do procedimento
ou item assistencial

item assistencial
Cdigo da glosa do
procedimento
Tipo
Tamanho
Numric
o
6,2
Numric
o
6,2
Numric
o
6,2
String
Numric
o
8,2
Valor informado da guia
Formato
Descrio

demonstrativo.
prestador por procedimento ou item caso esteja sendo apresentada glosa
assistencial. Corresponde ao valor
informado menos o valor glosado do assistencial da guia no
demonstrativo.
Valor do procedimento ou item
assistencial utilizado como base pela
pagamento a ser efetuado.


demonstrativo.
demonstrativo.
Valor total informado pelo prestador Obrigatrio.
na guia, correspondendo ao
somatrio dos valores informados
dos procedimentos e itens
assistenciais.
251

Termo
Tipo
Tamanho

Numric
o
Numric
o
8,2
8,2

Numric
o
8,2
Obrigatrio.
Obrigatrio.

caso haja algum valor glosado na
guia.
Obrigatrio.
8,2
Valor do protocolo utilizado como

base pela operadora para o
processamento do pagamento a ser
efetuado, correspondendo ao
somatrio dos valores processados
das guias que compem o lote.
Obrigatrio.
8,2

prestador por lote/protocolo.
Corresponde ao valor informado
menos o valor glosado do
lote/protocolo

Numric
o
Valor da guia utilizado como base

pela operadora para o
assistenciais
prestador por guia. Corresponde ao
valor informado da guia menos o
valor glosado da guia.
Valor glosado pela operadora na
guia, correspondendo ao somatrio
dos valores glosados dos
procedimentos e itens assistenciais.
8,2

Numric
o
Descrio

no protocolo, correspondendo ao
Valor informado do protocolo

Numric
o
Formato
252

Termo
Tipo
Tamanho
Numric
o
8,2
Numric
o
8,2
Valor informado geral
Valor processado geral

Numric
o
8,2
Descrio
Valor glosado do protocolo pela
operadora, correspondendo ao
somatrio dos valores glosados das
guias que compem o lote.
Valor total informado pelo prestador,
correspondendo ao somatrio dos
valores informados de todos os
protocolos apresentados no
demonstrativo.
Valor total utilizado como base pela
valores processados de todos os
demonstrativo.
caso haja algum valor glosado no
protocolo apresentado no
demonstrativo.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
8,2
Valor total previsto para pagamento Obrigatrio.

ao prestador. Corresponde ao
somatrio dos valores liberados de
todos os protocolos apresentados no
demonstrativo.
Numric
o
8,2
String
500
Valor total glosado pela operadora,

valores glosados de todos os
demonstrativo.
String
500
Valor liberado geral

Numric
o
Valor geral da glosa
Descrio da glosa do protocolo
Formato

caso haja algum valor glosado nos
protocolos ou guias apresentados no
demonstrativo.

Descrio do motivo de glosa da
guia, conforme tabela de domnio n integral da guia.
38.
253

Termo
Tipo
Tamanho
Formato
Descrio
Demonstrativo de Pagamento
Registro ANS
Nome da operadora

Data de emisso do
demonstrativo
na operadora
String
String
20
String
70
String
14
Date
String
AAAA-MM-DD
14

String
executante
Data do pagamento ao prestador
70
String
Date
AAAA-MM-DD

Suplementar (ANS)
operadora
assistncia sade
Nacional de Pessoa Jurdica
Data de emisso do demonstrativo
Obrigatrio.

estabelecido.
procedimento.
(CNES/MS)
Data do pagamento ou data prevista
para o pagamento
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.

Obrigatrio.
254

Termo
Forma de pagamento ao
prestador
Tipo
String
Tamanho
Formato
Banco de pagamento
String
Agncia bancria
String
Conta bancria
Data do protocolo da cobrana
Nmero do protocolo
Nmero do lote
String
20
Date
String
12
String
12
Numric
o
8,2
AAAA-MM-DD
Descrio
Cdigo da forma como ser efetuado

o pagamento dos servios ao
prestador, conforme tabela de
domnio n 34.
Cdigo identificador do banco no
qual o prestador recebe o
pagamento pelos servios realizados.
Obrigatrio.
Cdigo identificador da agncia

bancria na qual o prestador recebe
o pagamento pelos servios
realizados.
Nmero da conta corrente na qual o
prestador recebe o pagamento pelos
servios realizados.

quando o pagamento for realizado
por crdito em conta bancria.


Data que a operadora recebeu o lote Obrigatrio.

de guias de cobrana do prestador.
Nmero atribudo pela operadora ao Obrigatrio.
prestador.
Nmero atribudo pelo prestador ao Obrigatrio.
operadora.
no lote/protocolo, correspondendo
ao somatrio dos valores informados
das guias que compem o lote
255

Termo
Tipo
Tamanho

Numric
o
8,2

Numric
o
8,2

Numric
o
Valor total informado por data
de pagamento
Numric
o
8,2
Descrio
Valor do lote/protocolo utilizado

como base pela operadora para o
das guias que compem o lote
Obrigatrio.

prestador por lote/protocolo.
lote/protocolo
guias que compem o lote
Obrigatrio.
Condicionado.
Deve ser preenchido caso haja
algum valor glosado no protocolo
apresentado na data de pagamento.
8,2
Valor total informado pelo prestador, Obrigatrio.

lotes/protocolos apresentados na
data de pagamento.
8,2

data de pagamento.
Valor total processado por data

de pagamento
Numric
o
Formato
Obrigatrio.
256

Termo
Valor Total Liberado por data de
pagamento
Valor Total Glosa por data de

pagamento
Indicao de dbito ou crdito

geral por data de pagamento
Cdigo do dbito ou crdito por
data de pagamento
Descrio de dbitos ou crditos
por data de pagamento
Valor dos dbitos e crditos por
data de pagamento
Tipo
Numric
o
Numric
o
String
String
String
Numric
o
Valor total de demais dbitos por

Numric
data de pagemento
o
Tamanho
8,2
8,2
40
6,2
8,2
Formato
Descrio
Valor total previsto para pagamento

todos os lotes/protocolos
apresentados na data de
pagamento
data de pagamento.
Obrigatrio.
Indicador de dbito ou crdito


caso tenha ocorrido qualquer dbito
ou crdito na data de pagamento.
Cdigo do dbito ou crdito,


Descrio de valores debitados ou

creditados por data de pagamento

Obrigatrio. Caso no haja glosa

deve ser informado 0,00 (zero)

Valor dos dbitos ou crditos
complementares conta por data de caso tenha ocorrido qualquer dbito
pagamento
Valor total dos demais dbitos
complementares conta.
Corresponde ao somatrio de todos
os dbitos anotados.
Obrigatrio. Caso no haja demais

dbitos deve ser informado 0,00
(zero)
257

Termo
Valor total de demais crditos
Valor final a receber por data de

pagamento
Valor total informado do
demonstrativo
Tipo
Numric
o
Tamanho
8,2
Numric
o
8,2
Numric
o
8,2
Valor total processado do

demonstrativo
Numric
o
Valor total liberado do

demonstrativo
Valor total da glosa do

demonstrativo

geral
Numric
o
8,2
8,2
Numric
o
8,2
String
Formato
Descrio
Valor total dos demais crditos

complementares conta por data de
pagamento. Corresponde ao
somatrio de todos os crditos
anotados na data de pagamento.
Valor final a ser recebido pelo
prestador considerando todas as
contas que compem a data de
pagamento.
Valor total informado pelo prestador,
lotes/protocolos apresentados no
demonstrativo.

crditos deve ser informado 0,00
(zero)

apresentados no demonstrativo.
Obrigatrio.

lotes/protocolos apresentados no
demonstrativo.

Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.

ou crdito.
258

Termo
Cdigo do dbito ou crdito
Valor dos dbitos e crditos
Valor total de demais dbitos do

demonstrativo
Tipo
Tamanho
String

String
40

creditados
Numric
o
6,2

complementares conta
Numric
o
Valor total de demais crditos do

Numric
demonstrativo
o
Valor final a receber do
demonstrativo
8,2
8,2
Numric
o
8,2
String
500
Formato
Descrio

os dbitos anotados.
os crditos anotados.
contas que compem o
demonstrativo.
quaisquer observaes sobre o
ou crdito.
ou crdito.
ou crdito.
(zero)
(zero)
Obrigatrio.
Opcional.
Demonstrativo de Pagamento Odontolgico

Registro ANS
Nome da operadora
String
String
20
String
70

Nmero identificador do
demonstrativo
assistncia sade
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
259

Termo
Data inicial do perodo de
processamento
Data final do perodo de
processamento
na operadora
Tipo
Tamanho
String
14
Date
Date
String
Formato
AAAA-MM-DD
AAAA-MM-DD
14

String
70
CPF / CNPJ Contratado
Data do pagamento ao prestador
String
14
Date
AAAA-MM-DD
Banco de pagamento
String
Agncia bancria
String
Descrio
Nacional de Pessoa Jurdica.
Data de incio do processamento a
que se refere o demonstrativo de
pagamento
Data do fim do processamento a que
se refere o demonstrativo de
pagamento
estabelecido.
procedimento.
Cadastro de Pessoa Fsica ou
Jurdica do prestador dependendo da
natureza da entidade.
Data do pagamento ou data prevista
para o pagamento
pagamento pelos servios realizados.
bancria na qual o prestador recebe
o pagamento pelos servios
realizados.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
260

Termo
Tipo
Tamanho
Conta bancria
Nmero do lote
Nmero do protocolo

operadora
Indicao de recurso
Nome do profissional executante
beneficirio
Nome do beneficirio
String
20
String
12
String
12
String
20
String
20
String
String
70
String
20
String
70
String
Formato
Descrio
Nmero da conta corrente na qual o Condicionado. Deve ser preenchido

prestador recebe o pagamento pelos quando o pagamento for realizado
servios realizados.
Nmero do lote informado pelo
prestador
Nmero atribudo pela operadora ao
prestador.
Nmero identificador da guia a que
se refere a conta.
que identifica a guia a que se refere
a conta.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.

nmero que a identifica no
prestador.
Indicador de recurso.
Obrigatrio.
Nome do profissional que executou o Condicionado. Deve ser preenchido
procedimento
quando o prestador contratado
referido no campo Nome do
Contratado Executante for pessoa
jurdica.
Obrigatrio.
na operadora
Nome do beneficirio
Obrigatrio.
Obrigatrio.
domnio n 87.
261

Termo
realizado
Tipo
String
Tamanho
Formato
10
String
realizado
Data de realizao
realizados
Valor informado do
assistencial
Valor processado do
assistencial
String
String
150
String
Date
Integer
Numric
o
6,2
Numric
o
6,2
Descrio
procedimento realizado pelo
domnio.
Identificao da dentio
permanente ou decdua segundo
tabela de domnio de dentes n 28.
Obrigatrio.
Identificao da regio da bocade

regies n 42.

associado a uma regio da boca.

associado a um dente.
Descrio do procedimento realizado Obrigatrio.

AAAA-MM-DD

quando for necessrio identificar
a(s) face(s) do dente que recebe(m)
o tratamento.
Obrigatrio.
Data em que o
realizado
Obrigatrio.
procedimento apresentado
Valor informado pelo prestador para Obrigatrio.
o procedimento realizado ou item
Obrigatrio.
assistencial utilizado como base pela
pagamento a ser efetuado
262

Termo
Valor glosa/estorno do
assistencial
procedimento
Valor liberado do procedimento
ou item assistencial
Cdigo da glosa do
procedimento
Tipo
Tamanho
Numric
o
6,2
Numric
o
6,2
Numric
o
6,2
String
String
500

Numric
o
8,2

Numric
o
8,2
Formato
Descrio

beneficirio diretamente ao
prestador de acordo com o valor do
procedimento
prestador por procedimento ou item
assistencial. Corresponde ao valor
informado menos o valor glosado do


julgue necessrio
Valor total informado pelo prestador
na guia, correspondendo ao
assistenciais

sempre que houver algum motivo
de glosa.
Opcional.
Valor da guia utilizado como base

assistenciais
Obrigatrio.
Obrigatrio. Quando no houver

pagamento de franquia o campo
deve ser preenchido com 0,0.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
263

Termo
Tipo
Tamanho

Numric
o
Numric
o
Numric
o
Numric
o
8,2
8,2
8,2
8,2

Numric
o
Valor total de franquia do

protocolo
Numric
o
Numric
o
8,2
8,2
8,2
Formato
Descrio

guia, correspondendo ao somatrio
procedimentos e itens assistenciais

glosa na guia o campo deve ser
preenchido com 0,0.
Valor total da franquia

correspondendo ao somatrio do
valor da franquia dos procedimentos
executados
prestador por guia. Corresponde ao
valor informado da guia menos o
valor glosado da guia
Valor total informado pelo prestador
no protocolo, correspondendo ao
das guias
Valor do protocolo utilizado como
das guias
Valor glosado pela operadora no
protocolo, correspondendo ao
guias.
Valor total da franquia do protocolo
valor da franquia das guias

Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.

glosa o campo deve ser preenchido
com 0,0.
264

Termo
Tipo
Tamanho
Valor total informado por data

de pagamento
Numric
o
8,2
Numric
o
8,2
Valor total glosa por data de

pagamento
Valor total franquia por data de

pagamento
Valor total liberado por data de

t
Numric
o
Descrio

Obrigatrio.
prestador por protocolo.
Corresponde ao valor informado do
protocolo menos o valor glosado do
protocolo.
data de pagamento.
Obrigatrio.
8,2

data de pagamento.
8,2

data de pagamento.

com 0,0.
Valor total da franquia por data de

pagamento correspondendo ao
somatrio do valor da franquia de
pagamento
t d
C
d

Valor total processado por data

de pagamento
Numric
o
Formato
Numric
o
8,2
Numric
o
8,2
Obrigatrio.
265

Termo
geral por data de pagamento
Cdigo do dbito ou crdito por

data de pagamento

Valor dos dbitos e crditos por

data de pagamento


pagamento
Valor total informado do
demonstrativo
Tipo
String
String
String
Tamanho
40
Formato
Descrio
Indicador de dbito ou crdito,

sempre que houver algum dbito
e/ou crdito alm dos descritos nas
guias deste demonstrativo.


sempre que houver algum dbito ou
crdito alm dos descritos nas guias
deste demonstrativo.

creditados.

e/ou crdito alm dos demonstrados
nas guias deste demonstrativo.


(zero)
(zero)
Obrigatrio.
Numric
o
6,2
Numric
o
6,2
Valor total dos demais dbitos por

data de pagamento
Numric
o
6,2
Valor total dos demais crditos por

data de pagamento
Numric
o
6,2
Numric
o
8,2

pagamento
valores informados das guias.
266

Termo
Valor total processado do
demonstrativo
Valor total glosa do
demonstrativo
Valor total franquia do
demonstrativo
Valor total liberado do
demonstrativo
geral
Tipo
Tamanho
Numric
o
8,2
Numric
o
8,2
Numric
o
8,2
Numric
o
8,2
String
Cdigo do dbito ou crdito

String

String
40

Numric
o
6,2
Formato
Descrio
Valor utilizado como base pela

Valor glosado pela operadora,
Obrigatrio.
Valor total da franquia,

valor da franquia das guias.
prestador, correspondendo ao valor
informado por data de pagamento
menos o valor glosado.

Obrigatrio.


sempre que houver algum dbito ou
crdito alm dos descritos nas guias

creditados.





e/ou crdito alm dos descritos nas
guias deste demonstrativo.
267

Termo
do demonstrativo
do demonstrativo
Valor final a receber do
demonstrativo
Tipo
Tamanho
Numric
o
6,2
Valor total dos demais dbitos do

demonstrativo
Numric
o
6,2
Valor total dos demais crditos do

demonstrativo
Numric
o
6,2
String
500
Formato
Descrio
Valor final a receber de

demonstrativo
julgue necessrio
(zero)
(zero)
Obrigatrio.
Opcional.
Situao demonstrativo
Registro ANS

na operadora
String
String
14
String
70
String
12
String
12
Nmero do protocolo de envio da

cobrana
solicitao do demonstrativo de
retorno
Obrigatrio.
Suplementar (ANS)
Obrigatrio.
estabelecido.
Obrigatrio.
procedimento.
Nmero do protocolo de cobrana ao Obrigatrio.
qual se refere a solicitao do
demonstrativo de retorno.
Nmero do protocolo dado pela
Obrigatrio.
operadora solicitao do
demonstrativo de retorno.
268

Termo
Tipo de demonstrativo de
retorno
Data da situao do
demonstrativo
Situao do demonstrativo
Tipo
Tamanho
String
Date
String
Formato
AAAA-MM-DD
Descrio
Cdigo do tipo de demonstrativo
Data em que a situao do
demonstrativo est sendo
informada.
Cdigo da situao do
demonstrativo, conforme tabela de
domnio n 47.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
269
PADRO TISS
Parte III - Mensagens entre operadoras de planos privados de

assistncia sade e Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS)
270
271
Legenda da Mensagem de Envio de Dados para ANS (operadoraParaANS)

Mensagem : Envio de dados para ANS (operadoraParaANS) - Fluxo : Operadora para ANS
Termo
Identificador
do campo na
ANS
Tipo
Tamanho
String
13
Formato
Descrio
Cabealho
Tipo de transao
001
Tipo de transao da mensagem

que est sendo enviada
Nmero do lote atribudo pela
operadora para identificar a
remessa do arquivo de
monitoramento. Este nmero de
lote deve ser nico por
competncia.
002
Nmero do lote
String
12
003
Competncia dos dados
Data de registro da
transao
004
String
Date
Time
String
String
006
Registro ANS
Verso do padro
007
Obrigatrio.
Obrigatrio.
A competncia deve estar liberada pela
ANS para ser recebida.
005
Hora de registro da
transao
Obrigatrio.
Ms/ano a que se referem os dados

Caso a operadora j esteja cancelada
que esto contidos no lote
na base de dados da ANS, a
competncia dos dados enviados deve
ser menor ou igual ao ms/ano de
cancelamento.
Obrigatrio.
AAAA-MM-DD
Data da gerao do arquivo
Deve ser menor ou igual data atual.
Obrigatrio.
Se data de registro da transao for
igual data atual, a hora de registro da
HHMMSS
Hora da gerao do arquivo
transao deve ser menor ou igual
hora atual.
Obrigatrio.
privado de assistncia sade na Deve ser um registro existente no
cadastro de operadoras da ANS
Suplementar (ANS)
Verso do padro TISS para o
Obrigatrio.
envio de dados para ANS.
AAAAMM
Indicao de competncia sem movimento
272

Termo
Cdigo do motivo de
inexistncia de movimento
na competncia
Identificador
do campo na
ANS
008
Tipo
Tamanho
String
Formato
Descrio
Cdigo do motivo de inexistncia

Obrigatrio.
de movimento na competncia,
Informaes do atendimento
Indicador do tipo de
registro
009
String
Indica o tipo do registro que est

sendo enviado ANS
Obrigatrio. Deve ser preenchido

com:
1- Incluso
2- Alterao
3- Excluso
Verso do padro utilizada

pelo prestador
010
String
Identificao da verso do Padro

TISS utilizada pelo prestador para
envio da guia.
Condicionado.
Deve ser preenchido quando a
origem da guia for igual a 1 (Rede
Contratada, referenciada ou
credenciada), 2 (Rede Prpria Cooperados) ou 3 (Rede Prpria Demais prestadores).
273

Termo
Indicador de envio em
papel
Identificador
do campo na
ANS
011
Tipo
Tamanho
String
Formato
Descrio
Indica que a guia de cobrana foi
enviada exclusivamente em papel
para operadora.
Obrigatrio.
Preencher com S (Sim) quando a
credenciada), 2 (Rede Prpria Cooperados) ou 3 (Rede Prpria Demais prestadores) e o envio da
guia de cobrana tiver ocorrido
exclusivamente em papel.
Preencher com N (No) quando a
credenciada), 2 (Rede Prpria Cooperados) ou 3 (Rede Prpria Demais prestadores) e a guia de
cobrana tiver sido enviada de
forma eletrnica.
Preencher com N (No) quando
origem da guia for igual a 4
(Reembolso).
012
Cdigo no Cadastro
Nacional de
Estabelecimentos de Sade
do executante
String
Cdigo do prestador executante no Obrigatrio.

O cdigo informado deve ser
existente no Cadastro Nacional de
Ministrio da Sade
274

Identificador
do campo na
ANS
013
Tipo
Tamanho
String
014
String
14
Municpio de localizao do 015

prestador executante
String
Termo
Indicador da identificao
do prestador executante
Nmero de cadastro do
prestador executante na
Receita Federal
016
Formato
Descrio
Indicador da identificao
prestador executante, sendo:
1-CNPJ
2-CPF
Obrigatrio.

Jurdica do prestador executante
dependendo da natureza da
entidade
Cdigo IBGE do municpio de
localizao do prestador
executante.
Obrigatrio.
Dgito verificador deve ser vlido,
conforme indicador da
identificao do prestador
executante (CNPJ ou CPF).
Obrigatrio.
Deve ser um cdigo de municpio
vlido no IBGE.
15
Nmero do carto nacional de

sade do beneficirio
Condicionado.
Deve ser preenchido caso o
beneficirio possua o nmero do
Carto Nacional de Sade.
Sexo do beneficirio, conforme

tabela de domnio vigente na
verso que a guia foi enviada..
Condicionado.
Deve ser preenchido caso o campo
Carto Nacional de Sade no
seja preenchido.
String
Sexo do beneficirio
017
String
Data de nascimento do
beneficirio
018
Date
AAAA-MM-DD Data de nascimento do beneficirio Condicionado.

seja preenchido.
275

Termo
Municpio de residncia do
beneficirio
Identificador
do campo na
ANS
019
Tipo
Tamanho
String
Formato
Descrio
Cdigo IBGE do municpio de
residncia do beneficirio.
Nmero de identificao do 020

plano do beneficirio na
ANS
String
20
Nmero de registro do plano do

beneficirio (RPS) ou nmero de
cadastro do plano do beneficirio
(SCPA) na ANS.
Tipo de guia
021
String
Identifica o tipo de guia que est

sendo informada, conforme tabela
de domnio n 54.
Origem da guia
022
String
Condicionado.
seja preenchido.
Caso esteja preenchido, deve ser
um cdigo de municpio vlido no
IBGE
Obrigatrio.
Obrigatrio.
1 - Consulta
2 - SP/SADT
3 - Resumo de Internao
4 - Tratamento Odontolgico
5 - Honorrios
Identifica qual foi a origem da guia Obrigatrio.
que est sendo informada,
1 - Rede Contratada, referenciada
conforme tabela de domnio n 40. ou credenciada
2 - Rede Prpria - Cooperados
3 - Rede Prpria - Demais
prestadores
4 - Reembolso ao beneficirio
276

Termo
Nmero da guia no
prestador
Identificador
do campo na
ANS
023
Tipo
Tamanho
String
20
Formato
Descrio
Nmero atribudo pelo prestador de Obrigatrio.

servios que identifica a guia
Quando a origem da guia for igual
a 1 (Rede Contratada,
referenciada ou credenciada), 2
(Rede Prpria - Cooperados) ou 3
(Rede Prpria - Demais
prestadores), o campo deve ser
preenchido com o nmero da guia
no prestador.
Quando a origem da guia sade
for igual a 4-Reembolso ao
beneficirio, o campo deve ser
preenchido com
'00000000000000000000' (zeros)
277

Termo
Nmero da guia atribudo
pela operadora
Identificador
do campo na
ANS
024
Tipo
Tamanho
String
20
Formato
Descrio
que identifica a guia principal da
conta informada.
Obrigatrio.
a
1 (Rede Contratada, referenciada
ou credenciada),
2 (Rede Prpria - Cooperados) ou
3 (Rede Prpria - Demais
prestadores), e a operadora
atribuir um nmero guia, deve
ser preenchido com o nmero da
guia atribudo pela operadora.
Quando a operadora no atribuir
um nmero a guia ou quando a
origem da guia for igual a 4Reembolso ao beneficirio, o
campo deve ser preenchido com
'00000000000000000000' (zeros)
278

Termo
Identificao do reembolso
na operadora
Identificador
do campo na
ANS
025
Tipo
Tamanho
String
20
Formato
Descrio
para identificar o reembolso ao
beneficirio.
Obrigatrio.
a 4 (Reembolso ao beneficirio)
deve ser preenchido com o
nmero que identifica o reembolso
na operadora.
Quando a origem da conta for
igual a 1 (Rede Contratada,
(Rede Prpria - Cooperados) ou 3
(Rede Prpria - Demais
preenchido
'00000000000000000000' (zeros)
279

Termo
Nmero da guia de
solicitao de internao
Identificador
do campo na
ANS
026
Tipo
Tamanho
String
20
Formato
Descrio
Nmero da Guia de Solicitao de
Internao que deu origem a
internao do beneficirio.
Condicionado.
Deve ser preenchido quando o
tipo de guia for igual 2-SP/SADT e
tratar-se de paciente internado, 3Internao ou 5-Honorrios e a
origem da guia for igual a 1 Rede Contratada, referenciada ou
credenciada, 2 - Rede Prpria Cooperados ou 3 - Rede Prpria Demais prestadores.
Para as guias de origem igual a 4 Reembolso ao beneficirio, deve
ser preenchido caso a operadora
possua o registro da informao.
Data da solicitao
027
Date
AAAA-MM-DD Data na qual o procedimento foi

solicitado operadora.
Condicionado.
Deve ser preenchido em caso de
autorizao pela operadora para a
realizao do procedimento ou
utilizao do item assistencial.
Quando o tipo de guia for igual a
2-SP/SADT deve ser informada a
data da solicitao que originou o
atendimento e quando o tipo de
guia for igual a 3- Internao,
deve ser informada a data da
solicitao que originou a
internao.
280

Termo
Data da autorizao
Identificador
do campo na
ANS
028
Tipo
Tamanho
Date
Formato
Descrio
AAAA-MM-DD Data em que a autorizao para

realizao do
Condicionado.
Deve ser preenchido em caso de
autorizao pela operadora para a
realizao do procedimento ou
utilizao do item assistencial.
3- Internao, deve ser informada
a data da autorizao que
originou a internao.
Data de realizao ou data

inicial do perodo de
atendimento
029
Date

realizado ou data inicial da
internao.
Obrigatrio.
3- Internao e o tipo de
faturamento for igual a 3- Total
ou 1-Parcial (Primeira cobrana),
a data da internao a data do
incio do faturamento da guia da
resumo de internao.
Esta data deve ser anterior a data
atual.
281

Termo
Data de incio do
faturamento
Identificador
do campo na
ANS
030
Tipo
Tamanho
Date
Formato
Descrio
AAAA-MM-DD Data de incio do faturamento
Condicionado.
Deve ser preenchido para as
cobranas parciais.
ou 1-Parcial (Primeira cobrana),
esta data a data da internao.
Quando informada, deve ser
anterior data atual
031
atendimento ou data do fim
do faturamento
Date
AAAA-MM-DD Data final do perodo de internao Condicionado.

ou data do fim do faturamento.
Deve ser preenchido para as
cobranas de internao ou
cobranas parciais.
ou 1-Parcial (ltima Cobrana),
esta data a data da sada da
internao.
Quando informada, esta data deve
ser anterior data atual e maior
que a data de inicio de
f
282

Identificador
do campo na
ANS
032
Tipo
Tamanho
Date
AAAA-MM-DD Data que a operadora recebeu o

lote de de cobrana com a guia
principal da conta enviada pelo
prestador.
Obrigatrio.
Esta data deve ser anterior data
atual.
Esta data deve ser maior ou igual
a Data de realizao ou data
inicial do perodo de atendimento
Data do pagamento
033
Date
AAAA-MM-DD Data que a operadora efetuou o

pagamento ao prestador
executante ou o reembolso ao
beneficirio.
Condicionado.
Deve ser preenchido quando for
efetuado o pagamento ao
prestador executante ou o
reembolso ao beneficirio.
Data do processamento da
guia
077
Date
AAAA-MM-DD Data que a operadora realizou o

processamento da guia.
Obrigatrio.
Termo
Data do protocolo da
cobrana
Formato
Descrio
Esta data deve ser anterior data

atual.
283

Termo
Tipo de consulta
Identificador
do campo na
ANS
034
Tipo
Tamanho
String
Formato
Descrio
Cdigo do tipo de consulta
realizada conforme tabela de
domnio vigente na verso que a
guia foi enviada.
Condicionado.
tipo de guia for igual a 1-Consulta
ou 2-SP/SADT e a origem da
conta for igual a 1 - Rede
credenciada, 2 - Rede Prpria Cooperados ou 3 - Rede Prpria Demais prestadores, conforme
regra de preenchimento vigente
na verso que a guia foi enviada.
possua o registro da informao
284

Termo
executante
Identificador
do campo na
ANS
035
Tipo
Tamanho
String
Formato
Descrio
Cdigo na Classificao Brasileira
de Ocupaes do profissional
executante do procedimento,
conforme tabela de domnio
vigente na verso que a guia foi
enviada.
Condicionado.
tipo de guia for igual a 1-Consulta
e a origem da conta for igual a 1 Rede Contratada, referenciada ou
Indicador de atendimento
ao recm-nato
036
String
Indica se o atendimento foi

prestado a recm-nato no contrato
12, inciso III, alnea a, da Lei
9.656, de 03 de junho de 1998.
Condicionado.
tipo de guia for igual a 1Consulta, 2-SP/SADT ou 3Internao, conforme regra de
preenchimento vigente na verso
que a guia foi enviada. Deve ser
informado "S" - sim - caso o
atendimento seja do recm-nato e
o beneficirio seja o responsvel e
"N" - no - quando o atendimento
for do prprio beneficirio.Deve
ser preenchido quando o tipo de
guia for igual a 1, 2 ou 3.
285

Termo
doena relacionada
Identificador
do campo na
ANS
037
Tipo
Tamanho
String
Formato
Descrio
acidente ocorrido com o
beneficirio ou doena relacionada,
enviada.
Condicionado.
tipo de guia for igual a 1Consulta, 2-SP/SADT ou 3Internao e a origem da guia for
igual a 1 - Rede Contratada,
referenciada ou credenciada, 2 Rede Prpria - Cooperados ou 3 Rede Prpria - Demais
prestadores, conforme regra de
que a guia foi enviada.
286

Termo
Identificador
do campo na
ANS
038
Tipo
Tamanho
String
Formato
Descrio
Cdigo do carter do atendimento
enviada.
Condicionado.
tipo de guia for igual 2-SP/SADT
ou 3-Internao e a origem da
guia for igual a 1 - Rede
287

Termo
Tipo de Internao
Identificador
do campo na
ANS
039
Tipo
Tamanho
String
Formato
Descrio
Cdigo do tipo de internao
enviada.
Condicionado.
tipo de guia for igual 3-Internao
e a origem da guia for igual a 1 Rede Contratada, referenciada ou
288

Termo
Regime de internao
Identificador
do campo na
ANS
040
Tipo
Tamanho
String
Formato
Descrio
Regime da internao de acordo
com tabela de domnio na verso
Condicionado.
e a origem da guia for igual a 1 Rede Contratada, referenciada ou
041
String
042
String
Terceiro diagnstico
043
String

Cdigo do diagnstico secundrio
Opcional.
Caso informado deve ser validado
com a tabela de CID10.
Opcional.
Opcional.
289

Termo
Quarto diagnstico
Identificador
do campo na
Tipo
ANS
044
String
Tamanho
4
Formato
Descrio
Opcional.
290

Termo
Tipo de atendimento
Identificador
do campo na
ANS
045
Tipo
Tamanho
String
Formato
Descrio
Cdigo do tipo de atendimento
conforme tabela de domnio na
verso que a guia foi enviada.
Condicionado.
tipo de guia for igual 2-SP/SADT e
a origem da guia for igual a 1 Rede Contratada, referenciada ou
Tipo de faturamento
046
String
Cdigo do tipo do faturamento

apresentado nesta guia conforme
tabela de domnio na verso que a
guia foi enviada.
Condicionado.
ou 4-Tratamento Odontolgico e a
origem da guia for igual a 1 Rede Contratada, referenciada ou
291

Termo
Nmero de dirias de
acompanhante
Identificador
do campo na
ANS
047
Tipo
Tamanho
Numrico
Formato
Descrio
Nmero de dirias de
acompanhante
Condicionado.
e houver pagamento de
acompanhante e a origem da guia
for igual a 1 - Rede Contratada,
referenciada ou credenciada, 2 Rede Prpria - Cooperados ou 3 Rede Prpria - Demais
prestadores.
possua o registro da
informao.S pode ser
preenchido quando o tipo de guia
292

Termo
Nmero de dirias de UTI
Identificador
do campo na
ANS
048
Tipo
Tamanho
Numrico
Formato
Descrio
Condicionado.
e quando houver utilizao de UTI
e a origem do evento for igual a 1 Rede Contratada, referenciada ou
293

Termo
Identificador
do campo na
ANS
049
Tipo
Tamanho
String
Formato
Descrio
Cdigo do motivo de encerramento Condicionado.

do atendimento, conforme tabela
de domnio n 39.
tipo de guia for igual a 2-SP/SADT
ou 3-Internao e a origem do
evento for igual a 1 - Rede
050
051
Numrico
Numrico
8,2
8,2
Valor total informado pelo

prestador executante ou valor
solicitado de reembolso pelo
beneficirio.
Valor total processado pela

operadora. Corresponde ao valor
informado da guia menos o valor
de glosa da guia.
Obrigatrio.
Deve ser maior que zero.
Quando o indicador do tipo de
registro for igual a 1 (incluso), o
valor informado da guia deve ser
igual a soma dos Valores
informados de procedimentos ou
itens assistenciais
Obrigatrio.
294

Identificador
do campo na
ANS
052
Tipo
Tamanho
Numrico
8,2
Valor total de todos os

procedimentos realizados pago ao
prestador executante ou
reembolsado ao beneficirio.
Obrigatrio.
Quando no houver valor de
procedimentos pago na guia
informada ou quando a origem da
conta for 4-reembolso e a
operadora no tiver conhecimento
do valor especfico, o campo deve
ser preenchido com 0,0 (zero).
Valor total pago de dirias
053
Numrico
8,2
Valor total das dirias pago ao

Valor total pago de taxas e

aluguis
054
Numrico
8,2
Valor total das taxas e aluguis

pago ao prestador executante ou
Obrigatrio.
dirias na guia informada ou
quando a origem da conta for 4reembolso e a operadora no tiver
conhecimento do valor especfico,
o campo deve ser preenchido com
0 0 (zero)
Obrigatrio.
Quando no houver valor de taxas
ou aluguis na guia informada ou
quando a origem da conta for
igual a 4-"Reembolso ao
beneficirio" e a operadora no
tiver conhecimento do valor
especfico, o campo deve ser
preenchido com 0,0 (zero).
Termo
Valor total pago de
procedimentos
Formato
Descrio
295

Identificador
do campo na
ANS
055
Tipo
Tamanho
Numrico
8,2
Valor total dos materiais pago ao

Valor total pago de OPME
056
Numrico
8,2
Valor total das rteses, prteses e

materiais especiais selecionados
pago ao prestador executante.
Valor total pago de

medicamentos
057
Numrico
8,2
Valor total de glosa
058
Numrico
8,2
Valor total dos medicamentos pago Obrigatrio.

ao prestador executante ou
medicamentos na guia informada
ou quando a origem da guia for
igual a 4-"Reembolso ao
beneficirio" e a operadora no
tiver conhecimento do valor
especfico, o campo deve ser
preenchido com 0 0 (zero)
Obrigatrio.
guia, correspondendo ao somatrio Quando no houver glosa ou
quando a origem da guia for igual
procedimentos e itens assistenciais a 4-"Reembolso ao beneficirio", o
0 0 (zero)
Termo
Valor total pago de
materiais
Formato
Descrio
Obrigatrio.
materiais na guia informada ou
quando a origem da guia for igual
a 4-"Reembolso ao beneficirio" e
a operadora no tiver
conhecimento do valor especfico,
o campo deve ser preenchido com
0 0 (zero)
Obrigatrio.
Quando no houver valor de OPME
na guia informada ou quando a
origem da guia for igual a 4"Reembolso ao beneficirio" e a
operadora no tiver conhecimento
do valor especfico, o campo deve
ser preenchido com 0,0 (zero).
296

Identificador
do campo na
ANS
059
Tipo
Tamanho
Numrico
8,2
Valor total pago ao prestador

executante ou reembolsado ao
beneficirio.
Valor total pago

diretamente aos
fornecedores
060
Numrico
8,2
Valor total pago pela operadora

diretamente aos fornecedores.
Valor total pago em tabela

prpria da operadora
061
Numrico
8,2
Valor total pago de procedimentos

e itens assistenciais identificados
por cdigos de tabela prpria da
operadora, considerando o valor
total pago e o valor total pago
diretamente aos fornecedores.
Termo
Valor total pago
Formato
Descrio
Obrigatrio.
Quando o pagamento no tiver
sido realizado, o campo deve ser
valor pago aos fornecedores, o
0,0 (zero)Deve ser informado
mesmo que seja zero
Obrigatrio.
Quando no houver valor pago em
cdigos da tabela prpria da
operadora, o campo deve ser
Informaes de nascimento e bito
297

Termo
Nascido Vivo
Identificador
do campo na
ANS
062
Tipo
Tamanho
String
11
Formato
Descrio
Nmero da declarao de nascido
vivo, que o documento-base do
Sistema de Informaes sobre
Nascidos Vivos do Ministrio da
Sade (SINASC/MS)
preenchido quando a origem do
evento de ateno sade for
igual a
ou credenciada
2 - Rede Prpria - Cooperados ou
prestadores e tratar-se de
internao obsttrica onde tenha
havido nascido vivo, conforme
Para os eventos de origem igual a
4 - Reembolso ao beneficirio,
deve ser preenchido caso a
operadora possua o registro da
informao.
298

Termo
bito
Identificador
do campo na
ANS
063
Tipo
Tamanho
String
11
Formato
Descrio
Nmero da declarao de bito,

que o documento-base do
Mortalidade do Ministrio da Sade
(SIM/MS).

preenchido quando a origem do
igual a
ou credenciada
2 - Rede Prpria - Cooperados ou
prestadores e tratar-se de eventos
de internao quando o motivo de
sada for igual ao cdigo 41 (bito
com declarao de bito fornecida
pelo mdico assistente) ou
quando ocorrer bito do RN na
internao da me, conforme
Para os eventos de origem igual a
4 - Reembolso ao beneficirio,
informao.
Informaes dos procedimentos e itens assistenciais
299

Termo
Cdigo do grupo do
assistencial
Identificador
do campo na
ANS
064
Tipo
Tamanho
String
Obrigatrio.
Cdigo da tabela TUSS de
identificao dos procedimentos ou Deve ser preenchido com o cdigo
da tabela de referencia na TUSS.
itens assistenciais, conforme
065
String
Cdigo TUSS identificador do grupo

de procedimentos ou itens
assistenciais, conforme tabela de
domnio n 63.
Formato
Descrio
Condicionado.
Deve ser preenchido quando
houver procedimentos ou itens
assistenciais que devem ser
enviados de forma consolidada, de
acordo com a tabela de domnio
n 64.
Se preenchido, deve ser validado
com a tabela de dominio de
300

Termo
realizado ou item
Identificador
do campo na
ANS
066
Tipo
Tamanho
String
10
Formato
Descrio
realizado pelo prestador, conforme
tabela de domnio.
Condicionado.
Deve ser preenchido quando
houver procedimentos ou itens
assistenciais que devem ser
enviados de forma individualizada,
de acordo com a tabela de
domnio n 64. Ou ainda, quando
for utilizado cdigo prprio da
operadora.
Quando preenchido e no for
cdigo prprio da operadora (vide
tabela de referncia), deve ser
validado com o cdigo do item na
TUSS (deve existir e estar vigente
na poca da realizao do
String
Identificao da regio da
boca
tabela de domnio de dentes na
vigente verso que a guia foi
enviada.
Condicionado.
Deve ser preenchido sempre que o
procedimento for associado a um
dente, conforme regra de
Identificao da regio da boca de

regies vigente na verso que a
guia foi enviada.
Condicionado.
Deve ser preenchido sempre que o
procedimento for associado a uma
regio da boca, conforme regra de
067
068
String
301

Termo
Identificao da face do
dente
Identificador
do campo na
ANS
069
Tipo
Tamanho
String
Formato
Descrio
Identificao da(s) face(s) do

dente referido no campo Dente,
enviada.
Condicionado.
tipo de evento de ateno sade
for igual a 4-Tratamento
Odontolgico e for necessrio
identificar a(s) face(s) do dente
que recebe(m) o tratamento,
conforme regra de preenchimento
enviada.
Obrigatrio.
Quantidade informada de
procedimentos ou itens
assistenciais
070
Numrico
4,4
informada pelo prestador
executante.
Valor informado de
assistenciais
071
Numrico
6,2
Obrigatrio.
Valor do procedimento, item
assistencial ou do grupo informado
pelo prestador executante ou valor
solicitado de reembolso pelo
beneficirio.
Quantidade paga de
assistenciais
072
Numrico
4,4
Quantidade do procedimento ou
item assistencial paga pela
operadora.
Obrigatrio.
Quando no houver quantidade
paga ao prestador ou reembolsada
ao beneficirio, o campo deve ser
302

Identificador
do campo na
ANS
073
Tipo
Tamanho
Numrico
6,2
Valor pago do procedimento, item

assistencial individualizado ou do
grupo pago ao prestador
executante ou reembolsado ao
beneficirio.
Obrigatrio.
Quando no houver valor pago ao
prestador ou reembolsado ao
Valor pago diretamente ao

fornecedor
074
Numrico
6,2

assistencial individualizado ou do
grupo pago diretamente pela
operadora ao fornecedor.
Obrigatrio.
Quando no houver valor pago ao
fornecedor, o campo deve ser
fornecedor na Receita
Federal
075
String
14

Jurdica do fornecedor do item
assistencial.
Condicionado.
item assistencial for pago
diretamente pela operadora ao
fornecedor.
Quando preenchido, o dgito
verificador do CNPJ deve ser
vlido
Termo
Valor pago ao prestador
executante ou reembolsado
ao beneficirio.
Formato
Descrio
303

Termo
assistencial realizado que
compe o pacote
Identificador
do campo na
ANS
077
Tipo
Tamanho
String
Formato
Descrio
Cdigo da tabela TUSS de
identificao dos procedimentos ou
itens assistenciais que compe o
pacote, conforme tabela de
domnio n 87.
Condicionado.
campo 064 for igual a 90 ou 98 e
quando houver procedimentos ou
itens assistenciais no pacote que
devem ser enviados de forma
individualizada, de acordo com a
tabela de domnio n 64. Ou
ainda, quando for utilizado cdigo
prprio da operadora para
identificar o procedimento ou
evento de sade que compe o
pacote.
Deve ser preenchido com o cdigo
da tabela de referencia na TUSS.
304

Termo
realizado ou item
assistencial utilizado que
compe o pacote
Identificador
do campo na
ANS
078
Tipo
Tamanho
String
10
Formato
Descrio
que compe o pacote realizado
domnio.
Condicionado.
pacote.
Quando preenchido e no for
cdigo prprio da operadora (vide
tabela de referncia), deve ser
validado com o cdigo do item na
TUSS (deve existir e estar vigente
na poca da realizao do
atendimento).
305

Termo
Quantidade paga de
assistenciais que compe o
pacote
Identificador
do campo na
ANS
079
Tipo
Tamanho
Numrico
4,4
Formato
Descrio
Quantidade do procedimento ou
item assistencial que compe o
pacote pago pela operadora.
Condicionado.
pacote.
Quando no houver quantidade
paga ao prestador ou reembolsada
ao beneficirio, o campo deve ser
HASH
076
String
Cdigo HASH MD-5 da mensagem

enviada
Obrigatrio.
306
Legenda da Mensagem de Retorno do Envio de Dados para ANS (ansParaOperadora)

Mensagem : Retorno do envio de dados para ANS (ansParaOperadora) - Fluxo : ANS para Operadora
Termo
Tipo
Tamanho
String
13
Formato
Descrio
Cabealho
Tipo de transao
Tipo de transao da mensagem que est

sendo enviada
Nmero do lote atribudo pela operadora
para identificar a remessa do arquivo de
monitoramento. Este nmero de lote deve
ser nico por competncia.
Ms/ano a que se referem os dados que
esto contidos no lote
Nmero do lote
String
12
Competncia dos dados
String
AAAAMM
Data de registro da transao
Date
Hora de registro da transao
Time
AAAA-MMDD
HHMMSS
Registro ANS
String
Verso do padro
String
Nome do arquivo
String
20
Nome do arquivo enviado pela operadora
Cdigo do motivo de rejeio
String
Cdigo do motivo de rejeio do arquivo,

20
Nome do arquivo enviado pela operadora.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Data da gerao do arquivo
Obrigatrio.
Hora da gerao do arquivo
Obrigatrio.

Verso do padro TISS para o envio de
dados para ANS.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Arquivo rejeitado
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Resumo do processamento
Nome do arquivo
String

executante
String
Obrigatrio.
Cdigo do prestador executante no Cadastro Obrigatrio. Caso o prestador

executante no tenha ainda o
Nacional de Estabelecimentos de Sade do
cdigo do CNES, deve informar
99999999.
307

Termo
Tipo
Tamanho
Indicador da identificao do
prestador executante
String
Nmero de cadastro do prestador

executante na Receita Federal
String
14
String
20
Formato
Descrio
Indicador da identificao prestador
executante, sendo:
1-CNPJ
2-CPF
Cadastro de Pessoa Fsica ou Cadastro
Nacional de Pessoa Jurdica do prestador
executante dependendo da natureza da
entidade
Nmero atribudo pelo prestador de servios
que identifica a guia.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Quando a origem da guia for
(Rede Prpria - Cooperados) ou
preenchido com o nmero da
guia principal do evento de
atenao sade enviada pelo
prestador.
Quando a origem da guia for
igual a 4-Reembolso ao
preenchido com
'00000000000000000000'
(zeros)
308

Termo
operadora
Tipo
Tamanho
String
20
Formato
Descrio
identifica a guia principal da conta
informada.
Obrigatrio.
igual a
1 (Rede Contratada,
referenciada ou credenciada),
2 (Rede Prpria - Cooperados)
ou
prestadores), e a operadora
atribuir um nmero guia,
nmero da guia atribudo pela
operadora.
Quando a operadora no
atribuir nmero a guia ou
quando a origem da conta for
igual a 4-Reembolso ao
preenchido com
'00000000000000000000'
309

Termo
Identificao do reembolso na
operadora
Data do processamento
Identificador do campo na ANS
Cdigo do erro
Cdigo do grupo do
Tipo
Tamanho
String
20
Date
String
String
String
String
String
10
Formato
AAAA-MMDD
Descrio
Nmero atribudo pela operadora para

identificar o reembolso ao beneficirio.
Obrigatrio.
igual a 4 (Reembolso ao
beneficirio) deve ser
preenchido com o nmero que
identifica o reembolso na
operadora.
(Rede Prpria - Cooperados) ou
preenchido
'00000000000000000000'
(zeros)
Data do processamento do regsitro

operadora.
Nmero que identifica o campo no arquivo
enviado pela operadora, conforme legenda
da mensagem de envio dos dados da
operadora para ANS (operadoraParaANS)
Obrigatrio.
Cdigo do motivo de erro, conforme tabela

de domnio n 38.
Cdigo da tabela TUSS de identificao dos
procedimentos ou itens assistenciais,
Cdigo TUSS identificador do grupo de
procedimentos ou itens assistenciais,
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
preenchido quando houver
310

Termo
Tipo
Tamanho
String
String
String
Identificador do campo na ANS
String
String
Numrico
Cdigo do erro
Total de registros includos
Total de registros alterados
Total de registros excludos
Total de registros com erro
Cdigo da mensagem de retorno
HASH
Formato
Descrio

Identificao da(s) face(s) do dente referido
no campo Dente, conforme tabela de
domnio n 32.

preenchido sempre que o
preenchido quando o tipo de
igual a 4-Tratamento
que recebe(m) o tratamento.
Obrigatrio.
Nmero que identifica o campo no arquivo

enviado pela operadora.
Cdigo do motivo de erro, conforme tabela
de domnio n 38.
Nmero total de registros includos na base
da ANS aps o processamento do arquivo.
Numrico
Nmero total de registros alterados na base

Obrigatrio.
Numrico
Nmero total de registros excludos da base

Obrigatrio.
Numrico
Nmero total de registros que apresentaram Obrigatrio.

erro aps o processamento do arquivo.
String
String
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Cdigo da mensagem de retorno, conforme

Obrigatrio.
Cdigo HASH MD-5 da mensagem enviada
Obrigatrio.
311
PADRO TISS

Parte IV - Mensagens entre operadoras de planos privados
de assistncia sade e beneficirios de planos de sade
312
313
Legenda da Mensagem de Envio de dados para o beneficirio

Mensagem : Envio de dados para o beneficirio - Fluxo : Operadora para beneficirio
Termo
Tipo
Tamanho
Registro ANS
String
Nome fantasia da
operadora
Cdigo no Cadastro
Nacional de
Estabelecimentos de Sade
do executante
prestador executante na
Receita Federal
String
70
String
Razo social ou nome do

prestador
Municpio de localizao do
prestador
Nome do municpio de
localizao do prestador
beneficirio
Nome do beneficirio
Formato
Descrio

Nome fantasia da operadora do plano
Obrigatrio

Nacional de Estabelecimentos de Sade
do Ministrio da Sade (CNES/MS)
String
14
Cadastro de Pessoa Fsica ou Cadastro

Nacional de Pessoa Jurdica do prestador
dependendo da natureza da entidade
Obrigatrio. Caso o prestador

ainda no possua o cdigo do
CNES preencher o campo com
9999999.
Obrigatrio
String
70
String
String
50
String
20
Razo social ou nome do prestador

dependendo da natureza da entidade
Cdigo IBGE do municpio de localizao
do prestador.
Nome do municpio de localizao do
prestador.
String
60
Nome do beneficirio
Obrigatrio
15
Nmero do carto nacional de sade do

beneficirio

preenchido caso o beneficirio
possua o nmero do Carto
Nacional de Sade.
Obrigatrio

String
Nmero de identificao do
plano do beneficirio na
ANS
String
20
Nmero de registro do plano do

beneficirio (RPS) ou nmero de cadastro
do plano do beneficirio (SCPA) na ANS.

beneficirio
String
60

Obrigatrio
Obrigatrio
Obrigatrio
Obrigatrio
Obrigatrio
Obrigatrio
314

Termo
Tipo
Tamanho
Descrio do tipo de evento

de ateno sade
String
25
Data de realizao ou data

inicial do perodo de
atendimento
atendimento
Date
AAAA-MM-DD
Date
AAAA-MM-DD
String
50
Descrio do tipo de
consulta
Formato
Descrio
Descrio do tipo de evento de ateno
sade que est sendo informado, conforme
Data em que o
ou data inicial da internao.
Data final do perodo de internao
Descrio do tipo de consulta realizada

Obrigatrio.
1 - Consulta
2 - SP/SADT
3 - Internao
4 - Tratamento Odontolgico
Obrigatrio.

preenchido para as cobranas
de Internao.
quando o tipo de evento for igual a 1Consulta ou 2-SP/SADT e a origem
do evento for igual a 1 - Rede
Para os eventos de origem igual a 4 Reembolso ao beneficirio, deve ser
preenchido caso a operadora
315

Termo
Tipo
Tamanho
executante
String
Descrio da ocupao do
executante
String
70
Formato
Descrio

procedimento, conforme tabela de
domnio n 24.

Descrio da ocupao do profissional

tabela de domnio.

316

Termo
Tipo
Tamanho
Formato
Descrio do carter do
atendimento
String
20
Descrio do carter do atendimento,

Descrio do tipo de
Internao
String
15
Descrio do tipo de internao conforme Condicionado. Deve ser

evento for igual 3-Internao e
a origem do evento for igual a 1
- Rede Contratada, referenciada
ou credenciada, 2 - Rede
Prpria - Cooperados ou 3 Rede Prpria - Demais
prestadores.
Para os eventos de origem igual
a 4 - Reembolso ao beneficirio,
informao.
Descrio
quando o tipo de evento for igual 2SP/SADT ou 3-Internao ou 3Internao e a origem do evento for
referenciada ou credenciada, 2 Rede Prpria - Cooperados ou 3 Rede Prpria - Demais prestadores.
317

Termo
Tipo
Tamanho
Descrio do tipo de
atendimento
String
50
Nmero de dirias de
acompanhante
Numric
o
Formato
Descrio
Descrio do tipo de atendimento,


quando o tipo de evento for igual 2SP/SADT e a origem do evento for
referenciada ou credenciada, 2 Rede Prpria - Cooperados ou 3 Rede Prpria - Demais prestadores.
Nmero de dirias de acompanhante

evento for igual 3-Internao e
houver pagamento de
acompanhante e a origem do
credenciada, 2 - Rede Prpria Cooperados ou 3 - Rede Prpria
- Demais prestadores.
informao.
318

Termo
Tipo
Tamanho
Numric
o
encerramento
String
100
Cdigo do grupo do
assistencial
String
Formato
Descrio

preenchido para os eventos de
internao quando houver
utilizao de UTI e a origem do
credenciada, 2 - Rede Prpria Cooperados ou 3 - Rede Prpria
- Demais prestadores.
informao.
Descrio do motivo da sada da

internao, conforme tabela de domnio
n 39.

quando o tipo de evento for igual a 2SP/SADT ou 3-Internao e a
origem do evento for igual a 1 Rede Contratada, referenciada ou
Cdigo TUSS identificador do grupo de

procedimentos ou itens assistenciais, conforme quando houver procedimentos ou
itens assistenciais que devem ser
enviados de forma consolidada.
319

Termo
Tipo
Tamanho
realizado ou item
String
10
realizado ou item
Descrio da identificao
do dente ou regio da boca
String
500
String
Identificao da face do
dente
Quantidade de
procedimentos
String
Integer
Formato
Descrio
Cdigo TUSS identificador do procedimento

realizado ou item assistencial utilizado no
evento de ateno sade, que deve ser
enviado de forma individualizada, conforme
tabela de domnio.
assistencial realizado pelo prestador

itens assistenciais que devem ser
enviados de forma individualizada.
70
Descrio da identificao da dentio

permanente ou decdua segundo tabela
de domnio de dentes n 28 OU
identificao da regio da boca de acordo
10


Odontolgico e sempre que o
procedimento for associado a
um dente ou a uma regio da
boca
que recebe(m) o tratamento.

procedimento
Obrigatrio
Obrigatrio
320
Legenda da Mensagem de Informao para o Beneficirio acerca da Negativa de Autorizao

Mensagem : Informao acerca da negativa de autorizao - Fluxo : Operadora para beneficirio
Termo
Registro ANS
Tipo
Tamanho
Formato
Descrio
String
Registro da operadora de plano privado de assistncia

sade na Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS)
String
70
Razo Social ou nome fantasia da operadora de planos

privados de assistncia sade.
String
12
Nmero atribuido pela operadora solicitao de

justificativa de negativa feita pelo beneficirio .
String
20
Nmero da carteira do beneficirio na operadora
String
70
Nome do beneficirio
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Nome da operadora
solicitao de justificativa de
negativa
beneficirio
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Nome do beneficirio
Obrigatrio.
Nmero do contrato do
beneficirio
Nmero de identificao do
plano do beneficirio na ANS
String
20
Nmero do contrato ao qual o beneficirio aderiu.
String
20
Nome do plano do beneficirio
String
70
Nmero de registro do plano do beneficirio (RPS) Obrigatrio.

ou nmero de cadastro do plano do beneficirio
(SCPA) na ANS
Obrigatrio.
Nome do plano do beneficirio.
Data de assinatura do contrato
Date
Cdigo do contratado
String
14
Nome do contratado
solicitante
String
70
String
70
DDMMAAAA
Data de adeso do contrato pelo beneficirio
Obrigatrio.
Cdigo identificador do prestador solicitante junto

a operadora, conforme contrato estabelecido.

preenchido caso a solicitao
esteja vinculada a um
determionado prestador.
Razo Social, nome fantasia ou nome do prestador Condicionado. Deve ser
contratado da operadora que est solicitando o
Nome do profissional que solicitou o procedimento ou
Obrigatrio.
item assistencial
321
Legenda da Mensagem de Informao para o Beneficirio acerca da Negativa de Autorizao

Mensagem : Informao acerca da negativa de autorizao - Fluxo : Operadora para beneficirio
Termo
Data da solicitao
negativa
Tipo
Tamanho
Date
String
10
Cdigo identificador do procedimento solicitado pelo

String
150
Descrio do procedimento/item solicitado pelo prestador
String
String
500
Clusula contratual ou dispositivo

legal
String
Justificativa para a negativa
String
Data da informao ao
beneficirio
Nome do responsvel pela
negativa na operadora
Assinatura do responsvel pela
negativa na operadora
Date
Formato
DDMMAAAA
DDMMAAAA
Descrio
Data da solicitao pelo profissional solicitante.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Cdigo do motivo de negativa, conforme tabela de Condicionado. Deve ser

domnio n 38.
Descrio do motivo de negativa.
Descrio da clusula contratual ou dispositovo legal que Obrigatrio.
d respaldo negativa.
Justificativa da operadora, em linguagem clara e
Obrigatrio.
adequada, do motivo da negativa de autorizao do
procedimento.
Obrigatrio.
Data de encaminhamento da informao ao beneficirio
String
Nome do responsvel pela negativa na operadora
String
Assinatura do responsvel pela negativa na operadora
Obrigatrio.
Obrigatrio.
322
PADRO TISS

Parte V - Formulrios do Plano de Contingncia
323
324
ANEXO DE SOLICITAO DE RTESES, PRTESES E

MATERIAIS ESPECIAIS - OPME
Logo da Empresa
1 - Registro ANS
|___|___|___|___|___|___|
3 - Nmero da Guia Referenciada
5 - Data da Autorizao
4 - Senha
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
2- N Guia no Prestador
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
12345678901234567890
6 - Nmero da Guia Atribudo pela Operadora
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Beneficirio
7 - Nmero da Carteira
8 - Nome
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Profissional Solicitante
9- Nome do Profissional Solicitante
10 - Telefone
11 - E-mail
(|___|___|) |___|___|___|___|___|-|___|___|___|___|
Dados da Cirurgia
12 Justificativa Tcnica
23 - Qtde. Nasc. Mortos
|___|___|
24 - Qtde. Nasc. Vivos Prematuro
|___|___|
OPME Solicitadas
13-Tabela
14-Cdigo do Material
21-Registro ANVISA do Material
01- |___|___|
15-Descrio
22-Referncia do material no fabricante
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |______________________________________________________________________________________________________________________________|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
02- |___|___|
|_________________________________________________________________________________________________________|
|_________________________________________________________________________________________________________|
|_________________________________________________________________________________________________________|
|_________________________________________________________________________________________________________|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |_____________________________________________________________________________________________________________________________ |___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|
20- Valor Unitrio Autorizado
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |______________________________________________________________________________________________________________________________| |___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
06- |___|___|
|_________________________________________________________________________________________________________|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |_____________________________________________________________________________________________________________________________| |___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
05- |___|___|
|___|
19- Qtde. Autorizada
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |_____________________________________________________________________________________________________________________________| |___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
04- |___|___|
|_________________________________________________________________________________________________________|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |_______________________________________________________________________________________________________________________________| |___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
03- |___|___|
16-Opo 17- Qtde. Solicitada 18- Valor Unitrio Solicitado

23-N Autorizao de Funcionamento
|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
24 - Especificao do Material
25- Observao / Justificativa
Verso 3
26 - Data da Solicitao
27- Assinatura do Profissional Solicitante
28- Assinatura do Responsvel pela Autorizao
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
325
Legenda do Anexo de Solicitao de rteses, Prteses e Materiais Especiais - OPME
Termo
Num. do
Campo na
guia
Registro ANS
Nome do campo na
guia
Nmero da guia no
prestador
String
Nmero da guia
referenciada
Senha
4
data de autorizao
Nome
String
20
String
20
String
20
Date
String
20
String
20
String
70
Data da autorizao
5
Nmero da carteira
Nmero do anexo no
prestador
Nmero da guia
atribudo pela
operadora
Tamanho
Registro ANS
1
Nmero da guia
referenciada
senha
Tipo
7
8
Nmero da guia
atribudo pela
operadora
Nmero da carteira
do beneficirio
Nome do beneficirio
Formato
Descrio
privado de assistncia sade
na Agncia Nacional de Sade
Suplementar (ANS)
Nmero que identifica o anexo
no prestador de servios.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
facultada s operadoras e
prestadores de servios a
utilizao de cdigo de barras,
impressos imediatamente
abaixo da numerao. O cdigo
de barras deve seguir o padro
CODE 39 de alta densidade.
Nmero da guia qual o anexo

est vinculado.
Senha de autorizao emitida
pela operadora
Obrigatrio.
beneficirio na operadora
Nome do beneficirio
Obrigatrio.

preenchido em caso de
autorizao pela operadora com
emisso de senha.
DDMMAAAA Data em que a autorizao para Condicionado. Deve ser
realizao do
autorizao pela operadora.
Nmero que identifica a guia
atribua outro nmero guia,
independente do nmero que a
Obrigatrio.
326
Termo
solicitante
Telefone
Num. do
Campo na
guia
9
10
E-mail
11
12
Tabela
13
Cdigo do material
Descrio
14
15
Opo fabr
16
Qtde solic
17
Valor Unitrio
Solicitado
18
Nome do campo na
guia
solicitante
Telefone do
profissional
solicitante
solicitante
Tabela de referncia
do procedimento ou
item assistencial
solicitado
Cdigo do material
solicitado
Descrio do material
solicitado
Ordem da opo de
fabricante do
material solicitado
Quantidade solicitada
do material
Valor do unitrio
material solicitado
Tipo
Tamanho
String
70
String
11
String
60
String
1000
String
String
10
String
150
String
Integer
Numrico
6,2
Formato
Descrio
Nmero de telefone do
profissional que est solicitando
o material.
Endereo de e-mail do
o material.
Relatrio profissional
embasando a solicitao
identificar os procedimentos ou
itens assistenciais solicitados,
conforme tabela de domnio n
87.
Obrigatrio.
Obrigatrio.

preenchido caso o profissional
solicitante possua endereo de email para contato.
Obrigatrio.
Obrigatrio.

pelo prestador.
pelo prestador
Indica a ordem de preferncia
do profissional solicitante em
relao ao fabricante do
material solicitado
Quantidade do material
Obrigatrio.
Valor indicado pelo prestador

para o material solicitado

preenchido caso o material seja
fornecido pelo prestador
solicitante, conforme negociao
entre as partes.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
327
Termo
quantidade
autorizada
Num. do
Campo na
guia
19
valor unitrio
autorizado
Nome do campo na
guia
Referncia do
material no
fabricante
21
22
N autorizao de
funcionamento
23
Especificao do
material
24
Tamanho
Integer
numrico
6,2
String
15
Quantidade
autorizada do
material
Valor do unitrio
material autorizado
20
Registro ANVISA do
material
Tipo
Registro ANVISA do
material
Cdigo de referncia
do material no
fabricante
Nmero da
autorizao de
funcionamento da
empresa da qual o
material est sendo
comprado
Especificao do
material solicitado
String
String
String
60
30
500
Formato
Descrio
Quantidade do material
autorizada pela operadora.
Obrigatrio.
Valor autorizado pela operadora Condicionado. Deve ser
para o material solicitado
preenchido ao trmino da
anlise da solicitao nos casos
em que o material ser
fornecido pelo prestador
solicitante, conforme negociao
entre as partes
Nmero de registro do material Condicionado. Deve ser
na ANVISA
preenchido quando for utilizado
cdigo de material ainda no
cadastrado na TUSS.
Cdigo de referncia do material Condicionado. Deve ser
no fabricante
preenchido quando se tratar de
rteses, prteses e materiais
especiais, quando for utilizado
cadastrado na TUSS.
comprado.

preenchido nos casos em que o
prestador solicitante vai adquirir
o material.
Especificao ou esclarecimento Condicionado. Deve ser

adicional do profissional acerca preenchido caso o prestador
do material solicitado.
solicitante tenha alguma
informao adicional acerca do
material solicitado.
328
Termo
Observao/Justificati
va
Data da solicitao
Assinatura do
profissional
solicitante
Assinatura do
responsvel pela
autorizao
Num. do
Campo na
guia
25
26
27
28
Nome do campo na
guia
Observao /
Justificativa
Data da solicitao
Assinatura do
profissional
solicitante
Assinatura do
responsvel pela
autorizao
Tipo
Tamanho
String
500
Date
Formato
Descrio
atendimento ou justificativas
que julgue necessrio
Opcional.
Obrigatrio.
DDMMAAAA Data em que o profissional
solicitando os procedimentos ou
itens assistenciais.
Assinatura do profissional que
Obrigatrio.
est fazendo a solicitao.
autorizao concedida pela
operadora.
Obrigatrio.
329
330
Legenda do Anexo de Solicitao Quimioterapia
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Registro ANS
String
Nmero da guia
referenciada
Senha
4
Data da autorizao
String
20
String
20
String
20
Data da autorizao
5
Nmero da carteira
Nmero do anexo no
prestador
N da guia no
prestador
Nmero da guia
atribudo pela
operadora
Tamanho
Registro ANS
1
Nmero da guia
referenciada
Senha
Tipo
Date
Nmero da guia
atribudo pela
operadora
Nmero da carteira
do beneficirio
String
20
String
20
Formato
Descrio
Suplementar (ANS)
Obrigatrio.
Obrigatrio.

est vinculado.
pela operadora
DDMMAAAA Data em que a autorizao para

realizao do
Obrigatrio.
emisso de senha.
Obrigatrio.
331
Termo
Nome
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
8
Peso(kg)
Altura
10
Superfcie corporal
Idade
11
12
Sexo
13
solicitante
14
Telefone
15
E-mail
16
Data do diagnstico
Tipo
Tamanho
String
70
Numrico
3,2
Numrico
3,2
Numrico
2,2
Integer
String
String
70
Nome do beneficirio
Peso do beneficirio
Superfcie corporal
Sexo do beneficirio
solicitante
Telefone do
profissional
solicitante
solicitante
String
11
String
60
Date
Data do diagnstico
17
CID10 Principal
18
String
Formato
Descrio
Nome do beneficirio
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Altura do beneficirio em
centmetros.
Superfcie corporal do
beneficirio em metros
quadrados
Obrigatrio.

Obrigatrio.

solicitando o procedimento ou
item assistencial.
o procedimento ou item
assistencial.
assistencial.
DDMMAAAA Data em que foi dado o
diagnstico da doena referente
ao tratamento solicitado.
Cdigo do diagnstico principal
Problemas Relacionados a Sade
- 10 reviso
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.

solicitante tenha conhecimento
da informao.
Opcional.
332
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
CID10 (2)
Tipo
Tamanho
Diagnstico
secundrio
19
String
Terceiro diagnstico
CID10 (3)
20
CID10 (4)
String
Quarto diagnstico
21
Estadiamento
22
Estadiamento do
tumor
24
ECOG
25
Plano teraputico
String
23
Finalidade
String
26
Cdigo da finalidade
do tratamento
Escala de capacidade
funcional
Plano teraputico
String
String
String
String
1000
Formato
Descrio
Cdigo do diagnstico
secundrio de acordo com a
Classificao Internacional de
Doenas e de Problemas
Relacionados a Sade - 10
reviso
Cdigo do terceiro diagnstico
- 10 reviso
- 10 reviso
Estadiamento do tumor,
31.
solicitada, conforme tabela de
domnio n 58.
Opcional.
Opcional.
Opcional.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
tratamento, conforme tabela de
domnio n 33.
Classificao internacional sobre Obrigatrio.
capacidade funcional do
paciente portador de doena
oncolgica, conforme tabela de
domnio n 30.
Plano teraputico proposto pelo Obrigatrio.
333
Termo
Diagnstico
cito/histopatolgico
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
27
Informaes
relevantes
Diagnstico
citopatolgico e
histopatolgico
Informaes
relevantes
28
Data prevista para

Administrao
29
Tabela
30
Cdigo do
medicamento
Descrio
Via adm
Frequncia
Tabela de referncia
do procedimento ou
item assistencial
solicitado
Tamanho
String
1000
String
1000
Date
String
String
10
String
150
33
Cdigo do
medicamento
solicitado
Descrio do
medicamento
solicitado
medicamento
Numrico
3,2
34
Via de administrao
do medicamento
String
Integer
31
32
Doses
Data prevista para

administrao do
tratamento
Tipo
35
Frequncia de doses
do medicamento
solicitado
Formato
Descrio
Opcional.
Outras informaes relevantes a Condicionado. Deve ser
preenchido caso haja
serem fornecidas pelo
informaes relevantes que
profissional solicitante para
entendimento do caso e
procedimento
DDMMAAAA Data prevista para
Obrigatrio.
administrao do medicamento
solicitado para o tratamento
quimioterpico
Cdigo da tabela utilizada para Obrigatrio.
87.
solicitado pelo prestador,
solicitado
Doses previstas do
medicamento no tratamento
quimioterpico.
medicamento, conforme tabela
de domnio n 62.
Quantidade de doses do
medicamento a serem
administradas no dia.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
334
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Cirurgia
Tipo
Tamanho
Cirurgia
36
Data de realizao
String
Data de realizao
37
rea irradiada
Date
Data da aplicao
39
Nmero de ciclos
previstos
Ciclo atual
Intervalo entre ciclos
Data da solicitao
rea irradiada
38
va
40
40
41
42
43
44
String
Data da aplicao da
ltima radioterapia
Observao /
Justificativa
Nmero de ciclos de
quimioterapia
previstos
Ciclo atual do
tratamento
quimioterpico
Intervalo entre ciclos
de quimioterapia
Data da solicitao
Date
40
Formato
Descrio
Descrio de procedimento
cirrgico, relativo patologia
atual, ao qual o beneficirio foi
submetido anteriormente.
DDMMAAAA Data em que o
realizado
Identificao da rea irradiada
em tratamento radioterpico
anterior.
DDMMAAAA Data em que foi realizada a
preenchido em caso de cirurgia
realizada anteriormente.
tratamento radioterpico
tratamento radioterpico
Opcional.
String
500
Integer

tratamento
Obrigatrio.
Integer
Nmero do ciclo atual do

Obrigatrio.
Integer
Quantidade de dias entre os

ciclos de tratamento
Obrigatrio.
Date

Obrigatrio.
335
Termo
Assinatura do
profissional
solicitante
Assinatura do
responsvel pela
autorizao
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
45
46
Assinatura do
profissional
solicitante
Assinatura do
responsvel pela
autorizao
Tipo
Tamanho
Formato
Descrio

Obrigatrio.

operadora.
Obrigatrio.
336
Logo da Empresa
ANEXO DE SOLICITAO DE RADIOTERAPIA
1 - Registro ANS
3 - Nmero da Guia Referenciada
4 -Senha
|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
12345678901234567890
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
9 - Idade
8 - Nome
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
10 - Sexo
|___|___|___|
|___|
Dados do Profissional Solicitante

11 - Nome do Profissional Solicitante
12 - Telefone
13 - E-mail
(|___|___|) |___|___|___|___|___|-|___|___|___|___|
Diagnstico Oncolgico
15 - CID 10 Principal
14 - Data do diagnstico
|___|___| / |___|___|/|___|___|___|___|
16 - CID 10 (2)
|___|___|___|___|
17 - CID 10 (3)
|___|___|___|___|
23 - Diagnstico Cito/Histopatolgico
18 - CID 10 (4)
|___|___|___|___|
19 - Diagnstico por Imagem
|___|___|___|___|
|___|
20 - Estadiamento
21 - ECOG
|___|
24 - Informaes relevantes
22 - Finalidade
|___|
|___|
Tratamentos Anteriores
25 - Cirurgia
26 - Data da Realizao
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
27 - Quimioterapia
28 - Data da Aplicao
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
Procedimentos Complementares
29-Data Prevista
30-Tabela
31-Cdigo do Procedimento
32-Descrio
33-Qtde.
29-Data Prevista
30-Tabela
32-Descrio
33-Qtde.
01-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________
|___|___|___|,|___|___|
07-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________
|___|___|___|,|___|___|
02-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________
|___|___|___|,|___|___|
08-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________
|___|___|___|,|___|___|
03-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________
|___|___|___|,|___|___|
09-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________
|___|___|___|,|___|___|
04-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________
|___|___|___|,|___|___|
10-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________
|___|___|___|,|___|___|
05-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________
|___|___|___|,|___|___|
11-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________
|___|___|___|,|___|___|
06-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________
|___|___|___|,|___|___|
12-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________
|___|___|___|,|___|___|
34 - Nmero de Campos
35 - Dose por dia (em Gy)
36 - Dose Total ( em Gy)
|___|___|___|___|
|___|___|___|___|
|___|___|___|
37 - Nmero de Dias
|___|___|___|
38 - Data Prevista para Incio da Administrao

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
39-Observao/Justificativa
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
41-Assinatura do Profissional Solicitante
42-Assinatura do Autorizador da Operadora
337
Legenda do Anexo de Solicitao Radioterapia
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Registro ANS
Tamanho
Registro ANS
1
N da guia no
prestador
String
Nmero do anexo no
prestador
Nmero da guia
referenciada
Tipo
Senha
Nmero da guia
referenciada
String
20
String
20
Senha
4
Data da autorizao
String
Data da autorizao
Nmero da guia
atribudo pela
operadora
Nmero da carteira
20
Date
Nmero da guia
atribudo pela
operadora
Nmero da carteira
do beneficirio
String
20
String
20
Formato
Descrio
Suplementar (ANS)
Obrigatrio.
Obrigatrio.

est vinculado.
Obrigatrio.

pela operadora

preenchido quando a
autorizao da operadora for
DDMMAAAA Data em que a autorizao para

realizao do

preenchido quando a
com emisso de senha com
prazo de validade.


Obrigatrio.
338
Termo
Nome
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
8
Idade
Sexo
10
solicitante
11
Telefone
12
E-mail
13
Data do diagnstico
Nome do beneficirio
Sexo do beneficirio
solicitante
Telefone do
profissional
solicitante
solicitante
Tipo
Tamanho
String
70
Integer
String
String
70
String
11
String
60
Date
Data do diagnstico
14
CID10 Principal
15
CID10 (2)
String
String
Descrio
Nome do beneficirio
Obrigatrio.
Obrigatrio.

Obrigatrio.

solicitando o procedimento ou
item assistencial.
profissional solicitante do
assistencial
assistencial.
DDMMAAAA Data em que foi dado o
diagnstico da doena referente
ao tratamento solicitado.
Cdigo do diagnstico principal

- 10 reviso
Cdigo do diagnstico
reviso
Diagnstico
secundrio
16
Formato
Obrigatrio.
Obrigatrio.

solicitante tenha conhecimento
da informao.
Opcional.
Opcional.
339
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
CID10 (3)
Tipo
Tamanho
Terceiro diagnstico
17
CID10 (4)
String
Quarto diagnstico
18
Diagnstico por
imagem
Estadiamento
19
String
20
Estadiamento do
tumor
String
String
String
String
1000
21
22
Diagnstico
cito/histopatolgico
Cdigo do
diagnstico por
imagem
ECOG
Finalidade
String
23
Escala de capacidade
funcional
Cdigo da finalidade
do tratamento
Diagnstico
citopatolgico e
histopatolgico
Formato
Descrio
- 10 reviso
- 10 reviso
Tecnologia utilizada para
diagnstico de imagem,
29.
Opcional.
Opcional.

preenchido caso tenha sido
utilizada alguma tecnologia por
imagem no diagnstico da
patologia, conforme tabela de
domnio
Obrigatrio.
Estadiamento do tumor,
31.
Classificao internacional sobre Obrigatrio.
capacidade funcional do
paciente portador de doena
oncolgica, conforme tabela de
domnio n 30.
Obrigatrio.
tratamento, conforme tabela de
domnio n 33.
Opcional.
340
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Tipo
Tamanho
Informaes
relevantes
Informaes
relevantes
24
Cirurgia
String
1000
String
40
Date
Cirurgia
25
Data de Realizao
Data de realizao
26
Quimioterapia
Quimioterapia
27
Data da aplicao
28
Data prevista
29
Tabela
30
String
Data da aplicao da
ltima quimioterapia
Data prevista para
realizao do
procedimento
Tabela de referncia
do procedimento ou
item assistencial
solicitado
40
Date
Date
String
Formato
Descrio
Outras informaes relevantes a Condicionado. Deve ser

serem fornecidas pelo
informaes relevantes que
profissional solicitante para
entendimento do caso e
procedimento
Descrio de procedimento
cirrgico, relativo patologia
atual, ao qual o beneficirio foi realizada anteriormente.
submetido anteriormente.
realizado
mesma patologia.
DDMMAAAA Data em que foi realizada a
DDMMAAAA Data prevista para
administrao da radioterapia
87.

Obrigatrio.
Obrigatrio.
341
Termo
Cdigo do
Procedimento
Descrio
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
31
32
Qtde
33
Nmero de campos
Dose por dia
34
35
Dose total
36
Nmero de dias
Data revista para

incio da
administrao
Observao/Justificat
iva
Data da solicitao
37
38
39
40
Tipo
Cdigo do
procedimento
solicitado
Descrio do
procedimento
solicitado
Quantidade do
procedimento
solicitado
Nmero de campos
Tamanho
String
10
String
150
Numrico
3,2
Integer
Integer
Dose de radioterpico
por dia
Dose total de
radioterpico
Nmero de dias
previstos de
tratamento
Data prevista para
incio da
administrao
Observao /
Justificativa
Data da solicitao
Integer
Integer
Date
String
500
Date
Formato
Descrio
procedimento solicitado pelo
domnio.
solicitado pelo prestador,
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Nmero de campos de
Obrigatrio.
irradiao
Dose de radioterpico, expressa Obrigatrio.
em Gy, por dia de tratamento.
Dose total, expressa em Gy, a
ser utilizada considerando o
nmero de dias e dosagem
diria.
previstos pelo profissional
solicitante
DDMMAAAA Data prevista para incio da
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Opcional.

Obrigatrio.
342
Termo
Assinatura do
profissional
solicitante
Assinatura do
responsvel pela
autorizao
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
41
42
Assinatura do
profissional
solicitante
Assinatura do
responsvel pela
autorizao
Tipo
Tamanho
Formato
Descrio

Obrigatrio.

operadora.
Obrigatrio.
343
Logo da Empresa
1 - Registro ANS
GUIA DE SERVIO PROFISSIONAL / SERVIO AUXILIAR DE

DIAGNSTICO E TERAPIA - SP/SADT
12345678901234567890
3 Nmero da Guia Principal
|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
5-Senha
6 - Data de Validade da Senha
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
9 - Validade da Carteira
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
10 - Nome
11 - Carto Nacional de Sade
12 -Atendimento a RN
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
|___|
Dados do Solicitante
13 - Cdigo na Operadora
14 - Nome do Contratado
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
16 - Conselho
Profissional
|___|___|
17 - Nmero no Conselho
18 UF
19 - Cdigo CBO
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|
20 - Assinatura do Profissional Solicitante
Dados da Solicitao / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados

21 - Carter do
Atendimento
|___|
24-Tabela
23 - Indicao Clnica
'
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

27-Qtde. Solic.
28-Qtde. Aut.
- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
25- Cdigo do Procedimento

ou Item Assistencial
26 - Descrio
|___|___|___|
|___|___|___|
- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|
|___|___|___|
- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|
|___|___|___|
- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|
|___|___|___|
- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|
|___|___|___|
Dados do Contratado Executante

31 - Cdigo CNES
|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
33 - Indicao de Acidente (acidente ou doena relacionada)
|___|___|
34 - Tipo de Consulta
|___|
35 - Motivo de Encerramento do Atendimento
|___|
|___|___|
Dados da Execuo / Procedimentos e Exames Realizados

36-Data
37-Hora Inicial
38-Hora Final 39-Tabela 40-Cdigo do Procedimento
41-Descrio
42 - Qtde.
43-Via 44-Tec. 45- Fator Red./Acresc.
46-Valor Unitrio (R$)
47-Valor Total (R$)
1-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
|__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |___|___| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _______________________________________________________________ |___|___|___| |___|
|___|
|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
2-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
|__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |___|___| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _______________________________________________________________ |___|___|___| |___|
|___|
|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
3-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
|__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |___|___| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _______________________________________________________________ |___|___|___| |___|
|___|
|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
4-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
|__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |___|___| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _______________________________________________________________ |___|___|___| |___|
|___|
|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
5-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
|__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |___|___| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _______________________________________________________________ |___|___|___| |___|
|___|
|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
Identificao do(s) Profissional(is) Executante(s)

48-Seq.Ref 49-Grau Part. 50-Cdigo na Operadora/CPF
51-Nome do Profissional
|___|___|
________________________________________________________________________________________________
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
52-Conselho 53-Nmero no Conselho

54-UF
55-Cdigo CBO
Profissional
|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|
|___|___|
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
________________________________________________________________________________________________
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|
|___|___|
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
________________________________________________________________________________________________
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|
|___|___|
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
________________________________________________________________________________________________
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|
56-Data de Realizao de Procedimentos em Srie 57-Assinatura do Beneficirio ou Responsvel

1- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
__________________ 3 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| __________________ 5 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| _______________ 7 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| _______________
9 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| _________________
2- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
__________________ 4 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| __________________ 6 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| _______________ 8 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| _______________
10 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| ________________
58-Observao / Justificativa
59 - Total de Procedimentos (R$)
60 - Total de Taxas e Aluguis (R$)
61 - Total de Materiais (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
66 - Assinatura do Responsvel pela Autorizao
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
62- Total de OPME (R$)
63 - Total de Medicamentos (R$)
64 - Total de Gases Medicinais (R$)
65 - Total Geral (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
67 - Assinatura do Beneficirio ou Responsvel
68 - Assinatura do Contratado
344
Legenda da Guia de Servios Profissionais/Servio Auxiliar de Diagnstico e Terapia (SP/SADT)
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Registro ANS
Tipo
Tamanho
Registro ANS
1
N da guia no
prestador
String
Nmero da guia no
prestador
Nmero da guia
principal
String
20
Data da autorizao
String
Senha
Date
Senha
5

Suplementar (ANS)
String
20
Obrigatrio.
Nmero que identifica a guia no Obrigatrio.

20
Data da autorizao
4
Descrio
Nmero da guia
principal
3
Formato

preenchido com o nmero da
guia principal no prestador
quando se tratar de solicitao
de SADT em paciente internado
ou na cobrana de honorrio
mdico em separado para
procedimentos ambulatoriais.

realizao do
pela operadora

emisso de senha.
345
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Data de validade da
senha
Nmero da carteira
Tamanho
Data de validade da
senha
6
Nmero da guia
atribudo pela
operadora
Tipo
Date
String
20
Nmero da carteira
do beneficirio
String
20
Date
Nome
10
String
11
Obrigatrio.
String

preenchido somente na
utilizao da contingncia em
papel quando a operadora exigir
autorizao prvia para
procedimentos ambulatoriais e
tal autorizao no puder ser
obtida.
Nome do beneficirio
Obrigatrio.
Nmero do Carto Nacional de

Sade do beneficirio

Nacional de Sade.
70
Carto Nacional de
Sade
Carto Nacional de
Sade

emisso de senha com prazo de
validade.
Nome do beneficirio

DDMMAAAA Data da validade da carteira do

beneficirio
Data de validade da
carteira
9
Descrio
DDMMAAAA Data de validade da senha de

Nmero da guia
atribudo pela
operadora
Validade da carteira
Formato
15
346
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Atendimento a RN
Tipo
Tamanho
Indicador de
atendimento ao
recm-nato
12
Cdigo na operadora
String
Cdigo do contratado
solicitante na
operadora
13
Nome do contratado
14
solicitante
String
Nome do contratado
solicitante
String
14
70
solicitante
15
Conselho Profissional
16
String
Conselho profissional
do solicitante
String
Formato
Descrio
Indica se o paciente um recm- Obrigatrio. Deve ser informado

nato que est sendo atendido no "S" - sim - caso o atendimento
seja do recm-nato e o
contrato do responsvel, nos
beneficirio seja o responsvel e
termos do Art. 12, inciso III,
alnea a, da Lei 9.656, de 03 de "N" - no - quando o
junho de 1998.
beneficirio.
prestador solicitante junto a
estabelecido.
Obrigatrio. Quando no
informado pelo solicitante, o
executante deve preencher com
o campo com
99999999999999, exceto se o
solicitante e o executante forem
o mesmo.

nome do prestador contratado
da operadora que est
solicitando o procedimento
Obrigatrio.

solicitando o procedimento.

preenchido quando o prestador
contratado referido no campo
Nome do Contratado for pessoa
jurdica.
Cdigo do conselho profissional

do solicitante do procedimento
ou item assistencial, conforme
Obrigatrio.
70
347
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Nmero no conselho
17
UF
18
Cdigo CBO
19
Assinatura do
Solicitante
Carter do
Atendimento
20
21
Data da Solicitao
Nmero do solicitante
no conselho
profissional
UF do conselho do
profissional
solicitante
Cdigo na
Classificao
Brasileira de
Ocupaes do
solicitante
Assinatura do
profissional
solicitante
Carter do
atendimento
Tipo
String
String
String
String
Tamanho
15
Data da solicitao
22
Indicao Clnica
Date
Indicao clnica
23
Formato
Descrio
Nmero de registro do
Obrigatrio.
profissional solicitante no
respectivo Conselho Profissional.
Sigla da Unidade Federativa do

Conselho Profissional do
solicitante do procedimento ou
item assistencial, conforme
500
Obrigatrio.
Obrigatrio.
assistencial, conforme tabela de
domnio n 24
Obrigatrio.
Cdigo do carter do
atendimento, conforme tabela
de domnio n 23.
Obrigatrio.

solicitando os procedimentos ou preenchido em caso de
String

preenchido pelo solicitante no
caso de pequena cirurgia,
procedimentos com diretriz de
utilizao.
348
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Tabela
24
Cdigo do
procedimento ou
item assistencial
25
Descrio
26
Qtde Solic
27
Qtde Aut
28
Cdigo na operadora
29
Nome do contratado
30
Tabela de referncia
do procedimento ou
item assistencial
solicitado
Cdigo do
Descrio do
do procedimento ou
item assistencial
Quantidade
autorizada do
assistencial
Cdigo do contratado
executante na
operadora
Nome do contratado
executante
Tipo
String
String
String
Integer
Integer
String
String
Tamanho
10
150
Formato
Descrio

87.
Obrigatrio.
assistencial solicitado pelo
domnio.
item assistencial solicitado pelo
prestador
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Quantidade do procedimento ou Obrigatrio.

item assistencial solicitado pelo
prestador.
Quantidade do procedimento ou Obrigatrio.
item assistencial autorizada pela
operadora
14
Obrigatrio.
prestador contratado executante
junto a operadora, conforme
70

da operadora que executou o
procedimento.
Obrigatrio.
349
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Cdigo CNES
31
Tipo de Atendimento
Indicao de
Acidente
32
33
Tipo de consulta
Cdigo no Cadastro
Nacional de
Estabelecimentos de
Sade do executante
Tipo de atendimento
Indicao de acidente
ou doena
relacionada
Tamanho
String
String
String
Formato
Tipo de consulta
34
Motivo de
Encerramento do
Atendimento
Tipo
35
Data
String
Motivo de
Encerramento
String
Data de realizao
36
Hora Inicial
37
Date
Hora inicial da
realizao do
procedimento
Cdigo do prestador executante

no Cadastro Nacional de

9999999.
Cdigo do tipo de atendimento,

50.
Indica se o atendimento
devido a acidente ocorrido com
o beneficirio ou doena
relacionada, conforme tabela de
domnio n 36.
realizada, conforme tabela de
domnio n 52.
Obrigatrio.
Cdigo do motivo de
encerramento do atendimento,
39.
realizado
HH:MM:SS
Time
Descrio

procedimento
Obrigatrio.

preenchido caso o campo Tipo
de Atendimento seja igual a
Consulta.
preenchido em caso de bito.
preenchido sempre que houver
procedimento realizado sendo
informado.
informado e tratar-se de
atendimento de urgncia ou
emergncia
350
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Hora Final
38
Tabela
39
Cdigo do
Procedimento
40
Descrio
41
Qtde
42
Via
Hora final da
realizao do
procedimento
Tabela de referncia
do procedimento ou
item assistencial
realizado
Cdigo do
procedimento
realizado
Descrio do
procedimento
realizado
Quantidade de
procedimentos
realizados
Tipo
Tamanho
HH:MM:SS
Time
String
Tc
44

realizao do
procedimento
Descrio
procedimento
String
10
String
150
Integer
String
String
Via de acesso
43
Formato

domnio n 87.
atendimento de urgncia ou
emergncia
informado.
domnio.
realizado

informado.
informado.
procedimento
informado.
Cdigo da via de acesso
utilizada para realizao do
procedimento, conforme tabela procedimento realizado sendo
de domnio n 61.
procedimento cirrgico.
Cdigo da tcnica utilizada para Condicionado. Deve ser
realizao do procedimento,
conforme tabela de domnio n procedimento realizado sendo
48.
351
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Fator Red / Acrsc
Tipo
Tamanho
Fator de reduo ou
acrscimo
45
Valor Unitrio
46
Valor Total
Valor unitrio do
procedimento
realizado ou item
Numrico
1,2
Numrico
6,2
Numrico
6,2
String
Valor total por

procedimento
realizado
47
Seq. Ref
48
Sequencial de
referncia do
procedimento
realizado
Formato
Descrio

informado. Caso no haja
reduo ou acrscimo sobre o
valor do procedimento o fator
igual a 1 00
informado. Nos casos em que
esse valor no possa ser
definido previamente por fora
contratual, o campo deve ser
realizado.
preenchido com zero
Valor total do procedimento
realizado, considerando a
quantidade de procedimentos
informado. Nos casos em que
realizados, o valor unitrio e o
fator de reduo ou acrscimo
preenchido com zero
Nmero sequencial referncia do Condicionado. Deve ser
preenchido na contingncia em
procedimento ou exame
realizado do qual o profissional papel com o nmero de
referncia do procedimento
participou.
(nmero da linha) a que se
refere a participao do
profissional integrante da
equipe
sobre o valor do procedimento
utilizado.
352
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Grau Part
Tipo
Tamanho
Grau de participao
do profissional
49
Cdigo na Operadora
/ CPF
50
51
52
Nmero no conselho
String
Cdigo do contratado
executante na
operadora
executante
do executante
53
Nmero do
executante no
54
UF do conselho do
profissional
executante
UF
String
String
String
String
String
14
Formato
Descrio
profissional na realizao do
procedimento, conforme tabela
de domnio n 35.
honorrios profissionais relativos
aos procedimentos realizados e
tratar-se de procedimento
realizado por equipe.
Cdigo na Operadora ou CPF do Condicionado. Deve ser

profissional que executou o
procedimento.
aos procedimentos realizados.
Nome do profissional que

Cdigo do conselho do
de domnio n 26.

15
Nmero de registro no
respectivo Conselho Profissional
do profissional que executou o
procedimento.


59.

70
353
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Cdigo CBO
55
Data de realizao
de procedimentos
em srie
Assinatura do
beneficirio ou
responsvel na
realizao de
procedimentos em
srie
Observao/Justificat
iva
Total de
Procedimentos
Total de Taxas
Diversas e Aluguis
56
57
58
59
60
Total de Materiais
61
Total de OPME
Tipo
Cdigo na
Classificao
Brasileira de
Ocupaes do
executante
Data de realizao
Tamanho
String
Date
Assinatura do
beneficirio ou
responsvel
Observao /
Justificativa
Valor total de
procedimentos
Valor total de taxas e
aluguis
Valor total de
materiais
String
500
Numrico
8,2
Numrico
Numrico
8,2
8,2
Valor total de OPME

62
Numrico
8,2
Formato
Descrio
profissional executante do
de domnio n 24.
realizado.
Assinatura do beneficirio ou
responsvel.
procedimentos seriados.
Obrigatrio.

Opcional.

procedimentos realizados.

procedimento cobrado.
preenchido caso haja taxa ou
aluguel cobrados.
Valor total das taxas diversas e

aluguis, considerando o
somatrio de todas as taxas e
aluguis cobrados
Valor total dos materiais,
considerando o valor unitrio de
cada material e a quantidade
utilizada.
Valor total das rteses, prteses
e materiais especiais,
utilizada.

preenchido caso haja material
cobrado.
preenchido caso haja rteses,
prteses ou materiais especiais
cobrados, conforme negociao
entre as partes.
354
Termo
Total de
Medicamentos
Total Gases
Medicinais
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
63
64
Total Geral
Valor total de
medicamentos
Valor total de gases
medicinais
Numrico
Numrico
Tamanho
8,2
8,2

65
Assinatura do
responsvel pela
Autorizao
Assinatura do
Beneficirio ou
Responsvel
Assinatura do
contratado
Tipo
66
67
68
Numrico
Assinatura do
responsvel pela
autorizao
Assinatura do
beneficirio ou
responsvel
Assinatura do
contratado
8,2
Formato
Descrio
quantidade de cada
medicamento utilizado
considerando o somatrio de
todos os itens de gases
medicinais utilizados
Somatrio de todos os valores
totais de procedimentos
realizados e itens assistenciais
utilizados
operadora.
responsvel.
Assinatura do prestador
contratado.
medicamento cobrado.
preenchido caso haja gases
medicinais cobrados.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
355
356
Legenda da Guia de Solicitao de Internao
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Registro ANS
Tamanho
Registro ANS
1
N da guia no
prestador
String
String
20
Nmero da guia no
prestador
Nmero da guia
atribudo pela
operadora
Tipo
Data da autorizao
Nmero da guia
atribudo pela
operadora
String
20
Date
String
20
Date
String
20
Data da autorizao
4
Senha
Senha
5
Data de validade da
senha
Nmero da carteira
Data de validade da
senha
Nmero da carteira
do beneficirio
Formato
Descrio
Registro da operadora de plano Obrigatrio.

Suplementar (ANS)

DDMMAAAA Data em que a autorizao para Obrigatrio.
realizao do
Senha de autorizao fornecida Condicionado. Deve ser
pela operadora
emisso de senha.
validade.
Obrigatrio.
357
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Atendimento a RN
9
10
Carto Nacional de
Sade
Tamanho
Data de validade da
carteira
8
Nome
Tipo
11
Cdigo do contratado
12
Nome do contratado
13
Nome do beneficirio
Carto Nacional de
Sade
Cdigo do contratado
solicitante na
operadora
Nome do contratado
solicitante
Descrio

beneficirio
Date
Indicador de
atendimento ao
recm-nato
Formato
String
String
70
String
String
String
15
14
70
informado somente quando for
utilizada a contingncia em
papel e quando a operadora
exigir autorizao prvia para o
procedimento e tal autorizao
no puder ser obtida.

junho de 1998.
beneficirio
Nome do beneficirio
Obrigatrio.
Sade do beneficirio
estabelecido.

Nacional de Sade.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
358
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
solicitante
15
Nmero no conselho
16
UF
17
Cdigo CBO
18
Nome do hospital /
local
Tamanho
solicitante
14
Cdigo na operadora
/ CNPJ
Tipo
19
20
String
do solicitante
no conselho
profissional
UF do conselho do
profissional
solicitante
Cdigo na
Classificao
Brasileira de
Ocupaes do
solicitante
Cdigo do contratado
solicitado na
operadora
Nome do hospital /
local solicitado
String
String
String
String
Formato
Descrio

jurdica.

Obrigatrio.
70
15
String
14
String
70
Obrigatrio.
solicitante do procedimento ou
domnio n 24
Cdigo do contratado ou CNPJ
do prestador onde est sendo
solicitada a internao do
beneficirio
Nome do hospital / local para
onde est sendo solicitada a
internao do beneficirio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
359
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Data sugerida para

internao
21
Data sugerida para

internao
Carter do
Atendimento
22
Carter do
atendimento
Tipo de internao
Regime de
Internao
Qtde dirias
solicitadas
Previso de uso de
OPME
23
24
25
Tipo de internao
Regime de internao
solicitadas
Indicador de previso
de uso de OPME
26
Previso de uso de
quimioterpico
27
Indicao Clnica
28
Tipo
Tamanho
Date
String
String
String
Integer
String
Indicador de previso
de uso de
quimioterpico
Indicao clnica
Formato
Descrio
DDMMAAAA Data sugerida pelo profissional

solicitante para incio da
internao do paciente.
Cdigo do carter do
de domnio n 23.
Cdigo do tipo de internao
57.
Cdigo regime de internao
41.
Nmero de dias de internao
solicitadas pelo prestador
Indica se h previso de
utilizao de OPME na
internao
String
String
500
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio. Deve ser informado
"S" - sim, caso haja previso de
utilizao de rtese, prtese ou
material especial durante a
internao e "N" - no, caso no
haja previso de uso destes
materiais.
Indica se h previso de
utilizao de medicamento
quimioterpico na internao
Obrigatrio. Deve ser informado

"S" - sim, caso haja previso de
utilizao de quimioterpico
durante a internao e "N" no, caso no haja previso de
uso deste tipo de medicamento.

Obrigatrio.
360
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
CID10 Principal
Tipo
Tamanho
29
CID10 (2)
String
Diagnstico
secundrio
30
CID10 (3)
String
Terceiro diagnstico
31
CID10 (4)
String
Quarto diagnstico
32
Indicao de
Acidente
33
Tabela
34
String
Indicao de acidente
ou doena
relacionada
Tabela de referncia
do procedimento ou
item assistencial
solicitado
String
String
Formato
Descrio
Cdigo do diagnstico principal Opcional.

- 10 reviso
Cdigo do diagnstico
reviso
- 10 reviso
- 10 reviso
domnio n 36.
87.
Opcional.
Opcional.
Opcional.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
361
Termo
Cdigo do
Procedimento ou
item assistencial
Descrio
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
35
36
Qtde Solic
37
Qtde Aut
Cdigo do
Descrio do
procedimento
solicitado
do procedimento
Data provvel da
admisso hospitalar
39
Quantidade
autorizada do
procedimento
Data provvel da
admisso hospitalar
Qtde dirias
autorizadas
40
autorizadas
38
Tipo da acomodao
autorizada
41
Cdigo na operadora
42
Nome do hospital /
local autorizado
43
Tipo da acomodao
autorizada
Cdigo do contratado
autorizado na
operadora
Nome do hospital /
local autorizado
Tipo
Tamanho
Formato
Descrio
domnio.
Obrigatrio.
String
10
String
150
Integer
Obrigatrio.
Integer
Date
DDMMAAAA Data provvel da admisso do

paciente no hospital
Integer
Nmero de dias de internao

autorizados pela operadora
Obrigatrio. Caso a operadora

no autorize deve ser informado
zero.
String
String
14
String
70

domnio n 49.
prestador autorizado junto a
estabelecido.
Nome do prestador para onde
foi autorizada a internao
Obrigatrio.

362
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Cdigo CNES
44
Observao /
Justificativa
Data da solicitao
Assinatura do
profissional
solicitante
Assinatura do
Beneficirio ou
Responsvel
Assinatura do
responsvel pela
autorizao
45
46
47
48
49
Cdigo no Cadastro
Nacional de
Estabelecimentos de
Sade do executante
Observao /
Justificativa
Data da solicitao
Assinatura do
profissional
solicitante
Assinatura do
beneficirio ou
responsvel
Assinatura do
responsvel pela
autorizao
Tipo
String
Tamanho
String
1000
Date
Formato
Descrio
Cdigo do prestador autorizado
Campo utilizado para adicionar Opcional.

Obrigatrio.
Obrigatrio.
responsvel.
Obrigatrio.

operadora.
Obrigatrio.
363
364
Legenda da Guia de Prorrogao de Internao ou Complementao do Tratamento
Termo
Num. do
Campo na
guia
Registro ANS
Nome do campo na
guia
N da guia no
prestador
String
String
20
String
20
Nmero da guia no
prestador
Nmero da guia de
solicitao de
internao
Data da autorizao
4
Senha
Date
String
20
String
20
String
20
String
70
Senha
5
Nmero da guia
atribudo pela
operadora
Nmero da carteira
Nome
Tamanho
Registro ANS
1
Nmero da guia de
solicitao de
internao.
Data da autorizao
Tipo
7
8
Nmero da guia
atribudo pela
operadora
Nmero da carteira
do beneficirio
Nome do beneficirio
Formato
Descrio

Suplementar (ANS)
Nmero da guia inicial de
solicitao de internao.
Obrigatrio.

realizao do
pela operadora
preenchido quando a
Obrigatrio.
beneficirio na operadora.
Obrigatrio.
365
Termo
Num. do
Campo na
guia
Cdigo na operadora
9
Nome do contratado
10
solicitante
Nome do campo na
guia
Cdigo do contratado
solicitante na
Operadora
Nome do contratado
solicitante
Tipo
String
String
Tamanho
14
70
solicitante
11
12
Nmero no conselho
13
UF
14
Cdigo CBO
15
String
do solicitante
no conselho
profissional
UF do conselho do
profissional
solicitante
Cdigo na
Classificao
Brasileira de
Ocupaes do
solicitante
String
String
70
15
String
String
Formato
Descrio
estabelecido.
Obrigatrio.
Obrigatrio.

solicitando a prorrogao da
internao ou a

jurdica.

Obrigatrio.
Obrigatrio.
Sigla da Unidade Federativa do Obrigatrio.
solicitante, conforme tabela de
domnio n 59.
Obrigatrio.
domnio n 24
366
Termo
Qtde. dirias
Tipo da acomodao
solicitada
Indicao Clnica
Num. do
Campo na
guia
16
17
18
Tabela
19
Cdigo do
assistencial
20
Descrio
21
Qtde solic
22
Qtde Aut
23
Nome do campo na
guia
Tipo da acomodao
solicitada
Indicao clnica
Tabela de referncia
do procedimento ou
item assistencial
solicitado
Cdigo do
Descrio do
procedimento
solicitado
do procedimento
Quantidade
autorizada do
procedimento
Tipo
Tamanho
Integer
String
String
500
String
String
String
Integer
Integer
10
150
Formato
Descrio
Quantidade de dirias de
internao adicionais solicitadas. preenchido no caso de
solicitao de aumento do
nmero de dirias.
solicitada, conforme tabela de
preenchido no caso de
domnio n 49.
solicitao de alterao do tipo
de acomodao da internao.
Obrigatrio.

87.

procedimentos adicionais a
serem solicitados.
domnio.

serem solicitados.

serem solicitados.
serem solicitados.
serem solicitados.
367
Termo
Qtde. dirias
adicionais
autorizadas
Tipo da acomodao
autorizada
Num. do
Campo na
guia
24
25
Justificativa da
Operadora
26
va
27
Data da solicitao
Nome do campo na
guia
adicionais
autorizadas
Tipo da acomodao
autorizada
Justificativa da
operadora acerca da
prorrogao da
internao
Observao /
Justificativa
Tamanho
Integer
String
String
500
String
500
Data da solicitao
28
Assinatura do
profissional
solicitante
Assinatura do
responsvel pela
autorizao
Tipo
29
30
Date
Assinatura do
profissional
solicitante
Assinatura do
responsvel pela
autorizao
Formato
Descrio
Quantidade de dirias de
internao adicionais
autorizadas pela operadora.

preenchido sempre que campo
de "Qtde de Dirias Adicionais
Solicitadas" for preenchido pelo
autorizada, conforme tabela de preenchido sempre que campo
domnio n 49.
de Tipo da Acomodao
Solicitada for preenchido pelo
Justificativa da operadora sobre Condicionado. Deve ser
a solicitao de prorrogao da preenchido sempre que a
internao.
operadora no autorizar a
prorrogao ou a
complementao da internao.
Opcional.
DDMMAAAA Data em que o profissional est Obrigatrio.

solicitando a prorrogao ou
Obrigatrio.

operadora.
Obrigatrio.
368
Logo da Empresa
12345678901234567890
GUIA DE CONSULTA
1 - Registro ANS
|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
6 Atendimento a RN (Sim ou No)
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|
7 Nome
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Contratado
9- Cdigo na Operadora
11 - Cdigo CNES
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
12 - Nome do Profissional Executante
|___|___|___|___|___|___|___|
13 - Conselho
Profissional
|___|___|
14 - Nmero no Conselho
15 - UF
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|
16 - Cdigo CBO
|__|__|__|__|__|__|
Dados do Atendimento / Procedimento Realizado

17 - Indicao de Acidente (acidente ou doena relacionada)
|___|
18 - Data do Atendimento
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
19 - Tipo de Consulta
|___|
20 - Tabela
|___|___|
21 - Cdigo do Procedimento
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
22 - Valor do Procedimento
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
23 - Observao / Justificativa
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
24 - Assinatura do Profissional Executante
25 - Assinatura do Beneficirio ou Responsvel
369
Legenda da Guia de Consulta
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Registro ANS
Nmero da guia
atribudo pela
operadora
Tamanho
Registro ANS
1
N da guia no
prestador
Tipo
Nmero da carteira
4
Nmero da guia no
prestador
Nmero da guia
atribudo pela
operadora
Nmero da carteira
do beneficirio
String
String
20
String
String
Atendimento a RN
20
Indicador de
atendimento ao
recm-nato
String

Suplementar (ANS)

Obrigatrio.

beneficirio
Date
Descrio
20
Data de validade da
carteira
Formato

preenchido somente na
utilizao da contingncia em
papel quando a operadora exigir
autorizao prvia para
procedimentos ambulatoriais e
tal autorizao no puder ser
obtida.

junho de 1998.
beneficirio.
370
Termo
Nome
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
7
Carto Nacional de
Sade
Cdigo na operadora
9
Nome do contratado
10
Cdigo CNES
11
executante
Nome do beneficirio
Carto Nacional de
Sade
Cdigo do contratado
executante na
operadora
Nome do contratado
executante
Cdigo no Cadastro
Nacional de
Estabelecimentos de
Sade do executante
Tipo
Tamanho
String
70
String
String
String
String
15
14
70
executante
12
13
Nmero no conselho
14
String
do executante
Nmero do
executante no
70
String
String
15
Formato
Descrio
Nome do beneficirio
Obrigatrio.

Sade do beneficirio

Nacional de Sade.
Obrigatrio.
procedimento.
Obrigatrio.

executou o procedimento

jurdica.

9999999.
Cdigo do conselho profissional Obrigatrio.

do executante do procedimento,
26.
Obrigatrio.
profissional executante no
371
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
UF
15
Cdigo CBO
16
Indicao de
Acidente
Data do Atendimento
Tipo de consulta
17
18
19
Tabela
20
Cdigo do
procedimento
21
UF do conselho do
profissional
executante
Cdigo na
Classificao
Brasileira de
Ocupaes do
executante
Indicao de acidente
ou doena
relacionada
Data de realizao
Tipo de consulta
Tabela de referncia
do procedimento ou
item assistencial
realizado
Cdigo do
procedimento
realizado
Tipo
String
String
Tamanho
String
Date
String
String
String
10
Formato
Descrio

59.
de domnio n 24.
Indica se o atendimento foi
domnio n 36.
realizado
realizada, conforme tabela de
domnio n 52.
domnio n 87.
domnio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
372
Termo
Valor do
procedimento
Observao/
Justificativa
Assinatura do
profissional
executante
Assinatura do
beneficirio ou
responsvel
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
22
23
24
25
Valor unitrio do
procedimento
realizado ou item
Tipo
Numrico
Observao /
Justificativa
Assinatura do
profissional
executante
Assinatura do
beneficirio ou
responsvel
String
Tamanho
6,2
500
Formato
Descrio
realizado

Obrigatrio. Nos casos em que
Opcional.

Obrigatrio.
responsvel.
Obrigatrio.
373
374
Legenda da Guia de Honorrios
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Registro ANS
N da guia no
prestador
String
String
20
Nmero da guia no
prestador
Senha
Nmero da guia de
solicitao de
internao
String
20
Senha
4
Nmero da guia
atribudo pela
operadora
String
20
Nmero da guia
atribudo pela
operadora
String
20
Nmero da carteira
do beneficirio
String
20
String
70
Nmero da carteira
Nome
Tamanho
Registro ANS
1
Nmero da guia
solicitao de
internao
Tipo
Nome do beneficirio
Formato
Descrio

Suplementar (ANS)
principal de solicitao de
internao atribudo pelo
prestador
Senha de autorizao fornecida
pela operadora
Obrigatrio.


Obrigatrio.
Nome do beneficirio
Obrigatrio.

emisso de senha.
375
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Atendimento a RN
Cdigo na operadora
9
10
Cdigo CNES
11
Cdigo do contratado
na operadora
Tamanho
Indicador de
atendimento ao
recm-nato
String
Nome do hospital /
local
Tipo
12
Nome do contratado
13
Cdigo na operadora
do contratado onde
o procedimento foi
realizado
Nome do contratado
onde o procedimento
foi realizado
Cdigo no Cadastro
Nacional de
Estabelecimentos de
Sade do executante
Cdigo do contratado
executante na
operadora
Nome do contratado
executante
String
String
String
String
String
14
70
Formato
Descrio

junho de 1998.
beneficirio.
Cdigo do hospital contratado
onde o procedimento foi
realizado
Obrigatrio.
Razo Social ou nome fantasia

prestador contratado da
operadora onde o procedimento
foi realizado
Cdigo do prestador onde foi
realizado o procedimento no
Obrigatrio.

9999999.
14
Obrigatrio.
70

procedimento.
Obrigatrio.
376
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Cdigo CNES
14
Data incio
Faturamento
Data do fim do
faturamento
Data
15
16
17
Hora Inicial
18
19
Hora final da
realizao do
procedimento
Tabela
20
Descrio
Data do incio do
faturamento
Data do fim do
faturamento
Data de realizao
Hora inicial da
realizao do
procedimento
Hora Final
Cdigo do
Procedimento
Cdigo no Cadastro
Nacional de
Estabelecimentos de
Sade do executante
21
22
Tabela de referncia
do procedimento ou
item assistencial
realizado
Cdigo do
procedimento
realizado
Descrio do
procedimento
realizado
Tipo
Tamanho
String
Date
Date
Date
Time
Formato

DDMMAAAA Data de incio do faturamento
apresentado nesta guia.
DDMMAAAA Data final do faturamento
realizado
HH:MM:SS Horrio inicial da realizao do
procedimento
HH:MM:SS
Time
String
String
10
String
150
Descrio

procedimento

identificar o procedimento
realizado, conforme a tabela de
domnio n 87.
domnio.
realizado
9999999.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.

preenchido quando o
procedimento ocorrer em
situaes de urgncia e
emergncia.
preenchido quando o
emergncia.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
377
Termo
Qtde
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
23
Via
24
Tc
25
Fator Red / Acrsc
26
Quantidade de
procedimentos
realizados
Via de acesso

realizao do
procedimento
Fator de reduo ou
acrscimo
Tipo
Tamanho
Integer
String
String
Numrico
1,2
27
Valor unitrio do
procedimento
realizado.
Numrico
6,2
28
Valor total por

procedimento
realizado
Numrico
6,2
29
Sequencial de
referncia do
procedimento
realizado
Valor Unitrio
Valor Total
Seq. Ref
String
Formato
Descrio
procedimento
Obrigatrio.
Cdigo da via de acesso,

61.
Cdigo da tcnica utilizada para
48.
aplicado sobre o valor do
procedimento realizado.


realizado.
Valor total do(s)
procedimento(s) realizado(s),
procedimentos realizados, o
valor unitrio e o fator de
reduo ou acrscimo
Nmero sequencial referncia do
realizado do qual o profissional
participou.

valor do procedimento o campo
nmero 1,00.
contratual, o campo ser
preenchido com 0 (zero).
papel com o nmero de
equipe
378
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Grau Part
30
Cdigo na Operadora
/ CPF
31
32
33
Nmero no conselho
34
UF
35
Cdigo CBO
36
Observao/Justificat
iva
37
Grau de participao
do profissional
Cdigo do contratado
executante na
operadora
executante
do executante
Nmero do
executante no
UF do conselho do
profissional
executante
Cdigo na
Classificao
Brasileira de
Ocupaes do
executante
Observao /
Justificativa
Tipo
Tamanho
String
String
14
String
70
String
String
String
String
String
15
500
Formato
Descrio
Obrigatrio.
profissional na realizao do
de domnio n 35.
Cdigo na Operadora ou CPF do Obrigatrio.
procedimento.
Cdigo do conselho do
de domnio n 26.
respectivo Conselho Profissional
do profissional que executou o
procedimento.
59.
de domnio n 24.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Opcional.
379
Termo
Valor Total dos
Honorrios
Assinatura do
profissional
executante
Data de emisso
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
38
38
39
Valor total dos

honorrios
Tipo
Tamanho
Numrico
8,2
Date
Assinatura do
profissional
executante
Data de emisso da
guia
Formato
Descrio

Valor final do honorrio
profissional considerando o
somatrio dos valores totais dos definido previamente por fora
procedimentos realizados
Obrigatrio.
DDMMAAAA Data de emisso da guia
Obrigatrio.
380
GUIA DE RESUMO DE INTERNAO
Logo da Empresa
12345678901234567890
3 - Nmero da Guia de Solicitao de Internao
1 - Registro ANS
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|
5 - Senha
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
7- Nmero da Guia Atribudo pela Operadora

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
10- Nome
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
12-Atendimento a RN
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|

15 - Cdigo CNES
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|
Dados da Internao
16 - Carter do Atendimento
17 - Tipo de Faturamento
|__|
18- Data do Incio do Faturamento
|__|
24 - CID 10 Principal
25 - CID 10 (2)
19- Hora do Incio do Faturamento
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
26 - CID 10 (3)
27 - CID 10 (4)
20- Data do Fim do Faturamento
|___|___|:|___|___|
28 - Indicao de Acidente
21- Hora do Fim do Faturamento
29 - Motivo de Encerramento da Internao
22- Tipo de Internao
|___|___|:|___|___|
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
30-Nmero da declarao de nascido vivo
23- Regime de Internao
|__|
31 - CID 10 bito
|__|
32 - Numero da declarao de bito
33 -Indicador D.O. de RN
(acidente ou doena relacionada)
|___|___|___|___|
|___|___|___|___|
|___|___|___|___|
|___|
|___|___|___|___|
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|
Procedimentos e Exames Realizados

34-Data
35-Hora Inicial
36-Hora Final
37-Tabela
39-Descrio
40-Qtde.
41-Via 42-Tc 43-Fator Red/Acresc
44-Valor Unitrio (R$)
45-Valor Total (R$)
01-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________________________________ |___|___|___|
|___| |___|
|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
02-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________________________________ |___|___|___|
|___| |___|
|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
03-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________________________________ |___|___|___|
|___| |___|
|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
04-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________________________________ |___|___|___|
|___| |___|
|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
05-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________________________________ |___|___|___|
|___| |___|
|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
06-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________________________________ |___|___|___|
|___| |___|
|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
07-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________________________________ |___|___|___|
|___| |___|
|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
08-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________________________________ |___|___|___|
|___| |___|
|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
09-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________________________________ |___|___|___|
|___| |___|
|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
10-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________________________________ |___|___|___|
|___| |___|
|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
Identificao da Equipe
46-Seq.Ref 47-Grau Part. 48-Cdigo na Operadora/CPF
49-Nome do Profissional
|___|___|
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
_________________________________________________________________________________________________
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|
|___|___|
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
_________________________________________________________________________________________________
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|
|___|___|
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
_________________________________________________________________________________________________
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|
|___|___|
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
_________________________________________________________________________________________________
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|
|___|___|
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
_________________________________________________________________________________________________
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|
|___|___|
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
_________________________________________________________________________________________________
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|
|___|___|
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
_________________________________________________________________________________________________
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|
|___|___|
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
_________________________________________________________________________________________________
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|
54 - Total de Procedimentos (R$)
55 - Total de Dirias (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
62- Data da assinatura do contratado
56 - Total de Taxase Aluguis (R$)
50-Conselho Profissional 51-Nmero no Conselho
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
63- Assinatura do contratado
58 - Total de OPME (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
52-UF
53-Cdigo CBO

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
64-Assinatura do(s) Auditor(es) da Operadora
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
65 Observaes / Justificativa
381
382
Legenda da Guia de Resumo de Internao
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Registro ANS
N da guia no
prestador
String
Nmero da guia de
solicitao de
internao
Data da autorizao
Data de validade da
senha
Senha
String
20
String
20
Date
String
20
Data de validade da
senha
6
Nmero da guia
atribudo pela
operadora
Nmero da guia no
prestador
Senha
Tamanho
Registro ANS
1
Nmero da guia de
solicitao de
internao.
Data da autorizao
Tipo
Descrio
Suplementar (ANS)
20
Obrigatrio.

realizao do
Senha de autorizao fornecida Obrigatrio.
pela operadora

String

Obrigatrio.
de Internao

Date
Nmero da guia
atribudo pela
operadora
Formato

validade.
383
Termo
Nmero da carteira
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
8
Nmero da carteira
do beneficirio
10
Carto Nacional de
Sade
Tamanho
String
20
Data de validade da
carteira
9
Nome
Tipo
11
Atendimento a RN
12
Cdigo na operadora
13
Nome do contratado
14
Nome do beneficirio
Carto Nacional de
Sade
Indicador de
atendimento ao
recm-nato
Cdigo do contratado
executante na
operadora
Nome do contratado
executante
Formato
Descrio

beneficirio
Date
String
70
String
15
String
String
14
String
70
Nome do beneficirio
Obrigatrio.

informado somente quando for
utilizada a contingncia em
papel e quando a operadora
exigir autorizao prvia para o
procedimento e tal autorizao
no puder ser obtida.
Obrigatrio.

Sade do beneficirio

Nacional de Sade.
junho de 1998.
beneficirio
Cdigo na operadora ou CNPJ do Obrigatrio.
prestador contratado que
procedimento.
Obrigatrio.
384
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Cdigo CNES
15
Carter do
Atendimento
16
Tipo de faturamento
Cdigo no Cadastro
Nacional de
Estabelecimentos de
Sade do executante
Carter do
atendimento
Tipo
Tamanho
String
String
Tipo de faturamento
17
Data do incio do
faturamento
String
Data do incio do
faturamento
18
Hora do incio do
faturamento
Date
Data do fim do
faturamento
Cdigo do carter do
de domnio n 23.
apresentado nesta guia,
55.
DDMMAAAA Data do incio do faturamento
Data do fim do
faturamento
20

HH:MM:SS
Time
Descrio
Hora do incio do
faturamento
19
Formato
DDMMAAAA Data final do faturamento

Date
9999999.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio. Quando o tipo de

faturamento for igual a 3Complementar, preencher o
campo com a data do incio do
faturamento da guia que est
sendo complementada
sendo complementada
sendo complementada
385
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Hora do fim do
faturamento
Regime de
Internao
Tamanho
Hora do fim do
faturamento
21
Tipo de internao
Tipo
22
23
CID10 Principal
Tipo de internao
Regime de internao
HH:MM:SS
Time
String
String
24
CID10 (2)
String
Diagnstico
secundrio
25
String
String
String
Terceiro diagnstico
CID10 (3)
26
CID10 (4)
Quarto diagnstico
27
Formato
Descrio
Hora do final do faturamento
sendo complementada
Obrigatrio.
Cdigo do tipo de internao,

57.
Regime da internao de acordo Obrigatrio.
com tabela de domnio n 41.
Cdigo do diagnstico principal Opcional.
- 10 reviso
Opcional.
Cdigo do diagnstico
reviso
Opcional.
- 10 reviso
Cdigo do quarto diagnstico de Opcional.
- 10 reviso
386
Termo
Indicao de
Acidente
Motivo de
Encerramento da
Internao
Nmero da
Declarao de
Nascido Vivo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
28
29
30
CID10 bito
Indicao de acidente
ou doena
relacionada
Motivo de
Encerramento
Nmero da
Declarao de
Nascido Vivo
Tipo
Tamanho
String
String
String
11
String
String
11
Diagnstico de bito
31
Nmero da
Declarao de bito
Nmero da
Declarao de bito
32
Formato
Descrio
Obrigatrio.
domnio n 36.
Cdigo do motivo de
encerramento da internao,
Obrigatrio.
39.
Nmero da declarao de
nascido vivo, que o documento-preenchido em caso de
base do Sistema de Informaes internao obsttrica onde
tenha havido nascido vivo.
sobre Nascidos Vivos do
Ministrio da Sade
(SINASC/MS)
Cdigo do diagnstico de bito
Opcional.
do paciente de acordo com a
reviso
Nmero da declarao de bito, Condicionado. Deve ser
preenchido quando o motivo de
que o documento-base do
encerramento for igual ao
cdigo 41 (bito com declarao
Mortalidade do Ministrio da
Sade (SIM/MS).
de bito fornecida pelo mdico
assistente) ou quando for bito
do RN na guia de internao da
me
387
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Indicador DO de RN
34
Hora Inicial
35
36
Hora final da
realizao do
procedimento
Tabela
37
Descrio
Data de realizao
Hora inicial da
realizao do
procedimento
Hora Final
Cdigo do
Procedimento
Tamanho
Formato
38
39
Tabela de referncia
do procedimento ou
item assistencial
realizado
Cdigo do
procedimento
realizado
Descrio do
procedimento
realizado
String
Date
Time

realizado
HH:MM:SS Horrio inicial da realizao do
procedimento
HH:MM:SS
Time
String
String
10
String
150
Descrio
Indica se a declarao de bito Condicionado. Deve ser

do recm-nato durante a
preenchido quando o campo
internao da me.
Nmero da Declarao de bito
for preenchido. Preencher com S
- SIM caso a declarao de bito
informada seja do RN e com N No caso a declarao de bito
informada seja da me.
Indicador de
declarao de bito
de recm-nato.
33
Data
Tipo

procedimento

domnio n 87.
domnio.
realizado
Obrigatrio.

preenchido quando o
emergncia.
preenchido quando o
emergncia.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
388
Termo
Qtde
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
40
Via
Quantidade de
procedimentos
realizados
Via de acesso
41
Tc
42
Fator Red / Acrsc
43
Valor Unitrio

realizao do
procedimento
Fator de reduo ou
acrscimo
45
46
Sequencial de
referncia do
procedimento
realizado
Valor Total
Seq. Ref
Tamanho
Integer
String
Valor unitrio do
procedimento
realizado ou item
Valor total por
procedimento
realizado
44
Tipo
String
Numrico
Numrico
Numrico
String
1,2
6,2
6,2
Formato
Descrio
procedimento
Obrigatrio.
Cdigo da via de acesso

utilizada para realizao do
de domnio n 61.
Cdigo da tcnica utilizada para
48.
utilizado.

valor do procedimento, o campo

realizado
Obrigatrio.
Valor total do procedimento

realizado, considerando a
quantidade de procedimentos
realizados, o valor unitrio e o
fator de reduo ou acrscimo
Nmero sequencial referncia do
realizado do qual o profissional
participou.
Obrigatrio.

papel com o nmero de
equipe
389
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Grau Part
47
Cdigo na Operadora
/ CPF
48
49
50
Nmero no conselho
51
UF
52
Cdigo CBO
53
Total de
Procedimentos
54
Tipo
Grau de participao
do profissional
String
Cdigo do contratado
executante na
operadora
executante
do executante
Nmero do
executante no
UF do conselho do
profissional
executante
Cdigo na
Classificao
Brasileira de
Ocupaes do
executante
Valor total de
procedimentos
Tamanho
String
14
String
70
String
String
15
String
String
Numrico
8,2
Formato
Descrio
Obrigatrio.
profissional na equipe
executante do servio, conforme
Cdigo na Operadora ou CPF do Obrigatrio.
profissional participante da
equipe de execuo do
procedimento
Obrigatrio.
participante da equipe de
execuo do procedimento.
Cdigo do conselho profissional Obrigatrio.
do executante do procedimento
Obrigatrio.
59.
de domnio n 24.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
390
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Total de Dirias
56
Total de Materiais
57
Total de OPME
Numrico
aluguis
Valor total de
materiais
Total Gases
Medicinais
59
60
Total Geral
Valor total de
medicamentos
medicinais
Assinatura do
contratado
Numrico
8,2
8,2
Numrico
8,2
Numrico
8,2
Numrico
8,2
Numrico
8,2
Date

61
Data da assinatura
do contratado
Numrico
8,2
Valor total de OPME

58
Total de
Medicamentos
Tamanho

55
Total de Taxas e
Aluguis
Tipo
62
63
Data da assinatura
do prestador
contratado
Assinatura do
contratado
Formato
Descrio
Valor total das dirias,

considerando o valor de cada
diria e a quantidade de dirias
cobradas
Valor total das taxas e aluguis,
todas as taxas e aluguis
cobrados
utilizada.
Valor total dos OPME,
quantidade de cada OPME
utilizado

preenchido caso haja dirias
cobradas.
contratado.
Obrigatrio.

preenchido caso haja taxas ou
aluguis cobrados.
preenchido caso haja material
cobrado.

preenchido caso haja rtese,
prtese ou material especial
cobrado, conforme negociao
entre as partes.
considerando o valor unitrio e a preenchido caso haja
medicamento cobrado.
quantidade de cada
Valor total dos gases medicinais, Condicionado. Deve ser
preenchido caso haja gases
medicinais cobrados.
Obrigatrio.
utilizados
DDMMAAAA Data da assinatura do prestador Obrigatrio.
contratado.
391
Termo
Assinatura do(s)
auditor(es) da
operadora
Observao/Justificat
iva
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
64
65
Tipo
Tamanho
Formato
Descrio
Assinatura do auditor
da operadora
Assinatura do auditor da
operadora
Observao /
Justificativa

String
500
preenchido na utilizao da
contingncia em papel quando
houver auditoria in loco da
operadora.
Opcional.
392
Logo da Empresa
ANEXO DE OUTRAS DESPESAS

(para Guia de SP/SADT e Resumo de Internao)
1 - Registro ANS
2 Nmero da Guia Referenciada
|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

CNES
5 Cdigo CNES
|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Despesas Realizadas
6-CD
7-Data
17-Registro ANVISA do Material
01- |___|___|
8-Hora Inicial
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
9-Hora Final
10-Tabela
11-Cdigo do Item
18-Referncia do material no fabricante
|___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|
12-Qtde.
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
13-Unidade
de Medida
|___|___|___|,|___|___|___|___|
|___|___|___|
14- Fator Red..

/ Acresc
|___|,|___|___|
|______________________________________________________________________________________________________________|
15-Valor Unitrio - R$
16-Valor Total R$
19-N Autorizao de Funcionamento
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
20-Descrio _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
02- |___|___|
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
|___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|,|___|___|___|___|
|___|___|___|
|___|,|___|___|
|______________________________________________________________________________________________________________|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
20-Descrio _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
03- |___|___|
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
|___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|,|___|___|___|___|
|___|___|___|
|___|,|___|___|
|______________________________________________________________________________________________________________|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
20-Descrio _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
04- |___|___|
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
|___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|,|___|___|___|___|
|___|___|___|
|___|,|___|___|
|______________________________________________________________________________________________________________|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
20-Descrio _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
05- |___|___|
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
|___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|,|___|___|___|___|
|___|___|___|
|___|,|___|___|
|______________________________________________________________________________________________________________|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
20-Descrio _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
06- |___|___|
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
|___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|,|___|___|___|___|
|___|___|___|
|___|,|___|___|
|______________________________________________________________________________________________________________|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
20-Descrio _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
07- |___|___|
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
|___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|,|___|___|___|___|
|___|___|___|
|___|,|___|___|
|______________________________________________________________________________________________________________|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
20-Descrio _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
08- |___|___|
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
|___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|,|___|___|___|___|
|___|___|___|
|___|,|___|___|
|______________________________________________________________________________________________________________|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
20-Descrio _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
09- |___|___|
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
|___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|,|___|___|___|___|
|___|___|___|
|___|,|___|___|
|______________________________________________________________________________________________________________|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
20-Descrio _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10- |___|___|
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
|___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|,|___|___|___|___|
|___|___|___|
|___|,|___|___|
|______________________________________________________________________________________________________________|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
20-Descrio _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
24 - Total de OPME (R$)
25 - Total de Taxas e Aluguis (R$)
26 - Total de Dirias (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
393
Legenda do Anexo de Outras Despesas
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Registro ANS
Nmero da guia
referenciada
Cdigo do contratado
executante na
operadora
Cdigo na operadora
Nome do contratado
4
Cdigo CNES
5
CD
Data
Tamanho
Formato
Registro ANS
1
Nmero da guia
referenciada
Tipo
Hora inicial
8
Hora final
9
Nome do contratado
executante
Cdigo no Cadastro
Nacional de
Estabelecimentos de
Sade do executante
Cdigo da despesa
Data de realizao
Hora inicial da
realizao do
procedimento
Hora final da
realizao do
procedimento
String
String
20
String
String
String
Date
Time

procedimento.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.

9999999.
Cdigo da natureza da despesa, Obrigatrio.

25.
DDMMAAAA Data de realizao da despesa
Obrigatrio.
HH:MM:SS
Horrio inicial da realizao da

despesa
HH:MM:SS
Horrio final da realizao da

despesa
Obrigatrio.
70
Time

Suplementar (ANS)
Nmero da guia qual esse
anexo est vinculado.
14
String
Descrio

preenchido quando o item de
despesa admitir cobrana
mensurvel em horas.
preenchido quando o item de
despesa admitir cobrana
mensurvel em horas.
394
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Tabela
10
Cdigo do item
Qtde
Tipo
Tabela de referncia
do procedimento ou
item assistencial
realizado
Tamanho
String
11
Cdigo do item
String
10
12
Quantidade do item
Numrico
3,4
Unidade de medida
Unidade de Medida
13
Fator Red / Acrsc

14
Valor unitrio
15
Valor total
16
String
Fator de reduo ou
acrscimo
Valor unitrio do
procedimento
realizado ou item
assistenciais
utilizados
Numrico
1,2
Numrico
6,2
Numrico
6,2
Formato
Descrio

domnio n 87.
Obrigatrio.
Cdigo do item assistencial das

despesas realizadas, conforme
tabela utilizada
Quantidade realizada da
despesa apresentada
Obrigatrio.
Cdigo da unidade de medida,

60.
utilizado.
Valor unitrio do item

assistenciais utilizados,
considerando a quantidade do
item assistencial, o valor
unitrio e o fator de reduo ou
acrscimo
Obrigatrio.
preenchido quando o item
cobrado possuir unidade de
medida.
Obrigatrio. Caso no haja
acrscimo ou reduo no valor
do procedimento, preencher o
campo com 1,00.
Obrigatrio.
395
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Tipo
Registro ANVISA do
material
Registro ANVISA do
material
N autorizao de
funcionamento da
empresa
Descrio
18
19
20
Total de gases
medicinais
Total de
medicamentos
21
22
Total de materiais
23
String
Cdigo de referncia
do material no
fabricante
String
Nmero da
autorizao de
funcionamento da
empresa da qual o
material est sendo
comprado
Descrio do item
medicinais
Valor total de
medicamentos
Valor total de
materiais
Formato
Descrio
Nmero de registro do material
na ANVISA
17
Referncia do
material no
fabricante
Tamanho
15
60
String
30
String
150
Numrico
8,2
Numrico
8,2
Numrico
8,2
preenchido em caso de cobrana
de rteses, prteses e materiais
cadastrado na TUSS.
Cdigo de referncia do material Condicionado. Deve ser

no fabricante
rteses, prteses e materiais
cadastrado na TUSS.
comprado.

preenchido em caso de cobrana
de rteses, prteses e materiais
especiais que foram adquiridos

utilizado
Obrigatrio.

quantidade de cada
utilizada.

gases medicinais cobrados, o
0,00 (zero).
medicamentos cobrados, o
0,00 (zero).
materiais cobrados, o campo
deve ser preenchido com 0,00
(zero).
396
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Total de OPME
Tamanho
Valor total de OPME

24
Total de taxas e
aluguis
Tipo
25
Total de dirias

aluguis
Numrico
8,2
Numrico
8,2
Numrico
8,2
Numrico
8,2

26
Total geral

27
Formato
Descrio

Valor total das OPMEs,
considerando o valor unitrio de rtese, prtese ou material
especial cobrados, o campo
cada OPME e a quantidade
utilizada.
(zero).
Valor total das taxas e aluguis, Obrigatrio. Caso no haja taxas
ou aluguis cobrados, o campo
todas as taxas e aluguis
cobrados
(zero).
Valor total das dirias,
considerando o valor de cada
dirias cobradas, o campo deve
diria e a quantidade de dirias ser preenchido com 0,00 (zero).
cobradas
utilizados
397
Logo da Empresa
2- N
DEMONSTRATIVO DE ANLISE DE CONTA
1 - Registro ANS
3 - Nome da Operadora
12345678901234567890
4 - CNPJ da Operadora
5 - Data de emisso
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
Dados do Prestador
7- Nome do Contratado
8 - Cdigo CNES
|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Lote/Protocolo
9 - Nmero do Lote
10 - Nmero do Protocolo
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
11 - Data do Protocolo
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
12 - Cdigo da Glosa do Protocolo
13 - Cdigo da Situao do Protocolo
|___|___|___|___|
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
|___|___|
Dados da Guia
14 - Nmero da Guia no Prestador
16 -Senha
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
17 - Nome do beneficirio
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
19- Data do Incio do Faturamento
20- Hora do Incio do Faturamento
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

25-Data de realizao
21- Data do Fim do Faturamento
|___|___|:|___|___|
26-Tabela 27-Cdigo do procedimento/

Item assistencial
22- Hora do Fim do Faturamento
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

28-Descrio
|___|___|:|___|___|
29-Grau 30-Valor Informado

Participao
23 Cdigo da Glosa da Guia

|___|___|___|___|
31-Quant. Executada
24 - Cdigo da Situao da Guia

|___|___|
32-Valor Processado
33-Valor Liberado
34-Valor Glosa
35-Cdigo
da Glosa
1 -|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|
2 -|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|
3 -|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|
4 -|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|
5 -|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|
6 -|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|
7 -|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|
8 -|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|
9 -|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|
10|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|
11|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|
12|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|
13|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|
14|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|
15|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|
16|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|
17|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|
Total da Guia
36 - Valor Informado da Guia (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
37 - Valor Processado da Guia (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
38 - Valor Liberado da Guia (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
39 - Valor Glosa da Guia (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
Total do Protocolo
40 - Valor Informado do Protocolo (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
Total Geral
44 - Valor Informado Geral (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
41 - Valor Processado do Protocolo (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
45 - Valor Processado Geral (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
42 - Valor Liberado do Protocolo (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
46 - Valor Liberado Geral (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
43 - Valor Glosa do Protocolo (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
47 - Valor Glosa Geral (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
398
Legenda do Demonstrativo de Anlise de Conta
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Registro ANS
N
2
Nome da operadora
String
Nmero do
demonstrativo
String
20
Nome da operadora
3
Data de emisso
Tamanho
Registro ANS
1
CNPJ Operadora
Tipo
Pessoa Jurdica da
operadora
Data de emisso do
demonstrativo
Cdigo do contratado
executante na
operadora
Cdigo na operadora
Nome do contratado
7
Cdigo CNES
8
Nome do contratado
executante
Cdigo no Cadastro
Nacional de
Estabelecimentos de
Sade do executante
String
70
String
14
Date
String
String
String
14
70
Formato
Descrio

Suplementar (ANS)
Obrigatrio.

operadora
Obrigatrio.

Obrigatrio.
da operadora de planos privados
de assistncia sade
Nmero da operadora no
Jurdica.
DDMMAAAA Data de emisso do
demonstrativo
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
procedimento.
Obrigatrio.

(CNES/MS)

9999999.
399
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Nmero do lote
Data do protocolo
Cdigo da glosa do
protocolo
Cdigo da situao
do protocolo
Nmero da guia no
prestador
Nmero da guia
atribudo pela
operadora
Tamanho
Nmero do lote
9
Nmero do protocolo
Tipo
10
11
12
13
14
15
Senha
Nmero do protocolo
cobrana
Cdigo da glosa do
protocolo
Status do protocolo
Nmero da guia no
prestador
Nmero da guia
atribudo pela
operadora
String
12
String
12
Date
String
String
String
20
String
20
String
20
String
70
String
20
Senha
16
Nome do beneficirio
Nmero da carteira
17
18
Nome do beneficirio
Nmero da carteira
do beneficirio
Formato
Descrio
Nmero atribudo pelo prestador Obrigatrio.

ao enviar um conjunto de guias
para a operadora.
Nmero atribudo pela
Obrigatrio.
operadora ao lote de guias
DDMMAAAA Data que a operadora recebeu o Obrigatrio.
lote de guias de cobrana do
prestador.
domnio n 38.
apresentada glosa integral do
lote encaminhado pelo
prestador.
Cdigo do status do protocolo,
Obrigatrio.
47.
Nmero identificador da guia a Obrigatrio.
que se refere a conta.
Nmero atribudo pela
operadora que identifica a guia preenchido caso a operadora
a que se refere a conta.
pela operadora.
preenchido caso haja senha de
autorizao para a guia referida.
Obrigatrio.
beneficirio na operadora.
Obrigatrio.
400
Termo
Data do incio do
faturamento
Hora do incio do
faturamento
Data do fim do
faturamento
Hora do fim do
faturamento
Cdigo da glosa da
guia
Cdigo da situao
da guia
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
19
20
21
22
23
24
Data de realizao
Data do incio do
faturamento
Hora do incio do
faturamento
Data do fim do
faturamento
Hora do fim do
faturamento
Cdigo da glosa da
guia
Status da guia
Tipo
Tamanho
Tabela
Date
8
HH:MM:SS
Time
26
8
DDMMAAAA Data final do faturamento.
Date
8
HH:MM:SS
Time
String
String
Hora do final do faturamento.
String
Date
Tabela de referncia
do procedimento ou
item assistencial
realizado
Descrio
DDMMAAAA Data do incio do faturamento.
Data de realizao
25
Formato
Cdigo do motivo de glosa da

guia, conforme tabela de
domnio n 38.
Cdigo do status da guia,
47.
realizado.

domnio n 87.
apresentao de conta referente
internao.
internao.
internao.
internao.
apresentada glosa integral da
guia.
Obrigatrio.
Obrigatrio.Condicionado. Deve
ser preenchido caso esteja
sendo apresentada glosa de
demonstrativo
apresentada glosa de
demonstrativo
401
Termo
Cdigo do
procedimento / item
assistencial
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
27
Descrio
28
Grau de participao
Tipo
Cdigo do
procedimento
realizado ou item
Descrio do
procedimento
realizado ou item
Tamanho
String
10
String
150
String
Grau de participao
do profissional
29
Valor informado
30
Qtde executada
31
Valor Informado do
assistencial
Numrico
Quantidade
executada do
procedimento ou do
item assistencial
Numrico
Formato
Descrio

demonstrativo
utilizado.
demonstrativo
preenchido nas cobranas
executante do servio, conforme referentes honorrios
profissionais quando a cobrana
foi realizada de forma individual
pelo profissional no caso de
paciente internado ou referente
a procedimento ambulatorial.
assistencial realizado pelo
domnio.
6,2
Valor informado pelo prestador

para o procedimento realizado
4,4
procedimento ou utilizada do
item assistencial.

demonstrativo
demonstrativo
402
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Valor processado
32
Valor liberado
33
Valor glosa
34
Cdigo da glosa
Tipo
Valor processado do
assistencial
Numrico
Valor liberado do
assistencial
Tamanho
6,2
Numrico
6,2
Valor glosa do
assistencial
Numrico
6,2
Cdigo da glosa do
procedimento
35
Valor informado da
guia
String
Numrico
8,2
Valor informado da
guia
36
Formato
Descrio

demonstrativo
Valor previsto para pagamento Condicionado. Deve ser
ao prestador por procedimento preenchido caso esteja sendo
Corresponde ao valor informado procedimento ou item
demonstrativo.
assistencial
Valor glosado pela operadora do Condicionado. Deve ser
procedimento realizado ou item preenchido caso esteja sendo
demonstrativo
assistencial, conforme tabela de apresentada glosa de
domnio n 38.
demonstrativo
Obrigatrio.
prestador na guia,
correspondendo ao somatrio
dos valores informados dos
procedimentos e itens
assistenciais
assistencial utilizado como base
processamento do pagamento a
ser efetuado.
403
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Valor processado da
guia
38
Valor glosa da guia

39
Valor informado do
protocolo
Tamanho
Valor processado da
guia
37
Valor liberado da
guia
Tipo
40
Valor processado do
protocolo
Numrico
Valor liberado da
guia
Valor da glosa da
guia
Valor informado do
protocolo
Numrico
Numrico
Numrico
8,2
8,2
8,2
8,2
Valor processado do
protocolo
41
Numrico
8,2
Formato
Descrio
Obrigatrio.
Valor da guia utilizado como
ser efetuado, correspondendo ao
somatrio dos valores
processados dos procedimentos
e itens assistenciais.
Valor previsto para pagamento
ao prestador por guia.
da guia menos o valor glosado
da guia.
guia, correspondendo ao
somatrio dos valores glosados
assistenciais.
prestador no protocolo,
dos valores informados das
guias que compem o lote.
Valor do protocolo utilizado
como base pela operadora para
o processamento do pagamento
a ser efetuado, correspondendo
ao somatrio dos valores
processados das guias que
compem o lote
Obrigatrio.

preenchido caso haja algum
valor glosado na guia.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
404
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Valor liberado do
protocolo
Tamanho
43
Valor informado
geral
Numrico
Valor da glosa do
protocolo
Numrico
Valor processado
geral
8,2
Numrico
8,2
Numrico
8,2

46
Numrico
Valor glosado do protocolo pela

Valor processado
geral
45
Descrio
8,2
Valor informado geral

44
Formato
Valor previsto para pagamento Obrigatrio.

ao prestador por lote/protocolo.
lote/protocolo
Valor liberado do
protocolo
42
Valor glosa do
protocolo
Tipo
8,2

valor glosado no protocolo
apresentado no demonstrativo.

Obrigatrio.
prestador, correspondendo ao
informados de todos os
demonstrativo
Valor total utilizado como base Obrigatrio.
processados de todos os
demonstrativo.
Valor total previsto para
pagamento ao prestador.
Corresponde ao somatrio dos
valores liberados de todos os
demonstrativo
Obrigatrio.
405
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Valor glosa geral
Tipo
Tamanho
Valor geral da glosa

47
Numrico
8,2
Formato
Descrio
Valor total glosado pela
de todos os protocolos
valor glosado nos protocolos ou
guias apresentados no
demonstrativo.
406
1 - Registro ANS
GUIA DE RECURSO DE GLOSAS
Logo da Empresa
4 - Objeto do Recurso
|___|___|___|___|___|___|
12345678901234567890
5 - Nmero da Guia de Recurso de Glosas Atribudo pela Operadora

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|
Dados do Contratado
6- Cdigo na Operadora
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do recurso do protocolo
8 - Nmero do Lote
9 - Nmero do Protocolo
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
10 - Cdigo da Glosa do Protocolo
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
11 - Justificativa (no caso de recurso integral do protocolo)
12 - Acatado
|___|
|___|___|___|___|
Dados do recurso da guia

13- Nmero da guia no prestador
14- Nmero da guia atribudo pela operadora
15-Senha
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
16-Cdigo da glosa da guia
17-Justificativa (no caso de recurso integral da guia)
18 - Acatado
|___|
|___|___|___|___|
Dados do recurso do procedimento ou item assistencial
19-Data de realizao
26-Valor Recursado
28-Valor Acatado
01-
20-Data final perodo

27-Justificativa do Prestador
29-Justificativa da Operadora
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
21-Tabela 22-Procedimento/Item assistencial
23-Descrio
24-Grau de
Participao
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________________________________________________________________________________ |____|____|
25-Cdigo da glosa
|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___| _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
02-
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________________________________________________________________________________ |____|____|
|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___| _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
03-
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________________________________________________________________________________ |____|____|
|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___| _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
04-
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________________________________________________________________________________ |____|____|
|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___| _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
05-
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________________________________________________________________________________ |____|____|
|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___| _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
06-
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________________________________________________________________________________ |____|____|
|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___| _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
07-
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________________________________________________________________________________ |____|____|
|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___| _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
31 - Valor Total Acatado (R$)
30 - Valor Total Recursado (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
32 - Data do Recurso
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
33 - Assinatura do Contratado
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
34 - Data da Assinatura da Operadora

|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
35 - Assinatura da Operadora
407
Legenda da Guia de Recurso de Glosa
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Registro ANS
Tamanho
Registro ANS
1
N da guia no
prestador
String
String
20
Nmero da guia de
recurso de glosas no
prestador
2
Nome da operadora
Nome da operadora
3
Objeto do recurso
String
70
Objeto do recurso de
glosa
4
Nmero da guia de
recurso de glosas
atribudo pela
operadora
Tipo
Cdigo na operadora
6
String
Nmero da guia de
recurso de glosas
atribudo pela
operadora
Cdigo do contratado
executante na
operadora
String
String
20
14
Formato
Descrio

Suplementar (ANS)
Obrigatrio.
de assistncia sade
Indica se o recurso apresentado
se refere a um protocolo ou a
guias especficas dentro do
protocolo.
Obrigatrio. Deve ser

preenchido com o nmero 1 no
caso de se tratar de Recurso de
Protocolo ou nmero 2 no caso
de Recurso de Guia.


Obrigatrio.
408
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Nome do contratado
7
Nmero do lote
Nome do contratado
executante
Tamanho
String
70
String
12
String
12
Nmero do lote
8
Nmero do protocolo
Tipo
Cdigo da glosa do
protocolo
Nmero do protocolo
Cdigo da glosa do
protocolo
10
Justificativa
11
Acatado
Justificativa do
prestador para
recurso da glosa do
protocolo
String
String
150
String
Resposta ao recurso
do protocolo
12
Formato
Descrio
Razo Social, nome fantasia ou Obrigatrio.

procedimento.
para a operadora.
Nmero atribudo pela
domnio n 38.
Obrigatrio.

apresentao de recurso para a
glosa do protocolo, ou seja, o
campo objeto do recurso igual a
1
apresentao do recurso de
glosa
glosa do protocolo, ou seja, o
campo objeto do recurso igual a
1
Indica se o recurso apresentado Condicionado. Deve ser
pelo prestador para o protocolo preenchido em caso de recurso
foi acatado pela operadora.
de protocolo. Informar S (sim)
caso o recurso tenha sido
acatado e com N (no) caso o
recurso no tenha sido acatado.
409
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Nmero da guia no
prestador
Tipo
Tamanho
Nmero da guia no
prestador
13
String
String
14
Senha
Cdigo da glosa da
guia
16
Justificativa
17
Acatado
Cdigo da glosa da
guia
Justificativa do
prestador para
recurso da glosa da
guia
Resposta ao recurso
da guia
18
String
20
String
String
150
String
Nmero identificador da guia a


glosa da guia, ou seja, o campo
Nmero atribudo pela

operadora que identifica a guia
a que se refere o recurso.

glosa da guia, ou seja, o campo
objeto do recurso igual a 2 e a
operadora atribua outro nmero
guia, independente do nmero
que a identifica no prestador.
20
Senha
15
Descrio
20
Nmero da guia
atribudo pela
operadora
Nmero da guia
atribudo pela
operadora
Formato

pela operadora

emisso de senha.
domnio n 38.
glosa da guia.
glosa.
glosa da guia.
pelo prestador para a guia foi
preenchido em caso de recurso
acatado pela operadora.
da guia. Informar S (sim) caso o
recurso tenha sido acatado e
com N (no) caso o recurso no
tenha sido acatado.
410
Termo
Data inicial/ data de
realizao
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
19
Data incial do perodo

ou data de realizao
Date
Tamanho

20
Tabela
21
Cdigo do
procedimento / item
assistencial
Tipo
Date
Tabela de referncia
do procedimento ou
item assistencial
realizado
String
22
Cdigo do
procedimento
realizado ou item
String
10
23
Descrio do
procedimento
realizado ou item
String
150
String
Descrio
Grau de participao
Grau de participao
do profissional
24
Formato
Descrio

realizado
DDMMAAAA Data final do perodo de
internao
utilizados conforme tabela de
domnio n 87.
assistencial.
internao.
assistencial.
domnio.
utilizado.

assistencial.
assistencial.
preenchido nas cobranas
executante do servio, conforme referentes honorrios
profissionais quando a cobrana
foi realizada de forma individual
pelo profissional no caso de
paciente internado ou referente
a procedimento ambulatorial.
411
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Cdigo da glosa
25
Valor recursado
Cdigo da glosa do
procedimento
27
Valor acatado
Numrico
6,2
String
150
Numrico
6,2
Valor acatado
29
30
Valor total acatado
Justificativa da
operadora para no
aceite do recurso da
glosa do
procedimento
String
450
Numrico
8,2
Valor total acatado

31
Data do recurso
String
Justificativa do
prestador para
recurso da glosa do
procedimento
28
Justificativa da
Operadora
Tamanho
Valor recursado
26
Justificativa do
Prestador
Tipo
32
Numrico
8,2
Date
Data do recurso de
glosa
Formato
Descrio

assistencial.
Valor da guia ou do
procedimento apresentado como preenchido em caso de
assistencial.
glosa
assistencial.
Valor da guia ou do
procedimento recursado acatado no tenha acatado o recurso do
pela operadora.
prestador o campo deve ser
preenchido com 0,00 (zero)
domnio n 38.
Justificativa da operadora ao
no deferir totalmente o recurso preenchido em caso de
de glosa
deferimento parcial ao recurso
de glosa
Valor total das guias ou dos
procedimentos apresentados
como recurso pelo prestador.
Valor total acatado pela
operadora do que foi
apresentado no recurso de
glosa.
DDMMAAAA Data em que o prestador est
apresentando o recurso de
glosa.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
412
Termo
Assinatura do
contratado
Data da assinatura
da Operadora
Assinatura da
Operadora
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
33
34
35
Assinatura do
contratado
Data da assinatura
da operadora
Assinatura da
operadora
Tipo
Date
Tamanho
Formato
Descrio
contratado.
DDMMAAAA Data da assinatura da
operadora.
Assinatura da operadora.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
413
2- N
DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO
1 - Registro ANS
|___|___|___|___|___|___|
12345678901234567890
4 - CNPJ Operadora
5-Data de Emisso
|___|___|___|___|___|___|___ |___|___|___|___|___|___|___|
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
Dados do Prestador
8-Cdigo CNES
|___|___|___|___|___|___|___ |___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Pagamento
10-Forma de Pagamento
9 Data do Pagamento
11-Banco
|___|
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
12-Agncia
|___|___|___|___|
13-Conta
|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___ |___|___|___|___|___|___|___ |___|___|___|___|___|___|
Dados do Resumo
18 -Valor Processado
19 -Valor Liberado
20-Valor da Glosa
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
14-Data do Protocolo
|___|___|___|___|___|___|___ |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___ |___|___|___|___|___|
15Nmero do Protocolo
16-Nmero do Lote
17 -Valor Informado
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___ |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___ |___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___ |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___ |___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___ |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___ |___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___ |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___ |___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___ |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___ |___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___ |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___ |___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___ |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___ |___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
Valores Brutos por Data de Pagamento

21 - Valor Total Informado por Data de Pagamento(R$) (soma do campo 17)
22 - Valor Total Processado por Data de Pagamento (R$) (soma do campo 18)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
23 - Valor Total Liberado por Data de Pagamento(R$) (soma do campo 19)
24-Valor Total Glosa por Data de Pagamento(R$) (soma do campo 20)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
Demais Dbitos / Crditos por Data de Pagamento

25-Indicao
26-Cdigo do Dbito/Crdito
27-Descrio do Dbito/Crdito
28- Valor (R$)
|___|
|___|___|
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|
|___|___|
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|
|___|___|
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
Valores Lquidos por Data de Pagamento

29 - Valor Total de Demais Dbitos por Data de Pagamento (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
30 - Valor Total de Demais Crditos por Data de Pagamento (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
31 - Valor Final a Receber por Data de Pagamento (R$) (23-29+30)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
Valores Totais do Demonstrativo - Bruto

32 - Valor Total Informado (R$) (somatrio do campo 21)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
33 - Valor Total Processado(R$) (somatrio do campo 22)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
34 - Valor Total Liberado (R$) (somatrio do campo 23)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
35 - Valor Total Glosa (R$) (somatrio do campo 24)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
Demais Dbitos / Crditos do Demonstrativo

36-Indicao
|___|
37-Cdigo do Dbito/Crdito
|___|___|
38-Descrio do Dbito/Crdito
39- Valor (R$)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|
|___|___|
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|
|___|___|
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
Valores Totais do Demonstrativo - Lquido

40 - Valor Total de Demais Dbitos(R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
41 - Valor Total de Demais Crditos(R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
42 - Valor Final a Receber (R$) (34-40+41)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
43 Observao / Justificativa
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
414
Legenda do Demonstrativo de Pagamento
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Tamanho
Registro ANS
Registro ANS
1
N
2
Nome da operadora
String
Nmero do
demonstrativo
String
20
Nome da operadora
3
CNPJ Operadora
Data de emisso
Tipo
String
Pessoa Jurdica da
operadora
Data de emisso do
demonstrativo
Cdigo do contratado
executante na
operadora
Cdigo na operadora
Nome do contratado
7
Cdigo CNES
8
Nome do contratado
executante
Cdigo no Cadastro
Nacional de
Estabelecimentos de
Sade do executante
70
String
14
Date
String
String
String
14
70
Formato
Descrio

Suplementar (ANS)
Obrigatrio.

operadora
Obrigatrio.

Obrigatrio.
de assistncia sade
Jurdica.
DDMMAAAA Data de emisso do
demonstrativo
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
procedimento.
Obrigatrio.

(CNES/MS)

9999999.
415
Termo
Data do pagamento
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
9
Forma de Pagamento
Data do pagamento
ao prestador
Tipo
Tamanho
Date
Forma de pagamento
ao prestador
10
Banco
String
Banco de pagamento
11
Agncia
String
Conta
String
Data do protocolo
14
Nmero do protocolo
String
cobrana
Date
String
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Cdigo da forma como ser
efetuado o pagamento dos
servios ao prestador, conforme

bancria na qual o prestador
recebe o pagamento pelos
servios realizados.

preenchido quando o pagamento
for realizado por crdito em
conta bancria.
Nmero da conta corrente na

pagamento pelos servios
realizados.

conta bancria.
20
Nmero do protocolo
15
DDMMAAAA Data do pagamento ou data

prevista para o pagamento
Conta bancria
13
Descrio
Cdigo identificador do banco no Condicionado. Deve ser

realizados.
conta bancria.
Agncia bancria
12
Formato
12
DDMMAAAA Data que a operadora recebeu o Obrigatrio.

lote de guias de cobrana do
prestador.
Nmero atribudo pela
Obrigatrio.
416
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Nmero do lote
Tipo
Tamanho
Nmero do lote
16
Valor Informado
String
12
Valor informado do
protocolo
17
Valor Processado
Numrico
8,2
Valor processado do
protocolo
Numrico
18
Valor Liberado
8,2
Valor da Glosa
20
Numrico
Valor da glosa do
protocolo
Numrico
Descrio

para a operadora.
prestador no lote/protocolo,
guias que compem o lote
Obrigatrio.
Valor do lote/protocolo utilizado Obrigatrio.

processados das guias que
compem o lote
8,2
Valor previsto para pagamento Obrigatrio.

ao prestador por lote/protocolo.
lote/protocolo
8,2
Valor glosado do lote/protocolo

pela operadora, correspondendo
glosados das guias que
compem o lote
Valor liberado do
protocolo
19
Formato
Condicionado.
Deve ser preenchido caso haja
algum valor glosado no
protocolo apresentado na data
de pagamento.
417
Termo
Valor Total
Informado por Data
de Pagamento
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
21
Valor total informado

por data de
pagamento
Tipo
Numrico
Tamanho
Numrico
22
Numrico
23
Valor Total Glosa por

data de pagamento
Indicao
25
Numrico
Indicao de dbito
ou crdito geral por
data de pagamento
String
Obrigatrio.
8,2
Valor total utilizado como base

Obrigatrio.
lotes/protocolos apresentados
na data de pagamento.
8,2
Valor Total Glosa por

data de pagamento
24
8,2
Valor Total Liberado

por data de
pagamento

por data de
pagamento
Descrio
Valor total
processado por data
de pagamento
Valor total
processado por data
de pagamento
Formato
8,2

Obrigatrio.

de todos os lotes/protocolos
pagamento.


37.

preenchido caso tenha ocorrido
qualquer dbito ou crdito na
data de pagamento.
418
Termo
Cdigo do
dbito/crdito
Descrio do
Dbito/Crdito
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
26
Cdigo do dbito ou
crdito por data de
pagamento
27
Descrio de dbitos
ou crditos por data
de pagamento
28
Valor dos dbitos e

crditos por data de
pagamento
Valor
Valor total de demais

dbitos por data de
pagamento
crditos por data de
pagamento
Valor Final a Receber

por data de
pagamento
29
30
31
Valor Total
Informado
Tipo
String
String
Numrico

dbitos por data de
Numrico
pagemento
crditos por data de
pagamento
Numrico
Valor final a receber

por data de
pagamento
Numrico
Tamanho
Numrico
Descrio

27.

data de pagamento.
40
Descrio de valores debitados

ou creditados por data de
pagamento

data de pagamento.
6,2

complementares conta por
data de pagamento

data de pagamento.

Corresponde ao somatrio de
todos os dbitos anotados.
complementares conta por
data de pagamento.
todos os crditos anotados na
data de pagamento
contas que compem a data de
pagamento.
no demonstrativo

demais dbitos deve ser
informado 0,00 (zero)
8,2
8,2
8,2

do demonstrativo
32
Formato
8,2

demais crditos deve ser
Obrigatrio.
Obrigatrio.
419
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Valor total
processado
Numrico
8,2
Valor total liberado

do demonstrativo
34
Valor Total Glosa
Numrico
8,2
Numrico
8,2
Valor total da glosa

do demonstrativo
35
Indicao
36
Descrio do
Dbito/Crdito
Tamanho
Valor total
processado do
demonstrativo
33
Cdigo do
dbito/crdito
Tipo
37
38
Indicao de dbito
ou crdito geral
Cdigo do dbito ou
crdito
Descrio de dbitos
ou crditos
String
String
String
40
Formato
Descrio

Obrigatrio.
no demonstrativo.
Obrigatrio.
no demonstrativo
37.

qualquer dbito ou crdito.

27.


ou creditados

420
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Valor
39
Valor Total de
Demais Dbitos
Valor Total de
Demais Crditos
40
41
Valor Final a Receber

42
Observao/Justificat
iva
43
Valor dos dbitos e

crditos
Tipo
Numrico

dbitos do
Numrico
demonstrativo
crditos do
Numrico
demonstrativo
do demonstrativo
Tamanho
6,2
8,2
8,2
Numrico
8,2
String
500
Observao /
Justificativa
Formato
Descrio



todos os dbitos anotados.
todos os crditos anotados.


Obrigatrio.
contas que compem o
demonstrativo.
Campo utilizado para adicionar Opcional.
421
GUIA TRATAMENTO ODONTOLGICO
Logo da Empresa
1 - Registro ANS
3 - Nmero da Guia Principal
|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
5 - Senha
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
12345678901234567890

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
9 - Plano
10- Empresa
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
13 - Nome
14 - Telefone

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
15 - Nome do titular do plano
16 -Atendimento a RN
(|___|___|)|___|___|___|___|___|-|___|___|___|___|
|___|
Dados do Contratado Responsvel pelo Tratamento

18 - Nmero no CRO
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
22 - Nome do Contratado Executante
23 - Nmero no CRO
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
26 - Nome do Profissional Executante
27 - Nmero no CRO
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
19 - UF
20 - Cdigo CBO
|___|___|
24 - UF
|___|___|___|___|___|___|
25 - Cdigo CNES
|___|___|
28 - UF
|___|___|___|___|___|___|___|
29 - Cdigo CBO
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|
Plano de Tratamento / Procedimentos Solicitados / Procedimentos Executados

30-Tabela 31 - Cdigo do Procedimento
32 - Descrio
33-Dente/Regio 34-Face
35-Qtde 36-Qtde US
37-Valor R$
38-Franquia (R$)
39-Aut 40-Cod. Negativa 41-Data de Realizao
42-Assinatura
01-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___| _________________________________
02-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___| _________________________________
03-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___| _________________________________
04-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___| _________________________________
05-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___| _________________________________
06-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___| _________________________________
07-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___| _________________________________
08-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___| _________________________________
09-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___| _________________________________
10-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___| _________________________________
11-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___| _________________________________
12-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___| _________________________________
13-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___| _________________________________
14-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___| _________________________________
15-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___| _________________________________
16-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___| _________________________________
17-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___| _________________________________
18-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___| _________________________________
19-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___| _________________________________
20-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___| _________________________________
43 - Data de Trmino do Tratamento
44 - Tipo de Atendimento
45 - Tipo de Faturamento
46 - Total Quantidade US
47 - Valor Total (R$)
48 Valor Total Franquia (R$)
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

|___|
|____|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
Declaro, que aps ter sido devidamente esclarecido sobre os propsitos, riscos, custos e alternativas de tratamento, conforme acima apresentados, aceito e autorizo a execuo do tratamento, comprometendo-me a cumprir as orientaes do profissional assistente e arcar com os custos previstos em contrato. Declaro, ainda,
que o(s) procedimento(s) descrito(s) acima, e por mim assinado(s), foi/foram realizado(s) com meu consentimento e de forma satisfatria. Autorizo a Operadora a pagar em meu nome e por minha conta, ao profissional contratado que assina esse documento, os valores referentes ao tratamento realizado, comprometendo-me
a arcar com os custos conforme previsto em contrato.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
50Data da Assinatura do Cirurgio-Dentista Solicitante
51Assinatura do Cirurgio-Dentista Solicitante
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

54-Data da assinatura do Beneficirio ou Responsvel
52- Data da assinatura do Cirurgio-Dentista
53- Assinatura do Cirurgio-Dentista
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

55-Assinatura do Beneficirio ou Responsvel
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
56 Data do carimbo da empresa

|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
422
Legenda da Guia de Tratamento Odontolgico
Termo
Registro ANS
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Registro ANS
1
N da guia no
prestador
Tamanho
String
String
20
Nmero da guia no
prestador
Nmero da guia
principal
Tipo
Data da autorizao
Nmero da guia
principal
String
20
Date
String
20
Date
Data da autorizao
4
Senha
Senha
5
Data de validade da
senha
Data de validade da
senha
Formato
Descrio

Suplementar (ANS)
Nmero da guia principal qual Condicionado. Deve ser
essa guia est relacionada.
preenchido quando se
referenciar a outra guia de
tratamento odontolgico.
realizao do
pela operadora
emisso de senha.
validade.
423
Termo
Nmero da guia
atribudo pela
operadora
Nmero da carteira
Plano
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Nmero da guia
atribudo pela
7
operadora
8
9
Empresa
10
Validade da Carteira
11
Carto Nacional de
Sade
Nome
12
13
Telefone
Nome do titular do
plano
Nmero da carteira
do beneficirio
Nome do plano de
sade do beneficirio
Empresa
Data de validade da
carteira
Carto Nacional de
Sade
Nome do beneficirio
Tipo
Tamanho
String
20
String
20
String
60
String
40
Date
String
15
String
70
14
Telefone do
beneficirio
String
11
15
Nome do titular do
plano
String
70
String
Atendimento a RN
16
Indicador de
atendimento ao
recm-nato
Formato
Descrio
beneficirio, conforme
da empresa a qual pertence o
beneficirio
beneficirio
Sade do beneficirio
Nome do beneficirio
Obrigatrio.
Obrigatrio.
um plano empresarial
preenchido se a carteira do
beneficirio tiver data de
validade.
Nacional de Sade.
Obrigatrio.
Nmero do telefone do
beneficirio

possua telefone de contato.
preenchido quando for diferente
do beneficirio.
junho de 1998.
beneficirio
424
Termo
solicitante
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
solicitante
17
Nmero no CRO
18
UF
19
Cdigo CBO
20
Cdigo na operadora
21
Nome do contratado
executante
22
Nmero no CRO
23
Nmero no CRO do
solicitante
UF do conselho do
profissional
solicitante
Cdigo na
Classificao
Brasileira de
Ocupaes do
solicitante
Cdigo do contratado
executante na
operadora
Nome do contratado
executante
Nmero no CRO do
contratado
executante
Tipo
Tamanho
String
70
String
15
String
String
String
14
String
70
String
15
Formato
Descrio


preenchido caso seja um
profissional diferente do
executante ou no seja
informado o executante.
Nmero de registro no Conselho Condicionado. Deve ser
Regional de Odontologia do
contratado solicitante.
Sigla da Unidade Federativa do Condicionado. Deve ser
solicitante do procedimento ou profissional diferente do
assistencial, conforme tabela de informado o executante.
domnio n 24
Obrigatrio.
Razo Social, nome fantasia ou Obrigatrio.
procedimento.
Nmero de registro no Conselho Obrigatrio.
contratado executante.
425
Termo
UF
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
UF do conselho do
prestador contratado
executante
24
Cdigo CNES
25
executante
Cdigo no Cadastro
Nacional de
Estabelecimentos de
Sade do executante
Tipo
String
String
Tamanho
Nmero no CRO
String
27
Nmero no CRO do
profissional
executante
28
UF do conselho do
profissional
executante
UF
Cdigo CBO
29
Cdigo na
Classificao
Brasileira de
Ocupaes do
executante
String
String
String
Descrio
Sigla da Unidade Federativa do Obrigatrio.

do procedimento, conforme

(CNES/MS)

9999999.

70

Nome do Contratado Executante
for pessoa jurdica.
15
Nmero de registro no Conselho Condicionado. Deve ser

profissional executante.
for pessoa jurdica.
executante
26
Formato

59.

for pessoa jurdica.
Obrigatrio.
de domnio n 24.
426
Termo
Tabela
Cdigo do
Procedimento
Descrio
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Tabela de referncia
do procedimento ou
item assistencial
30
solicitado
31
32
Dente/Regio
33
Face
34
Qtde
35
Qtde US
36
Tipo
Descrio do
procedimento
solicitado
Identificao do
dente ou regio da
boca
Quantidade de
procedimentos
Quantidade de
unidades de servio
procedimento solicitado pelo
domnio.
Obrigatrio.
tabela de domnio de dentes n
28 ou identificao da regio da
boca de acordo com a tabela de
domnio de regies n 42.

um dente ou a uma regio.
String

32.
Integer

preenchido quando for
necessrio identificar a(s)
face(s) do dente que recebe(m)
o tratamento.
Obrigatrio.
String
10
String
150
Numrico
Descrio
Obrigatrio.
String
Identificao da face
do dente
Formato

87.
String
Cdigo do
procedimento
solicitado
Tamanho
5,2
Quantidade solicitada /
executada do procedimento
servio (US) do procedimento
solicitado/ executado
Obrigatrio.

existncia de tabela de
contratao da operadora em
US.
427
Termo
Valor
Num. do
Nome do campo na
Tipo
Tamanho
Campo
guia
na guia
Valor unitrio do
procedimento
realizado ou item
Numrico
6,2
37
Franquia
procedimento
38
Aut
Numrico
6,2
Cod. Negativa
String
40
Data de Realizao
Cdigo do motivo de
negativa
Assinatura
Data de Trmino do
Tratamento
Tipo de Atendimento
String
42
43
44
Date
Assinatura do
beneficirio ou
responsvel
Data de trmino do
tratamento
Tipo de atendimento
em odontologia

prestador de acordo com o valor participao do beneficirio no
do procedimento

38.
realizado
responsvel.
Date
String

realizado
Data de realizao
41
Descrio

procedimento.
Indicador de
autorizao
39
Formato
DDMMAAAA Data prevista de trmino do

Cdigo do tipo de atendimento

em odontologia, conforme
Obrigatrio. Preencher com S

(sim) quando o procedimento foi
autorizado pela operadora ou N
(no) quando a operadora no
autorizou a realizao do
procedimento.
preenchido em caso de negativa
da autorizao solicitao do
prestador.
informado.
Obrigatrio.

preenchido no caso de trmino
do tratamento quando no h
autorizao prvia da
operadora.
Obrigatrio.
428
Termo
Tipo de faturamento
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Tipo de faturamento
Tipo
45
Total Quantidade US
46
Valor Total
Valor total franquia
guia
va
Data da Assinatura
do Cirurgio-Dentista
Solicitante
Assinatura do
Cirurgio-Dentista
Solicitante
Data da Assinatura
do Cirurgio-Dentista
Assinatura do
Cirurgio-Dentista
Data da Assinatura
do Beneficirio ou
Responsvel
47
48
49
50
51
52
53
54
Total de unidades de
servios
Valor total de
procedimentos
Valor total de
franquia da guia
Tamanho
String
Numrico
8,2
Numrico
8,2
Numrico
8,2
String
500
Date
Date
Date
Observao /
Justificativa
Data da assinatura
do cirurgio-dentista
solicitante
Assinatura do
cirurgio-dentista
solicitante
Data da assinatura
do cirurgio-dentista
Assinatura do
cirurgio-dentista
executante
Data da assinatura
do beneficirio ou seu
responsvel
Formato
Descrio
apresentado nesta guia,
55.
Somatrio da quantidade de
unidade de servios (US) dos
procedimentos
valor da franquia dos
informado.
existncia de tabela de
contratao da operadora em
US.
Obrigatrio.
participao do beneficirio no
Opcional.
DDMMAAAA Data da assinatura do cirurgio- Obrigatrio.

dentista solicitante do
tratamento.
Assinatura do cirurgio-dentista Obrigatrio.
solicitante do tratamento.
DDMMAAAA Data da assinatura do cirurgio- Obrigatrio.
dentista executante do
tratamento.
Obrigatrio.
DDMMAAAA Data da assinatura do
beneficirio ou responsvel
Obrigatrio.
429
Termo
Assinatura do
Beneficirio ou
Responsvel
Data do carimbo da
Empresa
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Assinatura do
55
beneficirio ou
responsvel
Data do carimbo da
empresa
56
Tipo
Tamanho
Formato
Descrio
responsvel.
Date
Obrigatrio.
DDMMAAAA Data do carimbo identificador da Condicionado. Deve ser

empresa
papel caso haja exigncia da
empresa qual pertence o
beneficirio.
430
ANEXO GUIA TRATAMENTO ODONTOLGICO

SITUAO INICIAL
Logo da Empresa
1 - Registro ANS
3 - Nmero da Guia Principal de Tratamento Odontolgico
|___|___|___|___|___|___|
12345678901234567890
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
5 - Nome
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Situao Inicial
LEGENDA E OBSERVAES SOBRE A SITUAO INICIAL
Situao inicial
Permanentes
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
Decduos
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65
Decduos
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
Permanentes
18
48
17
47
16
46
26
36
27
37
28
38
9 - Sinais clnicos de doena periodontal?

8 - SITUAO INICIAL:
A - Ausente
E - Extrao Indicada
H - Hgido
C - Cariado
R - Restaurado
|___| Sim
|___| No
10 - Alterao dos tecidos moles?

|___| Sim
Situao inicial
|___| No
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12 - Local e Data
13 - Assinatura do Cirurgio-Dentista
16 Local, Data e Carimbo da Empresa
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

14 - Local e Data
15 - Assinatura do Beneficirio / Responsvel

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
431
Legenda do Anexo de Situao Inicial - Odontologia
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Registro ANS
N da guia no
prestador
String
Nmero da carteira
String
Nmero da guia
principal de
tratamento
odontolgico
Nmero da guia
atribudo pela
operadora
Nome do beneficirio
Nmero da carteira
do beneficirio
Identificao do
dente
Situao dentria
inicial
Dente
Situao Dentria
Inicial
Nmero do anexo no
prestador
Nome
Tamanho
Registro ANS
1
Nmero da guia
principal de
tratamento
odontolgico
Nmero da guia
atribudo pela
operadora
Tipo
String
Descrio
Suplementar (ANS)
Obrigatrio.
Obrigatrio.
20
Obrigatrio.


independente do nmero que
identifica a guia no prestador.
Nome do beneficirio
Obrigatrio.
20
String
20
String
70
String
20
String
String
Formato
Obrigatrio.
Cdigo de identificao do dente Obrigatrio.
de acordo com a tabela de
domnio n 28.
Situao dentria inicial do
paciente, referente a cada
elemento dentrio de acordo
Obrigatrio.
432
Legenda do Anexo de Situao Inicial - Odontologia
Termo
Sinais Clnicos de
Doena Periodontal
Alterao dos
Tecidos Moles
Observao/Justificat
iva
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
9
10
11
Local e Data
Sinais clnicos de
doena periodontal
Indicador de
alterao dos tecidos
moles
Observao /
Justificativa
13
Local e Data
String
String
String
Date
500
Assinatura do
cirurgio-dentista
15
16
Date
Assinatura do
beneficirio ou
responsvel
Local, Data e
Carimbo da Empresa
Formato
Descrio
Obrigatrio.

Opcional.
DDMMAAAA Local e Data preenchido pelo

procedimento
DDMMAAAA Local e data preenchido pelo

Beneficirio ou responsvel
responsvel.
Date
Indicador de sinais clnicos de

doenas periodontais
tecidos moles

Local e Data
14
Assinatura do
Beneficirio/
Responsvel
Local, Data e
Carimbo da Empresa
Tamanho
Local e Data
12
Assinatura do
Cirurgio-Dentista
Tipo
DDMMAAAA Local do atendimento, data e

carimbo identificador da
empresa contratante do plano
coletivo
Obrigatrio.

contingncia em papel.
Obrigatrio.
contingncia em papel.
Obrigatrio.

contingncia em papel, quando
se tratar de plano coletivo.
433
2- N
DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO - TRATAMENTO ODONTOLGICO
Logo da Operadora
1 - Registro ANS
4 - CNPJ Operadora
5 Data de Incio do Processamento
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|
12345678901234567890
6 - Data de Fim do Processamento
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
Dados do Prestador
9 - CPF / CNPJ Contratado
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Pagamento
10 Data do Pagamento
11-Banco
12-Agncia
|___|___|___|___|
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
13-Conta
|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___ |___|___|___|___|___|___|___ |___|___|___|___|___|___|
Dados do Protocolo
14-Nmero do lote
15-Nmero do Protocolo
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados da Guia
17-Nmero da guia atribudo pela operadora
16-Nmero da guia no prestador

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
20 Nmero da Carteira
18-Recurso
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
19 -Nome do Profissional Executante
|___|
21 -Nome do Beneficirio
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
22-Tabela 23- Cdigo do Procedimento

32- Valor Franquia( R$)
24 - Descrio
33-Valor Liberado (R$)
01- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
____________ _______________________ |___|___|___|___|

|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
02- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
28-Qtde
29-Valor Informado(R$)
30-Valor Processado (R$)
31-Valor Glosa/Estorno (R$)
|___|___|___|___|___|
|___|___/___|___/___|___|___|___|
|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|
|___|___/___|___/___|___|___|___|
|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|
|___|___/___|___/___|___|___|___|
|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|
____________ _______________________ |___|___|___|___|

|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
27-Data de Realizao
|___|___|___|___|
____________ _______________________ |___|___|___|___|

|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
03- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
25-Dente/Regio
26-Face
34-Cdigo da Glosa
|___|___|___|___|
35-Observao / Justificativa
Total da Guia
36- Valor Total Informado Guia (R$)
37 - Valor Total Processado Guia (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
38 - Valor Total Glosa Guia (R$)
39 - Valor Total Franquia Guia (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
40 - Valor Total Liberado Guia (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
Total do Protocolo
41- Valor Total Informado Protocolo (R$)
42 - Valor Total Processado Protocolo (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
Total por Data de Pagamento

46 - Valor Total Informado por Data de Pagamento (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
43 - Valor Total Glosa Protocolo (R$)
44 - Valor Total Franquia Protocolo (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
47 - Valor Total Processado por Data de Pagamento (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
48 - Valor Total Glosa por Data de Pagamento (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
45 - Valor Total Liberado Protocolo (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
49 - Valor Total Franquia por Data de Pagamento (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
50 - Valor Total Liberado por Data de Pagamento(R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
Demais dbitos / crditos por Data de Pagamento

51-Indicao
52-Cdigo do dbito/crdito
53-Descrio do dbito/crdito
54-Valor
|___|
|___|___|
___________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|
|___|___|
___________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
Total Geral por Data de Pagamento

55
5 - Valor Total de Demais Dbitos por Data de Pagamento (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
56 - Valor Total de Demais Crditos por Data de Pagamento (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
57 - Valor Final a Receber por Data de Pagamento (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
Total do Demonstrativo
58 - Valor Total Informado (R$)
59 - Valor Total Processado (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
Demais dbitos / crditos do Demonstrativo
63-Indicao
64-Cdigo do dbito/crdito
|___|
|___|___|
|___|
|___|___|
60 - Valor Total Glosa (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
61 - Valor Total Franquia (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
62 - Valor Total Liberado (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
65-Descrio do dbito/crdito
66-Valor
___________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
___________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
Total Geral do Demonstrativo

67 - Valor Total de Demais Dbitos(R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
70 - Observao
68 - Valor Total de Demais Crditos(R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
69 - Valor Final a Receber (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
434
Legenda do Demonstrativo de Pagamento Odontolgico
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
1
Nome da operadora
Nmero do
demonstrativo
Nome da operadora
3
CNPJ operadora
Data de incio do
processamento
Data fim do
processamento
Pessoa Jurdica da
operadora
Data inicial do
perodo de
processamento
String
String
20
String
70
String
14
Date

de processamento
Date
Cdigo do contratado
executante na
operadora
String
14
Cdigo na operadora
Nome do contratado
8
CPF / CNPJ
Contratado
Tamanho
Registro ANS
Registro ANS
Tipo
Nome do contratado
executante
CPF / CNPJ
Contratado
String
String
70
14
Formato
Descrio

Suplementar (ANS)
Nmero identificador do
Obrigatrio.
demonstrativo
Obrigatrio.
de assistncia sade
Obrigatrio.
Jurdica.
DDMMAAAA Data de incio do processamento Obrigatrio.
a que se refere o demonstrativo
de pagamento
DDMMAAAA Data do fim do processamento a Obrigatrio.
que se refere o demonstrativo
de pagamento
Obrigatrio.
procedimento.
Jurdica do prestador
dependendo da natureza da
entidade.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
435
Termo
Data do pagamento
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
10
Banco
Data do pagamento
ao prestador
Banco de pagamento
11
Agncia
Tipo
Tamanho
Date
String
String
Agncia bancria
12
Conta
Conta bancria
13
Nmero do lote
Nmero do protocolo
Nmero da guia no
prestador
Nmero da guia
atribudo pela
operadora
Recurso
14
15
16
17
18
executante
Nmero do lote
Nmero do protocolo
Nmero da guia no
prestador
Nmero da guia
atribudo pela
operadora
Indicao de recurso
String
20
String
12
String
12
String
20
String
20
String
executante
19
Formato
Descrio
DDMMAAAA Data do pagamento ou data

prevista para o pagamento
realizados.
bancria na qual o prestador
recebe o pagamento pelos
servios realizados.
Nmero da conta corrente na
realizados.
Nmero do lote informado pelo
prestador
Nmero atribudo pela
que se refere a conta.
Nmero atribudo pela
a que se refere a conta.
Indicador de recurso.
String
70
Obrigatrio.
conta bancria.
conta bancria.
conta bancria.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
for pessoa jurdica.
436
Termo
Nmero da carteira
Nome do beneficirio
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
20
21
Tabela
22
Cdigo do
procedimento
Descrio
23
24
Dente/Regio
25
Face
26
Data de realizao
Qtde
27
28
Nmero da carteira
do beneficirio
Nome do beneficirio
Tabela de referncia
do procedimento ou
item assistencial
realizado
Cdigo do
procedimento
realizado
Descrio do
procedimento
realizado
Identificao do
dente ou regio da
boca
Identificao da face
do dente
Data de realizao
Quantidade de
procedimentos
realizados
Tipo
Tamanho
String
20
String
70
Formato
Descrio
Nome do beneficirio
Obrigatrio.

domnio n 87.
Obrigatrio.
domnio.
realizado
Obrigatrio.

boca.
String

32.
Date

o tratamento.
Obrigatrio.
Integer
String
String
10
String
150
String

realizado
procedimento apresentado
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
437
Termo
Valor informado
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
29
Valor processado
30
Valor glosa/estorno
31
Valor da franquia
32
Valor liberado
33
Cdigo da glosa
34
Observao/Justificat
iva
35
Tipo
Valor informado do
procedimento ou item Numrico
assistencial
Valor processado do
Numrico
assistencial
Valor glosa/estorno
do procedimento ou
item assistencial
procedimento
Valor liberado do
assistencial
Numrico
Numrico
Numrico
Cdigo da glosa do
procedimento
Observao /
Justificativa
String
String
Tamanho
6,2
6,2
6,2
6,2
6,2
500
Formato
Descrio
Valor informado pelo prestador
para o procedimento realizado
ou item assistencial utilizado
assistencial utilizado como base
ser efetuado
prestador de acordo com o valor
do procedimento
ao prestador por procedimento
assistencial
domnio n 38.
Obrigatrio.
Obrigatrio.

Obrigatrio.

algum motivo de glosa.
Opcional.
438
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia

guia
Valor total
processado guia
Valor total glosa guia

38

protocolo
Numrico
8,2
Numrico
8,2
Valor processado da
guia
37

guia
Tamanho
Valor informado da
guia
36

guia
Tipo
39
40
41
Valor da glosa da
guia
Valor total de
franquia da guia
Valor liberado da
guia
Valor informado do
protocolo
Numrico
Numrico
Numrico
Numrico
8,2
8,2
8,2
8,2
Formato
Descrio
Obrigatrio.
prestador na guia,
dos valores informados dos
procedimentos e itens
assistenciais
Obrigatrio.
Valor da guia utilizado como
processados dos procedimentos
e itens assistenciais
guia, correspondendo ao
assistenciais
valor da franquia dos
ao prestador por guia.
da guia menos o valor glosado
da guia
prestador no protocolo,
guias

glosa na guia o campo deve ser
preenchido com 0,0.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
439
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
42

protocolo
protocolo

por data de
pagamento
Tamanho
Valor processado do
protocolo
Valor total
processado protocolo
Valor total glosa

protocolo
Tipo
43
44
45
46
Numrico
Valor da glosa do
protocolo
Valor total de
franquia do protocolo
Valor liberado do
protocolo
Numrico
Numrico
Numrico

por data de
pagamento
Numrico
8,2
8,2
8,2
8,2
8,2
Valor total
processado por data
de pagamento
Valor total
processado por data
de pagamento
47
Numrico
8,2
Formato
Descrio
Obrigatrio.
Valor do protocolo utilizado
processados das guias.
Valor glosado pela operadora no
protocolo, correspondendo ao
das guias.
Valor total da franquia do
protocolo correspondendo ao
somatrio do valor da franquia
das guias
ao prestador por protocolo.
do protocolo menos o valor
glosado do protocolo.
na data de pagamento

glosa o campo deve ser
preenchido com 0,0.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
440
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Valor total glosa por

data de pagamento

por data de
pagamento
49
Numrico

por data de
pagamento
50

por data de
pagamento
51
Indicao de dbito
ou crdito geral por
data de pagamento
52
Cdigo do dbito ou
crdito por data de
pagamento
53
Descrio de dbitos
ou crditos por data
de pagamento
Indicao
Cdigo do
dbito/crdito
Tamanho
Valor total glosa por

data de pagamento
48

por data de
pagamento
Tipo
Descrio
Numrico
Numrico
String
String
String
8,2
8,2
Formato
Descrio
pagamento
Valor total da franquia por data
de pagamento correspondendo
ao somatrio do valor da
franquia de todos os

na data de pagamento
37.

27.
8,2
40

ou creditados.
preenchido com 0,0.

Obrigatrio.

algum dbito e/ou crdito alm
dos descritos nas guias deste
demonstrativo.
algum dbito ou crdito alm
demonstrativo.
dos demonstrados nas guias
441
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Valor
54
Valor total dos

demais dbitos por
data de pagamento
Valor total dos
demais crditos por
data de pagamento
por data de
pagamento
55
56
57
58
Valor total
processado
59
Valor total glosa

60
61
Valor dos dbitos e

crditos por data de
pagamento
Valor total dos
demais dbitos por
data de pagamento
Valor total dos
demais crditos
Tipo
Numrico
6,2
Numrico
6,2
Numrico
6,2

Numrico
por data de
pagamento
do demonstrativo
Numrico
Valor total
processado do
demonstrativo
Valor total glosa do

demonstrativo
do demonstrativo
Tamanho
Numrico
Numrico
Numrico
6,2
8,2
8,2
8,2
8,2
Formato
Descrio


Valor total dos demais crditos Obrigatrio. Caso no haja
Valor final a receber por data de Obrigatrio.
pagamento
Obrigatrio.
informados das guias.
Valor utilizado como base pela
Obrigatrio.
operadora para o processamento
do pagamento a ser efetuado,
dos valores processados das
guias.
Valor glosado pela operadora,
dos valores glosados das guias.

preenchido com 0,0.
Valor total da franquia,

correspondendo ao somatrio do pagamento de franquia o campo
valor da franquia das guias.
442
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia

62
Indicao
63
Cdigo do
dbito/crdito
64
Descrio
65
Valor
66
Valor total dos

demais dbitos
67
Valor total dos

demais crditos
68
69

do demonstrativo
Tipo
Numrico
Indicao de dbito
ou crdito geral
String
Cdigo do dbito ou
crdito
String
Descrio de dbitos
ou crditos
Valor dos dbitos e

crditos
Valor total dos

demais dbitos do
demonstrativo
Valor total dos
demais crditos do
demonstrativo
do demonstrativo
String
Tamanho
Formato
Descrio

ao prestador, correspondendo
ao valor informado por data de
pagamento menos o valor
glosado.
37.

27.
8,2
40

ou creditados.

Numrico
6,2
Numrico
6,2

do demonstrativo
Numrico
6,2

do demonstrativo
Numrico
6,2
Valor final a receber de

demonstrativo
Obrigatrio.

demonstrativo.
algum dbito ou crdito alm
demonstrativo.
Obrigatrio.
443
Termo
Observao/Justificat
iva
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
70
Observao /
Justificativa
Tipo
String
Tamanho
500
Formato
Descrio
Opcional.
444
Logo da Empresa
1 - Registro ANS
GUIA DE RECURSO DE GLOSAS ODONTOLGICAS
4 - Objeto do Recurso
|___|
|___|___|___|___|___|___|
12345678901234567890
5 - Nmero da Guia de Recurso de Glosas Atribudo pela Operadora

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Contratado
6-Cdigo na Operadora
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do recurso do protocolo
8 - Nmero do Lote
9-Nmero do Protocolo
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
10- Cdigo da Glosa do Protocolo
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
11-Justificativa
12 - Acatado
|___|___|___|___|
|___|
Dados do recurso da guia

13- Nmero da guia no prestador
14- Nmero da guia atribudo pela operadora
15-Senha
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
17-Cdigo da glosa da guia
16-Nome do beneficirio
19 - Acatado
18-Justificativa (no caso de recurso de toda a guia)
|___|
|___|___|___|___|
Dados dos itens da guia
20-Data realizao procedimento
28-Valor Recursado
30-Valor Acatado
21-Dente/Regio
22-Face
29-Justificativa do prestador
31-Justificativa da operadora
23-Quantidade 24-Tabela
25-Procedimento/Item assistencial
26-Descrio do procedimento
01-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
_________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|,|___|___|
02-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|,|___|___|
03-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|,|___|___|
04-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
|___|___|
27-Cdigo da Glosa
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|
|___|___|
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
_________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|
|___|___|
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
_________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|
|___|___|
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
_________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|,|___|___|
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|___|___|,|___|___|
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
05-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|,|___|___|
06-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|,|___|___|
07-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|
|___|___|
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
_________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|
|___|___|
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
_________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|
|___|___|
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
_________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|,|___|___|
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|___|___|,|___|___|
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
32 - Valor Total Recursado (R$)
33 - Valor Total Acatado (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
34- Data do recurso
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
35 - Assinatura do Prestador
36 - Data da Assinatura da Operadora

|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
37 - Assinatura da Operadora
445
Legenda da Guia de Recurso de Glosa Odontolgica
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Registro ANS
Nome da operadora
String
Nmero da guia de
recurso de glosas no
prestador
Nome da operadora
3
Objeto do recurso
String
20
String
70
Objeto do recurso de
glosa
4
Nmero da guia de
recurso de glosas
atribudo pela
operadora
Tamanho
Registro ANS
1
N da guia no
prestador
Tipo
Cdigo na operadora
6
Nome do contratado
7
String
Nmero da guia de
recurso de glosas
atribudo pela
operadora
Cdigo do contratado
executante na
operadora
Nome do contratado
executante
String
String
String
Formato
Descrio
Suplementar (ANS).
Obrigatrio.

Obrigatrio.
de assistncia sade.
Indica se o recurso apresentado
se refere a um protocolo ou a
guias especficas dentro do
protocolo.
Obrigatrio. Deve ser

preenchido com o nmero 1 no
caso de se tratar de Recurso de
Protocolo ou nmero 2 no caso
de Recurso de Guia.
20

glosas atribudo pela operadora. preenchido caso a operadora
14
Obrigatrio.
70

procedimento.
Obrigatrio.
446
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Nmero do lote
Cdigo da glosa do
protocolo
Tamanho
Nmero do lote
8
Nmero do protocolo
Tipo
10
Justificativa
11
Acatado
Nmero do protocolo
Cdigo da glosa do
protocolo
Justificativa do
prestador para
recurso da glosa do
protocolo
String
12
String
12
String
String
Nmero da guia no
prestador
Nmero da guia
atribudo pela
operadora
13
Nmero da guia no
prestador
14
Nmero da guia
atribudo pela
operadora
Descrio

para a operadora.
Obrigatrio.
150

glosa.

glosa do protocolo.

glosa do protocolo.

pelo prestador para o protocolo preenchido em caso de recurso
foi acatado pela operadora.
de protocolo. Informar S (sim)
caso o recurso tenha sido
acatado e com N (no) caso o
recurso no tenha sido acatado.
String
String
20

20
Nmero atribudo pela

a que se refere o recurso.
String
Nmero atribudo pela

domnio n 38.
Resposta ao recurso
do protocolo
12
Formato

preenchido caso o prestador
utilize mais de uma vez o
mesmo nmero de guia no
mesmo lote e a operadora
447
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Senha
Tipo
Tamanho
Senha
15
Nome do beneficirio
String
Nome do beneficirio
16
Cdigo da glosa da
guia
20
17
Justificativa
18
Acatado
Justificativa do
prestador para
recurso da glosa da
guia
Resposta ao recurso
da guia
19
Data de realizao

pela operadora.
String
String
150
String
Date
preenchido em caso de emisso
de senha de autorizao pela
operadora.
Obrigatrio.
70
Data de realizao
20
Descrio
String
Cdigo da glosa da
guia
Formato

domnio n 38.

glosa da guia.

glosa.

glosa da guia.
pelo prestador para a guia foi
preenchido em caso de recurso
acatado pela operadora.
da guia. Informar S (sim) caso o
recurso tenha sido acatado e
com N (no) caso o recurso no
tenha sido acatado.
realizado.

assistencial.
448
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Dente/Regio
21
Face
22
Qtde
23
Tabela
24
Cdigo do
procedimento / item
assistencial
Identificao do
dente ou regio da
boca
Identificao da face
do dente
Quantidade de
procedimentos
realizados
Tabela de referncia
do procedimento ou
item assistencial
realizado
Tipo
String
String
Integer
String
Tamanho

boca.

32.

o tratamento.
assistencial.
assistencial.
25
String
10
26
Descrio do
procedimento
realizado ou item
String
150
Descrio
Cdigo do
procedimento
realizado ou item
Descrio
Formato
procedimento apresentado.

utilizados conforme tabela de
domnio n 87.
domnio.
utilizado.

assistencial.
assistencial.
449
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Cdigo da glosa
27
Valor recursado
Cdigo da glosa do
procedimento
29
Valor acatado
Numrico
6,2
String
150
Numrico
6,2
Valor acatado
31
32
Valor total acatado
Justificativa da
operadora para no
aceite do recurso da
glosa do
procedimento
String
450
Numrico
8,2
Valor total acatado

33
Data do recurso
String
Justificativa do
prestador para
recurso da glosa do
procedimento
30
Justificativa da
Operadora
Tamanho
Valor recursado
28
Justificativa do
Prestador
Tipo
34
Numrico
8,2
Date
Data do recurso de
glosa
Formato
Descrio

assistencial.
Valor da guia ou do
procedimento apresentado como preenchido em caso de
assistencial.
glosa
assistencial.
Valor da guia ou do
procedimento recursado acatado no tenha acatado o recurso do
pela operadora.
domnio n 38.
Justificativa da operadora ao
no deferir totalmente o recurso preenchido em caso de
de glosa
deferimento parcial ao recurso
de glosa
Valor total apresentado de
recurso
Valor da guia ou do
procedimento recursado acatado
pela operadora.
DDMMAAAA Data em que o prestador est
apresentando o recurso de
glosa.
Obrigatrio.
no tenha acatado o recurso do
Obrigatrio.
450
Termo
Assinatura do
contratado
Data da assinatura
da Operadora
Assinatura da
Operadora
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
35
36
37
Assinatura do
contratado
Data da assinatura
da operadora
Assinatura da
operadora
Tipo
Date
Tamanho
Formato
Descrio
contratado.
DDMMAAAA Data da assinatura da
operadora.
Assinatura da operadora.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
451
452
Legenda da Guia de Comprovante Presencial
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
Registro ANS
Nome do contratado
4
Cdigo CNES
5
executante
Tamanho
Registro ANS
1
N da guia no
prestador
Cdigo na operadora
Tipo
7
Nmero no conselho
8
Nmero da guia no
prestador
Cdigo do contratado
executante na
operadora
Nome do contratado
executante
Cdigo no Cadastro
Nacional de
Estabelecimentos de
Sade do executante
executante
do executante
Nmero do
executante no
String
String
20
String
14
String
String
String
String
String
70
70
15
Formato
Descrio

Suplementar (ANS)
Obrigatrio.
procedimento.
Obrigatrio.


preenchido quando o contratado
referido no campo Nome do
Contratado for pessoa jurdica.

do executante do procedimento
Obrigatrio.

9999999.
Obrigatrio.
profissional executante no
453
Legenda da Guia de Comprovante Presencial
Termo
Num. do
Nome do campo na
Campo
guia
na guia
UF
9
Cdigo CBO
10
Data do atendimento
Nmero da carteira
Nome do beneficirio
Nmero da guia
principal
Assinatura
Data de Assinatura
do Contratado
Assinatura do
contratado
11
12
13
14
15
16
17
UF do conselho do
profissional
executante
Cdigo na
Classificao
Brasileira de
Ocupaes do
executante
Data de realizao
Nmero da carteira
do beneficirio
Nome do beneficirio
Nmero da guia
principal
Assinatura do
beneficirio ou
responsvel
Data da assinatura
do prestador
contratado
Assinatura do
contratado
Tipo
String
String
Tamanho
String
20
String
70
String
20
Date
Formato
Descrio
59.
de domnio n 24.
Data em que o
realizado
Nome do beneficirio
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
Obrigatrio.
responsvel.
Obrigatrio.
DDMMAAAA Data da assinatura do prestador Obrigatrio.

contratado.
contratado.
Obrigatrio.
454

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PADRO TISS

contedo & estrutura

Cabealho das mensagens

Resposta verificao de elegibilidade

Comunicao de internao ou alta do beneficirio

Resposta comunicao de internao ou alta do beneficirio

Solicitao de autorizao para realizao de procedimentos

Autorizao para realizao de procedimentos

Solicitao de status de autorizao

Situao do status de autorizao

Envio de lote de anexos

Recebimento de lote de anexos

Envio de lote de guias para cobrana

Recebimento de lote de guias de cobrana

Solicitao de status do protocolo

Padro TISS - Componente de Contedo e Estrutura - Maio 2014

Resposta a solicitao de cancelamento da guia

Recebimento do recurso de glosa

Resposta ao recurso de glosa

Solicitao de status do recurso de glosa

Solicitao de demonstrativos de retorno

Demonstrativos de retorno para o prestador

Parte V - Formulrios do Plano de Contingncia

Padro TISS - Componente de Contedo e Estrutura - Maio 2014

Padro TISS - Componente de Contedo e Estrutura - Maio 2014

COMPONENTE DE CONTEDO E ESTRUTURA

Padro TISS - Componente de Contedo e Estrutura - Maio 2014

Padro TISS - Componente de Contedo e Estrutura - Maio 2014

Relao das mensagens padronizadas

Padro TISS - Componente de Contedo e Estrutura - Maio 2014

Relao das mensagens padronizadas

Padro TISS - Componente de Contedo e Estrutura - Maio 2014

COMPONENTE DE CONTEDO E ESTRUTURA

Padro TISS - Componente de Contedo e Estrutura - Maio 2014

Padro TISS - Componente de Contedo e Estrutura - Maio 2014

Legenda do Cabealho das Mensagens

Data de registro da transao

Nome do tipo de transao.

Identificador da transao eletrnica

Data de registro da transao eletrnica

Hora de registro da transao eletrnica

Cdigo da mensagem de retorno,

Condicionado. Deve ser preenchido quando

Verso do Padro TISS em que a

Senha do prestador de servios que est

Condicionado. Deve ser preenchido quando

Identificao da origem da mensagem

Padro TISS - Componente de Contedo e Estrutura - Maio 2014

Cdigo identificador do prestador

Legenda do Cabealho das Mensagens

Identificao do destino da mensagem

Padro TISS - Componente de Contedo e Estrutura - Maio 2014

Cdigo identificador do prestador

Legenda da Mensagem de Verificao de Elegibilidade (verificaElegibilidade)

Cdigo identificador do prestador

Razo Social, nome fantasia ou nome do

Padro TISS - Componente de Contedo e Estrutura - Maio 2014

Cdigo biomtrico de identificao do

Legenda da Mensagem de Resposta Verificao de Elegibilidade (respostaElegibilidade)

Cdigo da mensagem de erro

Condicionado. Deve ser preenchido

Descrio da mensagem de erro, conforme

Condicionado. Deve ser preenchido