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Hospitalisierte Lust - Psychiatrie und Sexualität

– Beiträge zu einer emanzipatorischen Theorie (Redetext) –

Ulrich Kobbé

In diesem Referat1 möchte ich mich mit der Sexualität psychiatrischer Patienten und unse-
rem Umgang hiermit beschäftigen. Allein vom Thema her ist Sexualität verschwiegen, ta-
buisiert, sie findet einfach nicht statt. Als Beispiel mag Ihnen die Aussage eines Analytikers
dienen, den ich auf der Suche nach Literatur angeschrieben hatte: Er konnte mir seinen
Buchartikel zur ›Sexualität hinter verschlossenen Türen‹ nicht übersenden, weil der Leiter
der Klinik, in der er seine Beobachtungen gemacht hatte, ihn das Manuskript zurückziehen
ließ, ihm sozusagen Redeverbot auferlegte. Weiter mag das Tabu darin deutlich werden,
daß Sexualität psychiatrischer Patienten weder in der Zeitschrift Sexualmedizin noch in den
sozialpsychiatrischen Informationen noch in anderen Fachzeitschriften behandelt wird.
Ebensowenig waren die von mir angeschriebenen Weiterbildungsstätten für Fachkranken-
pflege in der Psychiatrie in der Lage, mir praxisnahe oder überhaupt Literatur zum Thema
›Sexualität in der Unterbringung‹ zu übersenden.
Sigusch (1970) stellt zum Verhältnis von Medizin und Sexualität folgende Thesen auf:
These I:
Die Medizingeschichte ist zugleich eine Geschichte des Kampfes gegen Sexualität.
These II:
Die Medizin begreift Sexualität am ehesten als Krankheit, Abnormität, Perversion und
Kriminalität.
These III:
Für die Medizin hat 'gesunde' Sexualität vor allem eine reproduktive Funktion.
These IV:
Die Medizin ignoriert die Lustfunktion von Sexualität.
These V:
Die Medizin will Anpassung und Beseitigung, nicht Emanzipation und Sensibilisierung von
Sexualität.
Es gibt sog. grundlegende kritische und - seinerzeit - avantgardistische Bücher über Zu-
stände in der Psychiatrie wie über Hospitalisierungseffekte, doch berichten weder Klee
(1978) im Psychiatrie-Report noch Finzen (1974) in seinem Klassiker über Hospitalisie-
rungsschäden über die Sexualatrophie der stationären Psychiatriepatienten, hangeln sich
Dörner (1975, S. 125-136) in den Diagnosen der Psychiatrie und Jervis (1978) an den
Theorien Wilhelm Reichs über sexuelle Repression und Befreiung entlang ohne jedoch
substantiell Greifbares anzubieten oder abzuleiten! Dieser sexualitätsliberalisierende An-
satz entspricht wahrscheinlich dem, was Rosenkranz (1985) über die Auswirkungen des
Kinsey-Reports schreibt: Die »Politisch-Emanzipatorischen« sahen dagegen die Chance,
die bis in die 30er Jahre zurückreichende Sexpol-Diskussion wiederzubeleben und schritt-
weise umzusetzen. Deren Hauptvertreter, Wilhelm Reich, hatte aus der Analyse gesell-
schaftlicher Herrschaft eine direkte Abhängigkeit zwischen politisch sozialer und sexueller
Unterdrückung abgeleitet. Ohne die Aufhebung der allgemeinen Unterdrückung, so folgerte
Reich, könne es auch »eine Befreiung des Sexuellen nicht geben« (S. 44).
Mit der Verpflichtung der Kultusministerkonferenz von 1968, »offen über Sexualität zu
sprechen und ihre verschiedenen Aspekte im Unterricht zu behandeln«, sollte die Soziali-
sationsinstanz ›Schule‹ den veränderten Sexualnormen angepaßt werden. Auch wenn die
»Empfehlungen« wiederum wichtige Aspekte der Sexualität ausblendeten (zum Beispiel
die Lustkomponente), so ließen sie doch immerhin die Absicht erkennen, der bis dahin ri-

1
Überarbeitetes Redemanuskript. Fortbildungsveranstaltung. Psychiatrisches Landeskrankenhaus Zwiefalten, 30.05.1989
-2-

gorosen Tabuisierung des Sexuellen durch schulisch institutionalisierte Aufklärung entge-


genzuwirken.
Zur Sexualität und ihrer Beziehung zur Institution liegt von Andrau (1969) ein französischer
Artikel mit sehr aufschlußreichen systemischen und dynamischen Überlegungen vor;
pragmatischere Aussagen zum Spannungsfeld individueller sexueller Bedürfnisse und insti-
tutioneller Vorgaben und Hindernisse finden sich z. B. bei Walter (1983), der sich auf gei-
stig Behinderte bezieht. Lediglich der Klassiker über den Alltag in der Anstalt des Autoren-
paares Fengler (1980) gibt differenzierter, aber nur kurz den Umgang mit Antikonzeptiva
(S. 43) und das Problem sexueller »Unmoral« und Prostitution weiblicher Patienten (S. 44)
preis; auch Goffman (1973) macht in seinem Standardwerk über Asyle und andere totale
Institutionen nur verstreute Aussagen über die dortigen Einschränkungen der sexuellen
Selbstbestimmung, die sexuelle Doppelmoral, das institutionelle repressive Arrangement
und die soziale Kontrolle durch die Anstalt (S. 33, 41, 65, 73, 121, 163, 265; siehe auch
Goffman 1975).
Das einzige, Sexualität in der Psychiatrie wirklich und ebenso gründlich wie kritisch betrach-
tende Buch liegt von der Arbeitsgemeinschaft Sozialpsychiatrischer Arbeitskreise (AG Spak
1982) vor und untersucht die »Frage der Sexualität« in einer diakonischen Einrichtung, in
der Psichiatria Democratica und in anthroposophischen Einrichtungen.
Und dennoch ist gerade diese Verschwiegenheit in Verbindung mit der - meist unausge-
sprochenen - Unterdrückung gelebter Sexualität ein Paradoxon wenn man bedenkt, daß es
meist beziehungsgestörte Menschen sind, die stationär aufgenommen werden, und daß in-
time oder sexuelle Beziehungen ein wesentlicher Aspekt des gesunden oder sog. normalen
Rapports zu dem anderen oder zu mir selbst sind. Denn in welcher Form existiert Sexuali-
tät im psychiatrischen Krankenhaus? Im allgemeinen doch nur als Anekdote, als Witz (sie-
he auch AG Spak 1982, S. 17), selbstverständlich auch als (akademisches)
Fortbildungsthema.
Immerhin ist ja bemerkenswert, daß die Institution Psychiatrie und so auch ihre Mitarbeiter,
das heißt, Sie und ich, einen inneren Widerstand gegen die sexuelle Selbständigkeit von
Patienten entfalten, obwohl das Ziel der Behandlung doch größtmögliche psychische Selb-
ständigkeit ist. Zu dieser Ich-Autonomie gehören meines Erachtens ganz wesentlich der
selbstbewußte Umgang mit den eigenen Trieben und Impulsen, die Freud (1920; 1932) als
die Grundtriebe Sexualität und Aggression2 definiert, die Lorenz (1963) als Sexualität, Hun-
ger, Angst, Aggression und Sozial- und Gruppeninstinkt auflistet und Maslow (1954) in der
Hierarchie von Sicherheit, Liebe, Anerkennung und Selbstverwirklichung beschreibt (vgl.
Redlich & Freedman 1970, S. 142-143). Wesentlich erscheint hierbei die begriffliche Tren-
nung von ›sexuell‹ und ›genital‹: ›Sexualität‹ bezieht sich hier auf sexuelles Erleben in
seinem weiten Sinne, auf Befriedigung und Lusterlebnisse also, die mit den Genitalien nicht
unbedingt etwas zu tun haben, die Funktionen der Lustgewinnung aus Körperzonen um-
fassen, die nicht direkt oder nur sekundär im Dienste der Fortpflanzung stehen.
Anders definiert gibt es drei Funktionen der Sexualität:
1. Eine Sozialfunktion, bei der Sexualität eine wortlose Kommunikationsmöglichkeit, ein
körperlicher Ausdruck von Gefühlen der Liebe und Zuneigung ist;
2. eine Lustfunktion, nach der Sexualität ein lustvolles Erleben von Spannungsaufladung
und -entladung darstellt;
3. eine Fortpflanzungsfunktion, bei der die Sexualität die Sicherung des Nachwuchses er-
möglicht (siehe Bächinger 1978).

2
Zum Verhältnis von Trieb und Sexualität siehe Morgenthaler (1985).
-3-

In der Überschrift meines Referats ist von ›Hospitalisierter Lust‹ die Rede, was sich auf die
oben genannte Arbeit von Sigusch (1970) zum Verhältnis von Medizin und Sexualität be-
ziehen. Er definiert:
»Prinzipiell geht es darum, daß die Medizin endlich nach den vielfältigen soma-
topsychischen, psychosozialen, sozioökonomischen und gesellschaftspolitischen
Bedingungen und Bezogenheiten von Sexualität fragt. Vielleicht werden dann immer
mehr Ärzte begreifen, durch was Sexualität deformiert wird und wie man das verhin-
dern kann, wie es zu Störungen der sexuellen Exzitabilität, Orgasmusfähigkeit und
überhaupt Reagibilität kommt, warum Menschen an ihrer Sexualität leiden, warum
Sexualität gerade auch mit Freude, Lust, Spaß, Zärtlichkeit, Vergnügen, Sensibilität,
Entspannung, Befriedigung, Entlastung und Befriedung zu tun hat und haben muß«
(1970, S. 2165).3
Doch wer - bitteschön - fühlt sich berufen und befähigt, mit den Patienten über deren Se-
xualität zu sprechen? Wer ist bereit, über sich selbst erst einmal diesbezüglich nachzuden-
ken, um dann auf der Station beispielsweise Sexualaufklärung zu betreiben oder über Emp-
fängnisverhütung zu sprechen (siehe Molitor-Pfeffer 1983)? Aufklärung sowohl der eigenen
Kollegen wie auch der Patienten ist mit Sicherheit erforderlich und hierfür bleibt dem, der
sich diesem Problemthema stellt, nur der Weg über konkrete - nicht abstrakte - Information.
Daß Sexualaufklärung ein Thema bei psychiatrischen Patienten ist, auch bei solchen, die
bereits Sexualerfahrung haben oder Eltern sind, belegt eine amerikanische Studie von
Abernethy (1974). Hinsichtlich der Besprechung von Anatomie der Geschlechtsorgane und
von Sexualfunktion empfiehlt sich unter Umständen das dreidimensional aufgemachte Buch
von Miller und Pelham (1984/1987) mit dem Titel ›The Facts of Life‹. Sinnvoll erscheint wei-
terhin das Handbuch zur Sexualerziehung von Fricke, Klotz und Paulich (1983).
Beim Gespräch über Sexualität mit Patienten wie mit Mitarbeitern kann es unter anderem
dazu kommen, daß deren Religiosität einer derart offenen Thematisierung dieses intimen
Lebensbereiches Widerstand leistet. Zwar sollten diese Bedenken ernst genommen und
auf sie eingegangen werden, doch ist Sexualität andererseits ein Lebensbereich, der alle
Menschen betrifft, der nicht nur einfach der Reproduktion dient sondern auch Lust, Freude,
Vergnügen wie Zufriedenheit und Befriedigung bereitet. Wer versucht, sexuelle Aktivität auf
die Ehe, auf die Zeugung von Kindern zu reduzieren, leistet einen ähnlichen Verdrän-
gungsprozeß wie mancher Psychotiker, den wir in Behandlung haben (siehe AG Spak
1982, S. 141; Mannoni 1973, 71).
Es ist ›kontraindiziert‹, sich auf die Selbstzensur, auf diese (moralische) Schere im Kopf
nicht einzulassen, und dem gegenüber ›indiziert‹, das sachliche - nicht empörte - Gespräch
mit den anderen zu suchen. Eines läßt sich hierzu mit Sicherheit sagen: Vorurteile kann
man durch Aufklärung nicht abschaffen! Man wird immer - weil unausweichlich - Zeit und
Geduld benötigen, um auch und gerade im Bereich von gelebter Sexualität auf die Fixie-
rungen und vorurteilsbelasteten Überzeugungen des anderen wie folgt einzugehen:
»Um sie im Ernst zu verändern, würde daher nicht genügen, sie zu belehren, ihnen
andere Überzeugungen beizubringen, es müßten bei ihnen durch langwierige Pro-
zesse erst einmal die Fähigkeit gebildet oder wieder hergestellt werden, ein sponta-
nes und lebendiges Verhältnis zu Menschen und Dingen zu gewinnen« (Richter
1981, S. 50).
Eine ausführliche Arbeit zum sexualmedizinischen Alltag legt Busch (1981a; 1981b) vor,
der im zweiten Teil speziell auf die Veränderungsmöglichkeiten traditioneller Vorstellungen
über die sexuelle Beziehung (Sex, Treue, Ehe, Erwachsene, Rollenspiel, Devianz, Gleich-
heit, Angstfreiheit) eingeht. Ergänzend sei hinzugefügt, daß das Diakonische Werk der
EKD die bisherige eigene Praxis wie folgt korrigiert:

3
vgl. auch Lautmann (1987, S. 18ff.)
-4-

»Es hat lange gedauert, bis die Sexualität als integraler Bestandteil menschlichen
Verhaltens angesehen wurde. Nun beginnen wir zaghaft, auch Behinderten das
Recht auf sexuelle Freuden und Empfindungen zuzugestehen, wenn es ihnen
selbst und anderen nicht schadet.«
Oder:
»Es gibt keine hinreichenden Gründe, sexuelle Partnerschaften von einverständlich
handelnden Erwachsenen - unabhängig von ihrem Reifegrad - abzulehnen, wenn
Schutz gegen unerwünschte Schwangerschaften gewährleistet ist.«
Von gesellschaftlichen Tabus ist in der gleichen Schrift ebenso die Rede wie davon, »daß
Masturbation eine normale und unschädliche sexuelle Aktivität darstellt« (in: AG Spak
1982, S. 58). Nun können sich sexuelle Bedürfnisse sowohl auf die eigene Person wie
auch auf einen Partner oder eine Partnerin beziehen. Gerade psychiatrische Patienten sind
sowohl aufgrund ihrer Erkrankung wie auch zudem wegen des Aufenthalts im Krankenhaus
auf sich selbst verwiesen: ihnen sollte man sagen, mit ihnen besprechen, daß Selbstbefrie-
digung etwas ganz Normales, vollkommen Ungefährliches ist und daß das Bedürfnis zur
Masturbation gerade in der Klinik größer ist als zu Hause (siehe von Carnap 1976). Im Ge-
genteil:
»Bei psychischen Störungen wie etwa extremer schizoider Persönlichkeit oder gar
Psychose mögen psychische Behinderungen die Kontaktaufnahme zu einem Part-
ner unmöglich machen« (Molinski 1982, S. 316).
Der Autor schreibt weiter:
»In derartigen Situationen dürfte Selbstbefriedigung unausweichlich und notwenig,
ja psychologisch nützlich sein. Dabei ist es besonders nützlich, wenn der Behinder-
te es lernen kann, Befriedigung nicht nur durch direkte genitale Masturbation zu er-
reichen, sondern dadurch, daß er es lernt der Eigenwahrnehmung seiner normalen
körperlichen und muskulären Funktionen seine Aufmerksamkeit liebevoll zuwenden
zu können« (Molinski 1982, S. 316).4
So ist im selben Zusammenhang auch das Lesen pornographischer Literatur zunächst als
harmloses Ventil der Bedürfnisse anzusehen. Wem schadet es, wenn Menschen Befriedi-
gung in der Masturbation oder in der Pornographie finden? Für geriatrische Patienten
schreibt Franke (1977):
»Ihnen diese Form der sexuellen Befriedigung ersatzlos zu streichen, ist destruk-
tiv.«
Wir sollten psychiatrischen Patienten »ihr Recht auf Selbstbefriedigung zugestehen und
dies ggf. deutlich zu erkennen geben. Hiermit verbundene Sexualphantasien sind weder
sündhaft noch unnatürlich, sondern Bestandteil jedes normalen Sexuallebens. Mitarbeiter
sollten weiterhin darüber informiert sein, daß das Ausmaß der Phantasietätigkeit zunimmt,
wenn die Möglichkeiten der konkreten Realisierung des Sexualkontaktes eingeschränkt
werden. Dies betrifft ja insbesondere die völlig Alleinstehenden und Isolierten. Zu wenigen
ist bekannt, welche entscheidende Rolle Phantasien für die eigene Lebensbewältigung
spielen. Diese können sich ja sehr wohl mit rein sexuellen Wünschen in Gegenwart und
Vergangenheit beschäftigen. Wichtig bleibt hierbei jedoch, daß die Betreffenden - und da-
mit auch wir - sich (uns) über den Unterschied von Phantasie und Wirklichkeit im klaren
sind. ›Der Mensch kann seinen Mythos behalten, nur muß er lernen, daß es ein Mythos
ist‹« (Prill 19775). – Andererseits sollte sich jeder auch der anderen Facette der Pornogra-
phie bewußt sein und bei bestimmten Patienten darauf achten: Pornographie ist gegen ge-
fühlsbezogene Vertrautheit und innige Gefühlsbeziehungen, gegen den ästhetischen Be-
standteil der Erotik; Pornographie weitet »generell sexuelle Stereotypien aus und ermutigt

4
siehe hierzu auch Kockott (1982)
5
zitiert nach Kobbé (1979, S. 268)
-5-

(besonders Sexuelle) Gewalt gegen Frauen« (Renchkovsky Ashley 1986, S. 12). So ist -
feministisch betrachtet - »der pornographische Körper ein lebender Panzer der Vereinsa-
mung, ein Instrument des Mißbrauchs und das Mittel zu eigener und anderer Entfremdung«
(dies., S. 34). Pornographie verschafft eine Scheinbefriedigung, die den isolierten Patienten
den Weg zum anderen sicher erschwert, die Möglichkeit der direkten Lust nun evtl. vol-
lends zu amputieren droht (Bächinger 1978, S. 16).
Beides, Selbstbefriedigung wie erotische Phantasien oder Pornographie sind für sich ge-
nommen gesellschaftlich sicher nichts Besonderes, nichts Auffälliges, doch können sie in
der Anwesenheit anderer indiskret sein oder als äußerst störend empfunden werden. Stan-
dard ist, dies mit Patienten, die kein Einbettzimmer haben6 und darauf zu achten, vor dem
Eintritt in ein Zimmer anzuklopfen und auf eine Antwort zu warten – mithin den anderen zu
achten. Übrigens wird so nicht nur vermieden, andere – sondern eben auch sich selbst - in
peinliche Situationen zu bringen. - Es ist andererseits verständlich, wenn Stationsschwe-
stern oder -pfleger die ›Entdeckung‹ sexuellen Verhaltens als ›Vorfall‹ oder ›Zwischenfall‹
bezeichnen und in der Situation mit Ärger reagieren. Diese Reaktion ist vielleicht in Bezug
auf ihre Wahrnehmung insofern verständlich und korrekt, als sie die Beobachtung dieses in-
timen Verhaltens als einen Angriff auf ihre Autorität, als eine Infragestellung empfinden
(siehe Akhtar et al. 1977). Dennoch sollten sie auf Entkleiden oder öffentliche Selbstbefrie-
digung erregter oder regressiver Patienten entschlossen handeln und es wie jedes andere
extreme Verhalten behandeln, das heißt, den Betreffenden aus der Öffentlichkeit der Klinik
oder der Station auf sein Zimmer bringen, ihm die Möglichkeit zum verbalen Ausdruck sei-
ner Gefühle und Bedürfnisse geben und ihn ggf. beruhigen (vgl. Akhtar et al. 1977).
In den bisherigen Überlegungen wurde davon ausgegangen, daß sexuelle Deprivation kei-
neswegs wünschenswert oder gar gesund sein kann: Doch wo und wie kann ein erkrankter
Patient mit seinem ihn besuchenden Partner zärtlich oder intim sein? 7 Klassisch kennen
psychiatrische Einrichtungen hierfür überhaupt keine Möglichkeit, suchen Patienten in ihrer
Not so entwürdigende Orte wie Toilette, Kellergänge, Dachböden oder das Gebüsch im
Klinikpark auf. Oder ist in Ihrer Klinik ein ungestörter Aufenthalt des Besuchers auf dem
Zimmer des Patienten möglich? Es gibt Institutionen, die ein so genanntes Kontakt- oder
Pettingzimmer eingerichtet haben: Auch diese (Schein-)Lösung ist unter Umständen un-
würdig und beschämend; zu diesen ›Umständen‹ gehört zum Beispiel die bei unsensibler
Handhabung durchaus peinlich bis beschämend zu gestaltende Situation, als Patient beim
Stationspfleger den Schlüssel zu diesem Zimmer abzuholen.
Eine Auf-Forderung wäre also, einmal darüber nachzudenken, welche Möglichkeiten bzw.
Unmöglichkeiten diesbezüglich im eigenen Arbeitsbereich existieren. Denn letztlich ist es -
wie Akhtar schreibt - ein Double-bind, eine Beziehungsfalle, wenn wir einerseits mit einem
hausinternen Ordnungs- und Normsystem ein sozusagen sauberes steriles Leben vom Pa-
tienten erwarten und andererseits von ihm aus therapeutischer Sicht die Normalisierung
seiner zwischenmenschlichen und sozialen Beziehungen anstreben. In ähnlicher Weise
äußern sich der Franzose Nell (1968) und der Schweizer Modestin (1981): Beide berichten
von sexuellen Kontakten zwischen Patienten und wollen diese therapeutisch nutzen oder
zum Ausgangspunkt psychotherapeutischen Arbeitens machen. Auch Eiguer und Mit-
arbeiter (1974) berichten über Paarbildungen im psychiatrischen Milieu, die sie sowohl zur
innerinstitutionellen Dynamik in Beziehung setzen wie auch zur Gruppe der anderen Pati-
enten. Sie unterstreichen, daß nach Ansicht der Mitarbeiter die Geschlechtermischung das
Leben »normalisiert«, daß zugleich allerdings zur besseren Stabilität die Anzahl des Per-
sonals erhöht werden sollte.
Wenn Sexualität im Krankenhaus auch kein Thema ist, so gab und gibt es in der Psychia-
trie doch eine Ära der Geschlechtermischung auf den Stationen (Kretz 1969); dies aller-

6
Siehe hierzu auch die Studie von Mühlich et al. (1981) über Bedürfnisse und Wünsche psychiatrischer Langzeitpatienten der
Planungsgruppe Ulm.
7
Dazu liegt nur eine einzige mir bekannte Arbeit über die Dynamik(en) der Ehe psychiatrischer Patienten und zur Prognose in
Abhängigkeit von der diagnostizierten Erkrankung siehe Kreitman (1968) vor.
-6-

dings nur aus Gesichtspunkten der Milieugestaltung, nicht des intimen Zusammenseins
von männlichen und weiblichen Patienten. In der Tat sind die Ängste von zum Beispiel
psychotischen Patienten vor einer erotischen Partnerbeziehung meist stärker als die Trieb-
dynamik, sofern diese nicht bereits neuroleptisch ebenfalls ›gedämpft‹ (quasi ›einge-
dampft‹?) wurde. Darüber hinaus reguliert auch die Stationsgemeinschaft das Zusammen-
leben der Patienten, so daß Ängste und Befürchtungen meist – nur - Projektionen der Be-
fürchtungen der Mitarbeiter oder der Patienten darstellen. Dennoch erscheint es sinnvoll
und erforderlich, mit den Patienten einer Station oder mit einzelnen über deren Sexualität
oder Intimkontakte zu sprechen, hierbei allerdings zu beachten, daß Ihr Rollenverständnis
von Mann und Frau, Ihre Sexualmoral, Ihre Auffassung von Freiheit und Verantwortung
keineswegs für den oder die betreffenden Patienten zutreffen muß: Gleiss und andere
(1973) beschreiben sehr deutlich, daß es schichtspezifische sexuelle Praktiken und mehr
oder weniger rigides Sexualverhalten gibt (S. 61-63), so daß man sich bei dem Patienten
auf seine Vorbildung, Herkunft und auch auf das Milieu einstellen muß, das ihm entspricht.
Weiterhin erscheint es sinnvoll, auch für sich selbst zu klären, ob und inwieweit es unter-
schiedliche männliche und weibliche Moralstrukturen, geschlechtsspezifische emotionale
und damit auch sexuelle Selbst- und Fremdbilder gibt, auf die entsprechend differenziert
einzugehen ist (siehe zum Beispiel Nieder 1986; Wex 1978). In einem oder mehreren Ge-
sprächen dieser Art wäre mithin zu überlegen und besprechen, ob und wie der einzelne für
empfängnisverhütende Maßnahmen sorgt. Zwei Dinge erscheinen hierbei beachtenswert:
Zum einen wer verhütet, der Mann oder - wie immer - die Frau? Und darüber hinaus, ob
der konsultierte Frauenarzt eine Zweiklassengynäkologie betreibt, indem er psychiatrischen
Patientinnen die Dreimonatsspritze gibt, anderen Frauen jedoch die Spirale empfiehlt oder
die Pille.8
Intime Beziehungen von Patienten auf Station oder in der Einrichtung sollten nicht per se
unterbunden, jedoch Motivation und Bedeutung mit beiden Partnern besprochen, sie bera-
ten, ggf. auch verhindert werden, daß sich jemand aufgrund seiner Erkrankung in eine fata-
le oder später beschämende Situation bringt. So stellten Morgan und Rogers (1971) in ei-
nem Rückblick über fünf Jahre nur bei 18 % der Patienten ein besonderes Interesse für das
andere Geschlecht fest. Diese Patienten waren bei der Aufnahme in einer besseren Ver-
fassung, weniger krank, weniger zurückgezogen, weniger oft schizophren, waren häufiger
entlassungsmotiviert und wurden auch häufiger erfolgreich entlassen. Im übrigen ist die
Selbsterfahrung des einzelnen als sexuelles Individuum unter Umständen wesentlicher Be-
standteil der Wiedererlangung von Selbstwertgefühl und persönlicher Autonomie. So formu-
liert Jervis Comba:
»Hat es für die in der Anstalt lebende Frau überhaupt einen Sinn, sich eines sexual-
fähigen Körpers wieder bewußt zu werden? Sie kann ihn in der Begegnung mit dem
Mann ja ohnehin nicht einsetzen. Eine Antwort gibt uns Merleau-Ponty, wenn er
sagt: ›Eine Darbietung hat für mich eine erotische Bedeutung nicht dann, wenn ich
mir – sei es auch nur verschleiert – ihre mögliche Beziehung zu den Sexualorganen
oder den Stadien der Lust vorstelle, sondern wenn sie für meinen Körper da ist, für
diese Potenz, die immer bereit ist, die Reize einer erotischen Situation miteinander
zu verquicken und ihr entsprechend ein sexuelles Verhalten anzupassen.‹ Es gibt
also ein sexuelles Verhalten, es hat also einen Sinn, sich des eigenen sexualfähi-
gen Körpers wieder bewußt zu werden. Dieses Verhalten wird nur in den sozialen
Beziehungen relevant, und auf individueller Ebene gar maßgeblich (in der Abstinenz
wird es als entscheidender Verlust empfunden); aber andererseits ist es nicht unbe-
dingt notwendig (während die Abstinenz notwendig sein kann)« (1973, S. 245-246).
Mit der Geschlechtermischung auf den Stationen sind auch Schwestern und Pfleger auf
fast allen Stationen gemeinsam tätig. Wenn früher die Krankenschwester mit Haube und
Tracht in ihrer Schwesternrolle akzeptiert und als Frau kaum wahrgenommen wurde, Or-

8
Siehe den diesbezüglichen Artikel ohne Verfasser in Sexualmedizin 14, S. 624-625; zu allgemeinen ethischen, historischen
und kulturvergleichenden Aspekten der Kontrazeption siehe Huber (1981).
-7-

densschwestern erst recht als asexuelle Wesen wahrgenommen wurden, so treffen die Pa-
tienten heute auf Schwestern, die in ihrer Rolle als Frau erkennbar sind und häufig auch
nicht mehr mit ›Schwester‹ angesprochen werden. Für Patientinnen bietet dies Identifikati-
onshilfen, für männliche die Möglichkeit zu klarer Abgrenzung der eigenen von der gegen-
geschlechtlichen Rolle. Zugleich ergeben sich jedoch auch Situationen, in denen attraktive
Schwestern oder Ärztinnen von Patienten als Intimpartner weiterphantasiert werden, eine
erotische Gefühlsübertragung erfolgt. Diese und ähnliche Probleme können ebenso männ-
liche Therapeuten bekommen, wenn sich ihnen zum Beispiel ein Patient oder eine Patien-
tin gegenüber plötzlich entblößt, den Morgenmantel öffnet oder ähnliches (siehe auch Mei-
er 1984; Kirstein 1978). Abgesehen von einer Supervision oder zumindest Selbstreflexion
dieser Situationen zum Beispiel im Stationsteam lassen sich derartige erotisch getönte Pa-
tient-Therapeut-Beziehungen bereits im Vorfeld durch eindeutiges Verhalten und Berück-
sichtigung therapeutischer Distanz verhindern (siehe Withersty 1976). Auch Eiguer und
Mitarbeiter (1974) sprechen dieses Problem an, beziehen sich auf Freuds Begriff der Über-
tragungsliebe und stellen mit Racamier (1970) fest, daß symptomatisch für die institutionel-
le Bewältigung dieser zwischenmenschlichen Beziehungen entweder die strenge Trennung
oder im Gegenteil die Konfusion der Rollen der involvierten Mitarbeiter und Patienten statt-
findet.
In der Tat ist der Einbruch nur schwer verständlicher Gefühle in das therapeutische Feld
eines der Hauptschwierigkeiten moderner psychiatrischer Institutionen: Der Konflikt des
Patienten überträgt sich häufig auf die Stationsmitarbeiter, mitunter auf das Krankenhaus
selbst, zumal so genannte ›moderne‹ Bewegungen innerhalb der Psychotherapie die sexu-
ell abstinenten Verhaltensmuster der traditionellen Psychiatrie in Frage stellen. Stone
(1975) diskutiert das Problem der Berufsanfänger gleich welcher Berufsgruppe, die sich ih-
rer Gefühle in der Gegenübertragung nicht bewußt sind, schreibt über das Problem direk-
ten körperlichen Kontakts mit Patienten, der wohl überlegt sein sollte, auch wenn er zum
Beispiel im Sport, bei der Gymnastik und der Massage, beim Baden sowie auch bei der
Tanzveranstaltung usw. stattfindet. Abgesehen vom ›Acting out‹ kommen diagnostisch die
vulnerablen und ihren Grenzen weniger bewußten Borderline-Patienten und Psychotiker
wie auch narzißtisch gestörten Patienten den für erotische oder sexuelle Signale empfäng-
lichen Mitarbeitern entgegen. Hierzu beschreibt Ammon (1980) sehr deutlich, daß die häu-
fig ›chaotische‹ Sexualität frühgestörter Patienten das ›defizitäre‹ Ich des Betreffenden zu
überschwemmen vermag und zum Beispiel mit Hilfe traumhaften Ausagierens abgewehrt
werden muß:
»Dieses Verhalten wird dann oft fälschlich als Ausdruck von Kreativität und freier
Sexualität mißgedeutet« (1980, S. 129).
Entsprechend weist Wendt (1981b) auf die therapeutisch pseudolegitimierte Ausbeutung
von Patienten durch so genannte Surrogatpartner hin (siehe auch Ohm 1981). Rationalisie-
rend schreibt Walter (in Sozialmagazin 1/1981, S. 16), es gäbe unter den dänischen Sozi-
alarbeitern sogar einige Mitarbeiter, »die zu direktem Beischlaf mit Klienten bereit seien -
das allerdings als allerletzte Möglichkeit, wenn dem Klienten auf keiner anderen Weise
mehr geholfen werden kann«. Zur Frage, wem ›man‹ denn Sexualkontakte angesichts des
einerseits therapeutischen und andererseits moralischen Auftrags der Gesellschaft gestat-
ten darf bzw. muß, definieren Akhtar und Mitarbeiter (1977), daß jede sexuelle Aktivität zwi-
schen psychiatrischen Patienten behindert werden sollte, wenn einer (oder beide) der Part-
ner
minderjährig,
unmündiger Erwachsener,
minderbegabt,
wahnhaft oder in anderer Weise im Affekt oder Verhalten beeinträchtigt ist,
erhebliche Mengen an Psychopharmaka erhält oder
im klassischen Sinne agiert (›Acting out‹).
-8-

Apropos Psychopharmaka: Die Beeinflussung sexueller Funktionen durch Psychopharma-


ka ist allgemein bekannt und es fällt in die Kompetenz des zum Beispiel Neuroleptika ver-
ordnenden Arztes, dem Patienten über die zu erwartende Beeinträchtigung der Libido, der
Erektion und/oder der Ejakulation aufzuklären sowie ihn während der medikamentösen Be-
handlung unterstützend zu begleiten. Doch wer weiß denn wirklich genau und differenziert
mehr als das, was in der Roten Liste oder im Beipackzettel steht? Wer ist sich der selbst-
verständlichen Aufgabe bewußt, mit diesen Patienten über ihre eventuelle medikamentös
bedingten Beeinträchtigungen zu sprechen? Die diesbezügliche Unsicherheit und das Un-
wissen der Ärzte führt dazu, daß die den Patienten im Alltag begleitenden Schwestern und
Pfleger mit Fragen und Nöten konfrontiert werden, die sie ihrerseits ebenso wenig beant-
worten, geschweige denn ›lösen‹ können. Mitarbeiter sollten sich auf ihrer Station zusam-
mensetzen, sich
über die allgemeinen Nebenwirkungen der Medikation verständigen und
über konkrete Patienten und deren eventuell auch bislang verschwiegene Probleme
nachdenken.
Wenn schon die Nebenwirkung von Psychopharmaka nur unvollkommen bekannt ist und
angesprochen wird, so existiert nach Pinderhughes et al. (1972) kein einheitlicher Wis-
sensstamm darüber, in welchem Ausmaß oder unter welchen Umständen sexuelle Betäti-
gung zur Entwicklung psychiatrischer Störungen beiträgt oder durch sie betroffen wird. Vie-
le der Überzeugungen von Psychiatern wie von Patienten und der Berichte in der psychia-
trischen Literatur können nicht belegt werden zumal sie zum Teil widersprüchlich sind. Die
meisten Patienten und die Mehrzahl der Psychiater glauben, daß eine Beziehung zwischen
vielen psychiatrischen Störungen und der Sexualität besteht (siehe zum Beispiel Neumann-
Schönwetter 1973), daß Psychiater dies mit Patienten besprechen sollten und auch be-
sprechen. Allerdings besteht keinerlei Einigkeit über Art, Inhalt und Nutzen dieser Bespre-
chungen. Und weiterhin basieren die Kenntnisse der Ärzte nur allzu häufig mehr auf ihren
eigenen theoretischen Konzepten und Überzeugungen zum Verhältnis von sexueller Ent-
wicklung und psychiatrischer Erkrankung und zu wenig auf präzisen Kenntnissen oder gu-
ten Untersuchungen. Allerdings sind klare Informationen auch rar, beschränkt sich doch ei-
ne 28-seitige Übersicht von Schneider und Mitarbeitern über das Sexualleben von 84 psy-
chotischen Patienten aus dem Jahre 1964 nur auf Annahmen über deren Sexualität und
schreiben auch 1986 noch Strauss und Gross in einem empirischen Überblick:
»Wie die Darstellung der Studien zeigt, ist der gegenwärtige Kenntnisstand über
das sexuelle Verhalten psychiatrischer Patienten noch sehr lückenhaft. Um die wei-
tere Verbreitung stereotyper Vorstellungen zu vermeiden, sind weitere ausführliche
empirische Untersuchungen notwendig« (1986, S. 248).
Im übrigen erscheint bemerkenswert, daß bezüglich der »sexuellen Handlungen stationärer
Patienten« (Untertitel) von Strauss und Gross auch nur die Autoren herangezogen wurden,
auf deren Arbeiten sich dieses Referat ebenfalls stützt, das heißt auf Akhtar et al., Andrau,
Eiguer et al. sowie Modestin.9
Für die alltägliche Praxis bedeutet dies vielleicht, sich - am besten berufsübergreifend - in
kleinem Kreis, zum Beispiel auf der Station, aber eventuell auch in einer klinikinternen Ar-
beitsgruppe zusammensetzen und eigene Fragen so offen wie möglich zu besprechen,
eventuell Themen auch von einzelnen vorbereiten zu lassen, so daß dieselbe Thematik
aus der Perspektive unterschiedlicher Berufsgruppen, unter theoretischen wie praktischen
Grundsätzen zu erarbeiten ist. Man sollte sich dabei jedoch bewußt sein, daß folgende
Themen (siehe Wingen 1987) in Deutschland tabuisiert sind und auch weitgehende Aus-
wirkungen auf Beziehungsformen haben:
1. Toilettengewohnheiten,
2. Sexualverhalten als Erwachsener

9
Im übrigen empfehle ich folgende Literatur: Rozan et al. 1971; Friedman et al. 1982; McCulloch & Stewart 1960; Raboch
1984; Knoepfler 1982.
-9-

3. Sexualverhalten als Kind,


4. Beschämende Vorgänge / Blamagen,
5. Politische Meinungen,
6. Phantasien / Tagträume,
7. Aggressive Gedanken,
8. Menstruation (Knegendorf 1985; Krell 1983),
9. Körperbild,
10. Parapsychologie.
Entsprechend diesen Tabus und der Verzerrung des wissenschaftlichen wie alltäglichen
Denkens über Sexualität und Intimität beschäftigt sich bezeichnenderweise ein in Rezen-
sionen gelobtes Buch zur ›Sexualität und Partnerschaft‹ von Zimmer (1985) mit den Stö-
rungen der Sexualfunktionen, nicht jedoch deren ›Normalität‹. Derselbe einseitig devianz-
und störungsorientierte Ansatz findet sich auch bei Dörner und Plog (1978) im Kapitel ›Der
leidende Mensch‹ mit dem Untertitel ›Schwierigkeiten der Sexualität‹ (S. 217-234). Be-
schreibungen des sexuellen Alltags bleiben entfremdend-distanzierend auf statistische An-
gaben im HITE-Report (1977; 1982), im RALF-Report (Eichner & Habermehl 1978) oder
bei Masters und Johnson (1970) beschränkt.
Sexualität in der Psychiatrie findet trotz und/oder wegen aller Reglementierung statt, zum
Beispiel in der entfremdeten Form weiblicher Prostitution, in der Form sexueller Ausbeu-
tung psychiatrisch stigmatisierter Frauen durch Mitpatienten wie durch Männer außerhalb
der Klinik. Fengler und Fengler (1980) beschreiben für das Niedersächsische Landeskran-
kenhaus Wunstorf den damaligen Tarif von 5,-- DM und ein Stück Kuchen aus der Cafete-
ria für den flüchtigen Gewinn einer vermeintlichen emotionalen Beziehung oder als materi-
elle Aufbesserung des so genannten ›Taschengeldes‹ - eine Situation, die ich von dort
selbst kenne. Wesentlich drastischer formuliert eine ehemalige Patientin Cornelia (1980):
»Die Psychiatrie ist der größte Puff«. Und sie berichtet von den Verführungssituationen,
von der männlichen Anmache durch Mitpatienten, von ihrer Unterlegenheit als Frau. Dies-
bezüglich sollte man sich primär davor hüten, Prostitution quasi reflexartig gleichzusetzen
mit Unmoral, mit Zügellosigkeit und mit erforderlichem Eingriff durch uns, die moralischen
Saubermänner in der wohlfeilen Maske des ›Verantwortlichen‹. Zunächst ist sicherlich zu
klären, ob die betreffende Patientin übersehen kann, was sie da tut, das heißt konkret, ob
sie zum Beispiel erheblich minderbegabt ist oder akut manisch erkrankt oder ähnliches; in
diesen Fällen sollten und müssen wir aus Fürsorgegründen intervenieren, mit den betref-
fenden Frauen und Männern sprechen, eventuelle Arrangements in Form von Grup-
penausgängen, zur Not in Form von Verlegungen auf eine andere Station treffen. Kritisch
merken die Autoren von ›Die Not der Tugend‹ hierzu an:
»Geschlechtertrennung gilt, jedenfalls wenn sie von oben her verfügt wird, als Indiz
für eine Repression, die vor allem die auf Gewalt und Absonderung gegründeten
Institutionen kennzeichnet. Anders, wenn von der Basis - das heißt in diesem Fall
von Seiten der Patientinnen - die Einrichtung gemischter Stationen oder Wohnein-
heiten problematisiert wird: Die Trennung kann dann einem berechtigten Bedürfnis
entsprechen, wenn Frauen befürchten müssen, zu Sexualobjekten degradiert zu
werden. - Unter einer solchen Voraussetzung ist sie nicht eine repressive Maßnah-
me, sondern ein Akt gegen die Möglichkeit einer neuerlichen, von Männern gegen-
über Frauen ausgeübten Repression - allerdings auch eine Weise, Konflikte da-
durch zu vermeiden, daß man sich ihnen gar nicht erst stellt. Entscheidend ist aber,
daß nicht ein bestimmtes Organisationskonzept von Mächtigeren durchzusetzen
versucht wird, sondern daß der Schutz des Individuums vor wie auch immer gearte-
ter Unterdrückung Vorrang genießt; Unterdrückung kann aber sowohl im Verhindern
sexueller Begegnungen bestehen, als auch darin, jede sich bietende Gelegenheit
- 10 -

ohne Rücksicht auf Wünsche und Bedürfnisse des Geschlechtspartners zu ergrei-


fen« (AG Spak 1982, S. 62).10

Zugleich jedoch ist auch zu beachten, daß Patienten - wie wir - auch ein Recht auf Zärtlich-
keit und Liebe haben und daß sie somit keineswegs unter der Überschrift ›Patientin prosti-
tuiert sich‹ eigene Ordnungsphantasien (oder eigener Sexualneid) ausagiert werden dürfte,
daß auch berücksichtigt werden müsste, inwieweit dieses Verhalten ein ›bloßes‹ Anstalts-
artefakt ist. Insofern bleibt nur, die – subjektive - Sicht des (angeblichen) Problems mit Kol-
legen zu besprechen / zu diskutieren und sich dann gemeinsam zu entscheiden, wie ge-
handelt werden soll / kann / muß … oder eben auch nicht.
Zum Thema ›Prostitution in der Psychiatrie‹ sei noch ein gänzlich anderer Aspekt erwähnt:
1981 berichteten bei einem Besuch im niederländischen ›Psychomedisch streekcentrum
Vijverdal‹ in Maastricht, daß sie zur Aktivierung und Befriedigung länger hospitalisierter
Männer auf Kosten der Sozialversicherung gewerbliche Prostituierte in die Einrichtung
kommen ließen. Diese Initiative hat zwar auch dort Furore gemacht, ist zugleich aber auch
– Zitat - »wieder-belebend« und damit erfolgreich gewesen11, ist andererseits dann wieder-
um aus der Distanz skeptisch zu be(tr)achten, wenn es an die Surrogatpartner-Praktiken
erinnert, die ja als Sexual›therapie‹ deklariert wurden und bei Patienten mit Sexualproble-
men ohne Partner der den jeweiligen Therapeuten einzig gangbare Weg zu sein schien …
Ich hoffe, Ihnen die richtigen Fragen gestellt und zum Teil auch Antworten gegeben zu ha-
ben. Wie bereits deutlich wurde, ist es unmöglich, Rezepte oder detaillierte Handlungsan-
weisungen zu formulieren. Vielmehr könnten Interessierte zunächst einmal für sich - und
nicht für die therapeutische Arbeit mit anderen - den Leitfaden von Barbach (1985) zur Klä-
rung der komplexen Aspekte lesen, die sexuelle Befriedigung in Beziehungen stören oder
verhindern. Das Kennenlernen der eigenen Person, des eigenen Körpers und der eigenen
Gefühle steht an der ersten Stelle der Antworten, die zu geben sind.
Und dann bleibt noch jedem die Beantwortung der (selbst-)kritischen Fragen, wie sie Moors
(1987, S. 37) wie folgt formuliert hat:
Bin ich sexuellen Problemen gegenüber offen?
Welche Rolle spielt Sexualität in meinem eigenen Leben?
Sind mein Partner und ich zufrieden?
Was weiß ich über sexuelle Probleme?
Was weiß ich über mögliche Behandlungsweisen?
Bin ich interessiert, mich mit den Sexualstörungen meiner Patienten zu befassen?
Habe ich besonderes Geschick im Behandeln psychosozialer Probleme?
Wenn man dies für sich weitgehend geklärt und auch zum Teil bejaht haben sollte, bliebe
noch zu beachten, daß Sexualität für eine harmonische Entwicklung einen bergenden
Raum und eine bergende Form braucht, in der Patienten die Beziehungen untereinander
und zu anderen erfahren können (siehe Sexualmedizin 11/1982, S. 602-603). Folglich darf
die Vermittlung von sexuellem Wissen, von sexueller Technik oder von sexuellen Kontak-
ten niemals bedrängend wirken. Die Intimität des einzelnen muß geschützt sein; er muß
das Gefühl des Respektiertwerdens haben, Nähe und Distanz erleben können. Hieran an-
setzend faßt in dem oben genannten Artikel Hoyler-Herrmann ihre Überlegungen und Er-
fahrungen wie folgt zusammen:
Teamarbeit und Vertrauen müssen den Arbeitsstil der Mitarbeiter prägen.

10
Siehe hierzu auch Jervis (1978, S. 244).

11
Zur liberal-fortschrittlichen Sexualpolitik der Niederlande siehe auch Bächinger (1978, S. 113-142) über die ›Niederländi-
sche Vereinigung für sexuelle Reform‹.
- 11 -

Auch beim Thema Sexualität sollte der Mitarbeiter Sicherheit vermitteln können. Nur so
kann mit der Zeit das Tabu abgebaut werden.
Die eigene Person muß immer mit eingebracht werden.

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